Placeboeffekten i psykologisk praksis

Transkript

1 Placeboeffekten i psykologisk praksis - Et nonspecifikt fænomen Rapportens samlede antal tegn: Svarende til antal normalsider: 110 Karina Marie Mellergaard Mortensen: Nadia Katarina Lykke Rasmussen: Katrine Werge Karlsen: Maria Andersen: Semester, Psykologi Projektrapport i Almenpsykologi med psykologiens videnskabsteori og historie Vejleder: Jens Kvorning Aalborg Universitet 26. maj 2014

2 ABSTRACT This dissertation investigates the phenomenon of the placebo effect, which in the dissertation is defined as: the positive physiological and/or psychological change, that occurs based on a number of nonspecific factors in an inactive or active treatment. The problem statement is divided into three questions: What is the placebo effect and which factors causes this effect? How does the relationship between the placebo effect and the nonspecific factors interplay in psychological practice? How can knowledge about the placebo effect and the nonspecific factors be used in the psychological practice to provide the best possible yield of treatment for the client? The nonspecific factors turned out to be crucial to the placebo effect, as well as to the psychological treatment. In many ways psychotherapy contains and is made of nonspecific factors that support the specific factors of the trade. Therefor these factors can knowingly be used to create an even better result of treatment for the client. Some of the nonspecific factors are: a safe and trustful relationship between therapist and client, suggestion, a credible setting, influence of culture and cognitive factors such as expectations, meaning response and cognitive schemas.

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING PROBLEMSTILLING PLACEBOENS HISTORIE BIOLOGISKE FORSØG BEVISER PLACEBOEFFEKTEN Smerte Parkinsons KROP OG SIND RELEVANS Relevans for samfundet Relevans for psykologien AFGRÆNSNING AF PROBLEMSTILLING Definition af placeboeffekten VORES DEFINITION AF PLACEBOEFFEKTEN Definition af psykologisk praksis Definition af specifikke faktorer Definition af nonspecifikke faktorer METODE VIDENSKABSTEORETISK UDGANGSPUNKT Diskussion af videnskabsteori OPBYGNING PSYKOTERAPI ER PSYKOTERAPI LIG MED PLACEBOEFFEKTEN? NONSPECIFIKKE FAKTORER I PSYKOTERAPIEN KOGNITIVE FAKTORER MENINGSRESPONS Definition af meningsrespons Nonspecifikke faktorer FORMALE FAKTORER BRANDING SPROGBRUG KULTUR EGEN ANSKUELSE SETTING KOGNITIVE SKEMAER Piagets kognitive strukturer... 41

4 Bartletts hukommelsesteori Skemaers betydning for placeboeffekten FORVENTNING Forventningsrespons FORVENTNINGSRESPONS I PLACEBOEFFEKTEN Forventningers fysiologiske ændringer i hjernen Det limbiske system Nervesystemet BETINGNING BEHAVIORISTISK UDGANGSPUNKT KLASSISK BETINGNING SELVVURDERING OG KONTROL SELF-EFFICACY LOCUS OF CONTROL PERSONLIGHEDSMÆSSIGE FAKTORER SÆRLIGE PERSONLIGHEDSTRÆK Behagesyge Optimisme og pessimisme JEG ETS BETYDNING EKSTERN PÅVIRKNING RELATIONER RELATION TIL BEHANDLER Tillid Relationens mangfoldighed Suggestion RELATIONER I DET OMGIVENDE MILJØ Miljømæssig baggrund TILKNYTNING Det nuværende sociale netværk KULTUREL BETYDNING PLACEBOEFFEKTENS KULTURELLE VARIATION RELIGIONENS MAGT OG INDVIRKNING PLACEBOEFFEKTENS EVOLUTIONÆRE OVERLEVELSE ENERGIBESPARELSE MILJØMÆSSIG BAGGRUND FORUDSIGELSE OG FORVENTNING TILLID MILJØMÆSSIG BAGGRUND... 93

5 10.4. ÅRSAG TIL PLACEBOEFFEKTENS OVERLEVELSE BIOPSYKOSOCIALE INTERAKTIONER EN INTEGRATIV MODEL REGRESSION MOD MIDDELVÆRDIEN ETISKE DISKUSSIONER VED BRUGEN AF PLACEBO ETIK I MEDICINSK PRAKSIS ETIK I PSYKOLOGISK PRAKSIS OPSAMLENDE DISKUSSION OPSUMMERING AF NONSPECIFIKKE FAKTORER DISKUSSION AF BEGREBSFORSTÅELSER TEORETISK VALIDITET PLACEBOEFFEKTEN I DEN PSYKOLOGISKE PRAKSIS KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE

6 Figurer Figur 1.2.a. Tidslinje over placeboens historie... 6 Figur a. Model over bidragsydende faktorer i placeboeffekten i forhold til smerte (Vase, 2013, p. 339) Figur 1.6.a. Model over tredelt teoretisk udgangspunkt Figur 6.1.a. Banduras model over påvirkning af self-efficacy (Bandura, 2004, p. 146). 59 Figur 9.1.a. Sammenligning af Tyskland og Brasilien ifølge Hofstedes nationalanalyse 86 Figur 9.1.b.: Sammenligning af Danmark og Tyskland ifølge Hofstedes nationalanalyse...87 Figur 151.a. Model over nonspecifikke faktorer Figur 15.2.a. Model over tredelt teoretisk udgangspunkt..107 Figur 15.2.b. Model over nonspecifikke faktorer i placeboeffekten.108 Figur 15.2.c. Model over samspil mellem nonspecifikke faktorer 109 Figur 15.2.d. Model over meningsrespons 111

7 1. INDLEDNING Denne bachelorafhandling beskæftiger sig med placeboeffekten, dens årsags- og virkningsforhold og betydningen af denne effekt i forhold til det menneske, der gives en placebobehandling. Igennem afhandlingen vil der især blive trukket på de nonspecifikke faktorer, der kan spille ind for placeboeffekten; herunder personlige faktorer, de sociale forhold samt relation og tillid til behandleren med mere. Det forunderlige ved placeboeffekten er, at kroppen er i stand til at hele sig selv uden aktiv behandling (Evans, 2003, p. 43). Ordet placebo stammer fra latin og betyder direkte oversat jeg vil behage (Park, Ploug & Bretlau, 2012, p. 475; Vase, 2013, p. 333; Frank & Frank, 1991, p. 134). Dette udsagn dækker over mange aspekter, for hvem er det, jeg er? Er det placebopræparatet, der gives til den syge? Er det individet selv, der ønsker at behage lægen, eller at behage sig selv ved at slippe af med sin sygdom? Eller er det lægen, patienten sidder overfor, der udstråler en ro og autoritet, som behager patienten til at få det bedre? Dybest set kan der svares ja til alle aspekter, og der findes i afhandlingen løbende belæg for, at alle disse elementer synes at gøre sig gældende. Der findes dog også en form for placebo, hvor påvirkningen har negative følger, så som forværring i tilstanden. Dette fænomen dækker over begrebet nocebo, der på latin betyder jeg vil skade (Vase, 2013, p. 333). Tidligere betegnedes placebo ifølge Lise Park, Jonathan Ploug og Lone Bretlau (2012) som snydemedicin, altså et remedium, der kunne anvendes til medicinering på trods af, at det ingen påviselig effekt havde (p. 475). I dag er det anerkendt, at placeboeffekten ikke er snyd, og der findes overbevisende forskningsresultater, der bevidner om virkningen. Denne viden bruges især, når ny behandling skal godkendes for at teste, hvorvidt behandlingen i sig selv skaber bedringen, eller om der blot er tale om en placeboeffekt (ibid., p. 475f). Dette foregår ved brug af dobbeltblinde forsøg, hvor hverken forsøgslederen eller forsøgsdeltagerne ved, hvem der får aktiv og inaktiv behandling. Denne metode bruges, så resultatet ikke påvirkes af subjektive forventninger fra behandler eller deltager. I studierne får halvdelen af deltagerne typisk den aktive behandling, mens den resterende halvdel modtager en uvirksom be- 1

8 handling (et placebo). Placeboeffekten ses, når den gruppe af patienter, som har fået den inaktive behandling, får det bedre. Hvis placeboeffekten er til stede kan den aktive behandling ikke godkendes (Schwartz, 1997, p. 11f; Vase, 2013, p. 334). For yderligere at kontrollere om der er tale om en ægte placeboeffekt foretages studier, hvor der ud over den aktive behandlingsgruppe og placebogruppen også er en kontrolgruppe, som ingen behandling modtager. På denne måde kan det også testes, hvorvidt den aktive behandling og/eller placeboen har en virkning, eller om patienten også ville have fået det bedre uden nogen form for behandling. Det vil sige, at placeboeffekten er kontrolleret for det naturlige forløb i en lidelse, regression mod middelværdien og andre livsstilsændringer, der kan have betydning for behandlingsudfaldet (Vase, 2013, p. 334f). Men hvad præcist er placeboeffekten? Steve Stewart-Williams (2004) definerer placeboeffekten til at være de fysiske eller psykologiske responser på et uvirksomt, irrelevant stof eller procedure (p. 198). Der er dog mange forskellige videnskabsretninger, der har hver sin mening om, hvad der udgør placeboeffekten. På trods af forskningsevidens anser nogle forskere placeboeffekten som en myte, der skal ses som et resultat af metodologiske og/eller fortolkningsmæssige fejl samt bias (Stewart- Williams, 2004, pp ). Stewart-Williams (2004) forsøger at samle placebo-puslespillet ved at lave en integration af de forskellige retninger og fund indenfor forskningen og fremsætter regelsættet for en integreret teori om placeboeffekten således: Any complete account of this phenomenon must be able to explain (or explain away) these characteristics. (a) An adequate theory must account for the full range of placebo effects, which includes not only subjective effects but also objectively measurable physiological effects. (b) The theory should account not only for desirable placebo effects but also for undesirable effects (Stewart-Williams, 2004, p. 198). Hermed præsenteres et normsæt for udarbejdelsen af den samlede forståelse af placeboeffekten, som ønskes opnået i afhandlingen. Udover disse lægger Stewart- Williams (2004) også vægt på betydningen af forholdet mellem dosis og respons, virkning af forskellige typer af behandlingsformer og selvrapporterede data vs. ob- 2

9 jektive data. Ydermere skal fokus være på aktive behandlinger og stoffers virkning på placeboeffekten samt effektens tilstedeværelse hos syge og raske individer (p. 198f). Indirekte omhandler Stewart-Williams regelsæt, at flere forskellige nonspecifikke faktorer har en betydning for placeboeffekten. Som tidligere nævnt kan nonspecifikke faktorer eksempelvis være forholdet mellem patient og behandler, individets kognitive skemaer og forventninger. Det undersøges derfor i afhandlingen, hvilken betydning de nonspecifikke faktorer har for placeboeffekten og behandlingens resultat PROBLEMSTILLING I afhandlingen søges at bringe et nyt perspektiv til det allerede veludforskede felt omhandlende placeboeffekten. Især er det tydeligt, at naturvidenskabelig forskning gennemsyrer placeboforskning, mens viden indenfor den psykologiske behandling er relativt begrænset. Afhandlingen undersøger, hvorvidt placebo i psykologisk sammenhæng kan ligestilles med nonspecifikke faktorer, eller hvorvidt disse fænomener er uafhængige af hinanden. Dette munder ud i følgende tredelte problemstilling: Hvad er placeboeffekten, og hvilke faktorer forårsager denne? Hvordan er forholdet mellem placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer i den psykologiske praksis? Hvordan kan viden om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer anvendes i den psykologiske praksis til at give klienten bedst muligt udbytte af behandlingen? Problemstillingen er relevant, da den kan tilføje viden, ikke blot til videnskaben, men også i praksis. Hermed undersøges og diskuteres, hvorvidt denne viden kan bruges bevidst i praksis som del af behandlingen. 3

10 1.2. PLACEBOENS HISTORIE Placebo er ifølge Lars Ole Andersen (2011) et forholdsvis nyt begreb, der opstod i 1950 erne som en anerkendelse af, at psyken er i stand til at påvirke kroppen. Dette blev særlig relevant indenfor medicinalindustrien, der har brugt fænomenet til at afprøve ny medicin i forbindelse med kliniske dobbeltblinde forsøg (p. 7, 11f). Der har altid været en interesse for, hvordan psyken påvirker kroppen. Før tallet blev der ikke talt om placeboeffekten, men derimod om indbildningskraften. Indbildningskraften blev i 1800-tallet brugt til at forklare, hvordan forventninger, sanseindtryk og oplevelser havde indflydelse på helbredet og kroppen. Indbildningskraften blev også brugt til at forklare, hvordan tilfældige begivenheder eller virkningsløse behandlinger kunne have en positiv indflydelse på patienten og dennes helbred (ibid.).da det er mange af de samme egenskaber, der i dag tillægges placeboeffekten, giver det god mening at se på indbildningskraftens historie for dermed at få en fornemmelse af placeboeffektens oprindelse og baggrund (ibid.). Indbildningskraft, der i dag oversættes til fantasi, blev tidligere oversat til evnen til at danne forestillinger. I 1600-tallet mentes det, at indbildningskraften kunne fremkalde og helbrede bestemte sygdomme og lidelser og derfor kunne denne påvirke både positivt og negativt. Op igennem 1700-tallet blev indbildningskraften tillagt endnu flere evner. Det mentes, at virkeligheden kunne skabes af indbildningskraften (Andersen, 2011, p. 19f). Tilbage i 1700-tallet blev kroppen og psykens gensidige påvirkning ikke betvivlet. Denne overbevisning var så udbredt, at den blev brugt til at forklare bl.a. misdannede fostre og andre lidelser hos nyfødte børn. Hvis et barn eksempelvis blev født uden hånd, kunne det forklares med, at moderen under graviditeten havde set en mand uden hånd og var blevet chokeret over dette. Hendes tilbagevendende tanker havde altså påvirket fosteret til også at blive født uden hånd (Andersen, 2011, p. 61f). Denne overbevisning om moderens indflydelse på barnets helbred aftog langsomt op gennem 1800-tallet. Indbildningskraften ændrede sig til at handle om, hvordan tanker og forestillinger kunne påvirke menneskets sundhed og sygdom, samt hvordan uvirksom medicin alligevel viste sig at have en positiv virkning på patienten (Andersen, 4

11 2011, p. 94). Denne ændring i opfattelsen af indbildningskraften startede det, der i dag kendes som blindforsøg. Disse blindforsøg undersøgte, om virkningen var reel eller skyldtes indbildningskraften. Hvis forsøgspersonen fik det bedre af den inaktive behandling, blev dette begrundet med indbildningskraften (ibid., p. 96). Et af de første kendte blindforsøg blev dog allerede udført i 1770 erne. På dette tidspunkt var det meget udbredt at anvende magnetisme til at behandle patienter. Franz Mesmer udviklede ifølge Andersen (2011) teorien om magnetismen som behandlingsform, men ikke alle var overbeviste om magneternes helbredende virkning (p. 103). Under en af Mesmers demonstrationer havde den hollandske læge Jan Ingenhousz lagt to stærke magneter i sine lommer uden Mesmers viden. Hvis patienten havde været så sensitiv overfor magneterne, som det blev påstået, skulle patienten også have reageret på de magneter, Ingenhousz havde i sin lomme. Da patienten ikke blev påvirket af de skjulte magneter, argumenterede Ingenhousz for, at Mesmers behandling måtte være svindel og kun handlede om indbildningskraft. Om disse behandlinger var svindel eller ej er ikke så interessant. Pointen er, at disse beskrivelser af forsøget, hvor behandlingsredskaberne blev hemmeligholdt for patienten, er et af de første blindforsøg, der er beskrevet i litteraturen (ibid.). I 1835 blev det første dobbeltblindforsøg udført. Forsøget blev ifølge Andersen (2011) udført af George Löhner og var ment som en kritik af homøopatien, der var populært i dette århundrede. I forsøget blev 100 nummererede flasker sat frem, hvor halvdelen indeholdt smeltet sne. Den anden halvdel indeholdt smeltet sne tilsat potenseret salt, der ifølge homøopaterne ville fremkalde symptomer hos raske mennesker. Kun Löhner kendte til flaskernes indhold. Det blev skrevet op hvilke flasker, de forskellige deltagere fik væske fra, hvorefter forsøgspersonerne rapporterede om henholdsvis en noceboeffekt eller en placeboeffekt (p. 187). Den stigende interesse for verificering af behandlingsmetoder vandt indpas op gennem 1800-tallet og dermed aftog interessen for det, der i dag kaldes alternativ behandling (Andersen, 2011, p. 97, 193). Dog blev kvaksalverne fortsat anvendt, når lægevidenskaben ikke kunne helbrede eller kurere en lidelse (ibid., p. 203). Allerede i 1870 erne startede i England tillige en interesse for, hvordan lægerne kunne bruge indbildningskraften positivt i deres praksis, men de havde også for øje, hvordan denne kunne påvirke negativt (ibid., p. 138). 5

12 Fra 1950 erne skete en stigning i anvendelse af placebo i forsøg, og dette førte til anvendelsen af ordet placeboeffekt. Det var dog stadig vanskeligt at skelne mellem placeboeffekten og kroppens naturlige helbredelse, når placebobehandlingen førte til bedring (Andersen, 2011, p. 212). I dag vides det, at placeboeffekten eksisterer og kan bruges til at hjælpe patienten. Præcis hvordan og hvorfor effekten opstår, er ikke fuldstændigt afdækket endnu, men det vides, at patientens egne ressourcer kan udnyttes for bedst muligt resultat af behandlingen (ibid., pp ). Lene Vase og Gitte Petersen (2011) refererer til en dansk undersøgelse som viser, at brugen af placebo i dag er ganske almindelig. Helt op imod 86 % af de danske læger har i løbet af deres karriere benyttet sig af at udskrive recepter til inaktive behandlinger, og 48 % af de danske læger har gjort det mere end ti gange indenfor det seneste år (p. 343). Dette viser, at placeboeffekten i dag er et brugt fænomen i lægepraksisser. I nedenstående figur ses placeboens historiske udvikling tallet: 1700-tallet: Tro på, at indbildningskraften kan fremkalde og helbrede bestemte sygdomme. Indbildningskraften kan skabe en ny virkelighed. Samtidig også en tro på, at krop og psyke påvirker hinanden. 1770: Forsøg med magnetisme som behandling. Første blindforsøg foretages tallet: Interesse for tanker og forestillingers påvirkning af menneskets sundhed og sygdom. Interesse for uvirksom medicins effekt. Her kommer forsøg frem for at teste medicinens virkning. 1835: Første videnskabelige dobbeltblinde forsøg foretages erne: I det sene 1800-tal: 1950 erne: I dag: Interesse for indbildningskraftens brug i lægepraksissen vinder frem i England. Interesse for verificering og beviser. Troen på det overnaturlige og alternative aftager gradvist. Begrebet "placebo" opstår og bliver en del af medicinens videnskab. Beecher opdager, at virkningsløse medikamenter har effekt på sårede soldater (se afsnit 1.3.1). Placebo findes og anvendes ofte i medicinsk praksis. Der er dog stadig komponenter af placeboeffekten, der ikke er afdækket. Figur 1.2.a. Tidslinje over placeboens historie 6

13 1.3. BIOLOGISKE FORSØG BEVISER PLACEBOEFFEKTEN Der er forsket meget i de biologiske komponenter af placeboeffekten, hvor der er fundet belæg for virkningen heraf. De biologiske komponenter inkluderer blandt andet de immunologiske og neurologiske processer. Særligt er placeboeffekten indenfor smerte og Parkinsons veludforsket og få af disse studier gennemgås i det følgende afsnit for at give et indblik i visse af placeboens mekanismer SMERTE Smerte er ifølge Fabrizio Benedetti (2009) uden tvivl det mest undersøgte placeboforhold, og der findes utallige studier af placeboeffekterne under smertebehandling. Der kan være flere forklaringer herfor (p. 63; Kirsch, 2006, p. 59). Smerte er en subjektiv oplevelse, hvori der findes langt mere psykologisk og social modellering end i nogle andre forhold. Smerteoplevelsen afspejler mange psykosociale faktorer, der gør smerte til en god model for identificering og forståelse af placeboeffekten (Benedetti, 2009, p. 64). En vigtig tilfældighed, der kom til at spille en afgørende rolle i smerteforskningen var, da Beecher, militærlæge under Anden Verdenskrig, stod ansigt til ansigt med mange sårede soldater. Soldaterne havde slemme smerter, og der var mangel på smertestillende medicin. Han behandlede dem derfor med placebomedikamenter. Her opdagede Beecher, at selvom det, han havde givet, burde være virkningsløst, så responderede soldaterne positivt overfor placeboen og oplevede smertelindring. Efter krigstiden foretog Beecher mange smerteplaceboforsøg, hvilket blev starten på et betydeligt felt af placebostudier (Benedetti, 2009, p. 64; Melmed, 2001, p. 129). Vase & Petersen (2011) beskriver to klassiske placeboundersøgelser, som er grundlæggende for den nuværende forståelse af effekten. Her gør det sig gældende, at kroppen selv er i stand til at udskille smertestillende i forskellige situationer, hvilket er en basal overlevelsesmekanisme, som bedøver kroppen i kort tid. Således vil individet være i stand til at flygte fra en farlig situation, selv hvis det er skadet eller syg (p. 348). Det smertestillende system består af et morfinlignende (det opioide system) og et ikke-morfin-lignende system (non-opioide system). I det opioide-system binder 7

14 opioider sig til bestemte receptorer i kroppen og giver derigennem smertelindring. Kroppen kan tilføres disse opioider udefra, f.eks. igennem morfin. Når kroppen selv frigiver disse, kaldes de for endorfiner. Kroppen kan manipuleres til at frigive disse, hvis en struktur i hjernen, kendt som den perikakveduktale grå substans, stimuleres (Vase & Petersen, 2011, p. 348). Under selve placeboeffekten kan der også ske en frigivelse af endorfiner, hvilket Levine, Gordon og Fields klassiske undersøgelse ifølge Vase og Petersen (2011) påviser. Her undersøgtes, hvorvidt en frigivelse af endorfiner forekom under placeboeffekten ved at give et placebo frem for smertestillende til patienter, der havde fået bortopereret en visdomstand. Normalt ville patienter opleve en tiltagende smerte i løbet af 5 timer, hvorefter den naturligt ville fortage sig. For at vide om en eventuel smertelindrende effekt udelukkende var en placeboeffekt, eller om der var tale om en frigivelse af endorfiner, gav de sammen med placeboet et stof kaldet naloxon. Dette er kendt som en opioid-antagonist, som virker hæmmende overfor opioder. Derved kunne det fastslås, hvorvidt der under placeboeffekten sker en frigivelse af endorfiner eller ej (p. 348f). Patienterne fik at vide, at de kunne få enten smertelindrende eller smerteforværrende væske i indsprøjtningerne. De modtog to indsprøjtninger med en times interval. Enten fik de en placebo/naloxon, naloxon/placebo eller placebo/placebo kombination. De angav løbende deres smerte på en skala. En betydelig del af placebomodtagerne oplevede en smertelindring, og når de samme patienter senere modtog naloxon, steg deres smerter til et niveau, der var lige så slemt, som dem der ikke oplevede placeboeffekten. Naloxon blokerede altså placeboeffekten, og det blev på denne baggrund konkluderet, at endorfinfrigivelse er involveret i en smertelindrende placeboeffekt (Vase & Petersen, 2011, p. 349). Et andet historisk og vigtigt skridt indenfor forskningen af placeboeffekter hænger sammen med den teknologiske udvikling, der har gjort det muligt at scanne hjernen, mens et individ oplever placeboeffekten. Dermed opnås et unikt indblik i, hvad der sker i hjernen under placeboeffekten. Ud fra hjernescanninger af individer, som modtager smertestimuli, er områderne, der viser en ændring i aktivitet, fundet. Forsøg har vist en overensstemmelse mellem oplevelsen af placeboeffekten og en ændring i hjernens aktivitet (Vase & Petersen, 2011, p. 350). 8

15 Det skal dog påpeges, at endorfiner ikke er gældende for alle placeboeffekter, da nogle ikke kan blokeres af eksempelvis naloxon. Her kan der i stedet være tale om nedsat aktivitet i smertematrix, som udgøres af de hjerneområder, der bearbejder smerteinformation, altså thalamus, anterior insular cortex og anterior cingulate cortex (Vase & Petersen, 2011, p. 351f). Alle sanseoplevelser kan dog også undertrykkes af kognitive og emotionelle faktorer. Ifølge Pinel (2011) har Melzack og Wall fundet bevis for, at kognitive og emotionelle faktorer kan blokere følelsen af smerte. Flere fund har vist, at psykologiske faktorer kan blokere smerte gennem et endorfinsensitivt kredsløb, der stammer fra den perikakveduktale grå substans (p. 182). Dermed bliver nonspecifikke faktorer relevante at undersøge. Vase (2013) understøtter vigtigheden af nonspecifikke faktorer, da undersøgelser har vist, at suggestion, forventninger og tillid spiller en rolle for placeboeffekten i smertebehandlingen (pp ). I nedenstående figur ses et kort indblik i disse psykologiske aspekter. Benedetti (2009) forklarer ligeledes, at det for smerte gælder, at manipulationer spiller en afgørende rolle for effekten af et placebopræparat, herunder typen af verbale foranledninger og individets tidligere oplevelser (p. 65). Dette uddybes senere i henholdsvis afsnit 4.3., 5., og Figur a. Model over bidragsydende faktorer i placeboeffekten i forhold til smerte (Vase, 2013, p. 339). 9

16 PARKINSONS Parkinsons er ligesom smerte et af de områder, hvor placeboeffekten ses meget tydeligt. Ved Parkinsons er de neurobiologiske mekanismer af placeboeffekten meget synlige, da effekten ved denne sygdom medieres af dopaminudløsning i striatum og forbindes med forandringer i aktivitet af neuroner i den subthalamiske kerne. Ligesom ved smerte har det vist sig, at forventninger til behandlingen spiller en rolle for udbyttet af placebobehandlingen (Benedetti, 2009, p. 99). I 2001 blev der ifølge Benedetti (2009) foretaget et PET-hjernestudie i forhold til Parkinsons og placeboeffekten. Studiet undersøgte udløsningen af endogen dopamin ved brug af en radiotracer, der binder sig til dopamin D 2- og D 3 -receptorer, som konkurrerer om endogen dopamin. Patienterne i dette studie var bevidste omkring, at de ville modtage en indsprøjtning med enten et aktivt stof eller et placebopræparat. Efter placebobehandlingen blev det fundet, at dopamin blev udløst i striatum med en forandring, der svarer til 200 % mere dopaminkoncentration. Udløsningen af dopamin i striatum var større hos de patienter, der rapporterede klinisk forbedring (p. 104). Ud fra studiet blev det foreslået, at dopaminudløsningen i den ventrale striatum forbundet med patienters forventning om forbedring i de symptomer, som kunne overvejes som en form for belønning. Dette studie er det første til at relatere placeboeffekter til belønningsmekanismer og dopaminudløsning i nucleus accumbes, behageområdet, der har forbindelse med det limbiske system, som spiller en vigtig rolle for bl.a. glæde og belønning (ibid., p. 105). Denne undersøgelse viser således, at placebo har sammenhæng med belønning, og dette diskuteres yderligere i afsnit KROP OG SIND Placeboeffekten er et komplekst fænomen, der på trods af den omfattende forskning, stadig giver anledning til en masse undring, især når relationen mellem krop og sind betragtes. Placeboeffekten forudsætter, ifølge Bente Schwartz (1997), at hjernen og kroppen interagerer i organiseringen af den menneskelige oplevelse og dermed også helingsprocessen det centrale spørgsmål er blot hvordan? Schwartz beskriver placeboeffekten som et af de helbredelsesforhold, der ikke umiddelbart kan forklares, 10

17 men som alligevel dokumenterer, at psyke og soma spiller sammen (p. 12f). Interaktionen mellem krop og sind belyses i det følgende afsnit for også at give et indblik i psykologiens historie. René Descartes ( ) opfattede et skel mellem det mentale (sjælen) og det fysiske (kroppen). Dette er en tilgang til krop-sind-problematikken, der går under betegnelsen sjæl-legeme-dualismen, hvor det antages, at der ikke kan forventes, at de samme lovmæssigheder gør sig gældende for krop og sjæl (Christensen, 2011, p. 83). For kroppen og hjernen gælder de kausale love fra fysikken, hvilket sjælen og psyken ikke kan reduceres til. Gjorde samme lovmæssigheder sig gældende, ville det mentale og det fysiske blot kunne ses som to sider af det samme, og det psykiske ville være overflødigt i og med, at alt ville kunne forklares ud fra fysikkens love (ibid., p. 84). Der ville altså kun være tale om, at det fysiske udelukkende påvirker det fysiske (F F) og al forestilling om mennesket som værende et tænkende, bevidst, rationelt handlende individ ville forsvinde (ibid.). Et problem med denne reduktion er også, at der i fysikkens love om kausalitet altid vil være det samme udfald ved samme situation, men det er ikke altid tilfældet hos mennesket. Har individet f.eks. lyst til chokolade vil det i nogle situationer række ud efter chokoladen og spise den, men er individet på slankekur, vil det sandsynligvis lade være (Christensen, 2011, p. 87). Hos Descartes findes også problematikken med forklaring af rationel handling, da der jo ingen forbindelse er mellem psyke og hjerne. Dette forsøgte Descartes at løse ved hjælp af en vekselvirkningshypotese, hvor han mente, at der var en forbindelse mellem psyke og hjerne gennem en kirtel i hjernen (koglekirtlen), der så omsatte psykiske og fysiske impulser (ibid.). Gustav Fechner gav i sin afhandling fra 1860 sig i kast med at forklare forholdet mellem krop og psyke, der går under begrebet det psyko-fysiske problem indenfor filosofien (Christensen, 2011, p. 51f). Fechners teori kaldes psykofysikken og forklarer den funktionelle sammenhæng mellem krop og sjæl/det fysiske og det mentale som værende ligeværdigt eller parallelt. Teorien søger dermed at finde bevidstheden (ibid.). Det psyko-fysiske problem omfatter en undring over, hvordan tanker om at foretage en bestemt handling, også fører til denne handling. Dette begreb kaldes The Desire Belief Action Principle, som altså er den sammenhæng, der er mellem en psykisk tilstand (såsom trang), som giver impulser i hjernen (altså en fysisk tilstand), der så 11

18 fører til den fysiske handling (P F). Denne sammenhæng mellem f.eks. lyst og handling er i dag fuldt ud bekræftet (ibid., p. 82). Omvendt kan noget fysisk også skabe en indre psykisk reaktion, f.eks. hvis individet stikkes på en nål og føler smerte (F P). Ligeledes er der en sammenhæng mellem de psykiske tilstande (P P 2 ), hvor f.eks. en tanke kan lede til et ønske eller en association (ibid., p. 83). Den emergente interaktionisme, som ifølge Gerd Christensen (2011) kommer med den mest acceptable teori, mener, at menneskets psykiske tilstande opstår som særligt psykiske tilstande af det fysiske (hjernetilstande), men at de ikke er identiske hermed. Det psykiske kan altså ikke reduceres til fysiske tilstande (p. 95). En senmoderne tilgang til krop-sind-problematikken ses hos den hawaiianske psykolog Serge King, der ser krop og sind som værende sammenhængende og gensidigt påvirkende. Ifølge King (1989) har kroppen siden industrialiseringen været sammenlignet med en maskine, og den behandles således derefter. Kroppen har ligesom en maskine forskellige dele, der alle har en specifik funktion, og disse dele kan gå i stykker eller blive slidt ned, hvorefter de udskiftes. Hvis maskinen ikke fungerer optimalt overvejes, om der kan være et forstyrrende element i form af eksempelvis en bakterie, der går til angreb på maskinen eller en kortslutning i nervesystemet (p. 67). Således behandles mennesket ifølge King også af sundhedssystemet, hvilket har haft sine fordele, men der er også problemer forbundet hermed. At kroppen anses som en maskine betyder, at bevidstheden skubbes til side, hvilket har gjort mennesket mistroisk og skabt en følelse af mennesket som hjælpeløs observatør. Mennesker er ifølge King (1989) ikke maskiner, og han er af den antagelse, at kroppen faktisk er i stand til at helbrede sig selv på trods af - eller med hjælp - fra bl.a. medicin. Han mener ikke, at læger er i stand til at helbrede kroppen, da de ifølge ham kun kan prøve sig frem, indtil kroppen udviser en hensigtsmæssig reaktion på behandlingen (p. 68). Faktisk går King så vidt som at sige, at læger udelukkende er i stand til at skabe de rigtige betingelser for kroppen, hvorefter det er kroppen selv, der helbreder. Han argumenterer også for, at helbredelsen næsten udelukkende afhænger af det, der sker i bevidstheden (ibid.). 12

19 Ordet psykosomatik dukkede op i 1930 erne, og det består af en sammensætning af det græske ord psyche, som betyder bevidsthed eller sjæl, og soma, som betyder kroppen. King (1989) mener dog ikke, at psykosomatik er den rigtige betegnelse for dette område, da begrebet i højere grad undersøger sammenhængen mellem krop og følelser. Dette rummer dog heller ikke hele sandheden (p. 68f). Ifølge King (1989) er følelser energi, og forløsning af denne energi kan give smertelindring, men kan dog hverken kurere eller helbrede. Helbredelsen sker kun, når de tanker, der skaber de følelsesmæssige blokeringer, ændres. En yderligere problematik med lægers brug af ordet psykosomatik hænger sammen med, at det ofte bruges til at forklare en tilstand, der ikke umiddelbart kan findes en organisk grund for (p. 69). King (1989) er ikke af den antagelse, at det er stress udefra, der skaber en sygdom, da dette er en meget mekanisk opfattelse af kroppen og psyken. Sygdom opstår ikke ved, at maskinen udsættes for mere pres end der er modstandskraft. Sygdom er derimod en indre tilstand, som følge af en reaktion på en given hændelse (p. 70). For at skabe sundhed må menneskets overlevelsessystem fungere optimalt, og et sammenbrud heri vil således skabe sygdom. Menneskets overlevelsessystem refererer til det menneskelige instinkt til eksempelvis at forsvare sig i en farlig situation og til at lade kroppen få hvile. Det er derfor optimalt, at den aktive bevidsthed er i stand til at styre og kommunikere med instinkterne, således at individet reagerer hensigtsmæssigt på de udfordringer, det møder (King, 1989, p. 70f). Fejlen kan opstå i en stresset situation, hvor individet må vælge om det vil flygte eller kæmpe, mens bevidstheden giver modstridende ordre til både at flygte og ikke flygte, at kæmpe og ikke kæmpe. Denne forvirring resulterer i spændinger i muskler eller celler, og spændingerne forbliver til situationen er løst. Løses situationen ikke, kan disse spændinger blive til smerter, sygdom eller fejlfunktioner (ibid., p. 71). Et eksempel kunne være en person, der er opdraget til at tro, at det er forkert at vise sin vrede. Personen kan så blot flygte fra en situation, der kunne skabe vrede, men hvis han samtidigt har et instinkt, der siger, at for at overleve må enhver kæmpe for sit, kommer der en spænding. Instinktet vil da vækkes hver gang, der opstår en konflikt, og det vil være i karambolage med viljen til at flygte. Dette vil skabe en spænding, og størrelsen på denne afhænger af hvor stærke følelser, der er forbundet med situationen (ibid.). 13

20 King påstår altså, at alle sygdomme er opstået af kolliderende overbevisninger, der går ind og påvirker overlevelsesberedskabet (kæmp/flygt/behovsopfyldelse/hvile). Det er ikke nok at tale om, at det sker, når mennesket undertrykker følelser, da mennesket gør dette konstant af forskellige årsager og ikke bliver syge af dette. Det er altså virkninger og ikke årsager. For at helbrede eller forebygge må der findes ud af, hvad der ligger bag den indre konflikt mellem instinkt og overbevisning (King, 1989, p. 72). Dette viser altså, at der er en klar sammenhæng mellem psyke og krop og det giver mening, at mennesket kan helbrede sig selv gennem psyken, ligesom det kan gøre sig selv sygt. Spørgsmålet er derfor, hvordan mennesket bliver raskt igen, når vedkommende bliver syg af indre konflikter mellem den instinktive adfærd og den tillærte overbevisning? Hvordan vil kroppen og psyken da kommunikere og arbejde sammen i forsøget på at helbrede og gøre det gældende individ rask igen? Det er ifølge Dylan Evans (2003) blevet klart, at hjernen og sindets kommunikation med resten af kroppen ikke blot sker gennem ydre perception eller påvirkning. Visse mentale processer opstår inde i kroppen og kan også påvirke indre funktioner, som ikke kan observeres udefra. Hjernen styrer ikke blot musklers bevægelse, men også hvordan kroppen bruger sine ressourcer. Hjernen er netop i stand til at beordre immuncellerne til at ændre deres aktivitet ved at udskille signalstoffer i blodet, som opfanges af de hvide blodceller, hvorefter de ændrer aktivitet. Dette kaldes af Evans the healing power of the mind (Evans, 2003, p. xiii). Der er altså ikke tale om alternative helbredende kræfter, der opstår ud af ingenting, men i høj grad en fysisk ændring i celleaktivitet, der er sat i gang af signalstoffer udskilt af hjernen. Der er dermed en fysiologisk begrænsning i effekten, da kroppen ikke har ubegrænsede ressourcer. Uanset hvor mange signalstoffer hjernen sender, opnås kun den effekt, immunsystemet har ressourcer til. Hjernen kan blot fortælle cellerne, hvordan de skal arbejde, og dermed kan en effekt skabes af hjernen, men ikke én, der er større end kroppens ressourcer (Evans, 2003, p. xiii). Der er altså en kommunikation mellem psyke og krop, som kan siges både at være i stand til at gøre mennesker syge og raske. Spørgsmålet er, om det er denne forbindelse mellem psyke og soma, der er grundlæggende for placeboeffekten? 14

