MARITANA Søulykkesrapport om overbordfald på MARITANA 18 NOVEMBER 2017
SØULYKKESRAPPORT OM OVERBORDFALD PÅ MARITANA DEN 18. NOVEMBER 2017 udgivet af DMAIB Den Maritime Havarikommission Carl Jacobsens Vej 29 DK-2500 Valby Denne rapport er udgivet 23. november 2018 ISSN: 2446-4457 Foto: MARITANA langs kaj i Thyborøn Kilde: DMAIB Læs mere på www.dmaib.dk Denne rapport må gengives i alle formater og medier, såfremt den anvendes i korrekt gengivelse og ikke i en misvisende sammenhæng. Rapportens titel og ophav skal angives. Den Maritime Havarikommissions undersøgelser foregår adskilt fra den strafferetlige efterforskning uden anvendelse af juridiske bevisførelsesprocedurer og uden noget andet grundlæggende formål end at lære om ulykker med henblik på at undgå ulykker i fremtiden. Derfor kan anvendelse af denne rapport til andre formål føre til fejlagtige eller vildledende fortolkninger. 2
Indhold Forord.............................................................. 4 ULYKKESFORTÆLLING................................................ 5 UNDERSØGELSESDATA.............................................. 10 Ulykkeshændelsen................................................... 11 Ulykkessituation.................................................. 11 Mistet greb eller fodfæste under entring................................ 11 Årsag til drukning................................................. 12 Adgangsforholdene på MARITANA...................................... 13 Krav til adgangsforhold............................................... 15 Regler vedr. adgangsforhold på fiskeskibe.............................. 15 Kontrolsyn i forbindelse med ulykken.................................. 15 Redningsmidler..................................................... 16 ANALYSE & KONKLUSION............................................ 17 Overbordfaldet................................................... 18 Adgangsforhold mellem kaj og skib................................... 18 Læring.......................................................... 19 FOREBYGGENDE TILTAG............................................. 20 APPENDIX......................................................... 22 3
Forord Den 18. november 2017 blev et besætningsmedlem fra fiskeskibet MARI- TANA (L625) fundet i vandet mellem kajen og skibet under havneophold i Thyborøn. Det overbordfaldne besætningsmedlem havde arbejdet med fiskegrej på kajen og havde været alene på kajen og ude af syne for de øvrige besætningsmedlemmer i få minutter, da en af hans kolleger fandt ham i vandet. Den overbordfaldne blev hurtigt bjærget af sine kolleger og modtog behandling, først af kollegerne og siden på hospital. Den 22. november, fire dage efter ulykkeshændelsen, afgik det overbordfaldne besætningsmedlem ved døden som følge af de kvæstelser, overbordfaldet medførte. Den Maritime Havarikommission blev orienteret om ulykkeshændelsen den 18. november kl. 16.00. Grundet ulykkens alvorlige karakter blev der straks iværksat en undersøgelse, og to havariundersøgere blev sendt til Thyborøn samme aften. Der var ingen øjenvidner til selve ulykkeshændelsen, og derfor kan det ikke med sikkerhed fastslås, hvordan ulykken forløb. Havarikommissionen har på baggrund af undersøgelsen fundet belæg for at betragte ulykken som et overbordfald i forbindelse med entring af skibet. Derfor fokuserer rapporten på problemstillinger vedrørende adgangsforhold til fiskeskibe. Adgangsveje til fiskeskibe anvendes ikke blot af de fiskere, som arbejder om bord, men også af håndværkere, teknikere, inspektører og andre besøgende, og der kan ikke forventes særlige kompetencer i forhold til ombordstigning. Ulykken kan derfor ikke forklares med, at der skete en menneskelig fejl i forbindelse med entring af skibet. Det er i stedet formålstjenstligt at afdække omstændighederne ved entring af skibet for at forstå, hvilke problemstillinger der kan være ved adgangsforholdenes beskaffenhed og anvendelse. Havarikommissionen har af undersøgelsen uddraget læring om, at overbordfald ved entring af skibe under havneophold ikke er af mindre livstruende karakter end i åben sø, på trods af at hjælpen hurtigt kan komme frem. Derudover kan havarikommissionen konstatere en række forskellige problemstillinger og forhold vedrørende adgangsforholdene til fiskeskibe, som samlet set viser, at det ikke er muligt at stille krav om specifikke landgangsanordninger, men at disse bør udvælges og udformes til det enkelte skib. 4
Ulykkesfortælling Ulykkesfortællingen spænder over tidsrummet fra MARITI- ANA ankom til Thyborøn torsdag morgen d. 16. november til lørdag middag, hvor et af skibets besætningsmedlemmer blev fundet i vandet og bjærget. Hændelsesforløbet er fortalt ud fra besætningens perspektiv og er baseret på en række forskellige datakilder. Der var ingen øjenvidner til selve ulykkeshændelsen. 5
