FUNKTIONEL EL- STIMULATION I ET ACL- REHABILITERINGSFORLØB

Transkript

1 FUNKTIONEL EL- STIMULATION I ET ACL- REHABILITERINGSFORLØB - ET KVALITATIVT STUDIE OM PATIENTERNES OPLEVELSER ANITA ANDERSEN FYS 511 Casper Casper Schjoldager

2 Bachelorprojektet er udarbejdet af: Anita Andersen FYS 511, Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt, Odense Anslag i importerede tekstbokse: Anslag i tekst: Anslag i alt: Bilag: 8 sider Intern vejleder: Charlotte Fleischer Ekstern vejleder: Behnam Liaghat Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter Jeg/vi giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede

3 Resume Titel: Forfatter: Skole: Intern vejleder: Ekstern vejleder: Kontaktperson: Funktionel el-stimulation anvendt i et ACL-rehabiliteringsforløb Et kvalitativt studie om 4 ACL-patienters oplevelse af træning med funktionel el-stimulation Anita Andersen University College Lillebælt Charlotte Fleischer Behnam Liaghat Anita Andersen, anita.andersen90@gmail.com Baggrund En ruptur af forreste korsbånd (ACL) er en hyppig skade for danske idrætsudøvere. Den fysioterapeutiske rehabilitering har stor betydning for at opnå et optimalt resultat og dermed muligheden for at genoptage idrætten. Der findes i dag ingen MTV-rapport og nationale retningslinjer for et ACL-rehabiliteringsforløb. Der ønskes at åbne op for fænomenet, funktionel elstimulation, i forbindelse med ACL-rehabilitering. Formål At få indblik i 4 ACL-patienters oplevelser af træning med funktionel el-stimulation i forbindelse med deres rehabiliteringsforløb. Herunder deres opfattelse af deres bevidsthed omkring den muskulatur, som stabiliserer knæet, samt deres motivation og egen refleksion om deres compliance i rehabiliteringen. Metode Til projektet er der anvendt en kvalitativ forskningsmetode, hvor 4 semistrukturerede interviews belyser projektets formål. Derudover er der anvendt teori om hjernens plasticitet, Panjabis ledstabilitet, funktionel elstimulation, samt Deci og Ryans teori omkring indre og ydre motivation, Antonowskys En oplevelse af sammenhæng og teori om compliance. Disse teorier er brugt til at understøtte resultaterne. Konklusion Resultaterne giver et billede af patienters oplevelse af funktionel el-stimulation (FES) i et ACLrehabiliteringsforløb, og belyser derfor patienternes holdninger og synspunkter til funktionel elstimulation. FES har en positiv grad påvirket patienternes evne til at være bevidst om stabiliserende muskulatur omkring knæet og deres motivation og compliance i forløbet. For at patienternes motivation om compliance gennem forløbet var høj, har fysioterapeuten en vigtig rolle i at få informeret om FES, så patienterne forstår effekten og dermed finder det meningsfuldt. Perspektivering FES kan understøtte den muskelkontraktion, som bliver foretaget under genoptræningsøvelser. Der er behov for flere og nye studier om patienter, som har anvendt FES for at kunne præcisere fremgangsmåden og dermed opnå en optimal proces i ACL- rehabiliteringsforløbet. Nøgleord Kvalitativt studie, FES, ACL, motivation, compliance, neural plasticitet og Panjabi.

4 Abstract Title: Author: School: Internal supervisor: External supervisor: Contact: Functional electric stimulation in an ACL rehabilitation program A qualitative study of four ACL patients experience of training with functional electric stimulation. Anita Andersen University College Lillebælt Charlotte Fleicher Behnam Liaghat Anita Andersen, anita.andersen90@gmail.com Background A rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is a frequent injury to Danish athletes. The physiotherapy rehabilitation is important to achieve an optimal result and increase the possibility to return to sports. Today a HTA report and national guidelines for ACL rehabilitation has not been made. It is desired to bring into focus Functional Electric Stimulation in ACL rehabilitation. Purpose The purpose is to gain insight into four ACL patients experiences of training with functional electric stimulation during their rehabilitation. This includes their motivation and self-reflection on their compliance in rehabilitation. In addition, the patients perception of muscular awareness of the muscles, which stabilize the knee, is also important. Methods The project is a qualitative research method where four semi-structured interviews illustrate the purpose of the project. Theories about neural plasticity, Panjabi s joint stability and functional electric stimulation are used to support the results. Furthermore, Deci and Ryan s theory of intrinsic and extrinsic motivation, Antonowsky s A sense of coherence and theories about compliance have also been used. Conclusion The results provide a picture of patients experience of functional electric stimulation in ACL rehabilitation, and therefore illustrate the patients attitudes and views about functional stimulation. Electric stimulation has in varying degrees affected the patients consciousness of stabilizing muscles. Also, their motivation for compliance was good during the process. To increase motivation for compliance in the process, the physiotherapist has an important role. The patients need information about electric stimulation to understand the purpose and the effect. Perspective Functional electric stimulation supports the muscle contraction. More and new studies of patients who have used FES are needed in order to clarify the procedure and optimize the process of an ACL rehabilitation program. Key words Qualitative study, functional electric stimulation, motivation, compliance, neural plasticity and Panjabi.

5 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Problembaggrund Forforståelse Formål Målgruppe Problemformulering Problemstillinger Begrebsforklaringer Teoretisk referenceramme Panjabis stabilitetsmodel Elektrisk stimulation (ES) Neuroplastiske ændringer Motoriske færdigheder Motivation Compliance Metode Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi Hermeneutik Litteratursøgning Design Etiske overvejelser Pilotinterview Udvælgelse af informanter Præsentation af informanter Interviewprocedure Databearbejdning Transskription Analyse af data Trin 1 - Helhedsindtrykket og intuitive temaer Trin 2 Fra intuitive temaer til koder Trin 3 Meningsbærende enheder Trin 4 Fra koder til subgrupper Trin 5 Matrice Trin 6 - Fra meningsbærende enheder til citater Trin 7 Sammenfatning Analyse Problemstilling Sammenfatning... 28

6 8.2 Problemstilling Sammenfatning Problemstilling Sammenfatning Diskussion Metode Udvælgelse af informanter Interviewsituationen Databearbejdning Resultater Analyse Resultater Reliabilitet Validitet Bias Etik Styrker og svagheder Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: ACL- genoptræningsforløb Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interview guide Bilag 4: Transskriptionsnøgle Bilag 5: Matrice Bilag 6: Søgehistorie Bilag 7: Brochure om FES Bilag 8: Eksempel på transkription... 62

