Refeeding. definition, kliniske fund og behandling

Transkript

1 Refeeding definition, kliniske fund og behandling Irene Wessel, Overlæge, ph.d., klinisk lektor Øre næse hals kirurgiske og aud. klinik, Rigshospitalet 20 marts 2018

2 Mine forudsætninger for at vide noget om ernæring. Interessekonflikter: Ulønnet forsknings- og undervisningsaktivitet med Fresubin Kabi Siden 2011 været klinisk vejleder på 6 kandidat opgaver (stud scient i klinisk ernæring) Bestyrelsesmedlem i DSKE Refeeding VIP på RH Arbejder med dysfagi til dagligt

3 Refeeding beskrivelse Forskydning i væske- og elektrolytbalancen i forbindelse med metaboliske forandringer hos underernærede patienter som genernæres oralt, enteralt eller parenteralt Crook MA et al, The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001;17:632-7.

4 Refeeding historie Blev første gang beskrevet efter 2. verdenskrig hvor underernærede krigsfanger fik en række symptomer efter opernæring,- de døde af hjerteanfald Tilstanden kendes også fra anorexia nervosa patienter når de op-ernæres

5 Refeeding En tilstand med længerevarende faste Herefter starter genopnæring Dette medfører en række ændringer i elektrolytbalancen (især K og fosfat) Dette medfører en række symptomer (konfusion, ødemer, arytmier)

6 Hvornår kalder vi det refeeding? Internationalt uenighed.. Refeeding syndrom: Fosfat + symptomer Refeeding fænomen: Fosfat

7 Lidt baggrundskundskab Noget om energi omsætning Noget om fordeling af ioner i og udenfor cellerne

8 Glucose metabolisme

9 Fastemetabolisme -når man ikke indtager nok energi Faste op til 24 timer: Tærer af glykogenlager (lever) Faste mere end 24 timer: Ketonmetabolisme (omdanner primært fedt til energi) Så vi har en patient der tærer på fedtdepoterne

10 Cellulær fordeling af ioner

11 Refeeding Det hele starter altså med at patienten nedsætter sit daglige indtag af ernæring og taber sig.. Det kunne jo for eksempel være en kræftpatient

12 Patofysiologiske ændringer Ved adapteret vægttab (langvarig faste): -Basalstofskiftet nedsættes -Insulinsekretionen nedsættes -Det medfører tab af elektrolytter inde i cellerne,- især fosfat og Kalium, men ekstracellulært er fordelingen normal! Når man starter med ernæringsindtag igen: -Insulinsekretionen stiger -Cellerne trækker Kalium og fosfat fra ekstracellulær rum og ind i cellerne hvilket medfører -P-fosfat og p-kalium og p-mg falder i serum

13 Hvilke patienter kan have adapteret vægttab? Anorektikere Kræftpatienter og andre kronikere Narkomaner Ældre på plejehjem Kronisk alkoholikere Flygtninge Ved faste i 7-10 dage

14 Hvornår starter refeeding syndrom Tilstanden ses således nogle dage efter at patienten begynder at få tilført ernæring Typisk efter igangsættelse af ernæringsterapi, efter anlæggelse af sonde eller lignende ernærings indsats

15 Hvor hyppigt er det?? Anses for meget underdiagnosticeret Intern medicinsk afd. (Holland) undersøgte alle pt. indlagt i 2 mdr periode: 178 pt, ved ernæringsscreening fandt man 54% var i risiko for at udvikle refeeding. 14% af disse udviklede refeeding svarende til 8% af hele studie population

16 Refeeding incidens fortsat Intensiv undersøgelse: 34% hypofosfatæmi Parenteral nutrition: varierer 4-18% ØNH afdeling: 20%

17 Hvornår kalder vi det refeeding? Internationalt uenighed.. Refeeding syndrom: Fosfat + symptomer Refeeding fænomen: Fosfat

