Mere Sundhed for Pengene

Transkript

1 Delrapport 3 Mere Sundhed for Pengene Analyse og Strategi - Afrapportering fase 3 og 4 Herning Kommune August 2012

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 3 2. Analyse af udfordringer og indsatser på sundhedsområdet Borgerrettet forebyggelse Tidlig forebyggelse af indlæggelser Tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser Genoptræning Hverdagsrehabilitering Hjemmesygeplejen Plejeboliger Akut forebyggelse forebyggelse af indlæggelser Akutindsatsen Udskrivelse Det interne samarbejde om sundhedsindsatsen Samarbejdet i sundhedstrekanten En strategi for Det nære sundhedsvæsen Perspektivering 22 2

3 1. Indledning Dette er den tredje afrapportering fra projekt Mere sundhed for pengene. Denne rapport omhandler dels en analyse af hovedudfordringerne og indsatserne på sundhedsområdet for Herning Kommune på baggrund af Dataanalysen og Kortlægningen, dels et udspil til strategi for Det nære sundhedsvæsen for Herning Kommune. Samlet set vurderes det, om sundhedsindsatserne har effekt ift. sundhedsudfordringerne, og om indsatserne matcher målsætningerne i sundhedspolitikken. I Dataanalysen er der arbejdet med at beskrive Herning Kommunes sundhedsudfordring. Der blev taget afsæt i benchmark med Holstebro Kommune, Viborg Kommune og regionsgennemsnittet. Benchmarket gav et sammenligningsgrundlag, så det har været muligt at sætte Herning Kommunes forbrug af regionale sundhedsydelser i forhold til andre kommuners forbrug. I Kortlægningen beskrives Herning Kommunes sundhedsindsatser opdelt på 3 kategorier; borgerrettet forebyggelse, tidlig forebyggelse af indlæggelser og akut forebyggelse af indlæggelser. Pleje- og omsorgsområdet beskrives også her, men ud fra en sundhedsvinkel. Dvs. at der f.eks. er store dele af plejeboligområdet, som ikke beskrives, da det ikke har en målrettet sundhedsvinkel. Desuden beskrives organiseringen af det interne og eksterne samarbejde. I nærværende analyse sammenholdes sundhedsindsatserne med udfordringerne og effekten af indsatsen vurderes. Dataanalysen, Kortlægningen og analysen danner således grundlag for, at der kan opstilles et bud på en ny strategi for Det nære sundhedsvæsen. Strategien udgør samtidig MUUSMANN s forslag til målsætninger og anbefalinger for den fremtidige indsats på sundhedsområdet i Herning Kommune. I afsnit 2. Analyse af udfordringer og indsatser på sundhedsområdet behandles først de 3 kategorier; den borgerrettede forebyggelse, den tidlige forebyggelse af indlæggelser og den akutte forebyggelse af (gen-)indlæggelser. Så konkluderes der på kvaliteten af det interne samarbejde og udfordringerne heri. Afslutningsvis konkluderes der på styrker og svagheder i samarbejdet i sundhedstrekanten mellem hospital, almen praksis og Herning Kommune. Hvert afsnit afsluttes med en konklusion på, hvad der er den fremad rettede strategiske udfordring, som anvendes i afsnit 3. En strategi for Det nære sundhedsvæsen. 3

4 I afsnit 3. En strategi for Det nære sundhedsvæsen tages der afsæt i sundhedspolitikken fra 2007 og de perspektiver, der ligger i KL s og kommunernes bud på en strategi for Det nære sundhedsvæsen. De væsentligste fremtidige strategiske udfordringer for Herning Kommune udpeges, der gives bud på relevante målsætninger for sundhedsindsatserne og opstilles anbefalinger til handlinger. I afsnit 4. Perspektivering udfoldes afslutningsvis de aktuelle nationale tendenser på sundhedsområdet. 4

5 2. Analyse af udfordringer og indsatser på sundhedsområdet Det er generelt MUUSMANN s vurdering, at Herning Kommune har en bred vifte af sundheds- og forebyggelsesindsatser for voksne og ældre. Indtrykket af indsatsen er, at rigtig mange tiltag løses og lykkes udmærket i afdelingen. I denne afrapportering peger MUUSMANN på de områder, hvor der er mulighed for at forbedre indsatsen, hvis man vil øge kvaliteten i ydelserne for borgerne og forbedre en sundhedsfaglige og/eller økonomiske effekt. Områder, hvor MUUSMANN ikke har fundet grundlag for forbedring, er således ikke omtalt, men beskrives i Delrapport 2 Kortlægning af sundhedsindsatsen. Dataanalysen og Kortlægningen giver et grundlag for at vurdere i hvilket omfang, Herning Kommune er lykkedes med at realisere sundhedspolitikken i perioden 2007 til Arbejdet med den borgerrettede og patientrettede forebyggelse har været prioriteret. Det er bl.a. understøttet af oprettelsen af Forebyggelsesudvalget i Der er indsatser ift. alle KRAM-områder, og der er etableret indsats ift. de store kroniske sygdomme KOL, diabetes, demens og hjerte-/kar. Der er blevet færre rygere i Herning, men til gengæld flere overvægtige. Der tegnes et billede af, at nogle af de væsentligste diagnoser, som er årsag til indlæggelser, kan have en sammenhæng hermed. Det må konstateres, at det lige som i resten af landet ikke er lykkedes at nedbringe antallet af kronikere. På trods af at Herning Kommune generelt har et pænt lavt niveau for de samlede udgifter til regionale sundhedsydelser, se tabel 1 nedenfor, så ligger man relativt højt ift. regionsgennemsnittet på antal hændelser ift. forebyggelige diagnoser, se afsnit 4 i Dataanalysen. Der er altså fortsat et både sundhedsfagligt og økonomisk potentiale her. Tabel 1. Forbrug af sygehusydelser opgjort som gennemsnitligt DRG-forbrug i 2010 for personer på 16+ år Kommune Forbrug i kr. Århus Herning Region Midtjylland gns Holstebro Viborg Samsø Kilde: En analyse af sygehusforbrug med særligt fokus på forskelle på kommunalt niveau, Region Midtjylland Århus har det mindste forbrug i Region Midtjylland, Samsø har det højeste forbrug af sygehusydelser blandt kommunerne. Der er vist udvalgte kommuner og ikke hele opgørelsen. Sundhedspolitikken fra 2007 indeholder en række målsætninger om at udvikle et innovativt, evidensbaseret sundhedsfagligt miljø. Her er fortsat et udviklingspotentiale. Det vil være væsentligt at etablere dette grundlag, såfremt man skal lykkes med sundhedsindsatserne fremadrettet. Samarbejdsrelationerne til de eksterne samarbejdspartnere i almen praksis og region/hospital er etableret i formelle fora. Men det vil være væsentligt at udvikle disse rela- 5

