Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen

Transkript

1 Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium - en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer

2 En række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen har i fællesskab udarbejdet 20 anbefalinger til sundhedspersonalet i forbindelse med patientens møde med sundhedsvæsenet. Anbefalingerne indgår i publikationen Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Denne publikation kan bestilles på nedenstående adresse. Inden for rammerne af dette initiativ er der samtidig blevet udarbejdet 8 delpublikationer, som indgår i en skriftserie om De mellemmenneskelige relationer. Der er tale om en række selvstændige publikationer, der er udarbejdet af forfatterne. En oversigt over de 8 delpublikationer kan ses på indersiden af bagsiden. Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium - en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer Bestillingsnr.: 356 Pris: kr. 50 inkl. moms + forsendelse. Bestilling af publikationerne: Århus Amt Kvalitetsafdelingen Lyseng Allé Højbjerg Tlf / [email protected] I tilknytning til det samlede projekt er der udarbejdet en hjemmeside: Her kan alle publikationer læses og downloades. Forsiden er illustreret af Lone Harboe Tryk: Århus Amts Trykkeri Kvalitetsafdelingen, Århus Amt Juni 2003

3 Rapport vedrørende: Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling En undersøgelse støttet af projektet De mellemmenneskelige relationer i mødet mellem patient og sundhedsvæsen Kvalitetsafdelingen, Århus Amt Bobby Zachariae Professor, cand. psych., dr.med., Psykoonkologisk Forskningsenhed, Onkologisk Afd. D, Århus Kommunehospital Anette Fischer Pedersen cand. psych. Psykoonkologisk Forskningsenhed Århus Kommunehospital

4

5 Forord En række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen har i fællesskab udarbejdet 20 anbefalinger for de mellemmenneskelige relationer i patientens møde med det danske sundhedsvæsen. Hovedformålet med initiativet er at udvikle og forbedre kvaliteten i de mellemmenneskelige relationer i sundhedspersonalets møde med patienten. Materialet er samlet i publikationen Patientens møde med sundhedsvæsenet - de mellemmenneskelige relationer. Anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Anbefalingerne er prioriteret og formuleret af en arbejdsgruppe gennem en fælles arbejdsproces, samt på baggrund af den forskningsmæssige og dokumenterede viden der er blevet indsamlet inden for emnet. Anbefalingerne er udgivet i et samarbejde mellem Amtsrådsforeningen, Center for Små Handicapgrupper, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, Dansk Sygeplejeråd, De Samvirkende Invalideorganisationer, Den Almindelige Danske Lægeforening, Forbrugerrådet, Hjerteforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Kræftens Bekæmpelse, Landsforeningen af Polio-, Trafik- og Ulykkesskadede, Landsforeningen Bedre Psykiatri, Landsforeningen SIND, Patientforeningen Danmark og Scleroseforeningen. Denne publikation er en delpublikation, som indgår i en skriftserie, der omhandler patientens møde med sundhedsvæsenet. Publikationen indgår som et delprojekt i det samlede initiativ. Der er i alt udarbejdet 8 delpublikationer: Nr. 1: Nr. 2: Nr. 3: Nr. 4: Nr. 5: Nr. 6: Nr. 7: Nr. 8: Psykiatribrugere og deres pårørende har ordet. Koncepter til systematisk indsamling af bruger- og pårørendeoplevelser i voksenpsykiatrien af Ane Feldskov. Hvad oplever patienten på sygehuset? - Et afdelingsbaseret koncept til systematisk indsamling af patientoplevelser på somatiske sygehuse af Erik Riiskjær Livskvalitetsmåling i sundhedsvæsenet - en introduktion af Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium - en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling af Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen Ortopædkirurgiske patienters prioriteringer af og tilfredshed med sygehusvæsenets ydelser af Julie Bæk-Jensen Omsorg i de mellemmenneskelige relationer i sundhedsvæsenet. Et kvalitetsudviklingsperspektiv af Marianne Nord Hansen Frivilligt arbejde i sundhedsvæsenet af Hanne Dahlerup 4 videnskabelige artikler om mellemmenneskelige relationer Med skriftsserien er der taget initiativ til at belyse nogle udvalgte temaer, der omhandler patientens møde med sundhedsvæsenet. Der er tale om en række selvstændige publikationer, som kan læses i sammenhæng med, og som en uddybning af relevante emner inden for det samlede tema. De 8 delpublikationer er udarbejdet af forfatterne selv som selvstændige og uafhængige skrifter. Juni 2003

6

7 Indholdsfortegnelse Indledende bemærkninger...7 Læge-patientkommunikation...9 Formålet med undersøgelsen...13 Undersøgelsesmetode...15 Patienter og læger i undersøgelsen...15 Undersøgelsesprocedure...15 Spørgeskemaer...15 Resultater...17 Tilfredshed...17 Negative følelser, selv-efficacy og oplevet kontrol før og efter konsultationen.. 19 Lægens evne til at vurdere patienttilfredshed...20 Diskussion af undersøgelsens resultater...21 Referencer...23

