Bilag 2. Sundheds- og Omsorgsudvalget: Evaluering af handleplan for Sundhedspolitik samt ny handleplan forår

Transkript

1 Bilag 2 : Evaluering af handleplan for Sundhedspolitik samt ny handleplan forår

2 Indhold Oversigt over indsatser 4 Mål 1 7 Afsluttet indsats: Styrkelse af de individuelle målsætningssamtaler med borgerne 7 Afsluttet indsats: Fokus på rekruttering af mænd og borgere med kort uddannelse til Forebyggelsesområdets sundhedstilbud 8 Ny indsats: At rekruttere flere mænd til udvalgte tilbud i Sundhedscentret samt at målrette indsatser til målgruppen 9 Ny indsats: Demensvenlig kommune 10 Ny indsats: Sundhedssamtaler til borgere på botilbud og på kommunens væresteder. 11 Ny indsats: Udarbejdelse af pixibog til tværfagligt understøttet opsporing af sundhedsudfordringer hos borgere i botilbud 12 Mål 2 13 Afsluttet indsats: Udbredelse og implementering af Virker Hverdagen i Hjemmeplejen 13 Fortsat indsats: Livstræ på Akaciegården 14 Fortsat indsats: Rettidige tilbud til borgere i risiko for at miste selvstændighed i dagligdagens gøremål - Udvikling af hverdagsrehabilitering 15 Fortsat indsats: Rettidige tilbud til borgere i risiko for at miste selvstændighed i dagligdagens gøremål - Udvikling af hverdagsrehabilitering 15 Ny indsats: Fra genoptræning til rehabilitering 17 Ny indsats: Sundhedsfremmende og forebyggende besøg til borgere, som modtager sygepleje 18 Mål 3 19 Afsluttet indsats: Kort motiverende Samtale om sundhed 19 Afsluttet indsats: Rehabilitering i Hjemmeplejen 20 Afsluttet indsats: Tidlig opsporing af uplanlagt vægttab som muliggør en tidlig indsats 21 Afsluttet indsats: Implementering af Frederiksberg Kommunes rygepolitik 22 Afsluttet indsats: Udvidelse af selvtræningsordningen og herigennem motivation af borgerne til at fortsætte træning og aktivitet efter endt genoptræningsforløb 23 Afsluttet indsats: Kastanjehavens og Østervangs Vandrelaug 24 Ny indsats: Sundhedstilbud på Nordens Plads 25 Ny indsats: Forbedret sundhedskultur for personalet på rådhuset 26 Ny indsats: Virtual reality-briller i Genoptræning og rehabilitering 27 Mål 4 28 Fortsat indsats: Stille Østervang til rådighed for praktikforløb i forbindelse med 8., 9. og 10. klasse i grundskolen. Dialog med en eller flere skoler om muligheden for at plejeboligerne kan være praktiksted. 28 Ny indsats: At skabe bedre samarbejde mellem Ungdomsuddannelserne og Frederiksberg Sundhedscenter 29 Mål 5 30 Afsluttet indsats: Koordineret tidlig og målrettet indsats til demente borgere 30 Afsluttet indsats: Skabe kendskab til kommunens tilbud om sociale aktiviteter blandt borgere, der får besøg af Hjemmeplejen. 31 2

3 Ny indsats: Opsporing af ældre med eller i risiko for social ensomhed med henblik på anvisning af mulighed for at indgå i fællesskaber via kommunes tilbud. 32 Ny indsats: Observation af borgere med hukommelsessvækkelse og/eller demenssygdom uden det fornødne netværk til at bistå med opretholdelse af Almindelig Daglig Livsførelse 33 Ny indsats: Råd og vejledning ved socialrådgiver til kræftramte borgere i Frederiksberg Kommune 34 Mål 6 35 Afsluttet indsats: Samtænkning af Sundhedsdagene, Frederiksberg Dage samt Mangfoldighedsdagen _35 Fortsat indsats: Måltidsværter på Akaciegården 37 Ny indsats: Demenscafé på OK Centret Prinsesse Benedikte 38 Mål 7 39 Afsluttet indsats: Der sættes fokus på hjemmeboende børn hos borgere med en psykisk/psykiatrisk lidelse, som er tilknyttet hjemmeplejen 39 Ny indsats: Observation af mistrivsel blandt børn og unge i hjem med alkoholproblematikker 40 Mål 8 41 Afsluttet indsats: Fremskudt ungeindsats 41 Mål 9 43 Afsluttet indsats: Motivation af ældre uden netværk til at gøre brug af byens rum 43 Ny indsats: Louis P og Østervang bringer generationer sammen på sammenhængende udeområder 44 Mål Afsluttet indsats: Samarbejde omkring cykelinitiativ mellem plejeboliger og Jobcentret 45 3

4 Oversigt over indsatser Mål i Sundhedspolitik Sundhed for alle Mål 1 Den sociale ulighed i sundhed skal mindskes Mål 2 Borgerne på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Mål 3 Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil Indsats Status: Afsluttes, videreføres eller ny indsats 48 Styrkelse af de individuelle målsætningssamtaler med borgerne Afsluttes Delvist Fokus på rekruttering af mænd og borgere med kort uddannelse til 49 Forebyggelsesområdets sundhedstilbud Afsluttes Delvist At rekruttere flere mænd til udvalgte tilbud i Sundhedscentret samt at 50 målrette indsatser til målgruppen Ny 51 Demensvenlig kommune Ny 40 Sundhedssamtaler til borgere på botilbud og på kommunens væresteder* Ny Udarbejdelse af Pixibog til tværfagligt understøttede opsporing af 41 borgerens sundhed* Ny 52 Udbredelse og implementering af Virker Hverdagen i Hjemmeplejen Afsluttes Fuldt 53 Livstræ på Akaciegården Videreføres Delvist Rettidige tilbud til borgere i risiko for at miste selvstændighed i 54 dagligdagens gøremål Videreføres Fuldt 55 Fra genoptræning til rehabilitering Ny Sundhedsfremmende og forebyggende besøg til borgere, som modtager 56 sygepleje Ny 57 Kort motiverende Samtale om sundhed Afsluttes Fuldt 58 Rehabilitering i Hjemmeplejen Afsluttes Delvist 59 Tidlig opsporing af uplanlagt vægttab som muliggør en tidlig indsats Afsluttes Delvist 60 Implementering af Frederiksberg Kommunes rygepolitik** Afsluttes Delvist Grad af implementering 4