6 tioner, således at man i større omfang formulerer fælles ambitioner for udvikling af samarbejdet omkring det nære sundhedsvæsen. Det vil være afgørende for, at Herning Kommune kan lykkes med at implementere sundhedsindsatser og opnå optimal effekt heraf. Da Dataanalysen har vist, at Herning Kommune generelt har lave udgifter til regionale sundhedsydelser sammenlignet med regionsgennemsnittet, vil der i mindre grad kunne peges på områder, hvor der kan høstes økonomisk gevinst bortset fra de forebyggelige indlæggelser og tidlig opsporing af sygdom. Anbefalingerne i denne undersøgelse retter sig således primært mod at øge den sundhedsfaglige effekt, kvaliteten i ydelserne til borgerne og etablere klare og effektive arbejdsgange og opgavefordeling både internt og eksternt Borgerrettet forebyggelse Herning Kommune har tilbud indenfor alle KRAM-områder ift. den borgerrettede forebyggelse, børne- og ungeområdet virker dog mere udbygget end voksenområdet, hvilket afspejler den politiske prioritering i bl.a. Forebyggelseshandleplanen. Almen praksis og Hospitalsenheden Vest har tilkendegivet, at de har begrænset kendskab til de konkrete tilbud. Det tyder på, at potentialet i at tilbyde forebyggende og sundhedsfremmende tiltag indenfor KRAM-området ikke udnyttes tilstrækkeligt, da en del af tiltagene må formodes ikke at nå ud til de borgere, som udgør målgruppen. Der er således brug for større synlighed om tilbuddene. I sundhedspolitikken fra 2007 og i Forebyggelseshandleplanen 2012 er der formuleret høje politiske ambitioner på området. Følgende fremgår af sundhedspolitikken: - Sundhedsfremmeperspektivet integreres i alle kommunale aktiviteter samt udbredes til såvel andre offentlige som private arenaer. - Indsatsen udvikles løbende gennem en både videns-baseret og innovativ tilgang, idet der fokuseres på effekt og dokumentation. Det fremgår af sundhedsprofilen, at der er blevet flere overvægtige borgere i Herning, og der er relativt mange borgere, som ikke har tilstrækkelig viden om sund kost. Indsatsen består pt. i vægtstopkurser. Udviklingen i andelen af moderat overvægtige borgere er steget fra 35 % i 2006 til 40 % i Det er derfor meget ambitiøst at forvente en nedgang på 5 % allerede i 2014, som formuleret i Forebyggelseshandlingsplanen fra 2012, alene på baggrund af en indsats ift. vægtstop. Det er MUUSMANN s vurdering, at der er behov for en øget indsats på dette område. Politisk formuleres, som nævnt ovenfor, en ambition om en vidensbaseret og innovativ tilgang med fokus på effekt og dokumentation. Hvis man skal leve op til dette ambitionsniveau, skal det faglige miljø omkring sundhedsfremme og forebyggelse styrkes. Der skal øget fokus på, hvad der virker (effekt) og en tættere dialog og fælles opgaveløsning mellem konsulenterne, der laver forebyggende hjemmebesøg, KRAM-konsulenterne, hjemmesygeplejen, medarbejderne i TAK og Genoptræningsenheden. 6

7 Der er god evidens for, at rygning og alkohol er vigtige indsatsområder for den borgerrettede forebyggelse, men der er ikke stærk evidens for, hvilken betydning det har, hvordan indsatsen organiseres og tilrettelægges ift. borgerne. Organiseringen af indsatsen bør derfor overvejes. I dag løses opgaverne med forebyggende hjemmebesøg og den borgerrettede forebyggelse i stabsenheden Kvalitet og Udvikling. Aktivitetscentrene og genoptræningen er placeret i Kost & Træning, som er et tværgående driftsområde. Det vil være hensigtsmæssigt at samle den borgerrettede forebyggelsesindsats i én fælles enhed, som har et borger- og driftsrettet perspektivt. Det vil styrke det faglige miljø. Det er væsentligt, at den borgerrettede forebyggelse har et tværgående perspektiv i kommunen, således at der f.eks. samarbejdes med børne- og ungeområdet. MUUSMANN anbefaler derfor, at de borgerrettede forebyggelsesopgaver flyttes fra stabsenheden og fremover placeres i et fælles fagligt miljø i Kost & Træning. Det vil give enheden en bane for både at arbejde tværgående i kommunen, men også for at trække f.eks. indsatsen på madområdet og i aktivitetscentrene i retning af at være tilbud, der retter sig mod alle aldersgrupper og ikke kun ældre. Men det er samtidig en udfordring at tage denne bane, så man ikke risikerer, at den borgerrettede forebyggelse forsvinder ned i omsorgsområdet. MUUSMANN anbefaler endvidere, at der udarbejdes en konkret implementerings- og handleplan for, hvad der skal til for at nå målene for den borgerrettede forebyggelsesindsats indeholdende en kommunikationsstrategi, udvikling af et stærkt, innovativt og evidensbaseret fagligt miljø, stærke samarbejdsrelationer - særligt med almen praksis, patientorganisationerne, de 4 plejedistrikter i Sundhed & Ældre, Jobcentret og med Børne- og ungeforvaltningen samt idrætsområdet. Herning Kommune, almen praksis og Hospitalsenheden Vest har ikke et klart billede af hvem, der har ansvar for hvad, og hvem, der bør varetage hvilke sundhedsfremme- og forebyggelsesopgaver. Der er behov for afklaring af opgave- og ansvarsfordeling mellem kommune, almen praksis og hospitalet ift. den borgerrettede forebyggelse. MUUSMANN anbefaler, at Herning Kommune tager initiativ til, at der optages forhandlinger om at få udmøntet sundhedsaftalens bestemmelse om retningslinjer på området. Heraf fremgår, at hospitalet skal screene indlagte borgere ift. deres forebyggelsesbehov og henvise til enten almen praksis eller kommunens tilbud. Der er ikke umiddelbart noget, som tyder på, at hospitalet har iværksat arbejdet med at screene patienter ift. KRAM-faktorerne ifm. indlæggelse, da hverken almen praksis eller kommunen modtager borgere med en screening, som er henvist efter indlæggelse. En fortsat afventen vil blot betyde, at borgere, som er målgruppen for den borgerrettede forebyggelse, ikke får et sundhedstilbud. Den fremad rettede strategiske udfordring er; Stærkere, evidensbaseret tværfagligt forebyggelsesmiljø. Klar opgave- og ansvarsfordeling ift. de eksterne samarbejdspartnere. Større synlighed om tilbuddene, så flere borgere nås. 7

