Sundhed over Sundet. -et samarbejdsprojekt mellem Region Skåne og Region Sjælland med støtte fra Interreg-programmet

Transkript

1 Sundhed over Sundet -et samarbejdsprojekt mellem Region Skåne og Region Sjælland med støtte fra Interreg-programmet Juli 2014

2 Forord Sundhedsvæsenerne i Europa er midt i en udvikling hen imod et mere specialiseret sygehusvæsen og øget efterspørgsel efter sundhedsydelser i det nære sundhedsvæsen. Det er en udvikling, som også Region Skåne og Region Sjælland forholder sig til og agerer efter. Samarbejdsprojektet Sundhed over Sundet mellem Region Skåne og Region Sjælland udspringer af et studiebesøg i 2012, hvor regionspolitikere fra Region Sjælland tog vejen over sundet til Region Skåne og blev meget positivt overraskede over at se en Primärvård, som svarer til den danske praksissektor, men er organiseret og ledet på anderledes måde. Efter dén studietur sagde vi fra Region Sjælland: Vi kørte til Skåne, men fløj hjem. Den skånske model er blevet en stor inspirationskilde for Region Sjælland, og der var i forlængelse af studieturene i 2012 enighed på politisk niveau om at udbygge samarbejdet mellem de to regioner. I Skåne har vi tilsvarende været interesseret i at lade os inspirere af, hvordan det danske sundhedsvæsen fungerer med udgangspunkt i konkrete indsatser og hvordan de er udmøntet i Region Sjælland. Med midler fra EU blev det muligt at afsætte ressourcer til at undersøge to væsentlige temaer i dybden: Kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet og finansieringsmodeller. Det blev også muligt at berøre tre andre relaterede temaer: De danske kræftpakker, projekter med Hälsostaden og sundhedscentre samt i mindre grad at tage hul på at undersøge muligheder for samarbejder på akutområdet. Projektet har været med til at binde de to regioner tættere sammen, og der er dannet netværk og relationer på tværs. Vi mener, at der er et potentiale og en interesse for at fortsætte med at udvikle praksisområdet/primärvården i et samarbejde mellem de to regioner. Samarbejdet mellem vore to regioner fortsætter, og Sundhed over Sundet har skabt et solidt fundament for nye samarbejdsrelationer, der kan være med til løfte opgaven med at udvikle det primære sundhedsvæsen. Ole Marqweis (formand for styregruppen) Gilbert Tribo Region Sjælland Region Skåne Sida 2

3 INDHOLD Juli 2014Forord... 1 Forord Projektets rammer og resultater Projektorganisation og arbejdsform Projektets interesseområder og resultater - sammenfatning Praksisområdet i de to regioner Praksisområdet/primärvård to forskellige former for organisering og to (samfunds)tilgange Sammenligning på nøgletal - ressourcer, aktivitet og tilgængelighed De kommende udfordringer i de to regioner Kvalitetsmodeller Den Danske Kvalitetsmodel en ramme for sundhedsvæsenets kvalitetsarbejde Den skånske model for kvalitetsudvikling og opfølgning Studiebesøg medicinsk revisionsbesøg på värdcentral i Malmø og survey på Holbæk Sygehus Sammenligning af de to regioners modeller for kvalitetsudvikling og opfølgning Finansieringsmodeller i Region Skåne og Region Sjælland, herunder ACG Det svenske Hälsovalet Skånes finansieringsmodel Mål og resultatkrav for vårdcentraler i Skåne Dansk/sjællandsk finansieringsmodel Kan ACG anvendes til at beskrive sygdomstyngde i en sjællandsk kontekst? Finansieringsmodeller, foreløbige konklusioner Øvrige undersøgte områder i projektet: Kontinuitet og sammenhæng med (pakkeforløb og sundhedscentre) Introduktion til de danske pakkeforløb Fremtidens regionale sundhedsvæsen med nye organisationsformer Sundhedshuse/-centre i Danmark Hälsostaden i Ängelholm i Skåne Supplerende materiale: Rapport, Kan casemix-systemer anvendes i den danske primærsektor? Troels Kristensen, 2014, Syddansk Universitet m.fl. Rapport, Jämförelse mellan almen praksis i Region Sjaelland och primärvård i Region Skåne, Anders Anell, 2014, Lund Universitet Referat fra intern survey på Holbæk Sygehus, februar 2014 Referat medicinsk revisionsbesøg i Malmø, december 2013 Referat fra konference i Lund, marts 2014 om kræftpakker Materialerne findes elektronisk på hjemmesiden: Sida 3

4 1. Projektets rammer og resultater Region Skåne og Region Sjælland har mange ligheder, hvad angår befolkninger og indretning af velfærdsstaten og står også over for mange af de samme udfordringer på sundhedsområdet. Region Sjællands politiske sundhedsudvalg valgte derfor at besøge Region Skåne i sommeren 2012, og så her en helt anden måde at organisere og drive praksisområdet på end i Region Sjælland og i de øvrige danske regioner. Fra Skånes side skabte besøget og samtalerne også en interesse i at undersøge det danske system. På politisk initiativ blev der derfor iværksat en undersøgelse af, hvorvidt der kunne etableres et tættere og mere varigt samarbejde på tværs af de to regioner. Et samarbejde, som kunne give begge regioner inspiration til at udvikle regionernes primære sundhedstjenester. Der var enighed om at søge ressourcer til at frikøbe medarbejdere og etablere rammer for en nærmere undersøgelse. Sammen har de to regioner fået euro til et såkaldt forprojekt fra EU s Interreg-program. De to regioner bidrager med hver euro Projektorganisation og arbejdsform Projektet startede den 1. august 2013 og kørte 1 år frem til juli Der blev søgt penge til at undersøge to afgrænsede temaer, nemlig: Region Skånes finansieringsmodel for den primære sundhedstjeneste organiseret i primärvården og Region Sjællands kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet Inden for netop disse to områder er der rigtig meget inspiration og viden at hente for parterne. Men også emner som kræftpakker, sygehusplanlægning, indretning af det akutte beredskab og organisering af det primære sundhedsområde har på forskellig vis været berørt i projektet. Projektet har medvirket til at opbygge stærke og varige netværker på tværs af Øresund. Det har givet både politikere og medarbejdere konkret indsigt og viden om hinandens sundhedsvæsener. En indsigt som kan anvendes fremadrettet på begge sider af sundet. Region Sjælland har været projektleder, og har haft særlige opgaver i forhold til afrapportering til EU s Interreg-program og styregruppen. Styregruppens medlemmer var: Ole Marqweis, Region Sjælland Kai Nielsen, Region Sjælland Gilbert Tribo, Region Skåne Samt sundhedsdirektør Ingrid Bengtson-Rijavec, Region Skåne og praksisdirektør Christina Sjøberg Lundgren, Region Sjælland. Sida 4

5 Projektgruppens medlemmer var: Bengt Ardenvik, Region Skåne Lise Åkerman, Region Sjælland (projektleder) Magnus Kåregård, Region Skåne Susanne Jensen, Region Sjælland Pia Drostgaard, Region Sjælland Eva Theander, Region Skåne Håkan Erman, Region Skåne Anna Stålhammar, Region Skåne Liv Remitz, Region Skåne Kadio Tanoh, Region Sjælland Samt økonomikonsulent Marianne Birgitte Petersen, Region Sjælland I projektet har der været involveret omkring 50 personer i de to regioner, samt et endnu større antal i forbindelse med de forskellige konferencer, der har været afholdt i projektregi. I projektet har der været afholdt og gennemført en række forskellige aktiviteter, møder og seminarer. Udover møder i projektgruppen og styregruppen har en bredere kreds af deltagere fra de to regioner deltaget i workshops, seminarer og konferencer om projektets temaer. Der har været gennemført studiebesøg på Holbæk Sygehus, Hälsostaden i Ängelholm og på vårdcentral i Malmø samt i Gøteborg med Västra Götaland Regionens medicinske revisorer. Projektet afrapporterede for et større publikum på en konference i april Projektets interesseområder og resultater - sammenfatning Tema: Finansieringsmodeller Det skånske styrings- og finansieringssystem har blandt flere elementer integreret ACG i systemet en måde hvor betaling af ydelser i praksissektoren vægtes efter patienttyngde. Der har i projektet været mulighed for at udforske, hvordan systemet virker set fra en regional synsvinkel. Og hvordan systemet er opbygget, elementerne, historikken og driften af systemet. Sideløbende med at opnå viden om den skånske finansieringsmodel/koncept i sin helhed har det været interessant sammen med Syddansk Universitet at undersøge, om ACG som et casemix-system, og som et muligt element i et honorarsystem, kan fungere i dansk kontekst. Region Sjælland har fået et indgående kendskab til det skånske system, samt de mekanismer dette system bygger på og udløser. Region Sjælland har også fået svar på, at data og datagrundlag principielt er til stede i dansk almen praksis, hvis et honoreringssystem bygget på patienttyngde indføres. Sida 5

