SNITFLADEKATALOG Cases på af børn efter Sundhedsloven. En tydeliggørelse af de faglige kriterier og sondringer mellem almen og specialiseret ambulant. 1
Indholdsfortegnelse 30. april 2009 Ortopædi...3 Aktionsdiagnose: Amputationer...4 Aktionsdiagnose: Brud på skulder, overarm, underarm, hånd og fingre, bækken, lårben, underben, fod og ryg...5 Aktionsdiagnose: Seneforlængelser...6 Aktionsdiagnose: Osteotomier forkortelser og forlængelser...7 Medfødte lidelser...9 Aktionsdiagnose: Calve Perthes....10 Aktionsdiagnose: Obstetrisk plexus brachialis læsion...12 Aktionsdiagnose: Medfødte deformiteter...14 Neurologi...17 Aktionsdiagnose: Cerebral parese...18 Reumatologi...20 Aktionsdiagnose: Børnereumatologi, f.eks. børnegigt, hypermobile børn, ryglidelser, bindevævslidelser...21 2
Ortopædi 3
Aktionsdiagnose: Amputationer Ambulant af patienter med amputationer er som hovedregel delte forløb. Almen Beskrivelse af tilstand Hvis der ikke skal proteseforsynes Ved proteseforsyning: Når patienten er proteseforsynet og protesen fungerer Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Konkurrerende lidelser Komplekse håndskader Infektion Ukontrollable smerter Postoperative komplikationer Komplikationer i forbindelse med heling Behov for reproteseforsyning/- tilpasning Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. Skal patienten proteseforsynes, er det specialiseret, indtil patienten er proteseforsynet og protesen fungerer. 4
Aktionsdiagnose: Brud på skulder, overarm, underarm, hånd og fingre, bækken, lårben, underben, fod og ryg Ambulant af patienter med brud på skulder, overarm, underarm, hånd og fingre, bækken, lårben, underben, fod og ryg er som hovedregel almen Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Nej Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: - Brud der involverer vækstlinjen - Konkurrerende lidelser - Infektion - Ukontrollabel smertetilstand - Lednær fraktur - Instabilitet af bruddet - Skred, manglende heling - Kompliceret osteosyntese - Operativ/postoperativ komplikationer - Kompleks infektionstilstand - Multiple frakturer - Risiko for refleksdystrofi - Nerveskader Planlægning og progression af træningsindsatsen. Løbende vurdering med henblik på eventuel reoperation. Vejledning/instruktioner/test og vurdering afføder ikke /s plan men ses som led i behandlingen. Samarbejdet med speciallægen er andet og mere end hvad, der kan foregå ved en ambulant kontrol. Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen ved speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. 5
Aktionsdiagnose: Seneforlængelser Ambulant af patienter med seneforlængelser er som hovedregel almen Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Konkurrerende lidelser Reoperationer Infektioner Postoperative komplikationer Ukontrollabel smertetilstand Planlægning og progression af træningsindsatsen. Løbende vurdering med henblik på eventuel reoperation. Hører under behandling: Løbende tilpasning af skinner og bandager Vejledning/instruktioner/test og vurdering afføder ikke /genoptrænin gsplan men ses som led i behandlingen. Samarbejdet med speciallægen er andet og mere end hvad, der kan foregå ved en ambulant kontrol. Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen ved speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. 6
Aktionsdiagnose: Osteotomier forkortelser, forlængelser og knogletranspositioner Ambulant af patienter med osteotomier er som hovedregel et delt forløb Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Planlægning af træningsindsatsen umiddelbart postoperativt med henblik på at sikre progression. Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. Konkurrerende lidelser Infektion Ukontrollable smerter Postoperative komplikationer Manglende heling Luksationer Løbende vurdering med henblik på eventuel reoperation. I den periode knogler forlænges, er den påkrævede fysioterapi/ergoterapi et led i behandlingen og ikke. Vejledning/instruktioner/test og vurdering afføder ikke /splan, men ses som et led i behandlingen. Samarbejdet med speciallæge er andet og mere end hvad der kan foregå ved en ambulant kontrol. Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen ved speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. 7