8 2.2. Tidlig forebyggelse af indlæggelser Tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser Dataanalysen tegner et billede af, at nogle af de væsentligste diagnoser, som fører til indlæggelser, kan have en sammenhæng med overvægt og kost. Der er således høje fund på diabetes, mave-tarmsygdomme, hjerte-kar-sygdomme og slidgigt. Det er sygdomme, som kan relateres til problemer med overvægt. Det er endvidere karakteristisk, at Herning Kommune ligger relativt højt i forhold til regionsgennemsnittet indenfor de forebyggelige diagnoser, særlig blandt de ældre borgere. Der er således brug for at systematisere og målrette tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af (gen-)indlæggelser. Det kan fx ske ved at fokusere på de forebyggelige diagnoser, der hyppigst indlægges for på hospitalet. I Dataanalysen foretages benchmark med udgangspunkt i en række fokusdiagnosegrupper udvalgt til Rehfelds system SSPV. De højeste værdier for Herning Kommune er her: blærebetændelse, gigt og øjensygdomme, hvis man ser på antal hændelser. Ser man på antal udskrivninger, så topper: brud, hjerte-/karsygdomme og lungebetændelse. Dataanalysen belyser også de forebyggelige diagnoser, som KL og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har udpeget. Her slår følgende diagnoser mest markant ud: ernæringsbetinget anæmi, gastroenteritis og dehydrering, jf. afs i Dataanalysen. MUUSMANN anbefaler, at man på baggrund af Dataanalysen udpeger en række relevante indikatorer for de ovenstående diagnoser, som hjemmesygeplejen og hjemmeplejen efterfølgende kan bruge til at systematisere indsatsen ift. tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af indlæggelser. En del af målgruppen er ikke borgere, som modtager kommunale pleje- og omsorgsydelser. Her ville det være relevant at etablere et samarbejde mellem almen praksis, forebyggelseskonsulenterne og TAK-centrene om tidlig opsporing. En del af en systematisk indsats kunne også være at synliggøre kommunens tilbud til kronikerne. Der er implementeret forløbsprogrammer for KOL, diabetes, demens og hjerte- /karsygdomme, men der er en udfordring med at øge antallet af borgere i forløbene, så målgruppen nås. MUUSMANN anbefaler, at Sundhed og Ældre udarbejder en fælles model for tidlig opsporing og indsats ift. kronisk sygdom og forebyggelige indlæggelser, som kan implementeres i driften af hjemmepleje og hjemmesygepleje. Modellen bør beskrive hvilke indikatorer, der skal observeres og reageres på, hvad der skal ske, hvem der skal gøre hvad (interne arbejdsgange), og hvordan indsatsen dokumenteres og monitoreres i kommunen. Der er uddannet en række nøglepersoner bl.a. hjemmesygeplejersker ifm. implementeringen af foreløbsprogrammerne for kronikere. Det vil være nyttigt at inddrage disse nøglepersoners viden i arbejdet med både udvikling af en systematisk model for tidlig opsporing og i implementeringen efterfølgende. Hospitalsenheden Vest, almen praksis og kommunen bør have en fælles viden om diagnosegrupperne og derefter beslutte, hvordan man sætter ind (bl.a. eksterne arbejdsgange). Endelig bør det monitoreres fx kvartalsvis via ledelsesinformation fra regionen. Vestklyngen vil være et velegnet forum for drøftelserne, men også Det Kommunallægelige Kontaktudvalg vil 8

9 være relevant, da det her alene er Herning Kommunes samspil med de lokale læger, der er i fokus. Den fremad rettede strategiske udfordring er; For lidt fokus på systematisk at opspore sygdom og forebygge indlæggelser. Flere kronikere bør gennemføre forløbsprogrammerne Genoptræning Fra 2010 til 2011 er antallet af genoptræningsplaner steget med næsten 300 planer i Herning Kommune, og en yderligere stigning ser ud til at kunne forventes i Der er således ikke umiddelbart noget, som tyder på, at der er fundet et stabilt niveau på trods af, at det fremgår af den lokale sundhedsaftale, at antallet af genoptræningsplaner skal nedbringes. Genoptræningsområdet leverer i stigende omfang også ressourcer til plejeboligområdet og til Ansvar for det gode liv i hjemmeplejen. Den terapeutfaglige tilgang skal i langt større omfang gennemsyre fagligheden på pleje- og omsorgsområdet, hvis man skal lykkes med at prioritere træning og forebyggelse frem for at give borgerne kompenserende plejeydelser. Det eneste svar på denne udfordring er dog ikke nødvendigvis tilførelse af flere ressourcer. Organisering af indsatsen, uddannelse af øvrige personalegrupper (hvilket netop er sket ift. Ansvar for det gode liv) er også veje til at håndtere denne udfordring. MUUSMANN anbefaler dog, at der også ses nærmere på ressourcetildelingen. Genoptræning efter sundhedsloven bevilges med en genoptræningsplan fra hospitalet. Borgeren bliver kontaktet af Genoptræningsenheden, når kommunen har modtaget genoptræningsplanen fra hospitalet. Med træning efter serviceloven varetages visitationen af terapeuterne i TAK. Hvis man som borger forsøger at bruge Herning Kommunes hjemmeside til at blive vejledt om, hvor man skal henvende sig, forudsætter det, at man kan kende forskel på genoptræning efter sundhedsloven, vedligeholdende træning efter serviceloven ( 86) og Forebyggende træning efter serviceloven ( 79) for at man kommer det rette sted hen. Det er uklart, om der træffes en skriftlig afgørelse (hvilket borgeren har krav på), og det registreres ikke i Care, hvornår henvendelsen sker, og hvorfra henvisningen kommer. Det er derfor MUUSMANN s vurdering, at der er uklare arbejdsgange for visitation af borgere til genoptræning. Den manglende registrering af styringsdata betyder, at det er vanskeligt at få oplyst bl.a. ventetid på træning efter serviceloven. Der mangler data om fx: antal borgere ift. terapeuter og forløbenes varighed. Det er derfor MUUSMANN s vurdering, at der er behov for at skabe et bedre styringsgrundlag for både ledelse og politikere ved at etablere en bedre styringsdokumentation på genoptræningsområdet. Den fremad rettede strategiske udfordring er; Der er stigende efterspørgsel efter terapeutfaglige kompetencer i organisationen, som er afgørende for at lykkes med indsatsen ift. hverdagsrehabilitering. Der er uklare arbejdsgange for visitation af borgere til genoptræning. Der er behov for bedre styringsdokumentation Hverdagsrehabilitering Ansvar for det gode liv er den tilgang, man ønsker til levering af hjemmehjælp i Herning Kommune. Konceptet er implementeret meget forskelligt i organisationen, og det har den konsekvens, at borgerne sandsynligvis modtager ydelser/træningsforløb af forskellig kvalitet, 9

