Tidsskrift for. Dansk Sundhedsvæsen. 89. årgang Nr. 5 September TEMA: Fem år med FAM Organisatorisk kvalitet lidt af et stedbarn

Transkript

1 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 89. årgang Nr. 5 September 2013 TEMA: Fem år med FAM Organisatorisk kvalitet lidt af et stedbarn

2 Danish Health Care Journal 89. årgang 5/2013 Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet. ISSN: Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om ændringer i medlemsregistrering rettes til: Sekretariatsleder Tove Krarup Tlf: tovekrarup@mail.dk Artikler til TFDS: Se forfattervejledning på Kommende deadlines: Oktoberudgaven: Novemberudgaven: Decemberudgaven: Redaktionsudvalg Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen, formand Kvalitet og Data, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Cheflæge Paul D. Bartels, Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: paul.bartels@stab.rm.dk Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Akutafdelingen Viborg, Hospitalsenheden Midt Tlf.: bente.dam@viborg.rm.dk Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen Region Hovedstaden peter.mandrup.jensen@ regionh.dk Adm. direktør Jens-Otto Skovgard Jeppesen Specialhospitalet FILADELFIA Tlf.: jesje@filadelfia.dk Direktør Vagn Nielsen, Sundhedsstyrelsen Tlf.: vn@sst.dk Jan Nielsen Centerchef, Aalborg Sygehus j.nielsen@rn.dk Konsulent John Arne Sørensen Tlf.: johnarnesorensen@gmail.com Redaktion Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Kvalitet og Data, Region Midtjylland Tlf.: hangra@rm.dk Journalist/redaktionssekretær Beth Werner freefyn@mail.tele.dk Abonnement: Abonnement på TFDS oprettes på Pris: kr. 500,00 incl. moms for 8 årlige onlineudgaver. Indholdsfortegnelse Synspunkt Akut brug for helt nye takter... side 3 Af Hans Peder Graversen Sundhedsvæsenet lige nu Fælles akutmodtagelser har brug for en faglig identitet...side 5 Af Jens Tingleff Den akutmedicinske drøm på vej til at gå i opfyldelse... side 10 Af Tommy Andersson Bottom-up proces har været bærende for udviklingen af akutafdelingen...side 8 Af Susanne Jensen, Larry Kristiansen og Bente Dam Fremtidig kvalitetsmonitorering i akutsektoren...side 28 Af Paul D. Bartels De Fælles Akutmodtagelser...side 32 Af Line Rosengaard Organisatorisk kvalitet hvad er det?...side 44 Af Peter Gjersøe og Peter Qvist Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS Elkjærvej 19, stuen, 8230 Åbyhøj Tlf oe@dmfnet.dk Layout og produktion: ProGrafisk ApS Tlf Forsidefoto: Traumeteamtræning på akutafdelingen, Regionshospitalet Herning. Foto: Hospitalsenheden Vest.

3 Akut brug for helt nye takter Af Hans Peder Graversen, cheflæge, afdelingschef Kvalitet og Data, Region Midtjylland Det har mildt sagt vist sig vanskeligt for de nyetablerede akutafdelinger at få plads og ledelsesrum til at udfolde den funktion, som akutplaner og konceptnotater har opstillet som formålet med den fælles akutmodtagelse i reformarbejdet. Der har hersket tvivl, om hvad grunden til disse vanskeligheder egentlig har været og fortsat er. Og nu viser det sig, at der i virkeligheden opstår en kulturkamp, når man tager hul på at realisere de gode hensigter i akutplanerne. Kulturkampen skyldes et opgør med traditioner og vante forestillinger, den herskende organisationskultur på hospitalerne. Fokusering på det akutte patientforløb og en fælles arbejdspro- ces med flere specialisters involvering, repræsenterende flere kliniske afdelingers personale, under dirigerende ledelse af akutlæger i den fælles akutmodtagelse, har været en stor mundfuld at sluge. Indtil nu har kun få indset, at der er brug for helt nye takter i forståelsen og udførelsen af samarbejdet til patienternes bedste. Og den sundhedsprofessionelles selvforståelse og identitet er samtidig inddraget i forandringerne. Den der ikke forstår det, oplever det negativt og bliver enten passiv eller yder aktiv modstand imod den ønskede nye måde at arbejde på. Er der ikke en samlet og bredt engagerende forandringsledelse med hospitalsledelsen i spidsen, kan hele reformarbejdet gå i stå. Forandringsprojektet vedrører alle kliniske afdelinger og den kliniske service på hele akuthospitalet. Og målet med forandringen skal på det organisatoriske felt være noget i retning af skabelse af et fælles ledelsesrum. I et fælles ledelsesrum kan flere have en rolle og ansvaret for patientens forløb kan inddrage flere afdelinger, både parallelt og efter tur, alt efter hvordan de akutte patientforløb bedst gennemføres. Eftersom det tidsmæssige patientfor- løb er kort og skal være kortest muligt, vil den fælles ledelsesopgave stille krav om umiddelbar opmærksomhed og en god relationel kompetence hos alle relevante aktører. Det må indarbejdes i professionskulturen og skal erstatte tidligere tiders professionsdyder på hospitalet. Arbejdstilrettelæggelsen må nødvendigvis blive ændret. Derfor kan HRenhederne få en anledning til at komme i tæt samarbejde med afdelingsledelserne om de nødvendige forandringer i relation til både organisationskultur og professionsidentitet. Men den vigtigste faktor i akutreformarbejdet er en usvigelig ledelse og opbakning af de nødvendige forandringer i hele ledelsessystemet. Og det er hospitalsledelsens opgave at få et fælles fodslag i retning af målet. Krones dette med held, kommer de akutte patienter i nær fremtid til at opleve en hidtil uprøvet effektivitet og kvalitet, når de henvises til akut hospitalsbehandling. Flere steder er man allerede, som flere artikler i Tidsskriftet denne gang viser, gået i gang med dette forandringsprojekt. Gå til ledelsesbloggen på DSSnet SYNSPUNKT TFDS