18 Refeeding flow Adapteret vægttab > 5% (før indlæggelse) + sufficient ernæring under indlæggelsen Fedtmetabolisme kulhydratmetabolisme Insulinniveauet Na+/ K+ pumpen intracellulært behov for Fosfat, Mg, K og thiamin Fosfat, Mg, K, thiamin og Na i plasma

19 Refeeding syndrom væskebalance Den intracellulære dehydrering korrigeres kun langsomt. Ekstracellulærfasen udvider sig hurtigt ( indtag af Na+ og stort efflux af Na+ i bytte med K+ ) => Ødemer

20 Refeeding syndrom elektrolytter Fald i fosfat og kalium i plasma Øget natrium i plasma => Ødemer Ved fald af p-fosfat til < 0,30 mmol/l reduceres kontraktionskraften i myofibriller =>hjerteinsufficiens (Normalområde 0,8-1,5 mmol/l)

21 Vigtigste elektrolytforstyrrelser Fosfat - Arytmier Kalium- Arytmier Natrium - Ødemer Zink- sårheling B-vitaminer- Wernickes encefalopati

22 Symptomer på refeeding Den urolige patient, konfusion,- cerebral påvirkning Den cirkulatoriske påvirkede patient: lavtrykket perifere ødemer arytmier Ukarakteristiske symptomer diarre almen svaghed

23 Symptomer på refeeding

24 Hvordan opdager vi refeeding? Det er en meget underdiagnosticeret tilstand fordi man skal vide hvad man skal kigge efter. - Risikopatient (større vægttab) - Opstartet ernæring - Blodprøver kan give et hint: Lav Kalium der ikke responderer på behandling - Difuse symptomer (ødem, uro, delir etc.)

25 Udredning refeeding Vægt registrering Ernæringsregistrering Blodprøver: bl.a. Væsketal (Na, K, creatinin ), fosfat, Magnesium og Zink.

26 Hvordan behandler vi refeeding? Opdager at det er det pt. fejler!!! Justere fosfat ved indgift af fosfat (iv/ po) Justere Kalium ved indgift af K (iv/po) Justere Natrium ved restriktion af Natrium Fortsat ernære patienten,- men lidt langsom opstart 50%-75%-100%

27 Behandling af refeeding Efter længere tids nedsat ernæring: Thiamin Zink Magnesium

28 Fosfat- hvad er det for noget. Fosfat normal område: (0,8-1,5 mmol/l) Ved p-fosfat under under 0,4mmol/l: Addiphos 20ml i 500ml 5,5 mg/ml glucose iv x 1dgl indløb over 2 timer Ved p-fosfat mellem 0,4-0,7 mmol/l: Enten Addiphos po, eller Mikstur Fosfat m. solbærsmag 1mmol/ml, 20 ml dagligt po eller mælk!

29 Observationer Daglig vejning!!!! (ødemer) ERNÆRINGSREGISTRERING Daglige blodprøver Konferer med diætist!

30 Herefter daglige blodprøver Fosfat, Na, K, Creatinin, Carbamid Urin-stix for glucose

31 Behandling under indlæggelse Hvor længe skal pt. have medicin/ tilskud? Fosfat: når der har været 3 normale fosfat værdier Kalium: til normalisering Zink og Magnesium: 3 mdr B-vitaminer: bare fortsæt

32 Ernæringsindsats Man kan muligvis forebygge refeeding Langsom ernæringsstart 50%, 75%, 100% Ernæringsprodukter med lav Na til at starte med (fås både som sondeernæring og proteindrik)

33 4.Februar 2017 Am. J. Clin Nutr Feb;105(2): Risk factors for death in children during inpatient treatment of severe acute malnutrition: a prospective cohort study. Rytter MJ, Babirekere-Iriso E, Namusoke H, Christensen VB, Michaelsen KF, Ritz C, Mortensen CG, Mupere E and Friis H.