10 og at man ikke høster den bedst mulige sundhedsfaglige effekt af indsatsen. Desuden kan man ikke sige noget om effekten af indsatsen, fordi man ikke har dokumentation herfor. MUUSMANN anbefaler, at der udarbejdes en evaluering af erfaringerne ind til nu, og på den baggrund udvikler en fælles model, som alle medarbejdere kan følge. Formålet er dels at sikre en reel implementering i hele organisationen på alle relevante ydelser og dels at sikre en sundhedsfaglig indsats af en tilstrækkelig kvalitet til gavn for borgerne. Et tæt teamsamarbejde, konkret omkring borgeren og generelt mellem de professionelle aktører, vil øge effekten af indsatsen. Modellen skal bl.a. indeholde krav til: arbejdsgange, træningsforløb, dokumentation og kommunikation. Socialstyrelsen er undervejs med en håndbog om rehabilitering, som sandsynligvis vil kunne inspirere dette modelarbejde. Alternativt kan man indsamle erfaringer fra andre kommuner fx Åbenrå, Fredericia, Odense, Lyngby-Tårbæk og Frederiksberg kommuner. KL har iværksat et arbejde med udvikling af kliniske standarder. Hverdagsrehabilitering forventes at blive omfattet heraf. Det vil være hensigtsmæssigt at følge dette arbejde. Umiddelbart vil det kunne styrke indsatsen, hvis de forebyggende hjemmebesøg tænkes sammen med Ansvar for det gode liv, således at borgerne oplever kommunens indsatser som sammenhængende. Der vil være en fordel at øge dialogen mellem konsulenterne, der udfører forebyggende hjemmebesøg, aktiviteter i TAK, KRAM-indsatsen og Ansvar for det gode liv. Det vil sandsynligvis øge effekten af alle indsatserne og bidrage til at skabe et stærkere fælles tværfagligt forebyggelsesmiljø. Den fremad rettede strategiske udfordring er; Der er behov for en fælles model for Ansvar for det gode liv og et tæt team-samarbejde omkring borgeren Hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen udpeges af hospital og almen praksis som det kommunale område, der skal bære en stor del af de sundhedsfaglige udfordringer, man står overfor. Hvis man skal undgå indlæggelser, skal kommunen have nogle kompetente sygeplejersker, som kan håndtere akutte situationer. Ligeledes skal de kunne håndtere komplekse og meget syge borgere i eget hjem. Hjemmesygeplejen skal være det sundhedsfaglige fyrtårn i kommunen. Det er MUUSMANN s vurdering, at det er væsentligt at afklare, hvilke kompetencer sygeplejen i Herning Kommune har i dag, og hvilke typer af opgaver man fremover skal forvente at kunne varetage. Det anbefales derfor, at der udarbejdes en kortlægning af hjemmesygeplejens kompetencer og opstilles mål for kompetenceudvikling, som modsvarer de fremtidige behov. Dette bør ske parallelt med udviklingen af de akutte funktioner, således at hjemmesygeplejens udvikling tænkes sammen hermed. Det vil være et væsentligt bidrag at inddrage almen praksis og hospitalet i arbejdet. Den fremad rettede strategiske udfordring er; Hjemmesygeplejen skal i stigende omfang kunne håndtere komplekse og akutte sundhedsfaglige udfordringer, som overtages fra regionsniveau. 10

11 Plejeboliger Indsatsen i plejeboligcentrene er vurderet ud fra følgende; KRAM, Forløbsprogrammer for kronikere, Ansvar for det gode liv og Tidlig opsporing af sygdom. Det er således ikke hele pleje- og omsorgsindsatsen i plejeboligerne, som er kortlagt, men kun sundhedsindsatsen. I arbejdet med Ansvar for det gode liv og på kost-området er der iværksat en fælles sundhedsog forebyggelsesindsats på plejeboligområdet. Men ift. kronikerområdet, den borgerrettede forebyggelse i øvrigt og ift. tidlig opsporing af sygdom er der ikke dokumenteret en fælles, tværgående sundhedsindsats. Det er institutionslederne, som langt hen ad vejen prioriterer i hvilket omfang, sundhed skal på dagsorden ift. de borgere, som er på plejehjem. Ved en tværgående og prioriteret indsats ift. fx tidlig opsporing af sygdom, vil man sandsynligvis kunne undgå nogle indlæggelser. Ligeledes vil en mere målrettet indsats ift. træning kunne medføre, at nogle borgere i længere tid bevarer et højere funktionsniveau. MUUSMANN anbefaler, at forvaltningen overvejer relevante, fælles forebyggende sundhedsindsatser på plejeboligområdet særlig ift. træning og tidlig opsporing af sygdom. Vil det fx kunne forventes at nedbringe antallet af indlæggelser, hvis sundhedsindsatsen på plejehjemsområdet øges? Eller vil en øget træningsindsats kunne øge borgernes funktionsevne og livskvalitet i de sidste år? Den fremad rettede strategiske udfordring er; Der mangler fælles mål og dermed ambitioner for sundheds- og forebyggelsesindsatsen i plejeboligcentrene. 11

12 2.3. Akut forebyggelse af indlæggelser Akutindsatsen Rehabiliteringscentret udgør i øjeblikket rammen for Herning Kommunes akuttilbud. I budget 2012 er akutområdet udpeget som et særligt indsatsområde. Herning Kommune er således ved at opruste sundhedsindsatsen på akut-området. Samarbejdsparterne udpeger de akutte indlæggelser som et af de vigtigste indsatsområder i de kommende år. Et nyt super-sygehus i Gødstrup med en stærk profil på det akutte område vil bidrage til yderligere at forkorte patientforløbene. Det betyder, at kommunen skal kunne håndtere flere mere komplekse sygdomsforløb i samarbejde med almen praksis, så indlæggelser så vidt muligt undgås. Og for de patienter, som udskrives fra hospitalet, bliver en tæt dialog mellem hospital og kommune afgørende for det gode patientforløb for de borgere, som skal have en kommunal sundhedsog omsorgsindsats efter indlæggelse. Det er MUUSMANN s vurdering, at der er behov for at udbygge samarbejdet med hospital og særlig almen praksis om forebyggelse af indlæggelser. Det anbefales, at Herning Kommune både vurderer behovet for flere akutpladser og etablering af et udgående akutteam. Viborg Kommune er den kommune i landet, som har længst erfaring med udgående akutteam i hjemmesygeplejen. Det kunne være relevant, at inddrage deres erfaringer i det arbejde Herning Kommune allerede har iværksat om akutindsatsen. Herning Kommune arbejder i et vist omfang med implementering af velfærdsteknologi, men det ville forstærke en innovativ tilgang til akutområdet at afprøve forskellige teknologiske løsninger til fx behandling af borgere i eget hjem. Ligeledes er det relevant at overveje helt anderledes løsninger på fælles opgaveløsning sammen med hospital og almen praksis. Odense og Københavns kommuner forsøger sig bl.a. med shared care løsninger, hvor indsatsen fx foregår på hospitalet men med kommunalt personale eller løsninger, hvor hospitalet stiller lægefaglig ekspertise til rådighed på kommunale døgnrehabiliteringscentre. Den fremad rettede strategiske udfordring er: Der er brug for at udvikle akutindsatsen og øge samarbejdet i sundhedstrekanten om akut forebyggelse af indlæggelser Udskrivelse De accelererede patientforløb på hospitalerne betyder bl.a., at borgerne bliver hurtigere udskrevet. Det stiller krav til dialogen mellem hospital og kommune og til visitationen om hurtig vurdering af borgerne og deres plejebehov. Herning Kommune har ikke problemer med hjemtagning af færdigbehandlede patienter. Men kvaliteten af patientforløbene ville blive bedre, hvis dialogen mellem hospital og visitation blev kvalificeret yderligere. Gode patientforløb er karakteriseret ved, at borgerne oplever, at det er trygt at komme hjem efter en indlæggelse, at man bliver modtaget af en velforberedt hjemmesygepleje og hjemmeplejeleverandør, at der er mad i køleskabet, og hjælpemidlerne er på plads. En forudsætning for, at det kan ske, er, at kommunen er informeret i tide om udskrivelsen, så man kan nå at iværksætte det fornødne beredskab. Kommunen har frem til april 2011 haft en udskrivningskoordinator gående på hospitalet. Formålet var at sikre gode patientforløb på tværs af sektorer. Hospitalet oplevede ordningen med den kommunale udskrivningskoordinator som meget velfungerende og synes, at dialogen er blevet forringet efter ordningen ophørte. Det er kommunens vurdering, at udskriv- 12

