Hypomineraliseringer

Transkript

1 videnskab Hypomineraliseringer Seks behandlingscasuistikker fra en kommunal tandpleje Kirsten Buskbjerg Tandlæge* Hypomineralisering er en velkendt klinisk tilstand, men der er ikke udarbejdet alment vedtagne retningslinier for behandlingen. Det skyldes sikkert at variationen er stor og spænder fra hvidlige pletter til posteruptivt sammenbrud af tandens krone. En nylig optælling her i tandplejen viste samme forekomst som undersøgelser foretaget i Sverige og Holland, nemlig at der er op til 25 % afficerede tænder. Kun de færreste kræver egentlig behandling, idet de er symptomfrie eller kun udgør et mindre kosmetisk problem. Den største behandlingsmæssige udfordring udgøres af 6-ere, med gullig-brunlige forandringer ofte ledsaget af posteruptivt sammenbrud. Disse tænder er ledsaget af daglige gener i form af følsomhed ved både fødeindtag og tandbørstning. For patienten er det meget vigtigt at behandleren kan etablere smertefrihed. I nogle tilfælde er fissurforsegling tilstrækkeligt, i andre tilfælde skal der lægges fyldninger af atypisk karakter og i sjældne tilfælde, (cirka 1 %), skal der ekstraheres en eller flere tænder. I nogle tilfælde kan selv en undersøgelse, hvor der tørlægges med luft være en meget smertende belastning for barnet.. Udover at det er meget vigtigt at smertekontrollere både hverdagen og behandlingen for disse børn, er det også et tandlægefagligt problem at få restaureret disse tænder helt tilfredsstillende, idet den hypomineraliserede emalje ikke har de samme struktur som sund emalje og man kan sjældent opnå noegn god mekanisk binding med syreætsningsteknik. Tænderne må derfor ofte i kindtandsregionen restaureres med et glasionomermatriale. Jeg har valgt, at præsentere egne tilfælde. To med ekstraktionsterapi, To med fyldningsterapi samt fissurforsegling og To tilfælde med fyldningsterapi af fortænder. NR.03:MARTS:2008 NR.03:marts:2008 Tandlægernes nye tidsskrift Foto 1 Foto 2 12 *Tidligere Rebild kommune nu privatpraktiserende Ålborg. Kontakt: kirsten@olebuskbjerg.dk

2 Casus 1) Ekstraktionsterapi se foto 1 Dreng født dec Februar 1998 ses hypomineraliseret -6 i frembrud,. Juni samme år henvendelse om kuldefølsomhed fra -6. August 1998 ses posteruptivt sammenbrud, og de øvrige 6-ere viser sig også hypomineraliserede. November 2000 informeres der for første gang om muligheden for ekstraktion af alle fire 6-ere, men det besluttes at vente et år endnu, pga roddannelsen på 7 erne. I november 2001 viser et ortopantomografi begyndende bifurkaturdannelse på 7 erne og det vurderes at det er tid for ekstraktion af 6 erne. Af forskellige grunde kan behandlingen først udføres ultimo august/ primo september Tænderne ekstraheres af to omgange under dække af lattergas og injektion, anden gang dog også med brug af midazolam. I tiden mellem november 2001 og september 2003 er der udført otte henholdende behandlinger af de hypomineraliserede 6 ere. Drengen er i løbet af disse behandlinger blevet behandlingsangst, Først i februar 2006 er der faldet ro over ham, således at der ikke er problemer forbindelse med tandeftersyn. Udover at 6-erne er hypomineraliserede, er 1+1 samt -3,4 også hypomineraliserede. Ekstraktionstilfælde nr.2: ingen foto Pige født feb Oktober 2003 ses 6-6 i frembrud og der ilægges Fuji II LC pga mistanke om initialcaries. April 2004 er 6-6 stadig ikke fuldt erupteret, og 6+6 er i frembrud, alle 6-ere er hypomineraliserede. +6 er yderligere ektopisk lejret, og +05 må ektraheres pga fremskreden resorption. Juni 2004 vurderes alle 6-ere at være egnet til ektraktion, og i august tages der OTP, og der aftales ex. Oktober 2004 ekstraheres alle fire 6-ere, i to omgange og begge gange med lattergas og lokalbedøvelse. Der har på intet tidspunkt været subjektive symptomer fra nogen af tænderne. Ved seneste undersøgelse oktober 2006 er 7-erne stadig ikke erupteret, men det går fint med at spise. Udover 6-erne er -2 hypomineraliseret. Restaureringstilfælde nr.1: ingen foto Pige født feb September 2004 er alle fire 6-er i frembrud, og alle vurderes hypomineraliseret. November 2004 lakeres 6-6 og 6+, pigen kan ikke klare +6, pga tidsperspektivet. Der går til marts 2005, før vi får lov, og samme dag er der posteruptivt sammenbrud Tanden håndescaveres uden injektion, og der ilægges Fuji II LC. September2005 er der ingen symptomer fra -6, men 6- er nu brudt sammen, og der ilægges Fuji II LC. Der er intet at bemærke på 6+6. I november 2006 omlægges til plast, og der er ro omkring alle tænder. Med tiden skal 6-.1 omlægges til plast. Udover 6-erne er 2,1+/-1,2 hypomineraliserede af hvidlig type. Restaureringstilfælde nr.2. se foto 2 Pige født august Januar 2004 er -6 frembudt og den er hypomineraliseret. 6+ er i frembrud, og vurderes hypomineraliseret. Marts 2004 lakeres -6, det er vanskeligt for pigen. August 2004 er alle 6-ere frembrudt og hypomineraliserede, der forsøges lak, men tænderne er for følsomme til dette. I november henvender pt. sig, med daglige gener Foto 3 Foto 4» 13

3 videnskab ved 6-erne, i forbindelse med spisning og tandbørstning. 6- lakeres, med acc 0. I december 2004 lakeres 6+6, under anvendelse af lattergas og med acc 3. Januar 2005 henvender patienten sig igen, denne gang med gener +1, som også er hypomineraliseret. Ingen symptomer 6-ere. Maj 2005 er der lette gener 6+6, og der pålægges Duraphat. August 2005 kommer pt. og der er posteruptivt sammenbrud Der ilægges IRM-cement til næste gang, hvor tanden underdække af injektion og lattergas fyldes med Fuji II LC.December 2005 er der ved en kontrol ingen gener. Januar 2006 er der let øget følsomhed 1+1, som begge behandles hjemme ved daglig påsmøring med tandpasta med 1450 ppm. August 2006 er der sammenbrud -6.3, der ilægges Fuji II LC under dække af lattergas og injektion. Der er ingen symptomer ved nogen af tænderne. Fortandstilfælde nr. 1: se foto 3 og 4 13-årig pige henvender sig med sin mor, ønsker behandling af -1,2. Tænderne er gullig-brune og der er noget sammenbrud af emaljen, men ingen smerter. Det er en ren kosmetisk behandling, som udføres uden injektion, og uden at der loves fantastisk kosmetisk resultat. Udover disse tænder er der ingen andre mineraliseringsforstyrrelser, og der er ingen traumer. Fortandstilfælde nr. 2: se foto 5 og 6 8-årig pige henvender sig med sin mor, da den ene fortand er knækket. +1 ses at have posteeruptivt sammenbrud, og der pålægges plast. Pigen er noget urolig i stolen, ikke pga. smerter, men er en noget utålmodig lille frøken. Resultatet er ikke fuldt kosmetisk tilfredsstillende, og må omlaves på et tidspunkt, hvor kooperationen er bedre. Udover 1+1 er der flere andre hypomineraliserede tænder, af forskellig grad, men ingen smerter. Sammenfattende kan det om denne type tænder siges, at det kræver stor opmærksomhed fra behandlerens side. Undersøgelsesintervallerne skal være korte og der findes ikke nogen facitliste med hensyn til behandlingsvalg. Fyldningsmaterialernes binding er ret uforudsigelig på den hypomineraliserede emalje.som behandler har jeg gjort mig følgende overvejelser: Det er muligvis bedre til at ekstrahere tidligt i de værste tilfælde, og ikke som tidligere afvente radiologisk synlighed af furkaturen på 7-erne. Måske skulle vi også genopdage brugen af stålkroner, således at tænderne bliver godt dækket af til en endelig krone kan fremstilles, alternativt lave guldkapper med speciel indersidebehandling, som beskrevet af Ejnar Gaardmand i Odontologi 2006 p Informationen til patienter og forældre skal også være i top, således at der er et godt samarbejde om at behandle tilstanden til et tilfredsstillende, men også realistisk niveau. NR.03:MARTS:2008 NR.03:marts:2008 Tandlægernes nye tidsskrift Foto 5 Foto 6 14

