Speciallægernes efteruddannelse - status og overblik 2018

Transkript

1 Region Hovedstaden Punkt nr Fordeling af regionale midler til efteruddannelse af speciallæger Center for HR Bilag 1 - Side -1 af 4 Speciallægernes efteruddannelse - status og overblik 2018 Lægelige chefer, overlæger og afdelingslæger

2 Region Hovedstaden Punkt nr Fordeling af regionale midler til efteruddannelse af speciallæger Center for HR Bilag 1 - Side -2 af 4 Efteruddannelse - %-andel af læger pr. speciale Antal læger der har deltaget i aktiviteter er oplyst i parentes efter specialet Medicinsk lungesygdomme (28) Plastikkirurgi (25) Medicinsk gastroenterologi (20) Medicinsk endokrinologi (35) Klinisk Mikrobiologi (19) Dermato-venerologi (26) Gynækologi (126) Onkologi (77) Pædiatri (117) Patologi (64) Kardiologi (95) Oto-,rhino-,laryngologi (44) Oftalmologi (38) Hæmatologi (22) Reumatologi (34) Intern medicin (120) Diagnostisk radiologi (127) Ortopædisk kirurgi (130) Neurologi (82) Nefrologi (22) Geriatri (12) Klinisk neurofysiologi (14) Odontologi (19) Kirurgisk gastroenterologi (74) Anæstesiologi (210) Klinisk fysiologi og nuclearmedicin (28) Psykiatri (175) Infektionsmedicin (25) Thoraxkirurgi (13) Klinisk Biokemi (14) Kirurgi (27) Klinisk Farmakologi (1) Neurokirurgi (16) AKUT/skadestue (6) Urologi (24) Karkirurgi (8)

3 Region Hovedstaden Punkt nr Fordeling af regionale midler til efteruddannelse af speciallæger Center for HR Bilag 1 - Side -3 af 4 Afdelingsfinansieret efteruddannelse - andel af efteruddannelse der er 100 % finansieret af afdelingen (pr. speciale) Klinisk Farmakologi Diagnostisk radiologi Patologi Geriatri Karkirurgi Psykiatri Klinisk fysiologi og nuclearmedicin Klinisk Biokemi Nefrologi Anæstesiologi Klinisk neurofysiologi AKUT/skadestue Thoraxkirurgi Kirurgi Neurokirurgi Oftalmologi Klinisk Mikrobiologi Gynækologi Plastikkirurgi Oto-,rhino-,laryngologi Ortopædisk kirurgi Neurologi Intern medicin Onkologi Odontologi Urologi Reumatologi Infektionsmedicin Medicinsk gastroenterologi Hæmatologi Kirurgisk gastroenterologi Kardiologi Medicinsk endokrinologi Pædiatri Medicinsk lungesygdomme Dermato-venerologi

4 Region Hovedstaden Punkt nr Fordeling af regionale midler til efteruddannelse af speciallæger Center for HR Bilag 1 - Side -4 af 4 Finansieringskildernes procentvise andel - Opgjort på antal af de tre typer ikke antal aktiviteter, beløb eller personer AKUT/skadestue Anæstesiologi Dermato-venerologi Diagnostisk radiologi Geriatri Gynækologi Hæmatologi Infektionsmedicin Intern medicin Kardiologi Karkirurgi Kirurgi Kirurgisk gastroenterologi Klinisk Biokemi Klinisk Farmakologi Klinisk fysiologi og nuclearmedicin Klinisk Mikrobiologi Klinisk neurofysiologi Medicinsk endokrinologi Medicinsk gastroenterologi Medicinsk lungesygdomme Nefrologi Neurokirurgi Neurologi Odontologi Oftalmologi Onkologi Ortopædisk kirurgi Oto-,rhino-,laryngologi Patologi Plastikkirurgi Psykiatri Pædiatri Reumatologi Thoraxkirurgi Urologi 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 100 % afdelingsfinansieret Egenbetaling Medicin- / medicoindustri Fonde / forskningsmidler

5 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Center for HR Bilag 1 - Side -1 af 5 C/O Gentofte Hospital Kildegårdsvej Hellerup NOTAT Til: Forretningsudvalget/Regionsrådet Opgang Opgang 65, st. Afsnit Sekretariatet Telefon Direkte Mail anette.hinsby.frandsen@region h.dk Web Ref.: AFRA Dato: Kort beskrivelse af indsatser i Handlingsplan for rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område Handlingsplanens syv indsatser: 1. Understøttelse af ledere mhp. styrkelse af faglighed og læringsmiljø i en række pilotafdelinger 2. Employer branding: Målrettet brug af nye digitale medier 3. Styrkelse af vejlederkompetencer: Udvikling og udbud af tillægsmoduler til regionens Vejlederprogram 4. Godt på vej i sygeplejen (GPV): Forløb koordineret med nye studieordninger for sygeplejerskeuddannelsen samt medfinansiering mhp. kompetenceudvikling af nyuddannede nyansatte sygeplejersker på området 5. Udvikling af specialerettede introforløb: Udvikling og udbud af nye forløb 6. Specialerettet efter- og videreuddannelse på tværs af medicinske specialer 7. Styrkelse af forsknings- og læringskulturen i klinisk praksis: Kandidatmodul i Forskning, Læring og Udvikling i Klinisk Praksis samt intervention i en række pilotafdelinger Indsats 1: Lederunderstøttelse Der er ifm. denne indsats afholdt et kick off for handlingsplanen i Dansk Sygeplejeråd i juni 2017 med fokus dels på brugen af kliniske sygeplejespecialister i afdelingen og dels på kompetencevurdering. Der er afholdt masterclass den 18. januar 2018 om Magnet Hospitals - med særligt fokus på fastholdelse af medicinske sygeplejersker. Key note speaker var Linda Aiken fra USA; How can clinical specialist nurses bedside supervision contribute to maintaining the experienced nurses within the medical area? Ledelser fra en række pilotafdelinger, udpeget gennem hospitalsdirektionerne, og konsulenter fra Center for HR har i fællesskab identificeret problematikker og planlagt, hvad der skulle fokuseres på, så ledelsen under hensyn til de konkrete lokale behov kunne understøtte arbejdet med at styrke faglighed og læringsmiljøet i afdelingen og dermed rekruttering og fastholdelse af særligt erfarne sygeplejersker.

6 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 1 - Side -2 af 5 Pilotafdelinger 2017 Herlev og Gentofte Hospital, Medicinsk Afdeling Understøttelse af ledelserne i at udvikle et læringsmiljø, hvor refleksion er fremherskende forud for den kliniske beslutningstagning. Metoden er træning i refleksionsmetode til brug i afdelingens daglige 15 faglige minutter. Der er undervist og trænet først og fremmest 20 afdelingssygeplejersker og dernæst 46 sygeplejersker og kliniske sygeplejespecialister i refleksion Understøttelse af ledelserne i at udvikle og aftale en fælles implementeringsstrategi for alle 9 afsnit. Amager og Hvidovre Hospital, Hjertemedicinsk Afsnit Understøttelse af ledelsen i at afklare rammer og struktur for målsættende funktionsbeskrivelser/samarbejdssamtaler med et ressourceteam. Understøttelse af afdelingssygeplejersken, udviklingsansvarlige samt ressourceteamet ift. sårpleje i fællesskab udvikler en målsættende funktionsbeskrivelse/samarbejdsaftale Understøttelse af ledelsen i at opnå et større overblik over de eksterne muligheder for kompetenceudvikling via Professionshøjskolen Metropol (nu Københavns Professionshøjskole). Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Lungemedicinsk Afdeling Supervision af afdelingssygeplejerske for at forebygge stress og øge fastholdelse af mellemlederniveauet Temadag for afdelingsledelser og kliniske sygeplejespecialister med fokus på organisering af kompetencer i afdelingen. Formålet var, at der skulle udvikles en gennemsigtig struktur med tydelige ansvarsområder samt interne kommunikationsveje, således at der kunne skabes overskud til udvikling af et kliniknært læringsmiljø. Desuden skulle Bornholms Hospital have deltaget, men af forskellige årsager måtte hospitalet udgå af indsatsen. Pilotafdelinger 2018 Herlev og Gentofte Hospital, Medicinsk Afdeling (9 afsnit) En massiv implementeringsstøtte i klinisk praksis vedrørende facilitering af refleksioner i 15 faglige minutter. Den konkrete støtte og tilstedeværelse blev givet på i alt 13 medicinske afsnit. Ledelseslaget er løbende blevet orienteret om processerne gennem mødeaktiviteter med det formål at skabe ejerskab samt plan for videre proces. Herlev og Gentofte Hospital, Nefrologisk Afdeling I relation til omstrukturering fra stillinger i souscheffunktion til kliniske sygeplejespecialister, blev der for ledelseslaget og en specialistgruppe afholdt temadag med forventninger til de nye funktioner som omdrejnings- Kort beskrivelse af indsatser i Handlingsplan for rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område Side 2

7 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 1 - Side -3 af 5 punkt. Forud for temadagen lå en række mødeaktiviteter, fokusgruppeinterviews og observationsdage i klinisk praksis, med efterfølgende analyse samt videregivelse af resultater. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Lungemedicinsk Afdeling Med afsæt i særlige udfordringer i relation til det tværprofessionelle samarbejde, det være sig at få hjælp og støtte af lægegruppen i særlig tilspidsede situationer, f.eks. ved akut forværring i patienters tilstand samt ved modtagelse af nye patienter, blev der på temadage trænet anvendelse af ISBAR (Sikker mundtlig kommunikationsværktøj udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed). Forud for temadagen lå en række mødeaktiviteter, som havde til formål at finde relevante årsager til det udfordrede tværprofessionelle teamsamarbejde. For at optimere udbyttet samt anvendelse af ny viden og kompetencer efter et kursus, blev der på en temadag trænet elementer vedrørende transfer særligt ift. ledelsernes rolle. Et stort skift af ledelseslaget i en afdeling afstedkom et behov for individuel coaching af afdelingssygeplejerskerne. Coachingen var individuelle samtaler med en hyppighed fra 2-4 uger. Forløbet blev pga. vedvarende skift i ledelseslaget fastholdt i Amager og Hvidovre Hospital, Infektionsmedicinske afdeling På baggrund af en udfordret mentorordning blev der med afsæt i observationer, fokusgruppeinterviews og mødeaktiviteter afholdt en temadag for ledelse, medarbejdere og mentorer. Formålet var at facilitere udvikling af selve redskabet samt at øge ejerskabet hos brugergruppen, for derigennem at øge motivationen til at tage mentorrollen. Indsats 2 Employer Branding Ny brug af digitale medier I 2017 kørte en kampagne på de digitale medier med intelligent branding ift. potentielle sygeplejersker til det medicinske område. Alle medicinske afdelinger var inviteret med i projektet næsten alle deltog. Annoncering på de digitale medier gav mulighed for klik til et site, hvor der kunne læses om medicinske sygeplejejobs, og hvor der igen kunne linkes til konkrete jobannoncer. Link til site: Erfaringerne fra pilotprojektet var, at brugen af disse nye digitale medier kan skabe interesse for de medicinske afdelinger og job, fx var klikraten fra annoncerne på de nye medier ind til den til formålet udviklede site på regionens hjemmeside pænt over, hvad der normalt ses. Der var endvidere gennemsnitligt lidt flere ansøgninger til stillinger, som var annonceret på sitet. Kort beskrivelse af indsatser i Handlingsplan for rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område Side 3

8 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 1 - Side -4 af 5 Effekten i forhold til ansættelser var vanskeligere at vurdere. Der blev rekrutteret til 2/3 af de opslåede stillinger og flere ansættelser end planlagt men 1/3 af de opslåede stillinger medførte ikke ansættelser. Evalueringen viste således, at medierne er meget brugbare til at skabe synlighed og interesse, men åbner for et nyt spørgsmål: Hvorfor afstedkommer interessen for afdelinger og jobs ikke de nødvendige ansøgninger og ansættelser til alle afdelinger? Der blev afsat midler i 2018 til lokale indsatser. Midlerne blev fordelt på hospitalerne til lokale indsatser. Indsats 3; Vejlederkompetencer Der er i samarbejde med klinikken udviklet og udbudt to tillægsmoduler til regionens Vejlederprogram. 1. Kursusforløbet Tværprofessionalitet - og patienten som aktiv medspiller skulle klæde vejlederne på til at øge de studerendes fokus på tværprofessionelt samarbejde og give viden og kompetencer inden for: a. Interprofesionel læring og samarbejde (IPLS), Facilitering, relationel koordinering, teamsamarbejde og feedback 2. Kursusforløbet Vejled studerende i at omsætte forskningsbaseret viden skulle gøre vejlederne i stand til at understøtte de studerendes færdigheder i at omsætte forskning til konkret sygepleje samt viden og kompetencer inden for: a. Litteratursøgning b. Videnskabsteori, forskningsbegreber og -metoder c. Kritisk læsning af forskningsartikler d. Datadrevet kvalitet i klinisk praksis e. Nationale kvalitetsmål og kliniske kvalitetsdatabaser f. Forbedringsmodellen Modulerne er udbudt to gange, men har måttet aflyses pga. for få tilmeldinger. Indsats 4, 5 og 6 Uddannelsesforløb Der er blevet arbejdet på at sikre en karrierevej/et uddannelsesforløb for såvel nye som erfarne sygeplejersker. Forløbet indeholder: Godt på vej i sygeplejen (for nyuddannede og nyansatte sygeplejersker), specialerettede introforløb (for sygeplejersker med nogen erfaring) og specialerettet efter- og videreuddannelse (for sygeplejersker med mindst 2 års erfaring). Med baggrund i et ønske fra de medicinske oversygeplejersker om af skærpe det Kliniske lederskab blandt erfarne sygeplejersker er der udviklet en ny efteruddannelse for medicinske sygeplejersker Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker. Uddannelsen indeholder et diplommodul på 5 ECTS fra den sundhedsfaglige diplomuddannelse. Formålet med forløbet er at styrke sygeplejerskernes kompetencer til at Kort beskrivelse af indsatser i Handlingsplan for rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område Side 4

9 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 1 - Side -5 af 5 arbejde udviklingsorienteret ved at lede samarbejdsprocesser, koordinere og løse komplekse problemer gennem egne og andres indsatser i relation til den komplekse medicinske patient. Efter et ønske fra enkelte oversygeplejersker er der også udviklet et kortere kursus Koordinering af sygeplejen til den medicinske patient for at sikre, at så mange som muligt kan opnå et løft af kompetencer med mindst muligt fravær fra klinikken. Kurset kører første gang i foråret 2019 over fem dage. Kurset er udviklet med baggrund i erfaringerne fra Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker og indeholder ikke diplommodulet. Som ved udvikling af de øvrige kursus- og uddannelsestilbud har der i forbindelse med udviklingen af såvel Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker som Koordinering af sygeplejen til den medicinske patient været nedsat arbejdsgrupper med repræsentation fra de medicinske afdelinger. Indsats 7: Styrkelse af forsknings- og læringskultur Region Hovedstaden har i samarbejde med Aalborg Universitet udviklet et kandidatmodul i Forskning, læring og udvikling i klinisk praksis (20 ECTS). Se mere om forløbet her: For det skræddersyede modul, har det været et skærende punkt at forbinde det akademiske med det praksisnære; studiet med klinikken. Derfor har de studerende både haft en vejleder på universitetet og en vejleder i klinikken. Der har deltaget 12 sygeplejersker fra 6 pilotafdelinger på modulet, og de har undersøgt konkrete problemstillinger og initieret læring og forandringsprocesser i tæt samarbejde med kollegerne i klinikken. Sygeplejerskerne har fået kvalifikationer til at iværksætte, lede og evaluere praksisnære forsknings- og udviklingsprojekter med afsæt i kliniske problemstillinger. Hver afdeling har haft tilknyttet en forsker, som i løbet af foråret har besøgt afdelingerne for at danne sig et indtryk af, hvordan der blev arbejdet med forskning og læring. Forskerne har arbejdet med at inddrage afdelingernes basissygeplejersker i fokusgruppeinterviews, for bl.a. at afdække, hvordan de oplever afdelingens fokus på forsknings- og læringskulturen. De involverede afdelinger var: Nordsjællands Hospital Lunge- og infektionsmedicinsk Afdeling Bornholms Hospital Medicinsk Afdeling Amager Hospital Medicinsk Afdeling Hvidovre Hospital Gastroenheden afsnit 323 Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Hjerteafdelingen Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Neurologisk Afdeling Kort beskrivelse af indsatser i Handlingsplan for rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område Side 5