L625 MARITANA MARITANA var et fiskeskib rigget til garnfiskeri, og var hjemmehørende i Thyborøn. Skibet blev anvendt til at fiske konsumfisk, som i efterårs- og vinterperioden primært bestod af torsk. Fiskeriet foregik i Nordsøen og Skagerrak og var typisk af kortere varighed, dvs. 3-4 dage. Fangsten blev hyppigst landet i Thyborøn og Hanstholm. Skibets besætning bestod af fem personer: En 54-årig dansk skipper, som havde haft hyre på skibet siden 2014. En 48-årig polsk bedstemand og motormand, som havde haft hyre på skibet i 2 år. En 30-årig polsk fisker, som havde haft hyre på skibet i 2 år. En 40-årig polsk fisker, som havde haft hyre på skibet i 1 år. En 18-årig dansk ufaglært fisker, som haft hyre på skibet i ca. 2 måneder (yngstemand). Figur 1: MARITANA langs Nordsøkajen i Thyborøn den 19. november 2017, hvor det havde ligget siden d. 16. november. Kilde: DMAIB 6
Åbning til garnrummet agter Åbning til arbejdsdækket Figur 2: Åbninger til garnrum på MARITANA Kilde: DMAIB MARITANA ankom til Thyborøn havn tidligt om morgenen torsdag den 16. november 2017 efter at have været på torskefiskeri i den nordlige del af Nordsøen. Her blev lasten landet, og skibet lagt langs kaj (figur 2). Vejrudsigten for de kommende døgn så ikke for lovende ud for fiskeriet, så derfor besluttede besætningen om bord at blive i havn indtil søndag og ordne fiskeredskaber. Besætningen holdt et par timers pause, efter de havde lagt til kaj, og gik derefter i gang med at ordne fiskegrejer. Bøjerne skulle bl.a. tilses og repareres, og alle skibets garn blev gennemgået med henblik på at tage beskadigede garn fra garnlænkerne. Skibet havde en ekstra garnhaler stuvet i en redskabshal på kajen, som blev kørt frem, således at garnene kunne trækkes fra paunerne i skibet til kasser på kajen. Her blev beskadigede garn taget fra, og de intakte garn sat sammen i lænker igen. Der garnlænkerne blev så kørt tilbage på skibet via garnhalerne i henholdsvis garnrummet agter og på skibets arbejdsdæk, hvor garnene blev stuvet. Dette arbejde stod på resten af torsdagen til fyraften og blev fortsat næste morgen fredag og resten af dagen. Omkring kl. 15.30 om fredagen meddelte skipper, at han ville tage hjem og holde weekend, og at han ville komme tilbage søndag. Der var stadig nogle timers arbejde tilbage med garnene, som den øvrige besætning ville færdiggøre. Kort efter skipper var taget af sted, begyndte mørket at falde på. Den resterende besætning besluttede derfor at holde fyraften og gøre arbejdet færdigt i dagslys lørdag. Lørdag morgen genoptog besætningen arbejdet kl. 9.00. Garnene, som var stuvet i garnrummet agter i skibet, var blevet gennemgået og sorteret, og besætningen havde kørt garnklareren op til åbningen midtfor på skibet ind til arbejdsdækket (figur 2). Bedstemanden stod på kajen sammen med besætningens yngstemand, hvor de i fællesskab frasorterede de beskadigede garn og kørte de øvrige garn tilbage på skibet. Imens arbejdede de to andre fiskere om bord på skibet på de øvrige fiskegrejer. Omkring kl. 12.30 var de sidste garn blevet stuvet på skibet, og bedstemanden og yngstemanden fik stuvet de frasorterede garn i redskabshallen og rengjort kajen for snavs fra garnene. Ca. 20 minutter efter, da det var klaret, meddelte bedstemanden, at han ville gå op i styrehuset og ringe hjem til skipper for at høre, om der var mere, de kunne ordne inden afgang søndag. Skipper meddelte dem, at de kunne holde weekend. 7
Nedgang til arbejdsdæk Bedstemand - styrehus Fisker - agterdæk Fisker - fordæk Yngstemand - kaj Figur 3: MARITANA set ovenfra. Fiskernes placering umiddelbart før ulykken. Kilde: DMAIB Åbningen i skibssiden indtil arbejdsdækket og ud mod kajen Fiskerens vej fra nedgangen i bagbord side for til kabyssen i styrbord side agter Figur 4: Arbejdsdækket på MARITANA set fra bagbord side. Kilde: DMAIB De to fiskere, som arbejdede om bord, var også ved at afslutte deres arbejdsopgaver. Den ene ordnede skibets bøjer, som var placeret på agterdækket, mens den anden stablede fiskekasser på fordækket foran styrehuset (figur 3). Imens bedstemanden ringede til skipper, blev fiskeren på fordækket færdig med at stable fiskekasser og ville gå ned i kabyssen via arbejdsdækket. Han gik ned til arbejdsdækket gennem lugen i bagbord side på fordækket. Indgangen til kamrene og kabyssen lå i styrbord side agter, og fiskeren passerede nede på arbejdsdækket derfor åbningen i skibssiden, som vendte ud mod kajen (figur 3 og 4). Netop da han passerede åbningen i skibssiden, fik han øje på noget i vandet, og det gik straks op for ham, at det var yngstemanden. Han forsøgte med det samme at få fat i ham, mens han råbte efter hjælp. Fra skibet lod det sig ikke gøre at nå kollegaen i vandet. Han sprang over på kajen, og da det var højvande, kunne han ved at lægge sig ned på maven på kajkanten netop få tag i den overbordfaldne. Mens han forsøgte at bjærge den overbordfaldne, råbte han fortsat efter hjælp. Fiskeren på agterdækket ved bøjerne hørte straks kollegaens råb og løb hen til den styrbord side, hvor han kunne se sin kollega forsøge at bjærge den overbordfaldne. Han løb straks ned på arbejdsdækket og over på kajen for at hjælpe til. 8
Skipper modtog opkaldet fra bedstemanden få minutter efter, at de afsluttede den første telefonsamtale. Han ringede straks til havnevagten for at høre, om han kunne se, hvad der foregik ved skibet. Havnevagten kørte straks til skibet. Samtidig med at skipper kontaktede havnevagten, ilede en forbipasserende til ulykkesstedet og spurgte, om besætningen havde fået fat i alarmcentralen. Bedstemanden fortalte, der var ringet til alarmcentralen, men den forbipasserende ringede for en sikkerheds skyld også og kunne forklare situationen direkte til alarmcentralens personale. Klokken var på det tidspunkt 13.03. Havnevagten var i mellemtiden kommet til ulykkesstedet og vurderede med det samme, at der var brug for en hjertestarter. Han kørte derfor straks af sted igen for at hente den nærmeste hjertestarter og var fremme med den ca. 10 minutter senere. Indtil da gav skibets besætning og andre tililende personer på skift hjertemassage under telefonisk vejledning af alarmcentralens personale. Figur 5: Findested for den overbordfaldne Kilde: DMAIB Bedstemanden havde netop afsluttet sin telefonsamtale med skipperen, da han pludselig hørte råb uden for styrehuset. Han gik straks ud af styrehuset og så ud over skibssiden, hvor han ligeledes så, at hans kollega forsøgte at bjærge den overbordfaldne, og ilede derned. Tilsammen lykkedes det dem at få den overbordfaldne ud af vandet og op på kajen. Den overbordfaldne var ikke ved bevidsthed, og hans kolleger påbegyndte straks hjertemassage. Bedstemanden ringede samtidig til skipper og forklarede hurtigt, at de havde fundet yngstemanden i vandet, og bad skipper om at ringe efter en ambulance med det samme. Imens besætningen gav førstehjælp, fandt de også dyner frem til at holde den overbordfaldne varm. Han var fortsat ikke ved bevidsthed. Besætningen og de tililende personer var alle påvirkede af den kritiske situation, og dette vanskeliggjorde kommunikationen mellem den polske besætning og de lokale personer, fordi det var svært at kommunikere på et fremmedsprog under pres. Det var de tililende personer, som på skift kommunikerede med alarmcentralen og dermed kom til at fungere som et formidlende led mellem skibets besætning og alarmcentralen. På grund af sprogbarrieren, og fordi skibets besætning hovedsageligt stod for den livreddende behandling, var denne kommunikationsvej mest belejlig i situationen, men den vanskeliggjorde også overleveringen af information, om hvad der var sket, og alarmcentralens spørgsmål og anbefalinger. En ambulance og en akutlægebil kom til stedet henholdsvis 14 og 21 minutter, efter alarmopkaldet blev modtaget, og det lægefaglige personale overtog den livreddende behandling af den overbordfaldne. Kl. 13.27 kom akutlægehelikopteren frem, og den overbordfaldne fisker blev fløjet til Aarhus Universitetshospital. Akutlægehelikopteren var fremme ved Aarhus Universitetshospital kl. 14.19, hvor den tilskadekomne var i behandling i fire dage. Den 22. november afgik han ved døden som følge af de kvæstelser, som han pådrog sig ved ulykken. 9
Undersøgelsesdata Formålet med undersøgelsen var at sandsyngliggøre, under hvilke omstændigheder yngstemanden faldt overbord. Havarikommissionen har i den forbindelse indsamlet data om den overbordfaldnes skader samt adgangsforholdene på MARITANA. De følgende afsnit beskriver undersøgelsesdata, som var relevante for at forstå, hvordan overbordfaldet var mulig. 10
Ulykkeshændelsen Det har i ulykkesundersøgelsen ikke været muligt at tilvejebringe oplysninger, som entydigt kan fastslå, hvordan og hvorfor yngstemanden på MARITANA faldt i vandet. Der var ingen øjenvidner til hændelsen, og dét af havnevagtens kameraer, som var rettet mod MARITANAs position, var ude af drift på ulykkestidspunktet. Den Maritime Havarikommission kan dog på baggrund af de indsamlede data sandsynliggøre, under hvilke omstændigheder ulykken kan være sket. Ulykkessituation Ulykken skete, umiddelbart efter at arbejdet på kajen var blevet afsluttet, hvilket vil sige, at ulykken ikke er sket, imens der blev håndteret arbejdsredskaber på kajen. Bedstemanden, som sidst så yngstemanden på kajen, gik om bord for at ringe til skipper fra styrehuset og meddele, at det planlagte arbejde var færdigt, og for at orientere sig om eventuelle andre arbejdsopgaver. I mellemtiden var yngstemanden alene på kajen. Fra bedstemanden foretog opkaldet på broen, til fiskeren, der havde arbejdet på fordækket, fandt den overbordfaldne i vandet, gik der højst 5 minutter. Fordi arbejdet var færdigt, og der ikke foregik andre aktiviteter på kajen, og fordi yngstemanden blev fundet umiddelbart ud for åbningen i skibssiden, som blev benyttet som landgangsvej, er det sandsynligt, at han er faldet i vandet, idet han har villet entre skibet for at tilslutte sig sine kolleger (figur 6). Entringsforsøget er i den proces mislykkedes, og der har, idet han bevægede sig fra kajkanten henover vandet til skibet, ikke været noget, som kunne hindre faldet. Mistet greb eller fodfæste under entring Entring af skibet via åbningen i skibssiden, som førte direkte til arbejdsdækket, skete almindeligvis ved at række ud efter det stålrør, som befandt sig i midten af åbningen, og dernæst træde med én fod over på karmen i åbningen og på den måde hive sig over (figur 7). Findested for overbordfaldne i vandet ud for åbningen til skibssiden Yngstemand KAJ Øvrige besætningsmedlemmer SKIB Figur 6: Besætningsmedlemmernes placering umiddelbart før ulykkeshændelsen Kilde: DMAIB Figur 7: Entring af skib via åbning til arbejdsdækket Kilde: DMAIB 11