8

9 Kapitel 1 - Indledende bemærkninger Indledende bemærkninger Undersøgelsen er gennemført i 2001 ved Onkologisk Afdeling D, Århus Kommunehospital. Følgende har været involveret i planlægning og gennemførelse af undersøgelsen: Bobby Zachariae, Christina Pedersen, Eva Ehrnrooth, Philip Rossen, Anders Bonde-Jensen og Hans von der Maase. Undersøgelsen udgår fra Psykoonkologisk Forskningsenhed, Onkologisk Afdeling D, Århus Universitetshospital, Barthsgade 5, 3, 8200 Århus N, Resultaterne offentliggøres i: Zachariae R, Pedersen CG, Jensen AB, Ehrnrooth E, Rossen P., von der Maase H. Association of perceived physician-patient communication style with patient satisfaction, distress, cancer-related self-efficacy, and perceived control over the disease. British Journal of Cancer, 2003; 88 (5), Undersøgelsen er støttet af projektet vedrørende De mellemmenneskelige relationer i mødet mellem patient og sundhedsvæsen, Kvalitetsafdelingen, Århus Amt, og Det Psykosociale Forskningsudvalg, Kræftens Bekæmpelse. Denne rapport over undersøgelsens baggrund og resultater er udarbejdet af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 7

10 Kapitel 1 - Indledende bemærkninger Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 8 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

11 Kapitel 2 - Læge-patientkommunikation Læge-patientkommunikation Der har i de senere år været en forøget interesse for at undersøge kvaliteten og betydningen af kommunikationen mellem patienter og personale, herunder ikke mindst kvaliteten af læge-patientkommunikationen. Man kan her blandt andet skelne mellem, hvorvidt personalet benytter et såkaldt sygdoms-centreret eller et patient-centreret perspektiv (Stewart, 1984). Mens et sygdoms-centreret perspektiv fokuserer specifikt på de biomedicinske aspekter ved sygdommen og dens behandling inddrager et patient-centreret perspektiv også patientens adfærd, tanker, følelser og generelle velbefindende. Patient-centreret interaktion mellem personale og patient er blevet defineret som en proces, hvor patientens synspunkt aktivt udforskes af personalet, og hvor personalet udviser en adfærd, som fremmer patientens lyst til og mulighed for at udtrykke sig, stille spørgsmål og tale frit (Stewart, 1984). Det kan ligeledes have betydning, om personalet overvejende er instrumentelt/opgave-fokuseret eller socialt/følelsesmæssigt-fokuseret i interaktionen med patienten (Ford, Fallowfield, & Lewis, 1996). Resultater fra en række undersøgelser tyder på, at en patient-centreret kommunikation suppleret med en socialt/følelsesmæssigt-fokuseret tilgang, empati og partnership building er forbundet med øget patienttilfredshed og højere grad af compliance med behandlingen (Ong, de Haes, Hoos, & Lammes, 1995; Dowsett et al., 2000; Jenkins, Bennett, Lancaster, O'Donoghue, & Carillo, 2002). Der foreligger endvidere resultater, der tyder på, at forbedrede relationer mellem læge og patient kan have indflydelse på faktorer af helbredsmæssig betydning (Stewart, 1995; Ford et al., 1996). Dette gælder eksempelvis symptomlindring, stress-reduktion og lavere blodtryk hos patienter i behandling for hypertension (Orth, Stiles, Scherwitz, Hennrikus, & Vallbona, 1987), lavere blodsukker hos diabetikere (Greenfield, Kaplan, Ware, Jr., Yano, & Frank, 1988) og forbedret kontrol af postoperative smerter med reduceret analgetikaforbrug (Egbert, Battit, Welch, & Bartlett, 1964). Gode læge-patientrelationer kan have særlig betydning i onkologien. Patienter har ofte vanskeligt ved at huske og forstå information, og hvis informationen er særligt skræmmende, er mange patienter for oprevede til at opfatte yderligere information, de måtte modtage i forbindelse med konsultationen (Hogbin & Fallowfield, 1989). Dette er en medvirkende årsag til, at kræftpatienter ofte føler, at de mangler information, hvilket igen kan betyde øget uhed, angst og depression (Newall, Gadd, & Priestman, 1987). Det er først og fremmest gennem kommunikationen, at relationen mellem læge og patient etableres, og gode kommunikationsevner må således betragtes som en central klinisk færdighed. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 9

12 Kapitel 2 - Læge-patientkommunikation Betydningen af god kommunikation God kommunikation mellem personale og patient Mere præcis diagnose Bedre behandlingsbeslutninger Professionel og personlig tilfredsstillelse Større patienttilfredshed Bedre forståelse og erindring af information Reduceret uhed og angst Forøget compliance Bedre behandlingsresultater Kortere behandlingstid Færre komplikationer Færre klager Mere effektiv ressourceudnyttelse Efter L. Fallowfield Figur 1. Betydningen af god kommunikation. Efter Fallowfield, 1992 desto mindre er det somme tider blevet fremført som argument mod at bruge ressourcer på kommunikationstræning i sundhedsvæsenet, at patienterne i virkeligheden er mere interesseret i behandling af høj teknisk kvalitet end i god kommunikation (Fallowfield, 1992). Undersøgelser tyder da også på, at nogle læger foretrækker at fokusere på de biomedicinske aspekter og undgår at tage initiativ til samtaler om følelsesmæssige emner (Baile et al., 1997). For patienterne er der imidlertid ikke tale om en enten-eller situation, og undersøgelser tyder på, at kræftpatienter generelt er villige til at tale om deres følelsesmæssige og psykosociale problemer med lægen (Detmar, Aaronson, Wever, Muller, & Schornagel, 2000). Sundhedspersonalets empatiske færdigheder, dvs. evne til at identificere og forholde sig til patienternes følelser, er således et aspekt ved pleje og behandling. Undersøgelser tyder ikke desto mindre på, at eksempelvis det lægelige personale på onkologiske afdelinger ofte har vanskeligt ved at identificere følelsesmæssige problemer hos patienterne (Ford, Fallowfield, & Lewis, 1994; Cull, Stewart, & Altman, 1995), og mens patienterne generelt føler sig velinformerede om deres diagnose, prognose og behandlingsmuligheder, spørges der sjældent til deres psykiske velbefindende (Ford et al., 1996). Manglende evne til at vurdere patienters tilfredshed med behandlingen tyder på vanskeligheder med at opfatte patienters følelsesmæssige reaktioner (Hall, Stein, Roter, & Rieser, 1999). Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 10 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

