Område: Økonomi Afdeling: Sundhedsøkonomi Journal nr.: Dato: 20. august 2018 Notat Forslag til model for finansiering af sygehusene i Region Syddanmark i 2019 Baggrund Regionsrådet vedtog i budget 2017 et forsøg med en ny finansieringsmodel for sygehusene. Ønsket var at udvikle en finansieringsmodel, som gør op med det hidtidige stærke fokus på aktivitet, som nøgle til at håndtere det pres sundhedsvæsenet både historisk, aktuelt og forventeligt også fremover vil være udsat for. Forsøget indebar, at ca. 1/3 af regionens sygehusafdelinger blev rammefinansieret med ansvar for den population, som tilhører sygehuset/afdelingen. De foreløbige erfaringer fra forsøget ser ud til at være gode. Evalueringen af forsøget, som er gennemført i foråret 2018, viser således, at den generelle oplevelse på sygehusene er, at den nye finansieringsmodel understøtter et paradigmeskifte fra fokus på aktivitet til et større fokus på kvalitet. Afdelingsledelserne ser mulighederne i den nye model, og den passer godt ind i de eksisterende strategier og initiativer og sygehusenes kultur og vision omkring patienten først. Det opleves, at det indenfor rammerne af den nye finansieringsmodel er lettere at omlægge til mere hensigtsmæssige arbejdsgange og behandlingsforløb, og modellen spiller godt sammen med ideen og intentionerne i den Syddanske Forbedringsmodel. I evalueringen påpeges også, at der har været kort tid til implementering og drift af forsøgsordningen. Dette har haft betydning for selve evalueringsdesignet og for mulighederne for at afdække langsigtede effekter. Evalueringen har dog kunnet påvise, at der er usikkerhed i forhold til en dybere forståelse af begrebet populationsansvar. Den korte driftstid og behovet for lokal italesættelse er formentlig en af forklaringer herpå. Der er således behov for fremadrettet at arbejde i dybden med en forståelse af det ansvar og de forpligtigelser, der følger med begrebet populationsansvar. Med økonomiaftalen for 2019 er produktivitetskravet på sygehusene afskaffet. I stedet er introduceret et nyt teknologibidrag. Teknologibidraget er fastsat til godt 100 mio. kr. for Region Syddanmark. Teknologibidraget skal ikke afleveres til staten men fastholdes i regionerne som en tilskyndelse til prioritering af bedre behandling og kapacitet til håndtering af det demografiske udgiftspres. Teknologibidraget er defineret som løbende gevinster ved at modernisere og udvikle opgaveløsningen, bl.a. via ny teknologi, nye behandlingsmetoder og forbedrede arbejdsgange. Region Syddanmark har fuld frihed til hensigtsmæssig forvaltning af teknologibidraget.
Den tidligere aktivitetspulje er med økonomiaftalen for 2019 afløst af en ny model med nærhedsfinansiering. Med nærhedsfinansieringen er opstillet følgende 5 mål, som regionerne skal leve op til. Vedrørende pkt. 1-4 opfyldes målet, hvis udviklingen i forhold til udgangspunktet har været i den rigtige retning. Vedrørende pkt. 5 opfyldes målet, hvis der foreligger en implementeringsplan. Nærhedsfinansiering: 1. Reduktion i antal sygehusforløb pr. borger (retning) 2. Reduktion i DRG værdi pr. kroniker med KOL og Diabetes 2 (retning) 3. Reduktion i andel indlæggelser der fører til en genindlæggelse (retning) 4. Stigning i andel af virtuelle sygehusforløb (retning) 5. Implementering af digitale løsninger til sammenhæng for patienterne (implementeringsplan for systemtilpasninger til datadeling) Nærhedsfinansieringen udgør ca. 320 mio. kr. for Region Syddanmark. Finansieringen er betinget af opfyldelsen af de opstillede mål, og regionen skal således opfylde mindst 4 af de 5 mål for at beholde hele finansieringen. For hvert mål der ikke opfyldes, skal regionen aflevere 25 pct. af finansieringen, svarende til 80 mio. kr. pr. mål for Region Syddanmark. For 2019 reguleres der dog kun med halvdelen af beløbet, idet dette er et indfasningsår. Regionsrådet har som en del af indsatsområderne på sundhedsområdet for 2018 besluttet, at der på baggrund af erfaringerne med det iværksatte forsøg og på baggrund af økonomiaftalen 2019 skal udarbejdes et forslag til ny samlet finansieringsmodel for regionens sygehuse. I nærværende notat præsenteres forslag til fremtidig finansieringsmodel. Forslaget gælder såvel psykiatri som somatiske sygehuse. Status og forståelsesramme Der skelnes mellem styringsmodel og finansieringsmodel. Med styringsmodel forstås regionens samlede styring. Det vil sige kontrakter, opfølgningssystemer, ledelsesinformation, økonomiske