4 healthcare talks 2013 Præsenteret Præsenteret af af af nne nne PharmaPlan PharmaPlan oktober oktober store investeringer i hospitaler og forskningsfaciliteter investeringer i de kommende store i hospitaler i år og og skaber forskningsfaciliteter et behov for et i de forum, i de kommende hvor bygherrer, år år skaber et brugere, et behov for læger, for et et forum, sygeplejersker, hvor hvor bygherrer, leverandører og rådgivere brugere, læger, sygeplejersker, kan få den nødvendige leverandører og og rådgivere er dialog for at kunne kan kan få skabe få den den fremtidens nødvendige dialog faciliteter. for for at derfor at kunne har skabe NNe fremtidens Pharmaplan i faciliteter. samarbejde derfor med har Nohr-con har NNe NNe Pharmaplan og rådet for i i samarbejde bedre hygiejne med med taget Nohr-con initiativ og og rådet til healthcare talks. for for bedre hygiejne taget initiativ til til healthcare talks. det får du ud af at deltage: det det Inspirerende får får du du ud cases, ud af af at sådan at deltage: at du kan bruge Inspirerende konferencen cases, konkret sådan i din at dagligdag at du du kan kan bruge konferencen Perspektivering konkret af de i aktuelle din i din dagligdag og fremtidsnære udfordringer Perspektivering af af de de ved aktuelle førende og og fremtidsnære eksperter Opdatering udfordringer af din faglige ved ved førende viden og eksperter værktøjskasse og Opdatering af udveksling af din din faglige af viden erfaringer og og værk- med tøjskasse ligesindede og og udveksling af af erfaringer med med ligesindede Programoverblik: Programoverblik: Afholdelsessted, BellaSky, Ørestad Afholdelsessted, BellaSky, Ørestad 21. oktober oktober 2013: 21. hospital 21. oktober sessions oktober 2013: hospital 23. oktober sessions oktober 2013: 23. laboratorie 23. oktober - sessions oktober 2013: laboratorie sessions Vælg selv om du vil deltage i både Vælg hospitals- Vælg selv selv om og om du laboratoriedelen du vil vil deltage i både i både eller hospitalskun den ene og og laboratoriedelen del. eller eller kun kun den den ene ene del. del. tilmelding tilmelding info@nohr-con.com / info@nohr-con.com / / tilmeld 3 - betal for 2! tilmeld 3 -- betal for 2! 2!

5 Fælles akutmodtagelser har brug for en faglig identitet men de skal ikke nødvendigvis organiseres på én og samme måde, viser seks års erfaring med FAM Af Jens Tingleff Den 1. januar 2007 blev Danmark opdelt i fem regioner, og det blev samtidig startskuddet til iværksættelsen af fremtidens akutplaner i det offentlige sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsens Akutrapport fra samme år skulle danne grundlag for ens udvikling af området. Overskrifterne for de Fælles Akutmodtagelser (FAM) er ifølge Sundhedsstyrelsen: Høj kvalitet (kvalitet frem for nærhed) Sammenhæng i patientforløbet Udnyttelse af ressourcer mere effektivt behandlingssystem Rette behandlingstilbud Men hvor er vi så efter 6 år? I denne artikel vil der blive fokuseret på, hvilken rolle og opgave FAM skal løse set i et lægefagligt perspektiv. Godt tænkt, men dårligt udført I Ugeskrift for Læger her i foråret 2013 udtalte praktiserende læge Birgitte Ries Møller:»Fælles Akutmodtagelser er godt tænkt men dårligt udført«. Udsagnet taler for sig selv og henviser til det forhold, at vi desværre ikke har fået dannet afdelinger, der lever op til de gode tanker omkring håndtering af den akut indlagte patient. De gode tanker er det meget vanskeligt at komme udenom, for hvem ønsker ikke høj kvalitet og sammenhæng? Hvis det også kan gøres ved anvendelse af færre ressourcer er endnu mere vundet. Nøglebegrebet må ligge i det rette behandlingstilbud. Hvis vi som sundhedsfaglige gør det rigtige, hver gang vi møder patienten, så har vi løst vores opgave. Patienten og den praktiserende læge løser rigtig mange problemstillinger sammen. Stundom opstår der en situation hvor de enten i fællesskab, eller hver for sig, kommer i tvivl om et givet problem nu også mødes med det rigtige tilbud? Så søges der mod mere specialiseret behandling. Spørgsmålet er, hvem vil tage imod? Ensartet kvalitet i behandling FAM er tænkt som det sted, der skal løse det centrale spørgsmål, er spe- TEMA TFDS

6 cialiseret sygehusbehandling aktuelt for patienten? Det har vi så i godt 6 år prøvet at få løst på en mere hensigtsmæssig måde. Lad os da allerede nu glæde os over, at det trods alt er lykkedes at få udpeget de 21 sygehuse, der skal rumme en FAM. Men samtidig er det også en udbredt opfattelse, at det er underligt vi ikke har kunnet blive enige om at organisere de 21 FAM på en ensartet måde. Der kan være mange forklaringer på det. Men lad os trods overskriften:»ensartet kvalitet i behandling«med det samme slå fast, at en FAM på Sygehus Thy-Mors vil se anderledes ud end FAM på Herlev Hospital. Når det nu er tilfældet, kan man så udvikle fælles fundamentale tanker om, hvordan FAM skal ledes og organiseres? Opgaven for FAM skal være tydelig Måske er det ikke helt klart for alle, hvad FAMs opgave er i forhold til det sundhedsvæsen, der ligger udenfor sygehuset, og det som ligger indenfor. Hermed menes, at både FAM-erne og deres samarbejdspartnere er usikre på, hvilke størrelser de hver især repræsenterer. Men hvis vi tager udgangspunkt i opgaven: at finde de patienter, der vil have gavn af sygehusbehandling, så begynder der at tegne sig et klart mål og en klar opgave for en FAM. At løse den opgave kræver en organisation, hvor der er viden og kendskab til alle specialers behandlingstilbud. En opgave, der umiddelbart synes meget ambitiøs og måske for stor, men ikke desto mindre er det opgaven og vel også det der ligger i begrebet»speciallægen i front«. Speciallæge i front og hvilken speciallæge? Begrebet»speciallæge i front«er nævnt mange gange. Det lyder rigtigt. Patienten møder med det samme speciallægen, der stiller den rigtige diagnose, starter den rigtige behandling og lægger en plan for, hvordan den skal følges op. Men så melder spørgsmålet sig, skal patienten med det samme møde en bred vifte af speciallæger, der ud fra triagesystemet eller symptomsystemer kunne falde inden for en given vifte af speciallæger, eller skal patienten møde én speciallæge, der kan løse problemstillingen? Nogle mener, at der skal dannes et nyt speciale: akutmedicin med eget curriculum. Det lyder sådan set logisk, men spørgsmålet er, om det forløser problemstillingen? Løser vi virkelig problemstillingen omkring et stigende antal specialer ved at indføre et nyt speciale? Når talen umiddelbart falder på speciallæge i akutmedicin, så vil en sådan uddannelse, alene på grund af navnet, have fokus på kendskabet til de akutte medicinske tilstande hvor hurtig behandling har prognostisk betydning: blodpropper i hjerne og hjerte, septiske tilstande, akutte operationstilstande, mm. Men det vil betyde, at disse speciallæger kun vil kunne håndtere ca. 3 5% af de patienter, der møder op i en FAM. Resten af patienterne skal jo også håndteres på kvalificeret vis; ikke bare ud fra scoresystemer, der fastlægger et speciale, som så efter nogle dage finder ud af, at sygehuset var eller ikke var aktuelt for patienten. Og for den store gruppe af pa- 6 TFDS TEMA

7 tienter, hvor sygehusbehandling ikke var noget for patienten, er der brugt en masse ressourcer til ingen nytte. Med andre ord FAM må for at kunne løse sin opgave, have mulighed for på kvalificeret måde at komme frem til en diagnose, før patienten enten sendes hjem igen eller sendes videre til specialiseret sygehusbehandling. Om forfatteren Jens Tingleff Ledende overlæge, Akutafdelingen Køge Sygehus Endelig diagnose eller kvalificeret oplæg til speciallæge Her lægges der op til det, som mange har betragtet som hovedfokus for FAM, nemlig at organisere et godt patientforløb. Det er forestillingen om, at man i FAM tilkalder det ene og det andet speciale for at høre deres mening om en given problemstilling. Her har erfaringen vist, at specialerne ikke er klar til en sådan form for organisation. For det første mødes de enkelte specialer med krav om øget produktivitet. Det betyder, at de i deres tilrettelæggelse af arbejdet ikke altid kan møde op i FAM, når det findes nødvendigt. Dertil kommer, at mange specialer stadig organiserer sig på en sådan måde, at når en anden afdeling kontakter dem med formodningen om, at en given patient har en problemstilling som bedst varetages af et andet speciale, så er»kommandovejen«gennem forvagt/mellemvagt/introlæge inden for det pågældende speciale, hvilket ofte giver anledning til rådgivning og beslutningstagning på for lavt kompetenceniveau. Nøglen til at åbne en specialafdeling er en diagnose, der er stillet lege artis. Så springer døren op, og der er ikke problemer med at komme til at tale med en speciallæge. Dette ses eksempelvis ved patienter med stor blodprop i hjertet. Her har man kunnet organisere, at patienten kan få stillet diagnosen i hjemmet og med den i hånden kan paramedicineren ringe direkte til en højt specialiseret sygehusafdeling, der accepterer at modtage patienten. Med andre ord er og bliver det FAM s opgave at komme så tæt på en endelig diagnose som muligt eller komme med et kvalificeret oplæg til speciallæge udredning, før patienten sendes over i en anden organisation. TEMA TFDS