6 Tema: Kvalitetsarbejdet Projektet har givet mulighed for at efterforske, hvordan der arbejdes med kvalitetsudvikling i de to regioner. Der har i projektet været gennemgået og sammenlignet, hvordan der arbejdes med kvalitetsudvikling ud fra dels Den Danske Kvalitetsmodel (DDMK) og dels Region Skånes revision med medicinske revisorer. De to modeller er på mange måder forskellige den ene er udviklet decentralt og til en vis grad nedefra med de involverede aktører i Skåne, mens DDKM er stærkt internationalt inspireret og udviklet på nationalt niveau med mange involverede parter. I Skåne er kvalitetsudvikling integreret i styringskonceptet, hvor vårdcentralerne vurderes på økonomi, personale og kvalitetsmål. Den Danske Kvalitetsmodel har været et nyt bekendtskab for projektets deltagere fra Skåne. Det særlige er, at modellen dækker hele sundhedsvæsenet, alle aktører og alle regioner, og den meget stringente opbygning sikrer ensartethed med mulighed for at sammenligne på tværs i sundhedsvæsenet. Modellen mangler dog endnu at blive fuldt iværksat i forhold til sundhedsydelser og aktører uden for sygehusene. Region Skånes kvalitetsmodel har vist sin værdi, når det handler om at evaluere og følge op på de regionale mål for kvalitetsudvikling. Der arbejdes på at udvikle en national model, der evaluerer kvaliteten i primärvården, ligesom der i Region Skåne er sat et arbejde i gang med at udvikle en regional kvalitetsmodel for hele det skånske sundhedsvæsen. Derfor er der en interesse for at inddrage de danske erfaringer med DDKM. Øvrige undersøgte temaer De øvrige undersøgte temaer i projektet har været de danske kræftpakker, sygehusplanlægning og praksisområdets samarbejde med kommunerne. I slutningen af projektet blev derudover taget de indledende skridt til et samarbejde om udvikling af akutområdet. For så vidt angår de danske kræftpakker har projektet været med til at fremme udviklingen af et lignende projekt i Skåne, og der er grobund for et fortsat samarbejde, hvor erfaringer fra Danmark kan indgå. Sygehusplanlægningen er grebet meget forskelligt an i de to regioner. Således er sygehusstrukturen i Region Sjælland lagt fast, hvorimod der i Skåne fortsat er udfordringer i relation til antal og placering af sygehuse. Der er også forskellige løsninger i forhold til at opdele sundhedstilbud i det nære sundhedsvæsen, i det specialiserede sundhedsvæsen og samarbejdet på tværs af kommuner, praksisområdet og sygehusene. På trods af de meget forskellige rammer er der grundlag for at fortsætte samarbejdet om at udvikle det nære sundhedsvæsen med forskellige organisationsformer og fysiske rammer i form af f.eks. sundhedshuse og Hälsostaden i Ängelholm. I projektets afsluttende fase er der taget indledende skridt i retning af at beskrive, hvilke muligheder der er for at udvikle akutområdet i et tættere samspil. I første omgang vil der blive arrangeret møder på tværs af sundet med oplæg fra internationale eksperter. Et af emnerne vil være at afsøge mulighederne for at etablere en fælles uddannelse i akutmedicin for hen- Sida 6

7 holdsvis læger og sygeplejersker. Der er således på mange måder bygget en ny bro over sundet, hvor der har vist sig mange muligheder for at udvikle praksisområdet med inspiration fra begge sider af sundet. Mest oplagt vil det være i fællesskab at arbejde videre med pakkeforløb, akutområdet og indretning og organisering af den primære sundhedssektor. Derudover vurderes det, at der er skabt basis for, at regionerne hver især arbejder videre med kvalitetsområdet og casemixsystemer. Sida 7

8 2. Praksisområdet i de to regioner I begge regioner står praksisområdet i de kommende år overfor betydelige udfordringer med stigende forventninger fra borgerne lægemangel ændret opgavefordeling mellem kommuner, sygehuse og praksisområdet begrænsede økonomiske rammer For at kunne gå i dybden med projektets to hovedtemaer (finansieringsmodeller og kvalitetsudvikling) er der behov for en mere grundlæggende viden om de to regioners praksisområder og sammenhængen med det øvrige sundhedsvæsen. Som en del af projektet har Anders Anell, Lund Universitet (med bistand fra KORA og data fra de to regioner) gennemført en analyse, hvor praksisområdernes overordnede struktur, styring, økonomiske vilkår og organisation for de to regionersammenlignes. Det er hovedpunkter fra Anders Anells materiale ( Jämförelse mellan almen praksis i Region Sjaelland och primärvård i Region Skåne ), der er grundlag for dette afsnit Praksisområdet/primärvård to forskellige former for organisering og to (samfunds)tilgange Sundhedsvæsenerne i Sverige og Danmark har flere ligheder i forhold til de helt overordnede vilkår. Begge steder er sundhedsvæsenet i overvejende grad skattefinansieret. De fleste sundhedsydelser leveres i offentligt regi, og der er en grundlæggende tanke om fri og lige adgang til sundhedsydelser på baggrund af behov. Praksisområdet i Danmark består af mindre selvstændige erhvervsdrivende med ansvar for egen organisation og økonomi. Regionen har ikke et direkte arbejdsgiveransvar, men har en overenskomst, der regulerer ydelser og priser. Udover almen praksis består praksissektoren også af speciallæger (med specialer indenfor blandt andet øre, øjne, psykiatri), fysioterapeuter, kiropraktorer, tandlæger, psykologer og fodterapeuter. Primärvården i Region Skåne (Hälsoval Skåne) omfatter vårdcentraler, barnavårdscentraler, barnmorskemottagning samt kognitiv beteendeterapi og mulitimodala smerteteam. Vårdcentralerne er større enheder med flere forskellige faggrupper ansat. Regionen indgår hvert år en omfattende aftale, som beskriver kravene til vårdgivaren vedrørende akkreditering/godkendelse og udførelse af opgaven. Sida 8

9 Ser man mere specifikt på almen praksis er der også andre betydelige forskelle, som i overskrifter kan beskrives således (fra Anders Anell): Danmark/Sjælland Privat regi National model Krav om henvisning til specialist Høj tillid i befolkningen og patienter (familielægen) Små enheder Sverige/Skåne Offentligt/privat regi Regionale modeller Fri adgang til specialist Blandet tillid i befolkningen, højere tillid hos patienter Større enheder Anders Anell beskriver i sin rapport forskellige fire overordnede modeller for praksisområdet i de vestlige lande. Her kan den danske/sjællandske model karakteriseres som en såkaldt professionel koordineringsmodel og den skånske som en integreret samfundsmodel. Der tages ikke stilling til, hvilken model der er bedst blot at det typisk forholder sig således, at "professionel koordineringsmodel scorer højt i kontinuitet i patient - læge forhold og i form af patientens bedømmelse af lægen, mens "integreret samfundsmodel" får mere positiv bedømmelse i forhold til kvalitet, især i de tilfælde, der vedrører vurdering af den medicinske proceskvalitet. Strukturelle rammer og historik for praksissektoren i de to lande Almen praksis, som vi kender den i dag, har en meget lang tradition i Danmark. Den nyder bred anerkendelse i befolkningen. Ydelserne leveres af privat praktiserende læger, der arbejder alene eller i små enheder. Man er som patient altid tilknyttet en navngiven læge. Som hovedregel kræves henvisning fra praktiserende læge ved behov for speciallæge eller sygehus. De overordnede rammer forhandles på nationalt niveau mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Regionernes Lønnings og Takstnævn (RLTN), hvori der er repræsentation fra de fem regioner, fra kommunerne og fra Finans- og Sundhedsministeriet. Kapacitetsplanlægning er henlagt til de enkelte regioner i samarbejde med de praktiserende læger i regionen. Generelt er der kun små variationer i antal læger pr. indbygger i forskellige geografiske områder. I forbindelse med rekrutteringsudfordringer i nogle dele af landet kan lægerne dog efter aftale tage flere patienter ind, ligesom regionerne selv må etablere egne klinikker for at leve op til forsyningsforpligtelsen. En større strukturreform blev gennemført i 2007, som resulterede i, at der blev etableret fem regioner og 98 kommuner. Regionernes hovedopgaver har herefter været at organisere og drive de offentlige sygehuse og finansiere almen praksis og anden behandling uden for sygehusene. Regionerne har ikke ret til at opkræve skatter, men modtager bloktilskud fra staten og kommunerne. Kommunerne har deres egen beskatningsret og er ansvarlig for bl.a. plejeopgaver, såsom plejehjem, hjemmepleje, sundhedspleje, visse tandlægefunktioner samt forebyggelse og rehabilitering. Primärvården i Sverige har en svagere forankring end den danske model, og har haft svært ved at etablere sig som et naturligt valg for primær sundhedsbehandling i befolkningen. Det hænger bl.a. sammen med mangel på alment praktiserende læger både i forhold til befolkningstal og i forhold til andre specialer. I de større byer findes der en tradition for at anvende sygehusenes skadestuer, og således ikke anvende almen praksis. Sida 9