4 :Det skriver pressen De citater, overskrifter og øvrige oplysninger, der viderebringes i Det skriver pressen, er gengivet enten ordret eller i forkortet form fra medierne. Redaktionen kan derfor ikke påtage sig noget ansvar for eventuelle journalistiske stramninger eller direkte fejlcitater. Fortsat mange tegn på tandlægemangel i kommunerne Tandlægebladet har ringet rundt til 28 kommuner over hele landet og resultatet er bragt i artiklen: Den kommunale tandpleje presses af rekrutteringsproblemer, Tandlægebladet nr. 2, Undersøgelsen har givet en del lokal presseomtale. Svært at lokke tandlæger til yderkommunerne Mange kommuner har svært ved at skaffe folk til børne- og ungdomstandplejen. Tandlægebladet citeres for, at man i Frederikshavn Kommune har gjort klinikassistenterne til centerledere. Tv2 nord 31. januar Der er huller i tandplejen Bemandingen på de kommunale tandlægeklinikker er fuld af huller. Både yderområderne fx Tønder og mere centrale områder som Kolding har problemer med at tiltrække kvalificerede tandlæger. Det kan bl.a. betyde at børn visse steder må vente med at komme til tandlæge, og det kan give flere huller. Udtalelsen kommer fra Pia Graversgaard, der er tandlæge i Bredebro og sidder i hovedbestyrelsen i Dansk tandlægeforening. DR syd, 3. februar og Danske kommuner 4. februar I Holstebro skruer tandlæger ned for boret Børn fra Holstebro behøver ikke være så bange for at skoletandlægen finder boret frem, når de er på besøg. I stedet får Karius og Baktus helt bogstaveligt en gang lak. Tandlægemanglen betyder, at børnenes mælketænder pensles med lak i stedet for at blive boret som hidtil. Det betyder nemlig, at arbejdet kan udføres af en tandplejer. Holstebro kommune mangler at få besat to af syv tandlægestillinger. Leder af Holstebro kommunes Tandpleje Mogens Jessen, udtaler at lakeringen både tager længere tid og typisk skal gøres flere gange, hvor en boring klarer problemet på en gang. Men fidusen er at opgaven kan løses af en tandplejer, og der er tid til at instruere i god mundhygiejne, mens der lakeres. Dagbladet Holstebro Struer 5. februar og P4 5. februar Kommunal tandbus i Kolding I Kolding kommune har man indrettet en bus, som en tandklinik, og man kan nu tilbyde tandpleje til børnene i lokalområderne. Der er stoppesteder ved kommunens skoler. Bussen er bedre udstyret end de almindelige skoleklinikker og et velkomment supplement. Overtandlæge i Kolding kommune Henning Gadmar udtaler bl.a., at arbejdet med at forebygge og vedligeholde tænderne bliver mere nærværende lokalt og mere effektivt, ligesom børnene har mindre spildtid, og man undgår, at børnene udebliver fra aftalte tider, når man er på selve skolen. Danske kommuner 7. februar Millioninvestering i kommunal tandpleje Skoletandklinikken i kerteminde skal udvides, renoveres og have nyt teknisk udstyr Der er endnu ikke fundet en konkret løsning, men der arbejdes på at samle kræfterne på en af de eksisterende klinikker eller etablere en helt ny. I første omgang skal en konsulent vurdere hvilken løsning der er den bedste. Tandplejen har ansvaret for 5800 børn. Fyns stiftidende 3. februar Nexø-metode Tandlæge og tidligere klinikchef i Nexø Mauri Erik Christian Christiansen udtaler på baggrund af sin seneste forskning, at huller kan undgås ved at forebygge mere. Han påpeger, at det er alle kommuner ikke lige gode til. Det kræver, at man følger hvert barn fra en tidlig alder og underviser forældrene grundigt i tandpleje. Han kalder det Nexø-metoden. Mauri Erik Christian Christiansen fortæller at metoden viser gode resultater over de seneste 13 år og han finder at Sundhedsstyrelsen bør anbefale metoden til andre. P4 Bornholm 4. februar 15

