Sekretariats- Kommunikationsdelingen Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 45 11 20 00 Direkte 4511 2020 Fax 45 11 20 07 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Journal nr.: 200712856 Ref.: LPP Dato: 26. august 2011 Implementering sundhedstalen Baggrund Der er i den generelle sundhedstale mellem region et snit om indsatsen for mennesker sindslidelse. Der er i dette snit fokus på en række områder, hvor der i taleperioden skal arbejdes udvikling samarbejdet mellem, region almen praksis i de tværsektorielle overgange. Udviklingsområder Der skal i tale perioden sættes fokus på følgende områder: Implementering monitorering samarbejdstalerne Rehabilitering mennesker sindslidelse Medicinering Særligt udsatte patienter Beskæftigelsesindsatsen Tidlig opsporing behandling mennesker sindslidelse (shared care almen praksis) Fælles videndeling kompetenceudvikling Fysisk sundhed for psykisk syge Elektronisk kommunikation. De enkelte indsatsområder er skitseret i det følgende sammen de overvejelser har ht indtil videre. Det forsøges desuden skitseret, hvad der er behov for i den videre proces. Implementering monitorering samarbejdstalerne Det er en væsentlig forudsætning for, at mennesker sindslidelse får en oplevelse helhed sammenhæng, at det personale, der møder den pågældende i det daglige arbejde kender bruger samarbejdstalerne. Både psykiatriske centre oplever, at der skal gøres en indsats for, at talerne anvendes i det daglige arbejde.
vil monitorere samarbejdet mellem region via løbende Ledelsesinformation på centrale områder for psykiatrien vil tage initiativ til at gennemføre monitorering, i hvilket omfang de konkrete samarbejdstaler bliver brugt i det daglige arbejde. På baggrund her igangsættes der i taleperioden forbedringsinitiativer efter behov. vil udarbejde en beskrivelse opgavedelingen mellem hhv., almen praksis/privatpraktiserende speciallæger RHP. Der er udarbejdet forslag til Ledelsesinformation for psykiatrien, der fremlægges til drøftelse i på møde den 3. marts 2011 der er f.eks. fokus på indlæggelser over/under 7 dage, gennemsnitlig liggetid mv. Ledelsesinformation er udarbejdet vil fremover blive sendt til de psykiatriske centre/børne- ungdomspsykiatriske centre. Det vil således fremover være de lokale samordningsudvalgs opgave at følge udviklingen. De lokale samordningsudvalg kan orientere om særlige problemstillinger, der eventuelt fremkommer i forbindelse drøftelserne. I forhold til den konkrete anvendelse samarbejdstalerne mellem RHP ne foreslås, at de lokale samordningsudvalg bliver anmodet om at gennemføre audits/patienttracers i 3-5 konkrete sager pr. kommune 1 gang årligt på den baggrund iværksætte initiativer til at sikre, at samarbejdstalerne bliver anvendt i det daglige samarbejde f.eks. undervisning arbejdere, temadage, pixi-udgaver samarbejdstalen lign. Det foreslås, at der bliver udarbejdet en auditguide til brug for arbejdet. Det foreslås, at der på mødet i den 13. september 2011 bliver nedsat en mindre arbejdsgruppe bestående to socialrådgivere i RHP (f.eks. Lars Ahlstrand fra PC Glostrup Susanne Poulsen fra PC Nordsjælland) samt to kommunale repræsentanter, der bliver udpeget på mødet. Arbejdsgruppen bliver sekretariatsbetjent RHP vil få til opgave at udarbejde forslag til auditguide til drøftelse på det kommende møde den 17. november 2011. Der vil efterfølgende kunne gennemføres audits i de lokale samordningsudvalg i 1. halvår 2012. Det foreslås, at der bliver nedsat en arbejdsgruppe i regi repræsentanter fra hhv. RHP, almen praksis. Arbejdsgruppen får til opgave at beskrive den overordnede arbejdsdeling i mellem almen praksis ne samt almen praksis RHP. Det foreslås, at der i 2. halvår 2012 bliver udarbejdet en beskrivelse arbejdsdelingen. Rehabilitering Side 2