10 Det er fortsat udbredt at patienterne anvender muligheden for såkaldt egen-henvisning, dvs. muligheden for at gå uden om primærvården og opsøge speciallæger eller specialister på sygehusenes ambulatorier. Praksisområdet og sygehusvæsenet er organiseret af de 21 landsting, der har egen beskatningsret. De 290 kommuner er ansvarlige for f.eks. ældrepleje, hjemmepleje, sundhedspleje og hjælpemidler. Der er tradition for relativt store vårdcentraler, hvor praktiserende læger arbejder sammen med sygeplejersker og andre fagfolk i henhold til de idealer, der er fastsat af WHO Alma Ata-erklæringen i Ca. 60 % af vårdcentralerne i Sverige ejes og drives af landstingene. I Skåne er ca. 40 % af vårdcentralerne privatejede. I 2009 indførte Skåne udvidede valgmuligheder for enkeltpersoner og fri etablering af private aktører i den primære sundhedssektor. Den nationale styring er begrænset, og der er derfor store variationer mellem landstingene i forhold til primærvårdens opgaver, ressourcer og organisering Sammenligning med henblik på nøgletal - ressourcer, aktivitet og tilgængelighed I rapporten Jämförelse mellan almen praksis i Region Sjaelland och primärvård i Region Skåne opstilles en række nøgletal for ressourcer, organisation og registrerede vårdkontakter i almen praksis/primärvård. Det fremgår af rapporten, at antallet af indbyggere pr. læge er højere i skånsk primærvård end i region Sjælland. I tallet fra Skåne indgår også læger fra andre specialer. Sammenlignet med resten af Sverige har Skåne flest læger i primærvården med anden specialistbaggrund. Skåne har ligesom resten af Sverige problemer med at besætte faste stillinger og er afhængige af vikarlæger. I Region Sjælland er det et mindre problem her har det kun i enkelte yderområder været et behov for at ansætte vikarer. Antallet af læger pr. klinik/modtagelse er meget forskellig mellem de to regioner, hvilket er udtryk for anderledes organisering af praksisområdet. I Region Sjælland er det ligesom i det øvrige Danmark almindeligt, at lægen arbejder alene i klinikken. Det er et tal, der flytter sig, men i dag er 57 % af lægerne sololæger/enkeltmandspraksis, og de øvrige arbejder i kompagniskaber med typisk 2-5 læger sammen. Til forskel fra Skåne ansætter danske læger kun i begrænset omfang andet personale. På skånske vårdcentraler er distriktssygeplejersker, specialistsygeplejersker og fysioterapeuter med egne modtagelser/konsultationer almindelige. Det er de danske sundhedsmyndigheders mål, at der foregår et tættere og øget samarbejde mellem faggrupperne på praksisområdet, og gerne at sygeplejersker overtager flere opgaver i almen praksis med bl.a. kroniske patienter. Et andet relevant nøgletal til sammenligning af de to regioners praksisområde er antallet af kontakter til almen praksis/primarvård. Der er dog visse vanskeligheder med at sammenligne kontakter mellem de to regioner. De sjællandske tal indeholder ikke de kontakter, som foregår hos privat praktiserende fysioterapeuter, fodterapeuter, psykologer, kiropraktorer eller læger med andre specialer, ligesom kommunerne i Danmark har opgaver med rehabilitering og forebyggelse, som foregår i vårdcentralerne i Skåne. Sida 10

11 For så vidt befolkningens mulighed for at vælge læge i de to regioner, er der også forskelle. Ligesom der er forskelle i brugerbetalingen til vårdenhederne, medicin samt forskelle i ventetidsgarantier med hensyn til behandling i sundhedsvæsenet. Endelig er der betydelige forskelle på, hvordan man i de to regioner aflønner almen praksis/vårdcentralerne. Helt overordnet benytter man sig i Region Sjælland sig af en såkaldt fee for service -model, hvor lægen afregnes på baggrund af aktivitet, og hvor kun en mindre del af indtjeningen sker på baggrund af et grundhonorar (kapitation). Grundhonoraret er på samme niveau, uanset hvilken tilmeldt patient/borger der er tale om. Forholdet mellem den aktivitetsbaserede honorering og basishonoraret er ca. 70/30. I den skånske model anvendes en meget høj grad af basishonorar. Det er beregnet på baggrund af de tilmeldte patienters sygdomsmønster (ACG) og på baggrund af en række socioøkonomiske parametre (CNI). Ca. 95 % af afregningen sker på dette grundlag. De resterende 5 % af vårdcentralernes indtjening sker på baggrund af forskellige politisk fastsatte kvalitetsparametre (f.eks. medicinforbrug, hygiejne m.v.). Der henvises i øvrigt til Kapitel 4 for en mere grundig gennemgang af de to finansieringsmodeller De kommende udfordringer i de to regioner Der er store forskelle i opgaver og organisering af almen praksis i Region Sjælland og den primære sundhedssektor i Region Skåne. Selv om der er store forskelle kan der konstateres en udvikling i begge regioner, som betyder en vis grad af tilnærmelse til hinanden. Generelle og langsigtede udfordringer for henholdsvis almen praksis og den primære sundhedstjeneste i regionerne er stort set ens. Både udbuddet i form af ændringer i sygehussektoren og efterspørgsel i form af antallet af ældre med kronisk sygdom skaber behov for øget kapacitet og effektivitet i den ambulante behandling uden for sygehusene. Men der er også betydelige forskelle i de kortsigtede udfordringer og mulighederne for at foretage ændringer. I Skåne er der kronisk mangel på praktiserende læger, hvilket fører til utilstrækkelig tilgængelighed og kontinuitet. Men det reducerer også den primære sundhedssektors mulighed for at tage større ansvar for befolkningens ambulante behandling og forebyggende indsats. Region Skåne lægger på den ene side et stort ansvar på vårdcentralerne, som også har betydelige frihedsgrader i forhold til, hvordan arbejdet udføres, men på den anden side mangler der flere steder lægefaglig kapacitet til at udføre opgaverne. Almen praksis i Region Sjælland har på mange måder et meget bedre udgangspunkt end den primære sundhedstjeneste i Skåne, ikke mindst når det handler om at opbygge tillid blandt befolkningen. Den store udfordring er her, hvordan regioner og almen praksis kan mødes i forhold til regionernes ønske om gennemsigtighed i kvalitet og aktivitet og et intensiveret samarbejde med de øvrige leverandører af sundhedsydelser. Kombinationen af, at der overordnet set er tilfredshed med almen praksis, generelle nationale rammer og almen praksis, som har udgangspunkt i en profession ( professionel koordineringsmodel, afsnit 2.1) giver særlige udfordringer. Det gør det vanskeligt for regionen at implementere ændringer, der tilpasser almen praksis til det øvrige sundhedsvæsen. Sida 11

12 Det står i modsætning til den primære sundhedssektor i Sverige, hvor ønsket om en højere grad af tilgængelighed og kvalitet har skabt gode betingelser for større ændringer. De to regioner har et forskelligt strukturelt udgangspunkt, men har de samme fremtidige udfordringer. Det er imidlertid vanskeligt at sige noget entydigt om, hvorvidt det ene system er det andet overlegent. Anders Anell vurderer, at de to modeller nærmer sig hinanden, hvorfor det giver god mening også fremadrettet at kigge over Sundet efter inspiration, løsningsmuligheder og samarbejde og efter mest mulig sundhed for pengene. 3. Kvalitetsmodeller Et formål med projektet var at studere og sammenligne kvalitetsmodellerne i de to regioner. I Region Skåne arbejder man allerede med kvalitetsudvikling i Primärvården, men endnu ikke på sygehusområdet, hvor det er omvendt i Danmark. I Danmark er der udviklet en national kvalitetsmodel ved navn Den Danske Kvalitets Model. Formålet med modellen er at sikre kvalitetsudvikling på tværs af alle sektorer i sundhedsvæsenet. Indtil nu har fokus primært været rettet mod sygehussektoren samt enkelte dele af praksissektoren. Modellen vil i de kommende år blive udviklet og udbredt til de øvrige dele af sundhedsvæsenet herunder almen praksis. I Sverige har man derimod ikke en national model, men Region Skåne har udviklet sin egen model, hvor der er fokus på Primärvården. I Region Skåne er der endnu ikke implementeret en kvalitetsmodel på sygehusområdet. Region Skåne er yderst interesseret i den danske nationale model, og Region Sjælland er yderst interesseret i Region Skånes model, hvor der gennemføres besøg i Primärvården, der kan sidestilles med den danske praksissektor. Region Skånes kvalitetsmodel involverer mange aspekter af kvalitetsarbejdet, og på det punkt kan Den Danske Kvalitetsmodel sammenlignes med Skånes. De to regioner har derfor forskelligt udgangspunkt, når der drøftes kvalitetsmodeller. Begge regioner har via projektet fået meget viden og inspiration til det fremtidige arbejde med kvalitetsmodeller inden for flere dele af sundhedsvæsenet. I dette kapitel beskrives først den danske model og de særlige forhold, der gør sig gældende, herefter beskrives Region Skånes model. Til sidst foretages en sammenligning af de to regioners kvalitetsmodeller og brugen af disse. Som en del af projektet har der også været gennemført studiebesøg i hver af regionerne, hvor deltagerne har overværet surveys/medicinske revisionsbesøg. Nogle af disse indtryk er refereret i korte beretninger fra besøgene. 3.1 Den Danske Kvalitetsmodel en ramme for sundhedsvæsenets kvalitetsarbejde Historien bag Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) er, at staten og amterne (nu afløst af regioner) for omkring 10 år siden indgik en aftale om at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, som skulle Sida 12