Skaderne i den overbordfaldnes ansigt korresponderer med et forløb, hvor han i processen med at træde over på skibet har mistet fodfæstet eller grebet i passagen over og dermed har skrabet ansigtet mod åbningens karm. Der var ingen spor af blod på karmen efter ulykken. Det vil ikke nødvendigvis forventes ved denne type skade. Der er ikke påvist skader på den tilskadekomnes hoved, som indikerede traume, der kunne føre til umiddelbar besvimelse som følge af kontakt med skibet. Derfor er bevidstløshed som følge af hovedtraume ikke en sandsynligforklaring på, hvorfor den overbordfaldne ikke var i stand til at kalde efter hjælp. Årsagerne til, at yngstemanden mistede fodfæstet og/eller grebet, er uvisse, men kan skyldes såvel et almindeligt skred som et ildebefindende. Der er dog i begge tilfælde tale om et mislykket entringsforsøg, som resulterede i, at han faldt ned i vandet mellem skib og kaj. Årsag til drukning Den overbordfaldne lå med ansigtet ned i vandet, da han blev fundet, og havde hudafskrabninger i panden og på næsen. Han havde hjertestop, da han blev bjærget, og genvandt ikke bevidstheden på trods af den livreddende behandling, som han modtog af sine kolleger og sidenhen det lægefaglige personale. Da han ankom til hospitalet, kunne det konstateres, at den overbordfaldne havde en kropstemperatur på 28 C, og dermed var han i en alvorlig tilstand af underafkøling. Derudover kunne det konstateres, at lungerne havde skader, som var forenelige med drukning (figur 8). Den overbordfaldne afgik ved døden fire dage efter ulykken som følge af hjerneskade forårsaget af iltmangel. Vandtemperaturen var på ulykkestidspunktet ca. 6 C og lufttemperaturen ca. 4 C. Tilstanden af alvorlig hypotermi (nedkøling) med en kropstemperatur på 28 C kan ikke været opstået alene i det korte tidsrum, hvor den overbordfaldne befandt sig i vandet. Det anslås, at det ville have taget mindst 30 minutter at nå denne kropstemperatur under de givne omstændigheder. Den lave temperatur skyldes sandsynligvis en kombination af opholdet i koldt vand og at det, på trods af kollegernes indsats med at hente dyner, ikke har været muligt at holde den overbordfaldne tilstrækkeligt varm under den livreddende behandling. Besætningen og de øvrige tililende personer gav livreddende førstehjælp i ca. 20 minutter, før ambulancen nåede frem. De fleste mennesker vil ved en pludselig nedsænkning i koldt vand (<15 C) opleve kuldechok inden for de første 0-3 minutter efter nedsænkningen. Kuldechok er en fysiologisk reaktion på en pludselig og kraftig nedkøling af huden, som påvirker respirationen (åndedrættet) og kredsløbet. Hudafskrabninger i panden og på næsen Hjertestop Skader på lunger, som indikerede drukning Kropstemperatur på 28 C Figur 8: Illustration af den overbordfaldnes fysiske tildragelser ved ulykken Kilde: DMAIB 12
Respiration: Kuldechokket medfører ukontrollabel hyperventilering, hvor både volumen af luftmængden pr. vejrtrækning og hyppigheden af vejtrækningerne forøges kraftigt. Det betyder, at en person, som oplever kuldechok, vil være ude af stand til at holde vejret, hvis hovedet kommer under vand. Får man hovedet under vand i denne situation, er der risiko for øjeblikkelig drukning. Drukningen kan enten ske ved, at der indåndes vand, eller fordi muskulaturen omkring strubehovedet reflektorisk kramper for at holde vandet ude, men dermed også lukker for ilttilførslen. I begge tilfælde skyldes drukningen iltmangel. Kredsløb: Kuldechokket medfører en kraftig forøgelse af blodtryk og hjerterytmens hastighed. Dette kan føre til en overbelastning af hjertet eller arytmi, som begge kan medføre hjertestop. Den overbordfaldne var på ulykkestidspunktet iklædt overalls i vandtæt kvalitet samt t-shirt og en hættetrøje, hvilket samlet set ikke har kunnet forhindre, at hele kroppen øjeblikkeligt har været eksponeret for det kolde vand. Forudsætningerne for kuldechok har dermed været til stede. Ingen af hans kolleger hørte råb om hjælp fra yngstemanden, uagtet at to af kollegerne befandt sig udendørs på henholdsvis for- og agterdækket i det tidsrum, hvor ulykken skete. Det blev under undersøgelsen påvist, at man uhindret ville kunne høre råb oppe fra dækket. Det er derfor sandsynligt, at den overbordfaldne ikke har været i stand til at råbe om hjælp, da han er faldet overbord. Det meget korte forløb for drukningen, samt at han ikke har været i stand til at kalde på hjælp kan indikere, at yngstemanden har oplevet en spontan, ukontrollabel gisperefleks, som umuliggjorde brug af stemmen, og at han har fået hovedet under vand, imens han har hyperventileret, hvilket har ført til akut iltmangel og dernæst hjertestop. Adgangsforholdene på MARITANA Håndgreb Trin Håndgreb Trin Trin Adgang til arbejdsdæk Adgang til vejrdæk Figur 9: Adgangsveje mellem kaj og skib på MARITANA Kilde: DMAIB 13