7 1 Indledning I dag har de fleste patienter et ønske om at være aktive, selvbehandlende og inddraget i eget behandlingsforløb. Dette for at effektivisere hele behandlingen. Der er efterhånden udviklet flere løsninger, hvor patienten kan sidde i egen stue og foretage genoptræning uafhængigt af tider hos fysioterapeuten. Det kan blandt andet foregå ved hjælp af teknologiske hjælpemidler. Funktionel el-stimulation, som i resten af projektet vil blive omtalt FES, er ikke et udbredt fænomen inden for fysioterapi og er derfor ofte ukendt for patienterne. Derfor kræver det en god introduktion fra fysioterapeuten, så patienten ikke er nervøs for at prøve det. Efter en ACL-ruptur kan FES bruges til at understøtte muskelkontraktionerne omkring knæleddet under øvelser. Dermed mindskes atrofi, og rehabiliteringsforløbet fremmes. Dette projekt omhandler patienternes oplevelse af at anvende FES i et ACL-rehabiliteringsforløb med fokus på muskelbevidsthed, motivation og compliance i forbindelse med hjemmetræning. 1

8 2 Problembaggrund Her fremstilles den viden, som ligger til grund for projektets problemformulering. Tal fra Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register viser, at der i de seneste 7 år er indrapporteret operationer, hvoraf de var på grund af sport. De hyppigste ledbåndsskader opstår i forbindelse med håndbold, fodbold og basket. Disse idrætsgrene har forårsaget godt af det samlede antal af ACL-rupturer [1]. I håndbold rammes kvinder desuden 4-8 gange oftere end mænd af en ACL-ruptur [2]. For idrætsudøvere er en ACL-ruptur en stor frygt. En lang rehabiliteringsfase venter, og der er lange udsigter til at genoptage idrætten. Et studie af Ardern CL. et al. har fulgt op på et tidligere systematisk review om at vende tilbage til idræt efter en ACL-ruptur. Konklusionen var, at 81% vender tilbage til sport, men kun 55% vender tilbage på eliteniveau, dette på trods af at ca. 90% af deltagerne opnåede normal eller næsten normal knæfunktion efter operation. De dokumenterede, at den mest almindelige årsag til ophør af idræt eller nedtrapning af niveau skyldes frygten for en ny ACL-ruptur. Fysioterapeuter skal derfor sørge for et godt rehabiliteringsforløb, og at få patienten til at overvinde frygten [3]. Det typiske billede af en ACL-ruptur forårsaget af idræt er et retningsskifte med let bøjet knæ og uden ydre påvirkning, ellers kan det forekomme i en landingssituation, hvor ydre påvirkning er skyld i, at knæet kommer i valgusstilling. En ACL-ruptur giver en stærk smerte, og et øjeblikkeligt ophør af idræt. Ofte oplever spilleren følelsen af et smæld i knæet, og det er dette smæld, som kan hænge som en tung sky i spillernes erindring [4]. Følgeskader er hyppige ved en ACL-ruptur. Typisk ses læsioner af andre ligamenter, meniskskader og brusklæsioner. Ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv giver en ACL-ruptur store omkostninger. Operationen skønnes til at koste ca kr. Derudover kommer fravær fra job, sport, selve operationen, sygehusophold, den efterfølgende rehabilitering og eventuel invaliditetserstatning. Ud fra norske beregninger koster hver enkel ACL-skade samfundet omkring NOK svarede til ca. DKK [5; s. 13]. 2

9 Professionelle danske idrætsklubber taber også penge på en ACL-skadet spiller. Det rammer klubben hårdt, hvis en af profilerne sidder ude. Enten skal forstærkning indkøbes, eller ambitionsniveauet nedjusteres. Sidstnævnte kan koste i sponsorkroner og tv-penge. Et rehabiliteringsforløb kan inddeles i 4 faser, der individualiseres til den enkelte efter funktionsniveau (bilag 1): - En præoperativ fase, hvor knæfunktionen skal forbedres inden operationen. - Akutfasen, hvor den normale knæfunktionen skal genvindes. - Genoptræningsfasen, hvor styrke og dynamisk stabilitet skal genvindes. - Retur til idræt, hvor skadet knæ skal fremstå som det raske knæ. Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen Medicinsk Teknologivurderingsrapport (MTV) vedrørende ACL-rehabilitering, som kunne give anledning til at udarbejde nationale retningslinjer. Der findes altså ikke en videnskabelig baseret konsensus om, hvilke øvelser, belastningsstørrelse samt hvilke delmål for progression, det ideelle genoptræningsprogram bør indeholde [6; s. 10]. Det kunne bevirke, at fysioterapeuter havde noget at forholde sig til og arbejde evidensbaseret med i rehabiliteringen. FES kan bruges til at understøtte muskelkontraktioner omkring knæleddet under øvelser. Dette kan ses som et supplement til anden træning i et rehabiliteringsforløb. Jo hurtigere træningen af muskulaturen påbegyndes efter skaden, jo mindre atrofi, og derved fremmes hele forløbet [7]. I de senere år har fysioterapeuter øget fokus på hands off. FES kan betragtes som en passiv behandling, men kan samtidig gøre patienten aktiv. Strømimpulset understøtter kontraktionen af muskulaturen, imens patienten spænder op. FES kan fysiologisk forbedre styrke, udholdenhed og øge muskelvolumen. FES er ikke en fast del af alle ACL-rehabiliteringer. Der er efterhånden kommet mere forskning om evidens for FES virke. Udfordringen i forskningen er, at intensiteten ikke er veldokumenteret. Intensiteten defineres ofte som den maksimalt accepterede strømstyrke. Tolerancetærsklen svinger bredt fra patient til patient, og dermed opnås ikke samme effekt hos alle. 3