21 Det står klart, at psyken er i stand til at påvirke nogle symptomer, som det er vist i afsnittet om smerte, mens andre lidelser er udenfor psykens rækkevidde, f.eks. en brækket knogle. Ifølge Schwartz (1997) er placeboeffekten indtil nu kun observeret ved symptomer, hvor psykologiske mekanismer kan spille en rolle (p. 11f). Derfor kan det overvejes, hvorvidt placeboeffekten udelukkende kan påvirke de lidelser, som psyken er i stand til at berøre og påvirke, hvorfor det bliver relevant at undersøge de psykologiske nonspecifikke faktorer, der kan have betydning for placeboeffekten RELEVANS I dette afsnit argumenteres for, hvorfor det er relevant at beskæftige sig med placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer i forhold til den psykologiske praksis, større samfundsmæssige perspektiver og på individniveau RELEVANS FOR SAMFUNDET En af de største udfordringer sundhedssystemet i dag står overfor, er de mange langvarige og kroniske sygdomme som bl.a. opstår på baggrund af livsstil. Det er fundet, at 39,8 % af danskerne svarer ja til enten at have en langvarig sygdom, en langvarig eftervirkning af skade, handicap eller en anden form for langvarig lidelse. Der er tillige kommet en viden, som gør patienten oplyst og dermed i stand til at stille krav til både fagpersoner, behandling og medicinering (Andersen, 2011, pp ). Viden om placeboeffekter gør det muligt at udnytte kroppens ressourcer. Hos Stanford University er der udviklet et uddannelses- og læringsforløb, der skal hjælpe mennesker med blandt andet langvarige sygdomme til at håndtere deres sygdom og livssituation ved hjælp af eksempelvis placebomekanismer. Der undervises blandt andet i afspænding, følelser, fysisk aktivitet og kost. Med denne viden kan patienterne udnytte de ressourcer for lindring, som kroppen har (Andersen, 2011, p. 220). Disse placebomekanismer kan med andre ord beskrives som nonspecifikke faktorer, der kan benyttes i behandlingsforløb. 15

22 Det har altså relevans for samfundet at få en viden om placeboeffekten, da der kan være økonomiske, tidsmæssige og ressourcemæssige fordele ved at lade patientens egne ressourcer påvirke behandlingsforløbet (Andersen, 2011, p. 220f) RELEVANS FOR PSYKOLOGIEN I de senere år er der kommet en stigende interesse for sammenhængen mellem kroppen og psyken. Dokumentation for de psykologiske og sociale forholds betydning for udviklingen og forløbet for en række sygdomme er steget og giver nu en mulig forklaring på sammenhængen mellem sundhed, sygdom og psykosociale faktorer (Zachariae, 2013, p. 103). Placeboeffekten er virksom gennem forbindelsen mellem krop og psyke, hvorfor det er vigtigt at undersøge, hvorvidt psykosociale faktorer spiller en rolle herfor. Psykologien har længe beskæftiget sig med placebofænomenets kompleksitet og ligheden med psykoterapien. Benedetti (2009) fremhæver, at flere diskussioner har fokus på, hvorvidt psykoterapi og placebobehandlinger deler lignende mekanismer. Det er overvejet, om psykoterapien udelukkende er en placeboeffekt, eller om placebobehandlingen er virksom grundet de træk, den deler med psykoterapien. Især er det foreslået, at mange nonspecifikke faktorer kan have en betydning for resultatet af den psykologiske behandling (Benedetti, 2009, p. 141; Kirsch, 2006, p. 55; Rosenthal & Frank, 1956, p. 294). Derfor er det fordelagtigt for psykologien at opnå viden om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer i behandlingen, for at skabe bedst mulige resultater, i den psykoterapeutiske behandling. Dette lægger op til en diskussion af, hvorvidt det er etisk korrekt at benytte viden om placeboeffekten i behandling. På den ene side kan det argumenteres for, at placebobehandlingen leder patienten bag lyset, samt at patientens tillid til behandleren bliver udnyttet. På den anden side kan det argumenteres for, at behandleren er i stand til at yde en bedre behandling ved brug af viden om placeboeffekten (Lichtenberg, Heresco-Levy & Nitzan, 2004, p. 552). Denne diskussion uddybes i afsnit

23 1.6. AFGRÆNSNING AF PROBLEMSTILLING Med problemstillingen undersøges, hvordan viden om placeboeffekten og nonspecifikke faktorer kan benyttes i den psykologiske praksis for at give patienten størst muligt udbytte af behandlingen. Ud fra Daniel Moermans (2012) teori undersøges, hvorvidt patientens meningsrespons, altså den mening patienten tillægger behandlingen, kan have betydning for placeboeffekten i den psykologiske praksis (se 4.1.). Derudover undersøges det, hvilke nonspecifikke faktorer, der påvirker behandlingssituationer og disse sammenholdes med placeboeffekten. I afhandlingen undersøges tillige forholdet mellem placeboeffekten, de nonspecifikke faktorer og meningsresponsen, samt hvorvidt de tre begreber overlapper hinanden. Dette forhold kan illustreres som følger: Figur 1.6.a. Model over tredelt teoretisk udgangspunkt DEFINITION AF PLACEBOEFFEKTEN Der findes flere bud på, hvordan placeboeffekten kan defineres. I dette afsnit samles forskellige definitioner af placeboeffekten for at vise, hvor mange aspekter begrebet dækker over, hvorefter den endelige definition præsenteres i afsnit Først og fremmest fremhæver Pesach Lichtenberg, Uriel Heresco-Levy og Uriel Nitzan (2004) vanskeligheden ved at definere placeboeffekten: The placebo is not easily defined. Indeed, some have despaired of ever finding an adequate definition for the term. Many current definitions invoke the non- 17

24 specific nature of the treatment effect as the leading feature of the placebo. Some specify further that we are talking of nonspecific, psychological, or psychophysiological factors (Lichtenberg et al., 2004, p. 551). Flere nutidige definitioner har altså vægt på de nonspecifikke, psykologiske eller psykofysiologiske faktorer i placeboeffekten, og ser den nonspecifikke natur af en behandling som den ledende egenskab i placeboeffekten. Denne definition beskæftiger sig ikke med typen af behandlingen, og åbner derfor muligheden for også at kunne bruges med henblik på den psykologiske praksis. Arthur Kleinman, Harry Guess og Joan Wilentz (2002) har mere vægt på selve den fysiologiske og psykologiske placeboeffekt i inaktive behandlinger, og definerer placeboeffekten således: placebo effects defined as the beneficial physiological or psychological changes associated with the use of inert medications, sham procedures, or in response to therapeutic encounters and symbols (Kleinman et al., 2002, p. 1). Denne definition giver mulighed for primær beskæftigelse med placeboeffekten frem for placebotype, men giver ikke meget plads til at se på de nonspecifikke faktorer forbundet hermed. Vase og Petersen (2011) kommer ligeledes med deres bud på en definition af placeboeffekten, som: den reduktion i et symptom, der stammer fra patientens oplevelse af den terapeutiske intervention (Vase & Petersen, 2011, p. 345). Med andre ord lægger denne definition større vægt på oplevelsen af en terapeutisk intervention. En definition af Dylan Evans lyder således: The placebo response is simply a rapid readjustment of the body s own natural healing mechanisms to a surge of hope, and there are limits to what these mechanisms can do, even if fuelled with industrial-strength optimism. The placebo response is not magic; it works by natural mechanisms, and all such mechanisms have their limits. (Evans, 2003, p. 43). Her er fokus på den rolle en positiv forventning spiller i placeboeffekten, og der lægges op til, at effekten ikke har uendelige kræfter. Mennesket kan kun opnå den positive effekt, som kroppen har potentiale for. 18

25 Lise Park, Jonathan Ploug og Lone Bretlau (2012) argumenterer for, at placebobegrebet i dag er en konteksteffekt, og at selve troen på en behandling er virkningsfuld nok til at opnå den ønskede effekt (p. 476). Dermed lægges der både vægt på kontekst og individuel overbevisning. De ovenstående definitioner lægger vægt på forskellige elementer af placeboeffekten. Disse elementer ønskes afdækket gennem definitionen, der skal fungere som udgangspunkt for afhandlingen og som præsenteres i følgende afsnit VORES DEFINITION AF PLACEBOEFFEKTEN Placeboeffekten defineres som: den positive fysiologiske og/eller psykologiske forandring, der opstår på baggrund af en række nonspecifikke faktorer i en inaktiv eller aktiv behandling DEFINITION AF PSYKOLOGISK PRAKSIS Med den psykologiske praksis menes alle typer af psykologisk behandling, som tager udgangspunkt i en-til-en interaktionen mellem behandler og patient. Det er valgt at tage dette brede terapeutiske udgangspunkt frem for at tage udgangspunkt i en specifik form for terapi, da forskere er enige i, at forskellige former for psykoterapi stort set er lige effektive (Weinberger & Eig, 1999, p. 357) DEFINITION AF SPECIFIKKE FAKTORER Definitionen af specifikke faktorer inspireres af Richard Bootzin og Elaine Baileys (2005) definition af specifikke effekter: Effects of treatment that are predicted by the theory about how the treatment produces change (Bootzin & Bailey, 2005, p. 872). De specifikke faktorer defineres derfor som de faktorer, der er indberegnet i og karakteriserer den bestemte psykologiske teori og behandlingsmetode. 19

26 DEFINITION AF NONSPECIFIKKE FAKTORER Definitionen af nonspecifikke faktorer vil ligeledes tage udgangspunkt i Bootzin og Baileys (2005) definition af nonspecifikke effekter: Effects that are not related to the causal pathways specified in the theory about how the treatment produces change. This is in contrast to specifics effects of treatment. Nonspecific effects can refer to broad psychological effects of a treatment as well as contextual factors present in the delivery of treatment (Bootzin & Bailey, 2005, p. 872). De nonspecifikke faktorer er altså de faktorer, der ikke kendetegner den psykologiske behandling, men som alligevel har betydning for udbyttet af denne. 2. METODE I dette afsnit præsenteres først afhandlingens metodiske udgangspunkt, hvor vægten vil ligge på, hvordan videnskabsteorien anvendes, samt hvilke arbejdsfelter indenfor psykologien, der gøres brug af i besvarelsen af problemstillingen. Afhandlingens videnskabsteoretiske grundlag samt mere generelle videnskabsteoretiske principper vil efterfølgende diskuteres. Sidst præsenteres en kort disposition af afhandlingens opbygning VIDENSKABSTEORETISK UDGANGSPUNKT Psykologien som videnskab beskæftiger sig ikke kun med et enkelt domæne, idet den strækker sig over tre videnskabelige områder. Disse tre områder indeholder det naturvidenskabelige, det samfundsvidenskabelige og det humanvidenskabelige domæne, som alle er lige vigtige i forståelsen af mennesket (Bertelsen, 2003, p. 22). Det samfundsvidenskabelige område tillægger psykologien muligheden for at undersøge psykens grundlag i de samfundsmæssige omgivelser. Dette område har samtidig fokus på, hvordan sprog, normer og identitet udvikles i samspil med individets sociale omgivelser. Det naturvidenskabelige felt undersøger menneskets neurale processer, 20

27 idet bevidstheden og tankevirksomheden er bundet til dette felt. Endelig undersøger humanvidenskaben grundlaget for menneskets psyke i den kultur, mennesket befinder sig i og påvirkes af (ibid., p. 22f). I afhandlingen anvendes multiple videnskabsfelter, herunder videnskabsteori og psykologihistorie, til at besvare problemstillingen. Dermed kan problemstillingen belyses fra forskellige vinkler, herunder personligheds-, kognitions-, social-, klinisk, biologisk og evolutionærpsykologiske perspektiver. Det personlighedsmæssige perspektiv benyttes i afhandlingen til at undersøge hvorvidt forskellige træk i personligheden har indflydelse på, om individet er i stand til at opleve en placeboeffekt, og hvordan nonspecifikke faktorer påvirker individet i en behandlingssituation. I personlighedspsykologien er individet i fokus. Forskningen er især optaget af de forskellige personlighedstyper og den menneskelige adfærd. Personligheden påvirkes af flere faktorer, herunder sociale relationer, biologiske betingelser og kognitive funktioner (Møhl & Simonsen, 2010, p. 41f). Personlighedspsykologiens opgave er at identificere det særligt menneskelige ved de træk og egenskaber, der er i menneskets adfærd (Bertelsen, 2003, p. 11). Personlighedspsykologien har sine tidlige rødder fra Sigmund Freuds psykoanalyse. Freuds fokus var dog ikke på det raske menneske, men derimod mennesker med neurotiske problemer. Derfor dateres den egentlige start på personlighedspsykologien til 1930 erne, hvor Gordon Allport og Henry Murray begyndte at undersøge personligheden hos det raske individ (Bertelsen, 2009, pp. 7-9). Personlighedspsykologien lægger sig altså under det humanistiske videnskabsfelt, der arbejder med mennesket og dennes kultur og erkendelse. Formålet med dette videnskabsfelt er at forstå de subjektive og individuelle perspektiver. Metoden i den humanistiske videnskab er derfor ofte hermeneutisk, altså fortolkende og fænomenologisk (Bertelsen, 2003, p. 16, 22f; Christensen, 2011, pp ). Det socialpsykologiske perspektiv gør det muligt at undersøge flere nonspecifikke faktorer, heriblandt relationen til behandleren, setting, miljø- og samfundspåvirkning. 21

28 I socialpsykologien fokuseres på, hvordan individet og samfundet gensidigt påvirker hinanden, herunder er fokus blandt andet på gruppedynamik og hvordan menneskets adfærd påvirkes af kulturen (Fraser & Burchell, 2010, p. 2; Bertelsen, 2003, p. 12). Oprindeligt var faget en krydsning mellem psykologi og sociologi, hvor individet var på den ene side og samfundet på den anden. Den eksperimentelle del af socialpsykologien startede i USA i begyndelsen af 1900-tallet, hvor fokus var at finde almene lovmæssigheder for individets adfærd i grupper. Flere forsøg, der blev udført i den tid, eksempelvis Aschs konformitetsforsøg og Milgrams lydighedsforsøg, har været med til at gøre socialpsykologien særlig kendt. Disse forsøg og metoder mødte op gennem 1970 erne kritik, da forsøgene var for langt væk fra forsøgsdeltagernes naturlige kontekst tillige med, at forsøgsdeltagere led unødig overlast. Denne kritik var med til at etablere mange af de krav og etiske retningslinjer, der i dag er kendt inden for psykologien og psykologisk forskning (Kuschel & Jørgensen, 2006, pp. 9-11; Christensen, 2011, p. 166f). Det socialpsykologiske felt hører under den samfundsvidenskabelige disciplin, hvor de menneskelige kollektiver og institutionelle forhold er i centrum. Samfundsvidenskaben og socialpsykologien undersøger to forhold, der er gensidigt betingede af hinanden; individet skaber samfundet og samfundet skaber individet (Christensen, 2011, p. 158f). Det socialpsykologiske felt er dog også en del af den humanvidenskabelige disciplin, idet den netop beskæftiger sig med personlighedens indflydelse på individets sociale interaktioner med det omgivende miljø. Fokus er her på, hvad der kendetegner det særligt menneskelige ved interaktioner, og hvordan mennesket netop bidrager til og formes af de sociale interaktioner (Bertelsen, 2003, p. 12). Det personligheds- og socialpsykologiske metodiske udgangspunkt anvendes i afhandlingen til at diskutere de nonspecifikke faktorer, som er forbundet med placeboeffekten; herunder betydningen af relationer, kultur, setting og individuelle forskelle. Det biopsykologiske perspektiv giver forståelse for, hvad der rent fysiologisk sker i kroppen med blandt andet immunforsvaret, hvad der neurologisk sker i hjernen, samt hvorfor mennesket evolutionært har udviklet evnen til placebo. Biopsykologien stammer fra det naturvidenskabelige felt, hvor interessefeltet er de processer, der ikke er menneskeskabte. Psykologiens plads i det naturvidenskabelige 22

29 domæne dækker over psykens grundlag i de neurofysiologiske og biologiske forhold (Bertelsen, 2003, p. 22). Det naturvidenskabelige perspektiv tilbyder en mere generel og kausal viden om placeboeffekten. Under den biologiske psykologi hører den neurologiske psykologi, der blandt andet søger at kortlægge, hvor i hjernen de forskellige psykologiske funktioner befinder sig. Neuropsykologiens genstandsfelt har en del til fælles med den kognitive psykologi, da denne beskæftiger sig med sprog, indlæring og hukommelse. Derfor er et nyt felt indenfor psykologien opstået; nemlig kognitiv neuropsykologi (Eriksson, 2003, p. 13f). Den kognitive psykologi har udgangspunkt i henholdsvis naturvidenskaben og den hermeneutiske videnskab (Christensen, 2011, p. 111). Den kognitive psykologi er central i forhold til problemstillingen, da mange kognitive faktorer udgør nonspecifikke faktorer såsom forventninger og meninger. Den evolutionære psykologi søger at forstå menneskets adfærd og instinkter gennem den tusindårs lange selektion. Ophavsmanden til den evolutionære teori er Charles Darwin, der i slutningen af 1800-tallet beskrev den naturlige selektion. Det vil sige, at de dyr og mennesker, der er bedst i stand til at tilpasse sig deres omgivne miljø, har større reproduktiv succes og dermed større mulighed for overlevelse (Pinel, 2011, pp ). Dette perspektiv kan belyse, hvorvidt placebofænomenet er et udtryk for adaption. Den kliniske psykologi kan give indblik i de nonspecifikke faktorer, der opstår i den kliniske relation og setting. I dette felt arbejdes blandt andet med den bio-psykosociale model, der bruges til at forklare, hvordan mange faktorer har betydning for individets eventuelle udvikling af psykisk sygdom (Møhl & Simonsen, 2010, p. 42). Det er centralt at undersøge de faktorer, der både socialt, psykisk og biologisk har betydning for, hvorvidt individet er i stand til at opleve placeboeffekten. I den kliniske psykologi arbejdes tillige med behandler- og patientforholdet, hvor mennesket er i centrum (Møhl & Simonsen, 2010, p. 36f). Det er væsentligt at have fokus på det kliniske aspekt, da det kan tænkes, at forholdet mellem behandler og patient kan være en nonspecifik faktor, som spiller en rolle både i placeboeffekten og for behandlingsresultatet. 23

30 DISKUSSION AF VIDENSKABSTEORI Videnskabsteori beskæftiger sig med videnskabelige metoder og normer og søger svar på, hvornår en teori kan siges at være bevist og gyldig. Den undersøger ydermere, hvorvidt de udviklede teorier faktisk bidrager til en større sandhed om verden, eller om mennesket blot opfinder teorier for at organisere verden. Inden for videnskabsdisciplinen er der særligt to kendte teoretikere; Karl Popper og Thomas Kuhn (Jacobsen, Lippert-Rasmussen & Nedergaard, 2012, p. 13f). I starten af det 20. århundrede dominerede særligt de logiske positivisters tankegang. De logiske positivister mente, at videnskabsmænd burde observere verden og opsamle viden herom. Herefter burde opstilles en teori, der kunne verificeres gennem nye observationer (Vengsgaard, 2012, p. 139). Denne tilgang til videnskaben mødte særligt kritik fra Popper, som mente, at teorier aldrig ville kunne bevises, blot fordi fænomenet bliver observeret mange gange. Teorier er heller ikke sande, blot fordi de tilpasses og formuleres på en måde, så de stemmer overens med virkeligheden. Det vil altså altid være muligt at tilpasse en teori til virkeligheden; dette betyder dog ikke, at denne er sand. Popper mente tværtimod, at en teori skal være falsificerbar for at være gyldig, men skal forkastes, hvis den bliver falsificeret. Derfor kan en teori ifølge Popper aldrig give en endegyldig sandhed om verden, da alle teorier bør fremstilles falsificerbare. Al viden er altså foreløbig. Med denne tilgang til videnskaben opstod den hypotetisk-deduktive metode. Poppers måde at anskue videnskaben på kaldes kritisk rationalisme (ibid., p. 170). Den kritiske rationalisme kritiseres dog af Kuhn, der mener, at nogle teorier kan være så centrale, at de ikke bør angribes. I stedet bør de hjælpe-teorier, der støtter kernen i teorien, angribes. Kuhn flyttede fokus fra det resultat, der kom ud af det videnskabelige arbejde til i stedet at centrere opmærksomheden til selve forskningsprocessen. Her påpegede Kuhn, at videnskaben organiserede sig i paradigmer. Helt forenklet sagt, mente Kuhn, at paradigmer er et sæt af grundlæggende principper, der kendetegner et bestemt forskningsfelt (Collin, 2012, p. 175f). Ifølge Kuhn har paradigmer dog ikke en uendelig levetid. Forskere søger i perioder med normalvidenskab at udvide deres paradigmes rækkevidde, således, at dets lovmæssigheder kan anvendes bredest muligt. Med normalvidenskab menes den perio- 24

31 de, hvor paradigmet ikke møder mange anomalier. Under arbejdet vil paradigmet nemlig støde på anomalier, som vil sige, at paradigmet får svært ved at forklare dele af verden, som den ellers burde kunne forklare. Ifølge Popper ville disse vanskeligheder være falsifikationer, der skulle medføre forkastelse af teorien. Kuhn mener derimod, at disse vanskeligheder er, hvad der må forventes i ethvert paradigme, og at disse overvindes med tiden. Antallet af anomalierne og styrkerne af disse kan dog med tiden underminere et paradigme, hvis denne ikke er i stand til at modbevise anomalierne, og dette kan medføre en videnskabelig revolution. Denne revolution ser Kuhn som diskontinuitet i videnskabens udvikling, hvilket er en nødvendighed, hvis videnskaben skal udvikle sig. Poppers kritiske rationalistiske overbevisning ville derimod argumenterer for, at videnskaben bør udvikle sig kontinuerligt for at kunne udvikle sand viden om verden (Collin, 2012, p. 180f). For at mennesket kan forstå og organisere sig i verden, må det have nogle teorier og sandheder om virkeligheden at forholde sig til. Men hvis Poppers kritiske rationalisme forkaster en teori hver gang, den kan falsificeres, vil mennesket ikke have noget fast holdepunkt. Denne svaghed ved den kritiske rationalisme erkender Popper dog også, og han mener derfor, at videnskaben må afveje, hvilke teorier, der kan modstå flest falsifikationer og dermed kommer tættest på virkeligheden. Jo flere falsificeringer en teori er i stand til at modstå, desto stærkere bliver den (Collin, 2012, p. 183f). Kuhn mener dog ikke, at denne sammenligning af teoriernes sandhedsværdi er mulig, da teorierne er organiserede i forskellige paradigmer, der taler vidt forskellige sprog. Paradigmer bygger på vidt forskellige forskningsmetoder og siger derfor noget forskelligt om den samme virkelighed. Kuhn påpeger, at alle observationer er teoriladede, og de kan derfor ikke kan løsrive sig fra det miljø og den kontekst hvori, de er opstået (ibid., p. 184). På baggrund af ovenstående diskussion er det relevant at diskutere fordele og ulemper ved brugen af de tre videnskabsfelter i afhandlingen. Popper ville se al viden som værende under samme paradigme; dermed er det ikke noget problem, at der i afhandlingen trækkes på mange forskellige teorier til at beskrive et emne. Fordelene ved at inkludere alle disse menneskesyn er altså, at disse tilbyder forskellige måder at undersøge placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer og dermed opnås en bred viden om fænomenet. Til gengæld kan de mange perspektiver medføre, at teorien bliver 25

32 svær at gøre falsificerbar. Teorien skal derfor formuleres, så det er muligt at undersøge, om denne kan afkræftes. Konklusionen i denne afhandling skal altså fremstilles, så det er muligt undersøge, hvorvidt denne er sand eller kan falsificeres. Ud fra Kuhn kan det argumenteres for, at det kan være en ulempe at bringe så mange forskellige videnskabsfelter ind i forståelsen. Dette er tilfældet, da de forskellige videnskabsretninger beskriver forskellige dele af virkeligheden. Teorierne opstår på baggrund af forskellige kontekster, og derfor er det problematisk at inkludere alle disse i en samlet forståelse af problemstillingen. Det kan gøre besvarelsen rodet og uspecificeret, fordi forskellige videnskabsretninger ikke kan sammenlignes. Dette vil diskuteres nærmere i afsnit OPBYGNING For at få en fyldestgørende besvarelse af problemstillingen opdeles afhandlingen ikke i traditionelle afsnit som redegørelse, analyse og diskussion; i stedet samles alle tre komponenter i emner, hvor nonspecifikke faktorer i placeboeffekten undersøges. Indledningen er uddybende og redegørende, hvormed de basale aspekter i placeboeffekten er dækket. For at besvare problemstillingen vil fokus ligge på de nonspecifikke faktorer i placeboeffekten. Derfor vil emner som relationer, samfunds- og kulturel påvirkning, biologiske aspekter og kognitive faktorer, herunder meningsrespons, self-efficacy m.m. diskuteres. Dette vil udmunde i en diskussion om blandt andet regression og etik. Til sidst skabes et overblik over de nonspecifikke faktorer, forholdet mellem placeboeffekten, meningsresponsen og de nonspecifikke faktorer og den teoretiske validitet i en opsamlende diskussion (afsnit 15.). Ønsket er at give et indblik i, hvordan viden om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer kan anvendes til at skabe det bedst mulige resultat for klienten i den psykologiske praksis. Dette vil også fungere som den røde tråd igennem afhandlingen, hvor alle emner vil blive diskuteret med henblik herpå. 26

33 3. PSYKOTERAPI Psykoterapi skal ifølge Stig Poulsen (2005) forstås som behandlingen af psykiske problemer, hvor der søges en positiv virkning gennem samspillet mellem klient og behandler. Der er mange forskellige terapiformer, men det sammenlignelige er netop dette interagerende samspil og en behandling uden medicin. Psykoterapi kan derfor defineres som fællesbetegnelsen for alle ikke-medicinske behandlinger af psykiske vanskeligheder, hvor der er tale om et gavnende forhold mellem patient og behandler (Poulsen, 2005, p. 1047; Frank & Frank, 1991, p. 2). Psykoterapien blev som et moderne videnskabeligt fænomen først integreret i det 20. århundrede, men der kan ifølge Poulsen (2005) også finde former for psykoterapi tidligere. Behandlingen skete dog ofte på baggrund af religion og blev udført af den lokale repræsentant for guderne. I 1700-tallet blev denne religiøse uddrivelse af onde ånder eller psykologiske vanskeligheder til dels erstattet af, hvad der i dag kendes som hypnose. Dette var tilfældet, da magnetisøren Mesmer mente, at han havde en kraft, der kunne helbrede. Dette blev dog forkastet af naturvidenskaben, som fandt, at det i højere grad var patienternes indbildningskraft, der havde betydning for udfaldet (p. 1049f). En mere detaljeret gennemgang af indbildningskraftens betydning og udvikling findes i afsnit 1.2. Dette medførte erkendelsen af, at samspillet mellem patient og behandler havde en afgørende effekt på behandlingsresultatet og forløbet af psykiske (eller fysiske) lidelser. Hermed blev vejen for moderne psykoterapi banet (ibid.). I forhold til placeboeffekten og de nonspecifikke faktorers betydning herfor er det vigtigt at fokusere på det terapeutiske samspil mellem patient og behandler for at forstå betydning for det psykologiske eller fysiologiske resultat. Poulsen (2005) stiller spørgsmålet Hvilken terapiform skal man vælge? (Poulsen, 2005, p. 1107). Der er intet enkelt svar på dette spørgsmål; flere fund viser nemlig, at de forskellige terapiformer har en effekt, mens der ingen dokumentation er for, at én metode virker bedre end andre. I stedet bliver det væsentligt at se på de nonspecifikke faktorer i behandlingen, altså de faktorer, der ikke er specifikke for den enkelte terapiform. Disse nonspecifikke faktorer kan nemlig have betydning for resultatet af 27

34 behandlingen, grundet forholdet mellem individet og en betingelsesløs positiv interesse og empati (ibid.). På trods af evidensen for den lige effekt af alle terapeutiske behandlingsformer er der dog også rettet kritik mod denne påstand, da det er blevet påpeget, at nogle terapiformer virker bedre for nogle klientgrupper end andre (Poulsen, 2005, pp ). Denne diskussion vil afhandlingen ikke komme nærmere ind på. Dog skal det påpeges, at flere fund viser, at det er vigtigere at finde en god terapeut, som individet har det godt med end at finde en specifik terapiform (ibid., p. 1111f). Derfor er det relevant at kombinere viden om behandlerens rolle med andre nonspecifikke faktorer, da dette kan være med til at give et indblik i placeboeffekten, samt undersøge, hvordan denne viden kan integreres i psykologien ER PSYKOTERAPI LIG MED PLACEBOEFFEKTEN? Det er problematisk at undersøge placeboeffekten i psykoterapi, da det er meget svært at separere placebokomponenter fra specifikke faktorer i psykoterapien. Der er foretaget studier, hvor det er forsøgt at fjerne den menneskelige interaktion mellem behandler og patient for at udelukke interaktionens effektive rolle. Dette er gjort ud fra brugen af lydbånd, videobånd eller en tavs terapeut. Disse studier viste, at der ingen effekt var af terapien, når den menneskelige interaktion blev fjernet. I psykoterapien er det ligeledes vanskeligt at gøre brug af dobbeltblinde studier, da terapeuten per definition er klar over, at der leveres en behandling. Dermed bliver det vanskeligt at lave valide studier af placeboeffekten i psykoterapi (Benedetti, 2009, p. 142; Kirsch, 2005, p. 796; Frank & Frank, 1991, p. 138f). Det er vanskeligt at identificere og definere placeboeffekten i psykoterapiens kontekst, og derfor er placeboeffektens rolle i psykoterapi stadig uklar (Benedetti, 2009, p. 143). Ifølge Benedetti (2009) kan placeboforholdet defineres som en behandling, hvori behandler og klient begge har tiltro til behandlingen, men hvor denne ikke kan forventes at lede til adfærdsforandring. Placeboeffekten i psykoterapi opstår med andre ord gennem tiltro og forventning, mens et resultat, der udelukkende er skabt på 28

35 baggrund af de specifikke faktorer i psykoterapien virker gennem andre mekanismer end disse (p. 143). Kirsch (2005) stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt placeboeffekt og psykoterapi kan kaldes for synonymer eller oxymoroner. Kirsch argumenterer for, at placeboeffekt og psykoterapi kan være begge dele, da placeboer i medicinsk forskning er interventioner, der indeholder psykologiske karakteristika ved et givent medikament, hvor der kun mangler den kemisk aktive ingrediens. Eftersom psykoterapi ikke indeholder nogen kemisk aktiv ingrediens kan det altså per definition overvejes som et placebo. Dermed kan de to begreber ses som synonymer (p. 800). Omvendt kan placebo og psykoterapi også ses som oxymoroner, da det er umuligt at måle placeboeffekten i psykoterapiens resultater. Det vides derfor ikke med sikkerhed, om effekten kan findes i psykoterapien eller ej (ibid.). Frank og Frank (1991) ser placebo og psykoterapi som værende to ret ens elementer, eftersom både placeboeffekt og psykoterapi kræver et symbolsk terapeutisk forhold, før en effekt kan opnås. Udviser behandleren empati og forståelse for patienten vil placebobehandlingen automatisk lede til håb og forventning fra klientens side. Placebo kan samtidig være med til at styrke klientens følelse af mestring og ændre klientens selvbillede fra at være offer til at være en coper (p. 139f). Studier understøtter, at der er forskel på psykoterapi og placeboeffekten. Disse har undersøgt kliniske responser ved behandling af depression ved brug af enten terapi, placebobehandling eller rigtig medicin. Undersøgelsen har påvist meget forskellige regionale forandringsmønstre i hjernen afhængig af behandlingsformen. Psykoterapi var forbundet med substantiel præfrontal nedgang i aktivitet (Benedetti, 2009, p. 127, 143; Mayberg et al., 2002, pp ). Med specifik brug af kognitiv adfærdsterapi er der fundet forandringer i regioner i hjernen, der ikke påvirkes af antidepressiv medicin som fluoxetin. Disse inkluderer orbital frontal og medial frontal cortex samt dorsal anterior cingulate cortex (Benedetti, 2009, p. 144; Mayberg et al., 2002, pp ). PET-scanninger viser hjernens glukosemetabolisme (stofskifte) ved fluoxetin, placebo og kognitiv terapi. Hos fluoxetin og placebo ses de samme cortikale stigninger og limbisk aftagen, hvilket giver mening, da personen forventer medicinsk påvirkning af placeboet. Den aktive fluoxetin viser samtidig også forandringer ved 29

36 hjernestammen, hippocampus og caudate nucleus, som er en del af den grå substans i midten af hjernen. Responser overfor kognitiv terapi viser derimod aftagende aktivitet i dorsolaterale og mediale frontale lapper og øget aktivitet i hippocampus. Fundene modsiger hypotesen om, at placeboantidepressiv effekt medieres af forandringer i en fælles antidepressiv responsvej, og at antidepressiv placeborespons er et resultat af nonspecifikke faktorer. Dette viser tydeligt, at et placebopræparat og et antidepressivt medikament påvirker hjernen på én måde, mens terapi påvirker på anden vis (Benedetti, 2009, p. 127, 144; Mayberg et al., 2002, pp ) NONSPECIFIKKE FAKTORER I PSYKOTERAPIEN Trods at undersøgelser har vist, at psykoterapi og placebopræparater virker forskelligt i hjernen, er det dog alligevel muligt, at de har psykologiske nonspecifikke faktorer til fælles. Ifølge Joel Weinberger og Andrew Eig (1999) er meget af den viden, der findes om nonspecifikke faktorer i psykoterapi, opstået på baggrund af Jerome Franks teori. Frank lagde vægt på, at det terapeutiske resultat ikke kunne negligeres til at være et direkte resultat af den specifikke terapitype, da flere nonspecifikke faktorer havde en betydning herfor (p. 367f). I arbejdet hermed fastslog David Rosenthal og Jerome Frank (1956), at alle former for psykoterapi er virksomme, men at dette er tilfældet gennem en række nonspecifikke faktorer, der findes i den terapeutiske relation (p. 294). Jerome Frank og Julia Frank (2004) påpeger ligeledes, at alle typer af psykoterapi er unikke former for menneskelige helingsprocesser. Disse inkluderer bekendelse, tilgivelse, opmuntring, trøst, positiv og negativ forstærkning, modellering og konstruering af et bestemt sæt af værdier. Psykoterapi skal derfor ikke ses som et simpelt sidestykke til medicinsk behandling, men som et bredt socialt foretagende, som kan lindre lidelser gennem fremkaldelse af håb, give følelse af mestring og transformere de meninger, som mennesket knytter til oplevelser (p. 45f). Frank og Frank (2004) argumenterer for, at uanset hvilke specifikke symptomer klienterne har, vil de i høj grad være demoraliserede på grund af deres vanskeligheder. Demoralisering dækker over mistet tro på egen kompetence, tab af selvværd samt en følelse af håbløshed og/eller hjælpeløshed. Den demoraliserede respons på specifikke stressfaktorer opstår ofte på baggrund af forvrængede tidligere oplevelser og erfarin- 30