Den Maritime Havarikommission betragter arbejdsulykken på MARITANA som et overbordfald i forbindelse med entring af skibet. Derfor er det relevant at redegøre for skibets adgangsforhold. Der var to almindeligt anvendte adgangsveje mellem kaj og skib på MARITANA. Én af adgangsvejene førte op til vejrdækket, og den anden førte direkte ind på arbejdsdækket (figur 9, forrige side). Anvendelsen af de to adgangsveje under havneophold afhang af de eksterne forhold, såsom kajens udformning og vandstanden i havnen. Ved højvande var åbningen ind til arbejdsdækket den foretrukne vej, fordi den var lettere tilgængelig end adgangsvejen op til vejrdækket. Begge adgangsveje krævede, at man passerede et mellemrum mellem kajen og skibet. Mellemrummets afstand vekslede alt efter forholdene. Passagen hen over mellemrummet skete i begge tilfælde ved at skræve over afstanden mellem skib og kaj, hvilket betød, at der ikke var noget værn mod at falde i vandet i tilfælde af en faldulykke i forbindelse med entring af skibet. I skibets arbejdspladsvurdering (APV) blev risikoen ved entring af skibet vurderet til minimal. Skibets besætning anså altså ikke entring af skibet som forbundet med stor fare før ulykken. Beskrivelse af adgangsvejen til vejrdækket I styrbord side ud for styrehuset var der en åbning i rælingen på vejrdækket, som blev anvendt til ombordstigning. På ulykkesdagen var denne åbning 215 cm over kajkanten. For at kunne nå op til åbningen anvendte besætningen en liste på skibssiden samt en vindueskarm som trin (figur 8, forrige side). 102 cm Beskrivelse af adgangsvejen til arbejdsdækket I styrbord side midtfor på skibet var der en åbning i skibssiden, som blev brugt til udsætning af garn under fiskeri. Under havneophold blev åbningen anvendt som adgangsvej direkte ind til arbejdsdækket, ligesom det var den nemmeste vej til skibets besætningskamre. Karmen, der blev anvendt som trin, var ikke skridsikret. Åbningen i skibssidens primære formål var udsætning af fiskegrejer, og evt. skridsikring ville ødelægge garnene, når de blev kørt ud. På ulykkesdagen var der 53 cm mellemrum mellem skibssiden og kajkanten. Højden fra kajkanten til åbningens nederste karm var 87 cm. Det vil sige, at man på ulykkesdagen skulle passere en afstand på 102 cm for at komme fra kaj til skib (figur 10). Opmålingerne blev foretaget af politiet umiddelbart efter ulykken. Illustrationen af afstanden er indsat på et foto, taget dagen efter ulykken. Forskelle i vandstand på de to forskellige tidspunkter betyder, at fotoet ikke korrekt afspejler afstandene på ulykkestidspunktet. Figur 10: Afstand mellem gangvej og kajkant Kilde: DMAIB 14
Krav til adgangsforhold Regler vedr. adgangsforhold på fiskeskibe Den Maritime Havarikommission betragter arbejdsulykken på MARITANA som et overbordfald i forbindelse med entring af skibet. Derfor er det relevant at se på, hvilke krav der stilles til adgangsforhold på fiskeskibe. MARITANA var omfattet af bekendtgørelse om Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E Teknisk forskrift om fiskeskibes bygning og udstyr m.v., hvor kapitel VI, regel 7, angår skibets landgangsforhold. To punkter under regel 7 er relevante i denne sammenhæng: Regel 7.1: Landgangsforholdene skal sikres på en sådan måde, at adgang til og fra skibet kan ske sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Denne regel foreskriver, at landsgangsforholdene overordnet skal være sikkerhedsmæssigt forsvarlige. Reglen er resultatbaseret, hvilket vil sige, at skibets ejer eller fører selv skal vurdere, hvordan skibet lever op til kravet, og sørge for de fornødne initiativer. På denne måde gøres skibet (dvs. ejeren eller føreren) ansvarlig for egen sikkerhed, samtidig med at der levnes mulighed for, at det enkelte skib kan finde de løsninger, som egner sig bedst i forhold til skibets design og drift. Fordi der ikke stilles konkrete krav, er overholdelsen af reglen et spørgsmål om skøn. Regel 7.3: Der skal være de nødvendige skridsikrings- og fastholdelsesarrangementer, såsom håndlister, gelændere og trin, og der skal etableres den nødvendige belysning af arrangementet. Denne regel er præskriptiv, hvilket vil sige, at der stilles konkrete krav til skibets installationer og anordninger vedr. landgangsveje. Dog er det stadig et skønsspørgsmål, hvilke arrangementer der er nødvendige. Det er værd at bemærke, at de præskriptive regler alene angår anordninger på selve skibet. For denne størrelse skib stilles der ikke krav om udstyr, som forbinder skib og kaj. Der stilles ikke præskriptive krav til afstanden og højdeforskellen mellem skib og kaj. Hvorvidt afstand og højdeforskel er sikkerhedsmæssigt forsvarlig må derfor anses for at være reguleret af den resultatbaserede regel 7.1. Kontrolsyn i forbindelse med ulykken I forbindelse med arbejdsulykken udførte Søfartsstyrelsen et kontrolsyn på MARITANA den 19. og 20. november 2017, og i den forbindelse blev der udarbejdet en synsrapport. Kontrolsynet fokuserede på skibets adgangsforhold på baggrund af Meddelelser E. Søfartsstyrelsen konstaterede følgende i synsrapporten: Adgangsforhold sideluge forbedres (mælkekasse fra dæk til luge ikke acceptabel). Adgangsforhold styrehus dæk forbedres, adgang via luge i sø-gelænder (ko-øje kan ikke accepteres som lejder). Kontrolsynet bør ikke forveksles med en ulykkesundersøgelse, hvorfor Søfartsstyrelsens