Case på specialiseret : Osteotomi 30. april 2009 15 årig pige med en benlængdeforskel på 10 cm. får osteotomi af tibia og fibula på den ene side mhp forlængelse og får sat extern fixation på benet. Den 15 årige pige starter herefter et behandlingsforløb: Pt. bliver nøje instrueret i, at der i hele forlængelsesperioden dagligt skal skrues på extensionsskruerne. Benet må ikke belastes i forlængelsesperioden. Der er stor risiko for hurtig (indenfor en uge) udvikling af kontraktur specielt af triceps surae og hasemuskler, hvis muskulaturen ikke omhyggeligt udspændes flere gange dagligt fra første dag. Muskulatur, nerver og kar omkring osteotomien skal udspændes/forlænges i takt med at knoglen forlænges. Ved kontraktur af hasemuskulaturen er der risiko for bagudluksation af tibia samt udvikling af voldsomme kontrakturer. Dette kan medføre, at det bliver nødvendigt at stoppe med forlængelsen, før den ønskede forlængelse er opnået. Der er stor risiko for infektion, hvor fixationspindene i den externe fixation perforerer huden. Infektion ved pindene gør pt. meget forpint, og pt. må løbende have justeret smertestillende medicin. Tæt samarbejde med ortopædkirurg og sårsygeplejerske i hele forløbet. Når der ikke længere er behov for tæt tværfagligt samarbejde udfærdiges en splan til almen, og den fortsatte overgår til kommunen. Case på almindelig : Osteotomi 7 årig dreng med spastisk cerebral parese får bækkenosteotomi grundet truende luxation af den ene hofte. Barnet går i specialskole, hvor der er fysioterapeuter til at varetage. I forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet udfærdiges en almindelig splan, og en overgår til kommunalt regi. 8
Medfødte lidelser 9
Aktionsdiagnose: Calve Perthes Ambulant af patienter med Calve Perthes kan være almen, specialiseret eller et delt forløb. Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Instabil tilstand: - ukontrollabel smertetilstand - halten i vekslende grad - Samarbejde med anæstesiafdeling mhp. smertebehandling - Vurdering af operation/ikke operation - Løbende udredning - klinisk udfald/røntgen, i forhold til progression i træningen. Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. Når tilstanden er stabil og smerterne ikke længere er ukontrollable overgår patienten til almen træning. En del af forløbet kan være behandling og derfor skal der ikke udarbejdes en splan. 10
Case vedr. specialiseret : Calve Perthe 7 årig dreng med tiltagende halten og smerter fra hoften får i et ambulant forløb stillet diagnosen Calve- Perthes. I faserne hvor caput femoris først nedbrydes og siden genopbygges, er pt. ofte meget forpint, og bevægeindskrænkningen i hoften forværres yderligere. De daglige færdigheder og aktiviteter er påvirkede. Der er behov for tæt samarbejde mellem fysioterapeut og børneortopæd i denne periode, hvorfor der udarbejdes en specialiseret splan. Når smerter ikke længere sætter en begrænsning i barnets hverdag overgår en til kommunalt regi, og der udarbejdes en splan på almen. Såfremt der kommer en ny fase, hvor smerterne bliver ukontrollable, bliver en atter specialiseret, og der udarbejdes en specialiseret splan igen. 11