13 Kapitel 2 - Læge-patientkommunikation Det engelsksprogede begreb self-efficacy refererer til en persons tro på egen evne til at organisere og udføre de handlinger, som er nødvendige for at mestre fremtidige problemer (Bandura, 1997). Undersøgelser tyder på, at kræftpatienter, der oplever en højere grad af self-efficacy mht. at kunne håndtere konsekvenserne af deres sygdom og kræftbehandlingen oplever færre negative følelser og højere livskvalitet end patienter, som oplever mindre grad af sygdomsrelateret self-efficacy (Merluzzi & Martinez Sanchez, 1997). Self-efficacy ser endvidere ud til at være forbundet med mere aktiv involvering i beslutninger omkring behandling, større patienttilfredshed og øget compliance. Det vides imidlertid endnu ikke, i hvilken udstrækning sygdomsrelateret self-efficacy skal betragtes som et stabilt personlighedstræk eller en konsekvens af interaktionen mellem læge og patient. På denne baggrund kunne det være relevant at undersøge, hvorvidt en eventuel ændring i self-efficacy fra før til efter en konsultation er relateret til patientens oplevelse af lægens kommunikative adfærd. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 11

14 Kapitel 2 - Læge-patientkommunikation Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 12 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

15 Kapitel 3 - Formålet med undersøgelsen Formålet med undersøgelsen På denne baggrund ønskede vi at undersøge sammenhængen mellem kræftpatienters oplevelse af lægens kommunikation og en række faktorer af betydning for patientens tilfredshed og helbredsrelaterede livskvalitet, herunder negative følelser, kræft-relateret self-efficacy og oplevet kontrol over sygdommen og sygdomsforløbet. Som et mål for lægens kommunikationsfærdigheder ønskede vi endvidere at undersøge lægens evne til at vurdere patientens tilfredshed med kvaliteten af den lægelige behandling og den personlige kontakt til lægen. Vi forventede, at lægens kommunikationsstil, således som den oplevedes af patienten, ville være forbundet med tilfredshed, negative følelser, self-efficacy og oplevet kontrol. Specielt forventede vi, at: 1. Højere grad af patientoplevelse af, at lægen lyttede, forklarede og forholdt sig til patientens forudsætninger og tanker omkring sin situation, og 2. Højere grad af patientoplevelse af, at lægens var i stand til at identificere og forholde sig til patientens følelser, ville være forbundet med 1. større patienttilfredshed med den lægelige behandling 2. større patienttilfredshed med den personlige kontakt til lægen 3. reduktion i negative følelser i form af angst, vrede og depression efter konsultationen 4. øget kræft-relateret self-efficacy efter konsultationen 5. større evne hos lægen til at vurdere patientens tilfredshed Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 13

16 Kapitel 3 - Formålet med undersøgelsen Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 14 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

17 Kapitel 4 - Undersøgelsesmetode Undersøgelsesmetode Patienter og læger i undersøgelsen Alle nuværende eller tidligere kræftpatienter, som mødte op til behandling eller kontrol i ambulatoriet ved Onkologoisk Afdeling D, Århus Kommunehospital i løbet af en periode på fire uger, blev informeret om undersøgelsen og anmodet om at deltage. Rekrutteringen af patienter blev afsluttet, da et antal på 500 deltagere var nået. Inden deltagerne besluttede sig for, om de ville deltage, blev de informeret såvel mundtligt som skriftligt om undersøgelsen, der var blevet godkendt af den lokale videnskabsetiske komite. Samtlige 31 læger i ambulatoriet indvilgede i at deltage i projektet. Af disse var 13 specialister i kræftsygdomme og 18 yngre læger. Tretten læger var kvinder og 18 var mænd. Af hensyn til gyldigheden af besvarelserne var såvel patienter som læger fuldstændigt anonyme. Undersøgelsesprocedure Før konsultationen modtog patienterne i alt tre konvolutter, som indeholdt hvert sit spørgeskemahæfte. Spørgeskemahæftet i konvolut nr. 1 skulle besvares før konsultationen, mens spørgeskemaerne i konvolut nr. 2 skulle besvares efter konsultationen. Den tredje konvolut skulle afleveres til lægen i forbindelse med konsultationen. Efter konsultationen skulle lægen åbne konvolutten og besvare det pågældende spørgeskema. Alle konvolutter var mærket med den samme tilfældige talkode, som ville gøre det muligt at sammenkæde patienternes besvarelser med lægens uden at bryde anonymiteten. Spørgeskemaer Konvolut nr. 1 Spørgeskemahæftet i den første konvolut indeholdt tre spørgeskemaer samt en række spørgsmål omhandlende alder, køn, samlivsstatus og uddannelsesmæssig baggrund. Spørgeskemaerne var en "Brief Mood Scale", som omhandler her-og-nu-følelser af angst, vrede og depression, og en kort version af "the Cancer Behavior Inventory" (Merluzzi et al., 1997; Merluzzi, Nairn, Hegde, Martinez Sanchez, & Dunn, 2001), som måler kræft-relateret self-efficacy, herunder patientens tro på at kunne opretholde et højt aktivitetsniveau og sin uafhængighed i forbindelse med sygdommen og behandlingen. Skemaet måler endvidere patientens tro på at kunne håndtere bivirkninger ved behandlingen samt at kunne søge social støtte og opretholde en positiv holdning til tilværelsen. Det tredje spørgeskema, en "Perceived Control Scale", var konstrueret til at måle, i hvilken grad patienten mener, han/hun har kontrol over sin sygdom, herunder om patienten mener, at han/hun via sine tanker har indflydelse på, om sygdommen på et senere tidspunkt vender tilbage. Konvolut nr. 2 Det andet spørgeskemahæfte indeholdt de samme tre spørgeskemaer, som var indeholdt i den først konvolut. Derudover indholdt hæftet "the Physician-Patient Relationship Inventory" (PPRI), som måler aspekter ved patientens oplevelse af lægens kommunikation. Spørgsmålene i dette skema kan inddeles i to underskalaer, som måler hhv. opmærksomhed ( Attentiveness ) (f.eks. "Lægen gav mig mulighed for at stille spørgsmål" og "Lægen ønskede at forstå, hvordan jeg oplevede tingene") og empati ( Empathy ) (f.eks. "Lægen forstod måske mine ord, men ikke mine følelser"). Pa- Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 15