13 dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser - på tværs af sektorer. Man valgte - med inspiration fra en række andre lande - at bygge på den metode, der hedder akkreditering. Aftalen byggede på National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet Fælles mål og handleplan Strategiens overordnede mål var at bidrage til en høj kvalitet både i forhold til sundhedsydelser og med hensyn til at sikre kontinuitet og sammenhæng i patientforløb. Strategien indeholdt desuden en række temaer, hvortil der var knyttet en bred vifte af forskellige konkrete indsatsområder og initiativer. Et helt centralt initiativ i den nationale strategi var etablering og udvikling af et samlet landsdækkende system til vurdering af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Herunder formidling af kvalitetsinformationer til brug for den faglige og organisatoriske kvalitetsudvikling og til understøttelse af patienternes frie valg. Det resulterede i DDKM. DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet ved at være en fælles model til vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. DDKM omfatter principielt alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser. DDKM er baseret på et fælles vurderingsgrundlag bestående af fælles danske standarder med tilhørende indikatorer. DDKM er desuden baseret på et sammenhængende evalueringskoncept, der muliggør en bred, ensartet og integreret kvalitetsvurdering af patientforløb. I 2005 blev IKAS etableret. Instituttet fik til opgave at stå for den praktiske planlægning og udvikling af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). IKAS er finansieret af Ministeriet for Sundhed og forebyggelse, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening og en vis brugerbetaling. Danmarks fem regioner har gennem de seneste år indført DDKM på sygehusene (både offentlige og private), apoteker, præhospitale enheder og er på vej på praksisområdet. I tillæg til DDKM er der gennem en årrække gennemført ens brugertilfredshedsundersøgelser på alle danske sygehuse. Der er indført landsdækkende kliniske databaser på flere områder i sundhedssektoren (for almen praksis kaldet DAMD), og der er indført et system til indberetning af utilsigtede hændelser (forkortet til UTH) med det formål at lære af hændelserne og på den måde fremadrettet øge patientsikkerheden. Alle kan indberette utilsigtede hændelser, og der kan indberettes hændelser vedrørende alle dele af sundhedssektoren herunder også almen praksis. Akkreditering af almen praksis I overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og PLO, som blev indgået den 21. december 2010, blev det besluttet, at IKAS skulle iværksætte udviklingen af akkrediteringsstandarder for almen praksis i samarbejde med Danske Regioner, PLO (Praktiserende Lægers Organisation) og DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin). Ligesom for sygehusenes akkrediteringsstandarder er sundhedspersonale inddraget i udviklingen. Akkrediteringsstandarderne var i høring i perioden 7. maj 2012 til 25. juni Herefter blev standardsættet i løbet af foråret 2012 testet af 26 lægepraksis fordelt i hele Danmark, og efterfulgt af en evaluering Sida 13

14 DDKM for almen praksis er siden blevet gennemarbejdet, og i sommer lægger en arbejdsgruppe sidste hånd på den endelig version, som skal være klar pr. 1. september 2014, hvor den nye overenskomst for almen praksis træder i kraft. Den Danske Kvalitets Model skal implementeres i almen praksis i løbet af de næste år, så den er fuldt gennemført i alle praksis i Parterne bag overenskomsten er enige om, at DDKM for almen praksis skal give direkte mening for den enkelte læges kvalitetsarbejde. Standarderne skal understøtte lægens mulighed for at kvalitetssikre patientbehandlingen ud fra konkrete oplysninger om lægens patientpopulation. Ved implementering af DDKM skal der anvendes patientevalueringer af praksis, og patienttilfredshedsundersøgelser er en integreret del af DDKM. Dataopsamling via datafangst mv. skal integreres i DDKM, og lægens arbejde med disse oplysninger skal være et bærende element i kvalitetsarbejdet. DDKM skal derudover indeholde standarder om organisatoriske forhold, efteruddannelse samt patientsikkerhedsmæssige forhold. DDKM er ligeledes udviklet og pilottestet for speciallæger (praktiserende udenfor sygehusene) og de øvrige aktører på praksisområdet i Danmark vil følge efter i de kommende år. 3.2 Den skånske model for kvalitetsudvikling og opfølgning Region Skåne indførte i 2013 revisionsbesøg i Primärvården. Besøgene blev indført med det formål at sikre kvaliteten i Primärvården. Revisionsbesøgene gennemføres af medicinske revisorer. Region Skåne har ansat tre medicinske revisorer, som har en uddannelsesmæssig baggrund som henholdsvis læge, sygeplejerske og fysioterapeut. Socialstyrelsen i Sverige har angivet seks kvalitetsområder inden for God vård : vidensbaseret og hensigtsmæssig sundheds- og sygepleje pålidelig sundheds- og sygepleje patientfokuseret sundheds- og sygepleje effektiv sundheds- og sygepleje ligeværdig sundheds- og sygepleje sundheds- og sygepleje i rimelig tid Derudover har man i Region Skåne medtaget kvalitetsområdet Sundhedsorienterede sundhedsydelser, som omfatter emnerne livsstil, antibiotikatryk og andet. Det fælles mål for både ordregiver og plejegiver er god pleje for skåningerne. Formålet med den medicinske revision i Region Skåne er at undersøge og bidrage til gode forudsætninger for virksomhedsudvikling i forbindelse med denne enhed. De medicinske revisorer møder virksomhedschefen og de medarbejdere, som skal bruges til at beskrive virksomheden og for at få en dialog, hvor identificering af forbedringsområderne, og problemløsning er den centrale arbejdsform. Opfølgningen har også et islæt af kontrol i forbindelse med gældende opgaver og regler. Sida 14

15 Sveriges Kommuner og Landsting har i en arbejdsgruppe udarbejdet en national Basismodel for opfølgning af primärvård, der i høj grad er baseret på den arbejdsmåde og model, som anvendes i Region Skåne. I øjeblikket arbejdes der nationalt på at indføre Basismodellen i Sverige. Revisionsbesøgene i Skåne består af fire forskellige typer: 1. Verifikationsbesøg: Forud for start af nye enheder aflægges der et verifikationsbesøg for at diskutere forudsætningerne for at drive virksomhed. 2. Systematisk revison: Der foretages systematiske revisioner af alle vårdcentraler, barnavårdcentraler og barnmorskemottagningar mellem hver 12. og 24. måned. Enheden får et informationsbrev 4-6 uger før det planlagte besøg med oplysninger om, hvilke punkter der behandles, og hvilke personer der bør deltage. Besøget varer mellem 1-3 timer. Ved besøget stræbes efter et medborgerperspektiv, hvor det generelle indtryk, tilgængelighed og opførsel bedømmes. Inden besøget har de medicinske revisorer læst hjemmesider og informationer på Ved disse besøg foregår der en struktureret dialog med udgangspunkt i akkrediteringsvilkårene. De medicinske revisorer forbereder sig ved at udfylde et besøgsskema med en række forskellige oplysninger om enheden. Der hentes oplysninger fra forskellige itsystemer blandt andet NPE (Nationella Patientenkäten), protokoller fra tidligere revisionsbesøg og anden gemt korrespondance. Fokusområderne for besøget er medicinsk kvalitet, kvalitetsindikatorer og visse nøgletal. Dialog om hvordan virksomheden drives på baggrund af netop den aktuelle enheds målgruppe for eksempel mht. ACG, CNI, alder, samarbejde med sygehus og kommune mm. Efter besøget får virksomhedschefen en skriftlig tilbagemelding med overskrifterne afvigelser, forbedringsområder og diskussioner. 3. På given foranledning: Besøg på given foranledning sker, hvis der er signaler om, at noget ikke fungerer, og sker ofte uanmeldt og her behandles kun det aktuelle spørgsmål. 4. Temarevision: Der foregår f.eks. en kontrol af bemanding med specialist i almen medicin, revision af familiecentraler, ACG-seminarer med opfølgende journalrevision på udvalgte enheder og revision af enheder med højt CNI. 3.3 Studiebesøg medicinsk revisionsbesøg på vårdcentral i Malmø og survey på Holbæk Sygehus Beretning fra besøg på vårdcentral i Malmø To personer fra Primær Sundhed i Region Sjælland deltog i december 2013 i et medicinsk revisionsbesøg i Region Skåne. Sida 15