8 Hvad vil det kræve af lægelig organisering? Ja hovedformålet må være, at finde de 3-5% af patienterne som har egentlige akutte medicinske tilstande, hvor det har prognostisk betydning at komme under specialbehandling umiddelbart. Her skal organisationen være gearet til 24/7/365 at levere ensartet kvalitet og have styr på den videre visitation af patienten til rette afdeling. Ofte vil der jo være tale om, at behandlingen umiddelbart skal overtages af en specialafdeling. Men er det de patienter vi misser? Og hvad så forresten med alle de andre patienter? Tidsfaktoren for den sidstnævnte gruppe er oftest ikke så afgørende. Her er det alene et spørgsmål om, at organisere sig på en sådan måde, at man med mindst mulige omkostninger for sundhedsvæsenet og patienten kommer frem til den rette diagnose. Det er dog også i den gruppe de største udfordringer findes, nemlig at afgøre om patienten har en diagnose, som kræver specialiseret sygehusbehandling. Her skal der trækkes på viden og erfaring fra speciallæger. Da patienterne vil have diagnoser indenfor et bredt spektrum, kræves der tilsvarende tilgang af speciallægeviden. Her synes det ideelt, at FAM selv råder over en antal speciallæger med forskellig specialebaggrund, der kan stå i spidsen for at udrede og stille diagnosen. Disse speciallæger skal have interesse for og fokus på at stille diagnoser og specielt opretholde kompetencer indenfor akutte medicinske tilstande, da de løbende skal supervisere de yngre læger i FAM. Speciallæge i døgnvagt? Meget fokus har været på at have speciallæger i døgnvagt. Formålet i relation til opgaven er at den akutte medicinske patient (de 3-5%) skulle få en bedre behandling. Men om en speciallæge her er bedre end en læge med nogle års erfaring (evt. i hoveduddannelse i et klinisk speciale) vides faktisk ikke. At holde speciallæger vågne om natten for at modtage denne sjældne patientkategori uden det med sikkerhed giver bedre behandling, bør man stille spørgsmålstegn ved. For hvis speciallægen er vågen om natten, så sover speciallægen om dagen. Og det er måske netop i de vågne timer, at speciallægen har mest at gøre nemlig at udrede på de mange uafklarede patienter, som FAM skal forholde sig til. Nu kunne man mene, at ved døgnbemanding med speciallæge, så kan udredningen også finde sted døgnet rundt. Så enkelt er det ikke. Som omtalt så vil de uafklarede tilstande omfatte et vidt spektrum af diagnoser dækkende forskellige specialer og endelige afklaring vil kræve, at patienten konfereres i og udenfor FAM. At ringe rundt om natten til ikkespeciallæger, der holder vagten i de kliniske specialer, kommer der ikke så meget ud af. Tilgangen til konference med andre speciallæger er som regel umulige om natten, hvorfor væsentlige beslutninger sjældent kan træffes på dette tidspunkt. Patienten er derfor bedst tjent med, at vente med at blive afklaret til dagtiden, hvor beslutningskompetencen på sygehusets øvrige afdelinger er til stede. 8 TFDS TEMA

9 For en betydelig del af patienterne gælder det at tiden er en væsentlig faktor for at stille den rigtige diagnose forstået således at det kliniske billede afklares gradvist. Det betyder at man for at kunne stille diagnosen ofte har behov for at se symptomudviklingen an og sammenholde dette med de parakliniske undersøgelser. Derfor skal FAM råde over et antal observationspladser, hvor patienten kan opholde sig i timer (måske få døgn). Ansvaret for at der hele tiden er fremdrift mod målet, at stille endelig diagnose skal forblive hos FAM, således at der er entydigt ansvar for patientbehandlingen. Faglig identitet er vigtig for at komme videre For FAM er det nok vigtigt, at der i den kommende tid lægges fokus på, at få sig en faglig identitet, der kan tiltrække de rette læger. Om det skal være et speciale i en eller anden form, er nok ikke så væsentligt at fokusere på. Uanset om man beslutter sig for at danne et speciale i akutmedicin med egen speciallægeuddannelse eller ej, så vil det have lange udsigter før de første er uddannet. Vigtigere er det, at FAM får tildelt en opgave med stort lægeligt indhold i forhold til patientforløbene. Kun ved passende lægelige udfordringer i FAM vil man kunne tiltrække de rette speciallæger. At stille en korrekt diagnose og holde den op mod, hvad der ellers findes af kendte diagnoser hos den akutte patient, og så derefter tage stilling til om sygehusbehandling er den rette løsning for patienten, er en stor og udfordrende opgave, som bør kunne tiltrække ambitiøse speciallæger. Løses den opgave rigtigt er der meget vundet for både patienten og for sundhedsvæsenet. I den sammenhæng skal vi måske ikke være så kede af, at der landet over findes forskellige bud på organiseringen af FAM. Lad os nu bruge tiden på, at finde frem til, hvem der har fundet den rette model, og så lade os inspirere af dem der løser opgaven bedst. Kommentér artiklen på DSSnets forum Klik ind på På DSSnet kan du finde artikler, der tidligere har været bragt i etfds. Du kan også læse nærmere om DSS, blogs, arrangementer m.m. TEMA TFDS