5 Mål i Sundhedspolitik Mål 3 Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil Mål 4 Flere unge skal have en ungdomsuddannelse Fællesskaber Mål 5 Flere borgere skal have en god mental sundhed Mål 6 Alle borgere skal have mulighed for at være en del af en robust fællesskab Indsats Status: Afsluttes, videreføres eller ny indsats Udvidelse af selvtræningsordningen og herigennem motivation af 61 borgerne til at fortsætte træning og aktivitet efter endt genoptræningsforløb Afsluttes Delvist 62 Kastanjehavens og Østervangs Vandrelaug Afsluttes Delvist 63 Sundhedstilbud på Nordens Plads Ny 64 Forbedret sundhedskultur for personalet på Rådhuset** Ny 65 Virtual reality-briller i Genoptræning og rehabilitering Ny Stille Østervang til rådighed for praktikforløb i forbindelse med 8., 9. og klasse i grundskolen. Dialog med en eller flere skoler om muligheden for at plejeboligerne kan være praktiksted Videreføres Fuldt At skabe bedre samarbejde mellem Ungdomsuddannelserne og 67 Frederiksberg Sundhedscenter Ny 68 Koordineret tidlig og målrettet indsats til demente borgere Afsluttes Fuldt Skabe kendskab til kommunens tilbud om sociale aktiviteter blandt 69 borgere, der får besøg af Hjemmeplejen Afsluttes Delvist Opsporing af ældre med eller i risiko for social ensomhed med henblik på 70 anvisning af mulighed for at indgå i fællesskaber via kommunes tilbud Ny Observation af borgere med hukommelsessvækkelse og/eller 71 demenssygdom uden det fornødne netværk til at bistå med opretholdelse af Almindelig Daglig Livsførelse Ny 21 Råd og vejledning ved socialrådgiver til kræftramte borgere*** Ny Samtænkning af Sundhedsdagene, Frederiksberg Dage samt 32 Mangfoldighedsdagen**** Afsluttes Fuldt 72 Måltidsværter På Akaciegården Videreføres Delvist 73 Demenscafé på OK Centret Prinsesse Benedikte Ny Grad af implementering 5

6 Mål i Sundhedspolitik Familier Mål 7 Børn på Frederiksberg skal vokse op i trygge og sunde rammer Mål 8 Unges risikoadfærd skal mindskes Byrum Mål 9 Byens rum skal være lettilgængelige for alle, så flere bruger dem til motion, leg, rekreation og dyrkelse af fællesskaber Mål 10 Flere borgere går og cykler i hverdagen Indsats * I samarbejde med Socialudvalget ** I samarbejde med Kommunaldirektørområdet *** I samarbejde med Arbejdsmarkeds- og Uddannelsesudvalget **** I samarbejde med Kultur- og Fritidsudvalget Status: Afsluttes, videreføres eller ny indsats Der sættes fokus på hjemmeboende børn hos borgere med en psykisk 74 /psykiatrisk lidelse, som er tilknyttet hjemmeplejen Afsluttes Fuldt Observation af mistrivsel blandt børn og unge i hjem med 75 alkoholproblematikker Ny Grad af implementering 35 Fremskudt ungeindsats**** Afsluttes Ikke impl. 76 Motivation af ældre uden netværk til at gøre brug af byens rum Afsluttes Fuldt 77 Louis P og Østervang bringer generationer sammen på sammenhængende udeområder Ny 78 Samarbejde omkring cykelinitiativ mellem plejeboliger og Jobcentret Afsluttes Ikke impl. 6

7 Mål 1 Afsluttet indsats: Styrkelse af de individuelle målsætningssamtaler med borgerne Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres i ? Mål 1: Den sociale ulighed i sundhed skal mindskes Mål 2: Borgerne på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Ved at skabe meningsfulde genoptrænings- og rehabiliteringsforløb, hvor borgeren tager ejerskab og ansvar for egen rehabilitering for at skabe højere livskvalitet hos den enkelte borger. Og ved at sikre, at borgeren er i centrum, og at han/hun får tilbud, der passer til hans/hendes individuelle behov. Styrkelse af de individuelle målsætningssamtaler med borgerne Vi har individuelle målsætningssamtaler med alle borgere, når de påbegynder et forløb. Ved at styrke de individuelle målsætningssamtaler får vi mulighed for at kanalisere vores terapeutressourcer til de borgere, som har lavt funktionsniveau, og som har brug for en intensiv rehabiliteringsindsats. I hele november 2016 evalueres de individuelle målsætningssamtaler systematisk, så borgerne får indflydelse på, hvordan vi arbejder med disse samtaler fremadrettet, og hvordan vi når vores mål om at gøre samtalerne ligeværdige. Succeskriterier: Kompetenceudvikling af alle medarbejdere om individuelle målsætningssamtaler gennemføres. Fokus er på den etiske og ligeværdige samtale. Evaluering / inddragelse af borgernes perspektiv på de individuelle målsætningssamtaler i november 2016 Evaluering af borgerforløb med fokus på, om borgeren når de mål han/hun selv opstiller i målsætningssamtalerne. Hvis målene nås, er det udtryk for, at den individuelle målsætningssamtale var meningsfuld for borgeren Sundheds- og Omsorgsen, Ambulant Genoptræning og Rehabilitering Der er sket en omfattende kompetenceudvikling af alle terapeuter i forhold til afholdelse af målsætningssamtaler med borgerne. Alle borgere får en målsætningssamtale, dog arbejdes der videre på at samtalerne opnår endnu højere kvalitet med brug af ICF begreberne. Der bliver arbejdet på at udvikle en effektmålingsmodel for grad af målopfyldelse. Opstart forår. Den største udfordring er, at ambulant Genoptræning og Rehabilitering arbejder med et generelt paradigmeskifte, hvor vi går fra genoptræning til rehabilitering. De mål og indsatser, som vi har arbejdet med, er alle indenfor rehabiliteringsparadigmet. Vi arbejder på mange fronter med at kompetenceudvikle og kulturændre, således at vi bliver endnu bedre til at imødekomme rehabiliteringsparadigmet. Indsatsen afsluttes 7