incitamenter m.v. Med finansieringsmodel forstås mere specifikt de økonomiske incitamenter, som opstår i arbejdet med at fordele budgetter ud til sygehuse og evt. videre til afdelingerne. Det er således ikke finansieringsmodellen, der skal sikre retningen og udviklingen indenfor sundhedsvæsnet. Styring sker gennem politiske mål, (lokal) ledelse og faglighed, hvor finansieringsmodellen skal understøtte og være en del af den samlede styringsmodel. Aktuelt finansieres regionens sygehuse via forskellige modeller: En række kliniske afdelinger er som følge af forsøgsprojektet rammefinansieret med tilhørende populationsansvar. Der er herudover rammefinansiering på intensivområdet og på fødselsområdet. Side 2 af 13
En række kliniske afdelinger er takstfinansierede med loft. Det betyder, at finansiering til sygehusene er afhængig af de omfattede afdelingers produktion. Merproduktion/mindreproduktion i forhold til baseline afregnes med 55% af DRG taksten. Loftet indebærer, at sygehuset maksimalt på tværs af afdelinger kan opnå meraktivitetsafregning op til loftet. Loftet for 2018 er fastsat således, at det svarer til loftet for 2017 korrigeret for den mer/mindreaktivitet, sygehusene har haft for 2017 på aktivitet med loft over afregning. Sygehusene har en trækningsret på meraktivitetspuljen på 98 mio. kr. i 2018. En række kliniske afdelinger er takstfinansieret uden loft. Det betyder - ligesom de afdelinger, der er takstfinansieret med loft - at merproduktion/mindreproduktion afregnes med 55% til af DRG taksten. For disse afdelinger er der ingen restriktioner på aktivitetsudvikling og hermed heller ikke på finansiering. Det drejer sig om garantiafdelinger, det diagnostiske område samt visse afdelinger som specifikt er besluttet finansieret uden loft, fx urologien. For psykiatriens vedkommende er sengeafdelingerne rammefinansieret, mens ambulatorier er aktivitetsafregnede, dog undtagen voksenpsykiatrien i Odense, som indgår i forsøgsprojektet. Fælles for de ovenstående finansieringsparadigmer er, at finansiering sker på sygehusniveau. Det er således sygehusledelsens ansvar at fordele takstindtægter og øvrig finansiering på tværs af de kliniske afdelinger, de kliniske serviceafdelinger og de ikke-kliniske service afdelinger - samt håndtere eventuelle ressourcemæssige konsekvenser af den faglig udvikling på tværs af afdelingerne (i det omfang dette ikke samles op af udviklingen i DRG takster eller via øvrige justeringer af finansieringsgrundlaget). Det har herudover været en præmis i forsøgsprojektet, at sygehusledelserne med henblik på at leve op til populationsansvaret og herunder patientrettighederne - fordeler opdrift og justeringer på tværs af afdelingerne. På baggrund af regeringens beslutning om at suspendere produktivitetskravet på 2% besluttede Regionsrådet ultimo 2017 at suspendere regionens eget produktivitetskrav på det takstfinansierede område. Det betyder, at den tidligere forudsatte opskrivning af baseline med 2 pct. på de aktivitetsfinansierede områder ikke sker i 2018. Det indebærer alt andet lige, at sygehusene har lettere ved at opnå meraktivitetsafregning. Det fremgik af præmisserne for regionsrådet beslutning, at det måtte forventes, at sygehusene i 2018 fik lettere ved at optjene aktivitetsafregning, og at de fastsatte lofter ville blive nået. Den økonomiske omkostning forbundet hermed er i størrelsesordenen 100 mio.kr. Overordnede principper for ny finansieringsmodel Følgende overordnede principper ligger bag forslaget til ny finansieringsmodel for de syddanske sygehuse. Principperne svarer i hovedsagen til de principper, der lå til grund for forsøgsprojektet vedr. ny finansieringsmodel. Frihed til at designe intern finansieringsmodel Styringsniveauet i Økonomiaftalerne er regionsniveau. Det gælder både i forhold til Side 3 af 13
