Ansøgningsskema for støtte til udvikling og genbrug af Open Source komponenter og løsninger Ansøgningsskemaet skal udfyldes og vedlægges ansøgningen. Ansøgningsskema samt projektbeskrivelse sendes til: IT- og Telestyrelsen Holsteinsgade 63 2100 København Ø Att.: ITA Ansøgninger behandles løbende i takt med, at de modtages. Ansøger vil, når der foreligger en fuldt oplyst ansøgning, senest 20 arbejdsdage efter ITST s modtagelse af ansøgningen modtage skriftlig bekræftelse eller begrundet afslag på ansøgningen. A. Oplysninger om ansøger A1) Kontaktoplysninger offentlig organisation: Adresse: Kontaktperson: E-mail: CVR: EAN: A2) Beskrivelse af forretningsopgaver
B. Projektoplysninger B1) Beskrivelse af den eller de organisationer som vil implementere softwarekomponenten samt hvad der ønskes at blive opnået af forretningsmæssige fordele ved implementeringen (mindst én offentlig organisation skal implementere softwarekomponenten). B2) Beskrivelse af sandsynlige genbrugsmuligheder for softwarekomponenten samt de fordele der opnås ved at komponenten genbruges af andre. De sandsynlige genbrugsmuligheder kan både være andre offentlige organisationer eller private virksomheder i Danmark eller udlandet. Offentlige organisationer: Private virksomheder: Danmark: Udlandet: Andre:
B3) Her angives hvilken eller hvilke licensbetingelser, som vil være gældende for løsningen. Licensbetingelser kan evt. angives på softwarekomponentniveau, hvis løsningen indeholder flere komponenter med forskellige licensbetingelser. Den primære licensform skal være en godkendt open source-licens. Hvis løsningen indeholder andre licensformer end OSI-godkendte 1 open source-licenser, skal dette begrundes. B4) Projektplan Projektet skal senest være endelig afsluttet den 31. marts 2009. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Beskrivelse af delleverance Startdato med finansiering Slutdato med finansiering Målbart succeskriterium 14 Evaluering 15 Samlet tidsplan for projektet 1 http://www.opensource.org/licenses
B5) Plan for evaluering af projektet, herunder hvilken udstrækning, at det målbare succeskriterium er realiseret. B6) Ansøgt beløb Ansøgt beløb i alt: kr.,- B7) Forslag til betalingsplan for ansøgt beløb Udløsende termin (= målbart succeskriterium i B4) Udbetalings -dato Beløb (B) Procent af ansøgt beløb (B/A*100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ansøgt beløb i alt (A) 100%
C. Leverandørydelser C1) Sandsynliggørelse af at minimum én IT-leverandør vil tilbyde at yde support på den softwarekomponent, der søges støtte til. Betingelserne for at yde supporten skal specificeres i det omfang disse kendes ligesom kontaktoplysninger på de leverandører som forventes at tilbyde support skal angives i muligt omfang.
D. Budget D1) Budgetoverslag for det samlede projekt. Der skal opstilles et periodiseret budget for projektet. Budgettet præsenteres i nedenstående skema. Budgettet skal afspejle faktiske udgifter, som ansøger har ved at gennemføre projektet. Budgettet må ikke indeholde ansøgerens egne lønudgifter, tabt fortjeneste eller andre skjulte indtægter og udgifter ved at gennemføre det pågældende projekt. Budgettet skal være eksklusiv moms, da der alene ydes støtte til udgifter eksklusiv moms. Kun de ansøgere, der ikke er momsregistreret, kan opstille et budget inklusiv moms og modtage tilskud til udgifter inklusiv moms. Der kan maksimalt ansøges om 50% af den samlede projektsum, dog maksimalt 650.000 kroner. Udgift Beløb i kr. (A) Heraf støtte fra ITST i kr. (B) Ekstern konsulentbistand, udvikling af serviceydelser Specificer antal timer á kr.,- Andre udgifter kr.,- Ekstern konsulentbistand, rådgivning Antal timer á kr.,- Ekstern konsulentbistand, drift af serviceydelser (specificer antal timer á kr.,- andre udgifter kr.,- IT-udgifter i alt kr.,- i alt kr.,- Formidling/opmærksomhedsskabende aktiviteter i alt kr. Evaluering i alt kr. Andel af støtte i % (B/A*100%) Rejser Øvrige udgifter (specificer arten evt. i flere linjer) Budgetoverslag
D2) Indtægter Beløb i kr. Indtægter (fra salg af tjenester/brugerbetaling) Budgetramme inkl. indtægter (Budgetoverslag fratrukket indtægter),-,- E. Praktiske oplysninger og underskrift E1) Bankoplysninger Bankens navn: Bankens reg. nr.: kontonummer: E2) Tro og love erklæringer Har ansøger/de enkelte deltagere i ansøgerkonsortiet modtaget anden statslig eller offentlig støtte til det beskrevne projektet eller dele af projektet? Ja Nej Hvis ja, specificer fra hvilken pulje/ordning: Hvis ja, specificer hvor meget: kr.,- E3) Underskrift og stempel Navn på projektansvarlig: Titel på projektansvarlig: Dato for underskrift: