Kvaliteten af jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse

Kvaliteten af jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse Et bachelorprojekt om at fremme den spontant forløbende fødsel Image courtesy of FreeDigitalPhotos.net Dorthe Brunsgaard Binnerup Marianne Nielsen Qadro Yusuf Dhuh Kristina Hanghøj Nymann Vejleder: Lene Toxvig Hold J10V Modul 14 University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen 6. juni 2013 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatters tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010

Resumé Titel: Kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse Et bachelorprojekt om at fremme den spontant forløbende fødsel Problemfelt: En stor andel af gruppe 1 fødende får i dag et s-drop. Vi ser dette som et jordemoderfagligt problem, da et s-drop ofte vil medføre yderligere indgreb samt eventuelle bivirkninger. Vi ønsker derfor at undersøge jordemoderens muligheder for at fremme den spontant forløbende fødsel, og dermed nedsætte brugen af s-drop. Problemformulering: Vi ser, at fødende på fritstående jordemoderledede fødeklinikker samt fødende med planlagt hjemmefødsel har færre s-drop end fødende på en obstetrisk specialafdeling på trods af, at der begge steder tilsyneladende er mulighed for kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder. Derfor vil vi vurdere, hvordan jordemoderen med fokus på kvaliteten af tilstedeværelsen kan understøtte den spontant forløbende fødsel, hvorved behovet for s-drop hos gruppe 1 fødende på obstetrisk specialafdeling muligvis kan mindskes. Teori og metode: Vi ønsker at besvare problemformuleringen gennem et litteraturstudie. Vi vælger overvejede at anvende kvalitativ forskning. Der inddrages en naturvidenskabelig kilde til belysning af oxytocinudskillelsen i forbindelse med fødslen. Analyse: Jordemoderen kan fremme oxytocinudskillelsen ved at skabe et trygt fødemiljø. I den forbindelse kan jordemoderen gøre brug af øjenkontakt, berøring og et roligt stemmeleje. Jordemoderen skal forsøge at leve op til de fødendes forventninger om tryghed, tillid, information og kontrol. Jordemoderen kan med fordel agere som den fødendes forankrede ledsager og være der for den fødende på den fødendes præmisser. I relationen til den fødende skal jordemoderen veksle mellem forskellige relationsformer. Diskussion af resultater: Vi diskuterer tryghedens betydning for oxytocinudskillelsen med henblik på at vurdere, hvorvidt jordemoderen har mulighed for at understøtte den spontant forløbende fødsel. Ligeledes diskuteres kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse udtrykt gennem relationen til den fødende. Konklusion: Jordemoderen har nogle konkrete handlemuligheder for at fremme den spontant forløbende fødsel. Imødekommer jordemoderen den fødendes forventninger, stræber mod at være den fødendes forankrede ledsager samt har fokus på sin relation til den fødende, skaber hun et godt udgangspunkt for et trygt fødemiljø, så oxytocinudskillelsen øges og dermed giver bedre veer. Vi ser dog nogle begrænsninger i forhold til overførbarheden af konklusionens resultater.

Summary Title: The quality of the midwife's continuous support - a bachelor of promoting spontaneous birth. Problem area: A large proportion of low risk nulliparas get an synthetic oxytocin drug during labour. We see this as a problem because an oxytocin treatment often will result in further interventions as well as possible side effects. We therefore want to assess whether the midwife can promote the spontaneous birth, and thereby reduce the use of oxytocin. Problem statement: We see that birthing women in free-standing midwifery-led maternity wards and birthing women with planned home birth get less synthetic oxytocin during labour than birthing women at an obstetric hospital department, despite the fact that both places apparently facilities continuous support of a midwife. Therefore, we want to assess whether the midwife with focus on quality of support can promote the spontaneous birth, which hopefully reduce the need of using synthetic oxytocin for low risk nulliparas giving birth at an obstetric hospital department. Theory and method: We want to answer the research question through a literature study. Mainly we choose to use qualitative research. A scientific source is involved for illuminating natural oxytocin secretion during birth. Analysis: The midwife can promote natural oxytocin secretion by creating a safe birth environment. In this context, the midwife can use eye contact, touch and a quiet voice. The midwife must try to fulfill the birthing woman s expectations of security, trust, information and control. The midwife can act as the woman s anchored companion and be there for the woman on the woman s terms. In the relation to the birthing woman, the midwife must alternate between different relation forms. Discussion of Results: We discuss how feeling safe during childbirth impacts on natural oxytocin secretion in order to assess whether the midwife has the opportunity to support the spontaneous birth. We also discuss the quality of the midwife's support expressed through relationship with the birthing woman. Conclusion: The midwife has some specific options to promote the spontaneous birth. If the midwife fulfill the birthing woman s expectations, striving to be the woman s anchored companion and focus on the relationship with the woman, she can create a safe birth environment. In this way the natural oxytocin secretion is increased which provides better contractions. We see, however, some limitations in terms of transferability of the final part of the results.

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 1.0 Indledning... 4 2.0 Problemformulering... 8 2.1 Begrebsafklaring... 8 2.2 Afgrænsning... 9 3.0 Mål og formål... 9 3.1 Mål... 9 3.2 Formål... 9 4.0 Teori og metodeafsnit... 9 4.1 Redegørelse og begrundelse for valg af metode, herunder videnskabsteoretiske overvejelser 10 4.2 Strukturdiagram... 10 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale, som bliver anvendt til at belyse problemformuleringen... 12 4.3.1 Creating birth space to enable undisturbed birth... 12 4.3.2 Den gode fødsel... 13 4.3.3 Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth... 13 4.3.4 Det relationelle forhold mellem patient og professionel... 13 4.3.5 Metodelitteratur til kritisk analyse... 14 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og - udvælgelse... 14 5.0 Præsentation og analyse... 15 5.1 Creating birth space to enable undisturbed birth... 15 5.1.1 Præsentation af Creating birth space to enable undisturbed birth, herunder kildekritik... 16 5.1.2 Præsentation og analyse af Creating birth space to enable undisturbed birth... 17 5.2 Den gode fødsel... 19 5.2.1 Redegørelse for metode i Den gode fødsel, herunder kildekritik... 19 5.2.2 Præsentation og analyse af Fødselsforventninger... 22 5.2.2.1 Tryghed... 23 5.2.2.2 Tillid... 24 5.2.2.3 Information... 24 5.2.2.4 Kontrol... 25 5.3 Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth... 26 5.3.1 Redegørelse for metode i Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth, herunder kildekritik... 26 Indholdsfortegnelse 2

5.3.2 Præsentation og analyse af Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth... 29 5.4 Det relationelle forhold mellem patient og professionel... 32 5.4.1 Redegørelse for metode i Det relationelle forhold mellem patient og professionel, herunder kildekritik... 32 5.4.2 Præsentation og analyse af Det relationelle forhold mellem patient og professionel... 33 5.4.2.1 Den ekspertdominerede relation... 33 5.4.2.2 Samhørighedsrelationen... 35 5.4.2.3 Samarbejdsrelationen... 36 6.0 Diskussion... 38 6.1 Tryghed og oxytocin i forhold til understøttelse af den spontant forløbende fødsel... 38 6.2 Kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse udtrykt gennem relationen til den fødende... 40 6.3 Diskussion af egen metode... 42 7.0 Konklusion... 43 8.0 Perspektivering... 45 Referenceliste... 47 Bilagsliste... 50 Indholdsfortegnelse til kildesamling på CD-rom... 50 Antal tegn inkl. mellemrum: 93.404 Dorthe Brunsgaard Binnerup: 13.687 tegn inkl. mellemrum Marianne Nielsen: 13.197 tegn inkl. mellemrum Qadro Yusuf Dhuh: 14.348 tegn inkl. mellemrum Kristina Hanghøj Nymann: 10.689 tegn inkl. mellemrum Indholdsfortegnelse 3

1.0 Indledning Fødekulturen i Danmark har ændret sig kraftigt de seneste 50 år. Fra at stort set alle fødsler foregik i hjemmet til centerordningens opstart i 1974 og frem til i dag, er der sket en mærkbar udvikling i både jordemoderens rolle under fødslerne samt i indgrebsfrekvensen, herunder frekvensen af vestimulerende drop. Jordemoderen er gået fra overvejende at yde fødselshjælp i hjemmene til at arbejde på store obstetriske specialafdelinger med andre jordemødre, afdelingsjordemødre og læger (Cliff 1992, s. 136-137). Nu som før ligger jordemoderens selvstændige virksomhedsområde inden for det ukomplicerede, dvs. graviditeter, fødsler og barsler, der forløber spontant uden anden indgriben end jordemoderens kyndige hænder (VEJ nr. 151 af 08.08.2001). Vi ser dog en tendens til, at de forventede spontant forløbende fødsler bliver færre, idet fødselsstatistikken viser, at antallet af fødsler med Syntocinon -drop (herefter s-drop) hos førstegangsfødende til termin, med et barn i hovedstilling og spontant indsættende veer (herefter gruppe 1 fødende) er stigende. Således er andelen af gruppe 1 fødsler med s-drop steget fra 38% i 2000 til 46% i 2008 (Statens Serum Institut 2013). Vi ser det som et jordemoderfagligt problem, at frekvensen af s-drop for gruppe 1 fødende er stigende, da et s-drop ofte vil medføre yderligere indgreb samt eventuelle bivirkninger. Barfoed et al beskriver, at kvinder, som bliver behandlet med s-drop, oftere bliver forløst ved cup eller kejsersnit, oftere har misfarvet fostervand, og at der er flere tilfælde af post partum blødning. Endvidere har børnene lavere Apgar Score efter et minut end børn af mødre, som ikke har fået s-drop. Konsekvenser som disse kan få betydning for selve fødslen og eventuelle efterfølgende graviditeter. Derudover er syntetisk oxytocin anført på det amerikanske Institute for Safe Medication Practices liste over Drugs bearing a heightened risk of harm (Barfoed et al 2010, s. 23), hvilket også taler for en øget opmærksomhed på området. Som kommende jordemødre mener vi, at den spontant forløbende fødsel rummer mange psykologiske kvaliteter i form af følelsen af mestring og indre styrke, men vi kan altså også, med ovenstående forskningsresultater, argumentere for de fysiologiske fordele ved at undgå s-drop. Årsagen til en stadig stigende frekvens af s-drop er kompleks, men vi forestiller os, at en mulig årsag hertil kunne være hospitaliseringen af fødsler. Ved at flytte sunde og raske 1.0 Indledning 4

fødende på sygehuset tænker vi, at det måske har ændret opfattelsen af, hvad der er normale tilstande, og hvornår der skal handles og indgribes i fødslen. Det hyppigste obstetriske problem blandt førstegangsfødende er dystoci, og dette er dermed den primære indikation for opsættelse af s-drop (Barfoed et al 2010, s. 23). Der findes ikke en entydig definition af dystoci i litteraturen, men Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) definerer dystoci ved, at dilatationen af orificium er mindre end ½ cm pr time vurderet over mindst 3-4 timer. Endvidere beskriver DSOG, at dystoci eller manglende fremgang foreligger, når fødslens progression er utilstrækkelig eller gået helt i stå bedømt ud fra en samlet vurdering af ændringer i orificiums dilatation og den ledende fosterdels stand i fødselsvejen (1999). En definition som denne lægger op til en individuel vurdering af hvert forløb, hvilket, vi oplever, kan være vanskeligt for jordemoderen. I praksis har vi oplevet forskellige jordemødres vurdering af dystoci og set, at der er store differencer i tilgangen til manglende progression i fødselsforløbet. Nogle jordemødre udviser stor tålmodighed og accept af fødslens pauser, mens andre har større fokus på at få kvinden til at føde hurtigt med en formodning om, at det nok er det, kvinden ønsker. Vi ser dermed en forskellighed i jordemoderomsorgen, hvilket vi finder problematisk. En mulig bivirkning af denne forskellighed kommer til udtryk i et kvalitetsudviklingsprojekt fra Rigshospitalets og Gentofte Hospitals fødeafdelinger. Projektet omhandler brugen af s- drop og fokuserer på at nedbringe forbruget heraf. Resultaterne viser bl.a., at hos alle gruppe 1 fødende, der får et s-drop, sker dette i 22% af tilfældene uden egentlig indikation (Barfoed et al 2010, s. 25). Vi undrer os over denne høje procentsats og tænker, at det måske også kan have en sammenhæng med udefrakommende påvirkninger, som jordemoderen oplever på en obstetrisk specialafdeling. I praksis har vi oplevet, at jordemoderen kan have supplerende arbejdsopgaver, som kræver, at hun forlader den fødende i kortere perioder for fx at assistere en kollega eller modtage en nyankommen fødende. Derudover bruger jordemoderen meget tid på at dokumentere i EPJ. Vi tænker, at forskelligheden i jordemoderens opfattelse af dystoci og de udefrakommende påvirkninger kan have indflydelse på jordemoderens tilstedeværelse, både kvantitativt og kvalitativt, samt på relationen med den fødende. Ud fra vores jordemoderfaglige viden om 1.0 Indledning 5

fødslens hormoner, herunder naturlig oxytocin og dets udskillelse samt virkning, tænker vi, at det er vigtigt, at der bliver lagt mere vægt på den fødendes fysiske og psykiske velbefindende. Dermed skabes muligheden for et trygt fødemiljø (Fourer 2008, s. 57, 59, 71). Et alternativ til den obstetriske specialafdeling kan være en fritstående, jordemoderledet fødeklinik. I 2012 publicerede jordemoder og Ph.d. Charlotte Overgaard en undersøgelse omkring lavrisikofødsler på fritstående, jordemoderledede fødeklinikker versus lavrisikofødsler på obstetriske specialafdelinger med henblik på blandt andet indgrebsfrekvens. Resultatet viste, at der ved at føde på en fritstående, jordemoderledet fødeklinik var signifikant større sandsynlighed for en ukompliceret, spontan fødsel og et godt udkomme for mor og barn, sammenlignet med de kvinder, der fødte på en obstetrisk specialafdeling (Overgaard et al 2012, s. 6-8). I tråd med dette viser et Cochrane review fra 2012 samme tendens. Reviewet omhandler sikkerheden for lavrisikofødende ved planlagte hospitalsfødsler versus planlagte hjemmefødsler. Forfatterne konkluderer, at det, på trods af moderat metodisk kvalitet af de inddragne studier, er lige så sikkert at føde hjemme som på hospitalet for lavrisikofødende (Clausen & Olsen 2012, s. 6-7). Desuden beskriver reviewet, at observationelle studier viser, at der er færre indgreb, fx vestimulation, epiduralblokade og sectio samt færre komplikationer som fx blødninger og alvorlige bristninger hos de kvinder, som planlægger at føde hjemme (ibid, s. 15). Vi finder det tankevækkende, at der er forskel i indgrebsfrekvensen, herunder s-drop, indenfor de forskellige typer af fødesteder, når alle fødsler som udgangspunkt varetages af en jordemoder. Vi undrer os over, hvad dette skyldes, og om vi som nyuddannede jordemødre kan gøre noget for at ændre denne tendens. Begge studier peger på de positive effekter af jordemoderens kontinuerlige tilstedeværelse samt på kvaliteten af tilstedeværelsen (Overgaard 2012, s. 2, Clausen & Olsen 2012, s. 5). Derfor tænker vi, at jordemoderen på en obstetrisk specialafdeling måske kan gøre noget for at forbedre kvaliteten af sin tilstedeværelse. Det har længe været kendt viden, at kontinuerlig tilstedeværelse under fødslen har en lang række positive effekter på fødselsforløbet. Resultaterne af en stor Cochrane metanalyse fra 1.0 Indledning 6

2012 viser, at kontinuerlig tilstedeværelse under fødslen øger sandsynligheden for en spontant forløbende fødsel. Desuden nedsætter den kontinuerlige tilstedeværelse behovet for smertelindring, styrker kvindens fødselsoplevelse samt nedsætter risikoen for instrumentel forløsning og sectio. Metaanalysen tyder desuden på, at tilstedeværelsen er mere gavnlig, når omsorgsgiveren ikke er en del af hospitalsvæsnet eller kvindens sociale netværk (Hodnett et al 2012, s. 5). Sidstnævnte tyder på, at kvaliteten af omsorgsgiverens tilstedeværelse har en betydning. I Danmark har vi tradition for, at den primære omsorgsgiver under fødslen er jordemoderen, hvorfor vi tænker at det er nødvendigt at sætte fokus på kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse. Som kilde til fortsat udvikling og kvalitetssikring indenfor jordemoderfaget bliver der løbende udarbejdet diverse kvalitetsudviklingsprojekter og brugerundersøgelser. En måde, hvorpå kvaliteten af jordemødrenes kerneydelse er blevet vurderet, er vha. Dansk kvalitetsdatabase for fødsler (tidligere NIP). Et af fokuspunkterne i dette projekt var netop kontinuerlig tilstedeværelse af fagpersoner på fødestuen i fødslens aktive fase, hvilket var tilfældet i 89,1% af fødslerne i Danmark (Flems & Andersson 2012, s.10). Tallet viser, at jordemødre er opmærksomme på de positive effekter ved kontinuerlig tilstedeværelse. Samtidig viser en stor landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser blandt fødende, at 93% af de fødendes samlede fødselsoplevelse er positiv (Enheden for Brugerundersøgelser 2013, s. 4), hvilket er interessant set i lyset af den høje s-drop-frekvens. Dette bevidner, at den gode fødsel ikke altid er det samme som en spontant forløbende fødsel (Bertelsen & Gohr 2006). Vi mener dog stadig, at der, på baggrund af de tidligere beskrevet obstetriske konsekvenser af s-drop, er grundlag for en nærmere undersøgelse af kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse og de relationer, der opstår mellem jordemoderen og den fødende. Dette leder os frem til følgende problemformulering: 1.0 Indledning 7

2.0 Problemformulering Vi ser, at fødende på fritstående jordemoderledede fødeklinikker samt fødende med planlagt hjemmefødsel har færre s-drop end fødende på en obstetrisk specialafdeling på trods af, at der begge steder tilsyneladende er mulighed for kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder. Derfor vil vi vurdere, hvordan jordemoderen med fokus på kvaliteten af sin tilstedeværelse kan understøtte den spontant forløbende fødsel, hvorved behovet for s-drop hos gruppe 1 fødende på obstetrisk specialafdeling muligvis kan mindskes. 2.1 Begrebsafklaring Obstetrisk specialafdeling: Fødeafdeling på sygehus med hoved- eller specialfunktion (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 33). Kontinuerlig tilstedeværelse: Tilstedeværelse af fagperson i fødslens aktive fase fraset korte pauser aftalt med den fødende (Flems & Andersson 2012, s. 12). Kvaliteten af tilstedeværelsen: Vi formoder, at jordemoderen med sin kontinuerlige tilstedeværelse og omsorg kan skabe en rolig og tryg atmosfære, således der skabes det bedste udgangspunkt for naturlig oxytocinudskillelse og dermed bedre vilkår for den spontant forløbende fødsel. Da vi i projektet fokuserer på måden, hvorpå jordemoderen er tilstede, ser vi relationen mellem den fødende og jordemoderen som et essentielt aspekt, der kan medvirke til understøttelse af den spontant forløbende fødsel. Spontant forløbende fødsel: Fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller instrumentel forløsning (dvs. uden cup, tang eller sectio). Terminen defineres her som perioden mellem 37 og 42 fulde graviditetsuger (VEJ nr. 151 af 08.08.2001). 2.0 Problemformulering 8

2.2 Afgrænsning I vores projekt beskæftiger vi os udelukkende med gruppe 1 fødende, da disse som udgangspunkt forventes at kunne få en spontant forløbende fødsel. Til trods for at den fødendes partner/andre støttepersoner har en vigtig rolle på fødestuen, har vi valgt, at se bort herfra, da vi har fokus på jordemoderens rolle i forhold til at understøtte den spontant forløbende fødsel. Vi vælger desuden at afgrænse os fra epiduralblokade. 3.0 Mål og formål I det følgende vil vi beskrive projektets mål og formål. 3.1 Mål Målet med vores opgave er at vurdere jordemoderens muligheder for at fremme den spontant forløbende fødsel for gruppe 1 fødende med fokus på kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse i den aktive fase af fødslen. Vi ønsker at vurdere, om jordemoderen ved hjælp af øget fokus på kvaliteten af sin tilstedeværelse kan fremme den naturlige oxytocinudskillelse og dermed mindske behovet for s-drop og de interventioner, dette kan medføre. 3.2 Formål Vi ønsker, at vores litteraturstudie kan medvirke til øget kritisk refleksivitet på kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse på fødestuen. Vi ønsker dermed at medvirke til at optimere svangreomsorgen for gruppe 1 fødende. 4.0 Teori og metodeafsnit I følgende afsnit uddybes og begrundes valg af metode samt videnskabsteoretiske overvejelser i projektet. Herefter introduceres projektets struktur. Dernæst beskrives og begrundes valg af kilder til belysning af problemformuleringen. Afslutningsvis redegøres der for litteratursøgning samt søgestrategier. 3.0 Mål og formål 9

4.1 Redegørelse og begrundelse for valg af metode, herunder videnskabsteoretiske overvejelser Vi vælger at anvende et systematisk litteraturstudie som metodisk tilgang til at besvare projektets problemformulering. Et systematisk litteraturstudie indebærer systematisk søgning, vurdering og udvælgelse af relevant litteratur i forhold til projektets problemformulering. Under relevant litteratur hører evidensbaseret forskning og andet publiceret materiale samt pensumlitteratur (Glasdam 2011, s. 47-54). I forhold til projektets problemformulering erfarer vi, at der er udgivet forskelligt litteratur, der er velegnet til en belysning heraf. Vi anvender en kritisk tilgang til den valgte litteratur, idet vi er bevidste om, at kilderne ikke er skrevet med netop dette projekts problemformulering for øje (Launsø & Rieper 2005, s.116). Litteraturen benyttes til at give en samlet besvarelse på problemformuleringen. I projektet ønsker vi at undersøge, hvordan jordemoderen kan forbedre kvaliteten af sin tilstedeværelse, hvilket lægger op til inddragelse af kilder med en humanvidenskabelig tilgang. I humanvidenskaben vægtes mennesket som et bevidst subjekt med tanker og følelser. Den er baseret på forståelse af individets perspektiv ved at inddrage nuancer og studere det pågældende fænomen (Birkler 2005, s. 93-94). Hovedvægten i projektet hviler på humanvidenskabelige kilder. Projektet kalder dog også på anvendelse af en naturvidenskabelig kilde, idet vi ønsker at opnå en større forståelse for, hvordan oxytocinudskillelsen stimuleres, hæmmes eller helt blokeres hos en fødende med fokus på at fremme den spontant forløbende fødsel. Kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth af Maralyn Foureur er hovedsagligt skrevet på baggrund af naturvidenskabeligt litteratur, idet den beskæftiger sig med fysiologien i mennesker og dyr. Kapitlet præsenteres yderligere i punkt 4.3.1. 4.2 Strukturdiagram Opgavens struktur fremgår af strukturdiagrammet på følgende side. 4.0 Teori og metodeafsnit 10

1.0 Indledning 2.0 Problemformulering Vi ser, at fødende på fritstående jordemoderledede fødeklinikker samt fødende med planlagt hjemmefødsel har færre s-drop end fødende på en obstetrisk specialafdeling på trods af, at der begge steder tilsyneladende er mulighed for kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder. Derfor vil vi vurdere, hvordan jordemoderen med fokus på kvaliteten af sin tilstedeværelse kan understøtte den spontant forløbende fødsel, hvorved behovet for s-drop hos gruppe 1 fødende på obstetrisk specialafdeling muligvis kan mindskes. 3.0 Mål og formål 4.0 Teori og metode 5.0 Præsentation og kritisk analyse 5.1 Creating birth space to enable undisturbed birth 5.2 Den gode fødsel 5.3 Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth 5.4 Det relationelle forhold mellem patient og professionel Figur 1 Strukturdiagram 6.0 Diskussion 7.0 Konklusion 8.0 Perspektivering 4.0 Teori og metodeafsnit 11

I punkt 5.1 analyseres Creating birth space to enable undisturbed birth. Afsnittet vil herefter blive inddraget i analysen af henholdsvis Den gode fødsel, Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth samt Det relationelle forhold mellem patient og professionel. I punkt 6.0 laves en diskussion ud fra samtlige analyserede kilder. Dernæst følger, i punkt 7.0, en konklusion, hvor der svares på projektets problemformulering. Slutteligt vil punkt 8.0 indeholde en perspektivering. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale, som bliver anvendt til at belyse problemformuleringen I det følgende afsnit vil vi redegøre for hvilket materiale, vi har valgt at inddrage i projektet til belysning af problemformuleringen. Vi vil argumentere for relevansen af de valgte kilder samt redegøre for, hvordan kilderne skal anvendes til besvarelse af problemformuleringen. 4.3.1 Creating birth space to enable undisturbed birth For at få en dybere forståelse for, hvordan oxytocinudskillelsen stimuleres, hæmmes eller helt blokeres hos en fødende, har vi valgt at analysere kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth, fra bogen Birth territory and Midwifery Guardianship (Foureur 2008). Kapitlet omhandler, hvordan der skabes et trygt fødemiljø, så den hormonelle fødselsproces får de bedste vilkår. Med udgangspunkt i dette kapitel vil vi analysere sammenhængen mellem oxytocinudskillelse og tryghed. Oxytocinudskillelsen kan blokeres af utryghed og manglende omsorg, og blokeringen kan medføre behov for bl.a. vestimulation (Foureur 2008, s. 72). Denne viden vil vi anvende til at diskutere, om jordemoderen, med øget fokus på de faktorer, der påvirker oxytocinudskillelsen, kan skabe bedre vilkår for at understøtte den spontant forløbende fødsel, herunder medvirke til at reducere behovet for s-drop hos gruppe 1 fødende. Maralyn Foureur (herefter Foureur) er kompetent til at udtale sig om det jordemoderfaglige område, da hun er jordemoder og professor i jordemoderkundskab. Foureur har udarbejdet en stor mængde forskning omhandlende fastholdelse af den spontant forløbende fødsel med henblik på at skabe det bedste udkomme for mor og barn. 4.0 Teori og metodeafsnit 12

4.3.2 Den gode fødsel Da projektets problemformulering lægger op til en vurdering af kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse, finder vi det væsentligt at undersøge, hvilke forventninger de fødende har til jordemoderen, således at jordemoderen kan møde den fødende på det bedst mulige grundlag. Til dette anvender vi det kvalitative antropologiske forskningsprojekt Den gode fødsel (Bertelsen og Gohr 2006). Den gode fødsel er udarbejdet af antropologerne Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr (herefter Bertelsen og Gohr) samt en projektgruppe under Jordemoderforeningen og DSOG. Forskningsprojektet har til formål at undersøge, hvad der kendetegner en god fødselsoplevelse hos danske kvinder. Vi er bevidste om, at undersøgelsen omhandler den gode fødsel, og at dette ikke er ensbetydende med den spontant forløbende fødsel. Vi finder alligevel kilden brugbar, da den giver os klarhed om de fødendes forventninger til jordemoderen. 4.3.3 Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth For at undersøge hvordan jordemoderen med sin tilstedeværelse kan fremme den spontant forløbende fødsel, finder vi det relevant at analysere metasyntesen Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth af Ingela Lundgren. Metasyntesen omhandler oplevelsen af mødet mellem jordemoderen og kvinden. Vi anvender kilden til at vurdere, hvilke konkrete tiltag jordemoderen kan gøre i arbejdet med kvaliteten af sin tilstedeværelse under fødslen. Ingela Lundgren er jordemoder, sygeplejerske, MPH, MNSc og Ph.d. På baggrund heraf vurderer vi, at hun er kompetent til at udtale sig om det jordemoderfaglige område. 4.3.4 Det relationelle forhold mellem patient og professionel I vurderingen af hvorledes kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse kan påvirke fødslens forløb, finder vi det relevant at undersøge relationen mellem den fødende og jordemoderen. Til dette inddrager vi Vibeke Zoffmann Knudsens (herefter Knudsen) artikel Det relationelle forhold mellem patient og professionel fra bogen Kommunikation og forståelse (Knudsen 1997). Artiklen er udarbejdet i en sygeplejefaglig kontekst og tager udgangspunkt i en kvalitativ undersøgelse af malregulerede diabetespatienters samspil med professionelle. 4.0 Teori og metodeafsnit 13

På trods af at Knudsen ikke tager direkte udgangspunkt i relationsformer i en jordemoderfaglig kontekst, mener vi, at teorien kan overføres til samspillet mellem den fødende og jordemoderen, da vi genkender relationsformerne fra praksis. Knudsen er sygeplejerske, MPH og Ph.d. i sygepleje. Hun har været med i udarbejdelsen af en del kvalitative undersøgelser samt udgivet flere artikler og bøger omhandlende bl.a. relationer og kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel. 4.3.5 Metodelitteratur til kritisk analyse I projektet inddrages kvalitative studier, hvorfor vi vælger at anvende følgende metodelitteratur: Forskning om og med mennesker af sociologerne Laila Launsø og Olaf Rieper, der begge har lang erfaring inden for sociologisk forskning. Interview af Steinar Kvale, der var professor i pædagogisk psykologi og Svend Brinkman, der er professor i almen psykologi og kvalitative metoder. Deltagende observation af Hanne Kathrine Krogstrup, Ph.d., leder af Forskningscenter for Evaluering og dekan ved det Samfundsvidenskabelige Fakultet i Aalborg og Søren Kristiansen, der er cand.mag. og ph.d. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder, der er redigeret af Stinne Glasdam. Kapitlerne i bogen er alle skrevet af forfattere med specifik forstand på og erfaring med de konkrete metoder. Reflective Lifeworld Research af Dahlberg et al 2001 anvendes kort i Lundgrens metasyntese. Bogen omhandler fænomenologisk forskning. Karin Dahlberg er forskningssygeplejerske og professor. 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og - udvælgelse Som en del af vores litteraturstudie har vi udført systematisk litteratursøgning. Idet vores projekt lægger op til en kvalitativ tilgang, har vi søgt i den sundhedsvidenskabelige database Cinahl With Full Text. Til dette har vi udarbejdet fire facetter, som har relevans for vores problemformulering (se DOSIS-guide, bilag 1). Vores ønske var at finde en eller flere kilder ved hjælp af kontrollerede emneord. Enkelte ord kunne ikke findes som kontrollerede emneord, men da vi fandt søgeordene væsentlige i forhold til problemformuleringen, er der 4.0 Teori og metodeafsnit 14

suppleret med fritekstsøgninger. Derefter blev forskellige facetter kombineret for at finde relevant litteratur indeholdende flest søgeord, således at der sikredes størst mulig relevans i forhold til problemformuleringen. Vi afgrænsede vores søgning til kun at finde litteratur på dansk, svensk, norsk og engelsk samt litteratur publiceret efter år 2003. Derudover skulle artiklerne være i full text indeholdende abstract, da udvælgelsen herved blev mere overskuelig. Ved kombination af alle facetter var der 13 artikler, som matchede søgekriterierne. Efter gennemgang af overskrifter fravalgte vi ni artikler, idet de var irrelevante for vores problemformulering. Ved gennemlæsning af abstracts på de resterende fire artikler, frasorterede vi yderligere to artikler pga. irrelevant indhold. De sidste to artikler blev nærlæst i full text. Ud fra dette valgte vi artiklen Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth af Ingela Lundgren, da vi vurderede, at denne var yderst relevant i forhold til problemformuleringen. Vi har desuden fundet kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth, fra bogen Birth territory and Midwifery Guardianship ved hjælp af kædesøgning. Derudover har vi gennemgået pensumlitteratur og udvalgt Den gode fødsel samt Det relationelle forhold mellem patient og professionel, da vi fandt disse relevante i forhold til projektets problemformulering. 5.0 Præsentation og analyse Vi vil i det følgende præsentere og analysere projektets kilder. 5.1 Creating birth space to enable undisturbed birth Med udgangspunkt i kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth vil vi nu redegøre for oxytocins virkning under fødslen. Denne viden anvendes til at vurdere, hvorvidt jordemoderen, med fokus på kvaliteten af sin tilstedeværelse, kan stimulere oxytocinudskillelsen hos den fødende i fødslens aktive fase, således den spontant forløbende fødsel fremmes. 5.0 Præsentation og analyse 15