bloktilskud, særskilte bevillinger m.v. og i forhold til de opstillede kriterier for nærhedsfinansiering. Regionen vil således blive målt på regionens samlede økonomiske resultat og på regionens samlede performance på de opstillede nærhedskriterier. I konsekvens af ovenstående vil regionen have mulighed for at tilrettelægge egen finansieringsmodel uafhængigt af den nationale model. Finansieringsmodellen skal være enkel og gennemskuelig De nuværende takststyringsmodeller har også haft enkelthed og gennemskuelighed som udgangspunkt. Imidlertid har ønsket om f.eks. retfærdighed og skift i overordnede styringsvilkår over årene betydet tilpasninger, som sammenlagt har øget kompleksiteten og gjort modellerne mindre gennemskuelige for sygehusene. Dette er sket, selvom ændringerne hver for sig har været velbegrundede. Kompleksiteten har medført store vanskeligheder med at tilvejebringe det nødvendige opfølgnings- og monitoreringsmateriale. Derfor er det et selvstændigt mål at reducere kompleksiteten. Finansieringsmodellen skal være robust over tid Erfaringer peger entydigt på behovet for kontinuitet i de finansieringsmekanismer, som sygehusene underlægges. Sygehusene er meget store organisationer, hvor gennemførsel af ændringer kan tage år, før de får fuld effekt. Hyppige ændringer i finansieringsmodel medfører samtidig transaktionsomkostninger og dermed tab af produktivitet og udviklingskapacitet. Finansieringsmodellen ønskes derfor designet, så den løbende kan optage f.eks. landsdækkende initiativer, uden at enkeltheden og gennemskueligheden sættes over styr. Ændring af finansieringsmodel må ikke i sig selv flytte økonomi mellem enheder Afsættet for udvikling af et nyt styringsparadigme bør være den realøkonomi, de enkelte sygehuse har til rådighed i dag. Produktiviteten på regionens somatiske sygehuse er aktuelt mellem index 100 og 103 ift. landsgennemsnittet. Region Syddanmark har en samlet produktivitet på index 102, og er dermed (sammen med Region Sjælland) den mest produktive region. På den baggrund vurderes det, at den overordnede ressourceallokering er tilfredsstillende, og at der er god sammenhæng mellem ressourcer og aktivitet. Styringsniveauet er sygehusniveau. Det er sygehusledelsernes ansvar at fordele finasiering på tværs af kliniske afdelinger, kliniske serviceafdeling og ikke kliniske afdelinger. Side 4 af 13
Krav til ny finansieringsmodel Med regionens pejlemærker, rammepapir vedr. Danske Regioners udspil vedr. sundhed for alle, Økonomiaftalen for 2019 samt en lang række øvrige centrale og decentrale udspil i de senere år, er der sat en overordnet dagorden om, at det nære- og sammenhængende sundhedsvæsen skal styrkes. En generel finansieringsmodel kan ikke i sig selv sikre dette fokus. Men i det omfang der ikke alene styres på aktivitet, vil de økonomiske incitamenter på sygehusniveau understøtte nye løsninger og kreativitet i forhold til f.eks. telemedicin, samspil med praksissektor og kommunerne mv. I forsøgsperioden har nogle af forsøgsafdelingerne fx udviklet en model for udgående stuegangsfunktion på et naboplejehjem og en model for tidlig opsporing af komplikationer hos patienter med lårbenshalsbrud udskrevet til plejehjem. Ligeledes er der f.eks. sat initiativer i gang med udekørende funktioner, hvor der tilbydes hjemmekontrol besøg for patienter i iltbehandling, der er for svækkede til at komme til kontrol på sygehuset og mobil røntgen til ældre og svækkede borgere, der har svært ved at transportere sig til sygehuset. Ønsket om fokus på det nære og sammenhængende sundhedsvæsen må imidlertid ikke indebære, at der i øget omfang opstår ventelister. Balance i forhold til udbud og efterspørgsel /patientrettigheder er fortsat centralt, men ikke således, at dette som tilfældet har været siden årtusindeskiftet - kobles ensidigt til aktivitet eller aktivitetsvækst. I visionsnotatet fra 2016 vedr. ny finansieringsmodel er det således fremhævet, at selvom der indføres rammestyring og populationsansvar, vil der fortsat være en forventning om - og et behov for år for år- at kunne levere mere sundhed for pengene. Sundhedsvæsenet vil fortsat, hvis gabet mellem ressourcer og efterspørgsel skal adressereres, skulle have fokus på at være effektivt og produktivt. Men produktivitetsudviklingen måles i en ny finansieringsmodel ikke længere i aktivitet, men indlejres i sygehusene populationsansvar. Sygehusene pålægges således ikke, at de skal udføre 2% højere aktivitet målt i DRG. I stedet skal sygehusene håndtere det pres, der måtte komme indenfor den givne økonomi, med mindre der kommer mulighed for at prioritere ekstra midler. Sygehusene skal derfor søge nye veje til at håndtere presset for flere ydelser fra egen population og samtidig håndtere patientrettighederne. Der vil dog fortsat være områder- både indenfor somatik og indenfor psykiatri, hvor der generelt er en betydelig vækst i efterspørgslen efter sundhedsydelser - og hvor det vurderes, at løsningen er vækst i aktivitet. Finansieringsmodellen skal give svar på hvorledes permanente ubalancer håndteres. I enhver