37 ger, individets genetiske sårbarhed samt nuværende miljø (Frank & Frank, 2004, p. 72; Frank & Frank, 1991, p. 158). Ifølge Frank og Frank (2004) kan alle typer af psykoterapi bryde denne onde cirkel, så individet igen opbygger moral og selvfølelse. Dette opstår gennem klientens oplevelse af, at terapeuten er hjælpsom, opmuntrende og støttende, mens denne nedkæmper desorienterede meninger og maladaptiv adfærd. Et succesfuldt resultat afhænger altså af flere nonspecifikke faktorer; især relationen mellem klient og behandler. Herunder behandlerens evne til at få klienten til at føle sig set og behandlerens evne til at opbygge et tillidsfuldt forhold, hvor klienten har størst mulig chance for at demoralisere og danne nye meninger om verden (p. 72). Interaktionen mellem behandler og klient er fastsat af rollefordelingen som henholdsvis uddannet, blåstemplet hjælper og offer. Denne relation beskrives af Frank og Frank (2004) som essentiel for psykoterapien, hvor behandleren søger at give klienten en sammenhængende forståelse af sine besværligheder i livet (p. 46f). Dermed argumenteres for, at en fælles nonspecifik faktor i psykoterapien er den emotionelle og tillidsfulde relation, hvor klienten kan betro sig (ibid., p. 56f). Dette aspekt undersøges nærmere i afsnit 8.1. En anden nonspecifik faktor påpeger Frank og Frank (2004) som at være den terapeutiske setting, som med de rette betingelser giver klienten tiltro til behandlingen og terapeutens kompetence. En helende setting kan både være med til at understrege behandlerens autoritet og prestige, og kan give klienten sikkerhed og tryghed (p. 57). Ligeledes kan terapeutiske ritualer have betydning for klientens behandlingsresultat, hvis dette tilbyder klienten en plausibel forståelse af dennes symptomer og situationer, samt kan give en plan for, hvordan problemerne bedst løses. I dette terapeutiske ritual er det vigtigt, at både behandler og klient forventer og tror på, at bedring kan opnås gennem terapien. Her er det også essentielt, at både klient og behandler deltager aktivt i relationen og behandlingen for at opnå denne bedring (Frank & Frank, 2004, p. 57; Frank & Frank, 1991, p. 154). Rosenthal og Frank (1956) påpeger, at de generelle aspekter af det psykoterapeutiske forhold minder om de forhold, der skaber placeboeffekten (p. 294). Psykoterapi og placeboeffekten virker altså gennem nogle af de samme mekanismer. Dette understøttes ifølge Rosenthal og Frank af en undersøgelse, der fandt, at neurotikere behandlet i forskellige former for terapi alle viste omkring 60 % forbedring. Dette er 31

38 den samme rate, som er rapporteret i forhold til virkningen af placeboeffekten (ibid., p. 297). Placeboeffekten involverer en forøget følelse af velvære, oftest gennem en lettelse af symptomer og stress. I den medicinske behandling kan relationen mellem læge og patient have betydning for patientens bedring. Eksempelvis kan patientens frygt og stress formindskes alt efter hvorvidt og hvor stærk en overbevisning patienten har om, at der vil ske en bedring (Rosenthal & Frank, 1956, p. 296). Dette viser altså, at relationen mellem behandler og klient er afgørende for behandlingsresultatet, både i medicinsk praksis og i psykoterapi. Denne diskussion tages op i afsnit 8.1. Ifølge Rosenthal og Frank (1956) anser forskellige grene af psykoterapien, at disse alle er virksomme grundet en række specifikke faktorer. Ud fra viden om de nonspecifikke faktorer i placeboeffekten, hvor den gode relation har afgørende betydning kan det tænkes, at de forskellige behandlingsformer er effektfulde gennem denne relation, hvor både behandler og klient har en forventning om, at behandlingen er effektiv. Klienter i et behandlingsforløb tror på virksomheden i forskellige grader, og dette kan være afgørende for resultatet af behandlingen (p. 296). Det er ifølge Rosenthal og Frank (1956) vist, at behandlerens autoritære attitude kan skabe overbevisning hos nogle patienter om behandlerens kompetence, som typisk ses hos læger. Behandlere indenfor psykoterapien derimod er oftest modsætninger af denne autoritære udstråling. Attituden, der karakteriserer erfarne psykologiske behandlere, er typisk empati og nærhed til patienten, behandleren er ligetil, viser sikkerhed/tryghed, og en evne til at forstå patienten. Det kan være denne attitude, der er effektfuld i den terapeutiske behandling, da det styrker patientens tro på, at behandleren er i stand til at sætte sig ind i komplekse problemer og hjælpe. Det er altså muligt, at forskellige professionelle attituder virker i forskellige felter. Hvor en læge kan virke autoritær og dermed vise sin patient, at han er kompetent, ville dette ikke virke hensigtsmæssigt i en skrøbelig terapeutisk relation, hvor klienten må åbne op for sårbare følelser. Her må klienten i stedet mødes med empatisk forståelse (p. 296). Placeboeffekten kan ifølge Rosenthal og Frank (1956) siges at være en nonspecifik faktor af psykoterapien (p. 299). Som tidligere diskuteret er det utroligt svært at skille placeboeffekten og psykoterapien fra hinanden og teste hvorvidt, der er tale om en 32

39 placeboeffekt eller et positivt resultat grundet terapien. Ligeledes er det svært at undersøge, hvorvidt terapi virker grundet de specifikke teoretiske værktøjer brugt i terapien, eller om det blot er den gode relation mellem patient og behandler, som skaber de positive resultater. Det er dog ifølge Rosenthal og Frank (1956) muligt, at klienten, grundet en række nonspecifikke faktorer (placeboeffekt), føler sig mindre ulykkelig eller syg, og at dette leder til, at han i relationen til behandler, beskriver sig selv som værende nærmere sit ideal-jeg (ibid.). De nonspecifikke faktorer, der her er blevet redegjort for, vil blive undersøgt gennem afhandlingen og diskussion tages igen op til opsummering i afsnit KOGNITIVE FAKTORER De kognitive faktorer kan siges at være afgørende for placeboeffekten. Dette er tilfældet, da flere af de nonspecifikke faktorer opstår på baggrund af menneskets kognitive evner og processer. I dette afsnit diskuteres, hvilke kognitive nonspecifikke faktorer, der har betydning for placeboeffekten, og hvordan dette er tilfældet. Kognition er menneskets psykiske processer, hvor tænkning, indtryk, sprog, perception, opmærksomhed, informationer og sansninger bearbejdes (Bertelsen, 2003, p. 27; Christensen, 2011, p. 109). Fælles for alle kognitive processer er, at de foregår i hjernen (Gade, 2005, p. 61f). Evolutionen har udviklet menneskets kognitive evner, da det har været en adaptiv mekanisme at kunne forholde sig til tid og rum, samt holde styr på sociale relationer eksempelvis gennem hukommelse. Ifølge Bertelsen (2003) kan denne evolutionære udvikling af kognitive evner observeres i individets navigation og handlen i sit sociale miljø. De kognitive fænomener er dermed med til at konstituere det enkelte individs psykiske kapacitet til at forstå og holde rede på strukturen i dets sociale liv (p. 48f). Den kognitive psykologi vandt indpas i midten af det 20. århundrede, hvor den behavioristiske tankegang blev udfordret af en ny interesse for lingvistik, hukommelse, udviklingspsykologi og informationsbearbejdning (Matlin, 2009, pp. 7-9). Ifølge Duane Schultz og Sydney Schultz (2004) opstod den kognitive psykologi som en 33

40 revolution til det daværende udbredte behavioristiske perspektiv, som reducerede mennesket til kropslige processer uden en egentlig bevidsthed (p. 480f). Den kognitive psykologi skiller sig ud fra behaviorismen, da denne fokuserer på individets videns-processer fremfor stimulus-respons interaktionen. Dermed er fokus på psyken i stedet for adfærd, hvor mentale processer og oplevelser ses som afgørende for individet. Adfærd ignoreres dog ikke i den kognitive psykologi, men bruges til at drage konklusioner ud fra mentale processer (Schultz & Schultz, 2004, p. 492). Et andet kendetegn er, at den kognitive psykologis interessefelt er sindets strukturering og organisering af oplevelser. Dette interessefelt kan siges at være inspireret af gestaltpsykologien, som ligeledes ser mennesket i sin helhed og lægger vægt på, at mennesker organiserer bevidste oplevelser. Forskellen på de to felter er dog, at kognitionspsykologien lægger vægt på forståelsen og koblingen af krop, psyke og hjerne fremfor udelukkende at se på psyken (ibid.). Behavioristerne så mennesket som passive modtagere af stimuli og blanke tavler, som først fik indhold gennem eksterne oplevelser. Til forskel herfor ser den kognitive psykologi mennesket som en aktiv og kreativ aktør i mødet med eksterne stimuli. Dette skal forstås som, at individet aktivt deltager i tilegnelsen og anvendelsen af viden (ibid.). I dag har den kognitive psykologi vundet betydelig indpas i almenpsykologien, og der tages højde for kognitive faktorer i flere forskellige psykologiske retninger, såsom socialpsykologi og arbejds-og organisationspsykologi. Indenfor den kognitive psykologi findes flere underretninger, der fokuserer på forskellige dele af krophjerne-psyke interaktionen (Schultz & Schultz, 2004, p. 480f, 492). I denne afhandling tages udgangspunkt i flere teorier i den kognitive psykologi, som alle kan siges at indeholde viden om de nonspecifikke faktorer i en behandlingssituation, uanset om denne er psykoterapi eller en placebointervention. Først i dette afsnit præsenteres Moermans begreb meningsrespons. Ifølge Moerman (2012) skal placeboeffekten udelukkende ses som en del af meningsresponsen (p. 196). Moerman selv præsenterer ikke begrebet som decideret kognitivt, men selve aspekterne i det giver anledning til en overvejelse af menneskets perception, læring, tænkning og refleksivitet. Dette perspektiv tages for at diskutere forståelsen af selve placebofænomenet. 34

41 4.1. MENINGSRESPONS Som nævnt i det foregående afsnit redegøres og diskuteres meningsresponsen for at få en bredere forståelse af placeboeffekten. Flere studier har undersøgt betydningen af den mening, patienten tillægger både sygdom og behandling. Herunder præsenteres kort enkelte af disse studier for at vise, hvorfor det netop er interessant at arbejde med dette fænomen i udforskningen af placeboeffekter. Ifølge Betsy Fife (1995) er der opstået en øget interesse for mening i forhold til livstruende sygdomme. Det er foreslået, at mening påvirker individets coping-adfærd, og at den mening, som individet tillægger sin sygdom, påvirker det psykosociale velbefindende. Ligeledes er det fundet, at cancerpatienter får livsbegivenheder til at hænge sammen gennem denne mening (p. 1021). Fife (1995) definerer mening således: Meaning is primarily a cognitive phenomenon that arises in response to specific situations and events, and it is a central factor in the process of social adjustment to everyday existence (Fife, 1995, p. 1022). Mening er altså et kognitivt fænomen, som opstår i responsen til enhver dagligdagssituation (ibid.). Fife (1995) forsker primært i mening i forhold til individer med cancer og ikke i forhold til placeboeffekten. Alligevel er fundene interessante, da disse foreslår, at mening har potentiale som klinisk markør for psykosocial sårbarhed, da mening kan have betydning for coping-processen. Dette er tilfældet, da det blandt andet blev fundet, at positiv mening hænger sammen med en positiv emotionel respons. Det blev ligeledes fundet, at social støtte både fra venner, familie og professionelle var med til at give individet en mere positiv mening omkring situationen (pp ). Der er altså fund, der viser, at den mening patienter tillægger sygdommen, har betydning for deres videre forløb. Spørgsmålet er, hvorvidt dette også kan overføres til selve behandlingen og dermed placeboeffekten? Helt grundlæggende kom Frederic Bartlett (1995) frem til delkonklusionen, at mening finder sted, når individet udvikler organiserede skemaer, som hjælper til perception, genkendelse og hukommelse. Ifølge Bartlett kommer mange af de kognitive 35

42 processer derfor til at have til formål at søge efter mening; der laves forbindelser, som hjælper til vurdering af verden (p. 227). Richard Bootzin og Opher Caspi (2002) argumenterer tillige for, at patientens meningsdannelse kan være lige så vigtig for behandlingsresultatet som selve den aktive behandling. Dette kan også beskrives som virkelighedsperception, som er påvirket af sociologiske faktorer, patientens tros-system og lignende. Patienten danner sig en mening, som kommer til at påvirke behandlingen og resultatet (p. 126f). Derfor er det relevant at beskæftige sig med Moermans begreb meningsrespons DEFINITION AF MENINGSRESPONS Moerman (2002) argumenterer for, at placeboeffekten ikke skal ses som en enkeltstående proces, men som en del af et meget større felt, der forbinder sociale og meningsdannende processer sammen med biologiske. Dette felt præsenterer han med begrebet meaning response, som er en rekonceptualisering af elementer i placeboeffekten (pp ). Denne meningsrespons defineres som: the physiological or psychological effects of meaning in the treatment of illness, and elsewhere (Moerman, 2012, p. 196). Moermans (2012) tilgangsvinkel er, at mennesker har forskellige kulturelle baggrunde og derfor vil opfatte verden forskelligt. Med andre ord er Moerman interesseret i de responser, som mennesket har; altså den mening genstande eller oplevelser tillægges (p. 197). Dermed stemmer Moermans (2012) definition af meningsrespons godt overens med Fifes (1995) definition af mening som kognitivt fænomen (p. 1022). Placeboeffekten karakteriserer Moerman (2002) som en speciel type af meningsresponsen (p. 78). Dette er tilfældet, da den meningsdannelse, der opstår i forbindelse med sygdom og behandling, er afgørende for resultatet. Denne meningsdannelse kan både ses hos patienter, pårørende og behandlere, og denne påvirker udfaldet af behandlingen (ibid.). Effekten af en behandling er ifølge Moerman (2012) bestemt af flere forskellige faktorer, som kan være indirekte, direkte, bevidste eller ubevidste: 36

43 What we know, understand, think, and feel; what we are told and believe; our cultural background; the TV and sports cultures we know; the newspapers and magazines we read; the relationships we have with our clinicians (our doctors, residents, interns, nurses, aids, orderlies, and probably receptionists and parking lot attendants), our families (our moms and dads, siblings, cousins, spouses, children, especially grandchildren), and our friends (jogging or fishing companions, drinking buddies, knitting clubs, coffee club pals) can very directly or, maybe, more often indirectly, affect our responses to medicines, inert or otherwise. Some of this is conscious and clearly the result of cognitive interactions; much of it is not at all conscious and is completely off our ordinary radar. These matters are, these days, largely left to chance, or to ideology, or to market forces, but are rarely subject to robust science, although that s less true today, thankfully, than it was a decade ago. (Moerman, 2012, p. 207f). Dette citat afspejler, at mange nonspecifikke faktorer hører under begrebet meningsrespons, og at disse faktorer alle har en betydning i placeboeffekten, men også i mange andre sammenhænge. Moerman (2002) argumenterer for, at de nonspecifikke faktorer beviser, at der er tale om meningsrespons frem for en egentlig placeboeffekt, hvorfor disse nu gennemgås NONSPECIFIKKE FAKTORER Moerman (2002) beskriver forskellige nonspecifikke faktorer, der netop på grund af individets meningsrespons kan have betydning i behandlingen (p. 78). Disse vil nu præsenteres, hvorefter de diskuteres FORMALE FAKTORER Først og fremmest kan noget så simpelt som pillefarve og antal piller påvirke meningsdannelsen. Moerman (2002) beskriver et forsøg, som viste, at deltagerne i højere grad fik stimulerende effekter af pink placebopiller, mens blå placebopiller blev sat i sammenhæng med depressive effekter. Det blev samtidigt fundet, at deltagerne fik større effekt, hvis de havde fået to piller frem for én. Ifølge Moerman kan dette være på grund af den meningsdannelse, der er forbundet med de to forskellige farver; rød eller pink associeres eksempelvis med up, hot og danger, mens blå asso- 37

44 cieres med down, cool og quiet. Ligeledes associeres to piller med større effekt end effekten af én pille (p. 78). Dermed kan formale faktorer såsom farve, antal og type af medicin give variation i medicinens effekt, da patientens meningsrespons er præget heraf (Moerman, 2002, p. 88f; Kirsch, 2006, p. 55) BRANDING Et andet vigtigt aspekt beskriver Moerman (2002) som branding af behandlingsmetoder og medikamenter. Her refereres til et studie med 835 kvindelige deltagere, som fik udleveret forskellige aspiriner og derefter skulle rapportere om disses virkning. Deltagerne blev opdelt i fire grupperinger, hvor to af grupperne fik en kendt og meget brandet aspirin i enten original indpakning (gruppe D) eller i neutral indpakning (gruppe C). De to andre grupper fik placebopiller i enten neutral indpakning (gruppe A) eller i samme indpakning, som den kendte og brandede indpakning (gruppe B). Studiet viste signifikante forskelle; gruppe D og C, som var i den aktive behandling, rapporterede større smertestillende effekt end gruppe A og B, som blev behandlet med placebomedicin (F = 40,96, p < 0,001). Mere interessant viste studiet også, at grupperne B og D, der havde fået udleveret piller i den brandede og kendte indpakning, rapporterede større effekt end grupperne A og C, der havde fået (de samme) piller i neutral indpakning (F = 18,84, p < 0,001). Den aktive medicin var altså mest effektiv, men den blev vurderet som værende endnu mere effektiv, hvis den var i den brandede indpakning. Placebomedicinen blev ligeledes rapporteret som mere virksom, hvis den var i den brandede indpakning. Dette viser, at aspiriner hjælper på hovedpine, men ligeså vigtig for effekten er den viden og mening, individet har om aspirinen. Brandingen af et medicinsk produkt er altså en vigtig faktor for effekten og dermed behandlingen (Moerman, 2002, p. 78f) SPROGBRUG Også sprogbrugen og forvaltningen af informationer er af betydning for resultatet af en behandling. Moerman (2002) fremhæver et studie, hvor halvdelen af deltagerne fik besked på, at det ville være en fordel for dem at udføre aerobic. Den resterende halvdel fik ligeledes denne besked, men fik også at vide, at motionen ville forbedre deres psykiske velbefindende. Efterfølgende blev det fundet, at det kun var gruppen, 38

45 der havde fået besked om, at deres psykiske velbefindende ville forbedres, som faktisk oplevede en forbedring (p. 79). Dette studie viser både betydningen af ordvalg og forklaring (afsnit ), men også at forventningen til behandlingen kan have betydning (afsnit 4.3.) KULTUR En anden vigtig omstændighed, som ifølge Moerman (2002) ikke skal tages for givet, er menneskets kultur, da placeboeffekter og meningsresponser også kan opstå ud fra kulturelle idéer og traditioner (p. 80). Her fremhæves et studie, som viste, at kinesiske amerikanere dør signifikant tidligere end normalt, hvis de har en kombination af sygdom og fødselsår, som kinesisk astrologi og medicin betragter som en dårlig skæbne. Da dette ikke kan skyldes genetik, kan det konkluderes, at kulturelt engagement og idéer kan have en betydning for helbredet og indvirkning på placeboeffekten (Moerman, 2002, p. 80). Det er også påvist, at der er variation i virkningen af placebobehandlinger alt efter kultur. Gennemsnitligt er placebohelbredelsesprocenten på 36 %, men i Brasilien er den nede på 7 %, hvor den i Tyskland er på 59 %, hvilket er interessant, da gennemsnittet i nabolandende Danmark og Holland er 22 %. Der er altså meget data, der peger på, at kulturen spiller en afgørende rolle, når det kommer til effekten af placebo (Moerman, 2002, p. 90). Dette kulturelle aspekt diskuteres nærmere i afsnit EGEN ANSKUELSE Undersøgelser har endvidere vist, at faktorer som tilslutning til behandlingen, at kunne gøre sin livshistorie meningsfuld og sætte smerte, sygdom m.m. i perspektiv samt anskuelsen af eget helbred spiller en rolle for resultatet af behandlingen. Individets anskuelse af sin egen situation kan altså give en variation i placeboeffekten. I forhold til at kunne udtrykke sig omkring sin livshistorie og se sammenhængen hermed, er det vist, at individet opnår bedre effekt, hvis det udtrykker følelser herom, eksempelvis på skrift (Moerman, 2002, pp ). Sidstnævnte kan også sættes i forbindelse med en mere positiv forandring i immunsystemet. Et studie har vist, at forsøgsdeltagere fik signifikant højere antistoffer mod hepatitis B, hvis de blev vaccineret samti- 39

46 digt med, at de fik en opgave, hvor de skulle beskrive egne traumatiske events og dermed udtrykte sine følelser (Moerman, 2002, p. 99) SETTING Der er evidens, som indikerer, at behandling er mere effektiv i praksis end i eksperimenter. Det er vist, at eksperimentelt forkastede og ikke-evidente behandlingsformer har givet positive resultater i praksis. I praksis kan en behandlingsmetode altså give et godt resultat, selvom dette ikke er tilfældet i tests. Dermed kan patientens tro og forventning være altafgørende for behandlingens udfald (Moerman, 2002, p ). Moerman (2002) skildrer Benedettis forsøg, der har vist, at symbolik og en meningsfuld behandlingsoplevelse kan sætte mekanismer i gang i hjernen, da f.eks. en saltvandsindsprøjtning kan øge produktionen af endorfiner i hjernen. Et andet studie af samme hold forskere har vist, at patienter får større effekt af direkte behandling end indirekte og skjult behandling, selvom der var tale om den samme medicin. Alt dette indikerer ifølge Moerman ikke en såkaldt placeboeffekt, men en effekt af den mening, der tillægges en situation (p. 99). Moermans (2002) teori om meningsrespons indbefatter altså, at den mening, der tillægges en behandlingssituation, er altafgørende for resultatet. Dette gælder både i aktive behandlinger og i placebobehandlinger. De faktorer, der har betydning for meningsresponsen, behøver ikke at være specifikke for at have en effekt; også mange nonspecifikke faktorer kan have betydning herfor. Flere studier viser eksempelvis, at et meningsfuldt forhold mellem patient og behandler kan have betydelig effekt på behandlingsresultatet (p. 103). Moerman (2002) refererer til en metaanalyse vedrørende antidepressiv medicin, hvor data indikerer, at 27 % af responsen på medicinen skyldtes en farmakologisk effekt, 50 % var placeboeffekt og 23 % var andre nonspecifikke faktorer (p. 103). Dette giver anledning til en diskussion af, hvilke nonspecifikke faktorer, der kan have afgørende betydning for individets udbytte af psykologisk behandling. I forhold til problemstillingen er det relevant at diskutere meningsresponsen, eftersom denne indikerer, at der ikke nødvendigvis er tale om en separat placeboeffekt, da denne er betinget af individets mening i forbindelse med behandling. Derfor holdes 40

47 meningsresponsen op mod de nonspecifikke faktorer gennem afhandlingen og især i den opsamlende diskussion (afsnit 15.2.) KOGNITIVE SKEMAER Hvis det er den mening, patienten tillægger situationen, der er afgørende for placebo-, behandlings-, og sygdomsudfaldet bliver det relevant at undersøge, hvad der ligger bag denne meningsdannelse. Derfor diskuteres individets kognitive skemaer som en nonspecifik faktor med betydning for placeboeffekten. Ifølge Margaret Matlin (2009) kan kognitive schematas/skemaer karakteriseres som den måde, individet bruger generel viden om en situation, en begivenhed eller en person på. Dermed har skemaer betydning for individets tolkning af en situation eller begivenhed. Kognitive skemaer giver muligheden for at forudsige, hvad der kommer til at ske i bestemte situationer; med andre ord kan de være med til at give individet forventninger. Både Jean Piaget og Frederic Bartlett havde indflydelse på forståelsen af kognitive skemaer og strukturer i begyndelsen af det 20. århundrede (pp ) PIAGETS KOGNITIVE STRUKTURER Piagets konstruktivistiske tilgang bygger på antagelsen om, at børn gennem kognitiv udvikling konstruerer viden om verden i forhold til deres egen aktivitet (Berk, 2013, p. 226). Ifølge Piaget (2008) udvikles individets intellektuelle tankegang og logik i udviklingen af kognitive strukturer. Skemaer er altså ifølge Piaget de specifikke psykologiske strukturer, som giver individet organiserede måder at opfatte verden på (p. 41f, 45). I Piagets (1961) udviklingsteori findes to typer skemaer. I barnets første 18 måneder udvikles sansemotoriske handlemønstre. Herefter udvikles specifikke kognitive skemaer, hvilke er baserede på mentale repræsentationer. De mentale repræsentationer er de indre gengivelser og fremstillinger af information, som hjernen kan manipulere. Individet rekonstruerer og organiser med andre ord den viden, som opstår på baggrund af individets aktivitet og handling (Piaget, 1961, p. 276; Berk, 2013, p. 226f). 41

48 Hans Vejleskov og Jørgen Jensen (1970) definerer Piagets strukturbegreb som: Kognitive strukturer, der indeholder dele af den erfaring og viden, som et individ på et givent tidspunkt er i besiddelse af og som samordnes med andre skemaer, hvorved mere omfattende, generaliserede og differentierede strukturer opstår (Vejleskov & Jensen, 1970, p. 125). I takt hermed beskriver Piaget (1970), at den menneskelige erkendelse stammer både fra sansning og perception, men også fra handlings- og operationsmønstre i forskellige udviklingstrin (p. 67). De kognitive strukturer skal ifølge Piaget (1961) ses som dynamiske og udvikles i takt med individets modning, fysiske oplevelse og sociale interaktioner. Piaget argumenterer også for, at ækvilibrisme, som beskriver interaktionen mellem de tre ovenstående faktorer, har betydning for udviklingen af kognitive strukturer. Dermed spiller både interne og eksterne faktorer en rolle i udviklingen af kognitive skemaer (pp ). De kognitive strukturer er afhængige af både adaption og organisation. Adaption involverer opbygning af skemaer gennem direkte interaktion med miljøet og består af to komplementære aktiviteter: assimilation og akkommodation (Berk, 2013, p. 226f). Assimilation henviser til tilpasningen af nye erfaringer, så de kommer til at passe ind i den erfaringsmængde og de kognitive strukturer, individet allerede har. Med andre ord bruges de allerede eksisterende skemaer til at fortolke omverdenen. Akkommodation henviser til, at individet møder eller gør sig erfaringer, som ikke passer ind i allerede eksisterende erfaring og de kognitive strukturer. Der dannes altså nye skemaer eller de allerede eksisterende ændres (Piaget, 1961, p. 279). Kognitive strukturer kan også ændres gennem organisation. Dette er en proces, som opstår internt, og som ikke har noget at gøre med den direkte kontakt med omverdenen. Organisation referer altså til en proces, hvor skemaer omrangeres og sættes i forbindelse med andre skemaer (Berk, 2013, p. 226f) BARTLETTS HUKOMMELSESTEORI Det er dog ikke kun Piaget, der har arbejdet med teorien om skemaer. I Bartletts (1995) teori om hukommelse er skemaer en vigtig del og defineres som indflydelse fra fortiden, altså individets erfaringsmønstre. Ifølge Bartlett er hukommelsen domineret af tidligere oplevelser og begivenheder i relationen til andre associerede begi- 42

49 venheder eller oplevelser (p. 202). Hukommelse skal forstås som en fantasifuld konstruktion eller rekonstruktion, som er opbygget gennem relationen mellem individets attitude til en aktiv masse af organiserede tidligere reaktioner og oplevelser. Denne attitude er en effekt af individets kapacitet til at anvende skemaer og er en direkte funktion af bevidsthed. Hukommelsen består altså i en aktiv anvendelse af skemaer, som giver individet en måde at forstå verden på (ibid., p. 212) SKEMAERS BETYDNING FOR PLACEBOEFFEKTEN De kognitive strukturer og skemaer spiller altså en rolle for individets erkendelse, hvorfor disse skemaer er relevante at diskutere i forbindelse med nonspecifikke faktorer. De kognitive skemaer kan siges at have en klar betydning for individets forventninger til en behandlingssituation, samt for opfattelsen af behandler- og patientforholdet. Ligeledes kan det overvejes, at de kognitive skemaer og strukturer er en nonspecifik faktor, der ligger til grunde for individets meningsrespons og placeboeffekten. Det er oplagt at se på individets kognitive skemaer i forhold til placeboeffekten, da disse netop er den organiserede struktur af viden, som udvikles gennem oplevelse. Skemaerne tjener en nyttig funktion, da de giver individet en referenceramme, hvorfra nye oplevelser kan forstås. Det er især interessant at se på skemaer i denne sammenhæng, da menneskets forventninger til en situation ifølge Edward Hirt, Steven Lynn, David Payne, Elisa Krackow og Sean McCrea (1999) er baseret på disse (p. 95). Ifølge Hirt et al. (1999) var Bartlett en af de første teoretikere, der viste, at mennesker ofte tilpasser en historie til deres forventninger, når de skal genkalde og genfortælle denne (p. 96). Dette var tilfældet med Bartletts (1995) eksperiment, hvor individer skulle genkalde historien The War of the Ghosts, hvor det blandt andet blev fundet, at objekter i historien ofte blev tilpasset til stereotyper, simplificeret eller transformeret til noget genkendeligt for deltagerne (pp ). Deltagerne rationaliserede historien til at passe ind til deres forventninger og skemaer; de meningsgjorde med andre ord historien. 43

50 Disse tidlige fund tyder på, at kognitive skemaer er grundstenen for individets forventninger. Det er ikke svært at forestille sig, at en person, der har haft negative oplevelser med en behandlingsform, vil danne kognitive skemaer, som giver negative minder, associationer og forventninger til en lignende behandlingssituation. De kognitive skemaer kan også påvirke placebobehandlingen, da individets skemaer kan påvirke måden, hvorpå individet forstår, opfatter og fortolker behandlingen. Igennem afhandlingen vil dette blive diskuteret nærmere. En vigtig komponent i individets skemaer er forventninger, hvorfor dette vil blive diskuteret i det følgende afsnit FORVENTNING Ifølge James Maddux (1999) er forventninger især blevet undersøgt indenfor det social-kognitive perspektiv. Her findes mange forskellige teorier om forventninger, tidligst Lewins teori fra 1938 om psykologisk feltteori og senere Tolmans principper fra 1955 om adfærd og mange flere. Den nyeste innovation indenfor feltet er Irving Kirschs teori om forventningsresponsen (p. 17f). Frank og Frank (1991) påpeger, at forventninger er af betydning for et behandlingsresultat og en placeboeffekt. Forventninger til menneskets fremtid har en meget magtfuld og stærk effekt på menneskets nuværende stadie. Forventninger kan skabe følelser af optimisme, energi og velvære, og de kan samtidig være med til at hele sygdomme, der indeholder psykologiske og emotionelle komponenter. Omvendt er det fundet, at manglende forventninger til en behandling både kan forsinke bedring eller fremskynde døden (p. 132) FORVENTNINGSRESPONS Ifølge Kirsch (1999) kom der øget fokus på placeboforskningen i midten af det 20. århundrede, og psykologien genopdagede betydningen af subjektive forventninger. Tidligere havde der været fokus på netop dette emne i paradigmet af eksperimental psykologi, hvor det især var forskerens forventninger til resultatet, der var i fokus (p. 6). 44

51 Kirsch (1999) præsenterer sit begreb response expectancies (forventningsrespons), som er menneskets automatiske reaktion på forskellige situationer og adfærd. Responsen er selvbekræftende, da den stemmer overens med menneskets forventning. Dette kunne eksempelvis være forventningen til at blive mere energifuld af at drikke en kop kaffe. Ifølge Kirsch er denne selvbekræftende faktor forskellen på forventningsresponsen og forventningen til stimuli. Forventninger til stimuli kan ikke påvirke selve stimulussen, men har alligevel en betydning for individets perception af stimulussen og giver et bestemt syn på verden. Dog er det kun responsen på individets forventning til stimuli, der er selvbekræftende, da der her kan ske en bekræftelse af anskuelser og forventninger (pp. 4-7). Forventninger til responser er eksempelvis subjektive oplevelser og fysiologiske reaktioner. Kirschs teori har ifølge Maddux (1999) mere fokus på responser, der ikke er viljebestemte end andre teorier om forventninger (p. 18). Der er flere eksempler på, at forventninger har betydning for individets perception af virkeligheden. Kirsch (1999) fremhæver et eksempel, hvor biologer for første gang i 1700 og 1800-tallet undersøgte sæd i et mikroskop. De rapporterede, at sædens struktur lignede mikro-væsener; menneskets sæd bestod af mikroskopiske mennesker, hestens sæd bestod af mikroskopiske heste og så videre. Ifølge Kirsch var det uklarheden i den interpreterede stimulus, der gjorde, at biologerne så det, de forventede at se, på trods af, at dette ikke var tilfældet (p. 6). Ud fra et evolutionært syn beskriver Kirsch (1999), at forventningsresponsen kan ses som en adaptiv mekanisme, da den giver mennesket mulighed for at genkende og forvente udfald. Dette kan være vigtigt for overlevelsen på trods af, at disse forventninger ikke altid er korrekte. Mennesket er biologisk struktureret til at reagere hurtigt, hvilket bliver muligt gennem perceptuelle skemaer og forventninger (p. 6f) FORVENTNINGSRESPONS I PLACEBOEFFEKTEN Forventningsrespons er ifølge Irving Kirsch og Guy Sapirstein (1999) afgørende for placeboeffekten, da holdningen er, at denne ikke kan forklares af andre faktorer såsom klassisk betingning, det terapeutiske forhold eller mere generelle forventninger (p. 303f). Kirsch og Sapirstein (1999) har foretaget en metaanalyse over 19 studier 45

52 om placeboeffekten ved antidepressiv medicin med i alt forsøgsdeltagere. Heraf fik aktiv medicin, mens de resterende 858 fik placebobehandling. De undersøgte tre aspekter: det aktive stof, placeboeffekten og den naturlige historie (pp ). Den naturlige historie blev undersøgt, eftersom Kirsch og Sapirstein (1999) mener, at det er vigtigt at skelne mellem en placeborespons og en placeboeffekt. En placeborespons skal forstås som responsen på et direkte medikament, hvor placeboeffekten skal være vedvarende over tid (p. 310). Kirsch og Sapirstein (1999) analyserede først studierne og sammenholdt forholdet mellem det aktive medikament og placeboeffekten. Resultatet viste, at placeboeffektens virkning var 75 % (p. 309). Kirsch og Sapirstein (1999) anerkendte også muligheden for, at selve effekten af at få et medikament kan skyldes tidligere erfaringer og patientens efterfølgende genkendelse heraf. Eksempelvis kan det tænkes, at placebogruppen regnede ud, at de havde fået placebomedikament pga. de manglende bivirkninger, som de normalt ville få ved det aktive medikament. Derfor er der også flere aspekter, der skal tages i betragtning i sådanne resultater (p. 310). I den efterfølgende analyse af forholdet mellem placeboeffekten og den naturlige historie blev det fundet, at den naturlige historie spiller en betydelig rolle og kan beregnes som en fjerdedel af virkningen i behandlingen. Dermed viste dataene, at virkningen af et medikament indbefatter 23,8 % naturlig historie, 25,16 % skyldes aktivt medikament og 50,9 % placeboeffekt (Kirsch & Sapirstein, 1999, p. 313f). Kirsch og Sapirstein (1999) påpeger selv manglerne ved deres metaanalyse, da definitive målinger af placeboeffektens betydning i antidepressiv medicin kræver firearms studier. I disse firearmsstudier burde fire forhold undersøges: effekten af aktive placeboer, inaktive placeboer, aktive medikamenter og naturlig historie (p. 316). Ifølge Kirsch og Sapirstein (1999) skal resultaterne af deres metaanalyse ses som tegn på, at forventning spiller en rolle i responsen på et medikament og dermed placeboeffekten (p. 314f). Dette er tilfældet, da der sættes lighedstegn mellem forventningsrespons og placeboeffekt (ibid., p. 303). Robert Hahn (1999) argumenterer for, at forventninger har en rolle i noceboeffekten, som modsat placeboeffekten skaber negativt resultat fra en inaktiv behandling (p. 333). Ifølge Hahn (1999) er forventninger en væsentlig komponent i noceboeffekten, da flere studier viser, at individer udvikler og/eller rapporterer om de symptomer, som de forventer at få ud fra et givent medikament, selvom det er inaktivt. Flere stu- 46

53 dier viser, at forventninger kan skabe symptomer (pp ), sygdom (ibid., pp ) og død (ibid., pp ). Hahn (1999) refererer til et studie fra 1981, hvor forsøgsdeltagerne fik at vide, at det var forventet, at de ville få hovedpine, når de skulle administrere elektriske strømledninger. Her rapporterede 70,6 % af deltagerne hovedpine og fastholdt dette, selv da det blev afsløret, at de slet ikke havde administreret strømmen. Der var dog kun 34 deltagere i dette forsøg, hvilket kan være en faldgruppe (p. 335). I forhold til sygdomsdannelse viser et andet studie, at forventninger kan være med til at give individer, der har været med i bilulykker, følelsen af diagnosen sent piskesmæld. Selve oplevelsen af ulykken skabte en forventning om piskesmæld, selvom symptomer og smertemåling ikke stemte overens med denne diagnose (ibid., p. 340). Hahn (1999) referer også til en ekstrem form for nocebo, nemlig den såkaldte voodoo-død, som er blevet rapporteret flere steder udenfor den vestlige verden. Voodoo-døden opstår på baggrund af en intens frygt efter en forbandelse. Der er dog ikke meget evidens, da det er svært at opsamle, og emnet er også meget kontroversielt. Et studie, der har undersøgt mulige voodoo-dødsfald, har dog konkluderet, at psykologiske faktorer er sekundære i forhold til de basale fysiologiske processer af dehydrering. Begge faktorer er dog inkluderet (p. 341). Dermed er der flere eksempler på, at negative forventninger kan skabe negative fysiologiske symptomer. Ifølge Hahn (1999) opstår forventninger i takt med personens omgivende samfund. Dette stemmer også overens med Moermans (2002) beskrivelse af forsøget med de kinesiske amerikanere, som vil blive gennemgået og diskuteret yderligere i afsnittet om kulturens og samfundets rolle for effekten af placebo. Ovenstående viser altså, at forventning til en behandling, vil have effekt på behandlingens resultat, uanset om der er tale om en aktiv behandling eller en placebobehandling. Chancen for at opleve en god effekt af en placebobehandling kan altså afhænge af individets forventning forud for behandlingen. 47

