Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Jens Egsgaard, sundhedschef Københavns Kommune www.kk.dk
Side 2 / Agenda > Udfordringer for læger og plejehjem > Ønsker til samarbejdet > hvad har plejehjemmene brug for? > og hvor kan plejehjemmene gøre noget? > Hvor kan samarbejdet udvikles?
Side 3 / Det sammenhængende sundhedsvæsen Hospital Almen praksis Kommune
Side 4 / Udfordringer tilgængelighed og mange samarbejdspartnere Hvad siger og oplever plejehjemmene > Svært at få fat i lægerne på telefon korrespondancemeddelelse har hjulpet. > Det er svært at få lægerne til at komme på sygebesøg. > Mange forskellige læger, der skal håndteres kontakt til. > Mange samarbejdspartnere og mange forskellige ønsker og krav til samarbejdet. > Mange samarbejdspartnere mange forskellige religioner.
Side 5 / Udfordringer hvor kan plejehjemmet gøre noget? > Tydelighed omkring hvad personalet ønsker af lægerne klar bestilling. > Systematik ift. kommunikation.
KL har igangsat en intensiv proces, der skal bidrage til at vise kommunernes potentiale på at vise kommunernes potentiale på sundhedsområdet. Side 6 / Antal læger pr. plejehjem > Virkeligheden på plejehjem antal samarbejdspartnere > Et plejehjem med 64 beboere har kontakt til 25 læger.
Side 7 / Kommunens ønsker > Ønsker om generelle retningslinjer for samarbejdet mellem plejehjem og læge ( f.eks. adgang til direkte telefonnr., faste vikarer ved fravær) > Øget brug af overenskomstens ydelse opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre normalt 75 år) > Kan med fordel bruges ved indflytning af ny beboer på plejehjem (DSAM klinisk vejledning ældre patient ) > Borgere der bliver ustabile. > Konkrete samarbejdsaftaler mellem læge og plejehjem om opfølgning på behandling (besked om observationer justeringer af behandling) > Borgerens læge koordinerer i samarbejde med plejehjem forløb for borgere med multisygdom.
Side 8 / Kommunens ønsker - fast tilknyttet Fast tilknyttede læger på plejehjem > Projekt i regi af Servicestyrelsen om faste læger på plejehjem > Ideen med ordningen er: > Kontakt til færre læger gør det nemmere at koordinere samarbejdet til gavn for borgerne. > Et ugentligt møde mellem plejepersonalet og den fast tilknyttede læge giver mulighed for en tættere dialog og udveksling af viden. > Mere viden på området kan være med til at styrke personalets opmærksomhed på beboernes helbred og trivsel, så man kan reagere på ændret helbredstilstand tidligere i et sygdomsforløb.
Side 9 / Kommunens ønsker - fast tilknyttet læge > Når projektet er gennemført, vurderes det ud fra følgende: > Reduktion i antallet af forebyggelige (uhensigtsmæssige) indlæggelser og genindlæggelser > Reduktion i kontakten til lægevagten > Forbedret samarbejde mellem læge og plejepersonale > Forbedret medicinhåndtering > Forbedret tilfredshed med pleje- og behandlingsforløb (set fra både medarbejder-, læge-, borger- og pårørendeperspektiv
Side 10 / Kommunale indsatser forebyggelse af (gen)indlæggelser Palliation Borgerrettet forebyggelse Rehabilitering Kronisk sygdom Tidlig indsats I N D L Æ G G E L S E Opfølgning efter udskrivelse Rehabilitering Kronisk sygdom
Side 11 / Antal indlæggelser fra plejehjem i KK på udvalgte diagnoser i 4. kvartal 2011
Side 12 / Kommunens initiativ tidlig opsporing/indsats > Pilotprojekt på 5 plejehjem i 2012 > Fokus på tidlig forebyggende indsats mhp. at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser fra plejehjem > Udrulning til hele byen i 2013 > Lægens rolle - fra individperspektiv til også at have et populationsperspektiv?
Side 13 / Kommunens ønsker medicin på plejehjem > Plejehjemmene ønsker, at lægerne har meget mere fokus på beboernes medicin- et samlet overblik over borgernes medicin > Klinisk vejledning for almen praksis den ældre patient DSAM 2012 > Patienter med fast medicinering bør min. 1gang årligt tilbydes en medicingennemgang af deres praktiserende læge > Det kan ske ved opsøgende hjemmebesøg, årskontrol eller ved almindelig konsultation > Medicingennemgang omfatter også den medicin, der er ordineret af andre læger.
Side 14 / Kommunens initiativ - medicingennemgang på plejehjem > Københavns Kommune har startet projekt om medicingennemgang v. klinisk farmaceut: > Formål > Støtter og hjælper personalet i dialog med borgernes læge > Øger personalets viden om farmakologi kompetenceudvikling > Understøtter at borgerne får den rigtige medicin > Forslag til ændringer i medicin sendes til læge- hjælper lægen til at få overblik
Side 15 / Hvor kan samarbejdet udvikles organisatorisk? > Kommunalt lægeligt udvalg mellem kommune og almen praksis - fx lokale samarbejdsaftaler om det daglige samarbejde, konkrete samarbejdsaftaler om modeller for behandling, fast tilknyttet læge. > Sundhedsaftalerne mellem region og kommune (og almen praksis som forpligtet part) fx den gode udskrivning, det sammenhængende forløb, forebyggelse af indlæggelser. > Samordningsudvalgene omkring de enkelte hospitaler fx implementering af sundhedsaftalerne.