Aktionsdiagnose: Obstetrisk plexus brachialis læsion Ambulant af patienter med medfødt plexus brachialis læsion er som hovedregel delt forløb Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Specialiseret indtil det er afklaret om tilstanden er reversibel Operative behandlinger med eventuelle komplikationer Løbende vurdering med henblik på eventuel operation/reoperation. Planlægning af træningsindsatsen umiddelbart postoperativt med henblik på at sikre progression. Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. Vejledning/instruktioner/test og vurdering afføder ikke /s plan, men ses som led i behandlingen. Samarbejdet med speciallæge er andet og mere end hvad, der kan foregå ved en ambulant kontrol. Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen af speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. En del af forløbet kan være behandling og i den del af forløbet skal der derfor ikke 12
udarbejdes en splan. Case vedr. specialiseret : Obstetrisk Plexus Brachialis læsion Fødes med venstresidig Duchenne Erbs Parese. Forløst i underkropsstilling. Lidt slap efterfølgende. Under forløsningen har der været træk på venstre arm. Der findes initialt nedsat tonus og kraft i venstre arm. Der er ikke mistanke om fractur. Ved udløsning af moro-refleks er der nedsat bevægelse. Udredning af barnet diagnostisk mhp. sværhedsgraden af paresen foregår hen over et forløb på 9 måneder. Barnet begynder fysioterapi på hospitalet på 3. dagen efter fødslen. Der udarbejdes en splan mhp. specialiseret efter 6. besøg i fysioterapien/ergoterapien. Der ses nedsat funktion svarende til skulderen, specielt flexion og abduktion svarende til muskelkraft på 2. Der er funktion af både triceps og biceps svarende til 3, men barnet holder spontant armen ned langs siden. Der er funktion af fingerflexorer, men barnet kan ikke dorsalflektere over håndled og fingre, muskelkraft svarende til 1. Der er desuden hovedrotation væk fra afficerede side. Barnet ligger konstant med hovedet drejet mod højre. Gradueringen af træningen tilrettelægges i tæt samarbejde med speciallæge. Forældrene instrueres af fysioterapeuten i lejring, kontrakturprofylakse og stimulering af muskulaturen i venstre arm samt behandling af barnets foretrukne hovedrotation. Barnet følges tæt i fysioterapien, og barnet ses af ortopædkirurgisk speciallæge mhp. skinnebehandling ved ergoterapeut og af neuropædiater mhp. evt. videre henvisning til nerveoperation. Da barnet er 9 mdr. gammel observeres under kravlen indadrotation af venstre arm, og barnet synker lidt ned under vægtbæring. Hånden holdes let knyttet og barnet kan ikke aktivt supinere. Der ses let passiv nedsat supination. Fra 9-måneders alderen (i denne case) vurderes barnets tilstand ikke længere at kræve tæt tværfagligt samarbejde på speciallæge niveau og barnet kan derfor overgå til almen. Der udarbejdes splan mhp. almen i kommunalt regi. I 3-års alderen udredes barnets finmotoriske færdigheder af speciallæge og ergoterapeut på hospitalet. Overgår derefter igen til almen i kommunalt regi. 13
Aktionsdiagnose: Medfødte deformiteter Ambulant af patienter med medfødte deformiteter kan være specialiseret, delt eller almen forløb Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Deformitetens omfang og sværhedsgrad Konkurrerende lidelser Planlægning og progression af træningsindsatsen. Løbende vurdering med henblik på eventuel reoperation. Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. Initialfasen er typisk behandling, som senere overgår til, der udløser en splan Vejledning/instruktioner/test og vurdering afføder ikke /genoptrænin gsplan men ses som led i behandlingen. Samarbejdet med speciallægen er andet og mere end hvad, der kan foregå ved en ambulant kontrol. 14
Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen ved speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. En del af forløbet kan være behandling og derfor skal der ikke udarbejdes en splan. Forløbet med f.eks. klumpfod, verticla talus eller medfødt knæluksation klumpfødder er at betragte som behandling. Case vedr. specialiseret : Medfødt deformitet Nyfødt dreng henvist til behandling i fysioterapien af ort.kir. børnelæge pga. svære medfødte deformiteter i leddene på arme og ben (arthrogryphosis). Røntgenundersøgt over det hele. Der er kontrakturer over albuer og knæ, og fødderne krænger voldsomt i valgus