10 Danske fysioterapeuter bør derfor anvende sundhedsvidenskabelig forskning, for at de kan bedrive evidensbaseret praksis. Dette gøres for at sikre den korrekte rådgivning og behandling. Evidensbaseret praksis baseres nemlig på forskning af høj kvalitet, patientens præferencer og terapeutens praktiske viden. For sundhedsprofessionelle følger der en forpligtigelse med over for patienterne. De skal have den bedste behandling og sikre bedst mulig udnyttelse af tiden og ressourcerne. Derfor er det væsentligt, at fysioterapeuter holder sig opdateret inden for den nyeste forskning omkring undersøgelse og behandling [8; s ]. Alle autoriserede fysioterapeuter kan benytte FES i genoptræningsøjemed. Fysioterapeuter er som autoriserede sundhedspersoner ansvarlige for udøvelsen af deres virksomhed efter autorisationsloven 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Fysioterapeuter må diagnosticere og foretage undersøgelse og behandling, som de har sundhedsfaglig viden om og kompetencer til at udføre [9]. Flere studier viser, at træning med FES i den akutte fase har god effekt. Satoshi Hasegawa et al. har undersøgt, hvorvidt FES kan reducere atrofi efter en ACL-rekonstruktion. Resultaterne var tydelige. Kontrolgruppen fulgte et normalt rehabiliteringsforløb uden FES, hvorimod den anden gruppe brugte det de første 4 uger efter operationen. Konklusionen var, at FES i den tidlige rehabiliteringsfase postoperativt var effektivt mod atrofi i det opererede ben [7]. I 2011 udarbejdede Mizusaki Imoto Aline et al. et systematisk review om effekten af elektrisk stimulation på m. quadriceps efter en ACL-rekonstruktion. 17 studier evaluerede effekten, og resultaterne viste en statistisk signifikant forbedring af styrke og omkreds af m. quadriceps 6-8 uger efter rekonstruktion [10]. 2.1 Forforståelse Som aktiv håndboldspiller er jeg ofte stødt på spillere, som får en ACL-ruptur. Min søster var en af dem. I hendes klub brugte de FES i ACL-rehabiliteringen for at reducere atrofi og genskabe stabilitet. 4

11 De havde god erfaring med, at spillerne benyttede det selvstændigt efter introduktion og instruktion fra fysioterapeuten. Spilleren placerede selv elektroderne og kunne derefter mærke og se musklerne kontrahere. Dette gjorde, at de fik fornemmelsen af det muskelarbejde, som skulle laves for at træne knæleddets muskulatur korrekt. På fysioterapeutuddannelsen vurderer jeg ikke, at der har været nok undervisning til, at jeg føler mig kompetent til at benytte FES til patienter. Da jeg afprøvede FES, var jeg selv nervøs og bange for at få stød. Derfor vurderer jeg også, at patienter, som skal bruge FES i rehabiliteringsfasen, kan være nervøse for dette. Til gengæld anslår jeg, at det er motiverende for patienten, at den i den akutte fase kan benytte FES. Jeg anser dermed FES som en motiverende faktor, som giver god effekt på styrke og stabilitet, og som er en nem måde at træne på. FES kan benyttes hjemme, uden at patienten er afhængig af andre redskaber og tidspunkter. Spørgsmålet er, om patientens compliance er god nok til at gennemføre hjemmetræningen. Ulempen ved FES kan være den tekniske del. Det er en forudsætning, at apparatet bliver indstillet, og elektroderne er placeret korrekt, hvilket kræver et apparat, der er nemt at håndtere. Derudover er der få kontraindikationer at tage højde for: Pacemakerpatienter, sår, sart hud og allergi, graviditet og patientens manglende lyst til at prøve det [11; s. 84]. Ud fra problembaggrunden beskrives opgavens formål og den problemformulering, som danner grundlag for opgaven. 2.2 Formål Opgavens formål er at få indblik i 4 ACL-patienters oplevelse af at anvende FES i rehabiliteringsfasen. Herunder hvad det har betydet for deres rehabilitering og motivationen for genoptagelse af idræt. Derudover vil jeg vurdere patienternes opfattelse og refleksion af egen compliance i forbindelse med at anvende FES hjemme. FES er ikke en del af alle rehabiliteringsforløb. Problemet i praksis er den manglende dokumentation for, hvilke indstillinger FES præcis skal være på for at opnå optimal effekt. Mit formål er derfor at åbne op for fænomenet, hvilket jeg ønsker at gøre ud fra patienternes erfaring. 5

12 2.2.1 Målgruppe Da projektet primært retter sig til andre fysioterapeuter, er der i dette projekt anvendt fagsprog til at besvare problemformuleringen. 3 Problemformulering Hvordan oplever patienter et rehabiliteringsforløb, hvor elektrisk stimulation indgår i relation til muskulære ændringer, motivation og deres compliance? 3.1 Problemstillinger Har FES ændret patientens muskelbevidsthed omkring knæleddet? Understøtter effekten af FES motivationen for at genoptage idrætten? Har FES indflydelse på patientens compliance i rehabiliteringsforløbet? 3.2 Begrebsforklaringer Rehabiliteringsforløb: Fokus på genoptræningsfasen. Patienter: Patienter, som har haft en ACL-ruptur og været igennem et rehabiliteringsforløb. Muskulære ændringer: Styrke, udholdenhed og muskelfylde. Motivation: Benyttes i forhold til, om patienterne har følt sig motiveret gennem hele genoptræningsforløbet. - - Compliance: Patientens evne til at være aktiv i egen behandling. Muskelbevidsthed: Patientens evne til at være bevidst om egen muskulatur omkring knæet. 6

13 4 Teoretisk referenceramme Her redegøres for projektets teorier, som benyttes til at besvare projektets problemstillinger ved at understøtte data. Baggrundsviden: Analysen: Panjabis fortolkning af ledstabilitet og FES. Teori om neuroplastiske ændringer, Antonowskys En oplevelse af sammenhæng (OAS), Deci og Ryans indre og ydre motivation og begrebet compliance. 4.1 Panjabis stabilitetsmodel Panjabi beskriver stabilitet som en kombination af tre delsystemer. Den tager udgangspunkt i rygsøjlen, men kan anvendes om knæleddet. Panjabi har i flere studier sammenlignet principperne for rygsøjlen med knæet og især ACL s betydning [12]. Derfor beskrives delsystemerne ud fra knæet. Det passive system er knogler, ligamenterne, meniscii og ledkapslen. Det neurale delsystem består af passive strukturer, som sender signal til centralnervesystemet (CNS), som videregiver signaler til det aktive delsystem. Det aktive delsystem er musklerne omkring knæleddet. Der findes i det aktive system receptorer, som sender signal til CNS om behovet for aktivering af muskulatur. Det neurale består af CNS og receptorer, som er placeret i de aktive og passive delsystemer. Receptorerne sender sensorisk information til CNS, som efterfølgende justerer aktiveringen af det aktive delsystem. Alle tre delsystemer er i en samlet kombination med til at opretholde god stabilitet [12]. Er en af de tre delsystemer beskadiget, vil knæet have nedsat stabilitet. Efter en ACL-ruptur, hvor de ovennævnte ting påvirkes, kan elektrisk stimulation være et understøttende element i rehabiliteringsfasen. 4.2 Elektrisk stimulation (ES) Transkutan elektrisk nervestimulation (TENS), kan inddeles i Terapeutisk el-stimulation (TES) og FES. Strøm ledes fra en generator gennem huden ved hjælp af elektroder. Målet med stimuleringen er at føre til simulering af en naturlig muskelkontraktion. Atrofi kan herved forebygges, og volumen 7

14 og proteinsyntesen vedligeholdes. FES bruges til patienter, som har nedsat muskelkraft. Patientens aktive samarbejde er en forudsætning for, at FES kan benyttes som behandlingsform [11; s ]. Ved TES medfører impulserne kun begrænsede neuroplastiske ændringer, hvorimod der opnås langt større effekt ved FES, da patienten her er aktiv. Det kræver nødvendigvis ikke, at patienten laver den fulde bevægelse, men er mentalt engageret (se afsnit 4.3). Det medfører også plastiske ændringer i hjernen, at patienten kan se, at musklen kontraherer med understøttelse fra FES [13; s ]. For at stimuleringen af musklen foregår på samme måde, som når den motoriske nerve gør det, anvendes en strømform, som består af serier af impulstog. Kontraktionen skabes ved enkeltimpulser, som gradvist stiger, efterfulgt af konstant styrke, indtil det gradvist falder igen. Denne proces kaldes pulshældning, og den har betydning for, hvor hurtigt kontraktionen når maksimal styrke. Det er vigtigt, at impulshældningen tilpasses den funktion, som kontraktionen er en del af. Pausen mellem impulserne skal tilpasses efter nervens absolutte refraktærperiode og kontraktionshastighed. Hvis pausen er for kort, opnås spildte impulser, og er pausen for lang, reagerer musklen med en række separate kontraktioner i stedet for en sammenhængende længerevarende kontraktion [3; s ]. Under kontraktionen kommer der en række sensoriske impulser fra mekanoreceptorerne, disse kan benyttes til at genoprette den motoriske kontakt til musklen. For at opnå maksimal effekt skal patienten deltage aktivt i kontraktionen. FES har også den virkning, at gentagne monotone bevægelser medfører en slags automatikbevægelse, og denne automatisering er meget nyttig genoptræningsmæssigt. Målet med behandlingen er en forbedring af den neuromuskulære funktion og øget muskelstyrke [3; s. 81]. Hvis formålet er at styrke muskulaturen, skal strømstyrken være høj. Den maksimalt accepterede strømstyrke er målet, og dette kan føles ubehageligt. Strømimpulserne er i dag gjort bifasiske, hvilket betyder, at der ikke sker en opkoncentration af ioner i vævet, og dermed kan der ikke længere opstå kemiske forbrændinger [14]. Et studie af Snyder-Mackler et al. viser brugen af ES til at genopbygge m. quadriceps hos ACL-patienter. Resultaterne af studiet viser, at der skal være høj intensitet på den elektriske stimulering for at opnå effekt [15]. Derudover understøtter to systematiske review af henholdsvis Mizusaki Imoto Aline et al. Og Kyung-Min Kim ES kliniske effekt på m. quadriceps hos ACL-patienter [10, 16]. 8

15 4.3 Neuroplastiske ændringer Forskerne Jens Bo Nielsen og Jesper Lundbye-Jensen beskriver teorien om hjernens plasticitet [17]. Teorien er med til belyse, hvilke forudsætninger hjernen har for genindlæring af motoriske færdigheder. Dette kan bidrage til at skabe forståelse for eventuelle plastiske ændringer i hjernen ved anvendelse af FES. Plasticitet betyder formbart, det vil sige hjernens evne til at omstille sig. Indlæring forudsætter, at der sker en ændring i hjernen [18; s. 30]. Når mennesker lærer noget nyt, huskes eller glemmes det. Dette skyldes fysiske forandringer i nervevævet. Neuroplasticitet betyder nervesystemets evne til at ændre sig som resultat af ydre påvirkninger og erfaringer. Dermed ændrer og tilpasser hjernens funktion sig efter påvirkninger, hvilket betyder, at mennesker altid kan tilpasse sig nye udfordringer [17; s. 6]. Træning påvirker de neuroplastiske ændringer. Spørgsmålet er, hvordan træningen skal forløbe for at opnå de mest hensigtsmæssige neuroplastiske ændringer, og for at uhensigtsmæssige ændringer forhindres. Disse ændringer skal bevirke, at patientens funktionsniveau forbedres på den bedste måde. Rehabiliteringsforløbet efter en ACL-ruptur forårsager en inaktiv periode og dermed atrofi i muskulaturen omkring knæleddet. For at opretholde god stabilitet er delkomponenter i Panjabis teori en nødvendighed (se afsnit 4.5). Når muskulaturen atrofierer, og ACL er overrevet, er stabiliteten meget nedsat. Muskulaturen skal trænes op igen, og her kan FES understøtte øvelserne. Den elektriske stimulation er nemlig med til at forøge de proprioceptive, sensoriske input. Her er den neurale plasticitet skyld i, at genindlæringen af de motoriske færdigheder fremmes [13]. Det forventes, at patienter ved at anvende FES hurtigere opnår det ønskede funktionsniveau i forhold til udelukkende brug af konventionel behandling. 4.4 Motoriske færdigheder De omstruktureringer, som forekommer i hjernen, har betydning for indlæringen, hukommelsen, tilpasningsevne, egenskaber og adfærd. De motoriske færdigheder tillæres igennem træning, og dermed udvides den enkeltes færdigheder. Det er en stor udfordring at mestre nye færdigheder, men når de først er indlært, er de stabile. Formålet er at indøve en motorisk færdighed og dermed skabe 9