13 ningskoordinatorerne overtog opgaver, som ikke var et kommunalt anliggende og dermed blev ressourcetrækket for stort. Desuden var der brug for at have en udskrivningsdialog med andre hospitaler end Regionshospitalet i Herning. Derfor er der nu etableret videokonference om udskrivning, som alternativ til den tidligere ordning. Det er MUUSMANN s anbefaling, at Herning Kommune tager initiativ til en dialog med Hospitalsenheden Vest for at afklare, hvordan udskrivningsdialogen kan forbedres. Det bemærkes, at udskrivningskoordinator-ordningen er indskrevet i den lokale sundhedsaftale. Herning Kommune har således forpligtet sig i aftalen på at have en særlig løsning på dette område. Det er hospitalets opfattelse, at de langt hen ad vejen varsler udskrivninger korrekt. Den opfattelse deler visitationen i Herning Kommune ikke. MUUSMANN anbefaler, at Herning Kommune konkret dagsordensætter overholdelse af varslingsreglerne overfor hospitalet. Det kan fx ske ved, at der på ledelsesniveau over en periode afholdes jævnlig møder, hvor man gør status over hvor mange patientforløb, der er varslet korrekt/ikke korrekt og drøfter eksempler, hvor det er gået galt mhp. at rette op på arbejdsgangene mellem parterne. Der er brug for, at parterne får et fælles billede af, i hvilket omfang aftaler om varsling fungerer eller ej. Det kan ske ved at etablere en kontinuerlig dialog både på praktikerniveau og ledelsesniveau mellem hospitalet og Sundheds- og Ældreafdelingen i Herning kommune. Da overholdelse af varslingsreglerne er generelt sundhedsaftale-stof anbefaler MUUSMANN, at Herning Kommune tager initiativ til at drøfte dette både blandt kommunerne i regionen og mellem Region Midtjylland og kommunerne - fx i Vestklyngen. I flere af de andre regioner har kommunerne og regionerne lignende drøftelser. Særlig Region Syddanmark er kommet langt med at understøtte dialogen om elektronisk udskrivning, og det har i et vist omfang bidraget til at løse nogle af problemstillingerne omkring varsling. Det kunne man lade sig inspirere af. Hospitalet har fremsat et forslag om, at man kunne hindre flere genindlæggelser, hvis de opfølgende hjemmebesøg blev aflagt indenfor 48 timer efter udskrivelse. Almen praksis mener ikke, at de vil kunne deltage i besøgene inden for den tidsramme. Hvis opfølgende hjemmebesøg skal kunne tilpasses hurtigere udskrivninger og bidrage til at hindre genindlæggelser i større omfang end i dag, så bør det overvejes, hvordan hospitalet og kommunens hjemmesygepleje kan samarbejde uden almen praksis. Andre kommuner (fx Gentofte kommune) har udmærket resultat af opfølgende hjemmebesøg uden almen praksis, hvor hjemmesygeplejen ringer til lægen, hvis der opstår tvivlsspørgsmål i hjemmet. Det har samtidig den fordel, at det nedbringer omkostningerne til ordningen. Den fremad rettede strategiske udfordring er; Der er brug for en bedre dialog om udskrivelser for at sikre gode patientforløb. Kan genindlæggelser hindres ved at omlægge de opfølgende hjemmebesøg? 13

14 2.4. Det interne samarbejde om sundhedsindsatsen Generelt har MUUSMANN indtryk af en Sundheds- og Ældreafdeling med et positivt og imødekommende miljø. Man er engagerede, vidende og i stand til at arbejde med både udvikling og drift af området. Der er et trygt og lidt muntert klima i områdeledelsen. Men også en kultur, hvor hver passer sit. Afdelingen er i driften præget af at have gennemført besparelser i de sidste år. Der er således en hvis mathed at spore hos frontpersonalet, som oplever at have trukket et stort læs. Og der er bekymring ift., om man kan holde niveauet med et stramt budget og krav om øget udvikling. Vurderingen skal tages med det forbehold, at der ikke er udarbejdet en egentlig organisationsanalyse, men udsagnene bygger på det indtryk, der er formidlet via interview og fokusgrupper. Det er fremgået af kortlægningen, at der er en række områder, hvor opgavefordeling og samarbejde kan forbedres, hvis man skal øge den sundhedsfaglige og økonomiske effekt af indsatsen. Det er MUUSMANN s vurdering, at afdelingen arbejder meget søjleopdelt, jf. ovenfor om hver passer sit. Det gør sig gældende både fagligt og geografisk. Effekten af indsatsen og den interne læring i organisationen ville blive større, hvis man var i stand til at arbejde mere med fælles indsatser på tværs af faglighed og organisatoriske skel. MUUSMANN anbefaler, at den søjleopdelte organisation erstattes af en organisering, hvor tværfagligt samarbejde og tværgående koordinering omkring løsning af opgaverne ift. borgerne er i fokus. Det forudsætter mere fælles og tværgående ledelse. Områdeledelsen bør udarbejde et fælles ledelsesgrundlag, som sætter retning for mål og prioriteringer. Hvis kommunen skal kunne hjemtage borgerne med kortere og kortere frist, så stiller det krav til et velfungerende samspil mellem ikke kun hospital og visitation - men i høj grad internt mellem visitation, hjemmesygepleje, hjemmepleje og ofte hjælpemiddelenhed. Det er MUUSMANN s vurdering, at der er brug for at afklare, hvordan dialogen og det interne samarbejde i Sundheds- og Ældreafdelingen om de konkrete borgerforløb ifm. en udskrivelse kan optimeres. Det er MUUSMANN s vurdering, at der stadig er et potentiale ift. at få det fulde udbytte af, at sundhedsområdet og ældreområdet er samlet i samme afdeling. Der er således brug for, at fælles mål for sundheds- og forebyggelsesindsatsen (jf. ovenfor om ledelsesgrundlag) konkretiseres i form af øget fokus på sundhed og forebyggelse i driften. Sundhedspolitikken fra 2007 formulerer mål for en innovativ og evidensbaseret forvaltning af sundhedsområdet. Hvis man skal leve op til dette ambitionsniveau, så er det MUUSMANN s vurdering, at der generelt er for lidt viden om, i hvilken udstrækning der er sundhedsfaglig effekt af sundhedsindsatsen. Genoptræningsområdet, kronikerprogrammerne, hjemmesygeplejen og opfølgende hjemmebesøg skiller sig ud ved at være evidensbaseret i større omfang end de øvrige indsatser, men også her er der rum til forbedring, bl.a. ift. dokumentation af indsatsen. Der er behov for at udvikle en faglig kultur, hvor man forholder sig til, om den sundhedsindsats, man arbejder med, virker. 14