med udtalt stramhed af peronæerne. Tommelfingrene holdes adducerede i hænderne og håndleddene er med flexions kontrakturer. Starter fysioterapi på hospitalet i tæt samarbejde med ort.kir. speciallæge og bandagist mhp. progrediering af behandling og smertevurdering. Udspænding af alle kontrakturer dagligt i fysioterapien de første 14 dage. Der tages mål til fodskinner ved bandagist og håndskinner ved ergoterapeut. Fra barnet er ½ år gammelt er der stadig tæt kontakt med ortopædkirurgisk speciallæge og bandagist mhp. kontrakturerne og med neuropædiater mhp. den generelle udvikling. Der startes ergoterapi mhp. funktionstræning af hænderne og der udarbejdes en splan mhp. specialiseret. Forløbet indtil 2-års alderen er (i denne case) en blanding af behandling og specialiseret. Ved 2-års alderen er der ikke længere behov for tæt tværfaglig samarbejde. Går frit rundt. Har fået fremstillet specialkapsler til begge fødder og underben. Der er stadig kontrakturer over albuer og indadrotation over skuldrene. Fødderne krænger voldsomt i valgus, og drengen skal have skinner på i alle dagtimer. Barnet kan nu overgå til almen, men man må regne med perioder med specialiseret, f.eks. i forbindelse med operationer. Der kan være noget udredning omkring håndfunktionen ved speciallæge og ergoterapeut på hospital. 15
Case på behandling: Medfødt foddeformitet (Metatarsus varus): Nyfødt dreng med metatarsus varus dexter. Barnet er i øvrigt sund og rask. 30. april 2009 Barnet er født ambulant. I forbindelse med at barnet er inde for at få taget blodprøve til Føllings test, tilses barnet af børnelæge, da moderen synes, der er noget galt med foden. Barnet sættes på førstkommende bandagekonference hos ortopæderne, der henviser til håndgreb og forbindinger hos fysioterapeut. Barnet får en tid med det samme. Behandlingen består af 4-5 håndgreb, som skal udføres 2 gange dagligt, hvert greb holdes i 2 minutter. Resten af døgnet skal han have forbinding på, som retter på fejlstillingen. Forældrene undervises i håndgrebene, og foden og deres teknik kontrolleres jævnligt. I starten synes moderen, at det en svært at overvinde sig selv til at tage fat på så lille en fod, men efter noget tid fungerer det tilfredsstillende. Efter 2 måneders behandlinger viser det sig, at forbinding ikke er tilstrækkelig til at holde varusmomentet, så en skinne besluttes og ordineres på bandagekonferencen, hvor teamet omkring barnet er samlet og den udfærdiges af bandagisten. Behandlingerne fortsætter til barnet begynder at rejse sig op. Når barnet står barfodet, har han udprægede gribereflekser, som trækker højre fod i fejlstillingen. Han får sko på, som har lige indvendig fodrand. Barnet sover med skinnen og har sko på resten af tiden. Barnet afsluttes som 1-årig. Det anbefales, at han forsætter med fodtøj, der holder fejlstillingen i ave. Der udfærdiges ingen splan til dette forløb, da det defineres som værende behandling og instruktion. 16
Neurologi 17
Aktionsdiagnose: Cerebral parese Ambulant af patienter med cerebral parese er almene eller delte forløb Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Almen Patientens sikkerhed Bemærkninger Når diagnosen er stillet, overgår barnet til almen. Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Komplikationer i forbindelse med inversiv indgreb Dårligt reguleret epilepsi Spise- / synkeproblemer Sondeafvænning Manglende trivsel Delte forløb: Ved middelsvære til svære tilstande kan der være tale om flere overgange mellem specialiseret og almen over tid, samt overgange til træning i henhold til anden lovgivning. Det vurderes løbende, hvornår patienten kan overgå til almen. 18