Der skal sættes fokus på den langsigtede indsats for behandlingen den pågældende sindslidelse den kommunale indsats efter udskrivning. Det kræver, at behandlingsplanen efter sundhedsloven, den sociale handleplan efter serviceloven jobplanen efter beskæftigelseslovgivningen bringes til at spille sammen i forhold til mennesker sindslidelse. Som led i at realisere målet om en sammenhængende helhedsorienteret indsats for mennesker sindslidelse vil RHP sætte fokus på fælles rehabilitering denne målgruppe. Forudsætningen for dette er en rettidig dækkende kommunikation, som fastlagt i samarbejdstalerne. Det er ønsket, at alle arbejder efter samme mål. vil sæt i de erfaringer, der udspringer fra forskningsenheden om psykiatrisk rehabilitering på PC Ballerup igangsætte relevante pilotprojekter om rehabilitering mennesker sindslidelser i taleperioden. Pilotprojekterne skal sikre udvikling fælles spr, fælles metoder fælles patientundervisning. Det foreslås, at RHP sammen PC Ballerup drøfter, hvilke hvor mange pilotprojekter det vil være relevant at sætte i gang. RHP udarbejder forslag til mulige pilotprojekter i forhold til rehabilitering i 1. halvår 2012. Medicinering Medicineringen skal være korrekt koordineret mellem de relevante aktører unødig polyfarmaci skal undgås. Det kræver udvikling samarbejdet mellem, RHP almen praksis, både i forhold til udveksling viden om rationel icinanvendelse, bivirkninger korrekt icinadministration. vil udbrede resultaterne fra Ringbo-projektet til de øvrige psykiatriske centre, ne almen praksis for at kvalitetsudvikle både ordinering administrationen icin samt samarbejdet herom vil sætte fokus på behovet for efteruddannelse relevante arbejdere i forhold til observation eventuelle bivirkninger korrekt icinadministration. Det foreslås, at løbende udbreder erfaringer fra Ringbo-projektet, f.eks. ved at præsentere de foreløbige resultater på den årlige kommunekonference. Side 3
Status på Ringbo-projektet i forhold til icinering er givet på konferencen den 15. juni 2011. RHP vil løbende udbrede resultater fra projektet til resten regionen, når disse foreligger. Det foreslås desuden, at RHP skærper fokus på icinstemning ved udskrivning at epikrisen frem til det fælles icinkort (FMK) indeholder en oversigt over den icin, som patienten bliver udskrevet. Det forslås så, at de lokale samordningsudvalg bliver anmodet om at drøfte indsatsområdet henblik på at dække behovet for undervisning det kommunale personale i socialpsykiatriske botilbud. Med udgangspunkt i det dækkede behov etableres undervisningsforløb for disse arbejdere henblik på fornøden efteruddannelse i forhold til icinering, herunder observation bivirkninger icinadministration. Det bemærkes, at det fremgår Københavns Kommunes tillægstale, at Københavns Kommune Region Hovedstaden enige om, at der i foråret 2011 gennemføres en kerneårsagsanalyse de tværsektorielle fejl på icinområdet. Kerneårsagsanalysen skal være handlingsanvisende for aktørerne i sundhedstrekanten i perioden frem til implementeringen den tværsektorielle kommunikations- samarbejdsmodel fokus på at sikre opdateret korrekt information om borgerens receptpligtige icinering. Parterne har herudover talt, at Københavns Kommune sammen hospitalerne almen praksis snarest konkretiserer velgrænsede pilotprojekter om icinoplysninger kommunikation her i hele sundhedstrekanten til gennemførelse i løbet de første fire måneder 2011. Særligt udsatte patienter Der er en gruppe særligt udsatte sindslidelse, hvor der er behov for at udvikle samarbejdet mellem ne, RHP almen praksis for at sikre, at der bliver ydet relevant behandling kommunal indsats. Det drejer sig om: Sindslidende misbrug Sindslidende kriminalitet/dom til behandling Sindslidende som er svære at fastholde i behandling Hjemløse sindslidelser. Psykiatrien samordningsudvalg vil udvikle samarbejdet i forhold til mennesker sindslidelse misbrug dels henblik på at sikre, at pågældende bliver behandlet for begge lidelser, dels sikre at opgavefordelingen er klar. Der skal sættes fokus på psp-samarbejdet henblik på at reducere kriminalitet tilbagefald til kriminalitet. Samarbejdet om udskrivningstaler koordinationsplaner skal i højere grad anvendes henblik på at fastholde mennesker sindslidelse i behandling. Side 4