15 MUUSMANN har ikke kunnet identificere indsatser, hvor der arbejdes aktivt med at dokumentere den økonomiske effekt af indsatsen. Forvaltningen har naturligvis kendskab til hvilket budget, der er afsat til området, og på nogle felter må det medgives, at det er meget vanskeligt at frembringe viden om den økonomiske effekt. Mange af indsatserne i den borgerrettede forebyggelse, fx motion eller øget viden om kost, har en lang tilbagebetalings-tid, dvs. det kan måske vare år, før man ser en reel effekt af indsatsen. Det gør det naturligvis vanskeligt målbart. Det er ikke kun en udfordring for Herning Kommune men en national udfordring. Derfor kunne man samarbejde med andre kommuner i regionen om forskningsprojekter (fx komparative studier), som kunne bidrage til at afklare, om det fx gør en forskel (sundhedsfagligt og økonomisk), hvordan man tilrettelægger den borgerrettede forebyggelse. Ansvar for det gode liv er en indsats, hvor MUUSMANN anbefaler, at man hurtigst muligt etablerer ledelsesinformation, så man kan følge både den sundhedsfaglige og den økonomiske effekt af indsatsen. Ellers risikerer man at gennemføre besparelser på hjemmehjælpen, uden at borgernes funktionsniveau forbedres, dvs. at serviceniveauet blot forringes. MUUSMANN anbefaler, at det prioriteres at etablere et stabsmiljø, hvor der er analytisk kompetence til at vurdere den økonomiske effekt af nye (og etablerede) sundhedsindsatser. Det er væsentligt fx at kunne vurdere, om indsatser har potentiale til at kunne nedbringe den aktivitetsbaserede medfinansiering eller blot medfører yderligere omkostninger. Der kan være mange veje til at ændre en søjleopdelt organisation til at arbejde mere fælles og tværfagligt. Og mange veje til at etablere et innovativt og evidensbaseret fagligt miljø med en stærk analysekompetence. Der findes således ikke én organisatorisk model, som vil kunne løse alle problemer samtidig, uden at nye snitflader og organisatoriske udfordringer dukker op. Men man kunne overveje, at etablere en funktionsopdelt organisation i stedet for en geografisk opdelt organisation. Hver områdeleder ville så få ansvar for en funktion. Dvs. at der er en leder af hjemmeplejen, en leder af hjemmesygeplejen osv. Det er vigtigt at organisere den konkrete indsats i teams på tværs af funktionerne med borgeren i centrum, hvis funktionsopdelingens negative konsekvenser skal undgås. Formålet med funktionsopdelingen er at gøre lederne afhængige af tværgående samarbejde for at løse opgaven. Man kan ikke trække sig tilbage og passe hver sit, fordi man er indbyrdes afhængig af hinanden for at løse opgaven ift. borgeren. Man kunne endvidere overveje at samle områdeledelsen på rådhuset i en fælles fysisk enhed sammen med afdelingschefen. Det ville lægge et yderligere pres på tværgående og tværfaglig ledelse. De decentrale stabe kunne fusioneres med de to centrale stabe Kvalitet og Udvikling samt Administration og Økonomi, således at der etableres en fælles central stab, som alle ledere og institutioner kan trække på. Det ville give et betragtelig større fagligt miljø for styring, analyse og kvalitetsudvikling. Hvis man vil optimere arbejdsgangene omkring udskrivning, foreslår MUUSMANN, at det overvejes, hvordan man kan styrke koordinationen mellem Hjælpemiddelenheden og Visitationen omkring udlevering af hjælpemidler. 15

16 Det ville styrke det sundhedsfaglige miljø på akutområdet, hvis Rehabiliteringscentret, hjemmesygeplejen og det kommende akutteam organisatorisk blev placeret sammen. Det er de områder, hvor de stærkeste sundhedsfaglige kompetencer er til stede, og man ville således have et godt udgangspunkt for at udvikle det faglige fyrtårn, som almen praksis og hospitalet efterspørger. Endelig foreslår MUUSMANN, at de borgerrettede funktioner i staben Kvalitet og Udvikling dvs. KRAM-konsulenterne, konsulenterne der foretager forebyggende hjemmebesøg og de konsulenter, der arbejder med kronisk sygdom (forløbsprogrammer) flyttes til Kost &Træning med henblik på, at der etableres et samlet fagligt miljø for sundhedsfremme og forebyggelse. Det vil være ensbetydende med: At forebyggelsesindsatsen samles i et fælles fagligt miljø (Forebyggelse, genoptræning og kost) At sygeplejens faglige fællesskab bliver større og stærkere At der etableres et større stabsmiljø med bedre mulighed for at prioritere analyse og udvikling/innovation At områdeledere og afdelingschef samles i dagligdagen og dermed får bedre forudsætninger for at lede kommunen i fællesskab. En egentlig ny organisationsmodel forudsætter en organisationsanalyse, som ikke er foretaget her. Den fremad rettede strategiske udfordring; En samarbejdende organisation med fælles mål, prioritering og retning for ledelse. Etablering af en innovativ og evidensbaseret sundhedsindsats underbygget af analyser om økonomisk effekt af indsatsen. 16

17 2.5. Samarbejdet i sundhedstrekanten Det generelle billede, der tegnes af samarbejdet mellem hospital, kommune og almen praksis, er, at parterne har begrænset kendskab til hinanden. Det er MUUSMANN s vurdering, at samarbejdsrelationerne ikke er tilstrækkelig grundfæstede. Der er heller ikke en tilstrækkelig fælles opfattelse af, hvad man vil samarbejde om. Man har etableret de formelle fora, men særligt i relation til almen praksis mangler samarbejdet indhold. Der er dog en positiv og nysgerrig holdning parterne imellem, og det er et godt udgangspunkt for at udvikle og øge samarbejdsrelationen. MUUSMANN anbefaler, at Herning Kommune målretter samarbejdet med almen praksis mere. Det anbefales, at kommunen udarbejder en strategi/handleplan for samarbejdet, hvoraf det fremgår, hvilke temaer der er brug for at dagsordensætte, hvem der har ansvar for det mv. Herning Kommune bør i den sammenhæng overveje, hvilke udviklingsinitiativer, der skal forankres i Kommunalt Lægeudvalg, og hvordan praksiskonsulenterne kan bruges til at implementere disse fælles sundhedsinitiativer. Den lokale sundhedsaftale mellem Herning Kommune og Region Midtjylland beskæftiger sig primært med at fastlægge retningslinjer for opgave- og ansvarsfordeling. Det er fundamentet for et velfungerende samarbejde. Men bortset fra implementering af forløbsprogrammerne og opfølgende hjemmebesøg, så er der meget få fælles udviklingsprojekter, hvor parterne sammen sætter retning på, hvad man vil med samarbejdet om Det nære sundhedsvæsen. Det er en indikator på, at de organisatoriske rammer måske nok er nogenlunde på plads, men at der mangler en fælles ambition mellem parterne i sundhedstrekanten til at drive udviklingen på sundhedsområdet. Det er MUUSMANN s vurdering, at Herning Kommune ikke får tilstrækkelig ud af, at man er centralt placeret i samarbejdsstrukturerne med regionen. Kommunen har en politisk repræsentant i Sundhedskoordinationsudvalget, en embedsmand i Sundhedsstyregruppen og en embedsmand i Vestklyngen. Kommunen bør kunne udnytte den centrale placering mere strategisk til at sætte en dagsorden for sundhedsområdet, som er til fordel for Herning Kommune. MUUSMANN anbefaler, at områdeledelsen på baggrund af arbejdet med Mere Sundhed for Pengene udarbejder et strategisk oplæg om hvilke områder, der har behov for, at der iværksættes yderligere samarbejde med den regionale samarbejdspart og de øvrige kommuner. Det kan både omhandle problemstillinger, som Herning Kommune har brug for at få løst, og det kan omhandle fælles udviklingsinitiativer fx shared care løsninger og indsats ift. tidlig opsporing af sygdom. Den fremad rettede strategiske udfordring er; De formelle fora er på plads for det eksterne samarbejde men der mangler en fælles ambition. 17