10 Marst 2019 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske Region område Hovedstaden Bilag 2 - Side -1 af 34 Evaluering af indsatser til fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker på det medicinske område Udarbejdet af Enhed for Evaluering Udarbejdet af Kompetencecenter for Udarbejdet af Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA)

11 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -2 af 34 Evaluering af handlingsplan til fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker på det medicinske område Udarbejdet af Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA) Kristine Halling Kehlet Annette Hallum Knudsen Enhedschef Marlene Willemann Würgler Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA), Region Hovedstaden, marts 2019 ISBN: Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Rapporten kan findes på Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Kristine Halling Kehlet Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA) Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: kopa@regionh.dk 2

12 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -3 af 34 Indholdsfortegnelse Indhold 1 Introduktion Formål Metode og materiale 7 2 Resultater Evaluering af den samlede indsats Den oplevede virkning af indsatserne Ønsket fokus for fremadrettede indsatser Andre vigtige indsatser Evaluering af de enkelte indsatser Indsats 1: Lederunderstøttelse Indsats 2: Employer Branding Indsats 3: Styrkelse af vejlederkompetencer Indsats 4: Godt på vej i sygeplejen Indsats 5: Specialerettede kursusforløb Indsats 6: Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker Indsats 7: Forskning, læring og udvikling i klinisk praksis 29 Bilag 1: Baggrund Metode og materiale Analyse 33 3

13 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -4 af 34 Resumé Resumé De medicinske afdelinger på Region Hovedstadens hospitaler har været præget af høj personaleomsætning og rekrutteringsvanskeligheder. Derfor besluttede Regionsrådet i maj 2016, at der skulle igangsættes indsatser på regionens medicinske afdelinger med henblik på at imødegå disse udfordringer. Der blev udviklet en handlingsplan med syv indsatser, der er forankret i Center for HR. Formålet med evalueringen er at undersøge, hvorvidt sygeplejersker og ledere oplever, at indsatserne som helhed eller enkeltvis har givet og/eller kan give et fagligt og prestigemæssigt løft til det medicinske område, der på sigt kan gøre en forskel i forhold til at fastholde og rekruttere medicinske sygeplejersker. Evalueringen er baseret på fokusgruppeinterview samt individuelle telefoninterview med hhv. sygeplejersker, kliniske vejledere samt sygeplejefaglige ledere fra de afdelinger, der har været involveret i en eller flere af indsatserne. Derudover gør undersøgelsen brug af kvantitative data i form af spørgeskemabesvarelser samt data om brugen af digitale medier. Resultater Både ledere og sygeplejersker er grundlæggende tilfredse med, at regionen har valgt at sætte fokus på det medicinske område. De synes, at det er vigtigt, at der fra regionens side er blevet sat et arbejde i gang for at styrke rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område, således at indsatser ikke kun forgår lokalt. Både ledere og sygeplejersker synes, at det er vigtigt og nødvendigt, at der er uddannelsesmuligheder for medicinske sygeplejersker for at klæde dem på til de mange opgaver. Det er også vigtigt for at skabe udviklingsmuligheder. De sygeplejersker, der har været af på et uddannelses- eller kursusforløb, oplever også, at de har haft et godt udbytte, som de kan bringe med sig videre dels i afdelingen og dels i deres eget kliniske virke. Lederne pointerer dog, at ressourcer til kurser og uddannelsesforløb generelt er begrænsede. Lederne oplever også, at udbuddet af uddannelser og kurser ikke altid matcher afdelingernes behov indholds- og længdemæssigt, og at det lægger et stort pres på afdelingen, når flere sygeplejersker tages ud af klinikken. Særligt ser lederne et potentiale i uddannelsesforløbet Klinisk Lederskab for Erfarne Medicinske Sygeplejersker (KLEM), fordi det dækker et hul, der har været i form af manglende uddannelses- og kursustilbud til de erfarne sygeplejersker. De fremhæver, at KLEM på den måde har åbnet op for en ny slags specialisering og tydeliggjort en ny karrierevej i form af den dygtige erfarne basis sygeplejerske. Derudover fremhæver lederne særligt Lederunderstøttelsesindsatsen, som de oplever har givet stor værdi, fordi den er skræddersyet den enkelte afdelings behov og tilpasset den kliniske hverdag og de muligheder, der er. Samtidigt foregår indsatsen i klinikken, så sygeplejersker ikke behøves at blive taget ud af klinikken. Ledere og sygeplejersker oplever, at indsatserne på nogle områder har været med til at tydeliggøre en karrierevej (i forhold til KLEM); men fremhæver også, at karriereveje ikke af sig selv bliver tydelige ved, at Regionen udbyder forskellige kurser og uddannelser. Det gør de i stedet ved, at afdelingerne aktivt arbejder med at tydeligere karrierevejene over for sygeplejerskerne. Hverken ledere eller sygeplejersker oplever, at indsatserne endnu har haft den store virkning på hverken prestige eller fastholdelse og 4

14 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -5 af 34 Resumé rekruttering. Nogle bemærker dog tegn på en bedring. Fx har en leder i Dansk Sygeplejeråd i Region Hovedstaden set tegn på, at både sygeplejersker og sygeplejestuderende har en anden måde at tale om det at være medicinsk sygeplejerske på. Lederne påpeger desuden, at den slags indsatser, som handlingsplanen repræsenterer, kun kan være understøttende, da de reelle forandringer sker i arbejdet med de konkrete indsatser i afdelingerne. De ønsker derfor at fremtidige indsatser, lige som Lederunderstøttelsesindsatsen, i højere grad tilpasses den kliniske virkelighed og afdelingernes arbejdsforhold og behov. Lederne ønsker derfor fremadrettet mere fokus på understøttelse af lederne i at få planlagt og gennemført fastholdelses- og rekrutteringsinitiativer, skræddersyet til den specifikke afdeling samt fokus på kliniknære indsatser, hvor sygeplejerskerne ikke i så stor grad skal tages ud af klinikken. Derudover ønsker lederne, at kurser og uddannelsesforløb er korte, så sygeplejerskerne er mindst muligt væk fra klinikken, samt at få implementeret læringen fra kurser og uddannelser i afdelingen. Så selv om handlingsplanens indsatser i teorien er gode, mener mange ledere og sygeplejersker ikke, at den tager fat om de største og væsentligste udfordringer. Ifølge ledere og sygeplejersker er disse udfordringer bedre normeringer, anderledes vagtplanlægningsrul, løn og tillægshonorering. De mener, at hvis fastholdelses- og rekrutterings-problematikkerne skal løses, er det nødvendigt at løfte disse udfordringer højere op i systemet. 5

15 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -6 af 34 Introduktion 1 Introduktion De medicinske afdelinger på Region Hovedstadens hospitaler har været præget af høj personaleomsætning og rekrutteringsvanskeligheder. Derfor besluttede regionsrådet i maj 2016, at der skulle sættes indsatser i gang på regionens medicinske afdelinger med henblik på at imødegå disse udfordringer. Først blev der lavet en kortlægning af området og derudfra blev nedenstående syv indsatser udvalgt. Indsatserne blev forankret i Center for HR (CHR). Figur 1.1 Syv indsatser for fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker på det medicinske område 1. Lederunderstøttelse 2. Employer Branding 3. Styrkelse af vejlederkompetencer 4. Godt på vej i sygeplejen 5. Specialerettede introforløb 6. Efteruddannelse for Erfarne Medicinske Sygeplejersker 7. Styrkelse af forsknings- og læringskultur 1.1 Formål Erfaringerne fra nærværende evaluering vil ligge til grund for justeringer af de afprøvede indsatser, så de eventuelt kan videreføres i revideret form ved udformning af eventuelle kommende tilbud. Formålet med evalueringen er delt i to. Begge formål har et læringssigte: 1. LÆRINGEN FRA DET SAMLEDE PROJEKT MED DE SYV INDSATSER: Oplever sygeplejersker og ledere, at indsatserne som helhed har givet og/eller kan give et fagligt og prestigemæssigt løft til det medicinske område, der på sigt kan gøre en forskel i forhold til fastholdelse og rekruttering af medicinske sygeplejersker? 2. LÆRINGEN AF DE ENKELTE INDSATSER: Hver af de enkelte indsatser evalueres selvstændigt primært med fokus på udvikling af faglige kompetencer, læringsmiljø i afdelingen, tydeliggørelse af karriereveje samt fastholdelse og rekruttering. Under hver af indsatserne er indsatsens specifikke evalueringsspørgsmål udfoldet. Der måles ikke på decideret effekt, dels fordi flere af projekterne kun lige er afsluttet og derfor skal have tid til at blive forankret og udbredt, og dels fordi der er mange andre faktorer, der kan spille ind på personaleomsætningen, hvilket gør det vanskeligt at isolere effekten af indsatserne i denne handleplan. 6

16 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -7 af 34 Introduktion Indsats 6: Klinisk Lederskab for Erfarne Medicinske Sygeplejersker (KLEM) evalueres også i en selvstændig rapport med fokus på kvalitative uddybninger af, om og hvordan de deltagende sygeplejersker oplever, at de gennem uddannelsen udvikler deres kompetencer i relation til den komplekse multisyge medicinske patient. Rapporten vil foreligge i april I nærværende rapport berøres KLEM på et mere overordnet plan. 1.2 Metode og materiale Evalueringen er baseret på fokusgruppeinterviews samt individuelle telefoninterviews med hhv. sygeplejersker, kliniske vejledere samt sygeplejefaglige ledere fra de afdelinger, der har været involveret i en eller flere af indsatserne. Interviewene omhandlede såvel de enkelte indsatser som oplevelser af den samlede indsats. Derudover gør undersøgelsen brug af kvantitative data i form af spørgeskemabesvarelser. Denne metode anvendes til de indsatser, der allerede er afprøvet, og hvor der allerede findes viden af mere kvalitativ art om indsatserne. Derudover anvendes data i form af antal klik på stillingsannoncer, besøgsantal på hjemmeside (landingpage 1 ), antal ansøgninger pr. stillingsopslag mv. Nedenstående tabel giver et overblik over datagrundlaget for de forskellige dele af evalueringen. For en grundigere indføring i baggrunden for evalueringen, valg af metoder og analyse af data henvises til bilag 1. 1 Landingpage er en betegnelsen for den hjemmeside, besøgende ledes ind på via annoncering. 7

17 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -8 af 34 Introduktion Figur 1.2 Oversigt over metode og datagrundlag INDSATS DATAINDSAMLINGSMETODE INFORMANTER 2 fokusgruppeinterview 3 afdelingssygeplejersker 3 oversygeplejersker DEN SAMLEDE INDSATS Indsats 1: LEDERUNDERSTØTTELSE Indsats 2: EMPLOYER BRANDING 11 telefoninterview 4 telefoninterview Dokumenter 2 ledende oversygeplejersker 8 afdelingssygeplejersker 1 leder i Dansk Sygeplejeråd, Region Hovedstaden 2 oversygeplejersker 2 afdelingssygeplejersker Data, analyser og dokumenter fra Region Hovedstaden Indsats 3: STYRKELSE AF VEJLEDER- KOMPETENCER Indsats 4: GODT PÅ VEJ I SYGEPLEJEN Indsats 5: Specialerettede introforløb Indsats 6: EFTERUDDANNELSE FOR ER- FARNE MEDICINSKE SYGE- PLEJERSKER Indsats 7: STYRKELSE AF FORSKNINGS- OG LÆRINGSKULTUR 4 telefoninterview 4 afdelingssygeplejersker Spørgeskema i Kursusportalen Spørgeskema i Kursusportalen Spørgeskema i Kursusportalen 238 udsendte spørge skemaer 66 besvarelser Svarprocent = 28 % 19 udsendte spørgeskemaer 11 besvarelser Svarprocent 58 % 39 udsendte spørgeskemaer 25 besvarelser Svarprocent 64 % 2 telefoninterview 2 afdelingssygeplejersker 1 fokusgruppeinterview 1 Individuelt interview 3 sygeplejersker på FLUK-uddannelsen 1 sygeplejerske på FLUK-uddannelsen 8

18 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -9 af 34 Resultater 2 Resultater Resultaterne er inddelt i to hovedafsnit, der er struktureret efter evalueringens to formål hhv. læringen fra den samlede indsats og læringen fra de enkelte indsatser. 2.1 Evaluering af den samlede indsats Evalueringen af den samlede indsats er bygget op omkring to hovedoverafsnit Den oplevede virkning af indsatserne og ønsket fokus for fremadrettede indsatser. Hver afsnit besvarer hver sine evalueringsspørgsmål, se nedenstående figur 2.1. Figur 2.1 Evalueringsspørgsmål for den samlede indsats Den oplevede virkning af indsatserne a. Oplever sygeplejersker og ledere, at indsatserne som helhed har givet eller kan give et fagligt og prestigemæssigt løft til det medicinske område, og har eller kan indsatserne gøre en forskel i forhold til fastholdelse og rekruttering af medicinske sygeplejersker? Ønsket fokus for fremadrettede indsatser b. Hvilke indsatser eller elementer af indsatserne ser sygeplejersker og ledere et potentiale i fremadrettet, og hvilke andre typer af indsatser eller tilgange skal prioriteres? Den oplevede virkning af indsatserne Både ledere og sygeplejersker er tilfredse med at der er blevet sat et regionalt arbejde i gang for at rekruttere og fastholde sygeplejersker på det medicinske område. De synes det er vigtigt, at indsatserne ikke kun foregår lokalt. De synes også, at de udvalgte hovedområder, der blev identificeret i kortlægningen, er de rigtige. Når det kommer til selve indholdet af de syv indsatser, gennemførelsen af dem og virkningen af dem på henholdsvis karriereveje og prestige samt fastholdelse og rekruttering er ledere og sygeplejersker til gængæld mere henholdende. Tydeliggørelse af karriereveje sker i afdelingen En af intentionerne med handlingsplanen var, at de forskellige kurser og uddannelser (indsats 4, 5, 6 og 7) skulle bidrage til at skabe tydeligere karriereveje for de medicinske sygeplejersker. Lederne og sygeplejerskerne giver i interviewene udtryk for, at kurserne og uddannelsesmulighederne i sig selv ikke har skabt tydeligere karriereveje. Der, hvor det er lykkedes at skabe tydeligere karriereveje, er i de afdelinger, som selv har igangsat aktiviteter med det formål at tydeliggøre de forskellige karriereveje og muligheder, der er i netop deres afdeling, hvor handlingsplanens uddannelses- og kursustilbud også indgår. Dette er fx sket gennem lederunderstøttelsesindsatsen, hvor nogle af afdelingerne konkret har arbejdet med at kortlægge karrierevejene i deres afdeling, mens andre fortæller, at de allerede inden handlingsplanens indsatser selv har arbejdet med at tydeliggøre karrierevejene i deres afdeling. 9