RHP har sammen Københavns Kommune etableret et projekt henblik på at styrke samarbejdet om hjemløse sindslidende, herunder sindslidende misbrug samtidig mistanke om ADHD. Der er bl.a. fokus på at beskrive henvisningskriterier samt dække behov for opkvalificering kommunale arbejdere henblik på at vurdere symptomer korrekt. RHP har sammen Københavns Kommune udarbejdet et prram henblik på at styrke samarbejdet om sindslidende dobbeltdiagnoser, herunder sindslidende misbrug samtidig mistanke om ADHD samt hjemløshed. Prrammet opstartes i efteråret 2011. Resultaterne fra dette projekt forventes udbredt til resten regionen. RHP etablerer desuden en forsøgsordning telefonisk rådgivning til almen praksis fra PC Sct. Hans i forhold til patienter dobbeltdiagnoser efter princippet om shared care. Der er etableret telefonisk rådgivning til almen praksis i forhold til patienter dobbeltdiagnoser (PC Sct. Hans) spiseforstyrrelser (PC Stolpegård). Det foreslås endelig, at der udarbejdes en klar beskrivelse ansvars- opgavefordelingen i forhold til sindslidende misbrug samt et vurdering behovet for fælles procedurer for samarbejdet i sektorovergangen på misbrugsområdet. Det foreslås, at resultaterne fra projektet Københavns Kommune danner grundlag for/erstatter denne beskrivelse. I forhold til PSP samarbejdet foreslås, at der i taleperioden foretages en evaluering psp-samarbejdet, henblik på erfaringsudveksling på tværs politikredse, region. RHP vil drøfte evalueringsmetode tidspunkt på møde politidirektører i regionen på møde i 2012 henblik på evaluering på tværs politikredse i 2013. I forhold til sindslidende dom til behandling ophold i et socialpsykiatrisk botilbud foreslås, at der gennemføres en analyse de konkrete vanskeligheder i forhold til denne målgruppe henblik på at udarbejde fælles retningslinjer for ansvars- opgavefordelingen i forhold til håndtering denne målgruppe. RHP Københavns kommune gennemfører et projekt om halfway houses henblik på at undersøge, om der er behov for etablering særligt botilbud til psykisk syge tunge komplekse problemstillinger. Arbejdet går i gang i september 2011. I forhold til sindslidende, der er svære at fastholde i behandling foreslås, at der gennemføres en årlig audit, hvor der er fokus på, om det i forbindelse udskrivning konkret har været vurderet, om der er behov for at udarbejde en udskrivningstale/koordinationsplan, herunder om den i givet fald er udarbejdet, samt hvilken begrundelse, der ligger til grund for et eventuelt fravalg. Side 5
Det foreslås, at dette initiativ blive en del den audit, der skal gennemføres henblik på monitorering samarbejdstalernes anvendelse. Beskæftigelsesindsatsen Stigningen førtidspensionstilkendelser på psykiatrisk indikation, hvor ca. halvdelen tilkendes på grundlag en ikke-psykotisk lidelse fordrer, at der udvikles et godt relevant samarbejde mellem almen praksis kommunen i forhold til opsporing behandling mennesker sindslidelse henblik på arbejdsfastholdelse som det primære omdrejningspunkt. vil igangsætte drøftelser i de lokale samordningsudvalg, hvordan mennesker sindslidelse kan fastholdes i beskæftigelse eller hvordan tilknytning til arbejdsmarked eller uddannelse kan etableres via tidlig indsats. anmoder de lokale samordningsudvalg om at drøfte problemstillingen, hvor der sættes fokus på, hvad hhv., almen praksis RHP kan bidrage i indsatsen. Der blev sat fokus på samarbejdet i forhold til beskæftigelse på konferencen den 15. juni 2011. Der er behov for at drøfte, hvordan kommunale jobcenterrepræsentanter kan integreres i arbejdet i de lokale samordningsudvalg. Tidlig opsporing behandling mennesker sindslidelse Der skal igangsættes et samarbejde mellem RHP almen praksis henblik på at tale implementere et samarbejde efter princippet om shared care i Region Hovedstaden. Når modellen er implementeret forventes det, at almen praksis vil få et tættere samarbejde ne i forhold til sindslidende, der ikke fremover vil have direkte kontakt til RHP, herunder et samarbejde i forhold til at fastholde deres tilknytning til arbejdsmarkedet. vil sætte fokus på, at Forebyggelsesportalen bliver udvidet til så at omfatte tilbud til mennesker sindslidelse RHP udarbejder forslag til på hvilke områder Forebyggelsesportalen bør udvides til at omfatte tilbud til psykisk syge. Forslaget vil blive forelagt. Side 6
RHP er ved at etablere et projekt om shared care i samarbejde en række interessenter, herunder almen praksis. et er at igangsætte forsøg telefonrådgivning fra to psykiatriske centre til praktiserende læger i forhold til patienter spiseforstyrrelser dobbeltdiagnoser. Der skal desuden udarbejdes en ansøgning til Trygfonden til et forskningsprojekt henblik på at tilvejebringe evidens for, at shared care i form collaborative care, har effekt i en dansk kontekst. Der er udarbejdet forskningsprotokol til et projekt vedr. shared care i form collaborative care, der bl.a. så inddrager Forskningsenhed for Almen Praksis i København, Forskningscenter for Forebyggelse Sundhed DSI. Der er fremsendt ansøgning til Trygfonden den 1. september 2011. Projektet skal bl.a. tilvejebringe evidens for, om collaborative care kan anvendes effekt i en dansk kontekst. Fælles videndeling kompetenceudvikling Det er vigtigt at såvel, RHP almen praksis har kendskab til udvikling anvendelse ny evidensbaseret viden både i egen de andres sektorer. Fælles videndeling kompetenceudvikling er således et væsentligt omdrejningspunkt i samarbejdet mellem aktørerne. vil sætte fokus på fælles udviklingsinitiativer, der omsætter implementerer den nyeste evidensbaserede viden om behandling socialfaglige metoder til anvendelse i daglig praksis. vil inddrage de lokale samordningsudvalg heri. Det foreslås, at de lokale samordningsudvalg drøfter behovet for fælles kompetenceudvikling videndeling på den baggrund tager de fornødne initiativer. Det foreslås, at de lokale samordningsudvalg bliver anmodet om at drøfte behov for fælles videndeling kompetenceudvikling samt iværksætte fornødne initiativer på baggrund drøftelserne, f.eks. fælles temadage mv. Fysisk sundhed for psykisk syge Der skal sættes øget fokus på den fysiske sundhed hos mennesker psykisk sygdom. vil igangsætte initiativer for at sikre god sundhedsadfærd fastholde fysisk aktivitet efter udskrivning fra RHP Side 7
Det foreslås desuden, at det i forbindelse det fælles udskrivningsmøde drøftes, hvordan sund livsførelse, herunder ernæring motion kan fastholdes hvordan borgeren kan støttes i at fastholde eller etablere gode vaner. RHP udarbejder i 2012 forslag til initiativer, der kan sikre fokus på fysisk sundhed hos psykisk syge. Elektronisk kommunikation RHP følger det somatiske område på dette område. Der er et IT-SOU (IT samordningsudvalg) under etablering i psykiatrien. IT-SOU skal bistå centre ved implementering anvendelse Med- ComStandarder. Der er udpeget repræsentanter til psykiatrien IT-SOU, herunder to kommunale klyngeformænd, der varetager kontakten til de 29 i Region Hovedstaden. Kortlægningen de regionale kommunale it-landskab er i gang. Tidsplan Der er i det følgende skitseret et tidsplan i forhold til de aktiviteter, der skal sættes i værk i taleperioden. Det er en meget overordnet skitse, der vil kunne udbygges konkrete initiativer skal ses som et forslag til drøftelse. Aktivitet 1. halvår 2011 Implementering monitorering Udarbejde auditguide Ledelsesinformation sættes i værk 2. halvår 2011 Løbende ledelsesinformation 1. halvår 2012 Audit Løbende ledelsesinformation Arbejdsgruppe beskriver arbejdsdeling mellem AP, RHP 2. halvår 2012 Løbende ledelsesinformation 1. halvår 2013 Audit Løbende ledelsesinformation 2. halvår 2013 1. halvår 2014 Audit 2. halvår 2014 Løbende ledelsesinformation Løbende ledelsesinformation Løbende ledelsesinformation Beskrivelse arbejdsdeling mellem AP, RHP Beskrivelse udarbejdes Side 8
Rehabilitering Drøftelse bred implementering Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Medicinering Erfaringer fra Ringbo præsenteres på konference RHP skærper fokus på icinstemning oplysninger i epikrise Afklaring, hvilke pilotprojekter der bør sættes i gang RHP skærper fokus på icinstemning oplysninger i epikrise Pilotprojekter i gang Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Pilotprojekter i gang Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Pilotprojekter i gang Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Indførelse det Fælles Medicin Kort (FMK) Særligt udsatte patienter Projekt Københavns Kommune om ADHD misbrug De lokale samordningsudvalg dækker undervisningsbehov for det kommunale personale Undervisning kommunale arbejdere Udarbejdelse klar ansvars opgavefordeling samt vurdering behov for fælles retningslinjer for samarbejdet ved sek- De lokale samordningsudvalg dækker undervisningsbehov for det kommunale personale Evaluering PSP samarbejdet (skal så tales politiet) Undervisning kommunale arbejdere De lokale samordningsudvalg dækker undervisningsbehov for det kommunale personale Undervisning kommunale arbejdere Side 9
torovergang Telefonisk rådgivning om patienter dobbeltdiagnose Telefonisk rådgivning om patienter dobbeltdiagnose Vurdering permanentgørelse Auditguide i forhold til udskrivningstaler koordinationsplaner Audit i forhold til udskrivningstaler koordinationsplaner Audit i forhold til udskrivningstaler koordinationsplaner Audit i forhold til udskrivningstaler koordinationsplaner Audit i forhold til udskrivningstaler koordinationsplaner Analyse konkrete vanskeligheder i forhold til patienter dom til behandling henblik på vurdering behov for fælles retningslinjer Beskæftigelsesindsatsen Drøftelse i lokale samordningsudvalg, hvordan RHP, AP kan bidrage til at støtte Drøftelse i lokale samordningsudvalg, hvordan RHP, Side 10
Tidlig opsporing (shared care) Forsøgsordning telefonrådgivning i forhold til spiseforstyrrelser dobbeltdiagnoser Forsøgsordning telefonrådgivning i forhold til spiseforstyrrelser dobbeltdiagnoser patienter i fastholdelse eller tilknytning til beskæftigelse eller uddannelse Vurdering permanentgørelse AP kan bidrage til at støtte patienter i fastholdelse eller tilknytning til beskæftigelse eller uddannelse Fælles videndeling kompetenceudvikling Ansøgning til Trygfonden til forskningsprojekt Forskningsprojekt i gang hvis der bevilges midler De lokale samordningsudvalg drøfter behov for fælles videndeling kompetenceudvikling Forskningsprojekt i gang hvis der bevilges midler På baggrund drøftelser tages fornødne initiativer f.eks. fælles temadage eller lign. Forskningsprojekt i gang hvis der bevilges midler De lokale samordningsudvalg drøfter behov for fælles videndeling kompetenceudvikling På baggrund drøftelser tages fornødne initiativer f.eks. fælles temadage eller lign. De lokale samord ordningsudvalg drøfter behov for fælles videndeling kompe- På bagbaggrund drøftelser tages fornødne initiativer f.eks. fælles tema- Side 11
Fysisk sundhed Elektronisk kommunikation Etablering IT-SOU i psykiatrien Drøftelse fysisk sundhed på udskrivningsmøder IT-SOU støtter ved implementering anvendelse Med- ComStandarder Drøftelse fysisk sundhed på udskrivningsmøder IT-SOU støtter ved implementering anvendelse Med- ComStandarder Drøftelse fysisk sundhed på udskrivningsmøder IT-SOU støtter ved implementering anvendelse Med- ComStandarder Drøftelse fysisk sundhed på udskrivningsmøder Drøftelse fysisk sundhed på udskrivningsmøder tenceudvikling Drøftelse fysisk sundhed på udskriv skrivningsmøder dage eller lign. Drøftelse fysisk sundhed på udskriv skrivningsmøder Side 12