konstateringer ikke skal opfattes som en årsagsforklaring på ulykken. Kontrolsynet havde alene til formål at vurdere, hvorvidt adgangsforholdene levede op til de gældende regler. Søfartsstyrelsens konstateringer angår forholdene for adgangsvejen til vejrdækket samt det trin, man trådte ned på inde på arbejdsdækket. Havarikommissionen har sandsynliggjort, at ulykken skete, da yngstemanden trådte fra kajen over på karmen på åbningen ind til arbejdsdækket. Manglerne ved adgangsvejen til vejdækket og trinnet indenfor i skibet har dermed ikke relevans for ulykken. Søfartsstyrelsen har ved kontrolsynet ikke gjort bemærkninger om afstanden, som skulle forceres mellem kaj og skib. Afstanden mellem kaj og skib har dermed ikke givet anledning til at blive skønnet uden for normalområdet. 15
Redningsmidler MARITANA var udstyret med to forskellige redningsmidler til situationer med overbordfald: Redningskranse og en redningskese. Redningskransen er et opdriftsmiddel, som er udformet således, at den nødstedte kan få den om livet og på den måde holde sig oppe uden at bruge for mange kræfter, indtil der findes en måde, hvorpå man kan komme ud af vandet. Redningskransen kræver i en redningssituation en aktiv indsats fra den overbordfaldne selv, fordi man skal få øje på kransen, evt. selv bevæge sig over til den og selv iføre sig den. Det betyder, at overbordfaldne nødvendigvis skal være i en tilstand, hvor der er tilstrækkeligt med kræfter og mentalt overskud. Redningskesen er et redningsmiddel beregnet til redning af overbordfaldne personer fra skibe. Redningskesen er et net fastgjort på en stang, som anvendes fra skibet. Når den overbordfaldne er inden for kesens rækkevidde, indfanges den nødstedte i kesens pose. Posen med den nødstedte kan så hives i land, evt. ved hjælp af et spil. Ved denne type redning indtager den nødstedte en passiv rolle. Ingen af disse to redningsmidler blev anvendt af MARITANAs besætning under bjærgningen af den overbordfaldne yngstemand. Besætningen iværksatte spontant og intuitivt en bjærgning fra kajen, fordi den overbordfalde grundet højvande kunne nås fra kajen. Alligevel krævede det tre personer at bjærge ham op på kajen. Begge redningsmidler er tiltænkt en nødssituation i forholdsvist åbent vand. Det er tvivlsomt, om de ville kunne anvendes ved et overbordfald mellem skib og kaj på grund af den trange plads. 16
Analyse & konklusion I det følgende vil det etablerede hændelsesforløb og de beskrevne undersøgelsesdata blive fortolket med henblik på at forklare, hvorfor fiskeren faldt overbord og omkom. 17
Overbordfaldet Der var ingen vidner til yngstemandens overbordfald på MARITANA den 18. november 2017. Den Maritime Havarikommission har i undersøgelsen af ulykken sandsynliggjort, at overbordfaldet er sket i en proces, hvor yngstemanden var på vej fra kajkanten til skibet via en åbning i skibssiden til arbejdsdækket, dvs. i en ombordstigningssituation. Findestedet og yngstemandens skader tyder på, at han er faldet i vandet mellem skibet og kajen, fordi han af uvisse årsager har mistet hånd- eller fodfæste under entringen. Faldet ned mellem kaj og skib blev muliggjort af, at adgangsforholdene til skibet krævede, at man skulle passere en afstand mellem skib og kaj på 53 cm, som reelt set betød, at man skulle forcere en afstand på 102 cm fra kajkant til åbningens nederste karm. Under passagen mellem kaj og skib var der ikke noget, som kunne hindre faldet, hvorfor et mistet greb eller fodfæste førte til, at yngstemanden faldt direkte i vandet. Skibe i almindelighed, og dermed også fiskeskibe, skal kunne tilgås af personer uden maritime forkundskaber, fx håndværkere, toldvæsen, passagerer. Dermed kan det ikke forventes, at man har særlig viden til at vurdere adgangsforholdene på skibene eller øvelse i, hvordan man entrer et skib. Arbejdsulykken på MARITANA kan altså ikke forklares med, at yngstemanden var ufaglært, at han ikke anvendte den rigtige teknik, eller at han ikke var forsigtigt nok. Fordi man ikke kan forvente særlige forkundskaber af ombordstigende personer, må forklaringen på ulykken findes i adgangsforholdene alene. I dette tilfælde er det derfor væsentligt at forstå, hvorfor muligheden for at falde i vandet var til stede. Dette forhold vil blive behandlet i analysen og konklusionens afsnit om Adgangsforhold mellem kaj og skib. Yngstemanden var uden for opsyn i højst fem minutter, og det kan derfor fastslås, at han er druknet efter at have opholdt sig ganske få minutter i vandet. Det er sandsynligt, at han ved den pludselige nedsænkning i koldt vand har været udsat for et kuldechok, som har medført en ukontrollabel vejrtrækning med aspiration (indånding) af vand som følge. Da han blev fundet og bjærget af sine kolleger, var drukningen allerede indtruffet, og yngstemanden var i en tilstand af akut iltmangel med hjertestop. Skibets besætning improviserede intuitivt en bjærgningsmetode ved i fællesskab at hale den overbordfaldne op af vandet fra kajkanten. Dette lod sig gøre, fordi det på ulykkestidspunktet var højvande. Skibet havde en mand-over-bord-procedure, hvori anvendelsen af en redningskese indgik. Dette redningsmiddel