19 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -10 af 34 Resultater Et sted, hvor lederne er enige om, at der er opstået en ny karrierevej, er i forbindelse med uddannelsen Klinisk Lederskab for den Erfarne Medicinske sygeplejerske (KLEM). Ledere og sygeplejersker påpeger, at der har manglet kompetenceudvikling til de mere erfarne sygeplejersker. Dette har betydet, at sygeplejerskerne efter 2-3 år har fået en oplevelse af, at de kan det, de skal kunne, og at der ikke er mere udvikling som basissygeplejerske på en medicinsk afdeling. Lederne nævner, at udviklings- og karrieremulighederne for sygeplejerskerne i stedet har ligget i at blive leder, undervise eller få en specialistfunktion. Lederne påpeger, at det er et problem, fordi vi har jo brug for at have en stor gruppe af dygtige sygeplejersker. På den måde oplever lederne, at KLEM-uddannelsen har været med til åbne op for en ny slags specialisering eller karrierevej inden for det medicinske område i form af den dygtige erfarne basis sygeplejerske. Lederne håber, at denne nye retning eller karrierevej kan være med til at gøre det mere interessant og attraktivt for sygeplejerskerne at blive længere på de medicinske afdelinger. Det, at der kommer det [KLEM] og nogle andre kurser, gør, at vi kan lave en kompetenceudviklingstrappe, som er længere for de medicinske sygeplejersker og gør det mere logisk at tænke, at det kan godt være, at jeg har været her i to år, og tror jeg kan det hele, men nu ligger der rent faktisk en kursusaktivitet, som kan bringe mig skridtet videre til endnu mere overblik og handlingsforståelse til at kunne drive patientforløb på et endnu højere niveau. Oversygeplejerske Hvis blikket i stedet rettes mod et større perspektiv, oplever en leder fra Danske Sygeplejeråd (DSR) Kreds Hovedstaden, at arbejdet med de forskellige indsatser i handlingsplanen har medvirket til, at Region Hovedstaden og DSR har fået et tydeligere overblik over de forskellige karriereveje, der er inden for den medicinske sygepleje. Fortællingen og prestigen knyttet til de medicinske afdelinger En af målsætningerne ved handlingsplanens indsats er at tilføre det medicinske område mere prestige ved bl.a. at ændre den fortælling, der er omkring de medicinske afdelinger. Både sygeplejersker og ledere oplever dog stadig, at der er en negativ fortælling om arbejdet på de medicinske afdelinger, som ikke nødvendigvis passer, men som influerer på sygeplejerskers lyst til at arbejde på en medicinsk afdeling. En del af fortællingen går på, at medicinske afdelinger er præget af dårligt arbejdsmiljø og overbelægning. Inden folk kommer her, tror de, at personalet går og græder, og patienterne ligger på gangene, og det er jo altså ikke tilfældet. Men vi er jo hårdt ramt af en historie om os, som ikke passer. Afdelingssygeplejerske En anden del af fortællingen om arbejdet som sygeplejerske på en medicinsk afdeling omhandler prestige. Både sygeplejersker og ledere oplever stadig, at sygeplejersker generelt synes, at arbejdet på medicinske afdelinger er mindre prestigefyldt end på afdelinger, der er specialiseret fx intensivafdelinger og anæstesiafdelinger. Videre oplever de, at specialiserede medicinske afdelinger fx hjertemedicinske afdelinger opleves som mere prestigefyldte end almene medicinske afdelinger. Sygeplejerskerne og lederne fremhæver, at prestige knytter sig til dybden i specialet og den faglighed, der er knyttet hertil, og her oplever de stadig, at det medicinske område i sygeplejerskers øjne halter efter. Overordnet set oplever ledere og sygeplejersker således, at det ikke er lykkedes at ændre eller rykke ved den dårlige fortælling og den lave prestige, der er knyttet til arbejdet på en medicinsk afdeling. Det 10

20 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -11 af 34 Resultater kan tolkes som, at denne del at handlingsplanens indsats ikke er lykkedes i hvert fald ikke endnu. Nogle ledere og sygeplejersker tror ikke, at handlingsplanens indsatser er de vigtigste i forhold til at give prestige til de medicinske afdelinger. De tror i stedet at det handler om, at den enkelte afdeling kan skabe prestige i deres specifikke afdeling. En oversygeplejerske beskriver, hvordan det, inden handlingsplanens fandtes, er lykkedes hos dem: Jeg tror ikke, det [prestige til det medicinske område] kommer af det her [handlingsplanens indsatser]. Det løft, der er kommet hos os, er på grund af det, vi selv har gjort. Vi har lavet en vision og mission for vores sygepleje. Og så har vi beskrevet, hvad den medicinske sygepleje kræver. Oversygeplejerske Omvendt fortæller flere af lederne, at for at give prestige til det medicinske område, så handler det om at få fortalt de gode historier og få sat fokus på de stærke sygeplejefaglige kompetencer, den enkelte sygeplejerske kan opnå gennem arbejdet på en medicinsk afdeling. På den måde understøtter ledernes egne forslag dele af Branding-indsatsens tilgang, hvilket kan tolkes som, at de tror på, at indsatsen på sigt kan komme til at virke. Der, hvor den primære indsats ligger i at gøre det attraktivt for nyuddannede sygeplejersker, er ved at få fortalt, at de får en kanon god uddannelse. Her er de i en situation, hvor de får en god backup, og de er i en situation, hvor de lærer en hulens masse ( ) De får en ballast, de får en robusthed i forhold til at have travlt og have mange bolde i luften og i forhold til at have dårlige patienter. Oversygeplejerske Ideen om at få fokus på de gode historier og få dem fortalt bakkes op at en leder fra DSR (Kreds Hovedstaden). Modsat de øvrige informanter observerer hun tegn på, at både sygeplejersker og sygeplejerskestuderende taler, om det at være medicinsk sygeplejerske, på en anden måde, og at de kan se vigtigheden af det. Sygeplejerskerne har fornemmet, at der er en anderledes platform for, at man kan tale om området og tale det op ( ), Også når de har været i praktik. Der har vi kunne se, at de siger: ej, her vil jeg gerne tilbage til. Leder DSR Kreds Hovedstaden Virkning på fastholdelse og rekruttering Problemstillingen med fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker til det medicinske område er ikke ny, og særligt lederne fortæller, at de enkelte afdelinger og hospitaler derfor længe har arbejdet med forskellige tiltag til at fastholde og rekruttere sygeplejersker. Det er derfor svært for lederne at skille virkningen af handlingsplanens indsatser og de tiltag, som den enkelte afdeling og det enkelte hospital selv har sat i gang. Lederne er derfor generelt påpasselige med at udtale sig om virkningen af handlingsplanens indsatser på fastholdelse og rekruttering, da de synes, det er for tidligt at udtale sig. De få ledere og sygeplejersker, der udtaler sig, oplever situationer omkring fastholdelse forskelligt. Nogle ledere oplever ingen forbedring i fastholdelse på deres afdeling, mens andre synes, der er en lille forbedring at spore. I forhold til rekruttering oplever lederne ingen effekt. 11

21 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -12 af 34 Resultater Der er en tendens til, at de bliver lidt længere - et halvt års tid. Det er sket i løbet af det sidste halvanden års tid, og det hænger ikke udelukkende sammen med denne her indsats, men også med de andre indsatser vi laver. Oversygeplejerske Derudover fortæller lederne de oplever, at der er stor mangel på sygeplejersker og at de rekrutteringsproblemer, der var, da handlingsplanen blev iværksat, kun er blevet værre i den tid indsatserne har løbet. På den måde har udviklingen i tilgængelig arbejdskraft arbejdet imod selve indsatsernes chance for succes i forhold til rekruttering. Sådan et projekt har vanskelige kår, fordi det er kommet på et tidspunkt, hvor vi for alvor er blevet presset på vores muligheder for at rekruttere, så vi har jo en tid, der taler imod. Oversygeplejerske Ønsket fokus for fremadrettede indsatser Selvom sygeplejersker og ledere på nuværende tidspunkt ikke har oplevet, at handlingsplanens indsatser har ændret noget grundlæggende på fastholdelse og rekrutteringsproblematikkerne, peger de på forskellige indsatser i handlingsplanen eller bestemte elementer, som de synes har fungeret godt, og som de ser et potentiale i at arbejde videre med. Derudover har de også ønsker til andre fokusområder for kommende indsatser. Fokus på ledelse Særligt lederne fremhæver ledelse som et af de væsentligste forhold til fastholdelse og rekruttering. De fortæller, at der er mange forskellige forhold, som lederne kan arbejde med for at fastholde og rekruttere sygeplejersker. Det kan være at skabe et interessant og udviklende miljø i afdelingen samt at vise de muligheder og karriereveje, der er i den enkelte afdeling. Det kan også være at inddrage sygeplejerskerne og give dem medejerskab i afdelingens forskellige projekter, samt at skabe et godt arbejdsmiljø og sikre, at der er plads til at være ny i en afdeling, fx ved et godt onboardingforløb 2. Vi skal sørge for at have nogle gode, velfungerende afdelinger, hvor der er godt at være, og hvor der sker noget faglig udvikling, og hvor vi har et godt arbejdsmiljø. Afdelingssygeplejerske Lederne pointerer, at handlingsplanens indsatser til hver en tid kun kan være understøttende, fordi CHR ikke har beslutningskompetence i den enkelte afdeling, og at det ikke er dem, der kan udføre de reelle handlinger og får forbedringer ført ud i afdelingen. Men det at man sidder i HR og laver en overordnet indsats, det kommer ikke den enkelte afdeling til gode, hvis afdelingen ikke griber indsatsen og går aktivt ind i den. Oversygeplejerske Det betyder, at hvis indsatserne skal virke, skal de planlægges og koordineres i samarbejde med ledelsen for at give mening, og derved skabe det ønskede resultat på afdelingen. Flere ledere og sygeplejersker påpeger fx, at det at sende en sygeplejerske på et kursus ikke i sig selv skaber en forandring i afdelingen. Det arbejde ligger først, når sygeplejersken kommer tilbage fra kurset. Her har ledelsen ansvaret 2 Onboardingforløb er en betegnelse for aktiviteter, der planlægges for nyansatte sygeplejersker i en afdeling, og som skal sikre, at den nyansatte føler sig velkommen og godt introduceret til afdelingen og opgaverne. 12

22 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -13 af 34 Resultater for, at sygeplejerskens ny viden og kompetencer kommer i spil og bliver spredt ud i afdelingen. Flere ledere og sygeplejersker efterlyser derfor også mere støtte til og viden om, hvad det kræver af dem, og hvordan de får båret læringen hos den enkelte sygeplejerske ud i den kliniske hverdag, så der bliver skabt en kobling mellem teori i form af fx kursusaktivitet og den kliniske hverdagspraksis. Ledere og sygeplejersker oplever, at dette aspekt har manglet særligt i forbindelse med kursus og uddannelsesaktiviteterne. Når man [Region H] sætter sådan noget her i gang, så bliver man ([Region H] nødt til at bære det til dørs på en helt anden hands-on-måde, end man har gjort her. Afdelingssygeplejerske Kliniknær tilgang tilpasset den enkelte afdelings behov Særligt lederne ønsker generelt, at de indsatser, der iværksættes, har fokus på den enkelte afdelings behov. Derfor har lederne også værdsat indsatsen med lederunderstøttelse, som de meget gerne så videreført, jf. afsnit om lederunderstøttelse. Noget mere lokalt hvor man kan ringe op. Vi vil gerne arbejde med vores psykiske arbejdsmiljø, vores omgangstone mm. Hvem kan hjælpe, som ikke koster en bondegård. Oversygeplejerske Indsatserne skal tilrettelægges sammen med afdelingen for at virkningen af indsatsen for alvor skal kunne manifestere sig. I sidste ende er det ledelsen og medarbejderne på afdelingen, der skal gøre noget på en anden måde for at skabe en forandring (jf. afsnit Fokus på ledelse). Lederne påpeger derudover, at de udfordringer, som de enkelte afdelinger står over for, ikke nødvendigvis er de samme, selv om der naturligvis kan være nogle fælles overordnede tendenser. Det, der skal batte, det er indsatser, der er tegnet og tilpasset den enkelte afdeling. Men ellers skal man ned i de enkelte afdelinger og se på; hvad er det, der er jeres udfordringer, og hvad skal der arbejdes med? Og IKKE på det generelle plan. Det gælder ikke om at lave en bred indsats til gavn for alle, men om at gå ud og se, hvad det er, de enkelte bokser med. Oversygeplejerske Derudover påpeger ledere og sygeplejersker, at i en tid, hvor der er mangel på sygeplejersker, er det svært for lederne at tage sygeplejersker ud af klinikken og væk fra patienterne, da det skaber øget arbejdspres i en allerede presset hverdag. Det siger jo sig selv, at når man har brug for en indsats for at rekruttere, så er det jo fordi, man mangler, og så kan vi ikke sende fire afsted. Afdelingssygeplejerske Særligt lederne ønsker derfor, at indsatserne er mere kliniknære, forstået på den måde, at indsatserne foregår i selve klinikken, så indsatsen på den måde også kan komme flere til gavn og planlægges, så det passer i arbejdsgangene på den enkelte afdeling. Korte kurser Ledere fortæller, at de gerne vil kompetenceudvikle sygeplejersker i forskellige funktioner. De ser kursusaktivitet, som et vigtigt element til at ruste og klæde sygeplejerskerne på til de mange opgaver. 13

23 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -14 af 34 Resultater Ledere og sygeplejersker fremhæver, at en kontinuerlig kompetenceudvikling kan føre til bedre fastholdelse. Dertil pointerer lederne, at for at sygeplejerskerne kan komme på kursus, så skal kurset ramme et behov i afdelingen, og det er derfor vigtigt at få tydeliggjort, hvad et kursus kan - ikke kun i relation til den enkelte sygeplejerske, men også i relation til afdelingen som helhed. Lederne efterspørger generelt, at de kurser, der tilbydes, ikke er for lange, men mere i omegnen af 3-6 dage. Typisk er det svært for afdelingerne at sende sygeplejersker på længerevarende kurser og uddannelser, da det er svært at undvære en medarbejder i en længere periode. Vi kan virkelig mærke, når det er lange kurser på fx 6 uger, fordi der er mange, der skal ind og have ekstra vagter. Det har været virkelig svært at få til at hænge sammen. Afdelingssygeplejerske En anden udfordring ved længerevarende kurser er, at afdelingerne ikke altid har økonomiske ressourcer til at sende særligt mange sygeplejersker af sted på et længerevarende kursus. Lederne fortæller, at kortere og billigere kurser og uddannelser vil have større værdi, fordi flere sygeplejersker så kan sendes afsted. Afslutningsvis pointerer lederne, at kurser eller uddannelser på diplomniveau ikke nødvendigvis er det, afdelingerne har behov for. De lægger dels vægt på at sygeplejerskeuddannelse allerede er en bacheloruddannelse, og at det akademiske niveau derfor er højt. Man skal ikke lave de store forkromede løsninger. For man kan jo ikke annoncere efter at fastholde sygeplejersker generelt ved at sige, at en gang hvert andet år kan jeg sende én sygeplejerske afsted på et kursus på 17 dage. Men det kan måske gøre det mere attraktivt, hvis jeg kan vise, at der ligger noget udviklingsaktivitet, og hvor der måske også er knyttet noget korterevarende kursusaktivitet på. Oversygeplejerske Andre vigtige indsatser Ledere og sygeplejersker peger på, at andre typer af indsatser er nødvendige, hvis fastholdelse og rekrutteringsproblematikkerne skal løses. Handlingsplanen kan ikke stå alene, og flere ledere og sygeplejersker påpeger også behovet for at løfte udfordringerne højere op i systemet, da udfordringerne ikke kun kan løses ved den type af indsatser, som handlingsplanen repræsenterer. Så selv om handlingsplanens indsatser i teorien er gode, så oplever ledere og sygeplejersker, at indsatserne ikke griber fat om de største og væsentligste udfordringer i form af bedre arbejdsforhold. Bedre arbejdsforhold En helt central faktor der skal adresseres, ifølge både sygeplejersker og ledere, er normeringen på de medicinske afdelinger. De oplever, at hvis arbejdspresset på afdelingerne skal lettes, er det nødvendigt, at afdelingerne får en bedre normering. Ellers flygter sygeplejerskerne fra afdelingen, og der opstår en ond spiral med mange nye medarbejdere, der hele tiden skal oplæres, hvilket øger arbejdspresset på afdelingen. Samtidigt bidrager det til de dårlige fortællinger om arbejdet i en medicinsk afdeling. Derudover påpeger nogle lederne også vigtigheden af den måde lønnen til sygeplejersker er skruet sammen på. Nogle ledere vægter nødvendigheden af en højere løn til sygeplejersker, mens andre er mere fokuserede på, hvordan honoreringen er sammensat. De forklarer, at vagter med særlige tillæg ikke er vanskelige at få besat, mens vagter i ydertider uden særlige tillæg er meget svære at få dækket. 14