10 Regionshospitalet Herning: Den akutmedicinske drøm på vej til at gå i opfyldelse Af Tommy Andersson Efter sygehusledelsen på Hospitalsenheden Vest, Herning i 2009 besluttede at bemande akutafdelingen med akutlæger og akutsygeplejerskerne har akutkonceptet gennemgået store positive forandringer. Afdelingens ledende overlæge Tommy Andersson giver her en beskrivelse af den velfungerende akutafdeling. Ambulansräddarna har redan förvarnat koordinerande sjuksköterska på akutmottagningen om att de är på väg med en dålig patient med andningssvårigheter, så när tjänstgörande akutläkare får veta att patienten just har ankommit, hämtar han en KBU-läkare som sitter och dikterar journal eller undersöker en lågtriagerad patient, för att vara med vid patientmottagandet, tillsammans med en akutsjuksköterska och en biomedicinsk analytiker. Efter initial undersökning och stabiliserande behandling går patienten via bilddiagnostiska avdelningen och en lungröntgen vidare till intagningsavdelningen. Akutläkaren eller KBU-läkaren skriver själv en behandlingsplan i den digitala journalen, så att intagningssjuksköterskan har klara direktiv för behandling och övervakning redan när hon tar över patienten. Akutläkaren och KBU-läkaren följer upp patienten, intill dess att ansvaret övergår till intagningsavdelningens egen akutläkare eller till medicinsk avdelning. Alle personalegrupper kan tage hånd om alle slags patienter Den akutmedicinska drömmen är på väg att gå i uppfyllelse i Herning Regionshospital mitt på den bördiga slätten i Jylland, Danmark. Hit söker sig patienter från ett upptagningsområde på invånare i det som kallas Hospitalsenheden Vest i Region Midtjylland. Utbildade akutläkare och akutsjuksköterskor mottar, triagerar och stabiliserar patienterna på akutmottagningen och koordinerar vidare behandlingsförlopp. KBU-läkarna svarar för grundläggande anamnes och status, och lägger en utrednings- och behandlingsplan i samråd med akutläkaren som superviserer deras arbete. Alla personalgrupper kan ta hand 10 TFDS TEMA

11 Morgonsamling i Akut Sengeafsnit. Koordinerande sjuksköterska närmast patientöversiktstavlan. Foto: Tommy Andersson. TEMA TFDS

12 om alla slags patienter på akuten, ten skall erbjudas inläggning. Intagningsavdelningen har i dagtid en vilket skapar stor flexibilitet och håller väntetiderna nere. Patienten får i egen akutläkare som ansvarar för stort sett alltid ett eget rum på akuten när de skall undersökas, och be- skrivits hem efter en kort tids obser- patienterna, intill de antingen har höver sällan ligga på en brits i korridoren. medicinsk eller kirurgisk avdelning vation, eller övergått till exempelvis Om patienterna skall läggas in, någon gång under det första vårddygnet. kommer de som regel till Akut sengeafsnit, där det i princip alltid finns plats, låt vara att det ibland Rekrutterede akutlæger sker till priset av överbeläggning. fra det øvrige Norden Platsbrist är således sällan en faktor när man tar ställning om patienning organiserad på traditionellt 2009 var akutverksamheten i Her- vis,! Akutafdelingen i Herning Antal besökare per år cirka , d.v.s. 80 per dygn. En stor del av patienterna läggs in, cirka 70 %. Dessutom ser vagtlægen ambulanta patienter i rummet intill utanför kontorstid, efter telefonbokning. Intagningsavdelningen ASA har 28 platser med en genomsnittlig vårdtid på 11 timmar. Mellan 35 och 80 patienter vårdas där varje dygn. På det nyligen byggstartade storsjukhuset i Gödstrup kommer patienttillströmningen att fördubblas till 150 per dygn. Här skall akutmottagningen ha egna observationsplatser, så att patienten kan förbli i samma rum från ankomst till hemgång. Sjukhuset kommer att täcka alla akuta specialiteter utom neurokirurgi, thoraxkirurgi och brännskadeavdelning. Akutmodtagelse = hela akutmottagningen Skadestuen = den del av akuten som behandlar kirurgiska skador med jourhavande läkare från de andra specialiteterna som tog hand om sina»egna«patienter tillsammans med underläkare i primärjoursledet och akutmottagningens sjuksköterskor. Sjukhusledningen var dock fast besluten förbättra akutmottagningens funktion genom att införa akutläkare. Dessutom påbörjades utbildning av akutsjuksköterskor, och KBU-läkarna placerades i Akutafdelingen under hela sin sex månader långa sjukhustjänstgöring. Eftersom akutmedicin var något nytt i Danmark, var man tvungen att rekrytera läkare utifrån, med erfarenhet av akutsjukvård i övriga Norden, som uppdrogs att sköta akutläkarlinjerna, sju dagar i veckan dagtid som kvällstid. Detta var sannerligen tufft. Det handlade ju om att bygga upp en helt ny verksamhet i ett nytt land med ett nytt språk, och dessutom med sparsam akutläkarbemanning i början. I början fick vi prioritera arbetet med invärtesmedicinska patienter för att överhuvudtaget hinna med, men i takt med att fler och fler akutläkarkollegor anslöt sig, kunde vi 12 TFDS TEMA