5 Den nye autorisationslov og tandlæger (CAND.ODONT.ers VIRKSOMHED) Søren Thorning, Chefkonsulent, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsuddannelser og Autorisation NR.03:MARTS:2008 Tandlægernes nye tidsskrift Autorisationsloven Med ikrafttræden af den ny autorisationslov (Lov nr. 451 af 22. maj 2006) den 1. januar 2007 ophævedes den tidligere tandlægelovs 2 om, at autorisation som tandlæge var betinget af 1 års virke som klinisk assistent hos en autoriseret tandlæge ( Jus-ordningen ). Efter den ny autorisationslovs 47 kræves der nu for at få dansk tandlægeautorisation alene bestået dansk tandlægeeksamen (cand.odont.) eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed. Samtidig indførte lovens 47 en ordning, hvorefter en autoriseret tandlæge opnår tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge, når vedkommende har virket 1 år i underordnet stilling hos en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke. De nærmere betingelser for opnåelse af tilladelse til selvstændigt virke er fastsat i bekendtgørelse nr. 892 af 9. juli Som under jus-ordningen er der ikke tale om en formaliseret uddannelse, men alene om en tilfredsstillende afviklet praktisk oplæring i den 1-årige periode. I bekendtgørelsens 2, stk. 2 stilles dog nu - i modsætning til under jus-ordningen - et krav om, at tandlægen i perioden skal have været beskæftiget med både børne- og ungdomstandpleje og voksentandpleje, mindst 3 måneder i hvert regi. Den nye bekendtgørelse gælder for tandlæger, der er autoriserede efter 1. september Alle, der er blevet færdiguddannet i perioden fra 1. januar til 1. september 2007, skal opfylde de tidligere jus-betingelser for at opnå tilladelse til selvstændigt virke (bevis udstedes). Er man cand.odont. fra før 1. januar 2007, får man både autorisation (bevis udstedes) og ret til selvstændigt virke, når jusbetingelserne er opfyldt (nyt bevis udstedes). Tandlæger, der er autoriseret inden 1. januar 2007, har via autorisationsbeviset automatisk tilladelse til selvstændigt virke (særligt bevis udstedes ikke). Udenlandsk uddannede tandlæger fra EU/Norden, der ønsker dansk autorisation og tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge, modtager disse beviser uden nærmere eksaminationer, når betingelserne i EU-direktivet om anerkendelse af erhvervsmæssige kvalifikationer (2005/36/EF) eller i Den Nordiske Overenskomst (af 14. juni 1993 med senere ændring) er opfyldt. For tandlæger uddannet uden for EU og Norden (3.landstandlæger) foretages en indledende vurdering af, om deres uddannelse i store træk svarer til en dansk tandlægeuddannelse. Denne vurdering foretages i samråd med Københavns Universitet. Herefter kræves som udgangspunkt en afprøvning i form af 6 måneders prøveansættelse samt en odontologisk fagprøve, der dækker både børne-/ og voksentandpleje samt visse mindre nationale prøver. Prøverne afholdes på Københavns Universitet. Cand.odont.er Før 1. januar 2007 virkede dansk uddannede cand.odont.er som kliniske assistenter hos en autoriseret tandlæge, indtil de havde optjent deres jus. Uden autorisation havde gruppen principielt status som tandlægens medhjælp, jf. nu bestemmelsen i autorisationslovens 17. Cand.odont.en arbejdede i perioden, indtil autorisation blev opnået under den autoriserede tandlæges ansvar. Denne var - og er over for de cand.odont.er, der i dag ikke har opnået autorisation - forpligtet til en tæt supervision af de pågældende, afpasset den enkeltes vidensniveau og erfaring i forhold til opgaven. Så længe de pågældende arbejder uden autorisation, må de ikke betegne sig som tandlæge, hverken ved reklamering eller i forhold til patienterne. Efter den tidligere lovgivning var der ingen begrænsning for, hvor længe en cand.odont. kunne virke uden at erhverve dansk autorisation. Efter 1. januar 2007 vil dansk uddannede kandidater opnå autorisation som tandlæge i forbindelse med embedseksamen. De må betegne sig som tandlæge og er i øvrigt undergivet det almindelige faglige tilsyn, som gælder for andet autoriseret sundhedspersonale. Med hensyn til de funktioner, de pågældende kan udføre, er situationen, 16