8 Afsluttet indsats: Fokus på rekruttering af mænd og borgere med kort uddannelse til Forebyggelsesområdets sundhedstilbud Hvordan skal Mål 1: Den sociale ulighed skal mindskes Ved at sikre mindre ulighed mellem køn og socialgrupper i brugen af sundhedstilbud Fokus på rekruttering af mænd og borgere med kort uddannelse til Forebyggelsesområdets sundhedstilbud Målgrupper: Mænd og kortuddannede borgere på Frederiksberg Øget og ændret kommunikation via flere forskellige kommunikationskanaler Øget fokus på borgere, der udebliver eller takker nej selvom de er blevet henvist, via dialog med et tilfældigt udvalg af borgere fra de to kategorier. Ændret rekrutteringsstrategi med fokus på udvalgte målgrupper Kompetenceudvikling i egen og andre er med fokus på viden på, hvad mænd og kortuddannede har behov for Samarbejde med Distriktpsykiatrisk Center omkring sundhedstilbud til borgere med psykisk sygdom og somatisk / kronisk sygdom eller sygdomsrisiko. Samarbejde med Forum for mænds sundhed, der faciliterer etablering af indikatorer Mænds mødesteder i kommunen. Indsatsen er brugerdrevet. Kvalitativ undersøgelse blandt borgere, der udebliver eller takker nej til tilbud gennemført. Samt kvalitativ undersøgelse blandt mænd og kortuddannede borgere i Sundhedscentrets tilbud gennemført. Et Mænds mødested etableret på Frederiksberg To gruppeforløb afholdt for borgere med psykisk sygdom og somatisk / kronisk sygdom eller sygdomsrisiko. Stigning i andelen af mænd der accepterer tilbud om forebyggende hjemmebesøg Stigning i andelen af mænd og borgere med lavt uddannelsesniveau der deltager i forløbsprogrammernes kursusforløb, rygestop og diætbehandling, med udgangspunkt i nuværende køns- og uddannelsesfordeling på tilbuddene. Stigning i antallet besøgende på Sundhedscentrets hjemmeside og antallet af følgere på Facebooksiden Sund Frederiksberg Status på succeskriterier og indikatorer for perioden De kvalitative undersøgelser er skudt til. Men en opfølgning på ca. 50 henvisninger til diætbehandling, som ikke var benyttet, synliggjorde, at borgere med få ressourcer og psykiske problemstillinger, har gavn af at blive ringet op ved udeblivelse. Ca. 15 deltog efterfølgende i diætbehandling. Dette gav anledning til, at vi fremover kontakter borgere, der ikke benytter deres henvisning til diætbehandling, med henblik på at motivere borgere med færre ressourcer videre i et behandlingsforløb. Mænds mødesteder er startet op og forventes selvkørende i løbet af To gruppeforløb til borgere med psykisk og fysisk sygdom er afholdt. Evalueringen viser, at gruppetilbuddet ikke er optimalt ift. At understøtte borgerne i sundere livsstil og fastholdelse af nye vaner. Der bliver i stedet implementeret en koordinatorfunktion, som koordinerer borgerens forløb i distrikt psykiatrien og sundhedscentret Der ses en lille stigning i antallet af mænd, der takker ja til forebyggende hjemmebesøg (1% point) 8

9 Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres? I forhold til kønsfordelingen, er der nu en større andel mænd, der deltager på forløb for KOL, kræft og lænderyg samt diætbehandling. Der er omvendt sket et fald i andelen af mænd på forløbeprogrammet for diabetes. I forhold til udviklingen i andel kortuddannede, der tager imod et tilbud, foreligger data ikke endnu var baseline for vores optælling af besøg på sund.frederiksberg. Vi havde 6012 besøg. Ca af besøgene kommer via Facebook. Facebooksiden sund.frederiksberg er vi gået fra 1200 likes til 1400 likes på ét år. Forebyggende hjemmebesøg: Vi har haft en del etiske overvejelser om rekrutteringen af mænd på en anden måde fx via telefonopkald. Vi ønsker ikke at virke anmassende, men samtidig ønsker vi at være synlige og tilgængelige for alle vores borgere i målgruppen. Vi har i 2016 endvidere klædt kollegaer og frontpersonale på ift muligheden for behovsbestemte besøg til borgere +65 år. Pga. lovgivningsændring o.a. har det ikke været muligt for os at nå at differentiere selve tilbuddet. Vi er blevet mere bevidste om, at vi er nødt til at kende lidt mere til bevæggrundene for at sige nej tak. Fortsættes i : At rekruttere flere mænd til udvalgte tilbud i Sundhedscentret samt at målrette indsatser til målgruppen Ny indsats: At rekruttere flere mænd til udvalgte tilbud i Sundhedscentret samt at målrette indsatser til målgruppen Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) Sundheds- og omsorgsudvalget Mål 1: Den sociale ulighed skal mindskes Forebygge alvorlig sygdom og for tidlig død hos mænd på Frederiksberg At rekruttere flere mænd til udvalgte tilbud i Sundhedscentret samt at målrette indsatser til målgruppen Styrket indsats for at nå mænd med Forebyggelsesområdets tilbud og generel forebyggelse rettet mod mænd i Frederiksberg Kommune Vi motiverer frivillige, foreninger og andre samarbejdspartnere til at tilrettelægge indsatser, der inkluderer mænd som særlig målgruppe. Vi vil have særligt fokus på at stå til rådighed for samskabelsesprocesser med borgere, erhvervsliv og civilsamfund. Vi indgår i arbejdet med opstart af Mænds mødesteder samt arrangementer i samarbejde med eksterne aktører i Sundhedsdagene I udarbejdes analyse af årsager til, at mænd på 75 år samt +80 år takker nej til tilbud om forebyggende hjemmebesøg. Det er desuden planen også at tale med mænd, der har taget imod vores tilbud med henblik på at justere eller ændre i form og indhold. Mænds Mødesteder på Frederiksberg udvikles og understøttes Nyt tilbud til mænd ramt af kæft implementeres Vigtigheden af at opsøge læge i tide/ved symptomer på sygdom (fx tegn på kræft) synliggøres Der samarbejdes med eksterne aktører om tilbud særligt målrettet mænd. Målet med er en stigning i og 2018 i andelen af mænd der: takker ja til et forebyggende hjemmebesøg deltager i et forløbsprogram Addie Just Frederiksen, Forebyggelsesområdet 9

10 Ny indsats: Demensvenlig kommune Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) Mål 1: At mindske social ulighed i sundhed Mål 6: At alle borgere skal have mulighed for at være en del af et robust fællesskab Mål 9: Byens rum skal være lettilgængelige for alle, så flere bruger dem til motion, leg, rekreation og dyrkelse af fællesskaber Ved at sørge for at alle, også borgere med demens, kan færdes i nærområdet, blive længst muligt i eget hjem og bevare eller få aktivitetsmuligheder Demensvenlig Kommune Vi skaber en demensvenlig kommune ved at øge kendskabet til demens og til hvordan man kan gøre kommunen mere demensvenlig. Dette sker bredt ved at arbejde på tværs i den kommunale organisation, og gennem samarbejde med foreninger og erhvervsliv. Det kan handle om eksempelvis indretning af butikker, offentlige bygninger og plejecentre, demensvenlig offentlig transport, skiltning i bybilledet og differentierede aktivitetstilbud til personer med demens. Som en del af styrkes samarbejdet med idrætsforeninger, foreningslivet, og vi støtter op om Alzheimerforeningens indsats med demensvenner samt Ældresagens besøgsvenner (herunder evt. hjælpe med at udbrede dette til også at omfatte personer med demens). Også boligforeninger, detailhandel og restaurationsbranchen inddrages. Der er lavet en analyse og strategi af kommunens tilbud og rammer inden medio 2018 Der er etableret en tværgående organisering inden udgangen af Vi tilbyder konsulentbistand (kompetenceudvikling om demensvenlighed tilpasset de enkelte ers behov Andre forvaltningsområder tager imod tilbud om konsulentbistand Antallet af demensvenner på Frederiksberg er øget med 50 % inden udgangen af 2018 Flere foreninger og private virksomheder er demensvenner Survey med deltagere i kompetenceudviklingen viser, at kompetenceudviklingen har styrket kendskabet til demens og hvordan vi kan indrette byen mere demensvenligt. Sundheds- og Omsorgsen, Forebyggelsesområdet, Anja Hansen 10