13 förverkliga akutläkartanken och ansvara för abdominalkirurgin och ortopedkirurgin i skadestuen, och tillkalla kirurg- och ortopedkollegor när vi behövde deras hjälp. Hjärtavdelningen har förvisso än i dag eget direktintag för flertalet hjärtsjuka, liksom barnmedicin har sin egen organisation. När verksamheten om några år flyttar till det nya toppmoderna Gødstrup Regionshospital strax utanför Herning, är det dock meningen att majoritet av akutpatienter kommer via den gemensamma akutmottagningen, Fælles Akutmodtagelse. Kritikerne fik ikke ret I början fanns det mycket skepsis mot Akutafdelingen gällande vår kompetens och motivation. Som en överläkare någonstans i Danmark uttryckte det år 2010,»Jeg kunne også være nervøs for, om FAM udvikler sig til et sted, hvor man har turister og fallenter«. Med andra ord en oro för att läkarna i Akutafdelingen antingen inte ville stanna där, eller också sökte sig dit i brist på andra möjligheter. Dessutom sammanföll FAM-projektet Om forfatteren Tommy Andersson Ledende overlæge, Akutafdelingen, Regionshospitalet Herning, Hospitalsenheden Vest. tomander@rm.dk på ett olyckligt sätt med budgetnedskärningar på övriga avdelningar, heldagar under en tvåårsperiod, vil- utbildning i Aarhus på totalt trettio som följaktligen upplevde att man ken både akutläkare och akutsjuksköterskor kan delta i 1. Den av- tog deras pengar för att bygga upp Akutafdelingen. slutas med presentation av våra Det viktiga var att skapa ett optimalt mottagande av alla slags akuta syftar till att förbättra omhänderta- kvalitetsutvecklingsprojekt, som patienter. Detta menar vi akutläkare gandet av våra akuta patienter. nu att vi har lyckats med efter fyra Akutsjukvård är än så länge ingen självständig specialitet i Dan- års målmedvetet arbete. Vi har blivit flera i tjänst, och arbetar dygnet mark, även om Dansk Selskab for runt hela veckan med de allra flesta Akutmedicin arbetar för att ändra på patienter som söker Akutmodtagelsen eller vårdas på ASA. de fagområde akutmedicin, för vil- detta. I stället har man det så kallaket Organisationen af Lægevidenskablige Selskaber har utarbetat ett Udvikling af kompetencer i specielle undervisningsforløb utbildningsprogram 2. Detta lägger För att öka vår kompetens har Region Midtjylland ordnat en ambitiös mellt godkänd en god grund för en kommande, for- specialitet. TEMA TFDS

14 Det bedrivs scenarieträning för läkare och sjuksköterskor regelbundet. Sjuksköterskorna har börjat rotera mellan akutmottagningen och intagningsavdelningen för att lära sig av varandra. Forskning och utveckling har börjat ta form så sakteliga vi har publicerat våra första artiklar. Användning av ultraljudsapparat på akutmottagningen introduceras efter hand som akutläkarna skaffar sig erforderlig kompetens. Visiterande sjuksköterskor, som mottar remisser och telefonsamtal från distriktsläkare och ambulansräddare, och avgör till vilken mottagning patienterna skall komma. Foto: Hospitalsenheden Vest. Afdelingen DDKM akkrediteret fick ett gott betyg vid Sundhedsstyrelsens inspektion av vårt undervis- Utvecklingsarbetet i Hernings Akutafdeling har uppmärksammats flera ningsprogram 3, och den har också gånger i dansk press, till exempel i ett gott rykte bland medicinstudenterna när de skall söka sin KBU-pla- Ugeskrift for Læger. Efter hand som verksamheten har utökats och optimerats, så har också omdömena bli- Avdelningsledningen har satsat cering. vit allt mer positiva. mycket på utbildning, med daglig Avdelningen är ackrediterad enligt Den Danske Kvalitetsmodel. Den därtill har individuella undervisning av KBU-läkarna, som handledare. Visiterende akutmodtagelse Akutavdelningen genomgick för ett par år sedan en större ombyggnad för att underlätta såväl triagering som inläggning för kortare observation. Övervakning av patientflödet sker på stora väggfasta skärmar som är färgrika och mycket överskådliga (se bild, samt även Web-video på leverantörens hemsida 4 ). Det finns både koordinerande akutläkare och koordinerande sjuksköterska. Journalerna dikteras digitalt och skrivs ut av läkarsekreterarna med stor effektivitet och korta väntetider. Röntgenbilder kan ses direkt i datorn vid arbetsstationen. 14 TFDS TEMA