organisation - også i sygehusvæsenet er der mulighed for forbedringer og effektiviseringer. Dette forhold har siden årtusindeskiftet været koblet på aktivitetsparadigmet, og har resulteret i et årligt krav om 2% mere aktivitet. Fra 2019 er produktivitetskravet afløst af et teknologibidrag. Finansieringsmodellen skal give svar på, hvordan der arbejdes mest hensigtsmæssigt med teknologibidraget. Finansieringsmodellen skal ligeledes forholde sig hensigtsmæssigt til kriterierne for nærhedsfinansiering. Herudover skal en finansieringsmodel sætte rammerne for håndtering af de økonomiske konsekvenser af eventulle forskydninger/ flytninger af opgaver mellem afdelinger/sygehuse. Side 5 af 13
Forskydninger/flytninger fremkommer ved væsentlige ændringer i visitationsmønstret, som indebærer, at et sygehus bliver mere belastet, end det historisk har været tilfældet, og at et andet sygehus bliver tilsvarende mindre belastet. Finansieringsmodellen skal også anvise, hvorledes forskydninger i højt specialiserede behandlinger mellem regionerne håndteres, samt forskydninger som følge af ændringer i frit valgs området. Finansieringsmodellen skal give svar på hvordan midlertidige ubalancer håndteres. Midlertidige ubalancer er fx tidspunkter, hvor de enkelte sygehuse/afdelinger af forskellige årsager - herunder vakancer og midlertidige udsving i efterspørgslen - kan have vanskeligt ved at skabe balance mellem udbud og efterspørgsel. Det vurderes herudover væsentligt, at finansieringsmodellen ikke står i vejen for, at patienterne får den rigtige medicin - altså at der ikke lægges økonomiske barrierer for at følge medicinrådets anbefalinger, og også at der sikres finansiering af det nødvendige apparatur, IT og bygninger m.v. Forslag til ny finansieringsmodel rammestyring med populationsansvar Ud fra ovenstående krav og på baggrund af den gennemførte evaluering af forsøgsprojektet foreslås, at det grundlæggende finansieringsprincip for de syddanske sygehuse er rammestyring med populationsansvar. Modellen indebærer, at sygehusene har sikkerhed for de økonomiske rammer, og dermed også mulighed for og ansvar for at disponere ressourcerne efter værdi for patienten uden risiko for (negative) økonomiske konsekvenser. Populationsansvar defineres som ansvar for sygehusbehandling for den andel af patienter (specialevis), som sygehusene indtil ikrafttrædelsesdatoen for ny styringsmodel har betjent for de enkelte kommuner. Sygehusene har således et ansvar for at sikre patientrettighederne i forhold til udrednings og behandlingsretten. Det indebærer samtidig et ansvar for, at udsøgningen til andre regioner og til private ikke stiger. Herunder forstås, at man ikke sender egne patienter videre til f.eks. andre sygehuse, garantiklinikker og regioner eller drosler ned for aktiviteten sidst på året. Man varetager behandlingen af den population, man har ansvar for, således at patienterne i videst muligt omfang ikke har behov for at benytte sig af muligheden for frit sygehusvalg. Med styring på populationsansvar fremfor aktivitet, vil der skabes større mulighed for sygehusene til at skabe løsninger, der modvirker aktivitetspresset og bedre kan imødekomme presset for øget kvalitet. Dette kan bl.a. ske ved at udnytte de redskaber, der ligger i den syddanske forbedringsmodel i form af mere optimale patientforløb, reduktion af spild og brug af andre behandlingsformer f.eks. telemedicin og telepsykiatri. Ligeledes vil populationsansvaret give incitament til øget fokus på forebyggelse og samarbejde på tværs af sektorer, så aktivitet, der mest hensigtsmæssigt ligger i primærsektor, også flyttes ud til primærsektor. Kan det f.eks. mindske presset for ydelser på sygehuset at låne en sygeplejerske ud til styrket samarbejde med kommunen, vil dette være naturligt. Side 6 af 13