11 Ny indsats: Sundhedssamtaler til borgere på botilbud og på kommunens væresteder. Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) Socialudvalget og Mål 1: Den sociale ulighed skal mindskes Borgernes kendskab til hvilke tilbud, der findes i kommunen, kan oftest være mangelfuldt. Målet for er derfor at sikre, at vores udsatte borgere oplever sig lige inkluderede og accepterede, når de skal benytte sig af sundhedstilbuddene i kommunen. Vores borgere er oftest svært hæmmede af deres psykiske og/eller fysiske handicap, og kan have svært nedsat funktionsevne. At de selv, ligestillet med andre borgergrupper i kommunen, skal opspore og benytte sig af kommunens store vifte af sundhedsfremmende aktivitetstilbud er oftest en udfordring, der er for stor for den enkelte borger at overkomme. Sundhedssamtaler til borgere på botilbud og på kommunens væresteder Der iværksættes et pilotprojekt med tilbud om sundhedssamtaler til borgere på vores botilbud og de borgere som benytter sig af kommunens væresteder. Selve sundhedssamtalen varetages af medarbejdere fra Sundhedscenteret, og samtalerne kan foregå på botilbuddet/værestedet eller på Sundhedscentret. Borgerne vil i pilotprojektets etableringsfase blive involveret i evalueringen af samtalens indhold og meningsfuldhed At der er afholdt arbejdsmøde med Sundhedscenteret med mål om at afklare formen på, samt udarbejdelsen af en pilotafprøvningsplan for. At pilotprojektet er afprøvet, og erfaringerne indsamlet, ultimo. Den videre behandling og beslutning om evt. fortsættelse sker efterfølgende. Socialen, pædagogisk konsulent Eilen Bengtsson, udfører teamchef Joan Dam Nielsen, Sundhed- og forebyggelse, leder Addie Just Frederiksen. 11

12 Ny indsats: Udarbejdelse af pixibog til tværfagligt understøttet opsporing af sundhedsudfordringer hos borgere i botilbud Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) Socialudvalget og Mål 1: Den sociale ulighed skal mindskes Borgere i botilbud er oftest svære hæmmede af deres psykiske og/eller fysiske handicap, og kan have svært nedsat funktionsevne. At de selv, ligestillet med andre borgergrupper i kommunen, skal opspore og benytte sig af kommunens store vifte af sundhedsfremmende aktivitetstilbud, er oftest en udfordring, der er for stor, uden vedholdende motivationsarbejde fra personalet på bo- og dagtilbud. At kunne motivere rettidigt kalder på at det socialpædagogiske personale besidder store kompetencer til både at kunne opspore behovet hos borgeren, samt viden og indsigt i den videre håndtering. Udarbejdelse af pixibog til tværfagligt understøttet opsporing af sundhedsudfordringer hos borgere i botilbud I samarbejde med Sundhedscentret udarbejdes og gennemføres der en temadag for det pædagogiske personale. Målet er at pædagogisk opmærksomhed også rettes mod betydningen af borgernes sundhed. I samarbejde med Sundhedscenteret udarbejdes og publiceres en pixibog om opmærksomhedspunkter i forhold til borgerens sundhed. Indsatsen tænkes på nuværende niveau målrettet botilbuddets personale. Aktørerne i første omgang er derfor primært det socialpædagogiske personale på botilbudsområdet. Borgerne vil blive involveret i den konkrete afprøvning af pixibogen. At der er afholdt møde med Sundhedscenteret med henblik på at klarlægge tids- og procesplan. At der nedsættes en arbejdsgruppe bestående af socialpædagogiske personale samt andre relevante aktører fra Sundhedscenteret med henblik på at udarbejde pixi-bogens første udgave. At pixi-bogen version 1. afprøves i et botilbud med henblik på justeringer. Ultimo er der publiceret den pixi-bog udgave, som kan udbredes til de andre botilbud. Socialen, pædagogisk konsulent Eilen Bengtsson, udfører teamchef Joan Dam Nielsen, Sundhed- og forebyggelse, leder Addie Just Frederiksen. 12

13 Mål 2 Afsluttet indsats: Udbredelse og implementering af Virker Hverdagen i Hjemmeplejen Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres i ? MÅL 2: Borgerne på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Ved gennem tidlig opsporing i Hjemmeplejen at sætte fokus på fysiske, psykiske og sociale ændringer i borgeren hverdagsliv, da en tidlig indsats giver mulighed for forebyggende tiltag, så borgeren holder sig sund og bevarer sin selvstændighed længst og bedst muligt. Udbredelse og implementering af Virker Hverdagen i Hjemmeplejen. I Virker Hverdagen anvendes et afprøvet redskab (Hjulet) til tidlig opsporing af ændringer hos borgeren. Effekten af skal findes i, at medarbejderne rustes til at kunne handle på de ændringer og problemstillinger, som de observerer hos borgeren, inden ændringerne bliver så alvorlige, at de bliver behandlingskrævende. Dette gælder også ændringer i livsførelse som fx ændring i motionsvaner, alkohol, sociale aktiviteter etc. Vi vil fremadrettet tage afsæt i triageringstavler, som skal danne baggrund for de tværfaglige drøftelser. Triagering er en metode, som kan anvendes, når man skal vurdere, hvor alvorlig en borgers tilstand er. Redskabet vil fortsat være Hjulet fra Virker Hverdagen, som systematisk sikrer, at medarbejderne kommer hele vejen rundt om borgeren. Hjemmeplejens medarbejdere, terapeuter og diætister indgår i denne indsats. Effekten af skal findes i, at medarbejderne handler på de ændringer og problemstillinger, som de observerer hos borgeren. Dette sker i et tæt tværfagligt samarbejde for at sikre, at de rette tiltag iværksættes så tidligt som muligt. Ovenstående vil afspejle sig i dynamikken på triagetavlerne (dato, antal borgere, flow på tavlerne). Sundheds- og Omsorgsen, Hjemmeplejen, Heidi Næsted Stuhaug og Pernille Bechlund Fokustavle (Virker Hverdagen ) og til dels triagering er en integreret del af hverdagen i Hjemmeplejen. Hermed bliver der reageret på de ændringer og problemstillinger som medarbejderne observerer hos borgerne. Indsatsen er implementeret i tæt relation til Projekt I sikre hænder. Dermed er der opnået synergi i begge indsatser Indsatsen afsluttes i dette regi, men forsætter i Hjemmeplejens drift. 13

