HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale specialtandpleje patientens bopælskommune. Adressen kan findes på www.specialtandpleje.dk Patient navn: Cpr. nr.: Folkeregister adresse: Bopælskommune: Tlf.: E-mail: Medlem af Sygeforsikringen "danmark": Nej Nærmeste pårørende/kontaktperson (Ved fælles forældremyndighed skal begge forældres oplysninger påføres): Tlf. : E-mail: Tidl. tandlæge(navn, adresse og tlf. nr.): Egen læge (navn, adresse og tlf. nr.): Helbred Problemer med hjertet? Tidligere haft blodprop? Hvor? Forhøjet blodtryk? Luftvejslidelse (KOL, astma, bronkitis eller andet)? Sukkersyge? Type? Penicillinallergi el. anden allergi/intolerance? For hvad? Epilepsi? Halsbrand og/eller sure opstød? Har / har haft infektionssygdomme (ex. HIV, AIDS, Leverbetændelse, MRSA eller andre)? Andet (ex. andre end ovenævnte somatisk sygdomme, (neuro) psykiske diagnoser, syndromer og andet relevant): Juni /2018. Version 8. Afd. for Regional Specialtandpleje, Region Midtjylland Side 1 af 5
Cpr. nr. Øvrige oplysninger Højde: Vægt: Har du/får du strålebehandling på hoved- og/eller halsregionen? Har du/får du kemobehandling? Har du/får du behandling for knogleskørhed? Har du fået/ får du blodfortyndende medicin: Har du fået/ får du vanddrivende medicin: Har der tidligere været langvarig blødning eller problemer med heling efter tandudtrækning? Har du tidligere været i narkose? Har du oplevet problemer i forbindelse med narkose? Er du bruger af hash, heroin, amfetamin, ecstasy eller andre euforiserende stoffer Ryger du? Indtagelse af alkohol genstande pr. uge (afkryds) Hvor meget: 0 1-14 15-21 Over 21 Tager du fast medicin? Hvis ja Hvilken medicin (ved mere end 2 præparater, skal der vedlægges medicinliste): Funktionsniveau Afkryds Nej Ja Nej Kørestolsbruger Nedsat hørelse Behov for liftning over i tandlægestol Talebesvær Nedsat syn Kan modtage og forstå informationer Juni /2018. Version 8. Afd. for Regional Specialtandpleje, Region Midtjylland Side 2 af 5
Samtykkeerklæring Jeg giver herved mit samtykke til, at den kommunale specialtandpleje må: Må indhente supplerende tandlægefaglige informationer, herunder røntgenbilleder. Må videresende denne henvisning til den regionale specialtandpleje. Ved evt. viderehenvisning til Afd. Regional Specialtandpleje Afkryds Jeg giver herved mit samtykke til, at Afd. for Regional Specialtandpleje må: Indhente supplerende oplysninger fra min privatpraktiserende læge. Indhente helbreds- og medicinske oplysninger fra min elektroniske patientjournal (Midt EPJ). Må sende kopi af journal og røngenbilleder til den kommunale specialtandpleje når min behandling er afsluttet. Dato og underskrift Skal underskrives af patient, forældre el. værge (ved fælles forældremyndighed skal begge forældre underskrive) Tilbagetrækning af samtykke Det materiale/de oplysninger vi indhenter, er nødvendig for at kunne give bedst mulige behandling. Dit samtykke kan til en hver tid trækkes tilbage. Dette kan du gøre ved at ringe eller maile til den specialtandpleje, hvor du modtager/skal modtage din tandbehandling. Læs mere Du kan læse mere om samtykke på datatilsynets hjemmeside: www.datatilsynet.dk Direkte link til vejledning vedr. samtykke er: https://www.datatilsynet.dk/media/6562/samtykke.pdf Juni /2018. Version 8. Afd. for Regional Specialtandpleje, Region Midtjylland Side 3 af 5
Udfyldes af henviser Dato: Henvist af (pædagog, tandlæge el. andet) Oplys navn, titel og kontaktoplysninger. Henvisningsårsag (ex. manglende kooperationsevne): Udfyldes af den kommunale specialtandpleje Patienttype Specialtandpleje Børneungetandpleje Omsorgstandpleje Patienten henvises til (der skal/må kun afkrydses et sted) Regelmæssig tandpleje. Speciel enkeltbehandling. Diagnostisk udredning. Akut nødbehandling. Tandbehandling under anvendelse af generel anæstesi. Herunder fremstilling af protetik (afregning iht. rammeaftale). Kan patienten ikke afgive samtykke til behandling i generel anæstesi, betragtes dette som en medicinsk tvangsbehandling. Forinden dette iværksættes, skal tillidsskabende tiltag være forsøgt. NEJ Tillidsskabende og motiverende tiltag er forsøgt. NEJ Patienten har brug for tolkebistand. Sprog: Beskrivelse af henvisningsårsag (ex. tidligere forsøgt behandling, kooperationsvanskeligheder samt andet relevant): Ja Nej Patienten har smerter fra mundhulen. Juni /2018. Version 8. Afd. for Regional Specialtandpleje, Region Midtjylland Side 4 af 5
Odontologisk behandlingsbehov og tentativ behandlingsplan: Antal enorale: Opt. Dato: Antal OTP: Opt. Dato: Røntgen Antal BW Opt. dato Visitator (den kommunale tandpleje i patientens bopælskommune) Dato: Henvisende kommune Visitator Tlf. E-mail Supplerende oplysninger: Juni /2018. Version 8. Afd. for Regional Specialtandpleje, Region Midtjylland Side 5 af 5