15 Patientmottagning av sjuksköterska och biomedicinsk analytiker. Foto: Hospitalsenheden Vest. TEMA TFDS

16 Akutafdeling VENTERUM VAGTLÆGENS KONSULTATION SMÅ SKADER MODTAGEOMRÅDE Gående patienter INITIAL VURDERING OG INTERN VISITATION Liggende patienter Herning har en akutmottagning som är visiterad, det vill säga det råder remisstvång, såvida man inte har ringt 112 och inkommer i ambulans. Detta innebär att de praktiserande läkarna får ett stort ansvar både under kontorstid och under jourtid. Vagtlægen delar väntrum med Akutafdelingen och sorterar patienterna under jourtid, så att endast de som verkligen behöver sjukhusets AKUTRUM Flödesschema för Fælles Akutmodtagelse. TRAUMERUM SENGEENHED Udskrivelse efter korttidsforløb Observation Diagnostik Behandling Disposition Indlæggelse i anden afdeling resurser kommer in till akutmottagningen. Hembesök sker både på kontorstid och på jourtid. Distriktsläkaren kallas för patientens egen läkare, och borgar för kontinuitet samt ger värdefull bakgrundsinformation i remissen (henvisning) till akutmottagningen. De flesta ambulanta (öppenvårds) uppföljningar efter akutbesöket/vårdtiden sker också hos den egna läkaren. Bemanningen på Akutmottagningen anpassas till patientflödet, med flest läkare i tjänst måndag och fredag eftermiddag. Det är relativt dyrt att ha kvällsjourlinjer, eftersom allt arbete efter klockan 18 på vardagarna räknas som jourtid. Nattjourerna är relativt långa, liksom på de övriga avdelningarna, från kl. 17 till kl. 8 nästa morgon. Det prehospitala arbetet sköts föredömligt av ambulansens reddere med assistans av läkarbilen som bemannas av anestesiläkare. På sistone har det också tillkommit en ambulanshelikopter. För patienter med mindre skador som stukningar, enkla sår och mindre odislocerade frakturer, finns det behandlingssjuksköterskor som har specialutbildning och får undersöka och behandla patienterna på egen hand med rådgivning från akutläkaren vid behov. Rigtig godt samarbejde mellem akutlæger og -sygeplejersker Det går nog att påstå att Herning ligger i fronten i Danmark vad gäller akutkonceptet. Den stora majorite- 16 TFDS TEMA

17 ten av akutpatienterna kan avslutas från akutmottagning och skadestue inom de magiska fyra timmarna. Vid hög belastning kan de efter triagering på akuten direktinläggas på ASA, och genomgå undersökning, provtagning och behandling där. På så sätt minskas köerna på akuten, och patienterna slipper ligga i korridorerna. I vilket fall står akutläkarna i frontlinjen och ser till att patienterna tas om hand i rätt tid och i rätt ordning. De får utmärkt hjälp av akutsjuksköterskorna, som mottar och triagerar patienterna, utför och beställer undersökningar samt journalför resultaten av dessa och dessutom bidrar med viktiga anamnestiska upplysningar. Samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor har hela tiden blivit bättre och bättre, eftersom läkarna nu är fast stationerade på akutavdelningen, och ofta har gått samma kurser och scenarieövningar som sjuksköterskorna. Akutläkarna har nu blivit 12 till antalet, och har fått en rimlig jourbelastning, vilket är viktigt inte minst ur rekryteringssynpunkt. Till sin hjälp har de alltså 16 KBU-läkare, som liksom akutläkarna täcker både medicin, kirurgi och ortopedi samt dessutom enstaka patienter med näsblödningar, ögonskador, tonsilliter, exantem, akut psykisk sjukdom med mera. Numera har KBU-läkarna en egen färgtillhörighet som visar hur långt de har hunnit i sin utbildning och hur pass akuta patienter de får handlägga 5. Triageringen sker enlig model Vest som bygger på RETTS och justerats mot DEPT (Danish Emergency Process Triage)-modellen har utvecklats med hjälp av en Internet-baserad triagemanual med länkar till interna utrednings- och behandlingsdokument 6. Det finns numera också en mobil triage-applikation för bruk i mobiltelefon, surfplatta och liknande 7. Det arbetas på att införa prehospitalt triage. Akutläkarna utarbetar som bäst akutavdelningens eget vårdprogram på Internet, som kompletterar befintliga webdokument,»e-dok«, inom de övriga specialiteterna 8. Kommentér artiklen på DSSnets forum Noter 1 userfiles/kursus_i_ akutmedicin_16 _120920Midtnyt.pdf 2 Akutmedicin et nyt fagområde, Dansk Medicinsk Selskab Inspektorordningen/ Rapporter/ RegionshospitaletHerning/ Akutafdelingen/ Inspektorrapport..pdf, Mars products-dk/131-regionshospitalet-herning-og-holstebro 5 Ugeskr Læger 2012;174(38): hoveak.nsf/ TEMA TFDS