24 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -15 af 34 Resultater Søndage, dem kan vi næsten altid få dækket, fordi der får man ekstra betaling, men fredag aften og lørdag, de er svære. Så hvis man honorerer bedre på nogle andre tidspunkter, kunne man måske også få dem dækket. Afdelingssygeplejerske Nogle ledere peger også på nødvendigheden af, at lederne på afdelingerne ændrer på det traditionelle vagtplanlægningsrul for at få arbejdsgangene til at passe bedre ind i det liv, som den enkelte sygeplejerske ønsker. Jeg tænker, at man [lederne] kan ændre på nogle af arbejdsvilkårene på hospitalerne. Jeg tænker fx en mulighed er, at man kan nøjes med at arbejde hver 3. weekend i en almindelig 8 timers vagt. Afdelingssygeplejerske OPSUMMERING Både ledere og sygeplejersker er grundlæggende tilfredse med, at regionen har valgt at sætte fokus på det medicinske område. De synes det er vigtigt, at der fra regionens side er blevet sat et arbejde i gang for at styrke rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker på det medicinske område. I forhold til at tydeliggøre karriereveje, som var en fælles intention for de forskellige uddannelsesindsatser (4,5,6 og 7), oplever ledere, at uddannelsesforløbet Klinisk Lederskab for Erfarne Medicinske Sygeplejersker (KLEM) er med til at skabe og derved tydeliggøre en ny karrierevej. Leder og sygeplejersker oplever eller ikke at, at uddannelserne i sig selv har tydeliggjort karriereveje. De pointerer, at det i stedet sker ved at lederne aktivt, italesætter karriereveje i afdelingen over for sygeplejerskerne. Med hensyn til prestige samt fastholdelse og rekruttering oplever hverken ledere eller sygeplejersker, at indsatserne endnu har haft den store virkning, selvom nogle bemærker tegn på en bedring. Fx har en leder i Dansk Sygeplejeråd Region Hovedstaden set tegn på, at både sygeplejersker og sygeplejestuderende har en anden måde at tale om det at være medicinsk sygeplejerske på. Lederne påpeger desuden, at den slags indsatser, som handlingsplanen repræsenterer, kun kan være understøttende, da de reelle forandringer sker i arbejdet med de konkrete indsatser i afdelingerne. De ønsker derfor, at fremtidige indsatser, lige som med Lederunderstøttelsesindsatsen, i højere grad skræddersys den enkelte afdelings behov og arbejdsforhold og fokuserer på at understøtte lederne i at få planlagt og gennemført fastholdelses- og rekrutteringsinitiativer samt fokuserer på kliniknære indsatser, hvor sygeplejerskerne ikke i så stor stil skal tages ud af klinikken. Derudover ønsker lederne, at kurser og uddannelsesforløb er korte, da sygeplejerskerne derved skal være kortere tid væk fra klinikken, og peger på, at ressourcerne til kurser og uddannelse er begrænset. Så selv om handlingsplanens indsatser i teorien er gode, mener ledere og sygeplejersker ikke, at den tager fat om de største og væsentligste udfordringer i form af arbejdsforholdene. Ledere og sygeplejersker peger på, at andre typer af indsatser i form at bedre normeringer, anderledes vagtplanlægningsrul, løn og tillægshonorering er nødvendige, hvis fastholdelse og rekrutterings-problematikkerne skal løses, og at det derfor er nødvendigt, at løfte udfordringerne højere op i systemet. 15

25 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -16 af 34 Resultater 2.2 Evaluering af de enkelte indsatser Resultatafsnittet om evalueringen af de enkelte indsatser er bygget op omkring hver af de enkelte indsatser, centreret omkring de specifikke evalueringsspørgsmål for indsatserne (se nederst i figuren for hver indsats) Indsats 1: Lederunderstøttelse Figur 2.2 Kort beskrivelse af Lederunderstøttelsesindsatsen FORMÅL Den lederunderstøttende indsats har haft til formål at understøtte de enkelte medicinske afdelinger i at udvikle og implementere tiltag, der kan udvikle den lokale læringskultur. Indsatserne er udviklet i tæt samarbejde med de lokale ledelser og kliniske specialister, og har alle taget afsæt i lokale behov. Forskellige elementer af indsatserne har haft som intension indirekte at øge rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker i det medicinske område. De fleste afdelinger har fokuseret på, hvordan de kan øge fastholdelse af erfarne medarbejdere, således at værdifulde kompetencer ikke forsvinder fra afdelingen. INDSATS Der er under den lederunderstøttende indsats bl.a. arbejdet med: Træning og implementering af refleksive arbejdsgange i klinisk praksis Udvikling og implementering af funktionsbeskrivelser for nøglepersoner i klinisk praksis Træning i anvendelse af sikker mundtlig kommunikation i klinisk praksis Træning i anvendelse af begrebet transfer, herunder hvordan anvender vi ny viden i praksis Udvikling og justering af vejleder- og undervisningsbeskrivelser i klinisk praksis Træning af leder i anvendelse af kursusportalen EVALUERINGSSPØRGSMÅL Styrker indsatsen ledernes mulighed for at udvikle sygeplejerskernes faglige kompetencer og læringsmiljøet i afdelingen også fremadrettet? Kompetente konsulenter med friske øjne Overordnet er de interviewede ledere meget tilfredse med lederunderstøttelsesindsatsen. De oplever konsulenterne som kompetente, og beskriver, at de har haft gavn af, at konsulenterne kommer med friske øjne som udefrakommende neutrale observatører, der ikke har noget i klemme. Samtidigt oplever lederne, at konsulenterne har haft stor erfaring og en god organisationsforståelse, der har gjort, at de har haft en respektfuld tilgang til de forskellige problemstillinger, der skulle adresseres i afdelingerne og en forståelse for, hvad der var muligt for den enkelte afdeling. 16

26 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -17 af 34 Resultater Det har været godt for mig, fordi jeg har fået sparring fra nogle konsulenter, som kommer med nogle lidt andre øjne.(.) De kommer med noget erfaring og en organisationsforståelse, men også som neutrale observatører, der kan komme med noget uvildig rådgivning, og fortæller os hvad de ser og pege i nogle retninger, vi skal være opmærksomme på. Afdelingssygeplejerske Tilpasset afdelingens behov Lederne oplever det som en fordel, at indsatsen på flere områder er tilpasset den enkelte afdeling. En fordel de fremhæver er, at indsatsen foregår i selve afdelingen, hvor en konsulent kommer og arbejder med ledere og medarbejdere in house frem for, at der skal tages personale ud af klinikken. En anden fordel, er, at tilbuddet er skræddersyet den enkelte afdelings behov og derved ikke en one size-fits all tilgang. Den konkrete indsats, der arbejdes med i afdelingen, er udvalgt og planlagt i samarbejde med lederen og eventuelt afdelingen som helhed og koncentreret om den enkelte leders konkrete behov i forhold til at styrke afdelingens læringskultur og derigennem fastholdelsen og rekrutteringen af sygeplejersker. Forbedret læringsmiljø Fra afdeling til afdeling er det forskelligt, hvilke indsatser der er blevet arbejdet med og på hvilken måde. Konsulenterne har typisk både arbejdet med lederen men også med andre grupper i afdelingerne som udviklingssygeplejerske, kliniske specialister m.fl. Lederne fortæller, at der er blevet arbejdet med lederunderstøttelse i forhold til konkrete projekter, og at projekterne på forskelligvis har bidraget til et styrke læringskulturen i afdelingen. En afdeling har fx haft fokus på, at der to gange om ugen, i det de kalder 15 faglige minutter, har en refleksion over en sygeplejefaglig problemstilling, der er aktuel i afsnittet. I drøftelserne inddrages evidensbaseret viden og konkrete erfaringer fra sygeplejerskerne. På den måde styrkes fagligheden, og der oparbejdes et læringsrum og en vidensdeling mellem sygeplejerskerne. En anden afdeling har bl.a. arbejdet med at udvikle, det de kalder et karrieretræ, der illustrerer de forskellige karriereveje, som er mulige at gå i deres afdeling, og hvor rødderne bestod af afdelingens værdier. Træet fungerer bl.a. som udgangspunkt for samtaler med sygeplejerskerne om deres ønsker til udvikling, læring og kompetenceudvikling. En leder fortæller konkret, hvordan læringsmiljøet i afdelingen er under udvikling. Det er min oplevelse, at sygeplejersker efterhånden, som de vænner sig til at stille spørgsmålstegn ved egen praksis, og kan tillade sig sige: er det i virkeligheden rigtigt, det jeg gør? Stille og roligt laver det ryk i retning af, at jeg er faktisk parat til at modtage ny viden. Jeg er faktisk parat til at erkende, at det jeg troede virkede dybest set ikke virker, jeg er nødt til at diskutere det med mine kolleger, jeg er nødt til at finde ud af, om der er andre måder at gøre tingene på. Og så har det betydet et ryk i tilgangen til at diskutere fag, til at gøre det mere interessent at udvikle sygeplejen og diskutere hvor er vi henne. Oversygeplejerske OPSUMMERING Lederne oplever stor gavn af, at konsulenterne kommer som neutrale observatører med friske øjne, og derfor kan se afdelingen på en anden måde. De værdsætter, at indsatsen er tilpasset den enkelte afdeling, dels ved at den foregår i selve afdelingen, og dels ved at den er skræddersyet den enkelte afdelings behov. Indsatserne og metoderne, der er arbejdet med, er derfor også forskellige fra afdeling til afdeling; men alle lederne oplever, at deres specifikke indsats har bidraget til at de bedre har kunnet arbejde med at styrke læringskulturen i deres afdeling. 17

27 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -18 af 34 Resultater Indsats 2: Employer Branding Figur 2.3 Kort beskrivelse af Employer branding indsatsen FORMÅL Employer brandingindsatsen har haft til formål at styrke synligheden af og interessen for det medicinske område som et godt sted at arbejde for sygeplejersker og bidrage til at øge rekruttering ved at få flere ansøgere til medicinske sygeplejejobs. INDSATS Indsatsen faldt i to dele: Del 1: Formidling af regionens medicinske sygeplejerskejobs ved brug af nye digitale medier. Formidlingen skete i form af videoer på Facebook, bannerannoncer på Jobindex og Dansk Sygeplejeråds hjemmeside (DSR), Link i DSR s nyhedsbrev og intelligent digitalt indkøb (reklamer på andre hjemmesider). Alle annoncer ledte ind til en landingpage (den side, besøgende ledes ind på via annoncering) med et samlet overblik over de fleste af regionens medicinske sygeplejerskejobs. På landingpagen var der bl.a. udviklet små film, interviews og viden om det medicinske område, der havde til hensigt at skabe en positiv og interessant beskrivelse af medicinske sygeplejerskejob. Pilotprojektet løb i en 10 ugers periode i slutningen af Del 2: kr. blev ligeligt fordelt mellem hospitalerne, ud fra et ønske om at bruge dem mere målrettet i forhold til de lokale udfordringer i relation til employer branding. Tiltagene blev udmøntet i 2018 på de enkelte hospitaler. Del 2 er ikke inkluderet i denne evaluering. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Hvordan har indsatsen påvirket synlighed i form af visning, trafikken til landingpage og antallet af ansøgninger i indsatsperioden? Synlighed Figur 2.4 giver et overblik over synligheden genereret af de forskellige digitale medier. Intelligent digitale indkøbt bannerreklamer og videoer på Facebook har givet flest visninger, men også bannerreklamer på Jobindex har givet mange visninger og derved synlighed. Bannerreklamer på hhv. Jobindex og intelligente digitale indkøb har været de mest kosteffektive midler til at skabe synlighed, mens videoerne på Facebook har været en lidt dyrere løsning. Dansk sygeplejeråds (DSR) forskellige medier har givet færrest visninger, og er også de mindst kosteffektive middel i forhold til at skabe synlighed. 18

28 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -19 af 34 Resultater Figur 2.4 Tabel over synligheden genereret af de forskellige digitale medier MEDIE VISNINGER* UNIKKE VISNINGER** PRIS PR VISNINGER DRS.DK Banner: kr. JOBINDEX Banner: kr. INTELLIGENT DIGITALT INDKØB Banner: kr. FACEBOOK Video: kr MEDIE UDSENDTE ÅBNET PRIS PR VISNINGER DSR.DK Nyhedsbrev: kr Åbningsrate: 38,4 % 814 * Visninger er her antallet af gange banner eller video er blevet vist for brugere dvs. samme bruger kan have set bannerne flere gange **Unikke visninger er her antallet en specifik bruger har set banner eller video Trafik Videoreklamerne på Facebook er det medie, som har genereret flest klik, skabt den højest klikrate, (dvs. antallet klik divideret med antal visninger) og kostet mindst pr. klik. Nyhedsbrevet fra DSR giver den næsthøjeste klikrate, men har den højeste pris pr. klik sammen med bannerreklamen og fra DSR. 19

29 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -20 af 34 Resultater Figur 2.5 Tabel over trafikken genereret af de forskellige digitale medier MEDIE VISNINGER KLIK KLIKRATE % PRIS PR KLIK I KR DRS.DK Banner: kr. JOBINDEX Banner: kr. INTELLIGENT DIGITALT INDKØB Banner: kr. FACEBOOK Video: kr , ,15 20, ,09 36, ,01 6,44 MEDIE UDSENDTE KLIK KLIKRATE PRIS PR KLIK I KR DSR.DK , Ansøgninger I forhold til ansøgninger til de medicinske sygeplejerskestillinger viser data, at ansøgerfeltet fortsat ligger lavere (4,1 ansøgning pr. stillingsopslag) end ansøgerfeltet til alle sygeplejerskestillinger (5,6) (4. kvartal i 2017). Det svarer til 27 % færre ansøgninger til de medicinske sygeplejerskestillinger. Til sammenligning lå tallene i 4. kvartal i 2016 på hhv. 5,2 i forhold til 6,5, svarende til 20 % færre ansøgninger til de medicinske sygeplejerskestillinger. Der er således sket et generelt faldt i antallet af ansøgninger til sygeplejerske job i Region Hovedstaden; men faldet er større til sygeplejerskestillinger på de medicinske afdelinger. I alt 80 stillingsopslag blev vist på landingpage 3 i den 10 uger lange pilotperiode. Tallene viser, at der i denne periode gennemsnitligt er lidt flere ansøgninger til de medicinske sygeplejerskejobs, der har været vist på landingpage (gennemsnitligt 4,5), end til medicinske sygeplejerskejob, der ikke er opslået på landingpage (gennemsnitligt 3,8). Samlet set er der blevet rekrutteret til 2/3 af de opslåede jobs, mens 1/3 af de opslåede jobs ikke er blevet besat. OPSUMMERING Erfaringerne fra employer branding indsatsen er, at den målrettede brug af digitale medier kan skabe synlighed og interesse for de medicinske afdelinger og job. Særligt har videoreklame på Facebook og banner reklamer på henholdsvis Jobindex og intelligent digitalt indkøb skabt synlighed mens Facebook har været bedst til at skabe trafik til landingpage. Ansøgninger til sygeplejerskejob i medicinske afdelinger er derimod ikke steget markant. Det tyder derfor på, at selv om synligheden af afdelingerne og deres jobs er øget, bidrager det ikke til et øget ansøgerfelt. 3 Landingpage er en betegnelsen for den side, du leder besøgende ind på via annoncering 20

30 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -21 af 34 Resultater Indsats 3: Styrkelse af vejlederkompetencer Figur 2.6 Kort beskrivelse af Styrkelse af vejlederkompetencer Styrkelse af vejlederkompetencer har bestået af udvikling af to forskellige kursusforløb henvendt til daglige vejledere, der varetager opgaver i relation til uddannelsessøgende og har pædagogisk efteruddannelse, fx i form af grundmodulet i Region Hovedstadens vejlederprogram. Tillægsmodul 1: Tværprofessionalitet og patienten som aktiv medspiller. Formålet med tillægsmodulet har været at styrke vejledernes viden og kompetence med henblik på at øge de uddannelsessøgendes bevidsthed om og fokus på tværprofessionelt samarbejde med patienten som aktiv medspiller. Tillægsmodul 2: Vejled studerende i at omsætte forskningsbaseret viden. Formålet med tillægsmodulet har været at styrke vejledernes viden og kompetence i forhold til at understøtte uddannelsessøgendes opmærksomhed på og færdigheder i at omsætte forskning til konkret sygepleje. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Begge kurser havde mindre end 12 tilmeldinger og blev derfor ikke gennemført som planlagt. Evalueringsspørgsmålet lyder derfor: Hvilke faktorer influerer på, at der ikke kom nok tilmeldinger til, at de to planlagte tillægsmoduler kunne gennemføres? Tillægsmoduler prioriteres ikke Nogle af de interviewede afdelingsledere giver udtryk for, at de synes at tillægsmodulerne virker relevante. De synes de to tillægsmoduler kan være en måde at kompetenceudvikle sygeplejersker, med vejledningsopgaver, som endnu ikke er klædt tilstrækkeligt på til opgaven. Uden de nødvendige kompetencer, oplever afdelingssygeplejerskerne, at vejledningsopgaven let kan blive stressende for sygeplejerskerne i en travl hverdag. Generelt er det en meget travl hverdag, så det er begrænset hvad de kan nå. Så jeg tænker, at med bedre redskaber eller værktøj så kan de bedre overkomme det og bliver ikke stressede af at have studerende. Afdelingssygeplejerske Ved at få klædt en større gruppe af sygeplejersker på til at vejlede de studerende ser afdelingssygeplejerskerne et potentiale i, at flere sygeplejersker kan være med til at skabe et meningsfuldt forløb for de studerende og på den måde være med til give et godt indtryk af afdelingen som eventuel kommende arbejdsplads og derved lette rekrutteringen. I forhold til de studerende tænker jeg, at de studerende vil få et langt bedre praktikforløb og derved vil være lettere at rekruttere. Afdelingssygeplejerske 21

31 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -22 af 34 Resultater De interviewede afdelingssygeplejersker beskriver dog, at der generelt ikke er så mange midler til kursusaktiviteter, hvilket betyder, at det er nødvendigt at prioritere mellem de kurser der tilbydes. Så selv om flere af afdelingssygeplejerskerne synes, at de to tillægsmoduler indholdsmæssigt virker relevante, har de valgt ikke at prioritere at bruge de tilgængelige kursusmidler på disse kurser. Afdelingssygeplejerskerne fortæller, at en af årsagerne er, at tillægsmodulerne tidspunktsmæssigt ikke har passet de sygeplejersker, de havde i tankerne til aktiviteten, og at andre kurser eller uddannelser er blevet vægtet højere, fordi de fx har været efterspurgt af sygeplejerskerne selv, eller fordi kurserne har dækket et konkret behov i afdelingen. Derudover begrunder afdelingssygeplejerskerne fravalget af de to tillægsmoduler med, at de er henvendt til sygeplejersker, der allerede har en pædagogisk efteruddannelse, fx i form i form af grundmodulet i Region Hovedstadens vejlederprogram, og at de derfor oplever, at de allerede er klædt på til den daglige vejlederrolle. Der er også nogle af de interviewede afdelingssygeplejersker, der er mere kritiske over for tillægsmodulerne, og mener, at de få tilmeldinger vidner om, at kurserne ikke er relevante for klinikken og indsatsens mål om at fastholde og rekruttere sygeplejersker. Der er jo en grund til, at når man udbyder sådan nogle kurser, og der så ikke er nok tilmeldinger, så er man jo gået gal i byen Afdelingssygeplejerske OPSUMMERING Flere af de interviewede afdelingssygeplejersker synes, at tillægsmodulerne virker gode og relevante, mens enkelte ikke synes de er relevante. Afdelingssygeplejerskerne giver forskellige årsager til, at de har fravalgt de to tillægsmoduler. En årsag er, at de har vægtet at bruge deres tilgængelige kursusmidler på andre uddannelser eller kurser, som de synes var mere relevante her og nu, og en anden årsag er, at de synes, at de daglige vejledere, der har taget af grundmodulet i Region Hovedstadens vejlederprogram, allerede er godt klædt på til opgaven. 22

32 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -23 af 34 Resultater Indsats 4: Godt på vej i sygeplejen Figur 2.7 Kort beskrivelse af Godt på vej i sygeplejen Kurset er siden 2010 udbudt af Region Hovedstaden og udvikles og justeres løbende. Kurset er medtaget i handlingsplanen, fordi det i sammenhæng med handlingsplanens andre kurser og uddannelser (Indsats 5, 6 og 7) har skullet vise, hvilke muligheder for udvikling og dermed karriereveje der er for den enkelte sygeplejerske inden for det medicinske område. FORMÅL: Godt på vej i sygeplejen har til formål at styrke nyuddannede sygeplejerskers handlekompetencer i forhold til håndteringen af akutte og kritiske situationer. INDHOLD: Godt på vej i sygeplejen har fokus på patientsikkerhed ved at øge nyuddannede sygeplejerskers kompetencer i forhold til at planlægge, prioritere, koordinere og udføre sygepleje i hele patientforløbet. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Hvordan vurderer de deltagende sygeplejersker kurset ud fra kursusportalens syv spørgsmål omhandlende tilfredsheden med og udbyttet af kurset som helhed? Evalueringen er baseret på spørgeskemabesvarelser fra deltagere fra i alt ni Godt på vej i sygeplejen kursusforløb. I alt 238 sygeplejersker har deltaget i et af de ni kursusforløb, og i alt 66 sygeplejersker har besvaret evalueringsspørgsmålene, svarende til en svarprocent på 28 %. Data fra de forskellige hold er analyseret og afrapporteret samlet. Henholdsvis 82 % og 85 % af kursisterne vurderer i meget høj eller høj grad, at kurset har levet op til deres forventninger, og at de vil anbefale aktiviteten til andre. 83 % af kursisterne svarer, at de er tilfredse eller meget tilfredse med deres samlede udbytte af kurset. Når det gælder andelen af kursister der har svaret i meget høj grad, er variationen større. Her svarer 63 % af sygeplejerskerne, at de i meget høj grad vil anbefale aktiviteten til andre, mens 47 % af sygeplejerskerne i meget høj grad oplever, at kurset har levet op til deres forventninger. I forhold til del-elementerne af kurset vurderer 86% af kursisterne, at de i meget høj grad eller i høj grad kan omsætte det, de har lært, til deres daglige praksis, og 84 % at de i meget høj grad eller i høj grad finder indholdet relevant i forhold til deres daglige arbejde. Også her er der variation inden for de to svarkategorier. Således vurderer 55 % af kursisterne, at indholdet af kurset i meget høj grad er relevant for deres arbejde, mens 43 % giver samme svar på spørgsmålet om de kan omsætte det de har lært i deres daglige praksis. 23

33 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -24 af 34 Resultater Figur 2.8 Besvarelser på spørgsmål i kursusportalen, opgjort i procent 1. Hvor tilfreds er du med aktivitetens faglige niveau? Hvor relevant er indholdet til dit daglige arbejde? Kan du omsætte det, du har lært, til din daglige praksis? Hvor tilfreds er du med undervisernes formidling? Har aktiviteten levet op til dine forventninger? Hvor tilfreds er du med dit samlede udbytte af aktiviteten? Vil du anbefale aktiviteten til andre? Svarskala for spørgsmål 1, 4 og 6 Meget utilfreds Utilfreds Hverken utilfreds eller tilfreds Tilfreds Meget tilfreds Svarskala for spørgsmål 2, 3, 5 og 7 I meget ringe grad I ringe grad I nogen grad I høj grad I meget høj grad Når det glæder undervisernes formidling og kursets faglige niveau vurderer hhv. 90% og 86% af sygeplejerskerne, at de er meget tilfredse eller tilfredse. I kommentarfelterne giver nogle af sygeplejerskerne udtryk for deres oplevelser af kurset. En kursist skriver Super fedt kursus, som især for nyuddannede sygeplejersker er rigtig relevant, mens en anden skriver Super godt at få repeteret en masse læring. Omvendt er der i kommentarfelterne også enkelte, der giver udtryk for en skuffelse i forhold til det faglige niveau: Der måtte godt have været lidt mere teori, og på et lidt højere niveau. OPSUMMERING I alt 66 sygeplejersker har besvaret evalueringsspørgsmålene, svarende til en svarprocent på 28 %. Alle spørgsmålene vurderes positivt af mellem 82% til 90 % af kursisterne. Dog er der variation inden for de to positive svarkategorier. Flest kursister hhv. 63% og 59 % har vurderet spørgsmålene Vil du anbefale aktiviteten til andre og Er du tilfreds med dit samlede udbytte i den mest positive svarkategori i meget høj grad/ meget tilfreds. 24

34 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -25 af 34 Resultater Indsats 5: Specialerettede kursusforløb Figur 2.9 Kort beskrivelse af Specialerettede kursusforløb Region Hovedstaden tilbyder specialerettede kursusforløb inden for lungemedicin, infektionsmedicin, geriatri og endokrinologi. Disse specialerettede kurser giver sygeplejersker med ½-1 års erfaring viden og handlekompetencer inden for de fire specialer. I 2018 er det specialerettede kursusforløb i endokrinologi udbudt for første gang. Alle de specialerettede kursusforløb indgår i handleplanen, fordi de i sammenhæng med handlingsplanens andre kurser og uddannelser (indsats 4, 6 og 7) har skulle vise, hvilke muligheder for udvikling og dermed karriereveje, der er for den enkelte sygeplejerske inden for det medicinske område. Fokus i evalueringen er på det nye kursus i endokrinologi. FORMÅL: Kurset har som formål at klæde sygeplejersker på til at varetage specifikke endokrinologiske problemstillinger. INDHOLD: Undervisningen tager udgangspunkt i de mest almindelige tilstande hos patienter inden for endokrinologien og styrker herigennem kursistens færdigheder til at observere patienter med endokrinologiske sygdomme og kursistens kompetencer til at vurdere behovet for samt udføre sygeplejeinterventioner. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Hvordan vurderer de deltagende sygeplejersker kurset ud fra Center for HR s spørgsmål omhandlende tilfredsheden med og udbyttet af kurset som helhed? Evalueringen er baseret på spørgeskemabesvarelser fra et specialerettet kursusforløb i Endokrinologi. I alt har 19 sygeplejersker deltaget i kurset og 11 sygeplejersker har besvaret evalueringsspørgsmålene (svarprocent på 58 %). De begrænsede antal besvarelser er vigtigt at have i mente, når resultaterne af besvarelserne præsenteres, fordi et svar i en svarkategori kan flytte en procentandel med ca. 9 %. 25

35 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -26 af 34 Resultater Figur 2.10 Kursisternes tilfredshed med specialerettede kursusforløb i endokrinologi 1. Hvordan vurderer du det faglige niveau generelt? Hvordan vurderer du kursusvarigheden? Hvordan vurderer du indholdets relevans ifht dit daglige arbejde? Hvordan vurderer du det samlede udbytte? Hvordan vurderer du din indfrielse af kursusforventningerne? Hvordan vurderer du sandsynligheden for at du vil anbefale kurset til andre? Meget utilfreds: Utilfreds Hverken tilfreds eller utilfreds Tilfreds Meget tilfreds: Ovenstående figur 2.10 viser kursisterne tilfredshed målt på seks forskellige spørgsmål. På fem af spørgsmålene fordeler kursisternes svar sig udelukkende i svarkategorierne tilfreds og meget tilfreds. Variationen ligger i hvor stor en andel, der har vurderet de enkelte spørgsmål i den bedste svarkategori. 73 % af kursisterne vil med meget høj sandsynlighed anbefale kurset til andre; mens 64 % er meget tilfredse med deres samlede udbytte af kurset, og 55 % er meget tilfredse med kursets faglige niveau. Ligeledes har 55 % fået indfriet deres forventninger til kurset, mens 36% vurdere at kurset indhold er meget relevant i forhold til deres daglige arbejde. Tilfredsheden med kurset er også afspejlet i kommentarerne fra kursisterne, hvor kursisterne udtrykker sig positivt om aktivitetsniveauet og brug af cases. De oplever, at der var gode budskaber, som de kunne tage med videre. Enkelte kursister peger i kommentarfeltet på, at selve koordineringen og tilrettelæggelse af kurset var dårlig og mangelfuld, hvilket skabte forvirring omkring formålet med dagen. OPSUMMERING I alt 11 sygeplejersker har besvaret evalueringsspørgsmålene, svarende til en svarprocent på 58 %. På fem af de 6 spørgsmål fordeler sygeplejerskernes svar sig udelukkende i svarkategorierne tilfreds eller meget tilfreds. Variationen ligger i hvor stor en andel, der har vurderet de enkelte spørgsmål i svarkategorien meget tilfreds. Flest sygeplejerskerne (73%) har vurderet, at de med meget høj sandsynlighed vil anbefale kurset til andre; mens færrest sygeplejersker (36%) har vurderet at kurset indhold er meget relevant i forhold til deres daglige arbejde. 26

36 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -27 af 34 Resultater Indsats 6: Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker Figur 2.11 Kort beskrivelse af Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker Med baggrund i et ønske fra de medicinske oversygeplejersker om af skærpe det Kliniske lederskab blandt erfarne sygeplejersker er der udviklet en ny efteruddannelse for medicinske sygeplejersker Klinisk lederskab for erfarne medicinske sygeplejersker (KLEM). KLEM indgår i handleplanen i sammenhæng med handlingsplanens andre kurser og uddannelser (Indsats 4, 5 og 7), der tilsammen har skullet vise hvilke muligheder for udvikling og dermed karriereveje, der er for den enkelte sygeplejerske inden for det medicinske område. FORMÅL: Formålet med forløbet er at styrke sygeplejerskernes kompetencer til at arbejde udviklingsorienteret ved at lede samarbejdsprocesser, koordinere og løse komplekse problemer gennem egne og andres indsatser i relation til den komplekse medicinske patient. INDHOLD: Uddannelsen indeholder to spor: Et diplommodul på 5 ECTS fra den sundhedsfaglige diplomuddannelse samt et modul varetaget af Region Hovedstaden I foråret 2019 udbydes et kortere udgave af KLEM over 5 dage i Koordinering af sygeplejen til den medicinske patient, som er en tilpasset udgave af KLEM uden diplommodulet. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Hvordan vurderer de deltagende sygeplejersker kurset ud fra Center for HR s spørgsmål omhandlende tilfredsheden med og udbyttet af kurset som helhed? KLEM evalueres også i en selvstændig rapport med fokus på kvalitative uddybninger af, om og hvordan de deltagende sygeplejersker oplever, at de gennem uddannelsen udvikler deres kompetencer i relation til den komplekse multisyge medicinske patient. Evalueringen er baseret på spørgeskemabesvarelser fra i alt to KLEM forløb. I alt 39 sygeplejersker har deltaget i et af de to kursusforløb, og 25 sygeplejersker har besvaret evalueringsspørgsmålene, svarende til en svarprocent på 64 %. Data fra de forskellige hold er analyseret og afrapporteret samlet. De spørgsmål der omhandler tilfredshed med selve uddannelsen (i forhold til forventninger og udbytte - spørgsmål 1 og 2) viser, at henholdsvis 97 % og 83% af kursisterne er enten tilfredse eller meget tilfredse. Flest kursister (97 %) er meget tilfredse eller tilfredse med deres samlede udbyttet af uddannelsen. Samlet set vil 85 % i høj grad eller i meget høj grad anbefale uddannelsen til andre. Kommentarer fra kursisterne i de åbne svarfelter vidner også om en overordnet tilfredshed uddannelsen. En kursist skriver: Det er altid godt at få tid, i en meget fortravlet hverdag, til fordybelse i sygeplejefaglige problemer og drøftelser. 27

37 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -28 af 34 Resultater Figur 2.12 Kursisternes tilfredshed med KLEM 1. Har uddannelsen levet op til dine forventninger? Hvor tilfreds er du med dit samlede udbytte af uddannelsen? Er du tilfreds med den information du har fået om uddannelsen? Har du fået støtte fra din afdelingsleder under uddannelsen? Er du tilfreds med understøttelsen fra de uddanelsesansvarlige? Vil du anbefale uddannelsen til andre? Svarskala for spørgsmål 2,3 og 5 Meget utilfreds Utilfreds Hverken utilfreds eller tilfreds Tilfreds Meget tilfreds Svarskala for spørgsmål 1,4 og 6 I meget ringe grad I ringe grad I nogen grad I høj grad I meget høj grad De spørgsmål, der ikke omhandler selve udbyttet til uddannelsen, men de strukturelle faktorer omkring uddannelsen hhv. spørgsmål 3,4 og 5, scorer kursisterne generelt lavere. Andel af svar i de to højeste svar kategorier for de tre spørgsmål ligger på mellem 63 % til 78%. Spørgsmål 3 omhandler tilfredsheden med informationen om uddannelsen, og er det spørgsmål, som kursisterne scorer lavest og det eneste spørgsmål, hvor nogle kursister er meget utilfreds. En tredjedel af kursisterne oplever ikke at have fået tilstrækkelig støtte fra sin afdelingsleder, på trods af at der indledningsvis er lavet læringskontrakter med afdelingerne. I de åbne kommentarfelter beskriver kursisterne at deres utilfredshed særligt går på eksamensformen og vejledningen, samt på manglende information om uddannelsen og tidspunktet for studiedagene. Disse usikkerheder gjorde det svært for kursisternes ledere og skabte forvirring bland kursisterne. En kursist skriver: der var dårlig information om kursets længde, krav til opgaven, uoverensstemmelser over studiedage og hvordan disse skulle koordineres. Lederne giver i de kvalitative interviews også udtryk for, at de er glade for, at der er kommet et kursus som KLEM, fordi de oplever, at der har manglet kompetenceudvikling til de mere erfarne sygeplejersker. Lederne oplever, at KLEM har været med til åbne op for en ny karrierevej inden for det medicinske område i form af den dygtige erfarne basis sygeplejerske, der kan være med til at fastholde sygeplejerskerne længere i de medicinske afdelinger jf. afsnit OPSUMMERING I alt 25 kursister har besvaret evalueringsspørgsmålene, svarende til en svarprocent på 64 %. Kursisterne er overordnet tilfredse med selve uddannelsen, mens de ser forbedringspotentialer i forhold til særligt informationen om uddannelsen. Leder udtrykker glæde ved, at der er kommet et kursus målrettet de erfarne sygeplejersker, og oplever at KLEM er med til at åbne en ny karrierevej for medicinske sygeplejersker.

38 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -29 af 34 Resultater Indsats 7: Forskning, læring og udvikling i klinisk praksis Figur 2.13 Kort beskrivelse af Forskning, læring og udvikling i klinisk praksis FORMÅL FLUK har som formål at ruste sygeplejersker til at arbejde med forskning, læring og udvikling i klinisk praksis og på den måde styrke forsknings- og læringskulturen i hele afdelingen. INDSATS FLUK er et kandidatmodul på 20 ECT point. På modulet har sygeplejerskerne undersøgt konkrete problemstillinger og initieret læring og forandringsprocesser i tæt samarbejde med kollegerne i klinikken. Sygeplejerskerne har fået kvalifikationer til at iværksætte, lede og evaluere praksisnære forsknings- og udviklingsprojekter med afsæt i kliniske problemstillinger. EVALUERINGSSPØRGSMÅL Hvad bærer kursisterne af viden fra mastermodulet med ind i afdelingen, og hvad har det gjort/kan det gøre ved forsknings- og læringskulturen i afdelingen? Kan mastermodulet øge fagligheden og nysgerrigheden i forhold til at anvende forskningsbaseret viden ved relevante kliniske problemstillinger? Læring og faglig nysgerrighed Overordnet set har de sygeplejersker, der deltog i uddannelsen været glade for, at de har gennemført uddannelsen. De oplever generelt, at de har lært meget på uddannelsen og har haft et stort udbytte af den, hvilket fremover kan få betydning for deres måde at tilgå arbejdsopgaver på. De studerende beskriver fx, hvordan læring vil få betydning for den måde de superviserer på, deres tillid til at stole på egne evner og erfaring, deres forståelse af selve sygeplejerollen, deres tilgang til at skabe læringsprocesser i afdelingen og deres evne til at anskue en problemstilling akademisk. Uddannelsen har givet mig nogle redskaber og noget viden til, hvad jeg skal, og hvad jeg måske ikke skal være særligt opmærksom på. Jeg er blevet mere bevidst om, hvad jeg får ud af de metoder, jeg vælger. Sygeplejerske på uddannelse Der, hvor sygeplejerskerne på uddannelsen særligt oplever, at deres læring fra uddannelsen bliver båret ind i deres afdelinger, er i forbindelse med det implementeringsprojekt, som de studerende skulle gennemføre som en del af uddannelsen. Sygeplejerskerne på uddannelsen har skulle samle empiri i afdelingen og på den måde integrere uddannelsen i det daglige arbejde. Det er også i relation til implementeringsprojekterne, at de studerende begynder at se tegn på, at de andre sygeplejersker i afdelingen er nysgerrige på projektemnet og efterspørger mere viden. 29

39 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -30 af 34 Resultater Jeg oplever jo allerede nu, at der er nogle sygeplejersker fra sengeafsnittet, der ringer til mig og siger: Jeg har denne her patient, hvad gør jeg i forhold til palliation? Det er jo et stort skridt for mig, at der kommer nogle tegn på, at tingene rykker. Sygeplejerske på uddannelse Omvendt er det ikke ledernes oplevelse, at de studerende i løbet af uddannelsen i særlig stor grad har gjort brug af deres viden i afdelingen; men det er også ledernes klare forventning, at den viden, som de studerende har genereret i den afsluttende opgave, skal nyttiggøres i afdelingerne. Jeg ved, at de har brugt nogle teorier i deres opgave om prestige motivation og konkurrence. De har lavet nogle interviews og nogle spørgeskemaundersøgelser i afdelingen i forbindelse med opgaven, og jeg ved, at det har været spændende for dem. Pludselig har de kunnet se, at gud den kollega, det er sådan hun er, den kollega er sådan, og jeg er selv på den måde. Så jeg tror, at de har fået noget ballast til at kunne læse deres kolleger, og læse hvordan man måske skal gå til dem, når man skal implementere noget. Afdelingssygeplejerske Uventet tidskrævende Det har overrasket både ledere og sygeplejerskerne, at arbejdsbyrden på uddannelsen har været så stor og væsentligt mere tidskrævende end forventet. Sygeplejerskerne på uddannelsen oplever, at det har været meget presset at skulle passe et fuldtidsjob og læse samtidigt, selv om de alle arbejder i særlige stillinger med udviklingsopgaver og derfor ikke er på fuld tid i plejen. De har haft fri en dag om ugen til at skrive opgave, men har alligevel en oplevelse af, at det har været en meget presset en periode, hvor fritiden også er blevet inddraget. Vi har brugt al vores fritid på det. Der har ikke været en eneste weekend, hvor vi ikke har siddet både lørdag og søndag, og det gælder også i december måned. Jeg var nødt til at melde fra til alt det sjove i december. Hvis vi ikke havde haft en dag fri fra afdelingen om ugen, havde det ikke kunnet lade sig gøre. Sygeplejerske på uddannelse Også ledernes oplever, at det har krævet meget af sygeplejerskerne at være på uddannelsen. Lederne har derved skulle balancere sygeplejerskernes ønske om mere tid fri til uddannelsen og den betydning, det vil få for afdelingen og det øvrige personale i form af, at de i en periode har skullet tage et større slæb. Jeg ved, at det har været rigtig svært for dem. Og jeg tror ikke, at det har været en god proces, for de har været stressede. Det har været et kæmpe pres for dem, særligt omkring opgaven. Jeg synes, at det er helt urealistisk at forvente, i forhold til basissygeplejersker, der er i klinikken. Afdelingssygeplejerske Både de studerende og lederne efterlyser derfor, at der indledningsvist i processen er en forventningsafstemning om, hvad såvel ledere som studerende kan forvente af processen. 30

40 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -31 af 34 OPSUMMERING Sygeplejerskerne, der har deltaget i FLUK oplever, at de har lært en masse, som kan få betydning for deres måde at tilgå arbejdsopgaver på. De oplever særligt, at deres læring fra uddannelsen er blevet båret ind i afdelingen gennem det implementeringsprojekt, som de studerende skulle gennemføre som del af uddannelsen. Det er også i relation til implementeringsprojekterne, at de andre sygeplejersker i afdelingen udviser nysgerrighed og efterspørger mere viden. Omvendt oplever lederne ikke, at de studerende har nyttiggjort deres nye viden i afdelingen, men har en forventning om det kommer til at ske nu, hvor uddannelsen er afsluttet. Det er kommet bag på både de sygeplejerskerne, der har deltaget i FLUK, og deres ledere, at arbejdsbyrden på uddannelsen har været så stor og tidskrævende. Det har presset sygeplejerskerne der har deltaget i FLUK samt afdelingen som helhed, fordi det øvrige personale i en periode har skullet tage et større slæb. 31

41 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -32 af 34 Bilag 1: Bilag 1: Baggrund I 2016 besluttede Regionrådet i Region Hovedstaden at sætte en tværgående indsats i gang på regionens medicinske afdelinger med henblik på at imødegå udfordringerne med høj personaleomsætning og rekrutteringsvanskeligheder på de medicinske afdelinger. Indsatsen blev forankret i Center for HR (CHR), der som det første udfærdigede en kortlægning af det medicinske område. Kortlægningen indeholdt dels en analyse af arbejdskraftsituationen og dels en analyse af hvilke faktorer, der har betydning for rekruttering og fastholdelse af medicinske sygeplejersker. Dette med henblik på at komme med anbefalinger til indsatser, der kan styrke det medicinske område for herigennem at kunne fastholde og rekruttere sygeplejersker og tegne tydelige karriereveje. CHRs kortlægning pegede på, at udviklingsmulighederne lå inden for følgende fire hovedfelter: Patientkompleksitet & faglighed: Fundamentet for at understøtte det medicinske område er at forstå den medicinske afdelings karakteristika og de sygeplejefaglige opgaver på den medicinske afdeling. Her er patientkompleksitet nøgleordet. Kompetenceudvikling & karriereveje: Kompetenceudvikling og karriereveje er i regionens og medarbejdernes fælles interesse, da de understøtter regionens strategi om kontinuerlig høj faglig kvalitet, og imødekommer de ansattes motivation for faglige og personlige udviklingsmuligheder. Læringskultur: For at kunne oplære nye sygeplejersker og anvende den viden, der allerede findes, samt stimulere en vedvarende nysgerrighed, udvikling og læring skal der være en kultur for det i det daglige kliniske arbejde. Ressourcer & rammer: Rekruttering og især fastholdelse handler om mulighederne for at udvikle og levere faglig kvalitet i det daglige kliniske arbejde omkring patienterne. På baggrund af resultaterne fra CHRs kortlægning udviklede CHR i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd (Kreds Hovedstaden) en handleplan bestående af syv forskellige indsatser. Figur 0.1 Handlingsplanens syv indsatser for fastholdelse og rekruttering af sygeplejersker på det medicinske område 1. Lederunderstøttelse 2. Employer Branding 3. Styrkelse af vejlederkompetencer 4. Godt på vej i sygeplejen 5. Specialerettede introforløb 6. Efteruddannelse for Erfarne Medicinske Sygeplejersker 7. Styrkelse af forsknings- og læringskultur 32

42 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -33 af 34 Bilag 1: Indsatserne har alle spillet ind i formålet om at fastholde og rekruttere sygeplejersker ved at imødekomme et eller flere af de fire hovedfelter for udvikling, men også gennem indsatser med fokus på employer branding. Nogle af indsatserne har været konkrete uddannelsesinitiativer, mens andre omhandler udvikling og pilotafprøvning af koncepter på de enkelte afdelinger. Handlingsplanen løb i 2017 og 2018 med undtagelse af Klinisk beslutningstagning for erfarne sygeplejersker på det medicinske område (KLEM), der blev afsluttet primo Der er givet varige midler til at videreføre uddannelsesinitiativerne: Godt på vej i sygeplejen, Specialerettede introforløb og KLEM Metode og materiale Undersøgelsen er baseret på fokusgruppeinterview samt individuelle telefoninterview med hhv. sygeplejersker, kliniske vejledere samt sygeplejefaglige ledere fra de afdelinger, der har været involveret i en eller flere af indsatserne. I interviewene omhandlende de enkelte indsatser er der også spurgt ind til den samlede evaluering. De indsatser, der evalueres ved brug af kvalitativ metode, er denne tilgang valgt, fordi den giver mulighed for at komme i dybden med informanternes oplevelser, tanker, holdninger og erfaringer. De forskellige former for interviews kan give en dyberegående viden om, hvilke oplevelser om udbyttet informanterne har, dels om det samlede projekt og de enkelte indsatser dels om selve processen. Samtidig kan de kvalitative interviews give en forståelse for og læring ift. fx muligheder og udfordringer ved de forskellige tilgange og belyse vigtige opmærksomhedspunkter fremadrettet. Interviewene er gennemført ud fra en semistruktureret spørgeguide og optaget på diktafon. Efterfølgende er der skrevet referat af interviewene med transskribering af centrale passager. Derudover indgår kvantitative data i form af spørgeskemabesvarelser samt andre relevante dokumenter med kvantitative data i form af fx antal jobansøgninger, besøgsantal på landingpage, antal ansøgninger pr. stillingsopslag mv. Til de indsatser, der evalueres kvantitativt ved brug af spørgeskema, er denne metode valgt, fordi det er indsatser, der allerede er afprøvet, og der foreligger derfor allerede viden af mere kvalitativ art om indsatserne. Her giver den kvantitative tilgang i stedet mulighed for på at teste, vurdere og kvantificere allerede foruddefinerede spørgsmål Analyse Kvalitative data fra interviewene er analyseret vha. meningskondenserende analyse. I analysen er hvert enkelt interview gennemgået med henblik på at afdække mønstre i informanternes beskrivelser på tværs af interviewene. Datamaterialet er efterfølgende inddelt i temaer, der tilsammen giver et billede af informanternes oplevelser. De kvantitative data er indsamlet af CHR, og de er i rapporten blevet analyseret og er præsenteret i oversigtsfigurer, hvor procentandel samt antal besvarelser for det enkelte spørgsmål fremgår. Analysen suppleres med kvalitative svar fra åbne svarfelter i spørgeskemaerne. 33

43 Punkt nr Afrapportering af regional indsats vedr. rekruttering og fastholdelse på det medicinske område Bilag 2 - Side -34 af 34 Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: eeb@regionh.dk

44 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -1 af 9 Akutberedskab Region Hovedstadens Akutberedskab NOTAT Til: Regionsrådet Telegrafvej Ballerup Opgang opgang 2, 3. sal Telefon Dato: 18. marts 2019 Status for Akuttelefonen I 2018 har der været et stort fokus ved Akuttelefonen 1813 på at forbedre overholdelsen af servicemålene. Dette arbejde resulterede i, at servicemålene om at 90 pct. af opkaldene tages indenfor 3 min. og 100 pct. indenfor 10 min. blev nået for første gang i november I den forbindelse fik regionsrådet en orienteringsmail. Derudover har Akuttelefonen 1813 igangsat en række projekter, som bl.a. skal forbedre deres tilbud for børnefamilier. I september 2018 udgav Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (VIVE) en kortlægning af de regionale lægevagter og Akuttelefonen 1813, som gav anledning til en national debat om de akutte tilbud i vagttid. Senest har Rigsrevisionen i et fortsat notat til Statsrevisorerne fulgt op på sagen om Akuttelefon 1813, som blev indledt med en beretning i For at følge op på de mange projekter, notater og undersøgelser, der har været i 2018 præsenteres i dette notat en samlet status for Akuttelefonen 1813 i 2018.

45 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -2 af 9 Figur 1 - Hovedpunkter opkald blev besvaret i Det er det højeste antal på et år nogensinde. Svartiderne er løbende forbedret det seneste år, og i november 2018 nåede Akuttelefonen 1813 servicemålene om at 90 pct. af opkaldene tages indenfor 3. min. og 100 pct. indenfor 10 min. Henvisningsmønstret er uændret, og ca. 43 pct. af alle opkald blev afsluttet i telefonen, og patienterne skulle således ikke ses på hospital. Patienttilfredsheden er høj på omkring 90 pct.. Der var 164 borgerklager, ud af de ca henvendelser. Det daglige samarbejde med akutmodtagelserne og kommunerne er styrket. Flere forskningsprojekter er afsluttet, herunder en ph.d. om borgerinddragelse, og nye udviklings- og forskningsprojekter er sat i gang. Flere opkald til Akuttelefonen 1813 Akuttelefonen 1813 besvarede i 2018 i alt opkald. Det er en stigning på ca opkald i forhold til Opkaldene fordeler sig forholdsvis jævnt over året, med en kendt årstidsvariation, jf. tabel 1 (side 3). Henvisningsmønstret er uændret I 2018 blev i alt ca. 43 pct. af samtlige opkald afsluttet i telefonen af en sygeplejerske eller læge ved Akuttelefonen pct. af samtlige opkald endte med en henvisning til en tid i det såkaldte behandlerspor på akutmodtagelserne og akutklinikkerne, mens 6 pct. blev henvist til først i kø (det såkaldte vurderingsspor på akutmodtagelserne og akutklinikkerne). 3,2 pct. fik umiddelbart hjælp med ambulance, der blev sendt. Henvisningsmønstret er stort set stabilt ift Servicemål for svartider blev nået i november I 2018 blev ca. 60 pct. ( opkald) af alle opkald besvaret inden for max 3 min,, mens ca. 85 pct. af alle opkald blev håndteret inden for 10 min. Det er de højeste tal siden start. I løbet af efteråret 2018 er svartiderne løbende forbedret, og i november opfyldte Akuttelefonen 1813 for første gang servicemålet, da 90,5 pct. af alle opkald blev besvaret inden for 3 minutter, og 99,8 pct. af alle opkald blev besvaret inden for 10 minutter, jf. tabel 1 nedenfor samt bilag 1 (se figur 1 og 2 sidst i notatet). Status for Akuttelefonen Side 2

46 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -3 af 9 Den positive udvikling har baggrund i en lang række initiativer, såsom: Styrket rekruttering af læger og sygeplejersker, Fokus på at nedbringe sygefraværet hos den enkelte medarbejder, Øget ledelsestilstedeværelse i vagttid, optimeret vagtplanlægning time for time, Styrket tværfagligt samarbejde blandt sygeplejerskerne og lægerne og driftsoptimering med bl.a. fokus på optimal pauseafvikling, Daglige tavlemøder om driftsmålstyring med medarbejderne og fokus på den enkelte medarbejders performance (effektivitet og kvalitet). I december, hvor der traditionelt er travlt, og hvor Akuttelefonen 1813 modtog det højeste antal opkald på en måned nogensinde, faldt overholdelsen af servicemålene jf. tabel 1. Tabel 1: Håndterede opkald nået inden for 3 min. og 10 min. i min 10-min Måned Håndteret 3 min % 10 min % Januar , ,2 Februar , ,6 Marts , ,7 April , ,3 Maj , ,0 Juni , ,8 Juli , ,7 August , ,3 September , ,8 Oktober , ,8 November , ,8 December , ,9 Særlig om perioden mellem jul og nytår 2018 I perioden fra den 21. december til og med den 31. december 2018, dvs. på 11 dage, blev der håndteret i alt opkald. Det er en stigning på ca. 21 pct. ift. 2017, hvilket gør det til den travleste juleperiode for Akuttelefonen 1813 nogensinde. I samme periode håndterede Akuttelefonen 1813 for første gang mere end opkald på et døgn. Henvisningsmønstret i perioden er tilsvarende mønsteret for det samlede år. Patienttilfredsheden er fortsat høj Tilfredshedsmålingen gennemføres dagligt via SMS til et antal brugere af Akuttelefonen Tilfredshedsmålingen viste gennem hele 2018 en stabil og høj tilfredshed, hvor ca. 90 pct. af de adspurgte brugere var overordnet til- Status for Akuttelefonen Side 3

47 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -4 af 9 fredse med deres kontakt til Akuttelefonen 1813, jf. bilag 1 (figur 3). En videnskabelig opgørelse af disse målinger viser, at de grupper der scorer absolut højest på tilfredshed er pårørende til psykisk syge og børnefamilier. Uændret antal klagesager Akuttelefonen 1813 modtog i 2018 i alt 164 borgerklager. Det er to borgerklager flere end i 2017, hvor der var ca færre opkald. Borgerklager håndteres fra dag til dag, hvor borgeren kontaktes per telefon og klagen uddybes. Eventuel læring bringes videre til de pågældende medarbejdere og/eller den samlede personalegruppe afhængigt af, om der er tale om personlige eller organisatoriske forbedrings- og læringspunkter. Derudover modtog Akuttelefonen 1813 i 2018 i alt 24 sager fra Styrelsen for Patientklager, og heraf blev 5 klager frafaldet efter dialogsamtale. I 2018 modtog Akuttelefonen 1813 ni afgørelser vedr. sager fra Styrelsen for Patientklager, og heraf blev der kun udtalt kritik i 4 sager. Det bemærkes, at afgørelser ikke nødvendigvis gives i samme år som klagen. Kvalitets- og forbedringsarbejdet Akuttelefonen 1813 har iværksat en række tiltag for at optimere kvaliteten yderligere i visitationerne for læger og sygeplejersker, bl.a. med udgangspunkt i gennemførte audits og månedlige tværfaglige undervisningsdage om problemstillinger på det akutte område. Derudover er der etableret et mere omfattende oplæringsforløb for læger. Endelig afholdes der løbende statussamtaler med sygeplejerskerne med udgangspunkt i den enkeltes faglighed, og der er iværksat målrettet supervision af læger med behov herfor. Call back til børnefamilier I december 2018 blev der etableret call back til børnefamilier. Baggrunden var, at en række sygeplejersker ved Akuttelefonen 1813 havde gode erfaringer med at ringe tilbage til de forældre, som de har rådgivet. Call back indebærer, at sygeplejersken eller lægen efter få timer ringer tilbage til de forældre, som de har givet råd, for at følge op på barnets tilstand. Det kan f.eks. være rådgivning om væskeindtag, behandling med Panodil eller afklædning ved feber. Sygeplejersken og lægen aftaler opfølgning med forældrene, hvis det er relevant i forhold til barnets tilstand. Det er derfor ikke alle børnefamilier, der oplever at få tilbud om opfølgning. Forældrene vil blive ringet op af den sygeplejerske eller læge, som de har talt med i første omgang. Hvis det ikke er muligt på grund af vagtskifte, vil vagtlederen ved Akuttelefonen 1813 eller den rådgivende læge stå for opfølgningen. Formålet er at øge trygheden for børnefamilierne og undgå unødige besøg på børnemodtagelserne. Der kan endnu ikke udledes nogen målbar effekt af til- Status for Akuttelefonen Side 4

48 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -5 af 9 taget, men de foreløbige tilbagemeldinger fra sygeplejerskerne og lægerne peger på en høj tilfredshed fra de forældre, der bliver ringet op. Tiltaget gælder for børnefamilier med børn i alderen 0-18 år. Hjemmebesøg Formålet med de hjemmebesøg, som lægerne ved Akuttelefonen 1813 foretager, er at foretage en undersøgelse i hjemmet for de patienter, der enten ikke har mulighed for eller hvor det ikke er nødvendigt at komme til en akutmodtagelse til yderligere undersøgelse og behandling. Der blev i 2018 gennemført hjemmebesøg. Hovedparten af hjemmebesøg sker til ældre borgere, borgere på plejehjem, eller hvor der er en særlig social grund til at sende en læge hjem til vurdering i hjemmet. Der vil i 2019 være øget fokus på hjemmebesøg med henblik på at øge antallet, hvor det giver sundhedsfaglig mening eller er en ekstra service for borgerne. Styrket eksternt samarbejde Akuttelefonen 1813 arbejder på at udvide og forbedre det tværsektorielle samarbejde med såvel akutmodtagelser, praksislæger og kommuner til gavn for patientforløbene. Der arbejdes på større grad af kendskab giver venskab, og der er skabt øget dialog på tværs med henblik på fælles forbedring af patientforløbene. Akuttelefonen 1813 har i 2018 fået etableret et godt samarbejde med de kommunale akutfunktioner, hvor læger fra Akuttelefonen 1813 i tæt samarbejde med akutfunktionerne varetager borgernes behandling sammen i vagttid, hvor de praktiserende læger har lukket. Formålet er at styrke behandlingen, som foregår uden for hospitalerne og medvirke til forebyggelse af indlæggelser. Akuttelefonen 1813 har derudover etableret et netværk med lederne af de kommunale akutfunktioner, og Akuttelefonen 1813 er også opsøgende i samarbejdet med de kommuner, hvor akutfunktionerne fortsat er ved at konsolidere sig. Rådgivende læger I august 2018 udgav Implement Consulting Group rapporten Kompetenceniveau for rådgivende læger ved Akuttelefonen 1813, hvor de undersøgte den rådgivende lægefunktion med fokus på afdækning og konsekvenser af kompetenceniveauet hos de læger, der varetager den rådgivende funktion. Det konkluderes overordnet, at det er lykkedes for Akuttelefonen 1813 at implementere en rådgivende funktion som et ekstra sundhedsfagligt og lægefagligt element i akuttelefonen. Den rådgivende lægefunktion varetages af en til to af de mest erfarne læger inden for det akut medicinske område. Status for Akuttelefonen Side 5

49 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -6 af 9 VIVE rapporten der sammenligner de fem regionale løsninger I september 2018 offentliggjorde VIVE rapporten Regionale lægevagter og Akuttelefonen 1813 som følge af Rigsrevisionens ønske om sammenligning på tværs af landet. VIVE har i analysen kortlagt forskelle og ligheder mellem de fem forskellige ordninger i landet på en lang række parametre. Rapporten har for første gang givet et grundlag for direkte sammenligninger. Rapporten viser, at der ikke er to ordninger, men fem forskellige ordninger i Danmark. For Region Hovedstadens Akuttelefon fremgår det, at: Antal opkald per indbyggere svarer til de øvrige regioner, Visitation til fysisk konsultation er den samme i Region Hovedstaden som i øvrige regioner, Der gennemføres færre hjemmebesøg i Region Hovedstaden end i de øvrige regioner (se særskilt afsnit om hjemmebesøg). Af rapporten fremgår det ligeledes, at der ved Akuttelefonen 1813 arbejdes med daglige tilfredshedsmålinger, audits og løbende kvalitetsmonitorering samt forsknings- og udviklingsarbejde. Rigsrevisionens opfølgning på sagen om Akuttelefonen 1813 fra 2017 Rigsrevisionen har i et fortsat notat til Statsrevisorerne fulgt op på sagen om Region Hovedstadens akuttelefon 1813, som blev indledt med en beretning i Da Statsrevisorerne behandlede beretningen i 2017, fandt de det ikke tilfredsstillende, at Akuttelefonen 1813 i perioden ikke i tilstrækkelig grad opfyldte målene for ventetider og kvalitet. Statsrevisorerne fandt det desuden ubegrundet, at alle 5 regioner har organiseret deres visitation af akutpatienter så forskelligt, at en sammenligning på tværs af økonomi, bemanding mv. ikke er mulig. Rigsrevisionen finder i det fortsatte notat til Statsrevisorerne, at Region Hovedstaden i perioden har iværksat initiativer, som løbende og særligt siden sommeren 2018 har forbedret opfyldelsen af regionens 2 servicemål for svartider. Regionen har desuden gennemført alle planlagte eksterne audits. Dertil finder de, at Sundheds- og Ældreministeriet i samarbejde med Danske Regioner har fået udarbejdet en rapport, der kortlægger de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen 1813 med henblik på at vurdere ordningernes kvalitet, service og effektivitet. Rigsrevisionen konkluderer dermed, at Region Hovedstadens og Sundhedsog Ældreministeriets initiativer er tilfredsstillende og vurderer, at sagen kan afsluttes. Statsrevisorerne behandler det fortsatte notat fredag den 15. marts. Status for Akuttelefonen Side 6

50 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -7 af 9 Forskning og udvikling Forskning er et prioriteret område i Akutberedskabet. En række forsknings- og udviklingsprojekter er igangsat, og flere er afsluttet og sat i drift. I december blev et 3-årigt ph.d.-forløb godkendt til forsvar omhandlende borgerinddragelse, hvor borgerens egen vurdering af bekymringsgrad inddrages. I 2018 blev der publiceret to studier om borgerens egen vurdering af sygdomsgrad, og yderligere to publikationer er færdiggjort om borgernes tilfredshed og karakteristika. Akutknappen Et forskningsprojekt med test af en såkaldt akutknap, hvor borgere med et særligt hastende behov får mulighed for at springe forrest i køen, blev færdiggjort i 2018 i samarbejde med Forskningsenheden for Almen Medicin i Region Midt. Resultatet var, at 2-3 pct. vælger at springe køen over. Forskningsresultaterne er indsendt til publikation. Som konsekvens af resultaterne har Akutberedskabet i slutningen af 2018 implementeret akutknaps muligheden i daglig drift, som et fast tilbud til borgerne. Videovisitationer Akuttelefonen 1813 arbejder på at få iværksat videovisitationer med børnefamilierne i Formålet er at undersøge, hvorvidt det kan give en højere grad af tryghed hos børnefamilierne og større faglig kvalitet i visitationerne, ligesom det kan betyde, at flere børn ikke behøver at blive tilset på hospital. Projektet er sat i gang som pilotprojekt og indgår i et fælles forskningsprojekt med en gruppe af børnelæger på hospitalerne. Kunstig Intelligens Yderligere er det planlagt at teste anvendelse af kunstig intelligens i forbindelse med samtaler som supplerende beslutningsstøtte til læger og sygeplejersker. Målet er at bruge kunstig intelligens til risikovurdering og til specifik mønstergenkendelse af særlige akutte tilstande. Akutberedskabet har testet anvendelse af kunstig intelligens i forbindelse med opkald og hjertestop, og resultaterne er lovende og er netop blevet offentliggjort i et førende internationalt akut medicinsk tidsskrift. Status for Akuttelefonen Side 7

51 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -8 af 9 Bilag 1 Figur 1: Antal opkald besvaret inden for 3 min. i 2017 og Figur 2: Antal opkald besvaret inden for 10 min. i 2017 og Status for Akuttelefonen Side 8

52 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 1 - Side -9 af 9 Figur 3: Tilfredshedsmåling for Akuttelefonen 1813 i Status for Akuttelefonen Side 9

53 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 2 - Side -1 af 7 Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Region Hovedstadens akuttelefon 1813

54 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag Fortsat 2 - Side notat -2 af til Statsrevisorerne 7 1 Opfølgning i sagen om Region Hovedstadens akuttelefon 1813 (beretning nr. 17/2016) 1. marts 2019 RN 402/19 1. Rigsrevisionen følger i dette notat op på sagen om Region Hovedstadens akuttelefon 1813 (herefter Akuttelefonen), som blev indledt med en beretning i Vi har tidligere behandlet sagen i notat til Statsrevisorerne af 20. september Sagsforløb for en større undersøgelse Beretning Konklusion Region Hovedstaden har i perioden iværksat initiativer, som løbende og særligt siden sommeren 2018 har forbedret opfyldelsen af regionens 2 servicemål for svartider. Regionen har desuden gennemført alle planlagte eksterne audits. Sundheds- og Ældreministeriet har i samarbejde med Danske Regioner fået udarbejdet en rapport, der kortlægger de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen med henblik på at vurdere ordningernes kvalitet, service og effektivitet. Rigsrevisionen finder Region Hovedstadens og Sundheds- og Ældreministeriets initiativer tilfredsstillende og vurderer, at sagen kan afsluttes. Rigsrevisionen baserer konklusionen på følgende: Ministerredegørelse 18,stk.4-notat Fortsat notat Sagen afsluttes Du kan læse mere om forløbet og de enkelte step på Akuttelefonen har i perioden forbedret opfyldelsen af regionens 2 servicemål for svartider, så svartiderne nu opfylder servicemålene for ventetid. Akuttelefonen har i perioden fra gennemført alle planlagte eksterne audits. Sundheds- og Ældreministeriet har udarbejdet en rapport, der kortlægger de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen og dermed gør det muligt at uddrage læring om opgaveløsningen på tværs af regionerne.

