SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN D U E O D D E A r b e j d s u l y k k e d e n 1 3. a p r i l 2 0 1 0
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10 E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk Søulykkesrapporten er udsendt den 3. marts 2011 Sagsnummer 201004482 Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon 39 17 44 00 Telefax 39 17 44 16 E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01 Side 2
Indholdsfortegnelse 1 Resumé... 3 2 Undersøgelsen... 3 3 Konklusion... 4 4 Initiativer og anbefalinger... 4 5 Faktuelle oplysninger... 5 5.1 Ulykkesdata... 5 5.2 Sejladsdata... 5 5.3 Vejrdata... 5 5.4 Skibsdata... 5 5.5 Besætningsdata... 5 5.6 Hændelsesforløb... 6 5.7 MOB båden... 7 5.8 Afvigelser fra normal udførelse af arbejdet.... 8 5.9 Sikkerhedssystemet... 8 6 Analyse... 9 6.1 Umiddelbare årsager... 9 6.2 Medvirkende årsager... 10 6.3 Sikkerhedssystemet... 10 1 Resumé Under afprøvningen af MOB-bådens (Mand Over Bord-båd) udsætningsarrangement i forbindelse med periodisk fornyelsessyn på RoRo-passagerskibet DUEODDE opstod der en uforudset situation. Ved udsætningen kom MOB-båden utilsigtet til at hænge fast i gardinpladen på dækskanten. Da besætningen forsøgte at afhjælpe situationen, skransede MOB-båden af gardinpladen vendte 180 grader rundt og kom i voldsomme svingninger langs skibssiden. Dette resulterede i, at en af de to skibsassistenter, som var om bord i MOB-båden, faldt i vandet fra ca. 15 m højde. Skibsassistenten drev efterfølgende hen til kajen, hvor han blev hjulpet op på land. Han blev efterfølgende kørt til hospitalet i Køge. Skibsassistenten pådrog sig ved ulykken kvæstelser, der medførte to måneders sygefravær. 2 Undersøgelsen Opklaringsenheden har besigtiget ulykkesstedet på DUEODDE den 13. april 2010 og 25. maj 2010. Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra de involverede i ulykken samt fra vidner. Opklaringsenheden har modtaget dokumentation fra rederiet om MOB-båden og dens arrangement. Opklaringsenheden har gennemgået sikkerhedsudvalgsmødereferater for DUEODDE og søsterskibet HAMMERODDE. Side 3
3 Konklusion Umiddelbare årsager (6.1) Det er Opklaringsenhedens vurdering, at MOB-båden kan være firet af, fordi betjeningsgrebet til affiringswiren i båden er blevet utilsigtet og upåagtet aktiveret under skibsassistenternes bevægelser i båden. at utilsigtet affiring af MOB-båden forårsagede, at båden under udsætning hang fast i først vuggen og dernæst gardinpladen. at MOB-bådens udsætningsarrangement ikke var hensigtsmæssigt og sikkert, idet der ikke var løftehøjde nok til at sikre en uproblematisk udsætning. Medvirkende årsager (6.2) Det er Opklaringsenhedens vurdering, at brugerne af MOB-båden havde affundet sig med et uhensigtsmæssigt og usikkert arrangement uden at bringe emnet til behandling i sikkerhedsudvalget. Sikkerhedssystemet (6.3) Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skibets sikkerhedssystem ikke sikrede, at de usikre forhold ved udsætningsarrangementet for MOB-båden blev kommunikeret og behandlet. at en kendt men ikke erkendt og behandlet problematik ved udsætning af MOBbåden var håndteret med en utilstrækkelig løsning i stedet for at søge arrangementet ændret, som det skete efter uheldet ved at øge frihøjden og ved at fæstne affiringswiren. 4 Initiativer og anbefalinger Rederiet har efter ulykken ændret udsætningsarrangementet for MOB-båden: Endestoppet i kranen er blevet forhøjet, for at sikre at MOB-båden kan sættes ud uden at skulle trimmes, hvorved risikoen for at stævnen hænger fast i vuggen mindskes. Betjeningsgrebene for udsvingning og affiring er blevet fastgjort med velkrobånd oppe på kranarmen, således at risikoen for utilsigtet betjening mindskes. Betjeningsgrebene for udsvingning og affiring er påført et skilt med indskrift UD/OUT og NED/DOWN for at sikre korrekt betjening. Endvidere har rederiet udarbejdet et risk assesment skema i SMSrapporteringssystemet til hjælp ved analyser af ulykker, near miss m.v. Opklaringsenheden anbefaler, at rederiet undersøger muligheden for en teknisk løsning til at etablere tilstrækkelig løftehøjde til at sikre problemfri og sikker udsvingning af MOB-båd. Side 4
5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke Ulykkens karakter Personulykke Ulykkesdato og tidspunkt 13. april 2010, klokken 09.30 Ulykkesposition 55 27.363'N 12 11.718'Ø Ulykkesområde Køge havn Tilskadekomne Skibsassistent IMO Casualty Class Serious 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase 5.3 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Sigtbarhed Lysforhold Fortøjet langs kaj NV 2-3 m/s God Dagslys 5.4 Skibsdata Navn DUEODDE Hjemsted Rønne Kaldesignal OYBB IMO nummer 9323704 Kontrolnummer A 514 Rederi Bornholmstrafikken A/S ISM-ansvarlig operatør/rederi Bornholmstrafikken A/S Register Dansk Skibsregister Flagland Danmark Byggeår 2004 Skibstype Ro-Ro passagerskib Bruttotonnage 13.906 Klassifikationsselskab Bureau Veritas Længde overalt 124,9 m Maskineffekt 8640 kw Regelgrundlag Meddelelser fra Søfartsstyrelsen B 5.5 Besætningsdata Antal besætningsmedlemmer 21 Bemandingsfastsættelse 9 Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer relevant for ulykke). Skibsfører Overstyrmand Skibsassistent Skibsassistent (tilskadekomne) Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, fartstid 51 år, bevis som skibsfører, skibsførereksamen 1981, 34 års fartstid 50 år, bevis som skibsfører, skibsførereksamen 1985, 33 års fartstid 51 år, befaren skibsassistent, 33 års fartstid 55 år, befaren skibsassistent, 35 års fartstid Side 5
5.6 Hændelsesforløb Den 13. april 2010 blev der afholdt periodisk fornyelsessyn på DUEODDE. I forbindelse hermed skulle MOB-bådens udsætningsarrangement afprøves. Figur 1 Figur 2 Figur 3 Figur 4 MOB-båden var på forhånd, efter aftale med skibsføreren og i henhold til arbejdspladsaf to skibsassistenter. Klargøringen bestod i at tage strømstikket ud, løsne surringer, løfte båden ud af sin vugge, svinge den ud over siden og tilbage igen på plads i vuggen. Båden blev ikke firet af, og brem- vurderingen herom, blevet klargjort til udsætning sen blev ikke afprøvet, fordi de to skibsassistenter havde flere opgaver at se til i forbin- delse med fornyelsessynet, og afprøvningen skete ikke umiddelbart efter klargøringen. Før udsætningen havde begge skibsassistenter, som var iklædt redningsvest, placeret sig i MOB-båden, der var på plads i sin vugge. Det er uklart, hvordan de to skibsassistenter var placeret i MOB-båden. Det er dels blevet forklaret, at begge sad foran i båden med front mod agter, og at begge holdt fast i den bøjle, som er monteret forrest i båden. Dels er det blevet forklaret, at den ene var placeret i styrbord side, mens den anden gik forud for at trimme båden. Da skibsassistenterne havde meldt klar til overstyrmanden, som stod ved MOB-båds- kranens betjeningsgrejer, påbegyndte han udsætningen ved at løfte båden til ende- stoppet i kranen og svinge båden ud. Overstyrmanden stoppede umiddelbart udsvingningen, da MOB-bådens stævn ikke kom fri af vuggen, se figur 2. Dette var sket tidligere, og overstyrmanden forlod derfor kranens betjeningsgrejer og gik hen og forsøgte at skubbe/trække stævnen fri af vug- gen. Side 6
Den ene af de to skibsassistenter bemærkede også, at stævnen ikke kom fri af vuggen og råbte til den anden, at han skulle bevæge sig agterud i båden. ns stævn trykkede så hårdt imod vuggen, at den slet ikke lod sig rokke ved at hale Bådens i fanglinen. Mens dette stod på, begyndte MOB-båden MOB båden at fire af og kom herved til at hænge fast i gardinpladen på dækskanten. Udfiringen fortsatte, indtil MOB-båden MOB båden hang i en vinkel på 45-60 60 grader med stævnen hvilende på gardinpladen og hækken ud over skibssiskibss den, se figur 3. MOB-bådens bådens stævn begyndte hurtigt at skranse agterover på gardinpladen med det resultat, at den nu var blevet vendt 180 grader i forhold til udgangssiudgangss tuationen. Da MOB-båden båden slap gardinpladen, kom den i voldsomme langskibs svingsvin ninger langs skibssiden. Dette resulterede i, at den ene skibsassistent faldt i vandet fra MOB-båden MOB båden i ca. 15 m højde. Efterfølgende drev eller bjærgede han sig hen til kajen, hvor vor han blev hjulpet op på land. Den anden skibsassistent kravlede ud af MOB-båden, MOB båden, der i mellemtiden var kommet til at hænge i ro ca. 75 cm under båddækket. Han og overstyrmanden bemandede derde næst i hast MOB-båden, båden, der blev firet af af en tredje person, og sejlede til undsætning for skibsassistenten i vandet. Denne havde pådraget sig kvæstelser og blev kørt til hospitalet i Køge. 5.7 MOB båden Betjeningsgreb til udsvingning og affiring fra MOB-båden Side 7
Beskrivelse MOB-båden er en standard et-punktsophængt MOB-båd, som er godkendt i henhold til bestemmelserne i SOLAS. MOB-bådsarrangementet i sin helhed er ratmærket og godkendt af Søfartsstyrelsen. Udsætningskranens affiringshastighed er ikke specificeret, men afprøvning har vist en affiringshastighed på ca. 0,5 m/s, når MOB-båden er tom. Udsætningskranens udsvingnings- og affiringsfunktion kunne betjenes fra MOB-båden ved wiretræk. Affiringswiren til betjening fra båden hang forude i styrbord side af båden, og betjeningsgrebet til dette hvilede på dækket af MOB-båden. Se billede. Efter ulykken blev udsætningskranen belastningsprøvet med 200 kg ballast i MOBbåden. Belastningsprøven viste, at kranspillets bremse fungerede. 5.8 Afvigelser fra normal udførelse af arbejdet. Arbejdet med at forberede afprøvningen af MOB-båden blev udført som vanligt, dog blev den ikke firet af for at kontrollere bremsen. Ligeledes forløb afprøvningen af udsætningskranen som normalt, indtil MOB-båden blev svinget ud. En af de involverede personer har oplyst, at det er normalt under MOB-øvelser at fire båden et par meter af, uden personer i båden. Dette skete ikke denne dag, da der på grund af fornyelsessynet var ekstraordinært mange ting at tage sig af og være opmærksom på. Skibsassistenterne bar ikke redningsdragter, da der var tale om en funktionstest og ikke en MOB-øvelse. 5.9 Sikkerhedssystemet SMS Skibets SMS indeholder en procedure for indrapportering af hændelser om bord, samt en checkliste med titlen Skema til brug for SMS rapportering. Skibets SMS indeholder også en checkliste med titlen: Kommunikation ved brug af MOB-båden. Der havde før denne arbejdsulykke ikke været nogen indrapportering til rederiet via skibets SMS-system vedrørende tidligere erfaret problemer med udsætning af MOBbåden, og der er ikke givet anmærkninger herom ved periodiske syn eller port state control. Arbejdspladsvurdering Der var om bord en arbejdspladsvurdering for brug af redningsbåde, herunder MOBbåden. Arbejdspladsvurderingen er anført i Arbejdsmiljømappen - Vejledning til det daglige sikkerhedsarbejde, som findes på skibskontoret. Side 8
Procedure for udsætning af MOB-båd På udsætningskranens fundament var der opsat en procedure for udsætning af MOBbåden. Denne procedure var indsat i skibets SMS-system. Derudover var SMS- checklisten Kommunikation ved brug af MOB-båden opsat på udsætningskranens fundament. Erfaring og instruktion Alle involverede i ulykken havde stor erfaring med udsætning af MOB-båden og var indgående bekendt med arbejdspladsvurderingen for brug af redningsbåde. Det er oplyst overfor Opklaringsenheden, at der om bord var utilfredshed med MOBbåden. Til gengæld var der tilfredshed med skibets FRB (Fast Rescue Boat). På baggrund heraf har Opklaringsenheden gennemgået de seneste to års sikkerhedsudvalgsmødereferater for skibet og for søsterskibet HAMMERODDE, der har tilsvarende båd og arrangement. Der er i sikkerhedsudvalgene i denne periode ikke behandlet spørgsmål konkret om MOB-båd. I HAMMERODDE er der ved et ordinært sikkerhedsudvalgsmøde i marts 2009 behandlet et spørgsmål om styringen af udsætningskranen fra elektrisk styring til hydraulisk styring, da der ofte havde været problemer med det elektriske system. Da systemet er godkendt og Rat-mærket, kunne dette ikke ændres konstruktivt. Derfor blev hele udsætningsarrangementet eftergået med justeringer og ekstra eftersyn. Styrekontrolboksens display blev udskiftet, og en drøvleventil blev justeret, hvorved de hidtil kendte problemer blev løst. Systemerne på skibenes FRB- og MOB-bådsarrangement har det til fælles, at de er af samme fabrikat. 6 Analyse 6.1 Umiddelbare årsager Usikre handlinger MOB-båden blev utilsigtet firet af, før den var ude over skibssiden. Overstyrmanden forlod kranens betjening og gik hen og skubbede til MOB-båden for at få denne til at slippe vuggen. Affiringswiren til kranbetjening fra MOB-båden hang i bådens forende i styrbord side, og betjeningsgrebet til affiringswiren hvilede på dækket af båden. Skibsassistenterne flyttede sig i MOB-båden under udsætningen for at få bådens agterende med påhængsmotoren løftet ud af vuggen. Kranens bremser fungerede ved en efterfølgende belastningsprøve. Det er Opklaringsenheden vurdering, at MOB-båden kan være firet af, fordi betjeningsgrebet til affiringswiren i båden er blevet utilsigtet og upåagtet aktiveret under skibsassistenternes bevægelser i båden. Side 9
Usikre omgivelser MOB-båden skulle lirkes ud af vuggen ved at ændre vægtfordelingen (besætningsmedlemmerne) i båden. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at utilsigtet affiring af MOB-båden forårsagede, at båden under udsætning hang fast i først vuggen og dernæst gardinpladen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at MOB-bådens udsætningsarrangement ikke var hensigtsmæssigt og sikkert, idet der ikke var løftehøjde nok til at sikre en uproblematisk udsætning. 6.2 Medvirkende årsager Involverede personer Alle involverede personer havde stor erfaring og rutine med den pågældende opgave. Det var kendt om bord af MOB-bådens brugere, at båden skulle trimmes for at komme ud af vuggen, fordi båden ikke kunne løftes tilstrækkeligt højt. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at brugerne af MOB-båden havde affundet sig med et uhensigtsmæssigt og usikkert arrangement uden at bringe emnet til behandling i sikkerhedsudvalget. 6.3 Sikkerhedssystemet Sikkerhedskulturen Ifølge skibets SMS skal ulykker, near missis, non conformities, driftsforstyrrelser, hændelser, forslag/observationer og tilbagemeldinger på korrigerende handlinger rapporteres via SMS systemet. Der havde fra skibets side ikke været nogen indrapportering til rederiet via skibets SMS-system vedrørende kendte problemer i forbindelse med udsætning af MOBbåden. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skibets sikkerhedssystem ikke sikrede, at de usikre forhold ved udsætningsarrangementet for MOB-båden blev kommunikeret og behandlet. Det var kendt blandt besætningsmedlemmer og skibsledelse, at MOB-båden var af en dårligere kvalitet end FRB-båden. Problemet med den snævre tolerance mellem MOB-båden og vuggen var blevet løst, ved at besætningen søgte at placere sig på en sådan måde i MOB-båden, at den fik et tilstrækkeligt trim til at komme klar af vuggen samt at påhængsmotoren gik klar af gardinpladen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at en kendt men ikke erkendt og behandlet problematik ved udsætning af MOB-båden var håndteret med en utilstrækkelig løsning i stedet for at søge arrangementet ændret, som det skete efter uheldet ved at øge frihøjden og ved at fæstne affiringswiren. Side 10