6 indtil tilladelse til selvstændigt virke er opnået, i vidt omfang den samme som under den tidligere jus-ordning. Efter autorisationslovens 48, stk. 3 arbejder de i denne periode i underordnet stilling under en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke. Den superviserende tandlæge har stadig det overordnede ansvar for de pågældendes virksomhed og vil kunne pådrage sig ansvar, såfremt denne pligt negligeres. De nyuddannede tandlæger har dog samtidig et selvstændigt ansvar som autoriserede sundhedspersoner og kan pådrage sig ansvar, hvis de ikke overholder den superviserende tandlæges instruktioner eller giver indtryk af, at deres viden eller erfaring rækker videre, end tilfældet er. Efter 3 i den ny bekendtgørelse om tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge gælder i dag en regel om, at ansøgning om tilladelse til selvstændigt virke skal være indgivet senest 4 år efter, at autorisation er opnået. Overholdes denne frist ikke, og opnås der ikke dispensation, kan pågældende ikke erhverve ret til selvstændigt virke. Den pågældende kan dog fortsat virke som tandlæge i underordnet stilling under supervision af en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke. Særligt om 3.- landstandlæger Før 1. januar 2007 virkede 3.-landstandlæger - når de havde fået deres uddannelse vurderet som svarende til en dansk tandlægeuddannelse - på vilkår svarende til en cand.odont. i den efterfølgende prøveansættelse. På samme måde som dansk uddannede cand.odont.er arbejdede de under supervision af en autoriseret tandlæge og måtte ikke betegne sig som tandlæge over for omverden. Supervisionen i forhold til 3.landstandlæger vil formentlig ofte stille større krav til den superviserende tandlæge, da 3.landstandlæger i sagens natur ofte vil have et beskedent kendskab til det danske tandlægemiljø og særlige danske behandlingsformer og rutiner. Hertil kommer eventuelle sprogproblemer. Efter den tidligere lovgivning gjaldt ingen grænse for, hvor længe en 3.-landstandlæge kunne virke på cand.odont.- lignende vilkår. Der var dog en frist på 5 år, fra at pågældende havde fået vurderet og godkendt sin uddannelse, til autorisation blev opnået. Manglende overholdelse af tidsfristen betød således, at dansk autorisation ikke kunne erhverves. Dette forhindrede ikke pågældende i at arbejde videre som tandlægens medhjælp på cand.odont.-lignende vilkår. Efter 1. januar 2007 opnår 3.-landstandlæger, der overordnet har fået sidestillet deres udenlandske uddannelse med en dansk tandlægeuddannelse, mulighed for 24 måneders midlertidig autorisation. I ansættelsesperioden er 3.- landstandlægen undergivet almindeligt fagligt tilsyn, og for så vidt angår supervision gælder principielt samme regler som for danske tandlæger uden tilladelse til selvstændigt virke igen med den beskrevne nødvendige forskel i supervisionsniveauet. 3.-landstandlæger med midlertidig autorisation må under prøveansættelse betegne sig som tandlæge. Er prøveansættelsen ikke gennemført inden for en periode af 24 måneder, vil den midlertidige autorisation til 3.-landstandlægen ikke blive forlænget, medmindre der anføres særlige grunde til, at det ikke har været muligt inden for fristen at gennemføre prøveansættelsen. Opstår der i prøveperioden problemer, der må antages at påvirke patientsikkerheden, vil Sundhedsstyrelsen endvidere kunne tage skridt til fratagelse af den midlertidige autorisation inden udløb af autorisationsperioden. Opfordring til klinikker og praksis Sundhedsstyrelsen skal henlede klinikkers og praksis opmærksomhed på, at en person uden dansk autorisation, der foretager virksomhed, de er forbeholdt tandlæger, er at betragte som tandlægens medhjælp og derfor kun må foretage tandlægevirksomhed under supervision af den ansvarlige tandlæge. De pågældende må heller ikke ved skiltning eller i forhold til patienterne betegne sig som tandlæge. Sundhedsstyrelsen opfordrer klinikker og praksis til at være opmærksomme på forholdet og at tilskynde eventuelle cand. odont.er, der arbejder på stedet, til, i det omfang det er muligt, at søge autorisation og tilladelse til selvstændigt virke. 17