16 motorisk hukommelse omkring færdigheden. Der findes to former for motorisk indlæring, adaptation og færdighedsindlæring [17]. Adaptation er en funktionel tilpasning af de færdighedsmæssige krav, som den motoriske opgave stiller. Cerebellum har en central rolle, da den er medvirkende til opdatering af det motoriske program. Den sammenligner den ønskede bevægelse med den bevægelse, som rent faktisk bliver udført. Det sker på baggrund af den proprioceptive sans samt den visuelle information [13]. Ved færdighedsindlæring sker der yderligere en ændring i nervesystemet i forhold til under adaptationen, derfor kræver denne motoriske indlæring mere tid og træning. Udover cerebellum har den motoriske hjernebark således stor betydning. Under indlæringen ses en udvidet repræsentation af den brugte legemsdel i den motoriske hjernebark. Dette skyldes ikke kun øget brug af muskulatur eller fysisk aktivitet, men samlet set et resultat af den fysiske aktivitet i kombination med en specifik opgave. Repræsentable ændringer sker ikke udelukkende ved fysisk aktivitet, men i en kombination af fysisk aktivitet og en vanskelig præstationskrævende opgave. Der kræves en konsolidering i nervesystemet for at bibeholde de motoriske færdigheder. Den sikres ved at indlærte motoriske færdigheder overføres og lagres fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen. Forstyrres konsolideringen, kan lagringen gå tabt, og de indlærte motoriske færdigheder mistes [13; s. 55]. Dopamin er et signalstof i hjernen, som har positiv effekt på konsolideringen i nervesystemet. Stoffet udgives fx i forbindelse med belønning og feedback. Det er derfor vigtigt, at fysioterapeuten benytter sig af disse elementer for at fremme indlæringen af de motoriske færdigheder. For at opnå effekt med FES skal apparatet benyttes meget, hvilket kræver, at patientens compliance er god, og at motivationen er høj gennem hele rehabiliteringsforløbet. 4.5 Motivation Motivation kan for ethvert individ have forskellige betydninger [19; s ]. Weiner et al. definerer motivation på følgende måde: Motivation er de faktorer i et individ, som vækker, kanaliserer og vedligeholder adfærd i retning mod et mål [20, s. 16] 10

17 Definitionen refererer således til årsagerne til en adfærd. Samtidig kan motivation også være en psykologisk eller en emotionel tilstand. De fleste teoretikere vælger at se bort fra en fastsættelse af en eksplicit definition på begrebet motivation. Ifølge Antonowsky består motivation af tre følgende kernekomponenter: 1. Begribelighed: Hvorvidt det enkelte menneske oplever stimuli som sammenhængende, struktureret og forståeligt. Mennesker, som har en stærk oplevelse af begribelighed, forventer forudsigelige stimuli. Hvis dette ikke er tilfældet, skal det forklares og sættes i sammenhæng. Patienten skal være indforstået med, hvordan FES fungerer i forhold til rehabiliteringen. 2. Håndterbarhed: Det enkelte menneske skal føle, at de har ressourcer til at imødekomme de krav, der måtte være. Ressourcerne kan være deres egne, eller kan komme fra andre for eksempel familie eller sundhedspersonale. Mennesker, som har en stærk oplevelse af håndterbarhed, føler sig ikke uretfærdigt behandlet eller som ofre. FES skal derfor være let anvendeligt, for at det er håndterbart. 3. Meningsfuldhed: Det enkelte menneske skal føle, at problemerne er værd at bruge tid og kræfter på. Mennesker, som har en stærk oplevelse af meningsfuldhed, vil se problemer som udfordringer. Engagement og forståelse er med til at frembringe en god motivation for at finde de nødvendige ressourcer og dermed ikke opgive. Ifølge Antonowsky er meningsfuldhed den vigtigste komponent i OAS. Patienten skal føle fremskridt ved anvendelse af FES og derved føle, at træningen giver mening. Antonowsky arbejder ud fra en salutogenetisk ide, hvor han ud fra et salutogenetisk perspektiv sætter fokus på, hvordan mennesker opretholder deres sundhed eller bliver sundere. Det patologiske perspektiv er modsat, her fokuseres på sygdom og helbredelse. Det er vigtigt at understrege, at Antonowsky ikke er imod den patologiske tankegang, men at de ifølge ham kan supplere hinanden [21; s ]. 11

18 Motivation kan også bruges om drivkraften forud for en læreproces eller til opgaveløsningen. Deci og Ryan skelner mellem ydre og indre motivation. Ydre motivation defineres ved, at der handles ud fra en forventning om belønning, straf eller en påvirkning af nogen/noget udefra. Indre motivation defineres ved, at handlingen udelukkende bestemmes af en selv. Her skal der handles af lyst og med nysgerrighed, så handlingen giver mening. Det er ikke altid muligt at skelne mellem ydre og indre motivation. Fysioterapeuter kan føle, at de skal motivere patienten til en aktivitet. Begrebet motivation spænder vidt, og kan anskues fra forskellige vinkler. Dét at motivere kan både være at tilskynde, inspirere og opmuntre, men kan samtidig også være at overtale, besnakke og omvende deltageren. Det er ydre motivation, hvis det lykkes fysioterapeuten at nå målet. Det skal sikres, at processen etisk kan forsvares. For at opnå en god proces, og for at patienten bibeholder drivkraften, vurderer Deci og Ryan, at der er tre vigtige elementer, der skal medtænkes: Behovet for kompetence, samhørighed og selvbestemmelse [19]. Fysioterapeuter kan have stor fordel i at få indblik i patientens tanker, for at de kan opnå det bedste resultatet som muligt. Med den rette motivationsstrategi kan patienterne nemlig opretholde god compliance [22]. 4.6 Compliance Compliance kommer af compliere, som betyder efterrettelighed, og er et centralt element i rehabiliteringsforløbet. Hvis compliance bredt skal forklares, betyder det patientens aktive deltagelse i behandling og planlægning af, hvad der selvstændigt kan gøres. Berøres det nærmere, kan det betyde patientens efterlevelse af det, der gives besked om [23]. Compliance hænger sammen med patientens motivation. Førhen blev compliance tolket som, at patienten skulle følge den medicinske visdom. I dag kan det foruden ses som et samarbejde mellem patienten og behandleren, hvor der lægges vægt på patientens opfattelse af hele situationen kombineret med behandlerens forståelse af patienten. Ved compliance skal patienten deltage aktivt i hele rehabiliteringsforløbet. Patienten skal være problemløser og have muligheden for følelsen af, selvstændigt at kunne ændre på egen tilstand ved at være aktiv i behandlingen [24]. For fysioterapeuter er rådgivningen i hjemmeøvelser vigtig. Det skal sikres, at patienten efterlever anbefalingerne, selvom det kræver ændring af livsstil og har 12