34 4.Februar 2017

35 Behandling Børnene startede altid op i specialkost (F75) ved re-ernæring Så fik de diarré og proceduren var at give vælling af rismel kogt med vand. Efter et par dage forsvandt diarréen,- børnene fik det bedre, men et par dage herefter døde børnene Vælling indeholdte kalorier og protein som F75,- men ikke fosfat

36 Er det relevant i ØNH regi? I 2011 undersøgte 2 stud scient i human ernæring 54 patienter opereret for hoved-hals cancer for om ptt havde tegn på refeeding. 72% havde et fald i fosfat postoperativt 52% havde fald i fosfat 20% havde fald i fosfat og symptomer

37 Ernæringstruet??? Kan normalvægtige være ernæringstruede? Kan overvægtige være ernæringstruede? Er der nogen fare signaler???

38 Skal vi ikke bare se efter de tynde? Mange cancer patienter har et normalt BMI. Vær også opmærksom på sarcopenisk obesity (overvægtige med muskeltab)

39 Risikopatienter Vi fandt at nogle hoved-hals kræft patienter var i større risiko end andre - Alkohol overforbrug - tidligere strålebehandlet - nedsat håndgrebsstyrke

40 Opsummering generelt Ernæringsscreening ved indlæggelse/ vurdering af ernæringsrisiko Ernæringsregistrering (energi og protein) under indlæggelse Vejning (dagligt?), blodprøver dagligt

41 Projekt Når ptt er underernæret,- er det jo underligt ikke at starte hurtigt op med ernæring. Parenteral supplement til oral ernæring efter hoved-hals kirurgi Fik de mere refeeding? Flere symptomer? Mere infektioner? Ikke stort nok materiale. Vi viste det var muligt at dække 100% ernæringbehov de første 3 postoperative døgn

42 Patient eksempel 1 77 årig plejehjemsbeboer indlagt med vejrtrækningsbesvær. Over en længere periode har patienten sløjet af, indtaget sparsomt med ernæring Nu tilkommet besværet vejrtrækning der medfører indlæggelse.

43 Patient eksempel 1 Patienten har bilateral recurrensparese (lammelse af begge stemmelæber) og får foretaget tracheostomi. Der er også synkebesvær (undersøgt med FEES) patienten fejlsynker og får derfor anlagt en nasogastrisk sonde.

44 Patient eksempel 1 Der opstarte sondeernæring På 2 dagen er patienten konfus, rodende, seponerer sonden og der må fast vagt på.

45 Blodprøver patient 1 2mdr dag 1 dag 1 dag 2 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 tidl

46 Patient eksempel 2 Fundet i hjemmet svært afkræftet med stor tumor i hoved-hals området Har levet af kakaomælk, øl og cigaretter Har liggesår da han bliver indlagt Svarer dag 1 relevant på spørgsmål

47 Patient eksempel 2 Der lægges sonde x flere,- men patienten seponerer den. Får tilbudt ernæring pr os,- og indtager efter bedste evne flere ernæringsdrikke dgl Der planlægges udredning for kræft

48 Patient eksempel 2 Dag 2 samtale med pt omkring præferencer omkring udredning og pt accepterer udredning med scanning etc. pt. er realistisk og relevant.

49 Patient eksempel 2 Dag 3 fortsat indtag pr os Dag 4 fortsat indtag pr os,- meget sovende Dag 5 konstateres svær refeeding og igangsættes behandling Dag 5 om aftenen,- hallucinerer, agiterende, vil ikke tage sin medicin, vred, afføring i seng,

50 Patient eksempel 2 Dag 6 scanning viser dissemineret sygdom,- patienten samarbejder ikke til behandling. Dag 7 patienten informeres om tilstand,- virker til at forstå, er fortsat vredladen og afvisende Dag 8 multidisciplinær konference,- patienten ønsker ikke behandling,- al behandling seponeres

51 Patient eksempel 2 Dag 9 ønsker ikke at spise Dag 10 bevidsthedspåvirket og sover ind i løbet af formiddag dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7

52 Patient eksempel 3 Operation dag 1 Dag

53 Patient eksempel 4 Dag

54 Opsummering refeeding Re-ernærede Fosfat fald Uforklarligt Kaliumfald/ Kaliumfald der ikke responderer på behandling Symptomer: Ødemer, konfusion, arytmier..

55 Spørgsmål?