16 Besøget foregik hos Sundets Läkargrupp i Bjärred og fra Region Skåne deltog to (ud af regionens tre revisorer) medicinske revisorer den ene uddannet sygeplejerske og den anden fysioterapeut. Man gik frem efter en fastlagt liste. Der blev drøftet patientsikkerhed herunder hygiejne, hvor klinikken allerede ved mødet blev gjort bekendt med, at den ville få en anmærkning for ikke at leve op til kravene. Klinikkens bemanding og anvendelse af kompetenceudvikling blev gennemgået, herunder klinikkens anvendelse af Kunskapscentrums uddannelsestilbud. Barnvårdcentralens målgruppe og antal anførte patienter blev gennemgået. Det blev mere indgående drøftet, hvordan personalet sikrer sig, at man kan komme på hjemmebesøg hos de nybagte familier, samt hvordan man guider og hjælper i forhold til amning. Af emner der blev drøftet var bl.a. medicinforbrug, samarbejde med kommunen, de anførte patienters anvendelse af andre sundhedstilbud som f.eks. sygehusenes akutafdelinger, indførelsen af det elektroniske og fælles journalsystem kaldet PMO, forebyggende arbejde herunder drøftelse af alkoholvaner med patienterne og manglende oplysninger på hjemmesiden om hvem i klinikken, man skal henvende sig til om netop dette emne. Besøget varede i alt 3 timer. Ved revisionsbesøgets afslutning fik Vårdcentralen først en mundtlig tilbagemelding, og efterfølgende fremsendes en skriftlig rapport/opfølgning. Rapporterne fra revisionsbesøgene er ikke hemmelige, så hvis journalister eller andre ønsker aktindsigt i disse, skal det gives. Resultaterne af revisionsbesøgene offentliggøres automatisk i en begrænset form, så borgerne/patienterne kan anvende disse som udgangspunkt for valg af Vårdcentral. Beretning fra besøg på Holbæk Sygehus Fire personer fra Region Skåne foretog et studiebesøg på Holbæk Sygehus og deltog i en intern survey. Det var formålet gennem deltagelse at lære af arbejdet inden for den Danske kvalitetsmodel, DDKM. Personerne, der gennemførte studiebesøget, var tre medicinske revisorer i Region Skåne, som arbejder med medicinske revisioner inden for primärvård i Skåne samt projektlederen for Region Skånes Virksomhedsledelsessystem. De fulgte gennem to hele dage det arbejde, som de interne surveyore gennemførte i forskellige afdelinger samt en afsluttende opfølgning af ledelsens arbejde. Den interne survey sker mellem de eksterne akkrediteringer, som foregår hvert fjerde år. De interne surveyore havde opdelt deres besøg på forskellige fokusområder, valgt fra DDKM. Virksomhedsansvarlige på sygehuset var informerede om, at de i løbet af disse to dage kunne blive genstand for intern survey. Hver afdeling inden for sygehuset havde foretaget en såkaldt egendeklaration før revisionen om og hvordan man fulgte de respektive krav. Den interne revisor foretog sin vurdering, og de punkter som afveg fra den respektive vurdering blev udvalgt til revision. Første dag blev indledt med et møde, hvor den ansvarlige surveyor interviewede sygehusledelsen om den overordnede struktur for kvalitetsarbejde. Repræsentanter for forskellige virksomhedsområder skulle svare på, hvilke områder de har ændret/forbedret, men også hvor deres svagheder ligger, områder som behøver yderligere opmærksomhed. Sida 16

17 Enheder som blev besøgt var bl.a. økonomiafdelingen, billede- og funktionsdiagnostik, klinisk kemi, geriatri, ortopædi, børneafdeling, kardiologisk plejeafdeling, akutmodtagelse og fysioterapi. Der blev udført interviews med patienter, afdelingsledelse og medarbejdere. Der var en bærende struktur i de diskuterede problemstillinger, dokumentation skete efter dialogerne, observationer blev gjort ved forflytninger i lokaler. Surveyorne skabte en venlig atmosfære og blev godt modtaget som observatører med fokus på at lære og støtte forbedringer. Efter dagens besøg på klinikkerne brugte surveyorne tid på at samle deres iagttagelser og konklusioner skriftligt. Der blev ført en dialog mellem den ansvarlige surveyor, sygehusledelsen og repræsentanter for klinikkerne under ledelse af surveyoren. Dette som en forberedelse til den kommende eksterne survey. 3.4 Sammenligning af de to regioners modeller for kvalitetsudvikling og opfølgning Da standarderne for Den Danske Kvalitets Model i Almen Praksis først skal være færdige pr. 1. september 2014, er det svært på nuværende tidspunkt at vurdere den præcise forskel mellem de skånske revisionsbesøg og den danske akkreditering. Men det forventes ikke, at den danske model får den samme bredde i evaluerede temaer, som den skånske har. Der er blandt andet den store forskel, at mange af de opgaver som den svenske primärvård varetager, ligger i kommunalt regi i Danmark, og det vil for eksempel ikke være relevant at fokusere på antal hjemmebesøg hos nybagte forældre. Region Skånes kvalitetssystem i primärvård tager sit udgangspunkt i et partnerskab mellem ordregiver og vårdgivare med fokus på det, som skal udrettes for medborgerne. Modellen indeholder flere perspektiver og er en integreret del i styringssystemet. Modellen kobler mikro- sammen med makroniveau, bottom-up perspektiv med overordnet styring. Medicinske revisorer arbejder kort sagt med verifikation, inden aftalen indgås med vårdgivare, regelmæssig opfølgning af samtlige vårdgivare samt konstant forbedring af primärvårdens sygeplejesystem og dens indhold. Der er fornylig påbegyndt et arbejde, som har til formål at udarbejde et fælles procesbaseret virksomhedsledelsessystem for alle virksomheder i Region Skåne. Ud over primärvård vil al sygepleje således være omfattet. Til forskel fra Sverige findes der i Danmark et nationalt kvalitetsstyringssystem for sygeplejen DDKM. Systemet er obligatorisk for al offentligt finansieret sygepleje og det er Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som koordinerer udviklingen af DDKM. DDKM er indført ved samtlige sygehuse og alle former for præhospital virksomhed. Indførelsen foregår nu inden for primärvård og frit lægevalg, kiropraktorer og Sida 17

18 fodplejeterapeuter. Også Danmarks Apotekerforening har aftale med DDKM og de fleste apoteker har tilsluttet sig samt flere kommuner. Det er hensigten, at Primärvården skal være mere samlet, og at patienterne skal opleve at sygeplejens forskellige aktører, - sygehuse, kommuner og primärvård er et velfungerende fælles system, som arbejder ud fra de samme kvalitetsmål, kvalitetskultur og har samme sprog omkring kvalitet. Nogle erfaringer med indførelsen af DDKM, der er opstået er, at modellen har gjort kvalitetsarbejdet muligt på tværs af sygeplejeorganisationens dele, så det omfatter hele patientprocesser. Kvalitetsarbejdet med beskrivelse og opfølgning af processer har gjort det muligt at styre det, og patientsikkerhedsarbejdet er styrket. Endvidere er opfølgningen af patientoplevet kvalitet forbedret, og der findes nu rutiner til at forholde sig til resultat og arbejde med systematisk kvalitetsudvikling. Den største udfordring beskrives at have været forankringen, og specielt lægeprofessionen har været svær at få med. Et centralt spørgsmål har været, at systemet skaber værdi i den kliniske hverdag. Den store forskel mellem de to regioners kvalitetsmodeller er først og fremmest, at den danske model er udviklet som en national model, og at Skånes model er udarbejdet i regionen. Dernæst kommer forskellen i forhold til sektorerne. I Region Sjælland (og i resten af Danmark) er DDKM implementeret i hele sygehussektoren, og det er målet, at den kommer til at dække alle sundhedsydelser på tværs af sektorer. Region Skånes model er derimod implementeret i Primärvården (som også indeholder en del af de opgaver, som i Danmark hører til i kommunalt regi), hvorimod der endnu ikke er implementeret en kvalitetsmodel i den skånske sygehussektor. Når selve modellerne sammenlignes (uden at tage hensyn til sektorerne), er der en del af de emner, som i Danmark betegnes som en del af kvalitetsmålingen, der i Sverige er underlagt lovgivningen. Eksempler på dette er beklædning og lægemiddelhåndtering. Den skånske model er en bottom-up model, hvor dialog med vårdcentralerne er det vigtigste redskab i udvikling og forbedring af kvaliteten. I den danske model anvendes der også dialog, men der anvendes også stikprøvekontroller og interview af tilfældige medarbejdere. Ved akkreditering og besøg af surveyore efterspørges dokumentation for de beskrevne rutiner og IKAS med sine surveyore er mere en neutral 3. part. At sygehusene skal være akkrediterede iht. DDKM for at drive virksomhed i Danmark adskiller sig fra Region Skånes arbejdsmåde. I Skåne sker godkendelsen ved start af en vårdcentral, herefter foretages tilbagevendende, medicinske revisioner/opfølgningsdialoger hver måned. I Danmark sker opfølgningen hvert tredje år, og hvis et sygehus ikke bliver godkendt ved akkreditering af IKAS, betyder det i princippet, at virksomheden risikerer at blive lukket, hvis der ikke sker en forbedring inden for 2 måneder. I Region Skåne må man ved konstatering af mangler i kvaliteten først stille krav til tiltag gennem anmærkning. Derefter indledes en juridisk proces, hvor regionen må bevise mangler i forpligtelsen, inden det kan blive aktuelt med lukning. Opsummering af forskelle og ligheder Sida 18