5.1.1 Præsentation af Creating birth space to enable undisturbed birth, herunder kildekritik Det anvendte kapitel er fra bogen Birth Territory and Midwifery Guardianship (Foureur 2008), som er en evidensbaseret jordemoderfaglig bog med både teoretiske og praktiske forslag til at bibeholde den spontant forløbende fødsel. Referencelisterne efter hvert kapitel i bogen vidner om en troværdig og gennemarbejdet kilde. Det udvalgte kapitel er en sammenfatning af en række nye og ældre studier primært omhandlende oxytocins udskillelse og virkning. Studierne indeholder forskning med både pattedyr og mennesker. Foureur er selv opmærksom på problematikken omkring overføring fra dyreforsøg til mennesker, men argumenterer for, at der er tale om fundamentale fysiologiske processer, hvorfor disse kan overføres til mennesker. Hun gør det dog klart, at resultaterne bør anvendes med forsigtighed, idet socialiserede mennesker er langt mindre instinktprægede end dyr (Foureur 2008, s. 58). Samtidig er oxytocinudskillelsen under fødslen af etiske årsager vanskelig at forske i, hvorfor denne del af forskningen er foretaget på dyr (ibid., side 63). Oxytocins udskillelse og virkning på mennesker er dog blevet videnskabeligt testet ved oxytocinmålinger i blodet fra nybagte mødre. Resultaterne viser mange af de samme reaktioner hos mennesker som hos dyr (ibid., s. 65-66), hvilket giver grund til at formode, at dele af dyreforsøgene kan overføres til mennesker. Foureur gør opmærksom på, at en del af forskningen stadig er på hypoteseniveau, og at der kræves mere forskning om emnet (ibid., s. 58, 74-75). Idet der ikke er foretaget forsøg på fødende kvinder, er vi, når vi anvender Foureur, opmærksomme på, at resultaterne og begrundelserne for oxytocins virkning og udskillelse ikke er endegyldig validerede, men giver os en mulig forståelse for fødselsprocessen. På baggrund af ovenstående kildekritik vurderer vi, at kilden er valid. I det følgende afsnit analyseres uddrag af Foureurs kapitel med udgangspunkt i problemformuleringen. For afsnit 5.5.1: Marianne Nielsen 5.0 Præsentation og analyse 16

5.1.2 Præsentation og analyse af Creating birth space to enable undisturbed birth Oxytocin er et neurohormon, der udskilles i hjernen samt forskellige steder i kroppen. Oxytocin er almindeligt kendt som det hormon, der producerer veer hos fødende og styrer nedløbsrefleksen hos ammende kvinder, men ifølge Foureur har hormonet et langt bredere virkningsfelt. Nyere forskning viser, at oxytocin spiller en afgørende rolle i den respons, der kaldes calm and connection. Denne respons aktiveres blandt andet i stressede situationer. Responsen kendetegnes ved høje niveauer af oxytocin og lavere niveauer af stresshormoner. Derudover ses en sænkning af blodtryk og puls, højere smertetærskel, mindre angst, mental ro og opmærksomhed samt større åbenhed overfor kommunikation og interaktion. Oxytocin virker samtidig beroligende og søvndyssende (Foureur 2008., s. 62-63, 65). Denne respons, antager vi, kan være med til at dæmpe den utryghed og angst, nogle kvinder oplever, når fødslen tager til. Med responsen vil den fødende søge relationen og tilknytningen til andre, hvilket i fødselssituationen primært vil være jordemoderen. I forhold til problemformuleringen er det vigtigt, at jordemoderen møder den fødende med åbenhed og tilbyder det partnerskab, den fødende ønsker. For at fastholde den fødende i calm and connection -responsen, er det væsentligt, at jordemoderen formår at være rolig, nærværende og udvise faglig kompetence, således den fødende føler sig tryg, da dette vil medføre øget oxytocinudskillelse. Foureur beskriver, at kvinder som udgangspunkt reagerer på stress med calm and connection, men hos en fødende kvinde, der bliver meget utryg og angst, vil det autonome nervesystem indlede fight or flight -responsen. Denne er en direkte modsætning til calm and connection. Fight or flight -responsen medfører, at hjernen og alle organsystemer i kroppen overtages af stresshormoner, såsom katekolaminerne; adrenalin og noradrenalin. Adrenalin forstyrrer den rytmiske udskillelse af oxytocin, hvilket resulterer i uregelmæssige veer, langsom progression eller at fødslen går helt i stå (Foureur 2008, s. 60, 62). I forhold til problemformuleringen er det vigtigt, at jordemoderen har for øje, at fødende kvinder håndterer deres fødsel på forskellig vis. Uanset hvordan den fødende takler fødslen, kan fødslen ses som en mental og fysisk udfordring for den fødende. I praksis har vi oplevet, at den fødende kan have en naturlig bekymring om, hvordan fødslens forløb bliver, og om der er noget i vejen med barnet, samt hvordan vesmerterne kan takles. Men hvis den fødende kommer i en tilstand af angst og frygt, som fx hvis fødselssmerterne bliver for 5.0 Præsentation og analyse 17

voldsomme, resulterer det, som beskrevet, i en aktivering af det autonome nervesystem. Herved udløses fight or flight -responsen; adrenalinniveauet øges og veerne hæmmes. Vi antager, at en konsekvens af vesvækkelse i mange situationer vil være opsætning af s-drop. I forhold til problemformuleringen har måden, hvorpå jordemoderen yder omsorg for den fødende, således stor betydning for oxytocinudskillelsen og dermed veaktiviteten. Hvis jordemoderen udviser empati og forståelse for måden, hvorpå den fødende håndterer fødslen, kan hun medvirke til at fastholde den fødende i calm and connection -tilstanden. Herved skabes de bedste vilkår for den spontant forløbende fødsel og behovet for s-drop kan reduceres. Foureur kommer med konkrete forslag til, hvordan jordemoderen kan medvirke til et trygt fødemiljø, der kan fastholde den fødende i calm and connection -tilstanden og dermed øge oxytocinudskillelsen. Dette sker, når den fødende modtager omsorg fra fx jordemoderen og føler sig godt tilpas ved en behagelig stemning på fødestuen. I dette indgår brug af et roligt stemmeleje, øjenkontakt og smil samt berøring (Foureur 2008, s. 71). Ifølge Foureur er berøring i form af lette strøg på skuldre og arme med et interval på ca. 40 strøg/min samt massage en effektiv måde, hvorpå oxytocinudskillelsen kan stimuleres. Oxytocin udskilles desuden ved visualisering, behagelige dufte (i form af fx aromaterapi), akupunktur/akupressur, ved at spise et velsmagende måltid samt ved at komme i varmt vand (ibid., s. 66, 71). I arbejdet med kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse kan jordemoderen benytte disse handlinger til at skabe et trygt fødemiljø og bibeholde den fødende i calm and connection - tilstanden. For at den fødende kan opleve fødslen som tryg, må jordemoderen i fødselsforløbet kunne vurdere, hvilket behov den fødende har for omsorg og imødekomme dette på bedst mulige måde. Ligeledes kan jordemoderen med sit kropssprog, herunder øjenkontakt og smil, gøre den fødende tryg ved at signalere, at hun er der for at hjælpe den fødende. Jordemoderen har dermed nogle konkrete redskaber, hun kan tage i brug i arbejdet med kvaliteten af sin tilstedeværelse. Det er derfor væsentligt, at jordemoderen er opmærksom på disse muligheder og lader dem indgå i sin omsorg for den fødende. 5.0 Præsentation og analyse 18

Sidst i kapitlet analyserer Foureur litteraturen og placerer den i en praksisnær, jordemoderfaglig kontekst. Hun beskriver, hvordan kontinuerlig tilstedeværelse giver gode muligheder for omsorg og dermed optimal oxytocinudskillelse. Ifølge Foureur indebærer det optimale fødemiljø, at jordemoderen tror på kvindens evne til at føde, taler i et lavt og beroligende toneleje og respekterer den fødendes fødselsflow. Hermed menes, at jordemoderen skal være påpasselig med for meget irrelevant snak, da dette kan fjerne den fødendes fokus. Foureur nævner desuden, at jordemoderen skal overveje, hvorvidt lyde fra hospitalsudstyr, andre fødende og telefoner kan dæmpes (Foureur 2008, s. 72-73). Da udefrakommende larm kan virke forstyrrende for den fødende, er det i den forbindelse ligeledes en fordel, at jordemoderen tilbyder den fødende beroligende musik, idet musik kan holde uønsket lyd ude af fødestuen. Dette kan resultere i et roligt fødemiljø og dermed give den fødende mulighed for at koncentrere sig om veerne eller finde ro til at hvile. Vi forestiller os derfor, at hvis jordemoderen er opmærksom på ovenstående i sin tilstedeværelse, kan hun bidrage til, at den naturlige oxytocinudskillelse stimuleres, og den spontant forløbende fødsel fremmes. Vi har nu med baggrund i Foureurs kapitel undersøgt oxytocinudskillelsen i relation til fødslen. I det følgende præsenteres og analyseres dele af Den gode fødsel for at inddrage den fødendes perspektiv. For afsnit 5.1.2 Dorthe Brunsgaard Binnerup 5.2 Den gode fødsel Vi vil nu præsentere og analysere kapitlet Fødselsforventninger fra det antropologiske forskningsprojekt Den gode fødsel (Bertelsen & Gohr 2006). Dette anvendes til at belyse de fødendes forventninger til jordemoderen, således at jordemoderen kan møde den fødende på det bedst mulige grundlag i arbejdet med kvaliteten af sin tilstedeværelse. Afsnittet indledes med en redegørelse for forskningsprojektets metodiske tilgang samt kritisk stillingstagen til denne. 5.2.1 Redegørelse for metode i Den gode fødsel, herunder kildekritik Den gode fødsel er en kvalitativ undersøgelse, hvor antropologerne Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr (herefter Bertelsen og Gohr) har undersøgt, hvad der kendetegner 5.0 Præsentation og analyse 19

en god fødsel i dagens Danmark. Undersøgelsen er blevet til i et samarbejde med DSOG og Jordemoderforeningen. Den er udarbejdet over en to-årig periode fra starten af 2004 til 2005 (Bertelsen & Gohr 2006, s. 9). Bertelsen og Gohr har fulgt 42 førstegangsfødende og deres partnere før, under og efter fødslen (2006, s. 51). Inklusionskriterierne for deltagelse i projektet var, at det skulle være første graviditet uden tidligere senaborter, de gravide skulle være sunde og raske, være dansktalende, have termin inden for to-tre måneder i den periode undersøgelsen varede på det pågældende fødested og tilhøre det enkelte fødesteds optageområde. Rekrutteringen af de gravide foregik i jordemoderkonsultationen, hvor jordemødrene var blevet grundigt informeret om inklusionskriterierne. Bertelsen og Gohr beskriver, at der kan være en risiko for en ulige sortering i kvinderne ved at lade jordemødrene uddele informationsmateriale. De konstaterer dog, at der er stor variation i studiepopulationen i forhold til bl.a. uddannelsesniveau, job, alder, fødselsforventninger og måde at reflektere på. De gravide var alle i et parforhold og heteroseksuelle (Bertelsen og Gohr s. 51-52). Undersøgelsen blev foretaget på henholdsvis Rigshospitalet, Slagelse Centralsygehus, Skejby Sygehus og Holstebro Centralsygehus med en fordeling på ca. 10 par pr. fødested. Dette gav en god geografisk fordeling, hvilket resulterede i et differentieret billede af de danske fødesteder (ibid., s. 51). Vi vurderer, at differentieringen af fødestederne samt forskelligheden deltagerne imellem gør studiets resultater generaliserbare til resten af landets førstegangsfødende. Med generaliserbarhed menes, hvorvidt resultater i én situation kan gøres gældende i en anden lignende situation (Kvale & Brinkmann 2009, s. 287). Vi vurderer desuden, at undersøgelsens resultater kan overføres til dette projekts problemformulering, idet projektet tager udgangspunkt i gruppe 1 fødende. Ud over de 42 par deltog jordemødre, læger og plejepersonale i undersøgelsen. Bertelsen og Gohr har på baggrund af deres uddannelse ikke et nærgående kendskab til fødselsfeltet. Ifølge Launsø og Rieper ses dette som en fordel, da det gør det muligt for forskeren at trække sig tilbage og fortolke feltet udefra. Dette gør, at forskeren har en større distance til feltet og dermed mindsker risikoen for at blive for indfødt ( Launsø & Rieper 2005, s. 29). Omvendt ligger styrken ved kvalitativ forskning i, at man kan komme i dybden med emnet. Udbyttet af kvalitativ forskning er afhængig af forskerens empati, teoretiske 5.0 Præsentation og analyse 20