19 indflydelse på omgivelserne. Det er ikke ensbetydende med, at patienten ikke kan se relevansen af øvelserne, men forskellige barrierer kan forhindrer det [23]. Britton W. Brewer et al. har i deres studie undersøgt patienternes compliance i et ACLrehabiliteringsforløb. Resultaterne viser, at de medvirkende patienter ikke udførte deres hjemmeprogram, hvis de var i dårligt humør eller var stressede. Forskerne fandt en sammenhæng mellem anbefalede sæt af øvelser og udførte sæt. Her viste det sig, at jo flere sæt patienten blev opfordret til at udføre, jo færre sæt blev der i realiteten udført. Derimod, hvis de opfordrede sæt var mere overskuelige, lavede patienterne oftere flere sæt. Dermed kræver udarbejdelsen af et rehabiliteringsprogram fra fysioterapeuten nøje overvejelser om, hvor omfattende programmet skal være til den enkelte patient [25]. 5 Metode Her redegøres for følgende: - Videnskabsteoretisk tilgang - Litteratursøgning - Design - Etiske overvejelser - Udvælgelse - Interview - Databearbejdning Patienterne som udvælges, omtales fremadrettet for informanter. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Projektets problemformulering styrer valget af metode. Projektet er et kvalitativt eksplorativt studie, som bygger på teorier om erfaring (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik). Disse to begreber bliver brugt som forståelsesramme i projektet. Den kvalitative metode repræsenterer mangfoldighed og nuancer. Flere personer kan beskrive samme fænomen ud fra forskellige perspektiver. Derfor har forskerens forforståelse og måden 13

20 hvorpå viden indhentes stor betydning for, hvilken viden der fremkommer. Modsat kvantitativ forskningsmetode, hvor talværdier og statistik er essensen, forsøger den kvalitative metode at forstå de konkrete personer, samt det sociale liv. Herunder værdier, interesser og egne perspektiver på verdenen [26; s ]. 5.2 Fænomenologi Inden for det kvalitative interview defineres begrebet fænomenologi som interessen for forståelse og indblik i patientens fortællinger. Her er det nødvendigt, at interviewer viser åbenhed og tilbageholdenhed i en sådan grad, at det essentielle bliver informantens fortælling. På den måde sikres det, at interviewer giver informanten frirum til at komme med sit eget billede af deres livsverden uden påvirkning af interviewers holdning [27; s. 44]. Ifølge fænomenologien skal interviewer se bort fra egen forforståelse og teoretisk viden og blot lytte. Fænomenologien danner baggrund for analysen af interviewene i projektet, da det ønskes at forstå informantens oplevelse af FES med henblik på muskelbevidsthed, motivation og compliance. 5.3 Hermeneutik Hermeneutik betyder læren om fortolkning af tekster. Samtale og tekst er nøgleordene i den hermeneutiske tradition. Fortolkerens forhåndsviden om teksten er vigtig. Når interviewene skal tolkes, nedbrydes de til små tekststykker (dekontektstualiseres). Disse skal intervieweren forstå og holde op mod interviewet som helhed. Der forsøges at opnå så valide data som muligt, og en forståelse af den mening informanten udtrykker i sine udsagn om FES. Denne proces omkring forståelse/forforståelse og fortolkning kan illustreres ved hjælp af den hermeneutiske spiral. Det er vigtigt, at forskeren forstår helheden for at kunne forstå dens enkelte dele til analysen. Forskeren skal forstå, hvor meget det betyder for den enkelte patient at komme igennem rehabiliteringsforløbet på den bedste måde. Hvis forskeren ikke kan forstå, hvor stor betydning det har for dem at vende tilbage til idrætten, kan det være svært at forstå patienternes synspunkter om FES. Forståelse/ forforståelse Fortolkning Forståelse/ forforståelse Fortolkning 14

21 5.4 Litteratursøgning Som indledning til opgaven og for at indkredse problemstillingen søges der bredt i alment kendte og forskningsbaserede databaser. Ifølge Rienecker og Jørgensen er de tre mest almindelige litteratursøgningsmetoder bevidst tilfældig, kædesøgning og systematisk søgning [28]. I begyndelsen af litteratursøgningen benyttes kædesøgning. Metoden består i, at referencerne i bøger og artikler omhandlende projektets emne gennemlæses. Disse benyttes for at få inspiration til forskellige artikler og søgeord til brug i det videre forløb. På den måde foregår der kvalitetskontrol ved at bruge litteratur, andre har brugt [29; s. 37]. Den systematiske metode er anvendt til sidst i litteratursøgningen, da søgeord og søgestrategi her er klarlagt. Til litteratursøgningen er der hovedsageligt søgt på PubMed, der er den største medicinske database, som opdateres dagligt. Derudover er der brugt følgende søgemaskiner: The Cochrane library, CINAHL og PEDro. Litteratursøgningen er foretaget fra oktober til december I PubMed kaldes emneordene Medical Subject Headings (MeSH). Disse er ordnet i en MeSH-database, som betyder, at de artikler, som ikke er skrevet på engelsk, får tildelt MeSH-termer på lige fod med de engelske artikler. Dette gør, at de er mulige at finde ved søgning. PubMed er en stor database, og for at undgå for store søgesæt skal der søges specifikt [29; s. 42]. Følgende søgeord og begrænsninger er benyttet: - Søgeord Electric stimulation therapy Anterior cruciate ligament Sports Begrænsninger Publiceret inden for 10 år Humans 15