14 Fortsat indsats: Livstræ på Akaciegården Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres? Nye succeskriterier og indikatorer (forår -ultimo 2018) Mål 2: Borgerne på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Mål 4: Flere borgere skal have god mental sundhed Beboerne på Akaciegården skal opleve, at de mennesker, der er omkring dem, støtter dem i at opnå det, der kan give dem bedre livskvalitet. Det sikres ved at alle beboere fra det øjeblik de flytter ind modtager en koordineret, individuel og tværfaglig rehabiliterings indsats. Livstræ på Akaciegården Via en motiverende samtale med en medarbejder sætter den enkelte beboer sig et mål, som skal øge hans eller hendes livskvalitet. Derefter drøftes på den tværfaglige konference, hvor Medicin Ernæring Træning Aktivitet (META) er omdrejningspunktet. Afhængig af det mål som beboeren har fastsat inddrages tværgående personale, frivillige og / eller pårørende At 50 % af de beboere, der har et Livstræ mål, får deres mål opfyldt. Dokumenteres i Care At alle beboeres Livstræ gennemgås på den tværfaglige konference. Ses via Excel ark og dokumenteres i Care At de pårørende er inddraget hos minimum 10 af de svagere beboere. Dokumenteres via Care. Beboerne gennemgås på tværfaglig konference minimum x 1 årligt. Ses via Excel ark. Sundheds- og Omsorgsen, Akaciegården, Hanne Kläning At 50 % af de beboere, der har et Livstræ mål, får deres mål opfyldt. Dokumenteres i Care: delvist implementeret At alle beboeres Livstræ gennemgås på den tværfaglige konference. Ses via Excel ark og dokumenteres i Care: Ikke iværksat At de pårørende er inddraget hos minimum 10 af de svagere beboere. Dokumenteres via Care. Ikke iværksat Beboerne gennemgås på tværfaglig konference minimum x 1 årligt. Ses via Excel ark. Helt implementeret Vi har været udfordret på flytningen og at to nye fysioterapeuter skulle ansættes, oplæres og sættes ind i Livstræ Vi har erfaret, at ting taget tid, at implementering kan være en svær ting og at personalet skal fastholdes i opgaven. I forhold til samskabelse er vi ikke i mål, da der ikke er taget kontakt til mange pårørende eller hvor de frivillige har kunne inddrages i Livstræsmål Indsatsen skal forsat være en del af handleplanen De pårørende og de frivillige skal inddrages mere i Livstræsmål At minimum 75% af de beboere, der har Livstræ gennemgås på den tværfaglige konference. At de pårørende er inddraget hos minimum 10 af de svagere beboere. Hanne Kläning Tværgående sygeplejerske, Akaciegården 14

15 Fortsat indsats: Rettidige tilbud til borgere i risiko for at miste selvstændighed i dagligdagens gøremål - Udvikling af hverdagsrehabilitering Hvordan skal MÅL 2: Borgerne på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Ved at borgere, som henvises til hverdagsrehabilitering, får selvstændighed i dagligdagens gøremål og livskvalitet i hverdagen. Rettidige tilbud til borgere i risiko for at miste selvstændighed i dagligdagens gøremål Borgere i risiko for at miste selvstændighed i dagligdagens gøremål tilbydes hverdagsrehabilitering. Triagering skal sikre særlig opmærksomhed på ændringer hos skrøbelige borgere. Både borgere og deres pårørende inddrages i rehabiliterings-tankegangen via drøftelser og dialog. Visitationen vil på især på førstegangsbesøg inddrage sundhedsmålene og i samtalen motivere i forhold til hverdagsrehabilitering Succeskriterier: Flere borgere indgår i hverdagsrehabilitering. Borgerne skal være tilfredse I det kommende år er der fokus på at implementere testredskaber til at dokumentere borgernes funktionsniveau og oplevelse af livskvalitet efter hverdagsrehabiliteringsforløb. indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Vi inddrager feedback fra borgere og pårørende, når vi skal de politisk udstukne rammer for hverdagsrehabilitering. At nå de succesmål der er sat for, hvor mange borgere der er blevet taget imod et tilbud om hverdagsrehabilitering. At der er udviklet et redskab til at dokumentere funktionsniveau og livskvalitet hos borgerne At borgerne har en oplevelse af, at de trives med det output, der er kommet af hverdagsrehabiliteringen. At borgernes funktionsniveau og egen oplevelse af livskvalitet øges efter et forløb med hverdagsrehabilitering Sundheds- og Omsorgsen, Genoptræning og Rehabilitering og Visitationen Når vi gør status over succeskriterier og indikatorer for perioden 2016-, kan vi konstatere, at vi er kommet i mål. Antallet af borgere, som indgår i hverdagsrehabiliteringsforløb har svinget gennem 2016, men har i de seneste måneder af året levet op til den politisk fastsatte målsætning i relation til antal opstartede forløb. Vi har grundlag for at forvente, at vi også fremover vil kunne leve op til succes. Vi har udvalgt og vi anvender redskaber, som dokumenterer borgeres funktionsniveau samt borgeres oplevelse af livskvalitet. Vi anvender et redskab, som angiver borgeres oplevelse af grad af målopfyldelse ved afslutning af hverdagsrehabiliteringsforløb. De nævnte redskaber indgår i en test ved start og ved afslutning af træningsforløb. En opgørelse viser positive resultater i relation til borgeres funktionsniveau, oplevelse af livskvalitet samt grad af målopfyldelse ved afslutning af træningsforløb. Fremadrettet: Videreføres Indsatsen videreføres med ændret indsatsbeskrivelse og titel: Udvikling af 15