viden og praktiske indsigt i det udforskede fænomen (Launsø & Rieper 2005, s. 130). På den baggrund vurderer vi, at kombinationen med Bertelsen og Gohr som antropologer og deres samarbejde med DSOG og Jordemoderforeningen danner et velfunderet grundlag for forskningsprojektet. Dataindsamlingen i projektet er baseret på forskellige kvalitative metoder. De anvendte metoder er semistrukturerede interviews, uformelle samtaler og observationer af fødsler. Disse fandt sted i deltagernes eget hjem og på fødestederne (Bertelsen & Gohr 2006, s. 53). Ved kombination af disse tre metoder benytter Bertelsen og Gohr sig således af metodetriangulering, hvilket ifølge Launsø og Rieper betyder, at forskeren belyser det udforskede felt fra flere vinkler. Dette er med til at styrke forskningens troværdighed (2005. s. 182-185). Bertelsen og Gohr lavede semistrukturerede interviews med deltagerne tre uger før og tre uger efter fødslen. De anvendte interviewguides, hvilket sikrede enslydende forskningsspørgsmål og temaer (Bertelsen & Gohr 2006, s. 53). Ved at semistrukturere interviewene er det i høj grad de interviewedes tanker og associationer, der styrer interviewet. Fordelen ved dette er, at intervieweren får yderligere indsigt i uforudsete, men relevante emner. Det er den interviewede, der er eksperten, og som dermed har en væsentlig indflydelse på, hvilke temaer der bliver bærende i den videre analyse (Bertelsen & Gohr 2006, s. 53-54, Launsø & Rieper 2005, s 127-130). I tillæg til interviewene havde Berthelsen og Gohr en række uformelle samtaler med parrene, hvilket gav forskerne væsentlig viden om alle nuancer af fødslen og forventninger hertil (2006, s. 54). Endvidere bestod dataindsamlingen af observation af fødsler. Bertelsen og Gohr deltog i stort set alle deltagernes fødsler, hvilket sammen med interviewene gav dem et helstøbt billede af fødselsoplevelsen. Bertelsen og Gohr placerede sig et diskret sted på fødestuen og forsøgte at undgå samtale og anden interaktion med parrene, medmindre parrene selv henvendte sig til dem (ibid., s. 55). Ifølge Launsø og Rieper kaldes denne form for observation åben feltobservation i naturlige omgivelser, hvilket er kendetegnet ved, at de observerede er kendt med observatørens tilstedeværelse. Observatøren betegnes som observerende deltager, hvilket vil sige, at forskeren som udgangspunkt ikke har en naturlig 5.0 Præsentation og analyse 21

rolle i de sociale processer, der observeres (Launsø & Rieper 2005, s. 111-112), i dette tilfælde interaktionen mellem jordemoder og par. Observationerne var ustrukturerede, hvilket har den fordel, at forskeren er åben over for at se nye, uventede aspekter af, i dette tilfælde, fødslen (Bertelsen & Gohr 2006, s. 113, Launsø & Rieper 2005, s. 114). Bertelsen og Gohr beskriver, at de via observationerne erhvervede sig et nødvendigt grundlag for analysen af, hvordan den gode fødsel foregår og opleves (2006, s. 54). Observationerne gjorde desuden Bertelsen og Gohr i stand til, i de efterfølgende interviews, at spørge ind til konkrete udsagn, handlinger og hændelser under fødslerne (2006, s. 54-55). Observation som metode har dog også sine ulemper, idet en åben observatør ikke kan undgå at påvirke det undersøgte felt med sin tilstedeværelse (Kristiansen & Krogstrup 1999, s. 118). Bertelsen og Gohr er selv opmærksomme på dette og beskriver det som doula-effekten. Med dette menes, at de er kendt for kvinden inden fødslen og dermed muligvis giver en form for tryghed i fødselsforløbet. Mange af parrene i undersøgelsen udtrykte selv stor tilfredshed med at have ekstra vidner med til fødslen, mens andre ikke var bevidst om, hvorvidt det havde haft en betydning eller ej (Bertelsen & Gohr 2006, s. 56-57). Bertelsen og Gohr laver en grundig gennemgang og kritik af egen metode, hvilket giver projektet en håndværksmæssig validering. Håndværksmæssig validitet er ifølge Kvale og Brinkmann bl.a. forskerens evne til at kontrollere, undersøge og udvikle teorier om interviewresultaterne, hvilket ideelt set fører til gennemsigtighed i forskningen og overbevisende evidente resultater (Kvale & Brinkmann 2009, s. 279). Med afsæt i ovenstående metodegennemgang og kildekritik vurderer vi, at kilden er gennemarbejdet og valid. Vi vil nu med udgangspunkt i projektets problemformulering samt den eksisterende viden om oxytocinudskillelse fra punkt 5.1 Creating birth space to enable undisturbed birth præsentere og analysere kapitlet Fødselsforventninger. For afsnit 5.2.1: Qadro Yusuf Dhuh 5.2.2 Præsentation og analyse af Fødselsforventninger Bertelsen og Gohr beskriver, at mænd og kvinder som udgangspunkt er bærere af en fødselskultur. Denne fødselskultur består bl.a. af individuelle livshistorier, erfaringer, følelser 5.0 Præsentation og analyse 22

og faktuel viden. På trods af den varierende baggrund finder Bertelsen og Gohr dog nogle generelle mønstre i de fødendes forventninger til fødslen (2006, s. 94). Disse mønstre er vigtige for jordemoderen at kende til i arbejdet med kvaliteten af tilstedeværelsen på fødestuen. I det følgende præsenteres og analyseres de fødendes forventninger. De gennemgående fødselsforventninger i Den gode fødsel beskrives med fire begreber: Tryghed, Tillid, Information og Kontrol (Bertelsen & Gohr 2006, s. 95). Vi vil nu præsentere og analysere begreberne hver for sig. 5.2.2.1 Tryghed Tryghed forstås blandt de fødende i Den gode fødsel primært som en god kontakt til jordemoderen. Jordemoderen beskrives således: Jordemoderen skal være nærværende på en måde, så hun med både kropssprog, handlinger og ord fortæller, at hun kommunikerer med lige præcis dette forældrepar, så de ikke blot føler sig som et nummer i rækken. (Bertelsen & Gohr 2006, s. 95) I forhold til kvaliteten af jordemoderens tilstedeværelse skal jordemoderen dermed være personlig og nærværende og tage hånd om det enkelte forældrepar. Ved at være opmærksom på dette, tænker vi, at den fødende føler sig set og hørt og dermed føler sig tryg i fødselsforløbet. Dette harmonerer godt med den eksisterende viden om oxytocinudskillelsen. Når den fødende er omgivet af mennesker, der vil hende det bedste, fremmes muligheden for en optimal oxytocinudskillelse. Ifølge Bertelsen og Gohr handler tryghed ligeledes om jordemoderens kompetencer og faglighed. Jordemoderen skal udstråle, at situationen er under kontrol, og hvis noget ikke er, som det skal være, skal hun kunne handle hurtigt og hensigtsmæssigt. Endelig beskriver Bertelsen og Gohr, at idet fødslen er en uvant situation, ønsker parrene, at jordemoderen hjælper til med at gøre situationen håndterbar, så de trods fremmede omgivelser, smerter og den igangværende begivenhed kan føle sig trygge undervejs. Den fødende skal med andre ord hvile i jordemoderens kompetencer (Bertelsen & Gohr 2006, s. 95). I forhold til problemformuleringen er det væsentligt, at jordemoderen har ovenstående for øje, når hun er på fødestuen. For at skabe et trygt fødemiljø, er det vigtigt, at jordemoderen 5.0 Præsentation og analyse 23