22 Det resulterede i 9 hits (bilag 6). I artiklerne blev abstract og diskussionen gennemlæst, og de relevante valgt ud. Guiden til vurdering af kvalitative studier (VAKS) er benyttet til bedømmelse og vurdering af styrker og svagheder i artiklerne. Ved brug af evidenshierakiet forsøges det at finde litteratur med så højt evidensniveau som muligt. En metaanalyse eller et systematisk review af randomiseret, kontrolleret studier (RCT-studier) har evidens 1a og 1b samt styrke A. Hvis problemstillingen besvares i et sådan et, er det oplagt at vælge det. Der er lavet et systematisk review af Min-Kyung Kim et al. [16] og et af Mizusaki Imoto Aline et al. [10]. Disse er brugt til baggrundsviden. Det er ikke alle problemstillinger, som besvares direkte i en metaanalyse eller i et systematisk review, og det må derfor accepteres at gå ned ad stigen. Derfor er et klinisk studie af Taradaj J. et al. omhandlende effekten af ES anvendt på Quadriceps hos kvindelige fodboldspillere [30] og et studie af Hasegawa S. et al. om at mindske atrofi i et ACL-forløb også inddraget for at understøtte resultaterne af effekten. Mange sundhedsfaglige felter er ikke undersøgt på højeste evidensniveau, og tidens bedste evidens må accepteres [31; s. 57]. Andre kvalitative studier omkring projektets problemformulering blev ikke fundet. 5.5 Design Det kvalitative projekt belyses ud fra 4 semistrukturerede forskningsinterviews. For at sikre en grundig og håndterbar strategi skal datamaterialet ikke være for omfattende [32; s. 99]. Der udarbejdes en interviewguide (bilag 3), som bruges til alle 4 interviews. Interviewguide og -teknik afprøves i et pilotinterview. Interviewguiden var opbygget med overordnede og åbne forskningsspørgsmål. Disse tog udgangspunkt i formålet, forforståelsen, samt den teoretiske referenceramme. Formålet var at få spontane beskrivelser fra informanterne udtrykt med egne ord [27; s. 153]. Svarene resulterede i det, som informanten så som det væsentlige [27; s. 144]. Under hvert forskningsspørgsmål var der interviewspørgsmål for uddybende information og styring af forløbet. Disse var en hjælp til interviewer og informanten, hvis informanten ikke var så snaksaglig. Da det ønskes at fortolke betydningen af muskelbevidsthed, motivation og compliance i forbindelse med FES anvendt i et rehabiliteringsforløb, er semistrukturerede forskningsinterviews særligt anvendelige, fordi der her opnås indblik i den interviewedes livsverden. På den måde får informanten mulighed for at åbne op for nye nuancer, som interviewer ikke har tænkt på under 16

23 udarbejdelsen af interviewguiden. Samlet set er dette med til at skabe et nuanceret billede af emnet og besvare problemformuleringen. 5.6 Etiske overvejelser Etiske problematikker skal overvejes. Kvale et al. beskriver de etiske retningslinjer ud fra 4 områder: Informeret samtykke, fortrolighed, konsekvenser og forskerens rolle [27; s. 86]. Et informeret samtykke fra informanten skal indhentes. Den første kontakt til informanterne var via informanternes fysioterapeuter. Her gav informanterne mundtlig godkendelse til at blive kontaktet pr. omhandlende projektets formål. Inden påbegyndelse af interviewet skrev informanten under på samtykkeerklæringen (bilag 2), hvori de blev informeret om anonymitet, deres ret til at kunne trække sig fra projektet, tavshedspligt, og at interviewet blev optaget. 5.7 Pilotinterview Et pilotinterview har to vigtige elementer. Set fra forskerens perspektiv er der mulighed for at afprøve et interview og derigennem opnå erfaringer til eventuelle forbedringer. Derudover sikrer den også, at kvaliteten af interviewguiden bliver afprøvet, og eventuelle ændringer foretages før de endelige interviews. Pilotinterviewet blev foretaget på en patient, som opfyldte inklusionskriterierne. En informant med erfaring i at anvende FES havde størst forståelse for spørgsmålene i interviewguiden. Under interviewet undersøges det, om interviewspørgsmålene var forståelige og dækkende. Dette gav erfaringer vedrørende computerens placering for den bedste kvalitet af den optagede lydfil. Spørgsmålet Oplevede du smerter under behandling med FES? blev ændret til Beskriv, hvordan det føles, når strømmen forårsager en kontraktion af musklen. Da smerter kan tolkes forskelligt, blev svaret mere nuanceret ved at ændre spørgeteknikken. Ordet smerter kan være negativt ladet for informanten, hvilket ikke nødvendigvis er tilfældet. Forskeren fik styrket færdighederne i udførelse af interview og kunne lave forbedringer inden de rigtige interviews. På trods af ændringer konkluderes det, at interviewguiden var så fyldestgørende, at pilotinterviewet blev inddraget i analysen på lige fod med de andre tre interviews. Pilotinterviewet stod stærkt, da det efter gennemlæsning af transskriptionen kunne konstateres, at informanten kom med mange brugbare udsagn. Informanten til pilotinterviewet opfyldte også inklusionskriterierne. 17

24 5.8 Udvælgelse af informanter Følgende inklusionskriterier blev opstillet: - Dansktalende - Idrætsaktive - Aldersgrænse + 16 år - Anvendt FES mindst 10 gange i ACL-rehabiliteringen Dette resulterede i 7 informanter. To af dem ønskede ikke at deltage pga. manglende tid, og en tredje følte ikke, at han/hun havde brugt det nok for at kunne udtale sig. Derfor tager dette projekt udgangspunkt i 4 informanter. Det var et bevidst valg at spørge forskellige fysioterapeuter, da spredningen i informanterne blev sikret, og forskellige nuancer i projektet dermed kunne opnås. Det formodes, at informanterne kunne være påvirket af fysioterapeutens måde at fremlægge FES som behandlingsform på. Det kan være svært at forudse hvilke parametre, der skal stræbes efter for at opnå variation, når en forsker skal udforske et nyt og ukendt fænomen. 5.9 Præsentation af informanter A: 17-årig pige. Bor på sportscollege og går i 2.g på gymnasium. Spiller håndbold og har 8 ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur under håndboldkamp i februar 2014 og har efterfølgende fået foretaget en ACL-rekonstruktion. B: 43-årig kvinde. Bor i hus med ægtefælle og har tre børn. Arbejder på kontor. I sin fritid går hun i fitnesscenter og spiller golf. Pådrog sig en ACL-ruptur samt forstuvning af MCL på en skiferie i februar 2014 og har fået konservativ behandling. C: 17-årig pige. Bor hjemme og går i 2.g på gymnasium. Har fritidsjob som kassedame. Spiller håndbold og har to-tre ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur samt skade på menisk under en håndboldkamp i december 2013 og har efterfølgende fået foretaget en ACL-rekonstruktion. 18