18 Kapitel 4 - Undersøgelsesmetode tienterne blev i dette skema desuden anmodet om at vurdere deres tilfredshed med den personlige kontakt med lægen og den lægelige behandling, de havde modtaget. Spørgeskemaet fremgår af Bilag 1. De spørgeskemaer, som patienterne blev anmodet om at besvare er sammenfattet i tabel 1. Tabel 1: Spørgeskemaer besvaret af patienterne Målt før konsultationen Målt efter konsultationen Negative følelser (vrede, angst, depression) X X Kræft-relateret Self-efficacy X X Oplevet kontrol over sygdommen X X Vurdering af lægens evne til at udvise opmærksomhed (Attentiveness) X Vurdering af lægens evne til at udvise empati (Empathy) X Tilfredshed med den personlige kontakt til lægen X Tilfredshed med den lægelige behandling X The Cancer Behavior Inventory var blevet oversat til dansk fra engelsk ved brug af den såkaldte translation-back translation-metode (Bradley, 1994; Zachariae, 1998). De øvrige skemaer var blevet konstrueret i forbindelse med tidligere undersøgelser. Alle spørgeskemaer udviste tilfredsstillende intern reliabilitet (pålidelighed). Cronbach s alfa, et mål for intern reliabilitet, varierede således fra 0.82 til Den foreløbige validitet (gyldighed) var ligeledes blevet undersøgt i forbindelse med tidligere pilotundersøgelser og udviste forventelige korrelationer med andre psykologiske mål. Konvolut nr. 3 Spørgsmålene i den tredje konvolut skulle besvares af lægen umiddelbart efter konsultationen. Lægen blev bl.a. anmodet om at vurdere sygdommens alvorlighed ud fra, om formålet med behandlingen var helbredende, livsforlængende eller palliativ. Lægen blev desuden bedt om at angive, i hvilken grad han/hun fokuserede på a) biomedicinske aspekter, b) personlige/subjektive aspekter og c) følelser i løbet af konsultationen. Lægen blev ligeledes bedt om at vurdere patientens tilfredshed med den personlige kontakt og med lægens evne til at håndtere de medicinske aspekter ved situationen. Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 16 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

19 Kapitel 5 - Resultater Resultater I alt blev 704 patienter informeret om undersøgelsen, inden det ønskede deltagerantal på 500 var nået, hvilket svarer til en deltagelsesprocent på 71. Af de 500 deltagere returnerede i alt 454 patienter komplette besvarelser af begge spørgeskemahæfter. Heraf var 179 (40%) tidligere kræftpatienter, som mødte til kontrol; 111 (25%) var patienter i kemoterapi; 84 (19%) var til konsultation pga. specifikke helbredsproblemer; 50 (11%) kom til samtale pga. nyligt diagnosticeret kræftsygdom og endelig var 20 patienter (5%) i strålebehandling. For 265 patienters vedkommende (62%) blev behandlingen betragtet som helbredende. For 124 patienter (30%) angav lægen, at behandlingens formål var at være livsforlængende. De resterende 33 patienter (8%) blev angivet som værende i palliativ behandling. Bortset fra, at patienter i kontrol eller i helbredende behandling var yngre end de øvrige, og en overvægt af pensionister i gruppen, som modtog livsforlængende behandling, fandt vi ingen væsentlige demografiske forskelle mellem de forskellige behandlingsgrupper. Tilfredshed Tilfredse patienter blev defineret som enten helt e eller e i udsagnene Jeg er tilfreds med den personlige kontakt til lægen, eller Jeg er tilfreds med den lægelige behandling. Ud fra denne inddeling kunne i alt 88,9% af patienterne karakteriseres som tilfredse med den personlige kontakt til lægen, mens 86,3% kunne karakteriseres som tilfredse med den lægelige behandling. Den gennemsnitlige tilfredshed med hhv. den personlige kontakt og den lægelige behandling er vist i figur 2 og 3. Patienter i palliativ behandling var signifikant (p < 0.05) mindre tilfredse med såvel den personlige kontakt med lægen som med den lægelige behandling sammenlignet med de øvrige patienter. Lægerne vurderede selv, at patienternes tilfredshed med den lægelige behandling var højere end tilfredsheden med deres evne til at skabe personlig kontakt. Patienterne var imidlertid mere tilfredse med den personlige kontakt end med den lægelige behandling. Om end statistisk signifikante, var forskellene dog små. Lægerne var selv mere tilfredse med deres håndtering af de medicinske aspekter end med deres evne til at etablere personlig kontakt. I 81,5% af konsultationerne var lægerne tilfredse med den tid, de havde til rådighed til konsultationen, men var dog generelt mindst tilfredse med den tid, der var til rådighed for konsultationer med patienter i livsforlængende behandling. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 17

20 Kapitel 5 - Resultater % A B C Figur 2. Tilfredshed med personlig kontakt. Patienttilfredshed (A), lægens vurdering af patientens tilfredshed (B), og lægens tilfredshed med sin egen evne til at etablere kontakt (C) (gennemsnit og standardafvigelse) % A B C Figur 3. Tilfredshed med lægelig behandling. Patienttilfredshed (A), lægens vurdering af patientens tilfredshed (B) og lægens tilfredshed med den lægelige behandling patienten havde modtaget (C) (gennemsnit og standardafvigelse) Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 18 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

21 Kapitel 5 - Resultater Som det fremgår af tabel 2, fandt vi signifikante positive korrelationer mellem patienternes oplevelse af lægens kommunikation og deres tilfredshed med såvel den personlige kontakt som den lægelige behandling. Tabel 2. Korrelationer mellem patienternes oplevelse af lægens kommunikation i form af scores for hhv. Attentiveness og Empathy og tilfredshed med personlig kontakt til lægen, tilfredshed med den lægelige behandling og ændringer fra før til efter konsultationen i negative følelser (summen af scores for angst, depression og vrede), kræft-relateret self-efficacy og oplevet kontrol over sygdomsforløbet. Tilfredshed med personlig kontakt Tilfredshed med lægelig behandling Ændringer i negative følelser +) Ændringer i self-efficacy +) Ændringer i oplevet kontrol over sygdom +) Attentiveness 0.68 ** 0.64 ** * 0.27 ** Empathy 0.38 ** 0.32 ** ** 0.18 ** ) Partielle korrelationer, kontrolleret for måling før konsultationen ; * p < 0.05; **) p < Vi gennemførte en række multiple, logistiske regressionsanalyser med tilfreds/ikke-tilfreds som afhængige variable og alder, køn, uddannelsesmæssig baggrund, ægteskabelig status, sygdommens alvorlighed, self-efficacy, oplevet kontrol og negative følelser (målt før konsultationen) og oplevelse af lægens kommunikation (scores på hhv. Attentiveness og Empathy) som uafhængige variable. Når der kontrolleredes for de øvrige variable, viste tilfredshed med den personlige kontakt til lægen sig at være signifikant forbundet med tre faktorer: 1) Lavere grad af oplevet kontrol over sygdommen (Odds ratio: 0.8; p < 0.05), 2) højere scores på Attentiveness (Odds ratio: 1.1; p < 0.05) og 3) højere scores på Empathy (Odds ratio: 1.1; p < 0.01). Tilfredshed med den lægelige behandling var kun forbundet med højere scores på Attentiveness skalaen (Odds ratio: 1.1; p < 0.001). Vi fandt ingen sammenhænge mellem lægernes egne angivelser af kommunikativ stil og patienttilfredshed. Negative følelser, selv-efficacy og oplevet kontrol før og efter konsultationen Patienterne rapporterede generelt færre negative følelser (angst, depression og vrede), højere grad af selv-efficacy og højere grad af oplevet kontrol over sygdommen efter konsultationen sammenlignet med før konsultationen. Patienter i palliativ behandling var dog signifikant mere vrede og ængstelige efter konsultationen, mens de øvrige patienter derimod rapporterede færre negative følelser efter konsultationen. Mens vi ikke fandt nogen signifikante sammenhænge mellem lægernes egne angivelser af kommunikationsstil og ændringer i følelser, self-efficacy og oplevet kontrol, viste resultaterne, som vist i tabel 2, signifikante negative korrelationer mellem ændringer i negative følelser og lægens kommunikation i form af scores på underskalaerne Attentiveness og Empathy. Vi fandt endvidere signifikante positive korrelationer mellem oplevelsen af lægens kommunikation og ændringer i self-efficacy, men ingen korrelationer med ændringer i oplevet kontrol over sygdomsforløbet. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 19

22 Kapitel 5 - Resultater For at undersøge, hvilke faktorer, der var forbundet med sådanne ændringer, gennemførte vi en række regressionsanalyser med ændringer i negative følelser, self-efficacy og oplevet kontrol som afhængige variable og alder, køn, uddannelsesmæssig baggrund, ægteskabelig status, sygdommens alvorlighed, self-efficacy, oplevet kontrol og negative følelser (målt før konsultationen) og oplevelse af lægens kommunikation (scores på hhv. Attentiveness og Empathy) som uafhængige variable. Når der kontrolleredes for omfanget af negative følelser før konsultationen, var færre negative følelser efter konsultationen signifikant forbundet med 1) at have en partner (beta: -0.20; p < 0.01), 2) lav self-efficacy målt før konsultationen (beta: 0.11; p < 0.01) og 3) oplevelse af at lægen var i stand til at identificere og forholde sig til patientens følelser (højere scores på Empathy-skalaen) (beta: -0.24; p < 0.01). Forøget kræft-relateret self-efficacy efter konsultationen var forbundet med 1) højere grad af oplevet kontrol over sygdomsforløbet (målt før konsultationen) (beta: 0.26; p < 0.002), og 2) oplevelse af at lægen lyttede og forholdt sig til patientens tanker og spørgsmål (højere scores på Attentiveness-skalaen) (beta: 0.30; p < 0.001). Når der kontrolleredes for oplevet kontrol over sygdomsforløbet før konsultationen, var forøget oplevet kontrol kun forbundet med højere alder (beta: 0.24; p < 0.001). Lægens evne til at vurdere patienttilfredshed Resultaterne viste statistisk signifikante men forholdsvis beskedne korrelationer mellem lægens vurdering af patienternes tilfredshed og patienternes egne vurderinger af tilfredshed med personlig kontakt (R = 0.12) og lægelig behandling (R = 0.13). Vi beregnede en diskrepans-score som forskellen mellem lægens vurdering og patientens tilfredshed. Derved opnåedes en skala med yderpunkterne 100% og +100%. En negativ score på denne skala indikerede, at lægen havde overvurderet, mens en positiv score indikerede, at lægen havde undervurderet patientens tilfredshed efter konsultationen. De gennemsnitlige diskrepans-scores var positive, hvilket indikerede, at lægerne generelt undervurderede patienttilfredshed. Ved at anvende 25 og 75 percentilerne, inddeltes patienterne i tre grupper: 1) patienter, for hvilke lægen havde overvurderet tilfredshed (< 25%), 2) patienter for hvilke der var overensstemmelse mellem lægens og patientens vurdering (25 < 75%) og 3) patienter, hvor lægen havde undervurderet tilfredshed ( >75%). Resultaterne viste, at lægerne generelt overvurderede tilfredshed med såvel personlig kontakt som lægelig behandling for patienter i palliativ behandling (p< 0.05). Hverken alder eller uddannelsesmæssig baggrund havde nogen betydning. For konsultationer, hvor lægerne havde overvurderet patienttilfredshed, havde patienterne vurderet lægernes kommunikationsfærdigheder som ringere (lavere scores på Attentiveness og Empathy) sammenlignet med de konsultationer, hvor lægen havde undervurderet tilfredshed, eller hvor der ingen diskrepans var mellem lægens og patientens vurdering. Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 20 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

23 Kapitel 6 - Diskussion af undersøgelsens resultater Diskussion af undersøgelsens resultater Generelt var de patienter, der deltog i undersøgelsen, tilfredse med såvel den personlige kontakt som den lægelige behandling og kun 11.1 og 13.7% af patienterne kunne karakteriseres som delvis eller mindre tilfredse. Selvom disse tal er lavere end de 38%, man har fundet i andre undersøgelser med ambulatoriepatienter (Ley, 1988), svarer de til resultaterne af en nyere patienttilfredshedsundersøgelse af Onkologisk Ambulatorium gennemført af Århus Amts Service- og Kvalitetskontor i 2000 (Service- og kvalitetskontoret, 2000). I og med, at 204 patienter ikke ønskede at deltage i undersøgelsen, er resultatet dog behæftet med en vis uhed. Adskillige patienter angav omfanget af negative psykiske eller fysiske symptomer som grund til ikke at deltage, og det er muligt, at inklusion af disse patienter ville have reduceret antallet af tilfredse patienter. Det er dog også muligt, at generelt kritiske patienter ville have grebet lejligheden til at give udtryk for deres holdninger. Mht. sammenhængen mellem patienternes oplevelse af lægernes kommunikation og deres tilfredshed med hhv. personlig kontakt og lægelig behandling, fik vi generelt bekræftet vores forventninger. Vi fandt ligeledes, at lægens kommunikation havde betydning for ændringer i negative følelser og kræft-relateret self-efficacy. Patientoplevelse af empatiske færdigheder hos lægen var således forbundet med færre negative følelser efter konsultationen, mens oplevelser af evner hos lægen til at lytte og forholde sig til patientens tanker og spørgsmål var forbundet med positive ændringer i kræft-relateret self-efficacy dvs. større oplevet evne til at mestre forskellige aspekter ved kræftsygdommen og kræftbehandlingen. Disse resultater tyder på, at de faktorer, som dækkes af hhv. Empathy og Attentiveness i vores undersøgelse, er forbundet med forskellige, relativt uafhængige, konsekvenser for patienten. Lidt overraskende fandt vi ingen sammenhæng mellem patienternes generelle oplevelse af kontrol over forløbet af deres kræftsygdom dvs. om de mente, at de via deres tanker eller adfærd havde en indflydelse på sygdomsforløbet eller risikoen for recidiv og oplevelsen af lægens kommunikation. Blandt de variable, vi undersøgte, syntes kun patientens alder at have betydning. At lægerne i gennemsnit vurderede patienternes tilfredshed som værende lavere end tilfældet var, er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (Smith, 1986). De beskedne korrelationer mellem patienternes tilfredshed og lægens vurdering af deres tilfredshed bekræftede, at en del læger har vanskeligt ved at vurdere patienternes oplevelser og tilfredshed (Hall et al., 1999). Resultaterne viste endvidere, at kommunikationsfærdighederne hos læger, der overvurderede patienternes tilfredshed, generelt vurderedes som ringere af deres patienter. Undersøgelsens resultater bekræfter således delvis vores hypotese om, at patientens oplevelse af lægens kommunikative færdigheder er forbundet med lægens evne til at vurdere patientens tilfredshed. Det synes særligt at bemærke, at patienter i palliativ behandling var mindst tilfredse og at lægerne generelt havde en tendens til at overvurdere disse patienters tilfredshed. Det kan skyldes, at disse patienter ikke modtager tilstrækkelig opmærksomhed og empati. Eftersom de mest syge patienter generelt har vist sig at være mindst tilfredse (Hall, Milburn, Roter, & Daltroy, 1998), kan det naturligvis også tænkes, at de palliative patienters lavere grad af tilfredshed først og fremmest hænger sammen med deres sygdomsstatus. Afklaring af dette kræver yderligere undersøgelser. Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 21