16 ? Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) hverdagsrehabilitering Mål 2: Borgere på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Ved at udvikle hverdagsrehabilitering med fokus på borgernes oplevelse af meningsfuldhed og udbytte af træningen samt på borgernes mulighed for at fastholde effekt efter afsluttet træningsforløb Udvikling af hverdagsrehabilitering Indsatsen skal skabe grundlag for øget sammenhæng og koordinering i borgerens forløb på tværs forskellige faggruppers medvirken. Udvikling af en overordnet rehabiliteringsplan, som kan være styrende for den samlede indsats samt give borgeren, netværket og fagpersonerne overblik. Der udpeges en indsatskoordinator, som er ansvarlig for koordinering af borgerens samlede rehabiliteringsforløb, indtil rollen evt. er overdraget til en anden relevant aktør Frederiksberg Kommune indgår i år i en praksisundersøgelse i relation til Hverdagsrehabilitering (Serviceloven 83a). Resultaterne herfra vil naturligt give inspiration til udvikling af området og dele heraf kan med fordel ske i samarbejde (samskabelse) med borgere/pårørende/brugere. Det vil vi have en opmærksomhed på. Borgere er i høj grad involveret i at skabe egne mål for egen træningsindsats. Det sker i et samarbejde mellem borger og fagpersoner. Borgeres pårørende har mulighed for at indgå i processen, når borgere ønsker det. Vi har et potentiale i relation til at inddrage borgere/pårørende i at udvikle praksis for hverdagsrehabilitering. Der ses et potentiale for yderligere samskabelse. Eksempelvis, at borgeres overordnede rehabiliteringsmål samt delmål for træningsforløbet bliver til i proces af samskabelse og ikke udelukkende som et resultat af samarbejde. Hverdagsrehabilitering indgår som element i det kommunale tilsyn og spørgsmål vedr. hverdagsrehabilitering indgår i tilsynets spørgeguide. Resultaterne kan desuden give basis for at angive områder, hvor samskabelse kan give mening. Den overordnede rehabiliteringsplan skal i perioden udvikles via: 1. Dialog på tværs af fagområder (ambulant genoptræning og rehabilitering, visitation og hjemmepleje (kommunal og private aktører), f.eks. på fælles workshop 2. Dialog med borgere om behov og ønsker til udformning af en rehabiliteringsplan, f.eks. i forbindelse med det konkrete borgerforløb 3. Indhentning af viden om best practice, f.eks. fra andre kommuner Indsatskoordinatorens rolle skal i perioden udvikles via: 1. Dialog på tværs af fagområder (ambulant genoptræning og rehabilitering, visitation og hjemmepleje (kommunal og private aktører), f.eks. på fælles møde 2. Dialog med borgere og pårørende om ønsker og behov i relation til skabe overblik over den tværfaglige indsats, f.eks. individuel aftale i forbindelse med det konkrete forløb Ambulant Genoptræning og Rehabilitering, udviklingskonsulent Karin Grevelund 16

17 Ny indsats: Fra genoptræning til rehabilitering Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) Mål 2: Borgere på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Ved at styrke livskvalitet og funktionsevne hos de borgere, der bliver henvist til Sundhedscentret gennem større ejerskab og ansvar for deres rehabiliteringsforløb Fra genoptræning til rehabilitering Vi indfører et paradigmeskifte i måden vi arbejder på gennem udvikling af kerneopgaven i samarbejde med medarbejderne. Konkret kvalificerer vi brugen af ICF-begreberne i målsætningssamtalerne med borgerne. Som en led i tilbydes alle medarbejdere kompetenceudvikling, og 6 specialeansvarlige samt en udviklingsterapeut understøtter kvalificeringen af brugen af ICF i målsætningssamtalerne. Vi har et utal af samarbejdspartnere. Vi arbejder på at blive endnu bedre til at koordinere samarbejdet bl.a. har vi oprettet ny stilling med titlen, genoptræning- og rehabiliteringskoordinator. Koordinationen af samskabelsen med andre samarbejdspartnere er den største udfordring i dette arbejde p.t. 1. Borgerne kender deres målsætninger og oplever, at de selv har sat deres målsætninger. Ultimo interviewes 20 borgere i sidste del af deres forløb som led i evaluering. 2. I efteråret viser stikprøver blandt målsætningssamtalerne, at ICF bruges i alle samtaler. 3. Specialeansvarlige samt udviklingsterapeut har gode rammer for deres arbejde med at kvalificere brugen af ICF i samarbejde med deres kolleger. Evalueres på faste månedlige møder mellem ledelsen og de specialeansvarlige. Lise Beich, leder af ambulant Genoptræning og Rehabilitering 17

18 Ny indsats: Sundhedsfremmende og forebyggende besøg til borgere, som modtager sygepleje Hvordan skal indikatorer (forår -ultimo 2018) MÅL 2: Borgere på Frederiksberg skal leve længere med flere gode leveår Middellevetiden på Frederiksberg er 79,2 år, hvilket er 0,2 år lavere end landsgennemsnittet. Hjemmeplejen ønsker at bidrage til, at borgere på Frederiksberg opnår samme middellevetid som landsgennemsnittet ved at indføre en sundhedsfremmende og forebyggende indsats. Indsatsen skal opspore en evt. sundhedsrisiko hos borgerne, så vi så tidligt som muligt kan iværksætte en forebyggende indsats. Sundhedsfremmende og forebyggende besøg til borgere, som modtager sygepleje Alle borgere tilknyttet område 30, som modtager sygepleje, tilbydes et besøg af hjemmesygeplejerske på 10 minutter minimum hvert halve år og max 1 x om måneden alt efter borgernes situation. Følgende parametre måles: Blodtryk Observation af mundhule Vægt Indsatsen laves i samarbejde med Sundhedscentrets ernæringskonsulent og omsorgstandplejen Forventningen er at opspore evt. sundhedsrisici hos borgeren, så der kan iværksættes en forebyggende indsats så tidligt som muligt. Eksempelvis kan et vægttab hænge sammen med dårlig tandstatus hos borgeren, ligesom et lavt og ubehandlet blodtryk kan føre til gentagne faldepisoder. Effekten skal ses på følgende: 1. Færre gentagne fald (data fra ISH) 2. Øgning af antal henviste borgere til omsorgstandpleje (dataudtræk fra SSAstab) 3. Øgning i antal registrerede vægte (udtræk fra Care) Sundheds og Omsorgsen, Hjemmeplejen Chef for Hjemmeplejen, Heidi Næsted Stuhaug samt Områdeleder, Susanne Aagaard-Kjær 18

19 Mål 3 Afsluttet indsats: Kort motiverende Samtale om sundhed Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering Fremadrettet: Videreføres i ? Mål 3: Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil, både fysisk og mentalt Ved at borgere nemt kan få det rigtige tilbud, uden at de skal have kendskab til alle tilbuddene i Forebyggelsesområdet Kort motiverende Samtale om sundhed I vores dagligdag kan vi se, at det kan være svært for borgere og samarbejdspartnere at navigere i de mange forskellige tilbud i Forebyggelsesområdet. Ydermere bliver nogle borgere henvist til ét tilbud, selvom det efterfølgende forløb viser, at andre sundhedsproblemer fylder mere, og skal behandles først. En generel Samtale om sundhed skaber én indgang til Forebyggelsesområdets tilbud, som giver borgeren mulighed for en åben snak om sundhed og hvad de kunne ønske at forbedre i forhold til deres fysiske og mentale helbred / sundhed. Tilbuddet er særligt velegnet, hvis borgeren selv henvender sig, eller hvis læge eller andre samarbejdspartnere er usikre på, hvilket tilbud, der passer borgeren. Den korte motiverende Samtale om sundhed bygger på den evidensbaserede metode Den motiverende samtale samt erfaringer fra Københavns Kommunes Forebyggelsescentre. Målgruppe: Borgere, der kontakter eller henvises til Forebyggelsesområdet i Sundhedscentret, uden at de ved præcis hvilke tilbud, der ville passe dem. Borgerne inddrages i udviklingen af Samtale om sundhed gennem evaluering af pilottest Udvikling og beskrivelse af tilbuddet Samtale om sundhed Kommunikation af tilbuddet til borgere og samarbejdspartnere Pilottest af tilbuddet Evaluering og videreudvikling af Samtale om Sundhed i dialog med borgerne. Indsatsen planlægges at fortsætte i Handleplan -2018, og det er muligt at enkelte indikatorer først er færdiggjort i løbet af. Sundheds- og Omsorgsen, Forebyggelsesområdet, Christina Just Det har vi nået: Vi er i Pilotfasen frem til sommer Vi har beskrevet Konceptet, lavet en Samtaleguide, udarbejdet dataregistrering Vi har informeret praktiserende læger om tilbuddet via deres nyhedsbrev. Vi har lagt tilbuddet på vores hjemmeside Det arbejder vi videre med: Vi udvikler og tilpasser konceptet ad hoc i forhold til de behov der opstår undervejs Udarbejdelse af spørgeguide i forhold til indsatsområder Dokumentation og kommunikation via CARE Markedsføring til relevante samarbejdspartnere i kommunen Når vi har markedsført tilbuddet bredere i f.eks. i jobcentret og distriktspsykiatrien, vil tilbuddet også køre som en fremskudt indsats Evaluering efter pilotfasen sommer Da konceptet endnu ikke er markedsført bredt, har vi haft relativt få henvisninger og kun fra PL og fra psykiatrien og socialen. Indsatsen fortsætter i /18, men dog ikke som en del af handleplanen (- 2018). 19