19 Region Sjælland (Danmark) Samme model i alle sygeplejeorganisationer. En rød tråd fra mikroniveau til makroniveau fra patientnær virksomhed til Sundhedsvæsenet Omfatter flere perspektiver: klinisk, organisatorisk og patientoplevet kvalitet Samlet system: primärvård, sygehus, region og nationalt Region Skåne Et partnerskab med bottom up perspektiv koblet til makroniveauet Professionen er tæt på og er delagtig i arbejdet med kvalitetsindikatorer (regionalt forankret) Enkelte opfølgningsdialoger, regulær opfølgning af virksomheden Revisioner foretages på tværs omfattende hele patientprocesser (patienttracer) Fælles dialoger om primärvårdens generelle situation og udviklingsbehov Lange beslutningsprocesser ved behov for justeringer Neutrale surveyore Mange standarder (kompleks model) Mulighed for at sammenligne på tværs af enheder Tydelige krav til akkreditering Fleksibelt system, hvor opstået behov for justeringer har en kort beslutningsproces Særlige fordybelser ved særlige behov, f.eks. tegn på mangler eller behov for fordybet viden Lukket proces omkring justeringer af kvalitetsindikatorerne Den årlige gennemgang af udviklingen og sammenligninger på tværs af vårdcentraler er svær Ingen tydelige kriterier for håndteringen af konstaterede kvalitetsproblemer Fremtidigt muligt samarbejde efter projektet Interessen for at fortsætte samarbejde om kvalitetssystemer går begge veje: På nuværende tidspunkt afventer Skåne et nationalt arbejde med at udvikle en svensk kvalitetsmodel. Her vil Region Skåne forsøge at bidrage med den viden, man har fået med DDKM og de danske erfaringer fra sygehusvæsenet. Region Sjælland skal nu i gang med at implementere DDKM på praksisområdet, og kan lade sig inspirere af Skånes erfaring med et regionalt system samt erfaringer med dialoger om kvalitetsarbejdet mellem region og vårdcentralerne. Et tættere samarbejde kan derfor vise sig at være interessant. Et forslag kunne være at udveksle medarbejdere, som arbejder med kvalitetsudvikling. F.eks. ved at surveyore/medicinske revisorer tager over sundet og indgår i survey-teams. På den måde får de me- Sida 19

20 dicinske revisorer/ikas surveyore kontinuerligt indblik i, hvordan kvalitetsarbejdet udvikler sig på begge sider af sundet, og klinikkerne vil få en bredere viden om kvalitetsudvikling. 4. Finansieringsmodeller i Region Skåne og Region Sjælland, herunder ACG Den skånske finansieringsmodel var uden tvivl hovedårsagen til, at projektet blev til virkelighed. Det er meget overraskende, hvor langt Skåne har nået med udvikling af Primärvården på ganske kort tid. Her skal en stor del af forklaringen findes i den finansieringsmodel, der blev valgt i Skåne og som efterfølgende har bredt sig til resten af Sverige. Dette afsnit beskriver i kort form de rammer og komponenter den danske/sjællandske finansieringsmodel henholdsvis den skånske består af, herunder casemix-systemet ACG (Ajusted Clinical Group). Endvidere gives bud på nogle foreløbige konklusioner og iagttagelser i forhold til de to modeller Det svenske Hälsovalet Sverige har som tidligere nævnt gennem de senere år reformeret den primære sundhedssektor. Det grundlæggende formål med reformerne har været at styrke patienternes valgfrihed, give flere og bedre valgmuligheder og understøtte patienternes indflydelse på egen sundhed. Systemer og rammer varierer dog betydeligt fra region til region, og der er kun få centrale krav. Siden 1990 erne har patienterne i Sverige frit kunne vælge behandler indenfor primær- og sygehusområdet. Med Hälsovalet indførtes i 2009 endvidere fri etableringsret for private vårdgiverne i primærsektoren. Med Hälsovalet har borgerne: Frit valg mellem vårdcentraler Ret til gratis at vælge en anden Adgang til at vælge en samlet pakke dvs. en vård med læge, sygeplejerske, fysioterapeut, psykolog og andre kompetencer Ikke forpligtet sig til loyalitet over for valgt vård, men kan frit benytte fremmed behandler. Målet med Hälsovalet og finansieringsmodellen er at give de enkelte vårdcentraler: Incitament til at tage sig af de sygeste og de svageste Medvirke til at flytte aktivitet fra sygehuse til den nære vård Incitament til at nedbringe andelen af tilmeldtes brug af lægevagt og sygehusenes akutfunktioner Incitament til rationel drift da der (som hovedregel) ikke er offentligt tilskud pr. kontakt Incitament til god service Incitament til at bruge rigtig kompetence til det rigtige problem Bonus for et godt resultat (faglig kvalitet, lægemiddelforbrug og tilgængelighed) Med Hälsovalet har man i Sverige ønsket at understøtte: Sida 20

21 Tilbud om sundhedsydelserne tæt på borgerne Forhåndsakkreditering sikrer, at sundhedsaktørerne opfylder kvalitets- og andre krav Fokus rettes mod de patienter med størst behov/de mest syge Fokus på gode resultater frem for på mange kontakter Ønsker øget og relevant anvendelse af andre sundhedsprofessioner Budgetsikkerhed (såvel medicinudgifterne som udgifterne til behandling i primær sektor) 4.2 Skånes finansieringsmodel Region Skåne var den første region i Sverige, der fordelte kapitationsgodtgørelse/basishonorar ved hjælp af ACG. Her nogle år efter er de øvrige regioner i Sverige fulgt efter, og det er i dag kun Stockholm, som ikke bruger ACG. Finansieringen til vårdcentralerne i Skåne er siden 2009 foregået via en kombination af vægtet diagnosetyngde (ACG) og socioøkonomiske faktorer udtrykt i CNI (Care Need Index). Op imod 95 % af en vårdcentrals samlede indkomst kommer via denne kombination af sygdomstyngde og socioøkonomiske faktorer. De resterede ca. 5 % udløses via opnåelse af særskilt definerede kvalitets- og servicemål (eksempelvis ved reduktion af et specifikt medicinforbrug, kontinuitet i behandlingen, tilgængelighed m.v.). Internationale analyser og erfaringer viser, at det er tilstrækkeligt at allokere mellem 3 % - 10 % af det samlede budget til kvalitetsformål og opnå de efterspurgte handlinger. ACG er et måleinstrument for diagnosetyngde udviklet ved John Hopkins University i Baltimore. Metoden vægter samtlige sygdomsdiagnoser i en population og genererer på den måde et indeks for sygdomstyngden i den konkrete vårdcentral. Dette vurderes at give en bedre vurdering af de forventede sygdomsudgifter for populationen sammenlignet med andre metoder. Hvad er ACG? ACG en forkortelse af Adjusted Clinical Groups og er ét case mix-system blandt flere. ACG måler sygdomstyngden. ACG har lighedspunkter med DRG-systemet (Diagnose Relaterede Grupper), der anvendes i sygehusvæsenet. I modsætning til DRG, hvor analyseenheden er aktiviteten (f.eks. indlæggelsen) tager ACG udgangspunkt i en patientcentreret metode med fokus på alle diagnoser inden for en længere tidsperiode. ACG er egnet til gruppe-/befolkningsanalyser og bruges bl.a. til sammenligning af patientmorbiditet på tværs af f.eks. praksis, kommuner, regioner og socioøkonomiske grupper. ACG anvendes også til at allokere budgetter. Det kan være fra staten til både regioner og/eller kommuner samt fordeling af regionale midler til praktiserende læger og andre sundhedsudbydere (som i Skåne). ACG-systemet er under implementering i en række lande og anvendes i dele af USA, England, Spanien, Tyskland og Sverige. I Skåne indgår alle diagnoser fra såvel vårdcentralerne som sygehusene i en 18 måneders bagudrettet periode i beregningen. Alle faggruppers registreringer er med. ACG-indekset Sida 21

22 genberegnes hver måned, således at der korrigeres for eventuelle tyngdeændringer eller tilog afgang af patienter. Beregningen forudsætter, at der sker generel diagnosekodning også i primärvården. CNI er udviklet af svenske almenmedicinere med det formål at beskrive en befolknings socioøkonomiske belastning. Beregningen af CNI baseres på data fra Statistiska Centralbyrån og inddrager faktorer som antal børn under 5 år, enlige forældre med børn under 17 år, enlige over 65 år, uddannelsesniveau, flytning inden for det seneste år og fødested uden for EU, arbejdsløshed. Alle kombinationer mellem ACG og CNI findes i de skånske vårdcentraler (høj ACG og lav CNI, lav ACG og høj CNI osv.). Det vil sige, at der f.eks. ikke er et mønster, at vårdcentraler med høj ACG også har høj CNI. Fastsættelsen af honoreringen til vårdcentralerne bygger således helt overvejende på antal tilmeldte (anførte). Der udregnes en fast betaling pr. tilmeldt i den enkelte enhed og taksten justeres regelmæssigt. I den faste pris indgår, at enhederne selv har omkostningsansvar for patienternes forbrug af basismedicin og medicinsk service i form af laboratorieanalyser, røntgen og hjælpemidler mm. Hertil kommer omkostningsansvar for de tilmeldtes forbrug af andre primærvårder, lægevagt osv. Der beregnes endvidere en såkaldt täckningsgrad 1 ( selvforsyningsgrad ) i forhold til alle vårdcentralerne, således at den enkelte vårdcentral understøttes i at varetage en så stor del af sundhedsydelserne som muligt. Täckningsgraden er et væsentligt element i vårdcentralernes indtjening og motivation. Målet er at flytte mere og mere aktivitet fra sygehuse og speciallæger til praksisområdet. Betalingen til den enkelte vårdcentral er derfor afhængig af de tilmeldtes forbrug af ambulante sygehusbesøg. Hvis vårdcentralen selv klarer eksempelvis 60 % af det totale forbrug, er betalingen god, men hvis mange af vårdcentralens tilmeldte vælger at opsøge sygehus, bliver betalingen mindre. Afhængig af afstand til sygehus, er honoraret indrettet, så det kan betale sig at ansætte eller træffe aftale med f.eks. en speciallæge i gynækologi eller ortopædkirurgi, når der behov for det, og det kan betale sig for vårdcentralen. I den forbindelse er det vigtigt at huske på, at der i Skåne, i modsætning til i Danmark, ikke kræves henvisning fra en vårdcentral ved brug af specialister (på sygehus). Der synes dog at være en tendens i retning af at vårdcentralerne i højere grad skal påtage sig en gatekeeperfunktion. Hovedelementerne i den skånske finansieringsmodel o Ca. 95 % kapitation/basishonorar (svarende til ca. 232 SEK kr. pr. patient på listen pr. måned + 51 SEK kr. til medicin): o o heraf fordeles 80 % på baggrund af ACG og 20 % på baggrund af CNI 1 Täckningsgraden angiver, hvor stor en procentuel del af den enkelte tilmeldte borgers samlede forbrug af primärvård herunder lægevagt og ambulant sygehusforbrug vårdgiveren varetager. Kan oversættes til selvforsyningsgrad. Sida 22

23 o 5 % målrelateret honorering (kvalitets- og servicemål) o +/ % på kapitationsvederlaget/basishonoraret i forhold til opfyldelse af täckningsgrad (baseline = 58 %) Der er brugerbetaling knyttet til brug af ydelser (med maks. grænse; se efterfølgende). Patienter over 18 år betaler et beløb ved besøg i en vårdcentral dog maksimalt SEK pr. år. Regionens indtægter fra patienters egenbetalinger udgør ca. 1,5 % af regionens samlede indtægter. Staten yder støtte til receptpligtig medicin. Patienten betaler selv maksimalt SEK årligt. Der er et mindre antal privat praktiserende læger, som ikke indgår i en vårdcentral. Honoraret til dem kommer fra vårdcentraler, som patienten har valgt og er tilmeldt Mål og resultatkrav for vårdcentraler i Skåne For så vidt angår vårdcentralerne aftaler forvaltningsledelsen en gang om året mål- og resultatkrav med enhederne. Der er tale om et ganske omfattende dokument, der beskriver krav og forventninger til vårdcentralen. Såfremt vårdcentralen (de private) ikke er tilfreds med betingelserne og ikke ønsker at indgå aftale under de præsenterede betingelser, kan samarbejdet opsiges med 1 års varsel. Vårdcentralen kører herefter videre efter gammel aftale i dette ene år. Aftalekonceptet er oversat til dansk og ligger på projektets hjemmeside. Aftaleindholdet er omfattende, men strukturen og organisationen omkring er alt andet lige et enkelt aftalekoncept. Vårdcentralerne rapporterer elektronisk til forvaltningsledelsen månedligt omkring indskrivning, nøgletal for produktion, økonomirapporter mv. Alle vårdcentraler, offentlige og private, registrerer patientoplysninger i samme patientadministrative system. Der er således gode muligheder for at gennemføre benchmark-analyser mellem vårdcentraler, dog anvendes denne mulighed foreløbig kun i begrænset omfang. Der er udarbejdet et omfattende koncept omkring ledelsesinformation, der skal hjælpe med styring af de offentlige enheder (Primärvården). Der er fuld åbenhed omkring aktivitetsoplysninger på de forskellige vårdcentraler (på aggregeret niveau). 4.4 Dansk/sjællandsk finansieringsmodel Den danske finansieringsmodel er et landsdækkende system baseret på overenskomster og paritetisk nedsatte udvalg bestående af regionspolitikere, kommunal politikere og repræsentanter fra lægerne. Der er etableret en lang række samarbejdsfora, hvor der sker en konkret lokal udmøntning og fortolkning af de overordnede rammer (Samarbejdsudvalg, Praksisplanudvalg, Administrativ Styregruppe m.v.). Sida 23

24 Regionen har intet direkte arbejdsgiveransvar over for praksissektorens sundhedspersonale, men har derimod en overenskomst, der regulerer ydelser og priser/honorarer. Den enkelte praksisvirksomhed drives på grundlag af landsdækkende overenskomster med det offentlige. Overenskomsterne kan på mange måder sammenlignes med almindelige kontrakter og binder parterne på samme måde. Regionerne har ansvaret for tilvejebringelse af tilbud om behandling hos praktiserende sundhedspersoner. Regionernes forsyningsforpligtelse skal forstås på baggrund af, at Sundhedsloven bestemmer, at regionerne skal løse forsyningsforpligtelsen ved at indgå overenskomster med organisationerne på praksisområdet. Det giver organisationerne eneret eller monopol til at forhandle overenskomster med regionerne. Den enkelte klinik/yder har ikke pligt til at være medlem af de pågældende organisationer blot skal yderen overholde de af organisationerne indgåede aftaler/overenskomster. Det er værd at nævne, at sundhedsministeren, i tilfælde af manglende overenskomst på et område, kan fastsætte nærmere regler om vilkårene for regionernes tilskud til området. Betingelsen for at kunne afregne med Region Sjælland (få betaling fra) er, at yderen har fået tildelt et ydernummer af regionen. Et ydernummer er en afregningsteknisk enhed, der kan rumme én eller flere fuldtidskapaciteter. Yderne honoreres for deres arbejde efter de regler, som fremgår af den enkelte overenskomst. Overenskomsterne bygger først og fremmest på akkordaflønning, dvs. aflønning pr. ydelse. De enkelte ydelser kan være mere eller mindre detaljeret beskrevet, men fælles for alle overenskomster er, at en stor del af ydelserne kun er beskrevet summarisk som f.eks. konsultation eller behandling uden nærmere specifikation. For de praktiserende lægers vedkommende honoreres de på grundlag af det såkaldte listesystem eller tilmeldingssystem med både et basishonorar pr. tilmeldt patient og med honorarer pr. ydelse. Basishonoraret udgør i grundhonorar for tiden 399 kr. pr. år pr. patient svarende til kr. årligt for en praksis med tilmeldte. Hertil kommer ydelseshonorarerne. Basishonoraret udgør et sted mellem 25 og 30 % af den samlede omsætning i praksis. Der er i de seneste overenskomster lagt en øvre ramme for udgifterne, hvilket giver såvel ydere som regioner budgetsikkerhed. De senere års organisatoriske og faglige udvikling i hele sundhedsvæsenet har medført behov for kvalitetsudvikling og dokumentation af praksissektorens arbejde herunder at målrette praksissektorens ydelser mod konkret specialiserede ydelser i samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen tillige med dokumentation af arbejde og resultater. Dette behov er forsøgt imødekommet gennem en række økonomiske incitamenter i overenskomsterne i form af særligt beskrevne ydelser med særligt honorar. I den netop indgåede overenskomst suppleres den økonomiske styring også af et kvalitetsudviklingsredskab, da det er aftalt, at alle ydere skal akkrediteres efter den danske kvalitetsmodel (IKAS) specialdesignet til almen praksis. Sida 24

25 4.5. Kan ACG anvendes til at beskrive sygdomstyngde i en sjællandsk kontekst? Som et element i samarbejdsprojektet mellem Skåne og Sjælland blev der indgået en aftale med Forskningsenheden for almen praksis i Odense ved Syddansk Universitet om pilottest af ACG-casemix-systemet i sjællandsk kontekst, idet ACG-systemet jo udgør et helt centralt element i det skånske system. Konkret i forhold til ACG i Region Sjælland skulle pilottesten bl.a. medvirke til at afdække om: datakvaliteten (herunder diagnoseregistreringen) er tilfredsstillende i forhold til at anvende ACG der på den baggrund kan drages konklusioner omkring ACG-værdier på regions- og klinikniveau der er basis for yderligere analyser diagnoseregistrering i almen praksis kan anvendes som en parameter i en fremtidig kvalitetsudvikling Projektet er på alle måder at betragte som et pilotstudie, der først og fremmest skal danne udgangspunkt for yderligere læring og indsigt i kvalitets- og finansieringsmodeller i almen praksis. Udgangspunktet for pilottesten har været borgere med besøg i almen praksis i Region Sjælland i 2013 grupperet efter skånske ACG-vægte. Der findes ikke danske ACG-vægte, og det er vurderingen, at de skånske passer bedst i en dansk/sjællandsk kontekst. Data er trukket fra DAMD-databasen (Dansk Almen Medicinsk Database), der administreres af DAK-E (Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed). Det er første gang, at DAK-E-data anvendes til andre formål end direkte kvalitetsudvikling på praksisniveau. Studiet bygger på data fra Region Sjælland-patienter (i alt ). Heraf kan af patienterne henføres til 99 klinikker i regionen, der i datafangstmodulet (Sentinel) har en diagnoseregistrering på mere end 75 % på de kroniske lidelser, som de praktiserende læger skal ICPC-kode. Det drejer sig om KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, cancer, diabetes og ikke psykotiske psykiske lidelser. Data er udelukkende analyseret og præsenteret i anonymiseret form, i forhold til patienter og klinikker, og hverken region eller Forskningsenheden for Almen praksis har kunnet eller ønsket at identificere individer eller klinikker. Eneste undtagelse herfra er Regionsklinikken i Kalundborg, hvor Region Sjælland har fået oplysning om patienttyngde på aggregeret niveau. For en specifikation af datagrundlaget henvises til rapport fra Forskningsenheden for almen praksis i Odense Kan casemix-systemer anvendes i den danske primærsektor? Kort oversigt over det pilotarbejde som gennemføres i Danmark. Rapporten er tilgængelig på Hovedkonklusionerne er, at der findes brugbare diagnoseregistreringer i klinikkerne i Region Sjælland, men at de endnu ikke er fuldt på højde med de skånske. Dette er ganske forvente- Sida 25