Case vedr. specialiseret : Bilateral cerebral parese Ukompliceret fødselsforløb. Henvises til neuropædiatrisk afd. 11 mdr. gammel pga. forsinket motorisk udvikling og generelt nedsat tonus. Drengen observeres for unilateral cerebral parese, og henvises til motorisk vurdering hos fysioterapeut, som finder barnet ca. 3 4 måneder forsinket i den motoriske udvikling, men med god mental udvikling. Starter fysioterapi på hospital i udredningsperioden og der udarbejdes ikke splan. Efter 4 måneder får barnet diagnosen bilateral cerebral parese ved en ambulant lægekontrol og overgår til almen ambulant i kommunen og der udarbejdes splan. I de følgende år følges barnet lægeligt i hospitalsregi, og hospitalsfysioterapeut deltager i den motoriske vurdering af barnet. Barnet har løbende behov for bandagist. Først til specialfodtøj, senere til fodkapsler, og der er behov for jævnlig tilretning. Som 3 årig afprøves lioresal i en periode, hvor der er behov for tæt, tværfagligt samarbejde for at finde den rette dosis. Senere får barnet gentagne gange indsprøjtet botox i gastrocnemius og mediale haser bilateralt, hvor der de 2 første perioder er behov for tæt, tværfagligt samarbejde for at vurdere dosis og effekt af botox. I disse perioder kan der være behov for specialiseret i hospitalsregi og der udarbejdes en splan. Bilateral cerebral parese Pigen henvises som 2-årig til neuropædiatrisk afd. under diagnosen obs. bilateral cerebral parese. Denne diagnose bekræftes ved første lægeundersøgelse, hvor hospitalsfysioterapeuten/-ergoterapeuten deltager ved vurderingen. Er der et lægefagligt vurderet behov for, udfærdiges en splan, og barnet henvises til almen i kommunalt regi. Barnet har behov for kontakt til bandagist, da hun har brug for fodkapsler, og disse skal løbende tilpasses. Barnet følges i lægeambulatorium på neuropædiatrisk afd., hvor ortopædkirurg og hospitalsfysioterapeut deltager. Medfødt blodprop (infarct) i hjernen og infantile spasmer Efter fødslen konstateres blodprop i hjernen. Pigen trives dårligt, er slap og ligger overvejende med hovedet drejet til højre. Hun udvikler sig stort set ikke motorisk. Henvises 2 måneder gammel til neuropædiatrisk afd, hvor hun vurderes af neuropædiater og fysioterapeut. Fysioterapeuten finder barnet meget forsinket i sin motoriske udvikling, der er dårlig kontakt med barnet. Hun har momentvise trækninger i overkrop incl. arme. Barnet påbegynder fysioterapeutisk behandling på hospitalet i udredningsfasen. Barnet følges mhp. vurdering af udvikling, anfald og medicinering. Pga. store spiseproblemer tilkobles ergoterapeut. 7 måneder gammel har pigen begyndende øget tonus især i armene, og kramperne er aftaget, men er stadig ikke under kontrol. Spiseproblemerne er uændrede, og der anlægges mavesonde. Forløbet er karakteriseret som behandling, hvorfor der er ikke behov for, at der udarbejdes en splan. 13 måneder gammel (i denne case) stilles diagnosen cerebral parese med sikkerhed. Kramperne er under rimelig kontrol medicinsk. Barnet overgår til almen i kommunen, på dette tidspunkt udarbejdes splan. 19
Reumatologi 20
Aktionsdiagnose: Børnereumatologi, f.eks. børnegigt, hypermobile børn, ryglidelser, bindevævslidelser Ambulant af patienter med reumatoligiske lidelser er som hovedregel almen Almen Beskrivelse af tilstand Tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Patientens sikkerhed Bemærkninger Specialiseret Når en eller flere faktorer interfererer med sforløbet. Det gælder f.eks.: Nydiagnosticeret lidelse Svær opblussen i grundlidelsen. Svært ukontrollerbare smerter Svær instabilitet i leddene Børn som har gennemgået et ortopædkirurgisk indgreb Planlægning af træningsindsatsen med henblik på at sikre progression. Løbende vurdering med henblik på eventuel operation. Udredningsforløbet foregår på hospitalet. Vejledning/instruktioner /test og vurdering afføder ikke /s plan, men ses som led i behandlingen. Samarbejdet med speciallæge er andet og mere end hvad, der kan foregå ved en ambulant kontrol. Behov for særlig opfølgning af træningsindsatsen ved speciallægen i forbindelse med nye operationstyper. En del af forløbet kan være behandling og derfor skal der ikke udarbejdes en splan. 21