54 FORVENTNINGERS FYSIOLOGISKE ÆNDRINGER I HJERNEN Det foregående afsnit viste, at forventningsresponsen har betydning for, om individet er i stand til at opnå en placeboeffekt. Undersøgelser har vist, at der også sker fysiologiske ændringer i hjernen ved forventninger. Det vil i det følgende afsnit blive gennemgået hvilke ændringer, der sker i hjernen, og hvordan disse påvirker individet. Flere undersøgelser har vist, at positiv forventning til behandling øger dopaminaktivitet i nucleus accumbens, behageområdet, der har forbindelse med det limbiske system og belønningssystemet (Park et al., p. 478). Når en bevidst effekt som forventningsmekanismer er i spil, kan effekten skyldes det præfrontale cortex selvregulerende netværk, der har til opgave at filtrere negative emotioner fra. I forhold til ubevidste faktorer kan nævnes betingning, hvor det er fundet, at placeboeffekten er størst efter indtagelse af medicin, grundet den betingede respons som diskuteres senere i afhandlingen. Betinget respons alene kan altså skabe placeboeffekten, men den kan også opstå i kobling med forventninger, som opstår, når stimuli italesættes og bevidstgøres. Hermed fører både indlæring og forventninger til placeboeffekten og udgør nonspecifikke faktorer (ibid., p. 479). Ifølge Vase og Petersen (2011) har flere forskere undersøgt, hvorvidt forventninger er en essentiel del af placeboeffekten. Ved at have en positiv forventning til en behandling, som typisk er dannet på baggrund af tidligere erfaring, bliver placeboeffekten kraftigere og patienten reducerer negative emotioner som stress og angst (p. 352). Disse psykologiske ændringer i hjerneaktivitet kan ses blandt andet i orbitofrontal cortex samt anterior cingulate cortex, som kan være forbundet med endorfin frigivelse eller en hæmning af smertesignaler. Den forreste del af hjernen har at gøre med forventninger og oplevelser af situationer, hvor den bagerste del af hjernen bearbejder smerte. Det kan derfor undersøges, hvorvidt forventninger er en essentiel komponent for at opnå placeboeffekten ved at observere, om effekten opstår selv hvis forbindelsen mellem forreste og bagerste hjernehalvdel forsvinder. Hos normalfungerende mennesker viser hjernescanninger, hvordan hjerneaktiviteten øges i det præfrontale cortex, når patienten har en forventning til smertelindring. Under placeboef- 48

55 fekten ses en dæmpet aktivitet i den bagerste del af hjernen, hvorfor smerten formindskes (ibid.). Forskere har ifølge Vase og Petersen (2011) undersøgt Alzheimers-patienter, der grundet sygdommen gradvist mister forbindelser i hjernen. Neuronerne nedbrydes, hvilket medfører svækkede kognitive funktioner, såsom evnen til at danne sig forventninger. Forskerne undersøgte først ny-diagnosticerede Alzheimers-patienter ved at påføre dem smerte, og her var placeboeffekten betydelig. Patienterne blev undersøgt et år efter, hvor de stadig var i stand til at forstå forsøgets instrukser, men på dette tidspunkt var neuronforbindelserne i hjernen nedbrudt til et punkt, hvor der kun var meget svækket forbindelse mellem de præfrontale områder og resten af hjernen. I denne anden måling var placeboeffekten begrænset. I forsøg med raske forsøgspersoner blev aktiviteten i den forreste del af hjernen afbrudt magnetisk, og det blev fundet, at placeboeffekten også blev svækket (p. 353). Dette viser, at forbindelsen mellem det præfrontale cortex og resten af hjernen er afgørende for placeboeffekten, om ikke andet så i forhold til smerte. Placeboeffekten er ikke blot noget, der sker psykologisk i hjernen. For at opleve en placeboeffekt, må der være intakte og velfungerende forbindelser mellem den forreste og bagerste del af hjernen. Det er altså muligt at fastslå, at placeboeffekten ikke blot er en indbildt idé hos nogle patienter, men en biologisk ændring i hjernen, som kan måles. Det er ikke udelukkende cortex, der er afgørende for, om mennesket kan opnå en placeboeffekt, idet det limbiske system, der binder følelser til oplevelser, også er af betydning for en effekt af en placebobehandling DET LIMBISKE SYSTEM Audun Myskja (2008) påpeger, at der er sammenhæng mellem placeboeffekten og det limbiske system (p. 216). Det limbiske system består af de midterlinjestrukturer, der kredser om thalamus. Dette system er involveret i regulering af motiveret adfærd (Pinel, 2011, p. 69). I den neurologiske psykologi antages det, at det limbiske system foruden motiveret adfærd har betydning for emotionelle minder, positive og negative emotioner samt belønningssystemet. Det er ydermere blevet konkluderet, at menneskets følelser, 49

56 længsler og behov er aspekter, der har et komplekst samvirke med de grundlæggende processer i kroppen. Disse sammenhænge er blevet knyttet til placeboeffekten, da menneskets tro hænger sammen med forventning, emotioner, motivering og belønning. Derfor vil en terapeut, som individet har tillid til, kunne få positiv betydning for behandlingsresultatet (Myskja, 2008, p. 216). Denne positive oplevelse knyttes til et emotionelt mindespor, som kan være med til at skabe forventninger til senere behandling, hvilket kan påvirke placeboeffekten. Mindespor fremkalder responser, der betinges af stimulering af det limbiske system. Disse er relateret til individets personlighed og forventninger og kan være afhængige af den igangværende kontekst (Benedetti, 2009, p. 111). Myskja (2008) er dog af den antagelse, at det limbiske system ikke kan få hele æren for en mulig placeboeffekt. Moderne forskning i psykoneuroimmunologi og psykoneuroendokrinologi har støttet antagelsen om, at der findes komplekse informationssystemer, der gør, at krop og sind kommunikerer. Dette sker via neurotransmittere, neuropeptider, cytokiner og andre signalstoffer. Kommunikationen finder formentlig også i høj grad sted via det autonome nervesystem og dets tilknytning til receptorer i centralnervesystemet (p. 217). Placeboeffekten kan altså opstå indenfor konteksten af emotionel regulering, og symptomer påvirkes af ønsker, forventning og intensitet af emotionel følelse (Benedetti, 2009, p. 71). Dog tyder forskning også på, at nervesystemet kan have betydning for placeboeffekten, hvorfor dette overvejes og diskuteres i følgende afsnit NERVESYSTEMET Flere forskere argumenterer for, at der er sammenhæng mellem placeboeffekten og nervesystemet (Meissner, 2011; Benedetti, Mayberg, Wager, Stohler & Zubieta, 2005). Karin Meissner (2011) har undersøgt, om placebobehandling kan påvirke de organfunktioner, der er til stede i mave-, hjerte- og lungesystemerne gennem det autonome nervesystem. Meissners fund indikerer, at der er flere autonome organfunktioner, der kan forandres af verbale suggestioner, der gives af behandleren under en placebobehandling (p. 1808). Dette kan hænge sammen med, at de verbale suggesti- 50

57 oner kan give patienten en forventning til behandlingen, hvilket diskuteres nærmere i afsnit Meissner (2011) giver et eksempel på en ung mand med for højt blodtryk, der modtager et placebo mod dette. Hans blodtryk måles før og efter indtagelsen af dette placebo, som han er overbevist om, er en rigtig pille med en hypotensiv effekt. Efter indtagelsen er hans blodtryk faldet. Men hvordan kan det lade sig gøre, når han har modtaget en virkningsløs kalkpille, der ikke har nogen egentlig virkning på blodtryk? Meissner beskriver, at en mulig forklaring for pillens effekt er, at manden har forventet en hypotensiv medicineffekt, og at forventningen har forårsaget placeboeffekten og påvirket hans blodtryk (p. 1809). Ifølge Meissner (2011) er forventningens rolle en kognitiv medierende variabel for placeboeffekten. Verbale suggestioner, der følger en medicinadministration, kan resultere i en forventningsrespons. Selve forventningen om en behandlingseffekt, kan altså være så stærk, at det medfører en placeboeffekt (p. 1809). Meissner (2011) har ydermere foretaget forsøg med patienter, der lider af kvalme. Fundene viste, at patienterne oplevede bedring i tilstanden og mindre kvalme efter indtagelse af et placebo. Placebopræparatet blev fulgt af en suggestion om, at kvalmen ville fortage sig. Dette indikerer, at den menneskelige krop reagerer på ord og begivenheder, da dette kan være med til at skabe forventninger til behandlingens udfald (p. 1813). Benedetti et al. (2005) foreslår, at forventninger interagerer med forskellige neurale systemer, som kan havde betydning for placeboeffekten (p ). Der er belæg for, at forventninger aktiverer de samme neurale veje i hjernen som medikamenter (Friedman & Dubinsky, 2008, p. 26). Patienter, der modtager aktivt medicin, får en øget ændring i koncentrationen af dopamin. Dette burde ikke forekomme ved patienter, der har modtaget placebo, men oftest er dette tilfældet (ibid., p. 25). PET-scanninger viser ligeledes, at Parkinsonspatienter udviser samme kemiske forandringer i hjernen, uanset om de har fået placebo eller aktiv medicin. Forventningen, som var grundet suggestioner og tidligere erfaring med medicinen, ledte til samme kemiske responser i placebogruppen som i medicingruppen (Friedman & Dubinsky, 2008, p. 25). Suggestioner (se afsnit ) og tidligere erfaringer (se af- 51

58 snit 5.) ses som nonspecifikke faktorer, hvilket viser disses betydning for placeboeffekten. Som det fremgår i næste afsnit, er det dog ikke kun menneskets forventninger og den mening, der tillægges de nonspecifikke faktorer, der er afgørende for, hvorvidt en placeboeffekt opstår; tidligere erfaring og betingning kan også have afgørende betydning for denne. 5. BETINGNING I dette afsnit tages udgangspunkt i det behavioristiske begreb klassisk betingning. Begrebet kan dog siges at have udviklet sig til at indeholde elementer fra både kognitionspsykologien og behaviorismen. I denne sammenhæng er den klassiske betingning accepteret og anerkendt som en af de udslagsgivende faktorer i placeboeffekten (Siegel, 2002, p. 133; Stewart-Williams, 2004, p. 201). Ifølge Benedetti (2008) og Siegel (2002) er den klassiske betingning dog først for nyligt blevet sat i forbindelse med placeboeffekten (Benedetti, 2008, p. 42; Siegel, 2002, p. 134). Dette kan tænkes at være grundet negligeringen og kritikken af behaviorismens grundtanker fra midten af det 20. århundrede, hvor det behavioristiske paradigmes herredømme i høj grad blev erstattet af det kognitive paradigme. I takt hermed sås også en tendens til, at behaviorismen bevægede sig i forskellige retninger, heriblandt førte en af vejene til et større fokus på kognitive faktorer og dermed den kognitive behaviorisme (Schultz & Schultz, 2004, p. 478f) BEHAVIORISTISK UDGANGSPUNKT Behaviorismen opstod ifølge Schultz og Schultz (2004) som revolution i starten af 1900-tallet af de daværende førerende psykologiske strømninger funktionalismen og strukturalismen (p. 258f). Funktionalismen var inspireret af blandt andet Darwins teori samt evolutionen og beskæftigede sig med sindets funktioner, samt hvordan disse kunne bruges i organismens adaption til et miljø (ibid., p. 136f). Strukturalismen opstod på baggrund af Titcheners psykologi og fokuserede på mentale elementer 52

59 eller konteksters mekaniske forbindelse gennem en associationsproces. Dermed søgte strukturalismen at undersøge indre frem for ydre processer og analysere bevidstheden i alle dets komponenter og fastsætte dets struktur (ibid., p. 117). Behaviorismen protesterede mod disse ældre psykologiske genstandsfelter og forståelser. I stedet søgte ophavsmanden John Watson en videnskabelig psykologi, som udelukkende fokuserede på observerbar adfærd, der kunne beskrives objektivt i form af termer som stimulus og respons. Watson så begreber som bevidsthed og psyke som meningsløse for en videnskabelig undersøgelse af menneskets adfærd (ibid., p. 259). Behaviorismen har altså et naturvidenskabeligt udgangspunkt og ser individets respons på en stimulus som betinget af læring. Individet er skabt af sit miljø og læringen heri (Siegel, 2002, p. 133; Stewart-Williams, 2004, p. 201). Ifølge Schultz og Schultz (2004) kan behaviorismen opdeles i tre stadier. Watsons revolution af måden at se menneskets adfærd er det første stadie, hvori andre ophavsmænd til behavioristiske grundtanker også var af betydning, herunder Pavlov. Herefter opstod neobehaviorismen i 1930 erne og varede frem til omkring 1960 erne. Neobehaviorismen er kendetegnet af Tolmans, Hulls og Skinners arbejde, hvor fokus var på, at psykologisk videnskab skulle være koncentreret om læring og operationalismens principper, som søgte objektiv og valid data. Derudover kunne stort set al adfærd ifølge neobehaviorismen forklares ud fra principperne om betingning (p. 320f), som netop beskæftiges med i dette afsnit. Det sidste stadie er, hvad Schultz og Schultz (2004) beskriver som neo-neobehaviorismen eller sociobehaviorismen, som opstod i 1960 erne og varer indtil nu og inkluderer teoretikere som Bandura og Rotter. Dette stadie bærer i høj grad præg af den daværende kritik af de behavioristiske grundantagelser, hvilket ses i det øgede fokus på menneskets kognition (Schultz & Schultz, 2004, p. 320, 345). I følgende afsnit vil fokus dog være på den klassiske betingning fremfor de nyere tendenser indenfor behaviorismen, som beskrives i afsnit KLASSISK BETINGNING Den klassiske betingning opstod, da Ivan Pavlov i starten af 1900-tallet undersøgte hundes spytrefleks ved at forbinde en klokke (neutral stimulus) med, at hunden fik 53

60 mad. Maden kom på denne måde til at fungere som ubetinget stimulus, som førte til en ubetinget respons, her spytproduktionen. Denne kobling af den neutrale og ubetingede stimulus endte ud i, at hunden savlede blot ved lyden af klokken. Dermed blev klokken transformeret til en betinget stimulus, som igangsatte en betinget respons. Dette betegnede Pavlov som en betingningsproces. Den betingede refleks er et fysiologisk fænomen, hvor nye refleksive forbindelser dannes i cortex under betingningsprocessen (Nielsen, 2011, p. 251). Stewart-Williams (2004) beskriver ligeledes den betingede respons som resultatet af koblingen af en ubetinget og neutral betinget stimulus; den ubetingede stimulus resulterer i en ubetinget respons, som efter gentagelse udvikles til en betinget stimulus og respons (p. 201). Tidligere erfaringer og stimuli er altså med til at fremprovokere betingede responser. Ifølge Vase og Petersen (2011) har den betingede respons betydning for placeboeffekten, da alle patienter har tidligere erfaringer med i bagagen (p. 346). En undersøgelse foretaget af Nicholas Voudouris, Connie Peck og Grahame Coleman (1985) har vist, at det især er erfaringer med tidligere behandlinger, der har en betydning. Hvis patienten har oplevet positive resultater af tidligere behandlinger, vil der være større sandsynlighed for, at patienten oplever effekt ved senere (placebo)behandling. Ligeledes vil en patient have sværere ved at opnå en placeboeffekt, hvis denne har negative erfaringer med behandling (p. 50f). Derfor kan behandlingens setting og miljø ifølge Vase og Petersen (2011) have en afgørende betydning. Eksempelvis kan et hospital fremkalde positive- eller negative minder (p. 346). Hermed kan hospitalet ses som den neutrale betingede stimulus, mens behandlingen er den ubetingede stimulus. Ifølge Vase og Petersen (2011) kan den betingede respons eksempelvis observeres ved en automatisk smertelindring blot ved lugten af hospitalet, lyden af lægen eller synet af en sprøjte. Dermed opnås en effekt, selvom der ikke er tale om aktiv behandling (p. 346). Benedetti (2008) argumenterer ligeledes for, at placeboeffekten i flere tilfælde kan ses som en betinget respons. Efter gentagne oplevelser med den betingede stimulus (f.eks. pille) og den ubetingede stimulus (bedring gennem det aktive stof i pillen) opstår den betingede respons. Den betingede stimulus alene kan altså fremkalde en betinget respons grundet erfaringer med f.eks. bedring, selvom pillen nu er inaktiv (p. 42). 54

61 Siegel (2002) og Benedetti (2008) refererer begge til et studie foretaget af MacKenzie i 1886, som allerede her viste en forbindelse mellem klassisk betingning og immunologiske placeboeffekter. Studiet rapporterede, at individer, som var allergiske overfor blomster også fik en allergisk reaktion, når de blev præsenteret for noget, der lignede en blomst, men som ikke indeholdt pollen. Associationen mellem blomstens visuelle udtryk (den betingede stimulus) og pollenet (den ubetingede stimulus) resulterede altså i den allergiske reaktion (den betingede respons), selvom pollenet ikke var til stede (Siegel, 2002, p. 143; Benedetti, 2008, p. 42). Ifølge Siegel (2002) viser nyere forskning, at immunologiske responser kan være modificeret af klassisk betingning og kan resultere i placeboeffekter (p. 143). En undersøgelse af Fabrizio Benedetti, Antonella Pollo, Leonardo Lopiano, Michele Lanotte, Sergio Vighetti og Innoccenzo Rainero (2003) har ligeledes vist, at den betingede respons spiller en rolle i de ubevidste fysiologiske funktioner, såsom immunologiske og hormonelle responser. Dette er interessant, da samme undersøgelse viste, at forventninger ingen effekt har på disse typer responser, men i stedet har betydning for smerte og motorisk udfoldelse i forhold til placeboeffekten. Ifølge Benedetti et al. tyder disse resultater på, at placeboeffekten er medieret af forskellige faktorer afhængigt af, hvad der ønskes behandlet (p. 4321f). En undersøgelse af Marion Goebel et al. (2002) har også vist, at gentagne associationer mellem cyclosporin A (ubetinget stimulus), et stof der hæmmer immunforsvaret, og en farverig drik (betinget stimulus) betingede hæmning af immunforsvaret. Den farverige drik fremkaldte efter flere ganges indtagelse af cyclosporin A alene hæmning af de immune funktioner (betinget respons), selv når drikken var inaktiv. Dermed vises en klar forbindelse mellem den klassiske betingning og en placeboeffekt i immunsystemet (p. 1871f). Den betingede respons kan ifølge Siegel (2002) ikke kun ses i medicinsk sammenhæng, men er også blevet undersøgt med henblik på placeboeffekter i koffein, nikotin og alkohol (p. 141). Med henblik på placeboeffekt i dagligdagen blev koffeinens effekt undersøgt for at finde svar på, om dette kunne ses som en betinget respons. Undersøgelsen viste, at den gruppe af deltagere, der havde fået koffein i de første to dage af forsøget havde større effekt på tredjedagen, hvor de fik koffeinfri kaffe (placebo). Den anden grup- 55

62 pe, der havde modtaget koffeinfri kaffe under hele forløbet, viste ikke denne effekt. Disse resultater tyder altså på, at effekten af koffein kan være betinget (Zwyghuizen- Doorenbos, Roehrs, Lipschutz, Timms & Roth, 1990, p. 39). Minqun Robinson, Elisabeth Houstmuller, Eric Moolchan og Wallace Pickworth (2000) har summeret flere undersøgelser af placebocigaretten. Først og fremmest fremhæves det dog, at forskningen var vanskeliggjort, da en tilstrækkelig placebocigaret ikke var at finde. Robinson et al. fandt dog, at placebocigaretten ikke fremkaldte de biologiske effekter, som ellers ses ved nikotinindtag. Den reducerede til gengæld den subjektive trang til tobak, lysten til at ryge og tobaksafhængighed. Dette tyder altså på, at cigaretten er blevet en betinget respons, der fremkalder en betinget psykisk placeboeffekt, selvom den ikke fremkalder en biologisk respons (p. 330). David Newlin (1986) har undersøgt den klassiske betingning i forhold til placeboeffekten i alkohol ved ikke-alkoholikere. Der blev fundet en biologisk respons på placebo-alkoholen, herunder lavere puls og fingerhudstemperatur, som svarer til den biologiske respons på aktivt alkohol. Ifølge Newlin understøtter dette den klassiske betingning som en afgørende faktor i placeboeffekten (p. 249f). Ifølge Siegel (2002) lavede Newlin også et forsøg i 1989, hvor han fandt øget hjerterytme og øget beruselse ved kvinder, der havde drukket placeboalkohol (p. 142). Dette kan også tyde på, at settingen, hvori individet befinder sig, er en nonspecifik faktor, der har betydning for placeboeffekten. Individerne, der har modtaget placeboalkohol, kan formentligt også have været påvirket af stemningen. Disse studier leverer altså evidens for den klassiske betingning som nonspecifik faktor i placeboeffekten. Betingning er en nonspecifik faktor, da tidligere erfaringer har betydning for responsen i enhver situation, herunder i behandling og terapi. Der kan også argumenteres for, at den klassiske betingning hænger sammen med individets meningsrespons, da tidligere erfaringer lægger til grunde for meningsdannelsen. Hvis individet gennem betingning har lært, at behandlingssituationen er negativ, vil individet i højere grad have en negativ mening om den næste behandling. Dette kan påvirke behandlingsresultatet og dermed have indvirkning på placeboeffekten. Det kan tillige diskuteres, om placeboeffekten kan stå alene, da der i dette afsnit er argumen- 56

63 tation for, at den nonspecifikke faktor, klassisk betingning, kan være determinerende for, om en placeboeffekt opnås. Dette diskuteres nærmere i afsnit Viden om den klassiske betingning er relevant i den psykologiske praksis, da terapeuten skal have fokus på individets tidligere erfaringer for at tilrettelægge terapien og give klienten det bedst mulige behandlingsresultat. 6. SELVVURDERING OG KONTROL I dette afsnit diskuteres og undersøges, hvilken rolle individets følelse af kontrol samt selvvurdering kan påvirke placeboeffekten og behandlingsresultatet. Dette gøres først ud fra Banduras begreb self-efficacy. Self-efficacy og betingning kan på mange områder minde om hinanden, men afskiller sig blandt andet ved, at der i klassisk betingning ikke tillægges mennesket evner til at tænke over egen situation. I Banduras teori derimod ses mennesket som et reflekterende væsen, der i stand til at overveje sine muligheder og handle ud fra tidligere erfaringer (Ewen, 2010, p. 345). Efterfølgende vil Rotters begreb locus of control diskuteres, hvilket refererer til individets følelse af kontrol i livet SELF-EFFICACY Ifølge Schultz og Schultz (2004) er Albert Banduras socialkognitive teori et udtryk for neo-neobehaviorismen (se afsnit 5.1.), da fokus i teorien er den observerbare menneskelige interaktion og adfærd samt de tilhørende kognitive processer. Bandura understreger vigtigheden af den eksterne indflydelse på tankeprocesser såsom tro og forventning, men ser dog ikke mennesket som en maskine, der udelukkende aktiveres eksternt. I stedet er reaktioner på stimuli aktiveret og igangsat af mennesket selv. Dermed bliver menneskets bevidsthed en vigtig komponent i Banduras socialkognitive teori. Et andet vigtigt element i teorien er, at menneskets læring ikke udelukkende er baseret på egne erfaringer, da individet også kan lære gennem observation af andres adfærd og konsekvenser af deres reaktioner (p. 345f). Banduras socialkognitive teori førte også til begrebet om self-efficacy, som diskuteres i dette afsnit. 57

64 Ifølge Bandura (1997) forsøger mennesket at få en følelse af kontrol over livspåvirkende begivenheder for at nå et mål. Mennesker handler i højere grad, hvis de føler, at de kan håndtere situationen og dermed få en effekt ud fra handlingen. Bandura begrebsliggør individets tro på egne evner som perceived self-efficacy (p. 4). Ifølge Robert Ewen (2010) mener Bandura, at mennesket refleksivt regulerer sin adfærd på baggrund af lignende situationer i fortiden (p. 345). Med grundlag i denne erfaring, vurderer mennesket, hvad det er i stand til at mestre. Perceived self-efficacy er multidimensionalt, da individet ifølge Ewen (2010) kan have et højt niveau af perceived self-efficacy på nogle områder og et lavt niveau på andre. Dermed vil mennesket kæmpe hårdere og tilstræbe mere krævende mål på områder med høj perceived selfefficacy og omvendt give hurtigere op på områder præget af lav perceived selfefficacy (p. 346f). Bandura (1997) beskriver, at perceived self-efficacy påvirker menneskets funktioner på fire afgørende måder; nemlig i forhold til kognition, motivation, humør og emotioner. Kognitivt ses det, at mennesker med højt self-efficacy i højere grad har bestræbelser og mål, tænker grundigt, udfordrer sig selv og giver sig selv hen til disse udfordringer. De guider deres handlinger ved at visualisere succesfulde udfald. Mennesker med lavt self-efficacy har det til gengæld med at dvæle ved personlige svagheder og har fokus på, hvad der kan gå galt (pp. 4-6). Samtidigt ses det, at mennesker motiverer sig selv ved troen på, hvad de kan, forestillingen af udfald, målsætning og handlingsplanlægning. Motivationen øges, hvis de føler, at de kan nå deres mål. Troen på egne evner og self-efficacy er determinerende for mål, indsats og sårbarhed overfor fiaskoer og tilbagegang (ibid.). Ifølge Bandura (1997) kan lavt self-efficacy føre til lavere håb om fremtiden og utilfredsstillende sociale forhold. Individer med lavt self-efficacy får svært ved at slappe af, berolige sig selv og søge støtte i deres omgivende miljø. Omvendt vil mennesker med højt self-efficacy have mere kontrol over forstyrrende tanker (pp. 4-6). Ann O Leary (1992) beskriver, at individets tro på self-efficacy kan påvirke sygdoms- og helbredsresultat. Forskellige studier har vist, at self-efficacy har betydning for udfaldet efter eksempelvis bulimi samt svære og kroniske sygdomme såsom depression og hjerteanfald (p. 242). Ifølge Bandura (2004) påvirker self-efficacy hel- 58

65 bredsadfærd direkte gennem indflydelse på andre afgørende faktorer. Dette beskriver den sociokognitive kausale model, som ses i figur 6.1.a. på næste side, hvor forskellige stier påvirker hinanden og menneskets adfærd (Bandura, 2004, p. 145). Af figuren fremgår det, at individets self-efficacy er i stand til at påvirke forskellige komponenter, der kan give udslag i adfærden. Hvis mennesker skal ændre eller konfronteres med deres helbred kommer troen på håndtering af dette og forventning til resultatet til at have betydning (Bandura, 2004, p. 143). Dette støttes af Kim Johannessen (2012), der argumenterer for, at individet vil kæmpe hårdere og tro mere på helingen, hvis denne stoler på sin evne til at blive rask. Dette kunne eksempelvis skyldes, at individet før har overkommet sygdom, da den positive forventning til helbredelse i sig selv vil være styrende og styrkende for sygdomsforløbet (p. 160). Figur 6.1.a. Banduras model over påvirkning af self-efficacy (Bandura, 2004, p. 146) Self-efficacy kan med andre ord påvirke individets indstilling til behandlingen, hvilket også kan have betydning for om en placeboeffekt opnås; hvis klientens selfefficacy er meget lav og personen dermed ikke tror på bedring, vil det være sværere at opnå en positiv effekt. Dermed bliver det vigtigt som behandler at have fokus på klientens self-efficacy. 59

66 Bandura (1997) argumenterer for, at psykologiske behandlinger virker bedst, når de ikke giver specifikke løsninger for særlige problemer, men i stedet giver klienterne værktøjer til at håndtere enhver situation, der måtte opstå. Dermed bør behandlingen altså udstyre klienterne til at tage kontrol over deres eget liv og dermed få øget selfefficacy, samt starte en proces af selvregulerende forandring guidet af troen på egen effektivitet. Ifølge Bandura (1997) skal den psykologiske behandling have fokus på oplevelsen af succes og mestring, sociale evner, støtte samt opbyggelse af fysisk og psykisk velvære (pp. 4-6). Self-efficacy bliver altså en del af de væsentlige nonspecifikke faktorer, der skal være fokus på i behandlingen, da dette både kan have betydning for placeboeffekten og det terapeutiske resultat LOCUS OF CONTROL Julian Rotter var ifølge Schultz og Schultz (2004) den første til at bruge termen sociallæringsteori, og udviklede en form for behaviorisme med fokus på kognition og subjektivitet. Rotter accepterede i højere grad end Bandura de kognitive processer og argumenterede for, at mennesket blev set som en bevidst aktør med kompetente evner til selv at påvirke oplevelser og responser. Subjektive forventninger og værdier blev af Rotter set som indre kognitive processer, som determinerer, hvilken effekt eksterne stimuli og påvirkninger vil have (p. 350f). Det kan tænkes, at mennesker, der går til en behandler, men som på forhånd har opgivet troen på eller viljen til at blive rask, ikke vil få strålende resultater, da disse mennesker vil have negative forventninger til behandlingen (se afsnit 4.3.). Dette kan relateres til Rotters begreb locus of control, der refererer til, hvor meget kontrol over en situations mulige konsekvenser, individet selv mener, det har. Internal locus of control dækker over følelsen af at have kontrol over situationens udfald. Dette er altså mennesker, der tror på, at de selv kan påvirke en situation. Er individet derimod overbevist om, at denne ikke kan påvirke situationen, er der tale om external locus of control. Individet føler dermed, at alt er tilfældigt eller er afhængigt af tro, held eller andre menneskers handlinger (Ewen, 2010, p. 353; Schultz & Schultz, 2004, p. 351). 60

67 Omvendt kan det overvejes, hvorvidt individer med internal locus of control kan have sværere ved at opnå en placeboeffekt, da deres vurdering af egenkontrol i en situation kan påvirke relationen til behandleren og dermed behandlingen. Dette kan skyldes, at de mener, at de lettere kan gennemskue behandlerens intentioner og metoder, eller at de vurderer, at de selv er i stand til at håndtere sygdommen uden hjælp. Individer med external locus of control kan eventuelt være mere påvirkelige, da de ikke føler, at de selv er i stand til at ændre situationen, og dermed vægter behandlerens ord højt. Alt dette kan hænge sammen med individets personlighed, som diskuteres i afsnit 7. Dog har Rotters forskning ifølge Schultz og Schultz (2004) vist, at individer med internal locus of control har en tendens til at have et bedre psykisk og fysisk helbred end individer med external locus of control. Dette viser sig ved lave blodtryk, færre hjerteanfald, mindre angst og depression, samt en bedre håndtering af stress. De får bedre karakterer under uddannelse og tror på en større frihed i deres valg, mens de er mere populære, har bedre sociale evner og større selvværd. Rotters arbejde tyder på, at individets locus of control indlæres i individets barndom gennem omsorgspersoners adfærd. Omsorgspersoner med internal locus of control har nemlig større tendens til at være mere støttende, rosende og forstærker barnet positivt, mens deres disciplinære stil er konsistent og deres attitude mindre autoritær (p. 351). Udviklingen af locus of control kan derfor sættes i forbindelse med individets tilknytning og tidlige udvikling, som diskuteres i afsnit Individets locus of control kan altså påvirke individets helbred, hvorfor det også er relevant at have for øje med henblik på placeboeffekten. Relateret til klassisk betingning virker det logisk at fremsætte, at en external locus of control vil påvirke mennesket til, måske på trods af tidligere behandling, at betvivle, at behandlere eller medicin vil kunne påvirke helbredet. Modsat kan en internal locus of control give individet troen på en positiv effekt af en behandling. Dette kan tolkes som, at placeboeffekten ofte opstår eller udebliver, når mennesket trækker på tidligere erfaringer og oplevelser. Denne nonspecifikke faktor er også vigtig at have fokus på i den psykologiske praksis, da det kan overvejes, om individer med internal locus of control vil være bedre i stand til at deltage aktivt i behandlingen og vurdere deres egne evner som afgørende for deres bedring. Individer med 61

68 external locus of control vil formentligt give terapeuten ansvaret for deres bedring og måske have en tendens til ikke at agere så aktivt i behandlingen eller have en mindre tro på deres egne evner og ansvar i helbredelsen. Ud fra kognitiv terapi kan det være muligt at ændre disse tankemønstre, så individet får en bedre forudsætning for både psykisk og fysisk bedring. 7. PERSONLIGHEDSMÆSSIGE FAKTORER I forhold til problemstillingen er det relevant at overveje, om bestemte personlighedstræk kan have betydning for opnåelse af placeboeffekten. Frank og Frank (1991) er af den antagelse, at klientens personlighed har en større betydning for behandlingseffekten end behandlerens specifikke teknikker. Dette skyldes, at klientens personlighed er med til at bestemme, om klienten vil acceptere de terapeutiske procedurer i behandlingen (p. 167). Personlighed er ifølge Preben Bertelsen (2005) hele menneskets væremåde; den måde mennesket oplever, forholder sig til og handler i forhold til verden, hinanden og sig selv (p. 275). I dette afsnit tages der afsæt i personlighedspsykologien, som undersøger forskellige problemstillinger i menneskets personlighed. Dette er især i forhold til emnerne: det indre, det ydre, det konstituerende og det organiserende (ibid., p. 277, 282). I afsnittet diskuteres, hvorvidt individets indre kan have betydning for placeboeffekten og det terapeutiske resultat SÆRLIGE PERSONLIGHEDSTRÆK Ifølge Park et al. (2012) peger nyere forskning på, at personlighedskarakteristika kan have indvirkning på opnåelsen af placeboeffekten. Det er eksempelvis foreslået, at optimisme og pessimisme kan have betydning for effekten (p. 481). Personlighedskarakteristika kan beskrives som personlige træk, hvor især teorien om The Big Five, som påviser fem træks betydning for personligheden, har vundet indpas i psykologien siden 1980 erne. Disse fem træk er neuroticism/anspændthed, ex- 62

69 traversion/udadvendthed, openess/åbenhed, agreableness/omgængelighed og conscientiousness/samvittighedsfuldhed. Disse fem træk kan vurderes som valide, da flere studier ifølge Bertelsen (2005) har vist, at disse er stabile over tid. Disse fem træk bliver også nævnt i studier af andre træksystemer og undersøgelser i forskellige kulturer. Trækkene findes ligeledes på tværs af alder, køn og etnisk baggrund, og endelig er studier også begyndt at kunne bevise en genetisk arvelighed i trækkene (p. 293f). Park et al. (2012) beskriver, at en person, der scorer højt på personlighedsdimensionen anspændthed, som dermed er nervøst anlagt, kan have en tendens til at falde til nocebosiden. Dette skyldes, at en ængstelig person kan forvente og frygte at blive syg, og derfor medvirker til at skabe sin egen sygdom. Modsat vil en person med en høj åbenhedsdimension være positivt indstillet overfor forskellige behandlingsmetoder, hvilket kan have betydning for placeboeffekten (p. 481). Dette tyder altså på, at personligheden kan forudsige en eventuel placeboeffekt, hvilket har betydning for planlægningen af behandlingen. Det kan ligeledes diskuteres, hvorvidt trækkene som udadvendthed, omgængelighed og samvittighedsfuldhed har en betydning for placeboeffekten. Det kan overvejes, om disse tre faktorer har betydning for individets evne til at skabe en god relation til behandleren. Det diskuteres senere, hvordan sociale relationer har betydning for individets resultater i behandlingen (se afsnit ). For en indadvendt person vil det sandsynligvis være vanskeligere hurtigt at skabe en god relation til behandleren. Ligeledes viser forsøg ifølge Zachariae (2000), at de mennesker, der oplever placeboeffekt, ofte er mere sociale og opsøgende end dem, der ikke mærker effekt (p. 42). Frank og Frank (1991) påpeger samtidig, at individer, som ikke er socialt anlagte, er de sværeste klienter at behandle (p. 169). Dette kan påvirke individets evne og lyst til at indgå i en relation til en behandler, som diskuteres videre i afsnit 8.1. Ifølge Bertelsen (2005) er der dog stadig kritik af trækteorierne og uenighed om, hvilke grundtræk, der egentligt er fundamentale (p. 294). Derfor kan det også være relevant at se på andre dele af personligheden, da blandt andre Park et al. (2012) mener, at denne faktor endnu ikke er fuldt ud afdækket (p. 481). Andre personlighedsfaktorer vil derfor undersøges, og i det følgende afsnit diskuteres om behagesyge kan 63

70 være en komponent, der er afgørende for placeboeffekten. Behagesyge kan siges at høre under trækket omgængelighed, som er beskrevet i ovenstående BEHAGESYGE Behagesyge dækker over en persons behov for at behage andre og leve op til, hvad de tror, der forventes af dem. Der blev fundet en klar sammenhæng mellem patienternes tendens til at ville behage forsøgslederen og effekten af en uvirksom placebopille (Zachariae, 2000, p. 42). En række lignende undersøgelser har tillige fundet, at de personer, der scorede højt på behagesygeskalaen, oplevede betydelig virkning af placebo, endda en større effekt end de gjorde af rigtig angstdæmpende medicin. Denne forøgede placeboeffekt set hos behagesyge individer, kan ifølge Zachariae (2000) hænge sammen med menneskets behov for at knytte sociale relationer, opnå accept og have en følelse af nærhed til andre mennesker. Personligheden kan derfor spille en rolle for virkningen af forskellige former for behandling (p. 42). Behagesyge kan altså tænkes at være et aspekt, som påvirker individets opnåelse af en placeboeffekt OPTIMISME OG PESSIMISME Et studie af Andrew Geers, Suzanne Helfer, Kristin Kosbab, Paul Weiland og Sarah Laundry (2005) indikerer, at optimisme og pessimisme kan påvirke placeboeffekten. Studiet viste, at pessimister i højere grad rapporterede om bivirkninger end optimister. Denne forskel på pessimister og optimister var dog udelukkede til stede, når der blev givet en vildledende placebomanipulation. Dette fund foreslår, at aspekter i individet og i situationen er determinerende for placeboeffekten. Som forfatterne selv påpeger, mangler der dog forskning omkring dette emne (p. 124). Ligeledes er der ingen informationer om, hvordan pessimisme og optimisme blev målt hos deltagerne. Derfor er der indikation på, at disse personlighedstræk kan have betydning for placeboeffekten, men der findes begrænset valid forskning om dette. 64

71 7.2. JEG ETS BETYDNING Det kan tænkes, at de mest letpåvirkelige individer nemmest oplever placeboeffekten, men forskning viser dog, at dette ikke er tilfældet. Har individet et solidt jeg og derfor kan gennemskue verden, er det bedre i stand til at stå imod modgang, eftersom individet bevidst kan mobilisere et beredskab. Beredskabet skal altså forstås som individets psykiske kapacitet til at klare modgang i livet (Park et al., 2012, p. 483). Teorien om jeg ets betydning for individets personlighed kendes især fra den psykodynamiske tradition, hvor Freud betegnede personlighedens tre funktionsområder som det et, jeg et og overjeg et. Det ets indhold kommer især fra individets drifter og udmønter sig i lysten og ønskerne, og kan bestå af fortrængt materiale. Jeg et har til funktion at holde sig realitetsorienteret til omverdenen, og dermed kommer jeg et også ofte i konflikt med det et. Overjeg et skal forstås som individets ubevidste regelsæt, som til dels kontrollerer jeg et ud fra moral og normer. Et svagt jeg kan siges at være for meget påvirket af det et eller overjeg et, mens et stærkt jeg står fast ved sin realitetsfornemmelse (Bertelsen, 2005, pp ). Placeboeffekten kan altså afhænge af individets jeg-styrke og dermed evnen til at mobilisere det psykiske beredskab. I et godt beredskab vil individet have en overbevisning om, at det er i stand til at stå imod en sygdom, og at en behandling vil være effektiv. Jeg et har derfor betydning for den måde, individet perciperer verden og modgang på. Har individet et svagt jeg, kan det være svært at rejse den nødvendige tro på, at modgang kan overkommes (Park et al., 2012, p. 483). Dette kan også relateres til individets self-efficacy, altså troen på egne evner, som tidligere vist har en betydning for placeboeffekten (se afsnit 6.1.). De personlige komponenter er vigtige for placeboeffekten og behandleren bør derfor søge viden om klientens personlighedsstruktur og have fokus på at få opbygget et stærkt og solidt jeg. På denne måde kan klienten få mest muligt ud af behandlingen EKSTERN PÅVIRKNING Park et al. (2012) fremfører argumentation for, at begivenheder i individets udvikling kan have betydning for placeboeffekten. For at kunne opleve placeboeffekten skal de områder af hjernen, der styrer positive forventninger og troen på en succesfuld be- 65

72 handling let kunne aktiveres. Dette afhænger af, hvorvidt der har været en omsorgsperson til stede i individets liv, der har kunnet åbne for positiv kontakt, som kan igangsætte produktionen af neurotransmitterstoffet dopamin. Dopamin medvirker til at modne nervesystemet i den prænatale periode og får betydning for evnen til at kunne aktivere tilstande såsom nysgerrighed og positiv overbevisning ved at etablere funktionelle neurale kredsløb til disse områder (p. 480). En anden forudsætning for aktiveringen af positiv overbevisning, som er en central bestanddel af placeboens væsen, vedrører impulshæmning. Den dorsolaterale del af det præfrontale cortex styrer impulssignaler udsendt af lavere cortikale områder i det limbiske system (såsom amygdala). Disse signaler bindes til angst, tvivl, flugt og usikkerhed, som ikke ville kunne styres, hvis der ikke har været en naturlig arousal af neurotransmittere, og hvis ikke præfrontal cortex har været tilstrækkeligt funktionelt til at styre aktiveringssignalerne. Altså bliver individet overvældet af svære følelsesmæssige tilstande, hvilket ville blokere for positiv overbevisning og dermed placeboeffekten (Park et al., 2012, p. 480). I forhold til social angst er der gennem analyser fundet et gen, der regulerer serotoninproduktionen i hjernen, og personer med dette gen oplever i højere grad en virkning af placebo. Ifølge Park et al. (2012) er dette den første genetiske faktor, som kan forbindes til placeboeffekten (p. 480f). Social læring har også indflydelse på placeboeffekten, hvor forventningerne indlæres gennem andres adfærd og miljøpåvirkning. Her kan f.eks. kulturel kontekst påvirke, hvor meget samfundets overbevisning kan påvirke den enkeltes forventning til en behandlingseffekt. Også markedsføring af behandlingen kan påvirke både samfundets og den enkeltes tro på virkningen (Park et al., 2012, p. 480). Dette aspekt er ligeledes fremført i afsnit Bootzin og Caspi (2002) påpeger i denne sammenhæng, at personlighedstræk primært er forsøgt afdækket ved brug af korrelative studier, der undersøger sammenhænge og ligheder, dog for det meste med modstridende resultater. Ifølge Bootzin og Caspi betyder dette, at det bliver svært at definere personlighedens betydning for placeboeffekten. De argumenterer for, at placeboeffekten i højere grad skal ses som et kontekstuelt og situationelt fænomen end som afhængig af personlighedstræk (p. 114f). 66

73 Der er altså mangel på valide resultater, der beviser, hvorvidt der er en sammenhæng mellem personlighed og placeboeffekten. Det vil derfor være relevant at få mere viden om dette i fremtidige studier. Personlige faktorer vil dog altid være vigtige at have fokus på i den psykologiske praksis, og derfor diskuteres senere om miljømæssig baggrund og tilknytning kan have betydning for placeboeffekten (afsnit 8.2.). 8. RELATIONER I dette afsnit tages der udgangspunkt i socialpsykologien, der undersøger mennesket i sin relation og interaktion med andre (Bertelsen, 2003, p. 184f). Gennem afhandlingen er der fundet indikation for, at relationen til behandleren er en nonspecifik faktor, som er afgørende for placeboeffekten. Dette støttes op af Vase og Petersen (2011), der beskriver, at der er større sandsynlighed for en placeboeffekt, hvis patient- og behandlerforholdet er godt. En god relation kan kendetegnes ved en dygtig, forstående og engageret behandler og en motiveret, samarbejdsvillig patient (p. 346f). Derfor er det relevant at undersøge, hvad der lægger til grunde for, at denne relation er så betydningsfuld. I afsnittet undersøges ligeledes relationers betydning uden for behandlingssituationen som en nonspecifik faktor med betydning for placeboeffekten RELATION TIL BEHANDLER Erik Friis-Hasché og Klaus Witt (2013) argumenterer for, at behandlerens rolle i relationen til klienten er vigtig for behandlingsresultatet. En relationel rolle kan ifølge Friis-Hasché og Witt (2013) defineres som et sæt af forventninger og normer, der rettes mod en person, som indtager en bestemt position eller funktion i et socialt system (p. 238f). I dag ses, at de fleste lægers rolle udformes som en konsulentrolle, hvilket indebærer, at patienten ikke nødvendigvis behøver at følge lægens råd, da patienter i dag har autonomi og selvbestemmelse (ibid., p. 242). Derfor er det vigtigt for behandlingsudbyttet, at lægen udstråler faglig autoritet, og at der skabes et tillidsforhold (Friis-Hasché & Witt, 2013, p. 242; Kirsch, 2006, p. 63). 67

74 Palle Carlsson (2013) forklarer, at et godt forhold mellem en behandler og en patient har fokus på patientens følelser vedrørende sygdommen. Det er afgørende, at patienten går fra behandlingen med en følelse af at være blevet forstået og behandlet på kompetent vis. Patienten vil i højere grad tage behandlerens råd og vejledning til sig, hvis denne føler sig forstået og godt behandlet (p. 261). Relationen til behandleren er altså en nonspecifik faktor, der har betydning for behandlingsresultatet og derfor skal tages med i overvejelserne omkring placeboeffekten. Carlsson (2013) trækker også på empatiens effekt og vigtighed i behandlingssituationen. Undersøgelser viser nemlig, at der er forskel på, om patienterne vil følge behandleres anvisninger alt efter om denne har virket empatisk eller ej. En empatisk behandler skal være i stand til at indleve sig emotionelt i patientens følelser og forstå patientens behov (Carlsson, 2013, p. 265f; Zachariae, 2000, p. 128; Sanders, 1996, p. 41). Derfor kan empati ses som et professionelt redskab i en konsultation, som er med til at styrke en patients tillid til behandlingen og behandleren (Carlsson, 2013, p. 262). Ifølge Kaptchuk et al. (2008) viser et forsøg en proportionel sammenhæng mellem en betydelig placeboeffekt og graden af kontakt mellem behandler og patient. I forsøget var der 262 patienter, som var opdelt i tre grupper. De led alle af irritabel tyktarm. Første gruppe var på en venteliste, så smerternes naturlige gang kunne følges. Anden gruppe fik en behandling af placeboakupunktur, hvor behandleren blot hurtigt hilste på patienterne. Tredje gruppe fik også placeboakupunktur, men behandleren gav sig her god tid til at tale med patienten og spurgte aktivt ind til symptomer og lyttede aktivt. Behandleren forsøgte at udstråle autoritet, virke varm, udvise sympati og forståelse, ligesom han berettede om positive erfaringer og gode resultater ved denne type behandling (Kaptchuk et al., 2008, p. 2f). De tre gruppers tilstand blev målt efter seks uger, herunder tre uger i behandling og tre uger uden behandling. Patienterne skulle svare ud fra fire forskellige spørgeskemaer, der omhandlede smerteniveau, forbedring i livskvalitet, symptomer og generel bedring. Der var bedring på alle områder for placebogrupperne, men markant forbedrede resultater i den tredje gruppe, som havde den tætteste relation til behandleren 68

75 (Kaptchuk et al., 2008, p. 4f). Efterfølgende blev det fundet, at det vigtigste for patienterne under behandlingen var forholdet til behandleren, som de fandt sympatisk og professionel. Dette skabte en forventning om forbedring (Vase, 2013, p. 337). Dette forsøg viser altså, at relationen til behandleren er af afgørende betydning, når det kommer til oplevelsen af og en mulig effekt af en placebobehandling. Forsøget viser ydermere, at relationen til behandleren kan være med til at skabe forventninger, der har betydning for placeboeffekten (se afsnit 4.3.). Ifølge Helle Johannesen og Ann Ostenfeld-Rosenthal (2012) er behandlerens personlighed samt udstråling, karisma og tro på egen behandling også afgørende for en positiv effekt af behandlingen (p. 77). Der findes altså god argumentation for, at relationen mellem behandler og patient er en nonspecifik faktor, der har afgørende betydning for både placeboeffekten, men også det generelle behandlingsresultat. Et godt terapeutisk resultat afhænger af, om behandleren er i stand til at etablere et terapeutisk forhold, hvori tillid er en væsentlig komponent (Frank & Frank, 1991, p. 158). Dette diskuteres i følgende afsnit TILLID Tillid er en stærk følelse af at kunne tro på, stole på eller regne med nogen eller noget i en given situation. Ifølge Friis-Hasché og Witt (2013) er tillid affektiv, nonspecifik og knytter sig til egenskaber frem for ydelser. I forhold til placeboeffekten er det relevant at se på tillid til samfundet og tilliden mellem patient og behandler. Tillid til samfundet gør de sociale handlinger forudsigelige, skaber en fornemmelse af samhørighed og fremmer et samarbejde (p. 245f). Tilliden til samfundet diskuteres nærmere i afsnittet om samfundets og kulturens betydning (se afsnit 9.). Tillid i patientbehandlerforholdet bør gå begge veje og dermed forudsætte en form for enighed. Tillid i et forhold rummer ligeledes empati og respekt for hinanden (ibid.). Det er ifølge Diana Sanders (1996) vigtigt at udvikle et terapeutisk forhold, hvori klienten kommer til at forstå og håndtere sine egne problemer (p. 38). Det første møde med klienten er af afgørende betydning for forholdet. Her skal klienten engageres, problemet skal konceptualiseres, og der skal udvikles en proces for det videre forløb 69

76 (Sanders, 1996, p. 40; Frank & Frank, 1991, p. 169). Opnås dette ikke, kan det medføre mange negative aspekter i forløbet, og klientens forventning og tillid til den kommende behandling vil formentlig blive svækket (ibid.). Dette kan kobles til betingning (se afsnit 5.), som har vist, at tidligere behandlingserfaringer kan have betydning for den nuværende behandling og resultatet heraf. Ligeledes ses en gensidig påvirkning af nonspecifikke faktorer, da relation og tillid kan skabe forventning, ligesom relationer og tillid kan være påvirket af individets forventninger. Disse nonspecifikke faktorer dækkes af begrebet meningsrespons. Moerman (2012) argumenterer for, at resultatet af en behandlingssituation er determineret af individets meningsrespons; altså den måde, individet giver situationen mening (p. 196). Moerman (2002) fremhæver også evidens for, at relationen til behandleren er en vigtig faktor i meningsresponsen, da en meningsfuld relation kan påvirke behandlingsresultatet (p. 103). I forhold til smerteforskning er det ifølge Vase (2013) fundet, at patienters tillid til behandleren og behandlingen kan give forventninger, hvilket kan være forbundet med færre negative følelser. Disse psykologiske ændringer kan være forbundet med ændret aktivitet i præfrontale områder og rostal anterior cingulate cortex. Når aktivitet ændres i disse områder, kan de give anledning til frigivelse af endorfiner, hvorved der sker smertelindring. Tillid er altså en nonspecifik faktor, som kan have betydning for fysiologiske processer, herunder smertelindring (p. 340). Det er en mulighed, at relationen er så virkningsfuld, at der kan skabes resultater heri, som ikke kan findes i eksperimentelle settings. Derfor er det relevant at undersøge relationen i praksis fremfor i eksperimentelle settings (Johannessen & Ostenfeld-Rosenthal, 2012, p. 78). Dette diskuteres i næste afsnit RELATIONENS MANGFOLDIGHED Det kan vække undring, at læger og andet personale i sundhedssektoren til tider har svært ved at indgå i en empatisk og ligeværdig relation med patienten, når denne relation har afgørende betydning for behandlingsresultatet. Problemet opstår ifølge 70

77 Johannessen og Ostenfeld-Rosenthal (2012) sandsynligvis, fordi lægers tankegang er ingeniør-orienteret, mens f.eks. alternative behandlere har en bricoleur-tilgang til patienten og dennes sygdom. Det vil sige, at alternative behandlere forsøger at løse problemer, efterhånden som de opstår. Disse behandlere har altså ikke brug for en samlet teori eller behandlingsplan for at hjælpe patienten. I bricoleur-tankegangen er det logikken, der forbinder elementer med hinanden på baggrund af konkrete faktorer, f.eks. lugt og farve. Den ingeniør-orienterede tilgang undersøger derimod systematisk, ud fra relevante teorier, for at finde en løsning. Det vil sige, at almindelige læger søger en klar diagnose, hvortil der hører bestemte undersøgelser og behandlinger. Hvis lægen ikke er i stand til at give en diagnose, vil denne ikke kunne behandle; derfor den meget strikse og firkantede tilgang til patienten (Johannessen & Ostenfeld-Rosenthal, 2012, p. 70f). Det kan diskuteres, hvorvidt psykologer arbejder ud fra en ingeniør- eller bricoleurtilgang. Det kan overvejes, om den psykoterapeutiske tilgang ligger et sted i mellem de to tilgange, da psykologen må udvikle en forståelse af klienten over tid på holistisk vis. Samtidigt må psykologen også have en systematisk, teoretisk tilgang for at kunne sætte kliniske symptomer i forbindelse med en eventuelt diagnose og efterfølgende behandling. Frank og Frank (2004) påpeger, at relationen er en afgørende nonspecifik faktor i behandlingen (se afsnit 3.2.). I takt hermed har et studie vist, at en god relation mellem behandler og patient kan skabe helbredende øjeblikke kendetegnet af positive forandringer. Disse øjeblikke kan og bør ifølge Johannessen og Ostenfeld-Rosenthal (2012) opstå i alle behandlingssituationer, uanset om de finder sted i den offentlige sundhedssektor eller i alternative behandlinger (p. 78). Det kan dog diskuteres om behandlingstypen definerer relationen. Rosenthal og Frank (1956) påpeger netop, at der findes forskellige hensigtsmæssige attituder i behandlingen. Autoritet kan være en passende attitude for læger, hvor psykologer bør være empatiske og indlevende (p. 296). Det kan overvejes, hvorvidt behandlerens attitude er med til at påvirke relationen, og at det derfor ikke er muligt at sammenligne placeboeffekten i medicinske sammenhænge og i psykoterapien på dette punkt. Vase (2013) pointerer, at det er muligt at benytte denne viden om relationens positive virkning i den medicinske behandling for at få bedst mulige resultater (p. 341). Be- 71

78 handlingsresultatet kan også afspejle behandlerens suggestion, samt hvor modtagelig patienten er herfor. Dette diskuteres i følgende afsnit SUGGESTION Den verbale suggestion kan have en betydning for behandlingen. Suggestion kan ifølge Mogens Claesson defineres som: en konstant kommunikativ faktor, som skaber de rette betingelser for at trække på personlighedens funktionelle reservekapacitet hovedsagligt gennem ikke-direkte bevidst mental aktivitet (Claesson, 2004, p. 37). Undersøgelser viser, at suggestion kan fremkalde akut sygdom. Spørgsmålet er derfor, om det ligeledes kan helbrede? Claesson (2004) trækker på mange forskellige undersøgelser omhandlende migræne, astma, hudsygdomme, mavesår og neurotiske tilstande, hvor der ses en bedring efter anvendelse af suggestion (p. 40). Suggestion er især blevet anvendt og undersøgt hos individer med psykosomatiske sygdomme. Under disse sygdomme hører f.eks. migræne, astma, forhøjet blodtryk, mavesår osv. Disse sygdomme kan i høj grad påvirkes af placebobehandlinger (Claesson, 2004, p. 41). Placeboeffekten og suggestion er i mere end 150 år blevet opfattet som overlappende fænomener. Et fællestræk er, at de begge har størst succes, når de rettes mod det subjektive element ved sygdommen, altså sygdomsfølelsen. Claesson (2004) går så langt som at sige, at hvis en patient oplever en effekt efter en placebobehandling, skyldes det ofte, at behandleren anvender positive suggestioner i behandlingen (pp ). Et studie af Vilfredo De Pascalis, Carmela Chiaradia og Eleonora Carotenuto (2002) viser i overensstemmelse hermed, at der er sammenhæng mellem placeboeffekt og disse positive verbale foranledninger. Studiet søgte at finde ud af, hvordan tre faktorer spillede ind på placeboeffekten for smertelindring. Disse faktorer udgør 1) de individuelle forskelle i modtagelighed for suggestion, 2) suggestions påvirkning på forventninger til smertelindring og 3) eksperimentel manipulationspåvirkning af forventninger til smertelindring (p. 394). Studiet bestod af 72 forsøgsdeltagere, der lå henholdsvis lavt, mellem og højt på The Sensory Suggestibility Scale (SSS). 12 forsøgsdeltagere fik informationer, der skulle skabe en forventning til medicinens smertestillende egenskaber. Forsøgsdeltagerne fik følgende suggestion: 72

79 Lidocaine was successfully used for pain relief and as a local anaesthetic in surgical operations. The efficacy of this medication had been proved by a great deal of scientific research showing the action process by which this drug becomes an effective remedy in relieving suffering and pain intensity (De Pascalis et al., 2002, p. 396). 12 forsøgsdeltagerne fik suggestioner, der skulle skabe lave forventninger til medicinen. Heraf fik seks forsøgsdeltagere en eksperimental manipulation, der gjorde, at de fik lave forventninger til medicin A og høje til medicin B og omvendt med seks andre personer (De Pascalis et al., 2002, p. 395f). Smertestimuli blev påført forsøgsdeltagernes fingre via strøm. Placebopræparatet skulle forestille en smertestillende creme, og var i medicinlignende emballage mærket Lidocaine-A og Lidocaine-B. Smerte og niveau af ubehag blev målt gennem forsøgspersonernes udsagn, på en skala fra ingen smerte til den mest intense smerte, der kan forestilles. 30 sekunder efter forsøgsdeltagerne blev påvirket af manipulation eller suggestion, blev de ud fra skalaen spurgt, hvordan de forventede smerten ville være, når de fik påført creme A vs. creme B, og ligeledes uden nogen creme, og det samme med niveau af ubehag (ibid.). Alle tre områder viste signifikante resultater, hvor manipulation, suggestion og den individuelle påvirkelighed heroverfor gav en større placeboeffekt. Der var signifikant effekt ved manipulation i forhold til forventningerne om smertelindring (ibid., p. 397, 400). De Pascalis et al. (2002) har altså bevist vigtigheden af faktorer som suggestion, forventninger og individuel påvirkelighed i forstærkningen af placeboeffekten (p. 401). En undersøgelse af Lene Vase, Michael Robinson, Nicholas Verne, og Donald Price (2003) undersøger suggestions betydelige indvirkning på placeboeffekten. De undersøgte placebosmertebehandling ved 13 mennesker med irritabel tyktarm. Patienter blev påvirket af suggestion om, at behandlingen ville give effektiv smertelindring. Patienterne skulle på en skala vurdere, hvad de forventede i smerteniveau, og hvor meget de ønskede smertelindring både med hensyn til indre og ydre smerte. Der var væsentlige reduktioner i smerte, både ved placebopræparatet, samt det aktive medikament lidocain (pp ). Sammenlignet med en tidligere undersøgelse, der viste, at lidocain mindsker smerte, antyder disse resultater, at tilsætning af en verbal suggestion kan gøre placeboeffekten lige så kraftfuldt som et aktivt medikament. De for- 73

80 ventninger forsøgspersonerne havde samt deres ønske om forbedring, vurderes til at stå for 77 % af placeboeffekten (ibid., p. 17, 24). På baggrund af dette argumenterer Vase (2013) for, at personers forventninger og ønske om f.eks. smertelindring kan være med til at forudsige placebobehandlingens effekt med op til 80 %. Denne viden kan udnyttes, så placeboeffekten med fordel kan tillægges den aktive behandling. Suggestion kan altså forøge virkningen af en allerede aktiv behandlingsform (p. 337). Vase og Petersen (2011) støtter ligeledes antagelsen om suggestionens betydning og mener, at jo mere positiv information patienten modtager om behandlingen, jo større er sandsynligheden for at en placeboeffekt indtræffer. Denne information kan i midlertidigt komme fra forskellige kilder, såsom venner, bøger, medier eller lægen. Dette er bevist i forsøg. Oplyses patienten om, at præparatet er inaktivt vil placeboeffekten være lille, men oplyses det derimod, at præparatet er aktivt, vil placeboeffekten være betydelig. Dette kan skyldes, at patienten får højere forventninger, når de får utvetydige og positive informationer om medikamentet (p. 347). Denne sammenhæng mellem suggestion, forventninger og placeboeffekten kan observeres på et neurologisk niveau. Vase (2013) trækker på en fmri-undersøgelse fra 2004, der fandt, at når forsøgsdeltagerne rapporterer smertelindring i forbindelse med en placebobehandling, har det sammenhæng med nedsat aktivitet i smertematrix. Samtidigt kommer der færre smertefulde stimuli til hjernen. Forsøgsdeltagernes subjektive rapportering stemte overens med de objektive neurofysiologiske observationer (p. 338). Denne undersøgelse peger på en sammenhæng mellem verbale suggestioner og smertelindring. Her var der ligeledes en øget aktivitet i dorsolateral præfrontal cortex og i orbitofrontal cortex. Det har tidligere vist sig, at øget aktivitet i disse områder kan have forbindelse med forventninger og følelser. De verbale suggestioner kan altså give anledning til forventning om smertelindring og reduktion af negative følelser. Ligeledes antages det, at disse psykologiske ændringer er forbundet med ændringer i hjernen, der kan være med til at hæmme de smertefulde impulser (ibid., p. 339). Dette afsnit har påvist, at suggestion er en vigtig nonspecifik faktor, der kan påvirke individets behandlingsresultat og dermed placeboeffekten. Det kan overvejes, om suggestion har indvirkning på individets meningsrespons, da individets forventninger 74

81 er bevist påvirket af de verbale suggestioner, og denne forventning er skabt på baggrund af individets meningsrespons. Ligeledes kan det overvejes, om individets perception af tidligere erfaringer kan være påvirket af suggestioner og dermed kan betinget adfærd være et resultat af disse. Dermed kan suggestion ses som en nonspecifik faktor, der har relevans i behandlingen, og derfor kan suggestion med fordel anvendes i den psykologiske praksis, såfremt disse anvendes etisk ansvarligt til at skabe en positiv forandring RELATIONER I DET OMGIVENDE MILJØ I dette afsnit diskuteres, hvorvidt individets miljømæssige baggrund og nuværende sociale netværk har betydning for helbred, placeboeffekt og behandlingsresultatet. Der trækkes i dette afsnit først på individets miljømæssige baggrund, hvor fokus vil være på individets opdragelse og relation til forældre, mens der efterfølgende trækkes på det voksne individs relationer og sociale netværk MILJØMÆSSIG BAGGRUND Bo Møhl og Carsten Jørgensen (2010) forklarer, at barnets psykologiske udvikling har betydning for individets senere adfærd. Udviklingen sker blandt andet gennem det tidlige samspil med en omsorgsperson (p. 73). Den senmoderne families primære funktioner består af at give individet emotionel støtte og dermed kultiveres individets psykiske udvikling af familien. Denne udvikling afhænger i høj grad af forældrenes involvering i barnet og opdragelsesstil (Brinkmann, 2009, p. 126). Tilknytning har altså afgørende betydning for individet, og derfor bliver dette relevant i undersøgelsen af placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer. Klientens personlighed har betydning for, om individet vil udvikle en tillid til behandleren, og det vil formentlig også være muligt at spore individets grad af behagesyge gennem tilknytningsstilen. Disse elementer overvejes i dette afsnit, men først en kort redegørelse af tilknytningsteorien. 75

82 TILKNYTNING Den etologiske teori er ifølge Laura Berk (2013) det mest accepterede perspektiv indenfor tilknytning. Den etologiske tilknytningsteori ser spædbarnets emotionelle tilknytning til en omsorgsperson som afgørende for overlevelse. John Bowlby kombinerede etologien med et psykoanalytisk perspektiv, og var hermed en af de første til at foreslå, at kvaliteten i tilknytningen var afgørende for barnets følelse af sikkerhed og dets evne til at skabe tillidsfulde relationer (p. 428f). Bowlby så barnet som værende et socialt væsen med genetisk disposition for at knytte sig til en omsorgsperson. I barndommen udvikles stærke følelser for omsorgspersonen, som ses i tilknytningsadfærden, og denne kan også senere i voksenlivet aktiveres i kritiske situationer (Møhl & Jørgensen, 2010, p. 65; Mortensen, 2006, p. 206). Tilknytningen ses i relationen mellem barn og omsorgsperson og denne kan enten skabe en sikker eller usikker tilknytning, hvilket kan ses på barnets adfærd (Mortensen, 2006, p. 206). Tilknytning påvirker blandt andet individets kognition og adfærd, som bestemmes af individets relationer til andre og til sig selv (ibid., p. 225). Centralt i Bowlbys teori står begrebet udviklingsstier, der forklarer samspillet mellem individets arv og miljø. Individets personlighed opfattes som en struktur, der er i konstant udvikling og som følger disse udviklingsstier. Det afgørende for, hvordan udviklingsstierne bevæger sig, er de genetiske, sociale og miljømæssige faktorer (Mortensen, 2006, p. 205). Derfor er det relevant, at behandleren har fokus på individets baggrund og opvækst, da disse kan have indvirkning på individets opfattelse og udbytte af en behandlingssituation. Mary Ainsworth videreudviklede ifølge Møhl og Jørgensen (2010) Bowlbys teori og fandt fire forskellige former for tilknytningsmønstre hos børn. Disse kendes som sikker tilknytning, ængstelig afvisende tilknytning, ængstelig ambivalent tilknytning og ængstelig desorganiseret tilknytning (p. 65f). Individer med en sikker tilknytning udviser større selvtillid, større jeg-styrke og mere uafhængighed, og disse er samtidig de mest tillidsfulde og åbne i kontakten til andre mennesker (ibid., p. 65). Disse individer vil antageligt gå ind til et behandlingsforløb med en større åbenhed end de individer, der ikke har en sikker tilknytning. Disse individer vil formentlig have lettere ved at åbne op for behandleren og indgå i en 76

83 tillidsfuld relation. Derfor kan det overvejes, om individer med en sikker tilknytning lettere vil opleve en placeboeffekt grundet de nonspecifikke faktorers betydning herfor. Individer med en ængstelig afvisende tilknytning udviser i højere grad følelsesmæssig isolation, og de fremstår fjendtlige og opmærksomhedskrævende. De har som regel lavt selvværd og en tilbøjelighed til at afvise andre, og disse individer søger sjældent hjælp, når det er nødvendigt (Møhl & Jørgensen, 2010, p. 65f). Individer med en ængstelig ambivalent tilknytning fremstår ofte anspændte og impulsive, samt har let til frustration. De er derudover ofte meget passive og hjælpeløse (ibid., p. 66). Disse to grupper af individer vil formentlig have sværere ved at opleve en placeboeffekt, da de ofte ikke vil være i stand til at indgå i en tæt tillidsfuld relation til behandleren. Endeligt findes individer med ængstelige desorganiserede tilknytninger, som udviser usikkerhed, forvirring og modsigende adfærd (Berk, 2013, p. 431). Disse er sårbare og i større risiko for at udvikle psykiske lidelser. Mange af disse udvikler i ungdomsårene adfærdsforstyrrelser og selvdestruktiv adfærd (Møhl & Jørgensen, 2010, p. 66). Disse mennesker vil have større vanskeligheder ved at indgå i relationen til behandleren samt at tage imod hjælp, da de ikke stoler på andre mennesker. Sikker tilknytning giver altså individet en basal tillid (Mortensen, 2006, p. 225). Det er i afsnit vist, at tillid til behandleren er en væsentlig nonspecifik faktor for oplevelsen af placeboeffekten. Det kan tyde på, at individer med usikker tilknytning formentlig vil udvise mindre tillid til behandleren, og disse vil derfor have sværere ved at opnå en placeboeffekt. Derfor er det i behandlingen vigtigt at have fokus på individets tilknytning og basale tillid. Behandleren skal virke som en tryg og sikker base, hvor individet kan hente emotionel støtte (Møhl & Jørgensen, 2010, p. 65). Derfor bliver behandlerens attitude og empati en afgørende nonspecifik faktor for både behandlingsresultatet og placeboeffekten. Alice Miller (2005) mener dog, at individer, der gennem barndommen ikke har modtaget psykisk og fysisk varme, opmærksomhed og beskyttelse fra forældrene, vil hige og søge efter disse varme følelser fra andre mennesker. Børn, der ikke har modtaget nok opmærksomhed og kærlighed fra sine forældre, vil være påvirket af dette resten af livet, fysisk som psykisk, idet kroppen mangler en form for fysisk kærlighed. Mil- 77

84 ler mener, at disse mennesker vil udvikle en tendens til at stole mere på deres behandler end deres egen krop for netop at modtage varme følelser (pp ). Ifølge Miller (2005) kan det tolkes, at individer med usikker tilknytning vil være bedre i stand til at opnå placeboeffekten på grund af deres søgen efter varme i relationen. Ligeledes kan det overvejes, hvorvidt disse usikkert tilknyttede individer vil have større tendens til behagesyge, grundet deres higen efter accept og varme fra behandleren. Møhl og Jørgensen (2010) modsiger dog dette og argumenterer for, at ængsteligt tilknyttede individer vil være vanskeligere at behandle i psykologisk regi, da de netop ikke er i stand til at indgå i en tillidsfuld og tæt relation (p. 65). Det kan ligeså overvejes om den sikre tilknytning til en omsorgsperson har betydning for individets udvikling af et sundt forhold til sig selv, herunder et solidt jeg (se afsnit 7.2.). Som det tidligere er vist i afhandlingen kan et svagt jeg påvirke individets tro på egne evner og ligeledes evnen til at modstå sygdom. Et svagt jeg kan på denne måde påvirke individets forventninger til behandlingen (se afsnit 4.3.). Individets tilknytning kan altså være afgørende for, hvorvidt et godt behandlingsresultat opnås og kan dermed være en vigtig nonspecifik faktor i forståelsen af placeboeffekten. Ifølge Zachariae (2000) har undersøgelser også vist, at oplevelsen af følelsesmæssig støtte fra ægtefæller, venner og bekendte har en positiv indvirkning på individets helbred (p. 103). Mange undersøgelser påviser, at forholdet til ens forældre er utroligt vigtigt i udviklingen af et psykologisk sundt menneske. Zachariae (2000) trækker på en undersøgelse foretaget i 1950 erne, der undersøgte forældrenes betydning for menneskets sundhed senere i livet. Studiet blev foretaget på Harvard via interviews med studerende. Her skulle de studerende beskrive deres forældre som enten kærlige, retfærdige, hårdtarbejdende, kloge eller stærke osv. Derudover var der spørgsmål, der bad de studerende om at beskrive, hvilken slags personer deres forældre var, mens de også skulle angive oplevelsen af varme og nærhed fra forældrene (p. 103f). 35 år efter forsøgets afslutning blev der igen taget kontakt til de studerende, der havde deltaget i interviewene. Her blev det fundet, at personer, der havde udviklet f.eks. hjertesygdomme, forhøjet blodtryk, mavesår eller alkoholisme, havde angivet forældrenes grad af omsorg lavere end de studerende, der ikke havde sygdomme (ibid., p. 104). Dette studie påviser altså, at forældrenes opdragelse og nærvær overfor deres børn, spiller en afgørende rolle for resten af individets liv. Dog er 78

85 det stadig usikkert hvilke mekanismer, der spiller en rolle for individets helbred (ibid.). Individets forhold til sine omsorgspersoner er altså en nonspecifik faktor som kan påvirke andre nonspecifikke faktorer såsom evnen til at stole på andre, personligheden og individets kognition. Derfor kan det overvejes, hvorvidt der også vil være en sammenhæng mellem individets opdragelse, baggrund og placeboeffekten. Det er derudover relevant at have fokus på klientens miljømæssige baggrund i den psykologiske praksis, da dette kan være en indikator for individets nuværende tilstand DET NUVÆRENDE SOCIALE NETVÆRK Undersøgelser viser, at mennesker, der lever i ensomhed og med mangel på et socialt netværk, ofte har en øget risiko for sygdom og død (Johansen, 2004, p. 61). I det sociale netværk deler individet tanker og følelser, hvilket giver støtte i hverdagen. Det væsentlige i det sociales betydning for sundheden omhandler interaktionen og gensidigheden mellem den enkelte og netværket (ibid., p. 62). Det er fundet, at netværkssvage mennesker har en anden sundhedsadfærd end mennesker med et rigt netværk. De netværkssvage mennesker lever usundere og dyrkere mindre motion, og det er samtidig fundet, at compliance, altså tendensen til at følge et givent råd, er betinget af tilstedeværelsen af et netværk (Johansen, 2004, p. 63). Dette er et relevant og interessant aspekt at overveje i forhold til placeboeffekten. Ud fra denne beskrivelse kan det antages, at en person med et svagt netværk i mindre grad end en person med et rigt netværk vil lytte til lægens anbefalinger og suggestioner. Tilliden til behandleren og dennes suggestioner har vist sig at have effekt på, om et individ vil opleve en effekt af et placebopræparat eller ej (se afsnit og ). Det kan således overvejes, om en person med svage relationer vil have sværere ved at opleve en effekt af en placebobehandling end personer med stærke sociale netværk. Det fremgår i afsnittet om behagesyge (se afsnit ), at individer, der oplever en effekt af placebobehandlinger, ofte er mere sociale og opsøgende end de individer, der ikke oplever en effekt (Zachariae, 2000, p. 41). Dette støtter altså Johansens (2004) antagelse om, at svage relationer har negativ indvirkning på et menneskes sundhed. 79