26 ligt, idet det kun i kort tid har været obligatorisk at diagnoseregistrere og kun på udvalgte patientkategorier. Fra svensk side er det oplyst, at det tog ca. 3 år at implementere diagnoseregistrering til et tilfredsstillende niveau. Der kunne i pilottesten konstateres betydelige variationer i den registrerede patienttyngde mellem klinikkerne. Men det er ikke muligt på det eksisterende grundlag at drage konklusioner omkring tyngde og ressourcefordeling. Pilottesten giver anledning til at arbejde videre med ACG, ikke kun i relation til honorering, men i lige så høj grad i forbindelse med analyser af sygdomstyngde, identifikation af risikopatienter m.v. Endvidere kunne det overvejes at styrke analysegrundlaget ved inddragelse af medicindata (som er en meget stærk indikator for sygdom/diagnose). Det bør også overvejes at afprøve et lignende casemix-system i Danmark. Det kan gøres gradvist for enkelte geografiske områder, for en andel af honoreringen eller ved at teste ACG for afgrænsede ydelser f.eks. medicinområdet. På den måde kan det nuværende honoreringssystem langsomt udfases for at blive erstattet af et nyere med data som også kan støtte op om kvalitetsarbejdet Finansieringsmodeller, foreløbige konklusioner Den informations- og erfaringsudveksling, der er foregået i dette projekts regi har skabt basis for en række interessante iagttagelser: Helt overordnet kan det konstateres, at incitamentsstrukturen i det skånske finansieringssystem understøtter fokus på de tunge og syge patienter. I det danske system belønnes lægen for at behandle mange patienter. I begge regioner vil der være et behov for både at tilgodese en effektiv drevet praksissektor samtidig med, at der er et ønske om at understøtte fokus på de tunge og syge patienter. Den skånske finansieringsmodel opleves som værende grundlæggende retfærdig og med en meget høj grad af professionel legitimitet i vårdcentralerne og blandt borgerne. ACG fanger multimorbiditet, hvilket bliver mere og mere relevant. Systemet giver den enkelte vårdcentral et overblik over patientklientellet og medvirker dermed til få klinikken til at tilpasse tilbud til patienternes brug af sundhedsydelser. Eftersom et højt ACG-indeks betyder høj indtjening, arbejdes der systematisk og målrettet i vårdcentralerne på at diagnoseregistrere i enkelte tilfælde også lidt for systematisk. Således har der været situationer, hvor der efter journalaudit, ikke har kunnet findes lægefagligt belæg for de diagnoser, der er påført patienterne. Det er dog en udfordring for ledelserne i vårdcentralerne fuldt ud at gennemskue systemet, ligesom det er vanskeligt at styre i forhold til de forskellige parametre i finansieringssystemet; dels fordi det er kompliceret at gennemskue, hvordan betalingen er sammensat, dels fordi der er tale om et nulsumsspil, hvor konsekvenserne af egne handlinger/indsatser ikke direkte kan aflæses i honoreringen. Den ene vårdcentrals indtjening er afhængig af de øvrige vårdcentralers ageren. Erfaringerne har vist, at der fremadrettet skal arbejdes målrettet med kommunikationen med vårdcentralerne bl.a. med henblik på at forklare systemet og de løbende justeringer. Den danske finansieringsmodel, herunder honoreringssystem har kørt i mange år. Det er for aktørerne anderledes forudsigeligt og gennemskueligt. Der er fuld gennemskuelighed i for- Sida 26

27 hold til taksterne på de enkelte ydelser, der på mange måder er at opfatte som en prisliste. Ikke mindre væsentligt er det, at den ene læges indtjening ikke er afhængig af andre lægers aktivitet. Det danske system er mere stabilt. Ændringerne i aftalegrundlaget mellem læger og region i Sjælland/Danmark sker kun langsomt og med lange frister. Et eksempel herpå er implementering af det Fælles Medicinkort (FKM), der er en del af overenskomsten, men som har været flere år undervejs. Det skånske system er meget fleksibelt og bliver således løbende tilpasset de forskellige politiske og andre krav, der stilles til vårdcentralerne. Hvert år er der ændringer i den kontrakt, der indgås mellem vårdcentralerne og Region Skåne. I Skåne arbejdes der løbende med at gøre systemet endnu mere retfærdigt, således at det mest muligt afspejler vårdcentralernes patienttyngde, og de resultater vårdcentralerne leverer. Der er dog tendens til i stigende grad at sikre en hensigtsmæssig balance mellem retfærdig og forståelig. I Region Skåne har man et indgående kendskab til vårdcentralernes virke. Det gælder både i forhold til offentlige og de private vårdcentraler. Der er udvidet adgang til kvalitetsdata, økonomidata, behandlingsdata m.v. En tilgængelighed, der ikke på samme vis findes i Danmark. På driftssiden synes det skånske afregningssystem på nuværende tidspunkt at være en smule sårbart, idet kompetencer og viden er samlet på ganske få hænder. I Danmark er der tale om et robust system, hvor kompetencer dels findes centralt, og dels i de fem regioner. I Region Skåne har etableringen af finansieringsmodellen været med til at give praksisområdet et betydeligt løft, og det ser ud til, at regionens befolkning har taget godt imod vårdcentralernes sundhedstilbud med de ændringer, Hälsovalet har ført med sig. Vårdcentralernes personale ser ud til at have tage godt imod finansieringsmodellen. Man afventer dog virkningen af en bedre rekruttering af særligt læger med almen medicin som speciale. Det er generelt vurderingen i Danmark, at den nuværende finansieringsmodel bevæger sig i retning af en mere tidssvarende model, som kan imødegå udfordringerne med bl.a. ulighed i sundhed og synlighed i kvalitet. Generelt synes der at være en tendens til, at ydelser/aktiviteter, der generer honorering, prioriteres af praksisområdet. Det er en viden, der bør anvendes aktivt, når finansieringsmodellerne skal videreudvikles. Samtidig er det vigtigt at huske på, at alle finansieringsmodeller har indbyggede fordele og ulemper, der skal afvejes i den lokale kontekst. Det er vurderingen, at der både i Skåne og i Danmark arbejdes på at tilrettelægge finansieringsmodeller, der inddrager relevante erfaringer fra andre lande, og at det skånske og det danske system langsomt er i færd med at bøje sig mod hinanden. I dansk sammenhæng vil det være meget interessant og relevant at arbejde videre med forskellige alternative honoreringsmodeller, som kan erstatte den nuværende model. Sida 27

28 5. Øvrige undersøgte områder i projektet: Kontinuitet og patientforløb (pakkeforløb og sundhedscentre) I projektet har det vist sig muligt og interessant at undersøge et par andre temaer på sundhedsområdet. For begge regioner har et øget behov for koordinering og samarbejde på tværs af sektorer betydet, at der er satset betydeligt på at afhjælpe problemerne i sektorovergangene. I projektet har der været mulighed for også at undersøge to forskellige løsninger på denne problematik: Bedre patientforløb - de danske pakkeforløb med udgangspunkt i kræftpakkerne Nye organisationsformer på tværs af sektorer og faggrupper - sundhedscentre i Region Sjælland og Hälsostaden i Region Skåne Introduktion til de danske pakkeforløb I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet i Danmark. Dette skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og de danske regioner, som betød, at kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid på akut handling og klar besked. Alle pakkeforløb for kræft var endeligt implementeret 1. januar Efterfølgende er pakkeforløbene revideret, og de seneste er fra Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke om kræft til udredning, initial behandling og efterforløbet, og omfatter nu også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og inddragelse af patienten samt de pårørende. Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de specialer/afdelinger/enheder på sygehuse, der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Sida 28

29 Projektet har finansieret en oversættelse til svensk af det materiale, som ligger bag de standardiserede patientforløb i Danmark. I marts 2014 blev der inden for projektets regi formidlet viden på en konference om de danske kræftpakker - hvordan det involverer flere niveauer i det danske sundhedsvæsen: Fra Sundhedsstyrelsen til lægerne på sygehuset og den praktiserende læge. Repræsentanter fra hvert niveau fortalte om de overordnede mål om bl.a. overlevelse og patienttilfredshed, delmål for hver af diagnosegrupperne og de opnåede resultater. Samt de forudsætninger, der skal være til stede, for at det kan blive en succes det være sig koordinerende og administrative rutiner og strukturer for implementering. Konferencens deltagere fra Region Skåne fik et godt indtryk af, hvordan det i Danmark er lykkes at organisere og koordinere kræftbehandlingen gennem et stort fælles engagement fra alle aktører. Det ser ud til ved projektets afslutning, at den viden som Region Skåne har fået om de danske pakkeforløb betyder, at der indføres lignende tiltag i Skåne. Efterfølgende vil det vise sig, om de øvrige regioner i Sverige vil følge efter. I Danmark foregår der en løbende revision og opdatering af pakkeforløbene, og et af elementerne er bl.a. praksisområdets rolle og opgaver. Det forventes, at der vil ske en justering, som betyder ændringer for praksisområdet. I den forbindelse vil det være relevant at følge Skånes arbejde med pakkeforløb, idet primärvårdens organisering giver nogle anderledes muligheder og måske viser nye veje i forhold til at integrere almen praksis i pakkeforløbene. Sida 29