24 Kapitel 6 - Diskussion af undersøgelsens resultater Afslutningsvis bør det bemærkes, at selvom vores undersøgelse inddrog før- og efter-mål, kan vi ikke udsige noget direkte om årsagssammenhænge. Kun egentlige eksperimentelle undersøgelsesdesign, f.eks. interventionsundersøgelser af effekten af kommunikationstræning, vil kunne sige noget mere klart om årsagssammenhænge. Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 22 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

25 Kapitel 7 - Referencer Referencer Baile, W. F., Lenzi, R., Kudelka, A. P., Maguire, P., Novack, D., Goldstein, M., Myers, E. G., & Bast, R. C., Jr. (1997). Improving physician-patient communication in cancer care: outcome of a workshop for oncologists. J Cancer Educ., 12, Bandura, A. (1997). Self-efficacy - The exercize of control. New York: Freeman and Company. Bradley, C. (1994). Translation of questionnaires for use in different languages and cultures. In C.Bradley (Ed.), Handbook of psychology and diabetes: a guide to psychological measurement in diabetes research and practice (pp ). Chur, Switzerland: Harwood academic publishers. Cull, A., Stewart, M., & Altman, D. G. (1995). Assessment of and intervention for psychosocial problems in routine oncology practice. Br.J Cancer, 72, Detmar, S. B., Aaronson, N. K., Wever, L. D., Muller, M., & Schornagel, J. H. (2000). How are you feeling? Who wants to know? Patients' and oncologists' preferences for discussing health-related quality-of-life issues. J Clin Oncol., 18, Dowsett, S. M., Saul, J. L., Butow, P. N., Dunn, S. M., Boyer, M. J., Findlow, R., & Dunsmore, J. (2000). Communication styles in the cancer consultation: preferences for a patient-centred approach. Psychooncology, 9, Egbert, L., Battit, G., Welch, C., & Bartlett, M. (1964). Reduction of postoperative pain by encouragement and instructions of patients. A study of doctor-patient rapport. N E J M, 270, Fallowfield, L. (1992). The ideal consultation. British journal of hospital medicine, 47, Ford, S., Fallowfield, L., & Lewis, S. (1996). Doctor-patient interactions in oncology. Social science and medicine, 42, Ford, S., Fallowfield, L., & Lewis, S. (1994). Can oncologists detect distress in their out-patients and how satisfied are they with their performance during bad news consultations? Br.J Cancer, 70, Greenfield, S., Kaplan, S., Ware, J., Jr., Yano, E., & Frank, H. (1988). Patients' participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med, 3, Hall, J. A., Milburn, M. A., Roter, D. L., & Daltroy, L. H. (1998). Why are sicker patients less satisfied with their medical care? Tests of two explanatory models. Health Psychol, 17, Hall, J. A., Stein, T. S., Roter, D. L., & Rieser, N. (1999). Inaccuracies in physicians' perceptions of their patients. Med Care, 37, Hogbin, B. & Fallowfield, L. (1989). Getting it taped: the 'bad news' consultation with cancer patients. Br.J Hosp.Med, 41, Delpublikation nr. 4 i skriftserien om De mellemmenneskelige relationer 23

26 Kapitel 7 - Referencer Jenkins, K., Bennett, L., Lancaster, L., O'Donoghue, D., & Carillo, F. (2002). Improving the nursepatient relationship: a multi-faceted approach. EDTNA.ERCA.J, 28, Ley, P. (1988). Communicating with patients. Improving communication, satisfaction and compliance. London: Chapman & Hall. Merluzzi, T. & Martinez Sanchez, M. (1997). Assessment of self-efficacy and coping with cancer: development and validation of the cancer behavior inventory. Health psychology, 16, Merluzzi, T., Nairn, R., Hegde, K., Martinez Sanchez, M., & Dunn, L. (2001). Self-efficacy for coping with cancer: revision of the Cancer Behavior Inventory (version 2.0). Psychooncology, 10, Newall, D. J., Gadd, E. M., & Priestman, T. J. (1987). Presentation of information to cancer patients: a comparison of two centres in the UK and USA. Br.J Med Psychol, 60 ( Pt 2), Ong, L. M., de Haes, J. C., Hoos, A. M., & Lammes, F. B. (1995). Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med, 40, Orth, J., Stiles, W., Scherwitz, L., Hennrikus, D., & Vallbona, C. (1987). Patient exposition and provider explanation in routine interviews and hypertensive patients' blood pressure control. Health psychology, 6, Service- og kvalitetskontoret (2000). Onkologisk Ambulatorium D, Århus Kommunehospital - set med patientens øjne. Århus: Århus Amt. Smith, R. (1986). Unrecognized responses and feelings of residents and fellows during interviews of patients. J med educ, 61, Stewart, M. A. (1984). What is a successful doctor-patient interview? A study of interactions and outcomes. Soc Sci Med, 19, Stewart, M. A. (1995). Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ., 152, Zachariae, B. (1998). Det vellykkede eksperiment. Introduktion til klinisk eksperimentel forskningsmetode. København: Munksgaard. Læge-patientkommunikation i et onkologisk ambulatorium 24 af Bobby Zachariae og Anette Fischer Pedersen