20 Afsluttet indsats: Rehabilitering i Hjemmeplejen Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres i ? Sundheds- og omsorgsudvalget Mål 3: Flere borgere skal have aktiv og sund livsstil Vi vil styrke vores rehabiliterede tilgang til borgerne hele døgnet, så borgerne forbliver så aktive og sunde som muligt. Rehabilitering i Hjemmeplejen Der er iværksat målrettet undervisning i den rehabiliterende tilgang til alle plejegrupper. Undervisningen forestås af terapeuter og ledere fra hjemmeplejen. Undervisningen skal sikre, at medarbejderne føler sig rustet til at støtte borgerne i selv at gøre så meget som muligt, fremfor at sosu hjælperne gør det for dem. Indsatsen omfatter også sundhedslovsindsatser Tæt samarbejde med rehabiliteringsterapeuter Alle nye og nuværende borgeres træningspotentiale vurderes, og borgere motiveres til at indgå i det rehabiliterende samarbejde. 1. Der ses en stigning i rehabiliterende indsatser både efter serviceloven og sundhedsloven 2. Der ses et fald i den enkelte borgers hjælp eller hjælpen falder helt bort hos flere borgere Sundheds- og Omsorgsen, Hjemmeplejen, Heidi Næsted Stuhaug og Pernille Bechlund Ja, der ses en stigning i både rehabiliterings indsatser efter både serviceloven og sundhedsloven og samlet set også et fald i den enkeltes borgers hjælp. Dette er en vedvarende indsats, som vil være vanskelig på noget tidspunkt at betegne som fuldt implementeret. Det kræver en stor kulturændring at få medarbejdere med meget forskellig kulturel og faglig baggrund til at tænke rehabiliterende. At succesen skal opnås i et tæt samarbejde mellem flere fagprofessionelle, borgere og pårørende. Indsatsen afsluttes i dette regi, idet den er en del af Hjemmeplejens fokusaftaler og hverdagsrehabilitering ses som én af Hjemmeplejens kerneopgaver. 20

21 Afsluttet indsats: Tidlig opsporing af uplanlagt vægttab som muliggør en tidlig indsats Hvordan skal Mål 3. Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil Vi vil gennem fokus på korrekt ernæring til ældre samt monitorering af vægt sikre, at borgeren har en fysisk form, der understøtter den rehabiliterende tilgang. Dette skal ske igennem en kombination af Virker Hverdagen (hjulet) og triagetavler. Tidlig opsporing af uplanlagt vægttab som muliggør en tidlig indsats Indsatsen "vejning" forsøges oprettet på alle borgere, for at sikre en systematisk arbejdsgang ift. opsporing af uplanlagt vægttab På hvilken måde tænkes andre aktører, civilsamfund og borgere ind i s proces det kommende år? Borger og pårørende. Vægten bliver en indikator, som kan anvendes til at involverer, motivere eller fastholde borgeren i de rette ernæringsmæssige tiltag, det være sig opstart af energitæt kost, ændring af indkøbsvaner eller supplering af proteindrikke, for derigennem at udgå tab af fysisk funktionsevne. indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Samarbejde med den kommunale ernæringskonsulent på Sundhedscenteret Udtræk fra Care på ydelsen vejning. Målet er, efter indførsel af vejning, at 90% af alle borgere bliver vejet kontinuerligt inden udgangen af Sundheds- og Omsorgsen, Hjemmeplejen, Heidi Stuhaug og Louise Veje Det kan konkluderes at der ses en stigning flere steder i Hjemmeplejen i forhold til registrerede vægte. Der ses endvidere øget på tema ernæring til Hjemmeplejens tavlemøder Det har ikke været muligt at oprette vejning som en selvstændig indsats efter serviceloven. Det har vanskeliggjort systematikken i indhentelse af registrerede vægte. Vi har behov for at få integrere vejning som en del af en allerede eksisterende indsats/pakke for at understøtte helhedstilgangen til borgeren Indsatsen er blevet gennemfør i samarbejde med sundhedscenteret og det er også sammen med sundhedscenteret at vi fremadrettet vælger en anden tilgang Fremadrettet: Videreføres i ? Indsatsen afsluttes i sin nuværende form, og fortsætter i : Sundhedsfremmende og forebyggende besøg til borgere, som modtager sygepleje 21

22 Afsluttet indsats: Implementering af Frederiksberg Kommunes rygepolitik Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres i ? Kommunaldirektørområdet, HR-en (ikke politisk behandlet) samt Mål 3: Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil, både fysisk og mentalt Ved at skabe sunde rammer på Frederiksberg Kommune som arbejdsplads og ved at støtte borgere i rygestop Implementering af Frederiksberg Kommunes rygepolitik Målgruppe: Medarbejdere på Frederiksberg Kommunes arbejdspladser Understøtte arbejdspladser i implementering af Frederiksberg Kommunes rygepolitik ved understøttelse af proces og konkret vejledning og ideer til implementeringen Rygestopkurser på arbejdspladserne; forebyggelsesområdet bidrager med rygestopinstruktører MED og arbejdspladser har ansvar for at implementere rygepolitikken i deres egen med understøttelse fra Forebyggelsesområdet og HR-en Alle kommunale arbejdspladser har modtaget informationsmateriale Alle kommunale arbejdspladser har drøftet hvordan de vil implementere rygepolitikken lokalt 10 kommunale arbejdspladser indgår i dialog med HR-en og Sundhedscentret omkring implementering af kommunens rygepolitik 10 rygestopkurser er udbudt i 2016 Hovedudvalget har drøftet implementering Kommunaldirektørens område, HR Janus Reingaard Sundheds- og Omsorgsen, Forebyggelsesområdet, Sophie Reitzel- Nielsen Alle MED-udvalg/kommunale arbejdspladser modtog informationsmateriale vedr. Frederiksberg Kommunes rygepolitik med mulighed for, at man lokalt kunne beslutte at indføre "røgfri arbejdsdag". Alle de lokale MED-udvalg/de kommunale arbejdspladser blev bedt om at drøfte hvordan de ville implementere rygepolitikken lokalt. Det vides dog ikke hvor meget energi der er lagt i dette lokalt. Der er ingen kommunale arbejdspladser, der er gået i dialog med HR-en og Sundhedscentret omkring implementering af kommunens rygepolitik. Der har ikke været nogen forespørgsler fra de kommunale arbejdspladser mht. at oprette rygestopkurser for medarbejderne betalt fra Sundhedscentrets budget i Der var kun en tilmeldt til rygestopkurset for medarbejdere på Frederiksberg Rådhus Hovedudvalget har drøftet implementering Beslutningsansvaret vedr. indførelse af røgfri arbejdsdag lå hos de lokale MEDudvalg/kommunale arbejdspladser. Det vides således ikke hvilke beslutninger, der er truffet lokalt og med hvilken begrundelse. Der har enten ikke været interesse for at indføre røgfri arbejdsdag eller også har arbejdspladserne selv indført dette, uden behov for at gå i dialog med HR-en eller Sundhedscentret. Der har ikke været ønske fra medarbejdere eller arbejdspladser om at deltage i/ tilbyde rygestopkurser til medarbejderne lokalt på arbejdspladserne. Det kan skabe konflikt på arbejdspladsen og være tidskrævende for arbejdspladsen at indføre røgfri arbejdstid. Indsatsen afsluttes. 22

23 Afsluttet indsats: Udvidelse af selvtræningsordningen og herigennem motivation af borgerne til at fortsætte træning og aktivitet efter endt genoptræningsforløb Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Fremadrettet: Videreføres i ? MÅL 3 Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil Borgerne tager i højere grad ansvar for deres genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Udvidelse af selvtræningsordningen og herigennem motivation af borgerne til at fortsætte træning og aktivitet efter endt genoptræningsforløb I dialog med borgeren evt. udvide åbningstid for selvtræning. Inddrage sundheds i dialog omkring ansøgning om mobilitetshjælpemidler og de muligheder, hjælpemidler kan give i forhold til en aktiv livsstil. Vi vil det kommende år udvikle en metode til at dokumentere i hvor høj grad, borgeren har opnået de mål, de selv har sat. Pårørende til vores borgere bliver i langt højere grad involveret i rehabiliteringsforløbet, og det er et fokus at terapeuterne bliver bedre til at inddrage disse. Holdtræning erstattes i højere grad af selvtræning i egne omgivelser. Dette vil komme til udtryk ved, at der oprettes færre hold. Det gennemsnitlige antal gange, borgerne kommer til træning, nedsættes. Ved målsætningssamtaler med borgere afgøres, hvor omfattende rehabiliterende indsats, borgeren har behov. Alle borgere skal have en målsætningssamtale, så de får individuelt tilpassede genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Derved vil det blive spottet, hvem der har brug for en ekstraordinær indsats. Der skal udvikles en metode til at dokumentere, i hvor høj grad borgeren har opnået sit mål. Sundheds- og Omsorgsen, Ambulant Genoptræning og Rehabilitering 1. Holdtræning er ikke blevet erstattet af selvtræning. Holdtræningstilbuddet er positivt udviklet, således at borgeren træner flere ADL aktiviteter og der er blevet knyttet mere ergoterapi til holdene. 2. Det har teknisk ikke været muligt at følge op i forhold til det gennemsnitlige antal gange, borgerne kommer til træning. Det er oplevelsen, at mange borgere har fået mere ansvar og træner hjemme selv. Det har givet ressourcer til, at andre borgere med komplekse problemstillinger, har fået et bedre tilbud. 3. Der er sket en omfattende kompetenceudvikling af alle terapeuterne i målsætningssamtalen, således at vi bliver bedre til at imødekomme at alle borgere får en individuel tilpasset rehabiliteringsforløb. Den største udfordring er at ambulant Genoptræning og Rehabilitering arbejder med et generelt paradigmeskifte, hvor vi går fra genoptræning til rehabilitering. De mål og indsatser, som vi har arbejdet med, er alle indenfor rehabiliteringsparadigmet. Vi arbejder på mange fronter med at kompetenceudvikle og kulturændre således at vi bliver endnu bedre til at imødekomme rehabiliteringsparadigmet. Indsatsen fortsætter, men afsluttes i handleplanen 23

24 Afsluttet indsats: Kastanjehavens og Østervangs Vandrelaug Hvordan skal indikatorer Status på succeskriterier og indikatorer for perioden Kommentarer til implementering af Sundheds- og omsorgsudvalget Mål 3: Flere borgere skal have en sund og aktiv livsstil Mål 5: Flere borgere skal have en god mental sundhed Ved at flere af plejeboligernes beboere kommer ud at gå, sammen. Kastanjehavens og Østervangs Vandrelaug Vi etablerer et vandrelaug på begge institutioner: Vandrelauget Kastanjehaven og vandrelauget Østervang. Beboere går i samlet flok med træner en gang om ugen Vi etablerer vandrelaug for at skabe en ramme, der kan være med til at sikre at flere beboere kommer ud og gå. Gåture er med til at styrke fysikken og forbedre beboernes mentale sundhed. Erfaringen er, at gåturene giver gode snakke om gamle dage, nutiden og fremtiden. De giver aktivitet, indtryk, mobilitet, frisk luft, glæde og relationer. Et initiativ kunne også være, at de to vandrelaug mødes og har fælles oplevelser. På sigt kunne det være frivillige, der varetog gåturene. At der er etableret vandrelaug på de to institutioner. Sundheds- og Omsorgsen, Forstanderne ved Kastanjehaven og Østervang Kastanjehaven har i et halvt år haft et vandrelaug, hvor beboerne i Kastanjehaven var blandt deltagerne. Vandrelauget var ledet af en ekstern person. Der var interesse for vandrelauget i denne periode. Pt. har andre aktiviteter erstattet vandrelauget - der er brug for forskellige tiltag over tid. Det skyldes, at beboersammensætningen er ændret, så færre kan deltage i et vandrelaug, og den nuværende beboersammensætning ønsker andre aktiviteter. På beboernes ønsker, er der nu etableret et kor på plejehjemmet. På sigt, hvis beboersammensætning og beboernes ønsker ændres igen, kan det være, at vandrelaug genoptages. Det kan være svært et skabe kontinuitet i gruppen og fastholde den enkelte i gennem et langt forløb. Der er forskellige behov, ønsker og fysisk formåen, som vanskeliggør en sammenhængende indsats. Fremadrettet: Videreføres i ? Indsatsen afsluttes. 24