25 D: 26-årig kvinde. Bor i lejlighed med sin kæreste. Arbejder som Social- og sundhedsassistent. Spiller håndbold og har tre ugentlige træningspas. Pådrog sig en ACL-ruptur i januar 2014 og har fået konservativ behandling Interviewprocedure Inden interviewene blev der afsat tid til en almen samtale med informanten. Dette blev gjort for at skabe tillid og få et indblik i informanten med henblik på spørgeteknik. Ved en snaksalig informant skal interviewet styres for at få det relevante frem, hvorimod en stille informant skal have interviewspørgsmål. Efterfølgende blev der foretaget en briefing. Til slut i interviewet opsummeres de væsentligste punkter, og der laves en debriefing (bilag 3). Her har informanten mulighed for at uddybe, hvis det findes nødvendigt. Der var ønske om et flydende interview, og derfor fulgte interviewer ikke slavisk interviewguiden, men kom med uddybende spørgsmål til informantens fortællinger. For at benytte sig af denne metode skal intervieweren være godt forberedt og kunne interviewguiden udenad. 6 Databearbejdning 6.1 Transskription Interviewsamtalerne transskriberes fra mundtlig form til skrevne udskrifter. Dette gør interviewene mere tilgængelige for selve analysen. Det er vigtigt at være meget opmærksom på forskellen mellem tale- og skriftsprog. Et velformuleret mundtligt udtryk kan virke usammenhængende og være præget af mange gentagelser ved en direkte transskription. Stemmeleje og kropssprog er nogle af de elementer, som ikke kan gengives i en skriftlig form. Ifølge den franske sociolog Bourdieu går ironi næsten med sikkerhed tabt under transskriptionen, og det er derfor vigtigt at sikre, at informanten ikke kommer til at fremstå uintelligent, idet kropsproget ikke er gengivet [33; s. 622]. Hvis intervieweren også optræder som transskribent, er dette lettere, end hvis en udefrakommende skal transskribere [27; s. 200]. 19

26 For at fastlægge nogle simple regler for transskriptionen og sikre interreliabiliteten udvikles en transskriptionsnøgle (bilag 4). Helhedsindtrykket af transskriberingen sikres ved, at interviewer gentagne gange gennemlytter og gennemlæser. Resume Udkast til transskribering Endelig transskribering Transskriberingsnøgle Figur 1: Viser processen af transskribering 7 Analyse af data Til analysen benyttes analysemetoden systematisk tekstkondensering, som er inspireret af Amedeo Giorgi og senere modificeret af Kirsti Malterud. I denne fase skal det hele gennemtænkes. Det er først muligt at dele systematikken i metoden, når forskeren selv kan identificere sig med det. Materialet skal organiseres, fortolkes og sammenfattes, for at resultaterne opnår høj kvalitet. Malterud beskriver, at en konkret procedure ikke nødvendigvis skal følges, men at den tilpasses projektet og forskerens arbejdsmetode. En formidlet analyseproces er en nødvendighed for at opnå systematik [32, s. 91]. Fremgangsmåden for analysen beskrives derfor trin for trin [32; s. 111]. 7.1 Trin 1 - Helhedsindtrykket og intuitive temaer I første trin skal helhedsbilledet af data sikres. Dette gøres ved grundig gennemlæsning af hvert enkelt interview. Den fænomenologiske tankegang, hvor forforståelsen og den teoretiske 20

27 referenceramme skal tilsidesættes, gør, at det er informantens ord, som er de essentielle. Ud fra helhedsindtrykket opstilles der intuitive temaer, som berøres i de 4 interviews. Da forskeren er alene om dette studie, bliver de endelige temaer fastlagt efter grundig eftertanke. Følgende intuitive temaer udvælges: - Fysioterapeutens rolle - Informationens betydning - Håndtering af strømimpuls - El-stimulation i kombination med styrketræning - Fordomme - Motivation - Muskelbevidsthed - Hjemmebrug - Compliance - Skadesforløb - Tanker om fremtiden 21

28 Funktionel el-stimulation Anita Andersen Trin 2 Fra intuitive temaer til koder I trin 2 inddrages forskerens forforståelse og den teoretiske referenceramme. Teori om hjernens plasticitet, Panjabi, Antonowskys OAS, Deci og Ryans teori om motivation og compliance inddrages. Ved hjælp af disse aspekter omdannes de intuitive temaer til koder. I denne fase skilles det relevante fra det irrelevante. Det er vigtigt, at koderne kan belyse projektets problemstilling [32; s. 100]. Problemformulering Intuitive temaer: Teoretisk referenceramme Koder: 1. Information 2. Muskelbevidsthed 3. Håndtering 4. Motivation 5. Compliance Forforståelse Figur 2: Processen fra intuitive temaer til koder 22

29 7.3 Trin 3 Meningsbærende enheder En grundig gennemlæsning af interviewene medfører en identifikation af de meningsbærende enheder. Malterud beskriver disse som små tekstbidder. De forrige trin skal fortsat være i baghovedet. Enhederne bliver klippet ud, systematiseret efter indhold og efterfølgende fordelt på de udvalgte koder [32; s. 100]. Disse subgrupper kan ses i matricen (bilag 5). Transskription Meningsbærende enhed Meningsbærende enhed Meningsbærende enhed Kode 1:.... Kode 2:.... Kode X:.... Figur 3: Placeringen af meningsbærende enheder i de enkelte koder 7.4 Trin 4 Fra koder til subgrupper Tre subgrupper bliver dannet ud fra de meningsbærende enheder i hver kode. Koderne kan indeholde flere vinkler. Herefter bliver de meningsbærende enheder fordelt på subgrupperne. Subgrupper: Koder: Kode 1: 1 subgruppe 2. x Kode 2: 1 subgruppe 2. x Kode 3: 1 subgruppe 2. x Figur 4: Fra koder til subgrupper 23

30 7.5 Trin 5 Matrice I trin 5 skabes et overblik til læser og forsker. Dette overblik munder ud i en matrice (bilag 5). Her er de forskellige koder og subgrupper skemalagt, og de meningsbærende enheder er fordelt på informanterne. De meningsbærende enheder bliver identificeret ved linjenummer. Dette letter analysearbejdet ved at skabe overblik over, hvor i teksten at de meningsbærende enheder befinder sig. 7.6 Trin 6 - Fra meningsbærende enheder til citater Subgruppernes meningsbærende enheder bliver fordelt på informanterne. En konstruktion af citater indebærer en omformulering fra tale- til skriftsprog. Det er vigtigt, at omskrivningen ikke ændrer på den oprindelige mening, men samtidig ikke får informanterne til at fremstå uintelligente [34; s ]. Kode 1: 1 subgruppe 2. x Kode 2: 1 subgruppe 2. x Kode 3: 1 subgruppe 2. x Subgrupper: A B C D Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Citat Figur 5: Fra meningsbærende enheder til citater 7.7 Trin 7 Sammenfatning Her udvælges de citater, som besvarer problemstillingen. I denne del af analysen, tages der udgangspunkt i følgende fortolkningsniveauer [27; s ]: 24