27 BILAG

28

29 BILAG 1 PPRI Du har lige været i kontakt med en læge. Vi vil nedenfor bede dig om at angive, hvordan du oplevede den pågældende læge og dennes kommunikation. Læs hver af de nedenstående sætninger grundigt og angiv, hvor eller u du er i den pågældende sætning ved at tegne en cirkel om det svar, der svarer bedst til din oplevelse. Du vil efter hvert spørgsmål blive spurgt om, hvor stor betydning, din oplevelse har for dig. Af hensyn til undersøgelsens værdi, er det, at du besvarer spørgsmålene så ærligt og oprigtigt som muligt. I nedenstående eksempel spørges der til, om du oplevede lægen som venlig og imødekommende. Hvis du f.eks. er delvis, tegnes en cirkel om ved spørgsmål 0.1. Hvis du f.eks. føler, at det at lægen var venlig og imødekommende er meget for dig, tegnes en cirkel om ved spørgsmål 0.2, osv. EKSEMPEL (Udfyldes ikke) 0.1 Lægen virkede venlig og imødekommende u U u Enig 0.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 1.1 Lægen ønskede at forstå, hvordan jeg oplevede tingene u U u Enig 1.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 2.1 Lægen fornemmede som regel, hvad jeg følte u U u Enig 2.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt Fortsættes

30 3.1 Lægen lagde ikke mærke til mine tanker og følelser u U u Enig 3.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 4.1 Lægens måde at reagere på var så som regel så fastlåst og automatisk, at jeg ikke rigtigt trængte igennem til ham/hende. u U u Enig 4.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 5.1 Lægen behandlede mig respektfuldt og høfligt. u U u Enig 5.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 6.1 Jeg følte mig i stand til at forklare mit problem for lægen i det omfang, jeg havde brug for det. u U u Enig 6.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 7.1 Lægen forklarede tingene for mig, så jeg nu kan forstå, hvad der kan være i vejen med mig. u U u Enig 7.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt Fortsættes

31 8.1 Lægen forklarede de undersøgelser og behandlinger, som jeg gennemgik. u U u Enig 8.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 9.1 Lægen gav mig mulighed for at udtrykke mine tanker og følelser i forbindelse med de undersøgelser og behandlinger jeg gennemgik. u U u Enig 9.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 10.1 Lægen gav mig mulighed for at stille spørgsmål. u U u Enig 10.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 11.1 Lægen brugte et let forståeligt og ikke-teknisk sprog. u U u Enig 11.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 12.1 Lægen var grundig og omhyggelig. u U u Enig 12.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt Fortsættes

32 13.1 Jeg er tilfreds med den lægelige behandling, jeg har modtaget. u U u Enig 13.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt 14.1 Jeg er tilfreds med den personlige kontakt, jeg havde med lægen. u U u Enig 14.2 Hvor er dette for dig? Slet ikke Vigtigt UNDERSØG VENLIGST, OM DU HAR BESVARET ALLE SPØRGSMÅL.

33 Delpublikationer og videnskabelige artikler Delpublikationer i skriftserien om de mellemmenneskelige relationer: 1. Psykiatribrugere og deres pårørende har ordet. Koncepter til systematisk indsamling af bruger- og pårørendeoplevelser i voksenpsykiatrien af Ane Feldskov 2. Hvad oplever patienten på sygehuset? - Et afdelingsbaseret koncept til systematisk indsamling af patientoplevelser på somatiske sygehuse af Erik Riiskjær 3. Livskvalitetsmåling i sundhedsvæsenet - en introduktion af Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen 4. Læge-patientkommunikation i onkologisk ambulatorium - en undersøgelse af sammenhænge mellem lægens kommunikationsstil, patienttilfredshed og ændringer i patientens stemningsleje og oplevede evne til at mestre sygdom og behandling af Bobby Zachariae og Anette Fischer Petersen 5. Ortopædkirurgiske patienters prioriteringer af og tilfredshed med sygehusvæsenets ydelser af Julie Bæk-Jensen 6. Omsorg i de mellemmenneskelige relationer i sundhedsvæsenet. Et kvalitetsudviklingsperspektiv af Marianne Nord Hansen 7. Frivilligt arbejde i sundhedsvæsenet af Hanne Dahlerup 8. 4 videnskabelige artikler om mellemmenneskelige relationer I delpublikationen er der samlet videnskabelige artikler, som alle belyser aspekter af de mellemmenneskelige relationer. Følgende artikler indgår i publikationen: Bæk-Jensen J, Keller JØ, Mainz J Kommunikation med kræftpatienter på ortopædkirurgisk afdeling, ugeskrift for læger 1999; 161: Bæk-Jensen J, Mainz J, Bitch O, Keller JØ, Hougaard K Kommunikation og informations-pligt i det danske sundhedsvæsen, ugeskrift for læger 2002; 164: Nielsen OS, Høeg I, Charles M Retningslinier for den alvorlige samtale, ugeskrift for læger 2002; 164: Schwartzbach, I 1001 hospitalsnat, ugeskrift for læger 2001; 163: