Årsrapport 2014 Forebyggende hjemmebesøg 1
Beskrivelse af de forebyggende hjemmebesøg De forebyggende hjemmebesøg sætter fokus på forebyggelse og sundhedsfremme, hos borgere der er fyldt 75 år, og som ikke modtager hjælp til både praktisk bistand og personlig pleje. Formålet er at sikre kommunens borgere et godt liv i alderdommen, og at støtte op om Viborg Kommunes indsats i forhold til hverdags rehabilitering. Forebyggende hjemmebesøg har lovhjemmel i Servicelovens 79a: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg til alle borgere, der er fyldt75 år, og som bor i kommunen. Kommunalbestyrelsen tilrettelægger besøgene efter behov, dog skal der tilbydes mindst ét årligt forebyggende hjemmebesøg. Kommunalbestyrelsen kan vælge at undtage de borgere, som modtager både personlig pleje og praktisk bistand fra ordningen om forebyggende hjemmebesøg. I Viborg Kommune sendes brev til alle borgere i målgruppen en gang om året. Brevenes udformning er forskellige afhængig af hvilken borgerens alder: De 75-79 årige modtager en invitation til et temaarrangement, samt et tilbud om besøg, der kræver at de kontakter os. Det første brev til de 75-årige indeholder en informationsfolder omkring forebyggende hjemmebesøg. For aldersgruppen plus 79-årige, sender vi et brev med dato og klokkeslæt og inviterer os til at aflægge besøg i borgerens hjem. Det er frivilligt om man ønsker at modtage besøget. Teamet består af 4 forebyggende medarbejdere, der pr 1. februar 2014 var ansat på følgende timetal: To på 34,5 timer pr. uge To på 30 timer pr. uge Hver medarbejder er tilknyttet et geografisk distrikt i Viborg Kommune. Denne opdeling er valgt fordi vi mener det er vigtigt, at borgerne så vidt muligt får besøg af den samme medarbejder hvert år. Borgerne giver udtryk for stor tilfredshed hermed. Det forebyggende team er tværfagligt sammensat af to sygeplejersker, en ergoterapeut og en plejehjemsassistent. Det er vores opgave, at samtalerne kommer til at dreje sig om sundhedsfremme og forebyggelse, men hvad der mere specifikt bliver talt om, bestemmer den enkelte borger. Den individuelle rådgivning og vejledning tager afsæt i borgerens situation og ud fra deres værdier. Aktivitet i hverdagen kan være de daglige gøremål, og det kan være aktiviteter uden for hjemmet. Til sidstnævnte har vi udarbejdet en oversigt med aktivitetstilbud både inden for offentlig og privat regi, som vi ajourfører årligt. Denne oversigt vil vi i 2015 arbejde på at gøre lettere tilgængelig for borgere og kollegaer digitalt. 2
Som dokumentation har vi året igennem arbejdet ud fra en sundhedsfaglig vurdering, som er dokumenteret i CARE. Der arbejdes målrettet på at styrke borgerens ressourcer, samt opspore funktionsnedsættelser både fysisk, psykisk og socialt. Temamøder 2014 I efteråret afholdt vi temamøder for de 75-79 årige. Møderne blev i år afholdt for tredje gang, og er nu en fast del af vores tilbud. Møderne blev afholdt i Viborg, Bjerringbro,Ørum, Karup,Stoholm og Møldrup. Emnet i år var synsnedsættelse og høretab samt hvilke behandlingsmuligheder og hjælpemidler der findes. Møderne blev arrangeret i samarbejde med CKU Viborg/Skive, som står for Center for Kommunikation og Undervisning. Emnerne blev valgt ud fra flere faktorer: Det var ønsket fra evalueringsskemaerne fra temamøderne i 2013. Syns-og hørenedsættelse er en barriere i forhold til at deltage i aktiviteter, og en risikofaktor for øget oplevelse af ensomhed. Tema møderne er et supplement til de forebyggende hjemmebesøg. I aldersgruppen 75-79 årige finder vi forholdsvis flere som ikke har behov for - ikke ønsker et besøg. Temamøderne er en anden måde at give denne gruppe viden om sundhedsfremme rettet specifikt mod ældre. Vi sendte invitation til 2553 personer, hvoraf 273 personer deltog i møderne. Ud af de 273 fremmødte udfyldte godt halvdelen et evalueringsskema efter mødet. Evalueringen viser, at der var stor tilfredshed med temamøderne. 80 % kunne bruge den nye viden i deres hverdag. Af de der udfyldte evalueringsskemaerne havde ca. halvdelen en hørenedsættelse, og halvdelen en synsnedsættelse. CKU har haft 20 henvendelser som følge af møderne. En forudsætning for temamøderne er lokaler med optimale lyd forhold, og kompetente foredragsholdere. Der er udgifter forbundet med afholdelse af temamøderne hertil, selvom deltagerne selv betaler for kaffe/brød. Digitalisering Der har i år været talt meget om E-boks, nem id og digitalpos. En stor del af vores borgere har været meget berørte heraf, da de ikke magter den nye teknologi på it området. Det var for dem en stor lettelse, da dispensationsmuligheden lå fast, og nu fylder det mindre under besøgene. Vi har forsøgt at fungere som katalysator for de borgere, der ønsker at lære at beherske IT i hverdagen, både ift kommunale tiltag/kurser på bibliotekerne, til kurser i aftenskole regi, seniorklubber, pensionistforeninger og i Ældre Sagens regi. 3
For os har det effektiviseret arbejdsgangen. Vi får hurtigere/flere tilbagemeldinger på mail. Borgerne oplever at vi er mere tilgængelige, idet de udover den telefoniske træffetid også kan maile til os. Under besøgene bruger vi en del tid på at søge informationer/ ansøgningsskemaer mm. på nettet til de borgere der hverken har adgang til pc, eller internet. Disse borgere oplever at de er hægtet af, efter digitaliseringen. Det har lettet vores arbejde at vi i 2014 blev udstyret med I-pads, så vi ikke skal søge disse oplysninger på kontoret, men kan hjælpe borgeren under besøget i hjemmet. Forhåbentlig giver det også nogle borgere lyst til at forsøge sig hermed, efter de har set I-paden i brug. Rygestop I efteråret 2013 blev alle 4 forebyggende medarbejdere uddannet rygestopinstruktører i individuelrygestop rådgivning. Formålet med uddannelsen er at blive en del at tobaksnetværket i Viborg Kommune, og være med til at få implementeret anbefalingerne fra forebyggelsespakkerne for tobak. I de dialogbaserede aftaler var indskrevet at vi ville have fokus på rygning samt at det skulle registreres. Derfor har vi i 2014 haft fokus på rygning ved alle besøg. Vi har italesat rygevaner i forhold til en anerkendende tilgang. Fokus ændres fra rygestop til reduktion i forbrug af røg. Rygestop er selvfølgelig det bedste, men ud fra den erfaring vi har fra tidligere besøg, ser vi ikke at ret mange er motiveret for at stoppe helt. Enhver reduktion i røg er en sundhedsmæssig gevinst. Alle besøgte er registreret mhp. om de er rygere eller ej, og om de er interesseret i at ændre vaner. Registreringen bruges bla. til at opspore om der i lokalsamfundet er behov for evt. gruppestoprådgivning. Ud over at sætte fokus på rygning ved hjemmebesøgene, har vi deltaget i åben hus-arrangementer i Sundhedscentret med fokus på rygning og muligheder for hjælp til rygestop. Af de adspurgte ved hjemmebesøgene var ca. 10 % rygere, og kun 2 borgere var motiveret til rygestop. Alkohol undervisning af frontpersonalet i Sundhedscenteret Vi har deltaget i Sundhedsstyrelsens kursus om alkoholundervisning. Målet var at vi efterfølgende skulle undervise vores kollegaer i sundhedscenteret (sygeplejerske, sundhedsplejersker, fysioterapeuter, receptionister og diætister) i den korte opsporende samtale i mødet med borgeren. Undervisningen blev planlagt og udført i tæt samarbejde med Rusmiddelcenter Viborg og sundheds- og forebyggelseskonsulenterne. Kurset var opbygget omkring danskernes alkohol vaner og konsekvensen af overforbrug. Der var fokus på opsporing, og kommunens fremtidige opgaver og processer i forhold til borgere med et stort forbrug. Der var stor opbakning til forløbet fra medarbejderne i Sundhedscentret og vi har fået positive tilbagemeldinger. Som team har vi fået ekstra fokus på vigtigheden af at italesætte borgernes forhold til alkohol under vores besøg. 4
Registrering I 2013 er der i Care udarbejdet en skabelon til faglig vurdering målrettet forebyggende hjemmebesøg. Registreringen skal være med til at vi kan følge og huske den enkelte borger, og dermed opkvalificere vores besøg. Desuden skal registreringen danne grundlag for statistikker på udvalgte områder, og være et redskab til at afgøre, hvad der skal sættes fokus på fremover. Det er vigtigt for de forebyggende medarbejdere, at registrering og dokumentation holdes på et minimum, da vi mener det er ude hos borgerne, vi kan gøre en forskel. Vi har i år vurderet borgerne efter tre funktions niveauer : god, middel og dårlig, indenfor forskellige emner som syn, hørelse, faldrisiko, demens, depression, kost, motion,rygning, alkohol, ensomhed mm. Fremover forsøger vi at fokusere på særligt relevante områder i vores registrering i forhold til valgte indsatsområder. Se bilag faglig vurdering. Teamets aktivitet Pr. 31-12 2014 er 5947 borgere tilknyttet tilbuddet om forebyggende hjemmebesøg. Vi ser en stigning i antallet af borgere, der er tilknyttet det forebyggende modul. Fra 2011-2014 er antallet steget fra 5351 til 5947. Til sammenligning var antallet 5800 borgere i 2013. I 2013 var fordelingen imellem antallet af tilbud og udførte besøg: Alder (år) Tilbudt besøg Udførte besøg (antal) Udført besøg (procent) 75-79 2765 558 20 % 80-2520 1458 57 % ialt 5285 2016 Her i 2014 så fordelingen imellem antallet af tilbud og udførte besøg således ud : Alder (år) Tilbudt besøg Udførte besøg Udført besøg (procent) 75-79 2855 390 14 % 80-2015 1316 66 % ialt 4870 1706 Fra 2013 til 2014 viser tallene et fald i % hos de 75-79-årige der ønsker besøg. Vi er opmærksomme på at konsekvensen af at give denne gruppe et inaktiv brev, kan resultere i at vi ikke kan lave en så tidlig opsporing som førhen. En konsekvens af at give denne gruppe et brev uden et konkret tidspunkt for besøg, kan være, at en borger der har behov, ikke reagerer. 5
Til gengæld er gruppen af plus 80-årige der ønsker besøg steget med 9 %. Stigningen underbygger vores tilbud om at prioritere denne aldersgruppe. Som det fremgår af tallene ovenfor, når vi ikke at give alle borgere i kommunen et årligt tilbud om besøg. Det skyldes dels at antallet af ældre er stigende,og at der er tilkommet flere arbejdsopgaver til teamet. Der er i 2014 gået 3-4 timer pr. uge for vores kollega som er MED-og arbejdsmiljø- repræsentant, bla. pga indflytningen til det nye sundhedscenter. En medarbejder har været delvis langtidssygemeldt sygemeldt pga.knæ-operation, og arbejdede fra medio februar til og med udgangen af marts i receptionen, da hun ikke måtte køre bil i denne periode. Gradvis herefter optog hun løbende de forebyggende hjemmebesøg på fuld timeantal, og var raskmeldt juni-14. To er opstartet som en del af kommunens Rehabiliteringsteam.Det er et lovkrav at der indgår repræsentanter fra sundhed og omsorg i disse møder. Her behandles sager om jobafklaringsforløb, ressourceforløb, fleksjob og førtidspension. De deltager på skift til møderne og bruger i alt tilsammen 18 timer /ugt. på møder og forberedelse. I årets løb har der været vekslende hyppighed af møderne. Der er i 2014 tilført teamet timer hertil. Medio januar 2014 flyttede vi ind på fælleskontoret i Sundhedscenteret i Toldboden. Flytningen har været en stor gevinst både mht. samarbejdet og sparringen internt i teamet. Men det har også både styrket og lettet samarbejdet med vores tværfaglige samarbejdspartnere til gavn for borgerne. 2015 Vi vil i 2015 have fokus på hvordan vi opsporer de ensomme og sårbare, og får målrettet vores tilbud bedst muligt til denne målgruppe. Ultimo 2014, har vi påbegyndt samarbejde med aktivitets personalet, ernæringsområdet og frivillighedskoordinatoren i kommunen omkring ensomme ældre. Vi overvejer at udvide vores tema møder i 2015 til at omfatte alle borgerne i målgruppen i det forebyggende regi, da det er et tilbagevendende ønske fra den ældre del af borgerne. Aktivitetsmæssigt skal der i 2015 tages forbehold for at en medarbejdermuligvis skal på efteruddannelse i fem måneder. Derudover vil vi se nærmere på hvilke af de faglige vurderinger det giver fornuft at bibeholde og fortsætte med ( se bilag) 6
Bilag faglig vurdering - opsamlet fra Care Faglig vurdering forebyggende team 2014 ( 1505 vurderinger ud af 1663 besøg ) Rød farve angiver samtlige vurderet i aktuelle emne Emne vurderet ialt Mestring god Mestring middel Mestring dårlig Kronisk sygdom Medicin 1112 1002 95 15 Personlig pleje 1303 1290 82 13 Daglig husførelse 1019 326 57 1402 Social samvær Familie 1383 1233 124 26 Netværk 1320 1015 44 44 Syn 1287 1001 202 84 Hørelse 1270 885 356 29 Syn hjælpemidler Høre hjælpemidler Ud af 943 havde 868 synshjælpemidler Mestring god Ud af 895 havde 407 hørehjælpemidler Mestring middel Mestring dårlig 7
Vægt 1180 806 314 60 Væskebalance 1158 935 89 5 Vandladning 994 909 124 33 Mavefunktion 1066 921 59 14 Vandladning hjælpemidler 116 havde hjælpemidler Mavefunktion hjælpemidler 67 havde hjælpemidler Motion 1353 546 643 164 Faldrisiko 1133 704 374 55 Hjælpemidler inde 136 Hjælpemidler ude 351 Hukommelse 1308 1103 161 36 Ensomhed 1194 977 203 14 Humør 1279 965 290 24 Søvn 1159 1005 137 19 Træthed 910 631 246 33 Sorg 591 360 206 25 Døden 207 153 44 7 Mestring god Mestring middel Mestring dårlig 8
Aktiviteter i hverdagen 1337 966 339 32 Boligen 1330 1015 285 30 Økonomi 764 675 78 11 Rygning 1267 1158 nej 109 ja Motivation til at ændre vaner 81 nej 2 ja Alkohol 1048 1004 40 7 16 berørt Seksualitet 825 ej berørt Medarbejders vurdering af mestringsevne 1385 1042 309 34 Borgers vurdering af egen sundhed 1380 1008 353 19 Mestring god Mestring middel Mestring dårlig 9
Aftaler med borger Borger henvender Pårør. henvender Besøger henvender 358 28 419 Ekstra besøg Ekstra besøg Manglende netværk 3 Depression 12 Selvmordstruede 1 Rygevaner 0 Sårbare efterladte 4 Demens 5 Andet 11 i alt 36 10