86 Ydermere er det fundet, at det primære netværk har en forebyggende funktion overfor sygdomme. Netværket kan således være i stand til at forebygge en yderligere forværring af en tilstand (Johansen, 2004, p. 63f). Det kan overvejes, om individets netværk eller mangel herpå kan have indflydelse på, hvorvidt individet går til en behandler eller ej. I udsendelsen Tankernes kraft Sjæl og videnskab, der omhandler placeboeffekten, vises en case om en kvinde, der har modtaget en placebooperation mod Parkinsons. Kvindens symptomer blev mindsket markant efter operationen. Kvindens egen tro og håb om forbedring havde betydning for forbedringen, men hun fremhæver også sit sociale netværks støtte som afgørende. Det sociale netværk støttede hende igennem opmuntring, og de begyndte sammen at planlægge hendes nye fremtid uden sygdom. Denne case viser et stærkt socialt netværks betydning for behandlingsresultatet. Det sociale netværk er altså en nonspecifik faktor, der påvirker placeboeffekten, og som dermed kan påvirke behandlingsresultatet. Det kan derfor som psykologisk behandler være fordelagtigt at have fokus på og inddrage individets sociale netværk i behandlingen, da netværkets støtte kan bidrage til et forbedret behandlingsresultat. Det kan også argumenteres for, at individets omgivende miljø kan have betydning for meningsresponsen. Meningsresponsen kan være påvirket, da individets omgivende miljø kan være med til at give individet en forståelsesramme for perceptionen af verden. Derfor er det som behandler også relevant at se på de sociale netværk, som individet indgår i. 9. KULTUREL BETYDNING Samfundet og kulturens betydning for en mulig placeboeffekt er væsentlig at undersøge. Det er tidligere beskrevet, at der er betydelig procentvis forskel af placeboeffekter mellem Brasilien, Danmark og Tyskland (se afsnit ), hvilket danner grobund for en antagelse om, at kulturen spiller en rolle for menneskets tro på lægevidenskabens effekt. Der har næsten altid været en form for kamp mellem det spirituelle og det naturvidenskabelige på sundhedsområdet, hvor naturvidenskaben i den 80

87 vestlige verden har domineret. Naturvidenskaben, eller lægevidenskaben, har med tiden reduceret det uforklarlige til meget få forhold i den menneskelige krop og organisme (Hvidt & Johansen, 2004, p. 7). Dette kan formentlig være med til at forklare, hvorfor placeboeffekter ved medikamenter har vist sig større i nogle kulturer end i andre. Zachariae (2000) mener, at menneskets tillid og mistillid til sundhedssystemet hænger sammen med den kommunikation, der måtte findes mellem patient og behandler. Tilliden til systemet afhænger især af, om en patient oplever en følelse af at være velinformeret. Det viser sig, at jo større krav der er til sundhedsvæsnets effektivitet, jo vigtigere er det, at personalet er i stand til at kommunikere med patienterne (p. 128). Dette refererer igen til betydningen af en god relation mellem patient og behandler (se afsnit 8.1.). Fødsel, død, sygdom og sundhed er alle elementer og forhold, hvor mennesket stilles ansigt til ansigt med sine begrænsninger. Dette kan være med til at forklare, hvorfor håndtering af sundhed og sygdom altid har været forbundet med et spørgsmål om tro og religiøsitet (Juul Jensen, 2004, p. 21). Religionens betydning for sundhed og sygdom diskuteres senere i dette afsnit. Både sygdom og sundhed er to elementer, som formidles og håndteres kulturelt i forskellige former for praksis. Alt efter hvilken kultur individet befinder sig i, har sundhed og sygdom forskellig betydning og håndteres forskelligt under indflydelse af kulturelle traditioner, samfundsværdier samt videnskabelige og teknologiske muligheder (ibid., p. 22) PLACEBOEFFEKTENS KULTURELLE VARIATION I Moermans (2002) argumentationer for meningsrespons og placeboeffekten fremhæves den faktor, at menneskets kulturelle overbevisning og meningsdannelse kan have betydning for det helbredsmæssige resultat. Moerman refererer her til resultaterne af et studie af David Phillips, Todd Ruth og Lisa Wagner (p. 80). Phillips et al. (1993) undersøgte døden hos voksne kinesiske amerikanere og dødsfald ved tilfældige mennesker, der var blevet kategoriseret som hvide. De undersøgte den gennemsnitlige alder ved død hos de to grupper for at finde ud af, om kulturel tro havde betydning herfor. Den kinesiske tro omhandler den komplekse astrologi, som for overskuelighedens skyld her opridses i få kernepunkter; personens 81

88 skæbne er bestemt af fødselsår, og hvert fødselsår er forbundet med enten ild, jord, metal, vand eller træ. Personer bliver mest påvirket af det symbol, der er forbundet med deres fødselsår. Hvert symbol er associeret med et organ, eksempelvis ild med hjerte og jord med tumorer, knuder og buler, hvilket også ses i relation til personers dødsforklaring. Ifølge den kinesiske tankegang er en persons dødsårsag altså forbundet med dets fødselsår og symbol (p. 1142). Phillips et al. (1993) fandt, at kinesiske amerikanere døde signifikant tidligere end de hvide amerikanere, hvis de havde den kombination af symbol og fødselsår, som den kinesiske astrologi og medicin så som sygdomsfremkaldende. Studiet viste også, at jo stærkere individet var knyttet til den kinesiske tro og tradition, jo tidligere indtraf døden. Kvinder mistede i gennemsnit flere leveår end mænd. Ifølge Phillips et al. (1993) kan dette skyldes, at mange af kvinderne ikke var så integrerede i det amerikanske samfund, talte dårligt engelsk, og derfor relaterede mere til den kinesiske tradition (p. 1143f). Dette kan eventuelt skyldes tiden, hvor undersøgelsen blev lavet i, og der ville måske ikke ses en så tydelig forskel, hvis undersøgelsen blev foretaget i dag i et moderne vestligt samfund. På den anden side kan det dog tænkes, at der stadig ses flere eksempler på ikke-integrerede individer, f.eks. i ghettoområder. Derfor står diskussionen altså stadig åben, og mere forskning indenfor dette område er nødvendigt. Fra dette studie konkluderer Phillips et al. (1993), at der er en tydelig tendens til, at mennesket præges af dets kulturelle opfattelse og forståelse af verden. Der er altså flere processer, der har betydning for psykosomatikken (p. 1144). Ud fra Phillips et al. s (1993) studie kan der altså argumenteres for, at samfundet er af betydning for menneskets helbred og herunder placeboeffekten. Dette er tilfældet, da kulturen og miljøet kan være med til at give mennesket bestemte måder at opfatte verden på. Er individet f.eks. overbevist om, at det vil dø af en tumor, fordi fødeår og symbol dikterer dette, vil det være svært at overbevise vedkommende om, at individet kan kureres herfor, og en placeboeffekt vil blive næsten umulig at opnå. Det kan altså være svært at påvirke individets kulturelle overbevisning. Dette kan forklares ud fra det socialkonstruktivistiske perspektiv, der er af den opfattelse, at menneskets sansning af verden ikke er objektiv, men skal ses som en konstruktion, hvor erkendelsen af virkeligheden foregår gennem sociale processer. Menneskets 82

89 sociale aktivitet skaber altså virkeligheden eller dele af virkeligheden (Brinkmann, 2011, p. 412). Kenneth Gergen er ifølge Brinkmann (2011) en af de fremtrædende figurer indenfor dette felt og har været med til at sætte ord på dette paradigme (p. 414). Gergen (1985) fremhæver først og fremmest, at menneskets oplevelse af verden ikke nødvendigvis dikterer termerne for, hvordan verden skal forstås (p. 266). Mennesket forstår verden gennem sociale artefakter og produkter af historiske situerede udvekslinger mellem mennesker. Ligeledes fremhæves det af Gergen (1985), at individets forståelse ikke er afhængig af empirisk validitet eller er statisk over tid, men til gengæld afhænger af individets vekslen i verden. Forståelsen opretholdes og udskiftes altså gennem sociale processer (p. 267f). I forhold til placeboeffekten og psykoterapi vil det ud fra Gergens socialkonstruktivistiske synspunkt kunne argumenteres for, at mennesket gennem dets sociale liv har skabt en forståelse af verden, hvor mennesket går til en behandler for at få hjælp. Dermed kan det være menneskets samfundskonstruktion, der giver et positiv resultat på trods af, at behandlingsformen er placebo. Herfor vil der også kunne gives en forklaring på Phillips et al. s resultater, hvor det netop tyder på, at den kinesiske tradition er med til at skabe sociale konstruktioner ved kinesiske amerikanere. Dette kan gøre, at disse mennesker i nogle tilfælde har en svagere psykosomatisk reaktion på trods af, at de modtager samme sundhedsfremmende behandling som resten af befolkningen. Det kan altså tolkes, at de kinesiske amerikanske individers sociale konstruktion og forståelse af verden, er med til at forkorte levetiden, samt forkaste troen på den lægevidenskabelige behandlingseffekt. Det socialkonstruktivistiske perspektiv er også taget indenfor selve placeboforskningen. Her udtaler Linnie Price (1984), at: The placebo effect demonstrates that illness and cure properly belong in the social, not the natural, world (Price, 1984, p. 69). Price (1984) foreslår altså, at placeboeffekten ultimativt skal ses som en social konstruktion, som er bestemt af, hvordan mennesket får sin virkelighed til at give mening. Denne virkelighed er opstået på baggrund af meninger, som inkluderer viden, personlig håb og tro samt samfundets fremstillinger (p. 69f). Price (1984) kommer dermed med en påstand, der på mange måder kan sammenlignes med Moermans (2000, 2002, 2012); begge lægger vægt på, at det er individets meningsdannelse, der 83

90 skaber placeboeffekten, og det er ikke utænkeligt, at forskellige kulturer og samfunds meningsdannelser varierer. Dette kan forklare ulige resultater af placeboeffekten. Eksempelvis nævner Moerman (2002), at der kan ses en variation i placeboeffekten alt efter nationalitet (p. 90). I Moermans (2000) metaanalyse af 117 placebostudier fandt han signifikante variationer i sammenligningen af forskellige lande. Der fremhæves tre studier fra Brasilien, som har vist, at placeboeffekten her kun ligger på omkring 7 %, hvor gennemsnittet for hele verden er 36 % (t = 3,13, p = 0,0016). I den anden ende af tabellen viste seks studier i Tyskland, at den gennemsnitlige placeboeffekt var på 59 %, som altså er dobbelt så meget som i resten af verden (t = 3,88, p = 0,0018). Dette er et interessant fund, da fem studier fra nabolandene Danmark og Holland viser en placeboeffekt på 22 % (t = 3,21, p = 0,011) (p. 62). Men hvorfor findes der så meget variation i placeboeffekten alt efter nationalitet og kultur? Og hvilke faktorer gør, at Tysklands placeboeffekt er tre gange så stor som i nabolandene Danmark og Holland? Ifølge Laurence Kirmayer (2004) er systemer af heling en del af lokale samfunds meningsdannelse og magt. Den kulturelle mening inkluderer personelle, sociale, religiøse og moralske betydninger af sygdom og helbredelse. Behandleren har en form for magt over individets følelser og skæbne. Magt ses også ved de professionelle og institutionelle autoriteter og i det bredere perspektiv økonomisk, politisk og spirituel magt. Det er derfor vigtigt at forstå individets kulturelle baggrund. Kirmayer argumenterer dermed for vigtigheden i anerkendelsen af både psykologiske, sociale, moralske, kulturelle og politiske dimensioner og ideologier i forståelsen af specifikke sygdom- og helingsprocesser, herunder placeboeffekten (p. 45f). Med henblik på Moermans (2000) tidligere nævnte resultater (p. 62) kan det ifølge Kirmayer (2004) tolke, at den kulturelle meningsdannelse og de forskellige dimensioner af magt i samfundet kan have betydning for, hvorfor så store kulturelle variationer ses. Piotr Sztompka (2000) beskriver, at den kulturelle tillid er et vigtigt element i behandlingen. Denne opstår på baggrund af kulturens historie, som giver individerne i den givne kultur et regel- og normsæt om troværdighed og tillid (p. 99). Dermed kan det tolkes, at den kulturelle tillid til institutioner og behandlingssystemet er medvirkende til, at der ses en betydelig variation i placeboeffekten; eksempelvis er det mu- 84

91 ligt, at der i Tyskland er mere tillid til behandlingssystemet end der er i Brasilien. Dette kunne også være et spændende perspektiv til videre undersøgelse. Forskelle i landes struktur kan forstås ud fra Geert Hofstedes samfundsundersøgelser, hvor der er fundet seks kulturelle dimensioner: power distance, individualism/collectivism, masculinity/femininity, uncertainty-avoidance, pragmatic/normative og indulgence/restrain (Hofstede, 2014). Power distance udtrykker graden af ulighed og accepten af denne i samfundet. Denne dimension kan muligvis spille en rolle i forhold til placeboeffekten, da accept af magtdelingen i samfundet kan være med til at give individet tillid til systemet. Individualism/collectivism betoner, hvorvidt et samfund er præget af individualitet eller kollektivitet. Masculinity kendetegner et samfund, der søger resultater, heroisme, gennemslagskraft og materielle goder. Femininity kendetegner et samfund, der er samarbejdende, beskedent og tager sig af de svage og ser på livskvalitet. Denne dimension kan have en afgørende rolle for individets tillid og tro på systemet. Uncertainty-avoidance omhandler samfundets håndtering af fremtidens usikkerhed, og dette ses ved samfundets attitude og tolerance. På denne måde giver samfundet også individerne heri muligheder for at tro og udtrykke sig forskelligt. Pragmatic/normative beskriver, hvordan mennesker i et samfund relaterer til det faktum, at nogle elementer ikke kan forklares. Dette kunne eksempelvis være tro, religion og overbevisning, som Phillips et al. s (1993) resultater viste, havde betydning for dødelighed. Den nye sjette dimension om indulgence/restrain henviser til, om samfundet accepterer menneskelige drifter, eller om de regulerer disse med strikte normsæt. Med andre ord omhandler dette kontrollen i samfundet (Hofstede, 2014). I figur 9.1.a. på næste side ses en sammenligning af Tyskland og Brasilien ifølge Hofstedes nationale analyse. Her ses, at der i høj grad er forskel på de to landes score. Den tydeligste forskel er landenes pragmatiske dimension, hvor Tyskland scorer meget højt (83), mens Brasilien ligger lige under midten (44). En høj score i den pragmatiske dimension tyder på, at Tysklands befolkning tror på, at sandheden er meget afhængig af situationen, kontekst og tid. Ligeledes beskrives det af Hofstede (2014), at denne orientering viser en evne til at tilpasse traditioner under ændrede 85

92 betingelser. Brasiliens score viser en svag tendens til en normativ orientering, hvor der i højere grad søges forklaring og svar på så meget som muligt. Selvom der ingen klar teori er knyttet til en pragmatisk samfundsforståelse og placeboeffekten, kan det tænkes, at pragmatikken kan forklare Tysklands høje effekt af placebo. Tysklands behandlingssystem er i meget højere grad knyttet til en mere holistisk retning, og ifølge Moerman (2000) er behandlingssystemet tillagt mere autoritet end i resten af den vestlige verden (p. 64). Tysklands lavere score på overbærenhed (40) henviser til, at landet har et mere kontrolleret forhold til kroppen, hvor Brasiliens højere score (59) henviser til en mere afslappet holdning til kroppen. Det kan diskuteres, hvorvidt denne øgede evne til at følge impulser og reaktioner gør, at brasilianere er mindre tilbøjelige til at få en placeboeffekt af et inaktivt medikament. Dette kan skyldes, at brasilianerne bedre evner at mærke deres krop og ikke så let bliver påvirkede af andre faktorer. Som det ses på næste side i figur 9.1.b., der viser sammenligningen af Danmark og Tyskland ud fra Hofstedes (2014) analyse, ses nogle af de samme ligheder i forhold til dimensionen pragmatisme/normativisme og overbærenhed/beherskelse, hvilket kunne tyde på, at samfundets orientering har betydning for effekten af placebobehandlinger. Det kunne være relevant at få empiri om dette emne. Figur 9.1.a. Sammenligning af Tyskland og Brasilien ifølge Hofstedes nationalanalyse 86

93 Figur 9.1.b.: Sammenligning af Danmark og Tyskland ifølge Hofstedes nationalanalyse Men hvordan kan viden om kulturel variation i placeboeffekten anvendes i den psykologiske praksis? Det formentligt vigtigste aspekt i dette er at være opmærksom på, at individuel baggrund, kultur og trossystemer kan fungere som nonspecifikke faktorer og dermed påvirke behandlingsresultatet. Derfor er det vigtigt at gøre sig opmærksom på klientens kultur for at få bedst mulig respons på behandlingen. Som Kirmayer (2004) pointerede er individets helingsproces i høj grad påvirket af kulturel mening, ligesom den kulturelle tillid også kan tænkes at spille en reel rolle i behandlingen og dermed placeboeffekten. Det væsentlige i dette diskussionsafsnit er, at behandleren i den psykologiske praksis skal acceptere og søge at forstå klientens sociale baggrund RELIGIONENS MAGT OG INDVIRKNING I en kultur findes flere subkulturer, der også kan tænkes at påvirke individets sundhed og sygdom. Religion kan være en del af en subkultur og betydningen af denne vil diskuteres nærmere i dette afsnit. Forholdet mellem religion, tro og sundhed er et aspekt, der har banet vej for mange diskussioner. Nogle er af den antagelse, at religion ingen effekt har på personens sundhed, men amerikanske undersøgelser viser det modsatte. Disse har nemlig fundet en helt tydelig sammenhæng mellem religiøsitet og livslængde, især ved hjerte- 87

94 karsygdomme (la Cour, 2004, pp ). En undersøgelse har også påvist en sammenhæng mellem kirkegang, meditation, meningssøgen og immunsystem, som forbedres trinvist ved højere religiøs aktivitet. Det er samtidig blevet påvist, at religiøse, der eksempelvis har fået en kræftdiagnose, er bedre til at tilpasse sig, oplever mindre angst og de giver samtidig udtryk for større håb end mennesker, der ikke er religiøse (ibid., p. 127). Generelt kan det siges, at der er sammenhænge mellem religiøsitet og helbred. Dette kan skyldes, at de religiøse aktiviteter rummer mange af de faktorer, der i forvejen kendes som positive for helbredet. Der findes tre områder indenfor religiøsitet, der har relevans for helbredet: 1) Bedre psykisk velbefindende (f.eks. større håb, mindre depression, større livsmening) 2) Større socialt netværk (f.eks. kirkegangsfællesskab, bedre familieforhold, ugentlige aktiviteter) 3) Bedre sundhedsadfærd (f.eks. mindre rygning og alkohol, bedre døgnrytme, flere lægebesøg) (la Cour, 2004, p. 130). Ifølge Peter la Cour (2004) fremmer religiøsitet altså sundheden, da den ofte påvirker personer i retning af bedre psykisk helbred, større netværk og øget sundhedsadfærd (p. 131). At religion kan siges at have sammenhæng med sundhed og sygdom er et interessant fund, og det kan derfor overvejes, om religionens rolle også kan påvirke en mulig effekt af en placebobehandling. Det er i ovenstående vist, at religiøsitet giver mennesker mere håb og et stærkt netværk, og disse ting er netop elementer, der spiller ind for en effekt af en placebobehandling. Det er tidligere beskrevet, at håb og forventning spiller en rolle for, om patienten opnår en placeboeffekt, hvorfor religiøse individer kan have bedre forudsætninger. Har disse mennesker samtidig et stærkt socialt netværk, kan det ligeledes overvejes, om dette vil have en effekt på behandlingsresultatet. Mennesker med et socialt stærkt netværk vil formentlig i højere grad formå at indgå i en god interaktion med behandleren, og dette er som bekendt også en afgørende nonspecifik faktor (se afsnit 8.1.). 88

95 Det kan dog også overvejes, om religion kan have en negativ indvirkning på individet, idet nogle trosretninger har andre holdninger til medicin og behandling. Eksempelvis gør det sig gældende, at Jehovas Vidner ikke må modtage blodtransfusioner, mens også andre religiøse samfund og sekter takker nej til medicinske medikamenter (la Cour, 2004, p. 129). Religion kan dog også være en subkultur, hvor medlemmerne eksluderes fra den omgivende kultur. Dette ses eksempelvis i religiøse subkulturer, hvor børn ikke må deltage i jævnaldrendes fødselsdage (ibid.). Det kan overvejes, om disse mennesker vil have en anden tilgangsvinkel til en behandler og behandling. Eksempelvis kan det tænkes, at en ikke-troede behandlers evner vil blive betvivlet, og at den religiøse patient dermed ikke vil udvise samme tiltro i relationen. Et religiøst socialt netværk kan dermed også være en negativ nonspecifik faktor, hvis dette eksempelvis afholder individerne heri til at søge og tro på behandling. Det kan antages, at disse mennesker formentlig ikke vil opnå en placeboeffekt, da mange af de aspekter, som er nævnt som værende væsentlige for et positivt udbytte af en placebobehandling, kan stride imod deres tro og levevis. Det kan dog diskuteres, hvorvidt de religiøse faktorer er af betydning i Danmark i forhold til i lande som USA, hvor 60 % af befolkningen ifølge la Cour (2004) er aktive kirkegængere, hvorimod det i Danmark kun er 10 % (p. 133). Det er muligt, at denne procentdel er blevet formindsket siden la Cours resultater fra Det kan dog debatteres om danskere med anden etnisk baggrund og kultur kan have sværere ved at opnå en placeboeffekt og et godt behandlingsresultat, da disse både kan være påvirkede af religion og kulturel baggrund. Kulturel og religiøs baggrund kan altså være en nonspecifik faktor, der har betydning for individets personlighed, kognition, relation til behandleren og tillid til behandlingssystemet. Frank og Frank (1991) fastslog allerede i 1961, at et af de største problemer i behandlingssituationen ofte vedrører patienten og behandlerens forskellige kulturelle baggrunde, som eksempelvis etnicitet og religiøsitet, der leder til forskellige forventninger (p. 156). Dette påpeger vigtigheden af individets kulturelle baggrund som en nonspecifik faktor, der skal tages højde for i behandlingssituationer. 89

96 10. PLACEBOEFFEKTENS EVOLUTIONÆRE OVERLEVELSE I dette afsnit diskuteres, hvorvidt placeboeffekten kan forklares gennem evolution. Ifølge Schultz og Schultz (2004) er den evolutionære psykologi den nyeste tilgang indenfor psykologiens verden. Denne ser mennesket som biologiske væsner, der gennem evolution har udviklet adfærdsmønstre, tanker og læring. Dette er baseret på den tanke, at mennesker med bestemte biologiske og kognitive tendenser har bedre chance for overlevelse og reproduktion gennem eksempelvis bedre opdragelse af børn. I det evolutionære perspektiv er mennesket først og fremmest et resultat af biologi, men der tages stadig højde for læringens rolle for individets adfærd på trods af dette. Mennesket ses dermed som værende biologisk prædisponeret fra fødslen til en bestemt type adfærd, som er bestemt gennem evolutionen (p. 499) ENERGIBESPARELSE MILJØMÆSSIG BAGGRUND Nyere forskning peger på, at der kan være en mulig evolutionær forklaring for placeboeffekten. Denne forskning har fokus på nye beviser, der foreslår, at immunsystemet har en tænd/sluk-knap for at spare energien, der kontrolleres af hjernen. Folk, der lider af f.eks. en infektion, kan få det bedre, hvis de indtager et medicinsk stof. Dette er basal viden, men de samme mennesker kan også få det bedre ved at indtage et virkningsløst placebomedikament. Dermed påpeges, at mennesket til en vis grad er i stand til at helbrede sig selv (Bond, 2012; Barras, 2012, p. 9; Hsu, 2012). Men hvis helbredelse foregår ved hjælp af menneskets egne helbredende kræfter, hvorfor er placebo så nødvendig? Hvorfor ikke bare helbrede sig selv? Et studie udført af Peter Trimmer har fundet, at også dyr påvirkes af placeboeffekten. Et forsøg med sibiriske hamstere viser nemlig, at disse gør meget lidt for at bekæmpe en infektion, hvis lyset over dem minder om en vintersituation. Ændres lyset derimod til, at det for hamstrerne ligner sommer, aktiveres deres immunforsvar. Dette viser, at hamsterne kan opleve en placeboeffekt, hvor immunresponsen naturligt kickstartes, og immunsystemet altså er mere effektivt end før de indgik i placebosettingen (Barras, 2012, p. 9). Trimmer påpeger, ifølge Colin Barras (2012), at der er en simpel forklaring på dette; immunsystemet er for energikrævende at sætte i gang hele tiden. En stærk og vedholdende respons kan dræne hele dyrets energireserver. Så længe 90

97 infektionen ikke er dødelig, kan det ganske enkelt ikke betale sig for dyret at bekæmpe truslen i vanskelige omgivelser (Barras, 2012, p. 9; Trimmer, Marschall, Fromhage, McNamara & Houston, 2013, p. 8f). Dette foreslog Nicholas Humphrey ifølge Barras (2012) for over et årti siden, men der er først nu fundet videnskabelig støtte. Humphrey mente, at de sibiriske hamstere ubevidst reagerer ud fra signalet om sommer ved at igangsætte immunresponsen. Dette er tilfældet, da der på dette tidspunkt af året er masser af føde til at overleve på. Dyret har derfor råd til at bruge kræfter på at bekæmpe sygdom. Menneskets immunsystem reagerer også ubevidst på behandling også en falsk én da f.eks. pillen giver en forsikring om, at den vil svække infektionen. Dermed kan immunsystemet slå igennem, men uden at belaste kroppens ressourcer. Kroppen udnytter altså den udefrakommende hjælp til at sætte immunsystemet i gang uden, at dette skal fuldt ud aktiveres. Dermed spares energi (Barras, 2012, p. 9). Det er netop denne hypotese, Trimmers studie er bygget op omkring; nemlig at dyr gør brug af vitale ressourcer til at bekæmpe selv små infektioner, og derfor er det bedre for kroppen at vente med at bekæmpe dette, da dyret kan risikere at komme i en anden farlig situation (Hsu, 2012; Trimmer et al., 2013, p. 9). Det foreslås, at dyr, der lever i mere udfordrende miljøer, lever længere og reproducerer mere, hvis de udholder infektionen uden at benytte en immunrespons. Dog har forskere også fundet, at dyr, der lever under mere fordelagtige forhold hurtigt sætter gang i immunresponsen, så de kan vende tilbage til deres optimale helbred. Der er altså en klar evolutionær fordel ved at tænde og slukke for immunforsvaret afhængigt af miljøet. Det er altså fordelagtigt for mennesker, der lever i et overflodssamfund, at bekæmpe små infektioner med det samme. Er mennesket dog blevet alvorligt syg, koster det kroppen for mange ressourcer at bekæmpe sygdommen selv, og her er der brug for hjælp udefra. Forventningen om at få hjælp til at bekæmpe sygdom kan altså sætte gang i immunsystemet og dermed vil en placebo hjælpe, selvom denne ikke svækker sygdommen. Fundene tyder dermed på, at placeboeffekten kan være udviklet for at spare på energien (Hsu, 2012). Miljø og setting bliver altså en nonspecifik faktor, som har betydning for placeboeffekten. Det kan derfor overvejes, om et sundhedssystem i den vestlige verden giver bedre eksterne overlevelsesmuligheder end et sundhedssystem i den tredje verden (Trimmer et al., 2013, p. 9). Det kan endvidere tolkes, at hvis individet lever i et 91

98 stressende miljø, har det mindre ressourcer til at bekæmpe sygdom eller psykiske vanskeligheder. Dermed bliver miljø altså en vigtig nonspecifik faktor, som er central i forståelsen af menneskets helbredelse FORUDSIGELSE OG FORVENTNING Ifølge Benedetti (2009) kan betingning forklares evolutionært, da det er fordelagtigt at bruge tidligere erfaringer til at forudsige en begivenhed. Evolutionært har det været afgørende for overlevelsen at kunne forudsige situationer både i forhold til fare, men også til at finde føde. Tidligere erfaringer gør også, at responsen i en farlig situation bliver hurtigere (p. 51). Det er påvist, at en placeboeffekt kan virke på immunsystemet hos mennesker og dyr gennem klassisk betingning. Betingning giver forventninger til en situation, hvilket kan mediere effekten. For mennesker kan verbal information være med til at danne disse bevidste forventninger, der kan give udslag i placeboeffekten (Trimmer et al., 2013, p. 13). Der er blandt forskere bred enighed om, at placeboeffekten virker gennem patientens tro og forventning til behandlingen (Trimmer et al., p. 8). Trimmer et al. (2013) har fundet belæg for, at placeboer kan igangsætte immunforsvaret ved at øge forventningen om at få det bedre. Derfor er det nødvendigt, at patienten gives en forventning om bedring (p. 11). Dog påpeger Trimmer et al. (2013) også, at en for høj forventning kan have modsat virkning. Dette skyldes individets tro på, at (placebo)behandlingen vil helbrede vedkommende, og dermed aktiveres immunsystemet ikke i håbet om at spare immunsystemets ressourcer. Dette betyder, at patientens helbred kan risikere at blive forværret frem for at blive forbedret, da placeboeffekten kun virker gennem en aktivering af immunsystemet. Den optimale placeboeffekt opstår, når individet er af den forventning, at (placebo)behandlingen blot vil hjælpe og derfor også sætte gang i immunsystemet (p. 11). Trimmer et al. s (2013) forsøg med hamstre viste, at det kan være en fordel for kroppen at bekæmpe sygdomme, når der er optimale eksterne muligheder til rådighed (p. 13). Det er blevet identificeret, at placeboeffekten kan foranlediges på forskellig vis 92

99 gennem modifikation af perceptioner omkring 1) det eksterne miljø, 2) omkostningen for at blive rask og 3) værdien i at blive rask. Det eksterne miljø refererer til de ressourcer, der er at finde i miljøet, herunder eksempelvis socioøkonomiske faktorer. Omkostningerne for at blive rask må reduceres således, at det kan betale sig for individet at igangsætte det energikrævende immunsystem. Endelig henviser værdien for at blive rask til individets reproduktive overlevelsesmuligheder (ibid.). Disse faktorer påvirker ifølge Trimmer et al. (2013) placeboeffekten gennem forventninger. Dette stemmer overens med fmri-studier, der viser korrelationer mellem placeboeffekten og de regioner i hjernen, der forbindes med forventning (det orbitofrontale cortex og det dorsolaterale præfrontale cortex) (p. 13). Giver perceptionen omkring de tre faktorer en indikation af, at det er det optimale tidspunkt at igangsætte immunsystemet, vil placeboeffekten være betydelig. Modsat vil placeboeffekten være lille, hvis perceptionen om de tre faktorer synes at være ikke-optimal. Dermed vil immunsystemet forsøge at spare på ressourcerne. Enhver behandling, der ændrer disse tre perceptioner kan derfor enten fremme eller hæmme placeboeffekten (Trimmer et al., 2013, p. 9) TILLID MILJØMÆSSIG BAGGRUND Evolutionen viser, at sociale strukturer og interaktioner har betydning for menneskets sundhed og udviklingen af placeboeffekten. Primaters chance for overlevelse var større i grupper end alene, og dette har resulteret i sociale strukturer. Kranier, der er omkring år gamle, har ifølge Benedetti (2009) vist, at der allerede på den tid var udviklet sofistikerede former for medicinske indgreb (p. 51). Ikke-menneskelige primater demonstrerer ligeledes former for social interaktion, der afspejler medicinsk behandling, som f.eks. børstning og at pille lus af hinanden. Disse fund leverer altså bevis for, at sundhedsfremmende metoder kan have udviklet sig i en social kontekst af forskellige grupper af homininer. Omsorgsfulde og helende handlinger har været en stærk social stimulus, der skabte tro, tillid, håb og forventning om helbredelse. Helbredelse har altså været afhængig af de sociale strukturer i en gruppe (ibid., p. 51f). I de primitive samfund var det shamanen, der var udråbt som magtfuld og det var denne, der kunne stoles på i forhold til behandling og helbredelse. I det moderne samfund er dette nu lægen eller behandleren. Det foreslås, at de individer, der har 93

100 haft tillid til behandlingspersonen har haft større chance for helbredelse end individer, som ikke har haft denne tiltro. Tilliden giver altså en forventning til, at behandlingen virker. Dermed kan forventningsrelaterede placeboeffekter skyldes disse sociale interaktioners evolution. Menneskelig interaktion i både verbale og non-verbale former har altså betydning for udviklingen af placeboeffekten (ibid., p. 52). Tilliden og relationen til behandleren har været afgørende i menneskets evolutionære udvikling. Dette er relevant, da det igen viser, hvor vigtigt det som psykologisk behandler er at skabe en god relation til klienten, således at der skabes et tillidsforhold (se afsnit 8.1.) ÅRSAG TIL PLACEBOEFFEKTENS OVERLEVELSE Der er i dette afsnit vist mange bud på, hvorfor placeboeffekten evolutionært har overlevet. Ifølge Trimmer et al. (2013) findes der to mulige forklaringer på dette, herunder den optimale adfærd og suboptimale adfærd. Den optimale adfærd ses i form af en opvejning af ressourcer. Individet vil ubevidst vurdere sin tilstand ud fra tre faktorer; det eksterne miljø, omkostningen for at blive rask og værdien i at blive rask. Disse perceptioner kan individet ikke selv ændre bevidst, og dermed er der brug for ydre påvirkninger for at igangsætte immunsystemet. Den optimale adfærd dækker ligeledes over tilliden til samfundet og evnen til at forudsige og forvente (Trimmer et al., 2013, p. 13). Den suboptimale adfærd dækker over individets genetiske mangler til at helbrede sig selv. Placeboeffekten har været en nødvendighed for overlevelse, hvis genetikken ikke har tilbudt de fornødne overlevelsesmekanismer. Evolutionært set er placeboeffekten altså overlevet, da den tilbyder en form for heling, som ikke ville kunne fremkaldes på andre måder (ibid.). 11. BIOPSYKOSOCIALE INTERAKTIONER I dette afsnit overvejes interaktionen mellem de biopsykosociale faktorer, idet disse har betydning for placeboeffekten. 94

101 Biologiske, psykologiske og sociale aspekter overvejes ofte som tre separate elementer, men disse tre har dog vist sig at være interagerende, og det er umuligt at lave en klar afgrænsning mellem dem. Disse tre elementer forenes i George Engels biopsykosociale model. Det biologiske element indeholder blandt andet genetiske, fysiologiske, biomolekylære og hormonelle forhold. Det psykologiske element dækker over tanker, følelser og adfærd, og endelig dækker det sociale element over forhold som uddannelse, sociale relationer og kulturelle normsæt. Modellen beskriver altså mennesket som værende indlejret i et hierarki af funktionssystemer (Møhl & Simonsen, 2010, p. 42; Rosenbaum, 2010, p. 857). Placeboeffekten er altså påvirket af multiple biologiske, psykologiske og sociale elementer, der alle bidrager til fænomenet (Lent, 2011, p. 3; Roth, 2003, p. 3). Den biopsykosociale model anvendes ofte ved psykosomatiske tilstande, hvor det er nødvendigt at kunne skifte perspektiver for at få en forståelse af sygdommens kompleksitet. Altså anvendes modellen, når psykiske elementer indvirker på fysiologiske elementer, da modellen giver udtryk for individets psykologiske tilstand (Sørensen, 2010, p. 485). Fokus er således på de forskellige systemer, som interagerer med hinanden. Dette giver således en større mulighed for at intervenere på forskellige niveauer, som ydermere omfatter kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle interventioner (ibid.). Sygdommens kausale og fænomenologiske niveau kan dermed forstås ud fra den biopsykosociale model (Rosenbaum, 2010, p. 858). Ud fra et biopsykosocialt perspektiv skal behandleren forsøge at afdække interaktionen mellem patientens historie, livsforløb, den sociale situation samt individets biologiske forudsætning (Sørensen, 2010, p. 486). Ifølge Jonathan Lent (2011) integrerer Benedetti et al. de biopsykosociale elementer i en placeboundersøgelse fra De fremhæver, at det er vigtigt, at undersøge den psykosociale kontekst omkring klienten. Placeboeffekten er nemlig et biopsykosocialt fænomen, som kan tillægges blandt andet klinisk påvirkning (p. 3). Dermed accepteres de nonspecifikke faktorers betydning for placeboeffekten. Den biopsykosociale model er relevant, da denne integrerer de nonspecifikke og specifikke faktorer i forståelsen af behandlingsresultatet og placeboeffekten (Roth, 2003, p. 2). Modellen tilbyder dermed en prototype for den bedste undersøgelse og forståelse af placeboeffekter, nonspecifikke faktorer og behandlingsresultater (ibid., p. 7f). 95

102 I den psykologiske praksis vil det derfor være relevant at benytte den biopsykosociale model til at forstå og integrere den viden, der er om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer. På denne måde vil behandleren kunne tilbyde patienten en grundig behandling, hvor der tages højde for alle de elementer, der kan have betydning for patientens udbytte heraf. Placeboeffekten kan ifølge denne model forstås som en interaktion mellem biologiske, psykologiske og sociale specifikke og nonspecifikke faktorer. 12. EN INTEGRATIV MODEL Richard Bootzin og Opher Caspi (2002) ser på adfærds- og kognitive mekanismer i placeboeffekten ud fra et socialt læringsperspektiv. Her ses læring ikke blot som en reaktion på stimuli. I stedet ses individets fortolkning af stimuli som værende det, der påvirker adfærden. Individet møder disse stimuli med kognitive processer, der selekterer, organiserer og transformerer dem (p. 114). Bootzin og Caspi (2002) foreslår en konceptuel, interaktiv multi-dimensional model for placeboeffekten i den terapeutiske proces, som bygger på to grundantagelser. Først og fremmest ses placeboeffekten ikke som statisk, men som under konstant udvikling og ændrende i sin respons til andre biologiske og psykologiske signaler, der spiller en rolle i den terapeutiske proces. Placeboeffekten skal ses som en afhængig variabel, der er i samspil med uafhængige variabler, som både kan være interne eller eksterne for individet. For det andet skal placeboeffekten ses som altid interagerende til en uforudsigelig grad med andre elementer af den terapeutiske intervention, som blandt andet indbefatter biologisk og psykologisk behandling. Variabler som eksempelvis betingning, forventning, information fra klinikeren, feedback fra miljø, den mening patienten tillægger sygdommen og terapeutiske ritualer har en indbyrdes påvirkning både gensidigt og rekursivt (p. 126). 96

103 Bootzin og Caspi (2002) argumenterer for, at patientens meningsdannelse kan være lige så vigtig i det determinerende resultat som selve den biologiske behandling. Dette kan også beskrives som virkelighedsperception, som er påvirket af socioøkologiske faktorer, patientens tros-system og lignende. Patienten danner en mening, som kommer til at påvirke behandling og resultat. Ud fra dette kognitive perspektiv kan placeboeffekten først forstås som skabt af patientens positive eller negative forventninger og sekundært som udviklingen af copingstrategier, som vil determinere patientens senere helbredsrelaterede adfærd. Dermed sagt, at patienten selv kan foretage ændringer i sit liv, såsom kostændring, stressreduktion og fysisk aktivitet, som kan påvirke helbredsresultatet (p. 126f). Ifølge denne model kan placeboeffekten potentielt påvirke det lægelige resultat på tre måder: direkte, indirekte og gennem interaktionsaktivitet. Den direkte påvirkning aktiverer de medfødte homøostatiske helingsprocesser, og bliver ofte refereret til som den spontane heling uanset biologisk behandling. Den indirekte påvirkning er gennem patientens adfærd og er altså styret heraf. Sidst men ikke mindst beskrives påvirkningen af interaktionen af aktive og indirekte effekter med den totale pakke af omsorg. Dette skal forstås som, at behandlinger kan være mere eller mindre effektive afhængigt af interaktionen af mening og de aktive vekslende ingredienser (Bootzin & Caspi, 2002, p. 127f). Denne model beskriver altså placeboeffekten som et resultat af forskellige nonspecifikke faktorer og biologiske forudsætninger. Dette stemmer godt overens med afhandlingens fund og kan derfor fungere som inspirationskilde til forståelsen af placeboeffekten. Dog er Bootzin og Caspis (2002) teoretiske forudsætning den sociale læring, som dermed kommer til at præge deres model, hvor det videnskabsteoretiske udgangspunkt i denne afhandling er bredere og inkluderer flere teoretiske retninger. 97

104 13. REGRESSION MOD MIDDELVÆRDIEN I dette afsnit overvejes regression mod middelværdien i forhold til placebostudier. Clarence Davis (2002) argumenterer for, at regression mod middelværdien altid skal overvejes i placeboundersøgelser, da resultaterne kan variere meget fra første til anden måling (p. 158, 165). Regression to the mean eller regression mod middelværdien er en matematisk enhed for alle de målinger, der ikke synes at have en perfekt præcision. Ifølge Davis (2002) skal placeboeffektens regression mod middelværdien redegøres for i alle studier, der søger kvantificering (p. 159). Adgangskravene for mange kliniske studier kræver, at patienter har en eller flere målinger over et minimumsniveau for at vise størst mulig forandring. Efterfølgende målinger vil ofte være lavere grundet regression (ibid., p. 158). Regression mod middelværdien refererer altså til det fænomen, at en ekstrem variabel i den første måling synes at være tættere på midten i normalfordelingskurven i en senere måling. Den naturlige historie kan påvirke individets symptomer fra første til anden måling, hvilket vil gøre, at resultaterne for anden måling søger mod midten. Individer med ekstreme resultater i første måling af effekten vil dermed få en mindre ekstrem effekt i anden måling og omvendt. Regression mod middelværdien opstår ofte, da kriteriet for forsøgsdeltagere i kliniske undersøgelser af placeboeffekten ofte kræver ekstreme symptomer (Davis, 2002, p. 159f). Forskellen mellem de to middelværdier i de to målinger skyldes en naturlig variation, som leder til en korrelation mellem de to målinger, som ikke er perfekt. Nøgleelementet er korrelationskoefficenten. Når denne er lig med 1, er der ikke nogen regression mod middelværdien. Jo mindre korrelationen er, jo større variation er der mellem de to målinger. I studier af biologiske målinger observeres perfekte korrelationer sjældent, men korrelationerne kan dog i nogle tilfælde være meget tæt på 1 (Davis, 2002, p. 160f). Ved målinger af placeboeffekten vil korrelationen ofte være lav, da placeboeffekter medieres af psykologiske og fysiologiske faktorer, der kan ses som varierende over tid (Davis, 2002, p. 162). Problemet i undersøgelser af placeboeffekten kan være at skille denne fra regression mod middelværdien. Placeboeffekten kan dog estimeres ved at trække middeleffek- 98

105 ten i kontrolgruppen fra middeleffekten i placebogruppen. Dermed kan det afgøres, hvorvidt der er tale om en reel placeboeffekt eller den naturlige histories udvikling. Derfor bliver det vigtigt at have en kontrolgruppe i placeboundersøgelser (Davis, 2002, p. 164). Teorien om regression mod middelværdien forudsiger, at gennemsnittet af målingerne vil være ændret fra første til anden undersøgelse. Alt efter behandlingstype vil en sådan ændring ikke alene kunne forklares med en specifik placeboeffekt, da mange nonspecifikke faktorer har betydning for resultatet (Davis, 2002, p. 164). Ved at udregne effekten af regression mod middelværdien og lave en fratrækning af denne opnås en estimering af placeboeffekten uden brug af kontrolgruppe, men blot ved en gentagelse af forsøget (ibid.) Det er derfor vigtigt at være kritisk overfor placeboundersøgelser, da resultater kan være misvisende i og med, der er en udvælgelse af deltagere med ekstreme symptomer, eller deltagere, der har nået lav- eller højdepunktet i sygdomsforløbet. Derved vil effekten være større end ved randomiseret udvælgelse (Davis, 2002, p. 164f). Resultater fra placeboundersøgelser kan ligeledes være misvisende, da der ikke måles for regressionen mod middelværdien. Dermed vil resultatet af placeboeffekten være større end den reelt er (ibid.). Derfor skal alle researchdesign til måling af placeboeffekter nøje overveje, hvordan regression mod middelværdien kan påvirke resultaterne. 14. ETISKE DISKUSSIONER VED BRUGEN AF PLACEBO Etik er et væsentligt aspekt at overveje i placebobehandlinger. Her er der ud fra en traditionel medicinsk behandling netop tale om, at en patient modtager en anden behandling, end den, vedkommende bliver informeret om. Nogle vil mene, at lægen, der giver et placebopræparat, går bag om ryggen på sin patient, og der findes mange forskellige holdninger til, hvorvidt placebobehandlinger er etisk korrekte eller ej. Det er vigtigt at huske på, at placebobehandlinger kommer i forskellige former. Den medicinske placebobehandling har modtaget meget kritik, mens den kliniske place- 99

106 bobehandling har fået mindre opmærksomhed. I den kliniske sektor er placeboeffekten en del af den terapeutiske effekt. Etikken ved medicinsk og klinisk placebobehandling bør derfor varetages og diskuteres forskelligt (Lichtenberg, Heresco-Levy & Nitzan, 2004, p. 551) ETIK I MEDICINSK PRAKSIS Nogle ser administreringen af placebopræparater som en overtrædelse af patientens ret til at blive ærligt og fuldt ud informeret om et medikament. Lichtenberg et al. (2004) ser dog berettigelsen i brugen af placebo, da en behandling kan give god effekt, selvom der er tale om et inaktivt medikament (p. 552). Den kontroversielle holdning til placebobehandling kan påvirke behandlere og fraholde dem fra at anvende placebo på trods af, at det kunne hjælpe patienter (Bolton, Shotton, Young & Grace, 2012, p. 1397). Bolton et al. (2012) giver et eksempel på en kvinde, som ikke har kunnet hjælpes gennem hverken terapi eller medicin. Til sidst modtog hun et placebopræparat, som fjernede alle hendes lidelser uden bivirkninger. Der er altså mennesker, som udelukkende kan hjælpes gennem placebobehandlinger, og disse mennesker ville af det traditionelle sundhedssystem ellers blive opgivet (p. 1398f). Placebobehandling kan også overvejes, når symptomerne er behandlingsresistente overfor standardbehandling, når patienten lider af svære sideeffekter, eller når standardbehandling ikke eksisterer (Bolton et al., 2012, p. 1399). Dermed kan det argumenteres for, at fordelene opvejer ulemperne. Bolton et al. (2012) er derfor også af den antagelse, at placeboer kan og bør overvejes som behandling ud fra patientens bedste interesse (p. 1399). Herunder gælder det, at behandleren ikke må have en økonomisk interesse, og at placebo kun ordineres, når der ikke findes bedre alternativer. Behandlingen skal omgående stoppes, hvis den er ineffektiv, men må ikke stoppes, hvis patienten oplever en positiv effekt, og der ikke findes et alternativ (Bolton et al., 2012, p. 1399; Lichtenberg et al., 2004, p. 553; Benedetti, 2009, p. 254). Dog bør sådanne retningslinjer ikke nå ud til offentligheden. Det samme gælder den mere generelle viden om placebo og brugen heraf, da dette kan underminere place- 100

107 boeffektens virkning. Information om placeboeffekten kan også skabe en generel mistillid i befolkningen overfor behandling, samt skepsis og ændrede forventninger til medicin generelt. Placebomedicin virker netop, fordi aktive medikamenter virker. Gennem betingning har mennesket erfaret, at medicin og behandling oftest er virkningsfuld. Placebo virker netop, fordi mennesket forventer, at det modtager medicin, og derfor bliver især den medicinske placeboeffekt særdeles skrøbelig overfor afsløring. Placeboeffekten ødelægges altså, hvis den afsløres. Brugen af placeboeffekten er dog også at finde i de aktive medikamenter, hvor Kirsch og Sapirstein (1999) har fundet, at virkningen af et medikament mod depression indbefatter 50,9 % placeboeffekt (p. 313f). Dermed er selv en stor del af den aktive medicins effekt placeboeffekt. Når placebo har vist sig at være så effektiv, hvorfor ordineres dette så ikke til alle patienter? Ifølge Vase (2013) er det uetisk at give patienter inaktive behandlingsformer og lade dem tro, at de får et aktivt medikament. Dette kan underminere patienternes tro på og tiltro til behandlingssystemet, hvis det opdages, at der er tale om inaktive behandlinger. Dermed kan det blive vanskeligt for dem at opnå gode behandlingseffekter ved traditionel, aktiv behandling i fremtiden (p. 340f). Det kan også diskuteres, om det er sikkert at behandle med placebo, da der er risiko for, at patienten opdager dette. Behandlingen kan siges at være sikker, da den er bivirkningsfri, da der ellers ville være tale om nocebo. Det står dog klart, at en løgn aldrig kan være sikker. Løgnen opstår, når et placebo gives til en patient, der tror, der er tale om aktiv medicin. Der vil dermed altid være en risiko for, at patienten opdager denne usandhed og lider konsekvenserne, som Vase (2013) omtaler. Placeboeffekten er altså en løgn, som patienten må tro på, før den er virksom. Placeboeffekten kan dog udnyttes uden brug af inaktive medikamenter. Der er nemlig mange nonspecifikke faktorer, der bidrager til placeboeffekten, herunder en god relation til behandleren og en forventning til behandlingseffekten. Dermed kan placeboeffekten anvendes til at forstærke den reelle, aktive behandling og altså gøre brug af den værdifulde viden om placebo uden den etiske problematik (Vase, 2013, p. 341). 101

108 14.2. ETIK I PSYKOLOGISK PRAKSIS I forhold til anvendelsen af placebo i psykologisk praksis forklarer James Herbert og Brandon Gaudiano (2005), at der er flere vanskeligheder i forbindelse hermed (p. 895). En af de etiske problemstillinger i forhold til brugen af placeboviden i psykologisk praksis omhandler, at det ikke er beviseligt, at der findes en effekt af placebobehandling heri. Samtidig er placeboeffekten svær at måle i psykologisk regi, da det ikke er muligt at adskille placeboen fra behandlingen. Derfor vil effekten være usikker og ikke udelukkende blive skabt på baggrund af den specifikke behandling, men nærmere grundet de nonspecifikke faktorer. Dette er især problematisk, hvis behandleren har med psykisk ustabile mennesker at gøre (p. 896). I forbindelse hermed er det relevant at se på Etiske Principper for Nordiske Psykologer, hvor de fire vigtigste principper er: respekt for klientens rettigheder og værdighed, kompetence, ansvar og integritet (p. 31). I forhold til princippet om respekt for klientens rettigheder og værdighed fremgår det, at psykologen skal udvise respekt for individets selvbestemmelse og autonomi (Etiske principper for Nordiske Psykologer, p. 33). Hermed står det til diskussion, hvorvidt psykologen respekterer individets ret til selvbestemmelse og autonomi, hvis der gøres brug af viden om placeboeffekten og nonspecifikke faktorer, og klienten ikke får oplyst, hvad behandlingen indebærer. Også i forhold til princippet om kompetence, kan der opstå etiske problemstillinger, hvis psykologens kompetencer udfordres i og med han eller hun benytter nonspecifikke metoder uden tilstrækkelig uddannelsesmæssig baggrund (Etiske principper for Nordiske Psykologer, p. 33). I forhold til princippet vedrørende ansvar kan det argumenteres for, at psykologens professionelle og videnskabelige ansvar udfordres ved brug af placebometoder, da tilliden til psykologer generelt udfordres (Etiske principper for Nordiske Psykologer, p. 34). Sidst men ikke mindst kan princippet om integritet diskuteres. Dette er især væsentligt, da dette omhandler ærlighed overfor involverede parter. Ved brug af placebometoder er dette ikke længere en decideret mulighed, hvorfor dette bliver problematisk. Behandleren kan dog eksempelvis gøre klienten klar over, at behandlingsmetoden ikke er hundrede procent valid, men at behandleren selv forventer, at denne har en virkning (Etiske principper for Nordiske Psykologer, p. 35). 102

109 Ligesom med medicin og medicinsk placebo, kan det siges, at psykoterapi og eventuelle placeboeffekter heraf virker, fordi psykoterapi generelt virker. Samfundet har opbygget et system af tillid, der stoler på, at psykoterapi er effektiv. Der findes et utal af forskellige psykoterapier, der er virksomme gennem en række specifikke faktorer, som både behandler og klient må tro på (se afsnit 3.). Det er dog ikke afgjort, hvilke af disse specifikke faktorer, der virker bedst. En fælles faktor for psykoterapi er, at disse også virker gennem en række nonspecifikke faktorer. Det er blevet påvist gennem afhandlingen, at nonspecifikke faktorer er til stede ubevidst i den psykologiske behandling. Flere af faktorerne vil altid være til stede uanset terapiform, eksempelvis det terapeutiske forhold, forventninger og personlig baggrund. Disse ville altså også være til stede uden viden om placeboeffekten, da disse ikke kan skilles ad. Dermed er det umuligt ikke at have en placeboeffekt i psykoterapeutisk behandling. De nonspecifikke faktorer støtter altså de specifikke. Det kan derfor diskuteres, om det vil være etisk korrekt ikke at benytte sig af denne viden, der er om de nonspecifikke faktorers effekt, hvis dette ville øge klientens effekt af behandlingen. Selvom der måske er tale om, at en betydelig del af psykoterapiens virkning er placeboeffekt, er denne dog ikke lige så ustabil som medicinsk placebo. Den psykoterapeutiske-placeboeffekt kan nemlig ikke på samme måde afsløres. Samtidigt kan der argumenteres for, at en psykoterapeutisk-placeboeffekt ikke er virkningsløs, idet nonspecifikke faktorer kobles med fagets specifikke faktorer. Der er derfor ikke længere tale om en løgn, men faktisk en reel aktiv behandling, skabt i koblingen mellem nonspecifikke og specifikke faktorer. 15. OPSAMLENDE DISKUSSION I løbet af afhandlingen er flere forskellige emner blevet diskuteret for at få en så indgående viden om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer som muligt. I dette afsnit vil denne viden først opsummeres, hvorefter mere fundamentale spørgsmål diskuteres for at give et fyldestgørende svar på problemstillingen. 103

110 15.1. OPSUMMERING AF NONSPECIFIKKE FAKTORER Igennem afhandlingen er det påvist, at placeboeffekten ikke kan forklares på et rent psykologisk plan, hvis der ikke tages højde for de nonspecifikke faktorer, der er til stede i forbindelse hermed. De nonspecifikke faktorer er undersøgt på baggrund af Franks (1956, 1991, 2004) grundantagelse om, at de nonspecifikke faktorer er determinerende for det psykoterapeutiske forløb og resultat. Frank har ligeledes foreslået, at psykoterapien og placeboeffekten deler mange fælles komponenter. I afhandlingen er dette netop undersøgt og diskuteret, da det ud fra problemstillingen er relevant at vide, hvorvidt disse begreber kan ligestilles eller hvorvidt disse er vidt forskellige og ikke til sammenligning. Især individets kognition har vist sig at være en afgørende nonspecifik faktor for placeboeffekten, uanset om dette har været i diskussionen om den medicinske placebobehandling eller den psykoterapeutiske behandling. De kognitive faktorer dækker over utallige elementer, men i afhandlingen har fokus været på kognitive skemaer og strukturer, forventninger, self-efficacy, locus of control og i mere behavioristiske sammenhænge den klassiske betingning. Flere undersøgelser viser betydningen af forventninger og klassisk betingning, men yderligere studier mangler især for at skaffe empiri om de kognitive skemaer, self-efficacy og locus of control specifikt i forhold til placeboeffekten. I stedet er disses relevans blev diskuteret og vurderet ud fra teoretiske analyser. Med henblik på kognition har begrebet meningsrespons tillige kunne ses som en nonspecifik faktor, da individets meningsdannelse i både placebobehandleringer, traditionelle behandlingssituationer og psykoterapeutiske behandlingssituationer kan præge resultatet heraf. Moermans (2000, 2002, 2012) forståelse af begrebet rækker dog ud over betegnelsen som nonspecifik faktor, da meningsrespons her ses som en model til at forstå menneskelig adfærd, herunder placeboeffekten. Dette aspekt diskuteres senere i afsnittet. Andre afgørende nonspecifikke faktorer må siges at være de relationelle forhold både i og udenfor behandlingssituationen. Den terapeutiske relation og forholdet mellem patient og behandler indeholder flere nonspecifikke faktorer, heriblandt klientens tillid til behandleren, den kliniske setting og behandlerens empati og attitude. Meget forskning tyder på, at netop denne interaktion er determinerende for behandlingsresultatet både i medicinsk og psykologisk praksis. Udenfor behandlingssituationen er 104

111 det diskuteret, hvorvidt individets tidligere opvækst og miljø samt individets nuværende sociale netværk har betydning for placeboeffekten. Indenfor dette emne er den empiriske forskning ikke overvældende specifikt i forhold til placeboeffekten, men fundene i denne afhandling tyder på, at dette er et emne, der kræver mere opmærksomhed for en bredere forståelse af fænomenets kompleksitet. Der er påvist blandet evidens for personlige nonspecifikke faktorers betydning for placeboeffekten. Her er det blandt andet foreslået, at individets personlighedstræk, f.eks. anspændthed, positivisme eller behagesyge, kan karakteriseres som betydningsfulde for placeboeffekten. Det er dog fremsat, at yderligere forskning og tydeligere resultater mangles indenfor dette område. Kultur og subkulturer er tillige blevet undersøgt som nonspecifikke faktorer, hvor interessante studier har fundet nationale forskelle i landes opnåelse af placeboeffekter og kulturel determinering for helbredsudfald. Individets kulturelle og subkulturelle baggrund kan dermed også blive afgørende for resultatet af enhver behandlingssituation, da disse tilbyder individet en måde at opfatte og percipere verden på. Det er altså fundet, at flere nonspecifikke faktorer kan have betydning for placeboeffekten og den psykologiske praksis. I nedenstående figur 15.1.a. opsummeres de nonspecifikke faktorer, som denne afhandling har beskæftiget sig med i forståelsen af placeboeffekten. Et vigtigt aspekt i forhold til de nonspecifikke faktorer er, at de alle kan ses i et gensidigt samspil med hinanden, hvorfor en nonspecifik faktor sjældent står alene i en behandlingssituation. 105

112 Nonspecifikke faktorer Personlighedstræk (afsnit 7.) Kognitive skemaer (afsnit 4.2.) Betingning (afsnit 5.) Self-efficacy og locus of control (afsnit 6.) Forventninger (afsnit 4.3.) Relation mellem patient og behandler (afsnit 8.1.) Miljø (afsnit 8.2.) Kultur og subkultur (afsnit 9.) Grundantagelse Ift. placeboeffekten Til brug i psykologisk praksis Personlighed kan defineres ud fra bestemte træk. Herunder benyttes bl.a. teorien om The Big Five. Kognitive skemaer giver individet en måde at percipere og opfatte verden på. Disse dannes i individets kognitive udvikling og færden. Individets tidligere erfaringer giver individet en betinget respons på stimuli. Self-efficacy beskriver individets tro og vurdering af egne evner. Locus of control refererer til individets følelse af kontrol. Forventninger kan påvirke individets oplevelse og perception af en situation. Det terapeutiske forhold kan indeholde faktorer som den terapeutiske setting, tillid, suggestion og behandlerens empati og forståelse. Individets miljø i form af tidligere opvækst og nuværende omgangskreds præger individet. Kultur og subkulturer påvirker individer i forskellige retninger. Figur 151.a. Model over nonspecifikke faktorer Undersøgelser viser både for og imod personlighedstræks betydning for placeboeffekten, men noget tyder på, at træk som f.eks. behagesyge, anspændthed og åbenhed kan have en betydning. Kognitive skemaer kan være relevante for placeboeffekten, da individets opnåelse af denne kan være påvirket af individets måde at forstå og opfatte verden. Undersøgelser har vist, at placeboeffekten kan være et resultat af individets betingning. Self-efficacy kan have betydning for tro og vurdering af helbred og behandlingsresultat, hvorfor dette også kan påvirke opnåelsen af placeboeffekten. Individer med internal locus of control har et bedre helbred. Flere undersøgelser viser, at både patientens og behandlerens forventninger til en behandling er af afgørende betydning for placeboeffekten. Det er påvist, at alle de nonspecifikke faktorer, der karakteriserer forholdet mellem patient og behandler kan påvirke placeboeffekten. Relationen kan påvirke andre nonspecifikke faktorer såsom kognitive skemaer, betingning og forventninger. Individets tidligere og nuværende sociale netværk kan påvirke placeboeffekten i forhold til social støtte, forventninger og tro på bedring. Der er vist kulturelle forskelle i placeboeffekten alt efter land og kultur. Har betydning for individets opfattelse og tillid til systemet. Det er vigtigt at have fokus på individets personlighed og træk, da dette kan være en nonspecifik faktor, der er i samspil med samt påvirker flere andre nonspecifikke faktorer og hermed have betydning for behandlingsresultatet. De kognitive skemaer er relevante at have fokus på i den psykologiske praksis, da klientens kognitive skemaer kan blokere for et godt behandlingsresultat. De kognitive skemaer kan ændres gennem terapi, så individets perception af verden bliver mere positiv. Det bliver vigtigt at have individets tidligere erfaring og betingning for øje i den psykologiske praksisfor at få en forståelse af, hvad klienten oplever her og nu. Klientens self-efficacy kan ligeledes påvirke det terapeutiske resultat, hvis individet ikke tror på, at bedring er mulig. Klientens locus of control påvirker individets måde at reagere i behandlingen. Både behandler og klients forventninger kan påvirke behandlingsresultatet, hvorfor det er yderst relevant at have fokus på forventninger i den psykologiske praksis. Da relationen mellem behandler og patient er afgørende for det terapeutiske resultat er det især relevant at have fokus på dette som behandler, så en empatisk, tillidsfuld relation udvikles. Heri kan individets resultat yderligere påvirkes af behandlerens suggestioner. Ligeledes kan individets sociale miljø have en indflydelse på resultatet af den psykologiske praksis og kan enten være med til at fastholde eller løsrive klienten fra en destruktiv adfærd. Det er vigtigt at have fokus på kultur og subkultur i den psykologiske praksis, da dette kan have betydning for behandlingsrelationen og evt. skabe misforståelser. 106

113 15.2. DISKUSSION AF BEGREBSFORSTÅELSER I afgræsningen (afsnit 1.6.) blev det visuelle udtryk for et vigtigt diskussionspunkt første gang præsenteret. Dette visuelle udtryk ses i figur 15.2.a., som skal symbolisere diskussionen om forholdet mellem begreberne placeboeffekt, meningsrespons og nonspecifikke faktorer. Igennem afhandlingen er specifikke teoretiske antagelser og fund redegjort, analyseret og diskuteret med henblik på dette forhold, hvilket vil kulminere i den følgende diskussion. Figur 15.2.a. Model over tredelt teoretisk udgangspunkt Figur 15.2.a. afspejler altså diskussionen af det komplekse forhold mellem placeboeffekten, nonspecifikke faktorer og meningsresponsen. Det kan nemlig diskuteres, hvorvidt begreberne dækker over de samme tendenser og dermed kan ligestilles. Indledningsvist kan definitionerne af placeboeffekten og nonspecifikke faktorer sammenlignes. I afhandlingen er placeboeffekten defineret som den positive fysiologiske og/eller psykologiske forandring, der opstår på baggrund af en række nonspecifikke faktorer i en inaktiv eller aktiv behandling (se afsnit og ). Denne definition lægger altså vægt på de nonspecifikke faktorers betydning for individets psykologiske og/eller fysiologiske forandring. De nonspecifikke faktorer defineres i afsnit , som de aspekter i behandlingen, der ikke beskrives specifikt, men som alligevel spiller en rolle for behandlingsresultatet. Definitionen af nonspecifikke faktorer og placeboeffekten deler dermed adskillelige egenskaber, da begge beskriver et resultat, der opstår på baggrund af det nonspecifikke. Den direkte forskellighed ses dog i og med, at placeboeffekten er et specifikt fænomen, hvor de nonspecifikke fak- 107

114 torer kan have betydning i flere andre aspekter af individets handlen i verden. Dermed kan forholdet mellem placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer fremstilles således, at placeboeffekten er determineret af nonspecifikke faktorer, mens nonspecifikke faktorer ikke er afhængige af placeboeffekten. De nonspecifikke faktorer kan fremstilles i følgende formel: Nonspecifikke faktorer = individ(psyke + biologi) + miljø Placeboeffekten er en funktion af de nonspecifikke faktor, men kan dog ikke siges at være bestående udelukkende af disse, da den ifølge definitionen også er et resultat af en inaktiv eller aktiv behandling. Derfor kan placeboeffekten fremstilles i følgende formel: Placeboeffekten = f(nonspecifikke faktorer, behandling) Med andre ord kan placeboeffekten ikke forstås, hvis der ikke tages højde for nonspecifikke faktorer i og udenfor behandlingssituationen. I den følgende figur 15.2.b. ses de nonspecifikke faktorer, som der igennem afhandlingen er fundet belæg for kan påvirke placeboeffekten. Figur 15.2.b. Model over nonspecifikke faktorer i placeboeffekten 108

115 Det kan både argumenteres for og imod, at evolution og interaktion mellem psyke og krop kan ses som nonspecifikke faktorer. Dette er tilfældet, da placeboeffekten ikke ville kunne forklares uden begge disse faktorer på trods af, at de som sådan ikke indgår som specifikke faktorer i behandlingssammenhænge. Det skal også slås fast, at denne afhandling kun beskæftiger sig med bestemte nonspecifikke faktorer, men det er tænkeligt, at mange flere findes og kan påvises. Ud fra forskellige psykologiske teoretiske retninger vil mangfoldige nonspecifikke faktorer kunne fremvises som afgørende for individets adfærd. Det er derfor vigtigt at holde sig kritisk og ikke alt for altomfavnende, da de forskellige paradigmer ifølge Kuhn ikke taler samme sprog (Collin, 2012, p. 184). Derfor kan det være vanskeligt at afgøre, hvilket paradigme der kommer tættest på sandheden om placebofænomenet. Et vigtigt element er tillige, at det er umuligt at adskille de nonspecifikke faktorer, da de på sin vis er i konstant samspil og påvirker hinanden på tværs. Denne gensidige påvirkning er forsøgt illustreret i figur 15.2.c., hvor de røde pile fremviser, at de nonspecifikke faktorer kan kobles til hinanden på utallige måder. Kompleksiteten i samspillet viser sig i illustrationens rodede design, ligesom kompleksiteten er vanskelig at definere på skrift på grund af det intrikate mønster, der tegner sig. Figur 15.2.c. Model over samspil mellem nonspecifikke faktorer 109

116 Denne indviklede demonstration af disse nonspecifikkes faktorers gensidige påvirkning er dermed afgørende for placeboeffekten, da denne interaktion er uundgåelig og vil påvirke alle situationer og menneskelig adfærd. Figur 15.2.a. s tredje dimension er meningsrespons, der i afsnit 4.1. defineres som den fysiologiske eller psykologiske effekt af mening i behandlingen af sygdom og i andre situationer. Moerman (2000, 2002, 2012) argumenterer for, at forholdet mellem de nonspecifikke faktorer, placeboeffekten og meningsresponsen er, at nonspecifikke faktorer bestemmer individets meningsrespons, som bestemmer placeboeffekten. Nonspecifikke faktorer ses altså som primære for meningsresponsen, mens placeboeffekten ses som sekundær og kun som et resultat af individets meningsrespons. Meningsresponsen tilbyder altså en måde at forstå menneskelig adfærd ud fra viden om de nonspecifikke faktorer, hvor placeboeffekten udelukkende beskriver menneskets adfærd i en aktiv eller inaktiv behandling. Placeboeffekten er med andre ord determineret af meningsresponsen, men placeboeffekten er ikke afgørende for meningsresponsen, da denne kan opstå i alle situationer. Dermed kan formlen for meningsresponsen simpelt opstilles således: Meningsrespons = g(nonspecifikke faktorer) Meningsresponsen er altså et resultat af alle de nonspecifikke faktorer, der skaber individet og er determinerende for individets ageren i bestemte situationer. Dermed kan lighedstegnet ikke sættes til blot en enkelt nonspecifik faktor, hvilket også skyldes det komplekse samspil mellem disse, som ovenstående er beskrevet. Meningsresponsen bygger altså på adskillige af de samme faktorer, der også blev præsenteret i illustrationen af placeboeffekten. Meningsresponsen illustreres i følgende figur 15.2.d. 110

117 Figur 15.2.d. Model over meningsrespons Figuren viser de nonspecifikke faktorers betydning for meningsresponsen, men da begrebet ikke beskriver evolution og interaktionen mellem psyke og krop er disse faktorer ikke inkluderede, som det ellers var tilfældet i placeboeffekten (figur 15.2.b.). Dette kan tillige ses som svagheden i begrebet, da grundforståelsen for, hvorfor meningsresponsen er opstået mangler vigtige komponenter. Komponenterne kunne med sikkerhed undersøges for at finde betydningen af disse for meningsresponsen. Indtil nu kan der dog argumenteres for, at meningsresponsen beskriver, at der sker en proces som inkluderer individets mening om situationen ud fra en række nonspecifikke faktorer, dog uden et specificeret biologisk og evolutionært perspektiv. I sammenligningen af placeboeffekten og meningsresponsen kan det derfor konkluderes, at de to begreber til dels beskriver samme fænomen. Det bliver dog vanskeligt at erstatte placeboeffekten med meningsrespons, da placeboeffekten beskriver en specifik situation, hvor meningsresponsen beskriver et bredere perspektiv af den menneskelige adfærd. Moerman (2000, 2002, 2012) argumenterer for, at placeboeffekten skal ses indenfor rammerne af individets meningsrespons, hvilket på sin vis er korrekt, men dette er kun tilfældet, da meningsresponsen er bestemt af de nonspecifikke faktorer. Derfor ville det i højere grad give mening at ligestille meningsresponsen med de nonspecifikke faktorer, da der kan argumenteres for, at mening i sig selv er en nonspecifik faktor, der dannes og interagerer i samspillet med andre nonspecifikke faktorer. Dermed sluttes, at placeboeffekten skal ses som et resultat af nonspecifikke faktorer, herunder meningsrespons, frem for udelukkende et resultat af meningsresponsen. 111

118 Afhandlingens teoretiske standpunkt bliver derfor, at placeboeffekten skal ses i konteksten af de nonspecifikke faktorer, der kan have betydning herfor TEORETISK VALIDITET I indledningen (afsnit 1.) blev Stewart-Williams (2004) regelsæt for, hvad en komplet forståelse af placeboeffekten skulle indeholde, præsenteret. Dette regelsæt har fungeret som rettesnor, da målet er en valid og gyldig forståelse af fænomenet, således at den viden, der er fundet i afhandlingen, kan overføres til praksis. Stewart-Williams (2004) argumenterer indledningsvist for, at en fyldestgørende teori skal tage højde for placeboeffektens kompleksitet, herunder både fysiologiske og psykologiske effekter (p. 198). Dette er undersøgt gennem hele afhandlingen, da det er søgt at påvise både fysiologiske og psykologiske aspekter i placeboeffekten for at give en samlet forståelse af denne. Dog er forholdet mellem de to undersøgte aspekter ikke ens, da problemstillingen søger viden til den psykologiske praksis, hvorfor aspekter i den psykologiske placeboeffekt bliver mere relevant. Et vigtigt aspekt er dog, at det gennem afhandlingen er påvist, at det ikke er muligt hverken at trække det biologiske eller det psykologiske fra i forståelsen af placeboeffekten, hvorfor begge skal inkluderes i forståelsen heraf. Dette er også grunden til, at afhandlingen har beskæftiget sig med de tre videnskabsfelter; natur-, samfunds- og humanvidenskaben. Stewart-Williams (2004) understreger også, at en fyldestgørende teori skal have fokus på både fordelagtige og ikke-fordelagtige placeboeffekter (p. 198). Dette er taget højde for i definitionen af placeboeffekten (afsnit ), da der kun er tale om en psykologisk eller fysiologisk forandring. Hermed tales der om forandring frem for forbedring. Det kan dog diskuteres, hvorvidt det i højere grad ville give en bedre forståelse at skelne mellem de fordelagtige placeboeffekter og de ikke-fordelagtige noceboeffekter. Igennem afhandlingen har de fordelagtige effekter været det primære interessefelt, men de ikke-fordelagtige effekter er anerkendt og diskuteret i relevante sammenhænge. 112

119 Andre forhold, der ifølge Stewart-Williams (2004) skal være inkluderet i en fyldestgørende teori, er forholdet mellem dosis og respons, forskellige behandlingsformer, rapportering af data, aktiv vs. inaktiv placebo og effektens tilstedeværelse ved henholdsvis syge og raske individer (p. 198f). I afsnit er de formale faktorers betydning for placeboeffekten undersøgt, og det blev fundet, at både medikamentets farve og dosis havde betydning for placeboeffekten. Placeboeffekten i forskellige behandlingsformer har været diskuteret gennem hele afhandlingen, da forholdet mellem placeboeffekten i traditionel medicinsk sammenhæng og psykoterapi er forsøgt afdækket. Ydermere er det beskrevet, at placeboeffekten findes både i medikamenter og operationer (afsnit 1.). Det kan overvejes, hvorvidt effekten af selv-rapporterede data og objektive data er undersøgt fyldestgørende i afhandlingen. Dog er individuelle træk, som eksempelvis behagesyge (afsnit ), diskuteret, da det kan tænkes, at individer blot forsøger at behage behandleren under selvrapportering. Dermed kan selvrapporteringen blive mere utroværdig. Til gengæld viser objektive målinger valide data, men undlader en vigtig komponent, nemlig psyken. Som Moerman (afsnit ) beskriver, kan placeboeffekten også være påvirket af henholdsvis en eksperimental setting eller en setting i praksis. Her er det vist, at behandlingsmetoder uden virkning i eksperimentelle settings kan have virkning i praksis. Dette er en faktor, der kan påvirke de objektive målinger, da individer kan være mere skeptiske heroverfor end for settings i praksis, hvilket kan give udslag i målingerne. Inaktiv og aktiv placebobehandling er taget højde for gennem definitionen ( ), da denne lægger vægt på forandringen både i inaktive og aktive behandlingsformer. Det sidste punkt er forholdet mellem placeboeffekten ved raske og syge mennesker. Her har studier primært beskæftiget sig med syge individer, men nogle studier har også haft raske forsøgsdeltagere. Ligeledes er det argumenteret for, at de nonspecifikke faktorer er afgørende for individets adfærd både i og udenfor behandlingssituationer, og derfor både ses hos raske og syge individer. En faldgruppe ved at inddrage alle disse elementer kan dog være, at den teoretiske forståelse bliver svær at falsificere. Denne påstand ses ud fra Kuhns videnskabsteoretiske standpunkt (se afsnit ), hvor paradigmer skal adskilles, da disse ser forskelligt på virkeligheden. Popper påpegede også vigtigheden af, at teorier skal frem- 113

120 stilles, således at det er muligt at falsificere dem. Dette kan gøres gennem hypotesetestning, kendt fra den hypotetiske-deduktive metode. En hypotese for afhandlingen kan eksempelvis fremstilles således: Placeboeffekten er afhængig af nonspecifikke faktorer / placeboeffekten er ikke afhængig af nonspecifikke faktorer. I afhandlingen er der fokus på mange nonspecifikke faktorer, der har betydning for placeboeffekten på forskellige måder. Derfor bliver det svært at falsificere denne teori, da der altid vil være en anden nonspecifik faktor, der kan have betydning herfor. Hvis denne videnskabsteoretiske problematik skulle have været taget hensyn til, skulle hypoteser være fremsat ud fra hver enkel nonspecifik faktor. På den anden side kan det argumenteres for, at det ikke er muligt at forstå placeboeffekten uden at se på alle de nonspecifikke faktorer, der har betydning herfor. Forståelsen bliver altså mere nuanceret og det ville være fejlbart at udelukke relevante faktorer, blot for at gøre teorien falsificerbar. Derfor ses afhandlingens teoretiske forståelse som valid og fyldestgørende for svar på problemstillingen PLACEBOEFFEKTEN I DEN PSYKOLOGISKE PRAKSIS Allerede i afsnit 3.1. påbegyndtes diskussionen om, hvorvidt der kan sættes lighedstegn mellem placeboeffekten og psykoterapi. Dette vil nu opsamlende diskuteres ud fra den viden, der gennem afhandlingen er opnået. Placeboeffekten og psykoterapi kan sammenlignes på det punkt, at nonspecifikke faktorer er afgørende for begge effekter. Dog tager placeboeffekten udgangspunkt i en aktiv eller inaktiv behandling, hvorimod psykoterapi tager udgangspunkt i en aktiv behandling på baggrund af specifikke faktorer. Det vil være umuligt at fjerne de nonspecifikke faktorer både i den psykologiske praksis og i placeboeffekten, da disse danner grundlag for behandlingen og resultatet heraf. Nonspecifikke faktorer vil være til stede i enhver situation, og dette er også gældende, selvom behandleren ikke er bevidst om disse. Nonspecifikke faktorer kan have betydning for behandlingseffekten og derfor bør det overvejes, hvorvidt viden om disse skal være en større del af uddannelser, hvor udgangspunktet er forholdet mellem patient og behandler. Dette er især den psykologiske, men også den lægevidenskabelige uddannelse, da de nonspe- 114

121 cifikke faktorer fungerer som redskab i behandlingen og kan skabe de bedste betingelser herfor. Derfor kan det argumenteres for, at enhver behandler bør gøre sig bekendt med denne viden og benytte sig af denne i praksis. Det er svært at skille placeboeffekten og psykoterapi fra hinanden på grund af de nonspecifikke faktorers betydning for begge. Dog beviser fund en klar forskel i effekten af de to behandlingsmetoder. Som fremvist i afsnit 3.1. ses en tydelig forskel i hjerneresponsen ved psykoterapeutisk behandling og placebobehandling hos depressionsramte individer. Derved ses en beviselig forskel på de to behandlingsmetoders biologiske effekter. Dette kan skyldes forventningens effekt, hvor individer i medicinsk placebobehandling forventer at opnå medicinske effekter. Denne forventning kan være et resultat af betingning, hvor kroppen forventer en given effekt ved indtagelse af et medikament, og derfor udviser denne respons på trods af, at medikamentet er inaktivt (se afsnit 5.). Individer i psykoterapeutisk behandling forventer til gengæld ikke denne effekt, men får stadig en biologisk effekt, som er medieret af hippocampus i det limbiske system. I afsnit blev det vist, at det limbiske system har med følelsesmæssig adfærd at gøre, herunder emotioner og belønning. Derfor kan det tolkes, at de nonspecifikke faktorer i psykoterapien, herunder forholdet mellem klient og behandler, har igangsat positive reaktioner i hjernen. Dermed er det vist, at selvom psykoterapien og placeboeffekten deler mange ens elementer og begge har positiv virkning, giver disse forskellige kemiske reaktioner i hjernen. Forsøget sammenlignede dog en medicinsk placebo, med psykoterapi. Skal den sande forskel mellem psykoterapi og placeboeffekten findes, bør en placebopsykoterapi skabes. I afsnit 3.1. er det dog påvist, at dette er umuligt, da nonspecifikke faktorer altid er til stede i en behandlingssituation. Det er dog muligt, at placeboeffekten altid vil være til stede og påvirke psykoterapi. Dermed er det vist, at placeboeffekten og psykoterapi har forskellige virkninger i hjernen på trods af, at de virker gennem nogle af de samme nonspecifikke faktorer. Derfor er det ikke muligt at sætte lighedstegn mellem de to begreber. Viden om de nonspecifikke faktorer i psykoterapien, herunder et godt patient- og behandlerforhold, bør integreres i placebobehandling. Omvendt bør viden om de nonspecifikke faktorers altoverskyggende betydning for placeboeffekten integreres i psykoterapien. Dermed kombineres det bedste fra to verdener og behandlingseffekten kan forbedres. 115

122 16. KONKLUSION Placeboeffekten er i afhandlingen defineret som den positive fysiologiske og/eller psykologiske forandring, der opstår på baggrund af en række nonspecifikke faktorer i en inaktiv eller aktiv behandling (se afsnit ). Gennem afhandlingen er det forsøgt påvist, at placeboeffekten altid er en positiv forandring, der kan skabes på et både fysiologisk og psykologisk plan. Dette kan rent fysiologisk bevises ud fra forskning i hjernen, immunologi og smerte. Placeboeffekten kan bevises som psykologisk effekt gennem subjektive målinger og rapportering af bedring. Samtidigt er det argumenteret for, at placeboeffekten udelukkende har effekt på fysiologiske symptomer, der påvirkes af psyken. Dermed må både krop og psyke interagere før en placeboeffekt kan opstå. Placeboeffekten kan være opstået gennem evolutionær udvikling, der øgede overlevelsesmulighederne. Effekten kan både opstå i aktiv og inaktiv behandling, heriblandt traditionel behandling, placebobehandling og psykoterapi. Forholdet mellem placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer viser sig ved, at placeboeffekten er betinget af de nonspecifikke faktorer, mens de nonspecifikke faktorer ikke er betingede af placeboeffekten. De nonspecifikke faktorer er i gensidigt sammenspil og påvirker placeboeffekten i varieret grad. Viden om placeboeffekten og de nonspecifikke faktorers betydning herfor kan i psykologisk praksis benyttes til at øge klientens udbytte af behandlingen. Dette ses som etisk forsvarligt, da der ikke er tale om at føre klienter bag lyset. I stedet udnyttes de nonspecifikke faktorer, der allerede er i spil i behandlingssituationen, blot mere bevidst. Herunder er det især vigtigt, at behandleren formår at indgå i en tryg og tillidsfuld relation til klienten, som er præget af empati og forståelse. Der skal tillige skabes en setting, som er indbydende, troværdig og professionel. Kognitive faktorer, heriblandt meningsrespons, kognitive skemaer og forventning, er ligeledes af afgørende betydning, da individet herigennem fortolker og perciperer verden. Behandleren må tage udgangspunkt i klientens opfattelse af verden og eventuelt søge at ændre negative kognitive mønstre. Behandlingsresultatet kan ligeledes forbedres ved at skabe en positiv forventning til terapien, hvilket blandt andet kan 116

123 gøres gennem suggestion. Samtidigt kan betingning være en afgørende faktor, da individets opfattelse af en behandlingssituation er påvirket af tidligere erfaringer. Placeboeffekten virker også gennem det samfundsopstillede tillidssystem til psykoterapi, hvorfor kulturel baggrund kan have betydning for behandlingsresultatet. Sociale netværk er ydermere af betydning, da disse kan påvirke behandlingsresultatet enten positivt eller negativt, f.eks. ved at støtte individet eller ytre negative holdninger til behandlingen. Som behandler er det også vigtigt at have fokus på individuelle forskelle og personlighedstræk, herunder individets tilknytningsmønster, indstilling, self-efficacy, locus of control samt jeg ets styrke. Det kan altså opsummeres, at det er vigtigt at have fokus på de adskillige afgørende nonspecifikke faktorer, der skaber placeboeffekten. Dermed kan de nonspecifikke faktorer udnyttes bevidst i den psykologiske praksis til at skabe en større positiv forandring i behandlingen. Placeboeffekten udgøres altså af de nonspecifikke faktorer, hvilke i psykoterapien kan støtte de specifikke faktorer og dermed skabe bedst muligt udbytte af behandlingen. 17. PERSPEKTIVERING I afhandlingen er adskillige spændende elementer dækket for at få en fyldestgørende forståelse af placeboeffekten og de nonspecifikke faktorer. Dog kan det overvejes, om flere aspekter kan have betydning herfor og vil være interessante til videre undersøgelse. Det kan eksempelvis overvejes, hvorvidt det er muligt, at nogle nonspecifikke faktorer har større betydning for placeboeffekten og den psykologiske praksis end andre. Ligeledes vil det være interessant at finde ud af, hvor mange nonspecifikke faktorer, der skal til, før en effekt kan opnås. Dette aspekt er yderst relevant, da de nonspecifikke faktorer dermed gøres til specifikke faktorer og på denne måde lettere kan integreres både i den psykologiske praksis og i traditionel behandling. Dog kan det blive vanskeligt at afgøre, hvilke nonspecifikke faktorer, der er vigtigst, samt at afgøre det konkrete forhold mellem faktorerne. Dette er tilfældet, da faktorernes effekt er for- 117

124 skellig alt efter individ. Derfor kan det tænkes, at behandleren skal se på, hvilke faktorer, der påvirker det enkelte individ, fremfor at generalisere. Et andet aspekt, som afhandlingen ikke tager i betragtning, er, om der er forskel på, hvilke nonspecifikke faktorer, der påvirker behandlingsresultater ved børn i forhold til voksne. I afhandlingen har studierne udelukkende haft fokus på forskningsresultater om placeboeffekten hos voksne individer. Det kunne dog være relevant at lave en videre undersøgelse af, om der er andre nonspecifikke faktorer, behandleren skal være opmærksom på i psykoterapi med børn. Ligeledes kan det diskuteres, hvorvidt placeboforskning kan være fejlagtig, hvis selvrapportering anvendes. Det er nemlig en mulighed, at individet bevidst tilpasser sig lægens ord for at behage denne på trods af, at individet ikke mærker en egentlig fysiologisk eller psykologisk effekt af behandlingen. Et andet genstandsfelt for fremtidige placebostudier kan være kønnets betydning for effekten. Det kan overvejes, hvorvidt behandlerens og patientens køn kan være en nonspecifik faktor i placeboeffekten. Det kunne være interessant at undersøge, hvorvidt kønsforskelle kan påvirke placeboeffekten, da kønnet kan påvirke hele individets sociale liv og personlighed. Forskning har påvist, at hjernen er plastisk og dermed kan ændres gennem ekstern påvirkning. Plasticitet kunne være relevant at undersøge i forhold til placeboeffekten, da dette eventuelt kan understrege betydningen af betingning og tidligere erfaringer. Plasticitet kan altså overvejes, som en biologisk nonspecifik faktor. Tillige kan det være relevant at undersøge om placeboeffekten kan ses i andre sammenhænge. Det er allerede påvist, at de nonspecifikke faktorer er til stede i alle de kontekster, som individet indgår i. Derfor kan det diskuteres, om placebofænomenet eller i særdeleshed de nonspecifikke faktorer skal udvides til ikke kun at omhandle behandlingssituationer. Det er muligt, at nonspecifikke faktorer er i spil i pædagogisk regi, hvor børn eventuelt ville opnå større udbytte af undervisningen, hvis fagpersoner gjorde brug af viden om de nonspecifikke faktorer. Dette kan sammenlignes med de kendte Hawthorne eksperimenter, hvor arbejdernes produktivitet blev øget på 118

125 grund af den stigende opmærksomhed på deres arbejde (Boolsen & Jacobsen, 2012, p. 134). Det kunne derfor være relevant at undersøge om flere uddannelser og fagpersoner skal integrere denne viden i deres arbejdsfelt. Det kan overvejes, hvorvidt behandlingssystemet kan indrettes bedre ved at lægge fokus på de nonspecifikke faktorer. Det er muligt, at samfundets ressourcer hermed kan udnyttes optimalt, og at patienter ville opnå bedre behandlingsresultater. Det er dog vigtigt, at kendskab til placeboeffekten ikke udvikler sig til almen viden, da effekten dermed vil blive sværere at opnå. Dette er tilfældet, da det er fremsat, at placeboeffekten kun virker, hvis individet tror på, at behandlingen virker. Samfundsanalyser må dog afgøre behovet herfor samt de mulige ulemper og fordele ved at udnytte placeboeffekten i større grad. 119

126 18. REFERENCELISTE Andersen, L. O. (2011). Før placeboeffekten. Indbildningskraftens virkning i tallets medicin. København S: Museum Tusculanums Forlag (pp. 7, 11, 12, 19, 20, 61, 62, 94, 96, 97, 103, 138, 187, 193, 203, 212, ) [21 sider] Atlas, L. Y. & Wager, T. D. (2009). The Neural Bases of Placebo Effects in Pain. In S. Aizenstat and R. Bosnak (Eds.) Imagination and Medicine. New Orleans: Spring Journal, Inc. (pp. 1-28) [28 sider] Bandura, A. (1997). Self-efficacy. Harvard Mental Health Letter, , Vol. 13, Issue 9 (pp. 4-6) [2 sider] Bandura, A. (2004). Heath Promotion by Social Cognitive Means. Health Education & Behavior, Vol. 31 (2) (pp ) [21 sider] Barras, C. (2012). Placebos trick us into having confidence to fight, New Scientist, vol. 215, issue 2882, 6. september 2012 (pp. 9-9) [1 side] Bartlett, F. (1932, 1995). Remembering. A Study in Experimental and Social Psychology. US, New York: Cambridge University Press. (pp , , ) [59 sider] Benedetti, F. (2008). Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 48, (pp ) [27 sider] Benedetti, F. (2009). Placebo Effects Understanding the mechanism in health and disease. New York: Oxford University Press (pp ) [295 sider] Benedetti, F., Mayberg, H. S., Wager, T. D., Stohler, C. D. & Zubieta, J. (2005). Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect. The Journal of Neuroscience, 25 (45), (pp ) [12 sider] Benedetti, F., Pollo, A., Lopiano, L., Lanotte, M., Vighetti, S. & Rainero, I. (2003). Conscious Expectation and Unconscious Conditioning in Analgesic, Motor, and Hormonal Placebo/Nocebo Responses. J. Neurosci. 23: J. Neurosci. 23:43 (pp ) [8 sider] 120

127 Bertelsen, P. (2003) Antropologisk psykologi. En almenpsykologisk opfattelse af den frie vilje, bevidstheden og selvet. Frydenlund og forfatteren (pp , ) [19 sider] Bertelsen, P. (2005). Personlighedspsykologi. In. T. Koester & K. Frandsen (Eds.) (2005). Introduktion til psykologi. København: Frydenlund (pp ) [45 sider] Bertelsen, P. (2009). Personlighedspsykologi (6. ed.). København K: Frydenlund (pp. 7-9) [2 sider] Bolton, P., Shotton, L., Young, A. & Grace, J. (2012). The Ethics of Using Placebo Medication in a Non-capacitous Patient. Brain Injury, 2012, 26 (11), (pp ) [3 sider] Bond, A. (2012). Evolution could explain the placebo effect: Human immune system has developed on-off mechanism to save energy. Dailymail [1 side] Boolsen, M. & Jacobsen, M. (2012). Positivisme. In M. H. Jacobsen, K. Lippert- Rasmussen & P. Nedergaard. Videnskabsteori - i statskundskab, sociologi og forvaltning (2. Ed.). København: Hans Reitzels Forlag (p. 134) [1 side] Bootzin, R. & Caspi, O. (2002). Explanatory mechanisms for placebo effects: cognition, personality and social learning. In: H. Guess, A. Kleinman, J. Kusek, & L. Engel (Eds.). The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books (p ) [24 sider] Brinkmann, S. (2009). Psyken mellem synapser og samfund. Århus N: Aarhus Universitetsforlag (pp , ) [57 sider] Brinkmann, S. (2011). Socialkonstruktionisme og diskurspsykologi (2. ed.). In: B. Karpatschof & B. Katzenelson. (Eds.). Klassisk og moderne psykologisk teori. København: Hans Reitzels Forlag. (pp ) [19 sider] 121

128 Carlsson, P. (2013). Kommunikation. In E. Friis-Hasché, L. Frostholm & A. Schröder (Eds.). Klinisk Sundhedspsykologi (2. udgave), (pp ) [17 sider] Claesson, M. H. (2004). Suggestion og sygdom. In N. C. Hvidt & C. Johansen (eds). Kan tro flytte bjerge? Om religion og helbred. Gyldendal (pp ) [13 sider] Collin, F. (2012) Videnskabsparadigmer. In M. H. Jacobsen, K. Lippert-Rasmussen & P. Nedergaard. Videnskabsteori - i statskundskab, sociologi og forvaltning (2. Ed.). København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [10 sider] Davis, C. (2002). Regression to the mean or placebo effect? In H. A. Guess, A. Kleinman, J. W., Kusek & L. W. Engel (Eds.). The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London, BMJ Books (pp ) [8 sider] De Pascalis V., Chiaradia, C. & Carontenuto, E. (2002). The contribution of suggestibility and expectations to placebo analgesia phenomenon in an experimental setting. In Pain, 96 (pp [9 sider] Eriksson, H. (2003) Neuropsykologi. Normalfunktion, demensformer og afgrænsede hjerneskader. (3. ed.). København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [2 sider] Etiske Principper for Nordiske Psykologer. Regelsæt (pp ). ning/~/media/dansk%20psykolog%20forening/filer_dp/faelles%20fil er/publikationer/om%20foreningen/etiske%20principper%20for%20no rdiske%20psykologer%202010% ashx (Dato: 18/04/14) [6 sider] 122

129 Evans, D. (2003). Placebo The belief effect. HarperCollins Publishers (pp. xi-xiii, 12, 43) [6 sider] Frank, J. & Frank, J. (1991). Persuasion and Healing. A Comparative Study of Psychotherapy (3. edition). London: The Johns Hopkins University Press, Baltimore and London (pp. 2, 134, , 154, 158, 169) [7 sider] Frank, J. & Frank, J. (2004). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In A. Freeman, M. Mahoney & P. Devito (Eds.). Cognition and psychotherapy (2 nd Ed.). New York: Springer Publishing Company (pp ) [33 sider] Friedman, J. H. & Dubinsky, R. (2008). The Placebo Effect. Neurology: American Academy of Neurology, 71 (pp ) [2 sider] Friis-Hasché, E. & Witt, K. (2013). Behandleren. In E. Friis-Hasché, L. Frostholm & A. Schröder. Klinisk Sundhedspsykologi (2. udgave). København: Munksgaard (pp ) [23 sider] Gade, A. (2005). Kognition og hjerneprocesser. In. T. Koester & K. Frandsen (Eds.). Introduktion til psykologi. København: Frydenlund. (pp ) [85 sider] Geers, A., Helfer, S., Kosbab, K., Weiland, P., Landry, S. (2005). Reconsidering the role of personality in placebo effects: Dispositional optimism, situational expectations, and the placebo response. Journal of Psychosomatic Research. Vol. 58 (2005) (pp ) [6 sider] Gergen, K. (1985). The social constructionist movement in modern psychology. American Psychologist, 40 (3) (pp ) [9 sider] Goebel, M., Trebst, A., Steiner, J., Xie, Y., Exton, M., Frede, S., Canbay, A.., Michel, M., Heemann, U., Schedlowski, M. (2002). Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans. FASEB J. 16 (pp ) [4 sider] 123

130 Hahn, R. (1999). Expectations of Sickness: Concept and Evidence of the Nocebo Phenomenon. In. I. Kirsch (Ed.) How Expectancies Shape Experience. (1999). US: The American Psychological Association. (pp ) [23 sider] Herbert, J. & Gaudiano, B. (2005). Moving From Empirically Supported Treatment. Lists to Practice Guidelines in Psychotherapy: The Role of the Placebo Concept. Journal of Clinical Psychology, July 2005, vol 61 (7), (pp ) [15 sider] Hirt, E., Lynn, S., Payne, D., Krackow, E. & McCrea, S. (1999). Expectancies and Memory: Inferring the Past From What Must Have Been. In. I. Kirsch (Ed.) How Expectancies Shape Experience. US: The American Psychological Association (pp ) [31 sider] Hofstede, G. (2014). Hentet d. 07/05 fra analyser på websiden: Hsu, C. (2012). Evolution Could Explain the Placebo Effect : Why Dummy Pills Sometimes Work Just as Well as Drugs. Medical Daily, 10. september 2012, nedtaget 18. marts 2014 fra: [1 side] Hvidt, N. C. & Johansen, C. (2004). Indledning. In N. C. Hvidt & C. Johansen (eds). Kan tro flytte bjerge? Om religion og helbred. Gyldendal (pp. 7-14) [7 sider] Jacobsen, M. H., Lippert-Rasmussen, K. & Nedergaard, P. (2012) Introduktion. Hvad er videnskabsteori? In M. H. Jacobsen, K. Lippert-Rasmussen & P. Nedergaard. Videnskabsteori - i statskundskab, sociologi og forvaltning (2. Ed.). København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [2 sider] Johannessen, H. & Ostenfeld-Rosenthal A. (2012). Alternativ behandling. Praksis og fakta. København: Forfatterne og Munksgaard (pp ) [8 sider] 124

131 Johannessen, K. B. (2012). Motivation teori og praksis. In M. A. C. Guul, S. A. Andersen & G. S. Lydersen (Eds.). Hjerne & Psykiatri I professionel praksis. ViaSystime. 1.udgave, 1. oplag (pp ) [2 sider] Johansen, C. (2004). Sundhed og psyke. In N. C. Hvidt & C. Johansen (eds). Kan tro flytte bjerge? Om religion og helbred. Gyldendal (pp ) [3 sider] Juul Jensen, U. (2004). Tro, håb og sundhed. In N. C. Hvidt & C. Johansen (Eds.). Kan tro flytte bjerge? Om religion og helbred (pp ) [21 sider] Kaptchuk, T. J., Kelly, J. M., Conboy, L. A., Davis, R. B., Kerr, C. E., Jacobsen, E. E., Kirsch, I., Schyner, R. N., Nam B. H., Nguyen, L. T., Park, M., Rivers, A. L., McManus, C., Kokkotou, E., Drossman, D. A., Goldman, P. & Lembo, A. J. (2008). Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. British Medical Journal, 336, (pp. 1-8) [8 sider] King, S. (1989). Positiv tænkning, positivt helbred. København: Politikens Forlag A/S (1. udgave, 1. oplag). Oversat fra: Imagineering for health. (pp ) [5 sider] Kirmayer, L. (2004). The cultural diversity of healing: meaning, metaphor and mechanism. British Medical Bulletin (pp ) [15 sider] Kirsch, I. (2005). Response Ecpectancy: An Introduction. In. I. Kirsch (Ed.). How Expectancies Shape Experience. American Psychological Association (pp. 3-7) [4 sider] Kirsch, I. (2005). Placebo Psychotherapy: Synonym or Oxymoron? Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol 61 (pp ) [12 sider] Kirsch, I. (2006). Placebo: The Role of Expentancies. In P. W. Halligan & M. Aylward (Eds.). The Power of Belief. Psychosocial Influence on Illness, Disability and Medicine. New York: Oxford University Press (pp ) [13 sider] Kirsch, I. & Sapirstein, G. (1999). Listening to Prozac but Hearing Placebo: A Meta- Analysis of Antidepressant Medications. In. I. Kirsch (Ed.). How Expectancies Shape Experience. US: The American Psychological Asso- 125

132 ciation. (pp ) [17 sider] Kleinman, A., Guess, H. & Wilentz, J. (2002). An Overview. In: H. Guess, A. Kleinman, J. Kusek & L. Engel (Eds.).The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books (p. 1-32) [32 sider] la Cour, P. (2004). Forholdet mellem religion og helbred. In N. C. Hvidt & C. Johansen (Eds.). Kan tro flytte bjerge? Om religion og helbred. Gyldendal (pp ) [14 sider] Lent, J. (2011). The Placebo Effect. VISTAS 2011 (pp. 1-10) [10 sider] Lichtenberg, P., Heresco-Levy, U. & Nitzan, U. (2004). The Ethics of Placebo in Clinical Practice. J Med Ethics (30), (pp ) [3 sider] Maddux, J. (1999). Expectanties and the social-cognitive perspective: Basic principles, processes and variables. In. I. Kirsch (Ed.). How Expectancies Shape Experience. American Psychological Association (pp ) [22 sider] Mayberg, H., Silva, A., Brannan, S., Tekell, J., Mahurin, R., McGinnis, S. & Jerabek, P. (2002). The functional neuroanatomy of the placebo effect. The American Journal of Psychiatry (159:5) (pp ) [9 sider] Meissner, K. (2011). The placebo effect and the autonomic nervous system: evidence for an intimate relationship. Philosophical Transactions of the Royal Society B (366), (pp ) [9 sider] Miller, A. (2005). The Body Never Lies. New York: W. W. Norton & Company New York London (pp ) [20 sider] Moerman, D. (2000). Cultural Variations in the Placebo Effect: Ulcers, Anxiety, and Blood Pressure. Medical Anthropology Quarterly 14(1) (pp ) [21 126

133 sider] Moerman, D. (2002). Cultural influences and the meaning response. In: Guess, H., Kleinman, A., Kusek, J. & Engel, L. (Eds.) The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books. (p ) [30 sider] Moerman, D. (2012). Society for the Anthropology of Consciousness Distinguished Lecture: Consciousness, Symbolic Healing, and the Meaning Response. Anthropology of consciousness (pp ) [18 sider] Munk, S. S., & Mark, N. (2012). Psykosomatik. In Guul, M. A. C., Andersen, S. A., Lydersen, G. S. (2012). Hjerne & Psykiatri I professionel praksis. ViaSystime. (1. udgave, 1. oplag), (pp ) [2 sider] Myskja, A. (2008). På vei mot en integrert medisin. En innføring i komplementær og alternativ behandling. Bergen: Fagbokforlaget (pp ) [8 sider] Newlin, D. (1986). Conditioned compensatory response to alcohol placebo in humans. Psychopharmacology, 88. (pp ) [4 sider] Nielsen, K. (2011). Behaviorisme og social-kognitiv læringsteori. In: Karpatschof, B. & Katzenelson, B. (Eds.). Klassisk og moderne psykologisk teori (2. Ed). København: Hans Reitzels Forlag (p. 251) [1 side] O Leary, A. (1992). Self-Efficacy and Health: Behavioral and Stress-Psysiological Mediation. Cognitive Therapy and Research, Vol. 16, No. 2 (pp ) [16 sider] Park, L., Ploug, J. J. & Bretlau, L. (2012) Placebo. In. M. A. Cho Guul, S. A. Andersen & G. S. Lydersen (Eds.). Hjerne & Psykiatri i professionel praksis (1. udgave. 1. oplag). Viborg: Systime (pp ) [7 sider] Phillips, D., Ruth, T. & Wagner, L. (1993). Psychology and survival. The Lancet. Vol.342(8880), (pp ) [3 sider] 127

134 Piaget, J. (1972). Psykologi og erkendelsesteori. København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [18 sider] Piaget, J. (1961). The Genetic Approach to the Psychology of Thought. Journal of Educational Psychology. Vol 62., No. 8. (pp ) [6 sider] Piaget, J. (2008). Intellectual Evolution from Adolescence to Adulthood. Human Development (51) (pp ) [7 sider] Poulsen, S. (2005). Psykoterapeutiske behandlingsmetoder. In. T. Koester & K. Frandsen (Eds.). Introduktion til psykologi. København: Frydenlund (pp ) [67 sider] Price, L. (1984). Art, science, faith and medicine: The implications of the placebo effect. Sociology of Health and Illness Vol 6 No (pp ) [12 sider] Robinson, M., Houstmuller, E., Moolchan E., and Pickworth, W. (2000). Placebo cigarettes in smoking reasearch. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8 (pp ) [6 sider] Rosenthal, D. & Frank, J. (1956). Psychoterapy and the placebo effect. In Psychological Bulletin Vol. 53, No. 4, 1956 (pp ) [53 sider] Roth, R. S. (2003). A Biopsychosocial Perspective on the Placebo Effect: Comment on Benedetti et al. (2003). Prevention and Treatment (6, 8) (pp. 1-11) [11 sider] Rothman, K. J. & Michels, K. B. (2002). When is it appropriate to use a placebo arm in a trial? In H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek & L. W. Engel (Eds.). The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books (pp ) [8 sider] Sanders, D. (1996). Counselling for Psychosomatic Problems. London: SAGE Publications (pp ) [3 sider] 128

135 Schultz, D. & Schultz, S. (2004). A History of Modern Psychology (8. Ed). Belmont: Wadsworth/Thomson Learning (pp. 117f, 136f, , , ) [95 sider] Schwartz, B. (1997). Psyke og Soma. København: Munksgaard (p ) [2 sider] Siegel, S. (2002). Explanatory mechanisms for placeboeffects: Pavlovian conditioning. In: H. Guess, A. Kleinman, J. Kusek & L. Engel (Eds.) The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books (p ) [24 sider] Stewart-Williams, S. (2004). The Placebo Puzzle: Putting Together the Pieces. Health Psychology, vol. 23, no. 2 (pp ) [8 sider] Sztompka, P. (2000). Trust: A Sociological Theory. New York: Cambridge University Press (pp ) [33 sider] Tankernes kraft Sjæl og videnskab. DR2. Episode 1. Sendt første gang Tilrettelægger Breinholt, T. & Strøm, L. Kan ses via: Direkte link: ollection%3auuid%3a3ef4d14a-b336-45d2-87b3-c1c1d625129e Temple, R. J. (2002). Placebo controlled trials and active controlled trials: ethics and inference. In H. A. Guess, A. Kleinman, J. W. Kusek & L. W. Engel (Eds.). The Science of the Placebo. Toward an interdisciplinary research agenda. London: BMJ Books (p. 12) [1 side] Trimmer, P. C., Marshal, J, A. R.., Fromhage, L., McNamara, J. M. & Houston, A. I. (2013). Understanding the Placebo Effect from an Evolutionary Perspective. Evolution and Human Behavior, 34 (2013) (pp. 8-15) [7 sider] 129

136 Vase, L. (2013). Placebo. In E. Friis-Hasché, L. Frostholm & A. Schröder (Eds.). Klinisk Sundhedspsykologi (2. udgave). København: Munksgaard (pp ) [11 sider] Vase, L. Robienson, M., Verne, N. & Price, D. (2003). The contributions of suggestion, desire, and expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients - An empirical investigation. Pain, 105 (pp ) [8 sider] Vase, L. & Petersen, G. (2011). Placeboeffekter. In. H. Høgh-Olesen & T. Dalsgaard (Eds.). 20 Psykologiske eksperimenter der ændrede vores syn på mennesket. Plurafutura Publishing (pp ) [10 sider] Vejleskov, H. & Jensen, J. (1972) Ordliste. In. J. Piaget (1932) Psykologi og erkendelsesteori. København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [11 sider] Vengsgaard, K. (2012). Kritisk Rationalisme. In M. H. Jacobsen, K. Lippert- Rasmussen & P. Nedergaard. Videnskabsteori - i statskundskab, sociologi og forvaltning (2. Ed.). København: Hans Reitzels Forlag (pp. 139, 170) [2 sider] Voudaris, N., Peck, C. & Coleman, G. (1985), Conditioned Placebo Response. Journal of Personality and Social Psychology, 48 (pp ) [6 sider] Weinberger, J. & Eig, A. (1999). Expectancies: The Ignored Common Factor in Psychotherapy. In. I. Kirsch (Eds.). How Expectancies Shape Experience. US: The American Psychological Association (pp ) [25 sider] Zachariae, B. (2000). Den tænkende krop. Essays om biologi, psykologi og sundhed (1. udgave, 1. oplag). Viborg: Rosinante (pp ) [185 sider] Zacharie, B. (2013). Hjerne, psyke og immunsystem. In E. Friis-Hasché, L. Frostholm & A. Schröder (eds.). Klinisk Sundhedspsykologi (2. udgave), (pp ) [17 sider] 130

137 Zwyghuizen-Doorenbos, A., Roehrs, T., Lipschutz, L., Timms V. & Roth, T. (1990). Effects of coffeine on alertness. Psychopharmacology. 1990; 100. (pp ) [3 sider] Tidligere anvendt pensum: Berk, L. (2013). Child Development. (1. udgave, 9. oplag.) New Jersey: Pearsons Education, Inc. (pp ) [2 sider] Christensen, G. (2011). Psykologiens Videnskabsteori. (1. udgave, 5. oplag.) Frederiksberg: Roskilde Universitetsforlag (pp , 51, 82-95, ) [65 sider] Ewen, R. B. (2010). An Introduction to Theories of Personality. (7 th Ed.). Psychology Press. NY. Taylor & Francis Group (pp , 353) [5 sider] Fraser, C. & Burchell B. (2010) Introducing. Social Psychology. Malan, MA: Polity Press (p. 2) [1 side] Matlin, M. (2009). Cognitive psychology (1. udgave, 1. oplag.). John Wiley & Sons (pp ) [17 sider] Mortensen, K. V. (2006). Fra Neuroser til Relationsforstyrrelser. Psykoanalytiske udviklingsteorier og klassifikationer. København: Gyldendal (pp ) [32 sider] Møhl, B. & Jørgensen, C. R. (2010). Udviklingsteori. In: E. Simonsen & B. Møhl (Eds.). Grundbog i Psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [21 sider] Pinel, J. P. J. (2011). Biopscyhology (8. Ed). Boston: Pearson Education (p. 9, 51, 69, ) [18 sider] 131

138 Rosenbaum, B. (2010). Psykiatri som videnskab. In E. Simonsen & B. Møhl (Eds). Grundbog i psykiatri (1. udgave, 3. oplag). København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [2 sider] Sørensen, P. (2010). Somatoforme tilstande. In E. Simonsen & B. Møhl (Eds.). Grundbog i psykiatri (1. udgave, 3. oplag). København: Hans Reitzels Forlag (pp ) [2 sider] Anvendt litteratur: Ny litteratur: 1900 sider Litteratur fra tidligere semestre: 165 sider I alt litteratur: 2065 sider 132