blev ikke anvendt under bjærgningen, og dens anvendelse ville på grund af den trange plads mellem kaj og skib sandsynligvis ikke have været mulig. Overbordfald, som sker ved entring under havneophold, bør ikke opfattes som mindre farlige end i åbent hav, omend det sker i umiddelbar nærhed af land, og hjælpen kan synes tættere på. De ombordværende redningsmidler kan være svære eller umulige at anvende i situationen, og der kan være stor afstand fra kajkanten ned til vandoverfladen. Overbordfaldet på MARITANA viser, at drukning kan forekomme på ganske få minutter, og derfor vil det selv ved hurtig indsats ikke være muligt at redde den nødstedte person inden for den korte tid. Derfor vil det ikke være tilstrækkeligt at imødekomme den fare, der er forbundet med adgangsforhold, hvor det er muligt at falde mellem kaj og skib, med alternative redningsmidler og bjærgningsøvelser. Det vil i stedet være nødvendigt at udarbejde en løsning, som fysisk minimerer muligheden for falde ned mellem kajen og skibet. Adgangsforhold mellem kaj og skib Overbordfaldet i forbindelse med entring var muligt på MARITANA, fordi man skulle passere henover vand uden værn mod fald. For denne størrelse fiskeskib var det ikke påkrævet at stille en gangvej til rådighed for entring af skibet, og hvorvidt afstanden mellem kaj og skib var sikkerhedsmæssigt forsvarlig beroede på et skøn. Adgangsforholdene på skibet afveg ikke fra normalen for besætningen på ulykkesdagen, og havarikommission har ved en generel undersøgelse af adgangsforhold på fiskeskibe kunnet konstatere, at afstanden fra kaj til åbningen i skibssiden ikke afveg fra normen. Dermed kan det konkluderes, at der ikke var noget ekstraordinært ved det forhold, at man ubeskyttet skulle passere en afstand over vand, som var stor nok til at muliggøre et fald. Ulykken på MARITANA viser dog, at selvom der skønsmæssigt ikke var nogle ekstraordinære forhold at hæfte sig ved, så var adgangen til skibet ikke sikker på ulykkestidspunktet i den forstand, at det var muligt at falde i vandet. Den skønsmæssige vurdering af, hvorvidt en adgangsvej er sikkerhedsmæssigt forsvarlig, afhænger af flere forskellige omstændigheder: Fravær af ulykker: Hvis man sjældent eller aldrig har oplevet eller hørt om overbordfald ved entring af eget skib eller generelt, fremstår risikoen for ulykke som lille. Tradition: Fiskeriet er på nogle områder præget af en vis tradition, hvilket betyder, at der er områder, hvor design og praksis ikke har under- 18
gået større forandring. Landsgangsforhold hører på mange skibe til disse områder man går om bord, som man altid har gjort, og accepterer risikoen for at falde i vandet ved ombordstigning. Faglighed: Den førnævnte accepterede risiko for at falde i vandet ved ombordstigning er blevet imødekommet af fiskernes faglighed. Gennem øvelse har de tilegnet sig teknikker til og viden om, hvordan man bedst entrer forskellige skibe. Fagligheden reducerer hyppigheden af, at overbordfald ved entring sker, mens konsekvensen vil være den samme. Nødvendighed: Nødvendigheden af at skulle om bord på skibet påvirker vurderingen af adkomstforholdene. Oftest er det eneste alternativ at undlade at gå om bord. Da årsagen til ombordstigning ofte vil være, at man har et arbejde at udføre, vil man oftest kun være tilbøjelig til at fravælge ombordstigning i yderliggående tilfælde, fx hvor det er nødvendigt at springe mellem kaj og skib. En gangvej virker som en oplagt mulighed for at forbinde kaj og skib og dermed undgå, at der ubeskyttet skal forceres en afstand henover vand fra skib til kaj. Der er dog en række forskellige forhold, som gør sig gældende i forhold til, hvorvidt det er en god løsning, at etablere en gangvej: Variation: Der vil ofte være en stor variation i forholdet mellem skib og kaj alt efter kajens beskaffenhed og vandstanden. I nogle tilfælde vil forskellen på høj- og lavvande betyde, at adgangsvejene veksler mellem at være over eller under kajkanten under samme havneophold. Dette forhold gør det vanskeligt at finde én løsning, som passer til de mange forskellige variationer. Pladsmangel: Fiskeskibe er typisk kendetegnet ved en høj grad af pladsoptimering. Det vil sige, at der sjældent er overskydende plads på skibet, hvor en gangvej kan opbevares. Nogle skibe har en redskabshal på havnen til opbevaring af udstyr, hvor en gangvej ville kunne stuves. Dette ville dog ikke afhjælpe problemer med adgangsveje, når der lægges til og fra kaj, og når skibet gør ophold i forskellige havne. Flere adgangsveje: Landgangsforhold på fiskeskibe er ikke altid begrænset til et bestemt sted på skibet. Ofte vil der være flere adgangsveje, som på MARITANA. Adgangsveje skal i den forstand forstås som steder på skibet, hvor det er muligt at bevæge sig fra kaj til skib, og som anvendes af skibets besætning. Besætningen vil ofte benytte forskellige adgangsveje, alt efter hvilke arbejdsopgaver de udfører for at opnå effektivitet. Konklusion Yngstemanden faldt overbord, fordi der ikke fandtes en beskyttende foranstaltning, som hindrede ham i at falde direkte i vandet, da han af uvisse årsager mistede hånd- eller fodfæstet under entring af skibet. Han omkom, fordi drukningen indtræf inden for få minutter, og dermed inden ulykken blev opdaget og redningen iværksat. Overbordfaldet var muligt, fordi man ved entring af skibet skulle passere ubeskyttet henover mellemrummet mellem kaj og skib. Dette er dog ikke usædvanligt i fiskeriet og på mindre erhvervsskibe, hvor risikoen ved at passere henover vandet accepteres. Når overbordfaldsulykker på fiskeskibe i forbindelse med entring af skibet sker forholdsvist sjældent, er det fordi besætningsmedlemmerne har opøvet kompetencer, som reducerer hyppigheden af overbordfald, mens konskvensen ved overbordfald er den samme: potentetiel hurtig drukning. Så længe risikoen accepteres, vil denne type ulykke kunne ske. Læring af ulykken 1 En simpel snubleulykke kan få fatale følger i forbindelse med entring af skib, fordi drukning kan forekomme inden for ganske få minutter i forbindelse med et overbordfald. Derfor er det ikke tilstrækkeligt alene at imødekomme faren for overbordfald med forskellige bjærgningsteknikker eller opsyn. 2 Man kan ikke forvente, at ombordstigende personer har særlige kompetencer og entringsteknikker. Derfor bør muligheden for at falde ned mellem skib og kaj ikke være tilstede. Løsninger såsom skridsikring, sceptre og indfældede trin på skibet, vil ikke imødegå muligheden for at falde ned mellem kaj og skib. Derfor bør fokus være på afskærmning af mellemrummet mellem skibet og kajen ved f.eks. placering af fendere ved mindre afstande eller gangveje tilpasset det enkelte skib. 3 Der findes ikke én løsning på at skabe sikker adgang mellem kaj og skib, som passer til alle. Derfor må der udarbejdes individuelle løsninger, som passer til det enkelte skib og dets drift. Fiskeriets Arbejdsmiljøråd kan i den forbindelse være behjælpelig med rådgivning. 19
Forebyggende tiltag 20
Den Maritime Havarikommission er i forbindelse med ulykkesundersøgelsen blevet orienteret om følgende tiltag fra Søfartsstyrelsen: Søfartsstyrelsen har, på baggrund af, at der i den senere tid er sket flere ulykker på fiskeskibe, hvor besætningsmedlemmer er faldet i havnen og omkommet i forbindelse med adgang til og fra skibet, heriblandt ulykken på MARITANA, indledt et samarbejde med Fiskeriets Arbejdsmiljøråd, om at finde frem til best practice for adgangsforhold på fiskeskibe. Arbejdet med at finde en best practice er påbegyndt med indsamling af data/fotos af adgangsforhold. Da fiskeskibe har forskellige størrelser, konstruktioner, indretninger på dæk og fribord er det vanskeligt at finde én løsning, som vil fungere på alle skibe. Desuden er kajanlæggene som skibene ligger til forskellige, der kan være tidevand og vejrforhold som vind, sne og is kan betyde, at et givent adgangsarrangement er sikkert på et tidspunkt, men usikkert få timer senere. Derfor er det hensigten at den kommende best practice kommer til at indeholde en række eksempler på, hvad der kan gøres for at sikre adgangsforhold på forskellige skibe, ved forskellige kajanlæg og under forskellige forhold. I forhold til opstramninger af regler og procedurer vil Søfartsstyrelsen desuden med inddragelse af erhvervets parter se på, hvordan sikkerheden ved adgangen til skibe kan styrkes, herunder ved fastsættelse af nye krav om udstyr og procedurer, så lignende ulykker kan undgås i fremtiden. 21
Appendix 22
Figur 11: MARITANA Kilde: DMAIB SKIBSDATA Navn: MARITANA Skibstype: Fiskeskib Nationalitet: Danmark Hjemsted: Thyborøn Havnekendingsnummer: L 625 Kaldesignal: OVZF Byggeår: 2000 Byggeværft/nr.: Hvide Sande Skibs- og Baadebyggeri, nr. 94 Længde overalt: 22,50 m Bredde overalt: 6,50 m Bruttotonnage: 168,2 Maksimal dybgang: 4,55 m Fremdrivningseffekt: 520 kw Skrogmateriale: Stål Skrogtype: Enkeltskrog BESÆTNING Bedstemand: Overbordfalden fisker: Fisker Fisker Polsk fisker og motormand. Havde fisket med MARITANA i ca. 2 år. Ufaglært dansk fisker. Havde deltaget i fiskeriet på skibet i ca. 2 måneder og været med på ca. 10 fangstrejser. Polsk fisker. Havde fisket med MARITANA i ca. 2 år. Polsk fisker. Havde fisket med MARITANA i ca. 1 år 23
SEJLADSDATA Afgangshavn: Thyborøn, Danmark Ankomsthavn: Thyborøn, Danmark Sejladstype: Fiskeri Oplysninger om lasten: Ingen last Bemanding: 4 Lods om bord: Nej Antal passagerer: 0 VEJRDATA Vind retning og hastighed: Bølgehøjde: Sigtbarhed: Lysforhold: Strømforhold: V 15 m/s Ingen bølger God Lyst Ingen strøm OPLYSNINGER OM ULYKKEN Ulykkens type: Overbordfald IMO-klassifikation: Meget alvorlig Dato og tidspunkt: 18. november 2017, ca. kl. 13.00 Sted for ulykken: Thyborøn havn Skibsdrift og rejseafsnit: Langs kaj Menneskelige faktorer: Ja Konsekvenser: Et besætningsmedlem faldt overbord og omkom. ASSISTANCE FRA MYNDIGHEDER PÅ LAND OG ALARMBEREDSKAB Hvem var involveret: Anvendte midler: Reaktionstid: Trufne foranstaltninger: Akutberedskabet Ambulance, akutlægebil, akutlægehelikopter 14 minutter fra alarmering til ambulancen kom frem til ulykkesstedet Den overbordfaldne fisker modtog livreddende behandling og blev bragt til Aarhus Universitetshospital. Resultater: Den overbordfaldne fisker blev genoplivet, men afgik ved døden den 22. november 2017 som følge af sine kvæstelser. 24