18 3. En strategi for Det nære sundhedsvæsen Herning Kommune har bedt MUUSMANN udarbejde et udspil til strategi for Det nære sundhedsvæsen på baggrund af en undersøgelse af sundhedsudfordringer og sundhedsindsatser i kommunen. Det følger i dette afsnit. Med Det nære sundhedsvæsen har KL og kommunerne i fællesskab skitseret en strategi for et stærkt nært sundhedsvæsen. Der skal satses på en forebyggelsesfilosofi frem for en indlæggelsesfilosofi. Sundhed skal integreres i ældreplejen, beskæftigelsesindsatsen, daginstitutioner og skoler. Det vil ifølge KL kræve, at Det nære sundhedsvæsen prioriteres på en helt anden måde end hidtil, både nationalt og lokalt. Senest er der i økonomiaftalen for kommunerne afsat 300 mio.kr. til sundhed i kommunerne. Der er brug for klare mål og større ambitioner. Og det handler om mere end borgerrettet forebyggelse, som hidtil har været i fokus i de fleste kommuner. Med flere ældre og flere borgere med kroniske sygdomme bliver der i stigende omfang brug for sundheds- og behandlingstilbud i kommunerne og i almen praksis som alternativ til indlæggelse. Det giver både bedre patientforløb og et mere omkostningseffektivt sundhedsvæsen. Herning Kommune vedtog i 2007 en sundhedspolitik, som netop havde fokus på den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Etableringen af Forebyggelsesudvalget og senest Forebyggelseshandleplanen 2012 underbygger dette perspektiv. Der er nu brug for at brede perspektivet ud og sætte mål for, hvor Herning Kommune vil hen med Det nære sundhedsvæsen. I sundhedspolitikken fra 2007 formuleres følgende overordnede målsætninger: Der igangsættes tiltag, der fokuserer på sammenhængen mellem risikofaktorer og sundhed. Der tages udgangspunkt i de kendte risikofaktorer og de store folkesygdomme. Den kommunale indsats skal hensigtsmæssigt supplere den regionale sundhedsindsats. Der skal opbygges supplerende og komplementære indsatsområder, så ressourcerne samlet set anvendes mest optimalt. Sundhedsfremmeperspektivet integreres i alle kommunale aktiviteter samt udbredes til såvel andre offentlige som private arenaer. Indsatsen udvikles løbende gennem en både vidensbaseret og innovativ tilgang, idet der fokuseres på effekt og dokumentation. Disse målsætninger har fortsat relevans, og indsatsen i en strategi for Det nære sundhedsvæsen baseres derfor på en konkretisering og videreudvikling af disse overordnede målsætninger. Det sikrer samtidig kontinuitet ift. sundhedsindsatsen for både borgere, politikere og forvaltning. På baggrund af analysen i afsnit 2 Analyse af udfordringer og indsatser på sundhedsområdet udpeges følgende 6 fremtidige strategiske indsatsområder: 1. En synlig og evidensbaseret forebyggelsesindsats 2. Systematisk indsats i forhold til tidlig opsporing af sygdom 18

19 3. Øget effekt af hverdagsrehabilitering 4. En stærk akutindsats 5. Tværgående og tværfagligt samarbejde om borgeren 6. Tættere samarbejde i sundhedstrekanten Nedenfor uddybes indsatsområderne. Der opstilles forslag til mål for den fremtidige indsats og anbefalinger til handling. 1. En synlig og evidensbaseret forebyggelsesindsats Der er behov for et stærkere, mere evidensbaseret fagligt miljø omkring den borgerrettede forebyggelse. Der skal være en klar opgave- og ansvarsfordeling både internt i kommunen og eksternt ift. hospital og almen praksis. Der er brug for større synlighed om tilbuddene, så flere borgere benytter dem. Mål: Et fagligt, evidensbaseret miljø med fokus på hvad virker Et tværgående samarbejde både internt i Sundhed & Ældre og på tværs af afdelinger i forvaltningen om den borgerrettede forebyggelse Formulering af fælles mål for indsats og opgavefordeling med almen praksis og hospitalet. Anbefaling: Udarbejdelse af konkret handlings- og implementeringsplan for forvaltningens indsats ift. den borgerrettede forebyggelse Afklaring af organisering og ressourcetildeling til forebyggende hjemmebesøg Udarbejdelse af forslag til tværgående indsats ift. sundhed og forebyggelse på plejeboligområdet Det faglige miljø kan styrkes og samles ved at flytte indsatsen ift. de forebyggende hjemmebesøg og KRAM til området Kost & Træning Sundhedsaftalen skal bruges til at få aftalt opgave- og ansvarsfordeling med almen praksis og hospitalet ift. den borgerrettede forebyggelse. 2. Systematisk indsats ift. tidlig opsporing af sygdom Der er behov for en øget og systematisk indsats ift. tidlig opsporing af sygdomme mhp. at undgå forebyggelige indlæggelser for bl.a. kronikere. Mål: Flere borgere opspores, så indlæggelser undgås, og en tidlig indsats kan iværksættes Flere kronisk syge tilbydes indsatser i forløbsprogrammerne Fald i udgifter til indlæggelser og genindlæggelser for forebyggelige diagnosegrupper. Anbefaling: Udarbejdelse af model for systematisk indsats ift. tidlig opsporing af sygdom Monitorering af indsatsen med henblik på at følge udgiftsudviklingen Forpligtende aftale med hospital og almen praksis om opgaver og arbejdsgange. 3. Øget effekt af hverdagsrehabilitering 19