18 Hospitalsenheden Midt: Bottom-up proces har været bærende for udviklingen af akutafdelingen Af Susanne Jensen, Larry Kristiansen og Bente Dam Da Sundhedsstyrelsen i 2007 udgav rapporten»styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen«tilsluttede Regionrådet i Region Midtjylland sig hurtigt rapportens anbefalinger. Regionen satte efterfølgende en strategisk meget målrettet indsats i gang for fremover at sikre borgerne akut behandling på et højt ensartet kvalitetsniveau, sammenhængende patientforløb uanset tid og sted samt en effektiv udnyttelse af ressourcerne. Gennem en hurtig indsats og et meget tæt samarbejde imellem Region Midtjyllands Sundhedsplanlægning, hospitalsledelserne og kliniske nøglepersoner inden for læge- og sygeplejerskegruppen blev akutkonceptet»rammer for Akutafdelinger i Region Midtjylland«udarbejdet i løbet af Konceptet har siden været grundstenen for planlægning og implementering af den akutte behandling af borgerne i Region Midtjylland og omhandler: Akut konceptet Triage Uddannelse Fysiske rammer I Region Midtjylland er der placeret 5 akuthospitaler af meget varierende størrelse. Med afsæt i det fælles akutkoncept har det dog været muligt, både at sikre implementering af Sundhedsstyrelsens anbefalinger, og samtidig give det enkelte hospital mulighed for at arbejde med nye innovative løsninger, som er tilpasset det enkelte hospitals kontekst. Den enkelte hospitalsledelse har haft ansvar for at sikre implementering af konceptet. For at sikre vidensdeling og fortsat fremdrift og samtidig holde fast i en fælles kurs, blev konceptet i oktober 2012 evalueret og revideret. Aktuelt arbejdes der ud fra»rammer for akutafdelingerne i Region Midtjylland«, hvor ovenstående emner fortsat er udgangspunktet for det videre arbejde. 18 TFDS TEMA

19 Denne artikel beskriver hvorledes Hospitalsenhed Midt har arbejdet med implementering af konceptet, aktuelle faglige og kulturelle udfordringer for Akutafdelingen og en kort præsentation af planforudsætningerne for nybyggeri af Akutcenter Viborg, som står klar til indflytning ultimo Om forfatterne Susanne Jensen Arkitekt m.a.a. Projektleder for Akutcentret, Projektafdelingen, Regionshospitalet Viborg. Hospitalsenhed Midt valgte en anden vej end de fleste På landsplan har størstedelen af akuthospitalerne valgt hurtigt at etablere selvstændige akutafdelinger med ansættelse af en afdelingsledelse bestående af en ledende overlæge og en ledende oversygeplejerske. Store organisatoriske udviklingsprocesser har primært været båret af hospitalsledelserne og af mange oplevet som meget topdown styrede. På Hospitalsenhed Midt valgte hospitalsledelsen en anden tilgang ved i samarbejde med de kliniske afdelingsledelser at etablere det fælles medicinske og kirurgiske akutafsnit A24. Akutafsnittet har fungeret som klinisk og organisatorisk øvebane for at skabe et erfa- Larry Kristiansen Ledende overlæge, Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg. Tidligere ledende overlæge ØNH Hoved- og halskirurgi, Regionshospitalet Viborg. larry.kristiansen@midt.rm.dk Bente Dam Oversygeplejerske, MPM. Medicinsk afdeling og Akutafdelingen, Regionshospitalet Viborg og Regionshospitalet Skive, Hospitalsenhed Midt. bente.dam@viborg.rm.dk ringsgrundlag for den fremtidige»akutstyregruppe«med repræsentation af hospitalsledelsen, medar- akutafdeling. Gennem fælles engagement og ansvarlighed har opgaven været løftet af den tværfaglige bejderrepræsentanter og centrale afdelingsledelser. TEMA TFDS

20 forrum 11 m² vindfang 18 m² i det fremtidige Regionshospital Viborg det første arbejdsst. 20 m² skadestue 16 m² skadestue 16 m² toi. 2 m² toi. 2 m² skadestue, fleks. 21 m² ankomst for gående patienter der møder patien toi. 3 m² toi. 3 m² toi. 3 m² Ankomst for forplads for akutmodtagelsen gående afdelingen bliver lægevagt/skadestue 16 m² toi. 2 m² lægevagt/skadestue 16 m² lægevagt/skadestue 16 m² toi. 2 m² lægevagt/skadestue 16 m² lægevagt/skadestue 16 m² toi., pe. 2 m² depot, rent 10 m² venteareal 48 m² terrasse lingens til alle Akutafde venteareal, familie 24 m² arbejdsst. 19 m² multirum 19 m² toi., hc 5 m² toi., hc 6 m² observ./triage 49 m² arbejdsst. 22 m² depot toi., hc 4 m² 5 m² observ./triage 51 m² skylle 11 m² multirum, fleks. 24 m² depot, rent multirum 19 m² u/b multirum 20 m² gårdrum u/b dikterrum 20 m² multirum 19 m² Multirum, jvf. desigmanual multirum 21 m² direkte adgang skylle 10 m² område. Herfra medicin 10 m² ende patienter S tekn. - EL 6 m² multirum 20 m² har man som gå- skakt multirum 18 m² lingens modtage skadestue 16 m² nye hovedindgang toi. 2 m² gang til Akutafde skadestue 16 m² ten. Hospitalets har direkte ad depot 13 m² multirum 19 m² : u/b 24 m² u/b 18 m² u/b 18 m² u/b 18 m² u/b 18 m² køkkenniche 5 m² T trappe 15 m² depot 4 m² Triage og observation Niv 01 BRG1 Tegn. nr multirum, fleks. 24 m² skakt toi., pe. 3 m² S tekn. - EL 11 m² toi. toi m² 2 m², hc 9 m² , fleks. 10 m² , fleks. 10 m² Mål: Dato: Akutcenter Viborg med relaterede ombygninger Regionshospitalet Viborg Konst./tegn: Author TFDS DISPOSITI ONSFORSL Niv 01 AG funktioner. Skade-modtagelse og vagtlæge Den nye akut-