Opmærksomheden skal henledes på, at populationsansvaret indebærer en gensidig forpligtigelse mellem sygehusene således, at hvis f.eks. ét sygehus ikke løfter sit populationsansvar i et givet speciale pga. mangel på speciallæger, mens et andet sygehus har tilstrækkeligt med speciallæger, vil populationsansvaret og hensynet til patienterne tilsige, at der findes løsninger på tværs af sygehusene. Som nævnt ovenfor er store dele af sygehusene i dag enten rammestyrede med populationsansvar eller rammestyrede som følge af tidligere beslutninger. En finansieringsmodel, hvor princippet er rammestyring med populationsansvar, vil således ligge i forlængelse af den virkelighed sygehusene i stor udstrækning oplever i dag, og dermed vil implementeringsarbejdet alt andet lige blive enklere. Med henblik på at sikre finansiering af særlig dyr medicin, det nødvendige apparatur, IT og bygninger. lægges op til, at disse områder fortsat puljefinansieres. Garantiklinikker ved midlertidige ubalancer Selvom der styres på populationsansvar, og der er en gensidig forpligtigelse mellem sygehusene, kan der opstå situationer, hvor sygehuse/afdelinger har vanskeligt ved at levere de nødvendige ydelser. Det kan bl.a. skyldes rekrutteringsvanskeligheder, eller at der er udsving i henvisningsmønstret. Disse udsving foreslås fortsat håndteret af garantiklinikkerne. Det foreslås også, at garantiklinikkernes opgaver i forbindelse med ferieafvikling og koordination fastholdes. På garantiklinikkerne foreslås fortsat aktivitetsafregning. Der afregnes fortsat til en takst på 55 pct. af DRG værdien for aktivitet over/under baseline. Baseline fastsættes i udgangspunktet som sidste års aktivitet korrigeret for eventuelle budgettilpasninger i forhold til aktiviteten. Garantiklinikkerne har fortsat økonomisk ansvar for aktivitet, der sendes ud i det private, og finansierer således forskellen mellem de 55 % og afregning til private sygehuse. Historisk har der som følge af aktivitetsafregningsmodellen været en vis parallelitet mellem meraktivitetsafregning på garantiklinikkerne og mindreaktivitetsafregning på de henvisende sygehuse. Det henvisende sygehus har ikke haft økonomisk incitament til at henvise til garantiklinikkerne, idet eventuel mindreaktivitet som følge af vakancer eller andet er blevet mindreaktivitetsafregnet. Ved rammestyring med populationsansvar vil der ikke være en mindreaktivitetsafregning, som kan anvendes til at finansiere meraktivitet i garantiklinikkerne. Det foreslås, at aktivitetsafregning til garantiklinikkerne i udgangspunktet sker via central pulje. Hvis der er mere end 2 pct. vækst i aktiviteten på garantiklinikkerne målt i DRG værdi, laves en analyse af aktivitetsudviklingen og fordelingen af aktivitet fra de enkelte sygehuses optageområder. Dette med henblik på at der kan rejses en sag om evt. finansiering fra de sygehuse, der sender patienter til garantiklinikkerne. Inden for psykiatrien er der ikke garantiklinikker. Psykiatrisygehusets opgave vil som i dag være at håndtere populationsansvaret uden garantiklinikker som mellemled i forhold til udsøgning. Områder på de somatiske sygehuse, hvor der heller ikke er garantiklinikker, har samme opgave i forhold til at håndtere populationsansvaret. Side 7 af 13
Aktivitetsafregning ved større og permanente ubalancer Som beskrevet ovenfor skal finansieringsmodellen også kunne håndtere, at der fortsat vil være områder, hvor der er en betydelig vækst i efterspørgslen, og hvor det vurderes, at løsningen er en betydelig vækst i aktivitet. Der kan også være områder, hvor det vurderes hensigtsmæssigt at aktivitetsfinansiere som konsekvens af, at området ikke er i balance. Det kan være områder, hvor man er usikker på aktiviteten, områder der er under opbygning m.v. Det foreslås, at dette løses ved, at regionsrådet specifikt beslutter, at det pågældende område aktivitetsfinansieres. Aktivitetsfinansiering vil gælde med helårsvirkning fra årets start. De bagvedliggende kriterier for aktivitetsfinansiering foreslås at være At afdelingen over de foregående to til tre år har haft en voksende aktivitet At det vurderes, at mulighederne for forebyggelse/omlægning af aktivitet er begrænsede At presset vurderes at være gældende på tværs af sygehusene At der er tale om nye nationale retningslinjer, som indebærer væsentlige ændringer i visitationskriterier eller behandlingstilrettelæggelse i øvrigt At der er tale om områder, hvor der må forventes store udsving i aktiviteten Disse kriterier er vejledende og skal ikke nødvendigvis alle være opfyldt, men disse kriterier vil indgå i beslutningen om, hvorvidt en afdeling skal være aktivitetsfinansieret. For aktivitetsafregnede afdelinger afregnes til en takst på 55 pct. af DRG værdien for aktivitet over/under baseline. Der afregnes således både for mer- og mindreaktivitet. Baseline fastsættes i udgangspunktet som sidste års aktivitet korrigeret for eventuelle budgettilpasninger i forhold til aktiviteten. Der indarbejdes ikke noget produktivitetskrav i baseline. Aktivitetsafregning gælder for alt aktivitet på afdelingen, dvs. der skelnes ikke mellem akut og elektiv eller mellem ambulant og stationær. Finansiering af vækst indenfor en stram økonomi/teknologibidrag I enhver organisation - også i sygehusvæsenet er der mulighed for forbedringer og effektiviseringer. Dette forhold har siden årtusindeskiftet været koblet på aktivitetsparadigmet og har resulteret i et årligt krav om 2% mere aktivitet indenfor samme økonomiske ramme. Fra 2019 er produktivitetskravet afløst af et teknologibidrag. Teknologibidraget indebærer en forudsætning om, at sygehusene gennem ny teknologi, innovation, omlægning af behandlingsindsatser og forbedrede arbejdsgange vil være i stand til selv at håndtere en del af det fremtidige demografiske pres på sundhedsvæsnet. Realiseringen af teknologibidraget skal bl.a. understøttes af at behandling ydes på det mest ressourceeffektive niveau, målretning af ressourcer fra administration til patientnære indsatser, understøttelse af omkostningseffektiv og sammenhængende opgaveløsning gennem fælles løsninger, ny teknologi, nye behandlingsmetoder og forbedrede arbejdsgange og fortsat effektivisering og professionalisering af indkøb. Forslaget om rammestyring med populationsansvar indebærer som udgangspunkt at teknologibidraget ikke kapitaliseres, men forbliver på de enkelte sygehusenheder. De muligheder der Side 8 af 13
ligger i lokale effektiviseringer, reduktion af spild, ny teknologi, effektivisering af indkøb m.v. skal således understøtte sygehusenes muligheder for at kunne håndtere opdrift som følge af demografipresset og øvrige opdriftsområder. I en model med rammestyring vil der fortsat være behov for rammejusteringer for at kunne levere den nødvendige faglige udvikling. Med henblik på at skabe en finansieringskilde til de områder, som besluttes aktivitetsfinansieret samt til bevillinger til faglig udvikling foreslås, at der fra 2020 årligt opsamles forventeligt 0,25-0,30 % af sygehusenes bruttobudgetter til finansiering heraf, svarende til ca. 40-48 mio. kr. Den konkrete procentdel fastsættes årligt som en del af budgettet, hvor det konkrete behov vurderes på baggrund af aktuel økonomiaftale og økonomisk situation. I budget 2018 og 2019 er der særskilt indarbejdet indkøbsbesparelser. Dette foreslås fremover at indgå i den samlede opsamling af midler. Opsamlingsprocenten kan revurderes i takt med det konstaterede behov. Der laves en pulje for somatik og en pulje for psykiatri. Det vurderes, at det er muligt at finansiere meraktivitet i 2019 indenfor den eksisterende meraktivitetspulje. Afhængigt af den fremtidige udvikling kan der blive behov for yderligere midler til aktivitetsfinansiering og finansiering af konkrete tiltag. Dette vil i givet fald enten kunne finansieres ved midler allokeret til regionerne i den årlige økonomiaftale, eller ved gennemførelse af generelle besparelser. I det omfang regionsrådet beslutter, at der skal ske styrkelse af specifikke områder, eller at der tilføres regionen midler i økonomiaftale eller i finanslovsaftaler, vil dette kunne indarbejdes i finansieringsmodellen enten som specifikke rammeløft eller som aktivitetsmidler. Håndtering af nærhedsfinansiering Den tidligere aktivitetspulje er med økonomiaftalen for 2019 afløst af en ny model med nærhedsfinansiering. Med nærhedsfinansieringen er aktuelt opstillet følgende 5 mål, som regionerne skal leve op til. Nærhedsfinansiering: 1. Reduktion i antal sygehusforløb pr. borger (retning) 2. Reduktion i DRG værdi pr. kroniker med KOL og Diabetes 2 (retning) 3. Reduktion i andel indlæggelser der fører til en genindlæggelse (retning) 4. Stigning i andel af virtuelle sygehusforløb (retning) 5. Implementering af digitale løsninger til sammenhæng for patienterne (implementeringsplan for systemtilpasninger til datadeling) Nærhedsfinansieringen udgør ca. 320 mio. kr. for Region Syddanmark. Finansieringen er betinget af opfyldelsen af de opstillede mål og regionen skal således opfylde mindst 4 af de 5 mål for at beholde hele finansieringen. For hvert mål der ikke opfyldes skal regionen aflevere 25 pct. af finansieringen svarende til 80 mio. kr. for Region Syddanmark pr. mål. For 2019 reguleres der dog kun med halvdelen af beløbet, idet dette er et indfasningsår Side 9 af 13
På nuværende tidspunkt er der en vis usikkerhed om de tekniske definitioner. Der vil derfor blive nedsat tekniske arbejdsgruppe i forhold til konkret definition af flere af de aftalte mål. Hertil kommer, at den planlagte indførelse af LPR 3 vil indebære betydelige vanskeligheder. LPR 3 omdefinerer blandt andet begreberne ambulante ydelser og indlæggelser. Der må derfor forventes udfordringer i forhold til historik og udvikling i tallene. Endelig vil det for en række af indikatorerne være vanskeligt at bryde indikatorerne ned på sygehus og afdelingsniveau. I det omfang dette er muligt, vil det herudover være vanskeligt at skabe et talgrundlag, der indebærer, at sygehusene og afdelingerne har tilstrækkelig viden om indikatorerne og udviklingen heri. Som eksempel herpå kan nævnes antal sygehusforløb pr. borger. Ønsket er at antallet af fysiske hospitalskontakter nedbringes. Mange af patienterne har forløb der går på tværs af sygehusene (og på tværs af afdelingerne), hvilket gør det vanskeligt at nedbryde målet på sygehus- og afdelingsniveau. Demografien og populationsansvaret kan muligvis medføre at flere borgere får kontakt til sygehusene - ligesom initiativer i forhold til ventelister (fx høreapparater) kan betyde øget kontakt til sygehusene. Derfor anbefales det at arbejde med mere konkrete initiativer, som der er en (begrundet) forventning om trækker i den ønskede retning. Det kunne fx være konkrete mål om at omlægge ambulatorieaktivitet, så flere patienter får deres ambulante undersøgelse samme dag (samme dag under samme tag), reduktion af ambulante kontroller og øget brug af telemedicinske løsninger. Det kunne også være tiltag til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser via initiativer med udgående akutfunktioner og udgående stuegangsfunktioner og initiativer med øget samarbejde og koordination med kommune og praksislæger, der sikrer en bedre og mere tryg overgang fra sygehus til hjemmet, når patienter udskrives. Set i lyset af den økonomi der er bundet op på målopfyldelse anbefales, at der som en del af økonomi- og aktivitetsrapporteringen følges op på regionen samlede performance samt i forhold til den konkrete fremdrift af de besluttede initiativer. Det skal bemærkes, at der ikke med ovenstående er sikkerhed for, at der år for år kan skabes den ønskede retning i forhold til alle de opstillede mål. Manglende målopfyldelse på regionsniveau vil indebære kassetræk. I det omfang manglende regional målopfyldelse vurderes at give finansierings- /likviditetsproblemer, kan det være nødvendigt at skabe sammenhæng mellem manglende målopfyldelse og sygehusenes budgetter. Dette vil i givet fald være en særskilt vurdering og særskilt politisk beslutning. Håndtering af forskydninger Der er altid en vis risiko for, at henvisningsmønstret mellem sygehusene ændrer sig over tid, således at f.eks. en større del af fødslerne i et område går til et givent sygehus eller flere medicinske patienter fra en kommune, der er placeret mellem to sygehuse, i større omfang visiteres til et af sygehusene. I sådanne tilfælde vil der skulle flyttes ressourcer mellem sygehusene. Side 10 af 13
Det foreslås, at der ikke opbygges en konkret og automatisk økonomisk model, hvor der sker automatisk opgørelse og afregning i forhold til forskydninger i patientindtaget fra de enkelte sygehuses optageområder. En sådan model vil være kompleks og administrativt tung, ligesom det ikke vil harmonere med tilgangen om at have mindre fokus på aktivitet og mere fokus på værdi for patienten. Såfremt det viser sig, at der sker større og stabile forskydninger i forhold til populationsansvaret, kan et sygehus rejse en sag om forskydninger i patientandele mellem optageområder. Det vil her være ovenstående præmisser omkring populationsansvaret, der er gældende guideline for behandling af en evt. sag om flytning af budget mellem sygehuse. Sager om forskydninger mellem sygehusene vil som udgangspunkt basere sig på marginalomkostninger på 55 % af DRG værdien. Planlagte forskydninger i opgavevaretagelsen vil også kunne ske som følge af specialeplaner. Det gælder både på regionsfunktionsniveau og på det højt specialiserede niveau. Ressourceflytning vil basere sig på marginalomkostninger på 55% af DRG. Der skal dog samtidige tages stilling til, om der er tale om en stabil situation. Såfremt der er usikkerhed om den faktiske opgaveflytning og volumen, vil muligheden for en kombination af ressourceflytning kombineret med aktivitetsafregning skulle overvejes. På det højt specialiserede område kan der være tale om planlagte forskydninger i opgavevaretagelsen. Det kan ske som følge af, at OUH s dækningsgrad på det højt specialiserede område stiger. Hidtil er dette incitament sikret ved en model, hvor sygehusene har medfinansieret udenregional afregning i det omfang, de jyske sygehuse har haft større søgning til andre universitetssygehuse end OUH. Modellen med et indbygget økonomisk incitament har været med til at sikre ledelsesmæssig fokus på mulighederne for at behandle patienter på OUH frem for andre universitetssygehuse, og har vist sin succes ved, at der er sket et fald i højt specialiseret aktivitet, der sendes ud af regionen. For en række specialer er potentialet for yderligere visitation og behandling på OUH derfor begrænset, mens der for andre specialer fortsat er noget at arbejde med. Modellen har karakter af en strafmodel, og sygehusene oplever den som svær at arbejde med. Det foreslås, at der i stedet for den nuværende model arbejdes med en model, hvor man målrettet går efter at arbejde på at styrke henvisningen til OUH indenfor udvalgte specialer, hvor det vurderes, at der er et potentiale, men uden at der er direkte økonomiske incitamenter indbygget. Samtidigt følges udviklingen i aktivitet, der sendes til andre regioner med henblik på at sikre, at vi har de relevante og rette tilbud lokalt til patienterne i Region Syddanmark. Det gælder såvel i forhold til somatikken som psykiatrien. For aktivitet på patienter fra andre regioner (frit valg) vurderes, at der i de eksisterende rammer er indlejret økonomi til betjening af patienter fra primært nabokommuner i andre regioner. Såfremt betjeningsgraden ændres væsentlig, og der er tale om en stabil ændring, skal rammerne ændres svarende til enten mere/mindre aktivitet. Beregningerne vil basere sig på marginalomkostninger på 55% af DRG værdien af aktiviteten. I forhold til aktivitet for sjællandspatienter på OUH kan det konstateres, at der ikke er tale om en stabil situation. Der er således betydelige svingninger specialerne imellem. Så længe dette er tilfældet, anbefales det, at patienter fra Sjælland aktivitetsafregnes med 55 pct af DRG værdien (mer- /mindreaktivitet) på OUH. Dette vil være gældende for alle afdelinger på OUH. Side 11 af 13
I det omfang det lykkes at skabe en stabil situation f.eks. via abonnementsordning, eller ved at aktivitetsmønstret er stabilt på specialeniveau, anbefales det, at aktiviteten indarbejdes i rammen. DRG og baseline Forslaget er, at det grundlægende finansieringsparadigme for sygehusene er rammestyring med populationsansvar. Der vil herudover være udvalgte områder samt garantiklinikker med aktivitetsafregning. Rammen for de enkelte sygehuse er den nuværende ramme inklusiv den aktivitetsafregning, der opnås i 2018. Hertil kommer økonomien fra de områder, der fremadrettet besluttes aktivitetsfinansieret. Den nuværende model for afregning i forhold til udredningsretten indenfor psykiatrien afskaffes, og midlerne hertil permanentgøres i psykiatriens budget. De beskrevne paradigmer for aktivitetsstyring, garantiklinikker, forskydninger m.v. indebærer alle, at der er behov for at videreføre arbejdet med baseline og DRG. Baseline fastsættes i udgangspunktet som sidste års aktivitet korrigeret for eventuelle budgettilpasninger i forhold til aktiviteten. Der foretages ikke en opskrivning af baseline med 2% produktivitetsudvikling. Baseline fordeles på afdelinger og stilles til rådighed for sygehusene. Det er sygehusenes ansvar at fordele budget og håndtere opdrift og faglige udvikling på tværs af afdelingerne, og det er sygehusenes ansvar at fordele ressourcer på tværs af kliniske afdelinger, kliniske serviceafdelinger og ikke kliniske serviceafdelinger. Det vil være op til det enkelte sygehus at beslutte, i hvilket omfang man vil anvende intern aktivitetsafregning. Opfølgning Mhp. at sikre overholdelse af udrednings- og behandlingsretten, vil sygehusene blive målt på, hvorvidt de overholder udrednings- og behandlingsretten for de patienter, der er henvist til sygehuset. Konkret vil der blive målt på andelen af patienter, som er færdigudredt inden for 30 dage. Målopfyldelsen i forhold til nærhedsfinansieringen vil blive opgjort løbende, og i det omfang det giver mening, vil målene blive opgjort på sygehusniveau. Der måles endvidere på de enkelte sygehuses målopfyldelse i fht de besluttede tiltag for at leve op til nærhedsfinansiering. Aktivitetsudviklingen i forhold til baseline vil ligeledes blive opgjort løbende. Endelig vil den aktivitet, som garantiafdelingerne har økonomisk ansvar for i det private, blive opgjort løbende. Side 12 af 13
Side 13 af 13