20 Der er brug for en systematisk og fælles indsats ift. hverdagsrehabilitering (Ansvar for det gode liv), hvis målet om mere forebyggelse og mindre kompensation i form af plejeydelser skal nås. Borgerne skal mødes af en kvalificeret sundhedsfaglig tilgang til rehabilitering og et tværgående samarbejde med borgeren i centrum. Mål: Flere selvhjulpne ældre borgere eller flere borgere med højere funktionsniveau i Herning Kommune Færre udgifter til hjemmehjælp. Anbefaling: Udarbejdelse af en fælles model for Ansvar for det gode liv i Herning Kommune Bedre dokumentation af indsatsen via Care for at kunne monitorere den sundhedsfaglige og økonomiske effekt af indsatsen Prioritering af et stærkt sundhedsfagligt metodegrundlag for træning og rehabilitering Afklaring af ressourcetrækket på genoptræningsområdet Team-samarbejdet om borgeren optimeres. 4. En stærk akutindsats Det er afgørende for etablering af Det nære sundhedsvæsen, at udvikle akutindsatsen, så (gen-)indlæggelser kan begrænses. Herning Kommune skal i øget omfang bidrage til, at borgerne kan behandles i eget hjem eller i nærområdet frem for på hospitalet. Mål: En stærk akutindsats som begrænser/nedbringer (gen-)indlæggelser og sikrer, at borgerne i større omfang kan behandles i det nære sundhedsvæsen Et velfungerende samarbejde om akutindsatsen med almen praksis og Hospitalsenheden Vest som sikrer gode patientforløb over sektorgrænser. Anbefaling: Afklaring af behovet for akutpladser og/eller akutteam Forsøg med nye former for fælles opgaveløsning fx shared care Udvikling af velfærdsteknologiske løsninger til understøttelse af at borgerne kan udlægges i eget hjem frem for indlægges på hospital Afklaring af hjemmesygeplejens fremtidige organisering, opgaver, nuværende kompetenceniveau og fremtidige kompetencebehov Etablering af analysekompetence i staben som bl.a. kan følge, at kommunens udgifter til indsatsen holder sig under den alternative regionale udgift. 5. Tværgående og tværfagligt samarbejde om borgeren Der er brug for at sikre stærke sundhedsfaglige miljøer særligt i forhold til hjemmesygepleje, genoptræning og borgerrettet forebyggelse. Det bør bygge på en evidensbaseret og dokumenteret indsats med et klart billede af, hvad der virker sundhedsfagligt og har økonomisk effekt. Det er grundlaget for at udvikle en innovativ organisation, som arbejder tværgående og tværfagligt sammen om indsatsen i forhold til borgeren. Mål: En evidensbaseret og innovativ organisation 20

21 Tværgående og tværfagligt samarbejde med borgeren i centrum. Anbefalinger: Optimering af intern dialog og arbejdsgange om borgerforløb i Sundhed & Ældre i forbindelse med udskrivelse, herunder afklaring af arbejdsgange mellem Hjælpemiddelområdet og Visitationen Udvikling af faglige standarder for indsatsen Bedre dokumentation af sundhedsfaglig og økonomisk effekt af sundhedsindsatsen Eksternt samarbejde om evalueringer og forskningsprojekter om effekt af sundhedsog forebyggelsesindsatser Et stabsmiljø som kan arbejde tværgående med kvalitetsudvikling og analyse En ny organisering af Sundhed & Ældre som understøtter tværgående og tværfagligt samarbejde Formulering af et ledelsesgrundlag i afdelingen som understøtter fælles ledelse og et tværgående og tværfagligt samarbejde. 6. Tættere samarbejde i sundhedstrekanten Sammen med almen praksis, Hospitalsenheden Vest og Region Midtjylland og i et tættere samarbejde med de øvrige kommuner i regionen - vil Herning Kommune bidrage til at sætte retning og ambitionsniveau for udvikling af Det nære sundhedsvæsen. Det vil give borgerne gode patientforløb og nære tilbud, som er velkoordinerede og af høj kvalitet. Mål: Gode patientforløb for borgerne Rigtigt match mellem borger og tilbud Sikre at de relevante sundhedstilbud når målgruppen i størst muligt omfang Udvikle nye løsninger på nutidens og fremtidens udfordringer. Anbefalinger: Brug sundhedsaftalen og de regionale fora Brug Det kommunalt lægelige udvalg, udarbejdelse af handleplan for indhold i samarbejdet Udvikling af tættere dialog om udskrivninger Udvikling af ny model for opfølgende hjemmebesøg. 21

22 4. Perspektivering Ud over de helt konkrete udfordringer i Herning Kommune, som beskrives ovenfor, og en klar strategi for håndtering af disse, så er det relevant at kigge ud over sundhedslandskabet og se hvilke tendenser, der præger billedet nationalt. Tendenser, som i højeste grad også har betydning for Herning Kommune. Sundhed (kronikere) og arbejdsmarked I Herning Kommune er udgifterne til regionale sundhedsydelser relativt lave sammenlignet med det regionale gennemsnit. Analysen har vist, at der er et økonomisk potentiale ift. De forebyggelige indlæggelser. Det anbefales derfor i denne rapport at iværksætte en indsats ift. tidlig opsporing af sygdom og forebyggelse af indlæggelser. Hvis man skulle pege på andre områder, hvor der kunne forventes at være et økonomisk potentiale, så ville det være relevant at se på samspillet mellem sundhedsindsats og beskæftigelsesindsats. Det er sandsynligt, at antallet af sygedagpengemodtagere kan nedbringes ved forebyggelse af kronisk sygdom, tidlig opsporing og tættere koordinering mellem forvaltningerne i udredning og behandlingsindsatsen ift. at få borgerne hurtigere tilbage til arbejde. Derved bliver det muligt at reducere kommunens omkostninger til sygedagpenge. Social ulighed i sundhed Herning Kommune har siden sundhedspolitikkens vedtagelse i 2007 arbejdet aktivt med social ulighed i sundhed ud fra et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv. Denne målgruppe har typisk ingen eller kun begrænset uddannelsesbaggrund. De har en usund sundhedsadfærd - dvs. at de ryger og drikker for meget, rører sig for lidt og kan være overvægtige. De benytter ikke umiddelbart de kommunale sundhedstilbud, med mindre der iværksættes en målrettet indsats for at rekruttere og motivere dem, fx ved at være direkte opsøgende i udvalgte boligområder. Hvilket der er fokus på i indsatsen i Herning Kommune. Der er en overrepræsentation af psykiatribrugere i målgruppen. Det bliver derfor relevant at overveje, om man kan styrke samarbejdet mellem den behandlende psykiatri (regionen) og social-psykiatrien (kommunen), så det medvirker til at bekæmpe den sociale ulighed i sundhed. En del af disse borgere vil være ledige eller sygedagpengemodtagere og dermed modtagere af Jobcentrets ydelser. En indsats på dette område vil klart have fordel af et tæt samarbejde mellem flere parter: hospitalspsykiatrien, socialpsykiatrien (Socialafdelingen), sundhedsområdet (Sundheds- og Ældreafdelingen), Jobcentret og almen praksis. Der er behov for, at disse parter i fællesskab finder nye veje til bekæmpelse af social ulighed i sundhed. Sundhed på tværs af kommunen Genstandsfeltet for denne undersøgelse har været voksen- og ældreområdet. Men sundhed er naturligvis meget mere end sundhed ift. voksne og ældre. Herning Kommune har da også en række forebyggelses- og sundhedsindsatser ift. børn og unge, indsatser på skoler, indsatser ift. idrætsområdet og sundhedsindsatser ift. kommunens ansatte mv. Sundhed er netop et område, som bør tænkes ind på tværs af mange forskellige kommunale ydelser. Det fremgår da også af Forebyggelseshandleplanens mission, at man vil øge det tværgående samarbejde omkring forebyggelse og sundhedsfremme, på tværs af politiske fagudvalg og administrative afdelinger og udfordre den søjlestruktur, som kendetegner Herning Kommunes politiske og administrative struktur. 22