55 Punkt nr Akuttelefonen Status for Bilag 2 - Side -3 af 7 I. Baggrund 2. Rigsrevisionen afgav i maj 2017 en beretning om Region Hovedstadens akuttelefon Beretningen handlede om, hvorvidt Akuttelefonen opfyldte mål for ventetid og kvalitet. 3. Da Statsrevisorerne behandlede beretningen, fandt de det ikke tilfredsstillende, at Akuttelefonen i perioden ikke i tilstrækkelig grad opfyldte målene for ventetider og kvalitet. Statsrevisorerne fandt det desuden ubegrundet, at alle 5 regioner har organiseret deres visitation af akutpatienter så forskelligt, at en sammenligning på tværs af økonomi, bemanding mv. ikke er mulig. 4. På baggrund af beretningen og Statsrevisorernes bemærkninger har vi fulgt op på følgende punkter: Et opfølgningspunkt afsluttes, når Statsrevisorerne på baggrund af indstilling fra Rigsrevisionen vurderer, at myndighedernes initiativer er tilfredsstillende. Opfølgningspunkt 1. Region Hovedstadens arbejde på at kunne indfri de fastsatte mål for ventetid. 2. Region Hovedstadens arbejde med at sikre, at alle planlagte interne audits fremover gennemføres. 3. Region Hovedstadens arbejde med at sikre højere målopfyldelse for servicemålene om ventetid ved telefonisk henvendelse til Akuttelefonen. 4. Region Hovedstadens arbejde med at sikre, at alle planlagte eksterne audits fremover gennemføres. 5. Sundheds- og Ældreministeriet og Danske Regioners rapport, der kortlægger de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen. Status Afsluttet i forbindelse med notat til Statsrevisorerne af 20 september Afsluttet i forbindelse med notat til Statsrevisorerne af 20. september Behandles i dette notat. Behandles i dette notat. Behandles i dette notat. 5. Vi redegør i dette notat for resultaterne af opfølgningen på de punkter, der ikke tidligere er afsluttet. Hele sagen og dens dokumenter kan følges på og på II. Region Hovedstadens initiativer 6. Vi gennemgår i det følgende Region Hovedstadens initiativer i forhold til de udestående opfølgningspunkter, som omhandler Region Hovedstadens arbejde med at sikre højere målopfyldelse for servicemålet om ventetid ved telefonisk henvendelse til Akuttelefonen og gennemførelse af eksterne audits. Gennemgangen er baseret på en redegørelse fra Region Hovedstaden.

56 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 2 - Side -4 af 7 3 Servicemål for ventetider 7. Statsrevisorerne fandt det ikke tilfredsstillende, at Akuttelefonen i perioden ikke i tilstrækkelig grad opfyldte servicemålene for ventetider. 8. Det fremgik af beretningen, at Region Hovedstaden har fastlagt et servicemål om, at 90 % af opkaldene til Akuttelefonen skal være besvaret inden for 3 minutter, og at alle opkald skal være besvaret inden for 10 minutter. 9. Region Hovedstaden har oplyst, at Akuttelefonen har arbejdet målrettet på at forbedre svartiderne, og at det har resulteret i forbedrede svartider siden sommeren Figur 1 viser opfyldelsen af de 2 servicemål for ventetid i perioden Figur 1 Opfyldelse af servicemål for ventetid i perioden % 100% 80% 60% 40% 20% 0% Januar 2017 Februar 2017 Marts 2017 April 2017 Maj 2017 Juni 2017 Juli 2017 August 2017 September 2017 Oktober 2017 November 2017 December 2017 Januar 2018 Februar 2018 Marts 2018 April 2018 Maj 2018 Juni 2018 Juli 2018 August 2018 September 2018 Oktober 2018 November 2018 Besvaret inden for 3 minutter Servicemål for 3 minutter Besvaret inden for 10 minutter Servicemål for 10 minutter Note: Opgjort pr. 29. november Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Region Hovedstaden. Det fremgår af figur 1, at Akuttelefonen i størstedelen af perioden har haft udsving i opfyldelsen af regionens servicemål for svartider. Akuttelefonen har dog siden sommeren 2018 haft en stabil fremgang for besvarelse af opkald og opfyldte begge servicemål i november Andelen af opkald, der blev besvaret inden for 3 minutter i perioden , varierede mellem 38 % og 90 %. Andelen af opkald, der blev besvaret inden for 10 minutter, varierede mellem 64 % og 100 %.

57 Punkt nr Akuttelefonen Status for Bilag 2 - Side -5 af Region Hovedstaden har oplyst, at den positive udvikling i svartider skyldes, at Akuttelefonen har iværksat en række initiativer, som skal sikre kortere svartider. Tabel 1 viser en oversigt over de initiativer, som Region Hovedstaden har iværksat. Tabel 1 Akuttelefonens iværksatte initiativer for at sikre bedre svartider Initiativ Nedbringelse af antallet af vakancer Fokus på nedbringelse af sygefravær Fokus på den enkeltes performance Ledelsestilstedeværelse Tavlemøder med medarbejderne Fokus på pauseafvikling Forbedret vagtplanlægning Styrkelse af det tværfaglige samarbejde Resultat Akuttelefonen har nedbragt antallet af vakancer. Antallet har tidligere varieret med ubesatte stillinger og med relativt få ansøgere. Akuttelefonen ligger nu stabilt med vakancer svarende til 7-8 årsværk. Samtidig har Akuttelefonen nu en lavere personaleomsætning og flere kvalificerede ansøgere. Akuttelefonens sygefravær er i perioden nedbragt gennem fokus på trivsel og konsekvent opfølgning på fravær hos hver enkelt medarbejder. Dette har medført en reduktion i forhold til kortvarigt fravær. Akuttelefonens sygefravær ligger dog stadig over regionens mål på 4,5 %. Dette skyldes primært langtidssygemeldte medarbejdere. Akuttelefonen har iværksat ledelsesmæssig opfølgning med de enkelte medarbejdere om betydningen af egen performance og kvaliteten i forhold til det samlede resultat, herunder samtaletid og antal opkald, som den enkelte medarbejder tager, og med fokus på, at den primære opgave er visitation. Akuttelefonen har sikret ledelsestilstedeværelse i både aftenog weekendvagter. Akuttelefonen har indført daglige tavlemøder med fokus på driftsmål med særligt fokus på svartider, hvor resultater gennemgås, og indsatser til forbedring aftales og afprøves. Akuttelefonen har haft øget fokus på pauseafvikling, og medarbejderne er nu selv gjort medansvarlige for styring af pauseafviklingen. Det har givet større tilfredshed blandt medarbejderne og reduceret risikoen for opbygning af ventetid for borgerne. Akuttelefonen har forbedret sin vagtplanlægning, idet bemandingen nu regnes på timebasis på baggrund af 4 års data om forventet opkaldsmængde. Akuttelefonen har skabt et tværfagligt øget samarbejde blandt sygeplejersker og læger. Kilde: Rigsrevisionen på baggrund af oplysninger fra Region Hovedstaden. Det fremgår af tabel 1, at Akuttelefonen har iværksat 8 initiativer for at sikre bedre svartider. Initiativerne omhandler både de overordnede rammer for de ansattes arbejde og de ansattes performance og interne samarbejde. 11. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at Akuttelefonen løbende har iværksat initiativer og siden sommeren 2018 har haft en stabil fremgang i opfyldelsen af regionens 2 servicemål for svartider, så svartiderne nu opfylder servicemålene for ventetid. Rigsrevisionen vurderer på den baggrund, at denne del af sagen kan afsluttes.

58 Punkt nr Akuttelefonen Status for 2018 Bilag 2 - Side -6 af 7 5 Eksterne audits 12. Statsrevisorerne konstaterede, at Akuttelefonen systematisk følger udviklingen i kvaliteten af visitationen, men at Akuttelefonen i perioden ikke havde tilstrækkeligt fokus på at gennemføre de planlagte audits. 13. Det fremgik af beretningen, at Akuttelefonen siden 2014 har arbejdet systematisk med audit som et redskab til at øge patientsikkerheden og kvaliteten af patientforløbene, og audit indgår som et element i Akuttelefonens kvalitetsudvikling. Eksterne audits har fokus på det sammenhængende patientforløb, dvs. fra opkald til Akuttelefonen til fx besøg på akutmodtagelse. Det fremgik desuden af beretningen, at Akuttelefonens visitation til akut- og børnemodtagelser overordnet set ikke levede op til de fastsatte måltal. Audit Audit er en metode til kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet, hvor kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser vurderes på grundlag af konkrete patientforløb. Audit gennemføres som en stikprøvekontrol og er en proces, hvor data analyseres og vurderes, kvaliteten belyses, og hvor der fremsættes forslag til eventuelle forbedringstiltag. 14. Region Hovedstaden har oplyst, at Akuttelefonen har haft fokus på at sikre et tættere samarbejde med akut- og børnemodtagelser om afholdelse af auditmøder, så de planlagte audits nu gennemføres som planlagt. Akuttelefonen planlagde og gennemførte i alt 720 eksterne audits i 2017 og 650 eksterne audits i Alle planlagte eksterne audits blev for begge år gennemført. 15. Rigsrevisionen finder det tilfredsstillende, at Akuttelefonen har gennemført alle planlagte eksterne audits i perioden Rigsrevisionen vurderer derfor, at denne del af sagen kan afsluttes. III. Kortlægning af de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen 16. Det fremgik af beretningen, at det er Rigsrevisionens vurdering, at Sundheds- og Ældreministeriet og Danske Regioner med fordel kunne igangsætte en analyse af regionernes visitation og rådgivning af akutte patienter, så der kan uddrages læring om opgaveløsningen på tværs af regioner og dermed sikre høj kvalitet under hensyntagen til en effektiv resursestyring af visitationen. 17. Statsrevisorerne fandt det ubegrundet, at alle 5 regioner har organiseret deres visitation af akutpatienter så forskelligt, at en sammenligning på tværs af økonomi, bemanding mv. ikke er mulig. 18. Sundhedsministeren oplyste i sin redegørelse til beretningen af 25. august 2017, at der kan være et uudnyttet potentiale for læren om bedste praksis, kvalitet og ventetid på tværs af regionerne i forhold til visitation og behandling af akutte patienter. 19. Det fremgår af den rapport, som Sundheds- og Ældreministeriet har fået udarbejdet, at formålet har været at få mere viden om de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen. Der er ikke tidligere foretaget større sammenlignelige beskrivelser af de 5 regioners ordninger, som giver et samlet overblik over ligheder og forskelle i ordningernes organisering, serviceniveau, kvalitet, økonomi mv. Det fremgår af rapporten, at den skal medvirke til at skabe et bedre vidensgrundlag for debatten om indretningen af det præhospitale område uden for dagtiden.

59 Punkt nr Akuttelefonen Status for Bilag 2 - Side -7 af Det fremgår af rapporten, at det har været muligt at kortlægge lægevagternes og Akuttelefonens organisering og tilrettelæggelse af opgaver, dokumentation, koordination og kommunikation mellem aktører, serviceniveau og kvalitet, aktivitet og økonomi. Det fremgår dog også af rapporten, at det er vanskeligt at sammenligne de regionale ordninger, da områderne grundlæggende er forskelligt organiseret og ikke har de samme kategorier af ydelser, opgaver, bemanding mv. 21. Rigsrevisionen kan konstatere, at det er vanskeligt at sammenligne de regionale lægevagtsordninger og Akuttelefonen, da ordningerne grundlæggende er forskelligt organiseret. Rigsrevisionen finder det dog tilfredsstillende, at der for første gang er udarbejdet en rapport, der samler viden om de regionale ordninger, som gør det muligt at uddrage læring om opgaveløsningen på tværs af regionerne. Rigsrevisionen vurderer derfor, at denne del af sagen kan afsluttes. Lone Strøm

60 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -1 af 63 Januar /2018 Rigsrevisionens beretning afgivet til Folketinget med Statsrevisorernes bemærkninger Forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene

61 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -2 af 63 9/2018 Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger til Folketinget og vedkommende minister, jf. 3 i lov om statsrevisorerne og 18, stk. 1, i lov om revisionen af statens regnskaber m.m. København 2019 Denne beretning til Folketinget skal behandles ifølge lov om revisionen af statens regnskaber, 18: Statsrevisorerne fremsender med deres bemærkning Rigsrevisionens beretning til Folketinget og vedkommende minister. Sundhedsministeren afgiver en redegørelse til beretningen og indhenter i den forbindelse en udtalelse fra regionsrådene. Rigsrevisor afgiver et notat med bemærkninger til ministerens redegørelse. På baggrund af ministerens redegørelse og rigsrevisors notat tager Statsrevisorerne endelig stilling til beretningen, hvilket forventes at ske i august Ministerens redegørelse, rigsrevisors bemærkninger og Statsrevisorernes eventuelle bemærkninger samles i Statsrevisorernes Endelig betænkning over statsregnskabet, som årligt afgives til Folketinget i februar måned i dette tilfælde Endelig betænkning over statsregnskabet 2018, som afgives i februar 2020.

62 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -3 af 63 Henvendelse vedrørende denne publikation rettes til: Statsrevisorerne Folketinget Christiansborg 1240 København K Tlf.: statsrevisorerne@ft.dk Yderligere eksemplarer kan købes ved henvendelse til: Rosendahls Lager og Logistik Vandtårnsvej 83A 2860 Søborg Tlf.: distribution@rosendahls.dk ISSN ISBN trykt ISBN pdf

63 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -4 af 63 Statsrevisorernes bemærkning Statsrevisorernes bemærkning Statsrevisorerne Beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene Ifølge sundhedsloven skal der være let og lige adgang til behandling af høj kvalitet på sygehusene. Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har siden 2012 overvåget og skabt viden om regionernes behandlingskvalitet i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram. Denne viden har kortlagt eventuelle forskelle mellem regionernes og sygehusenes kvalitet og understøttet, at patienter på landsplan modtager ensartet behandling af høj kvalitet. Det er imidlertid ikke blevet analyseret, om patienter med ens behandlingsbehov, men med forskellig baggrund (fx alder, samlivsstatus, uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet) får samme høje behandlingskvalitet, og om eventuelle forskelle har betydning for patienternes genindlæggelse og død. Rigsrevisionens registeranalyse viser, at der er betydelige ikke-begrundede kvalitetsforskelle i behandlingen af forskellige patientgrupper, og at en betydelig andel patienter ikke fuldt ud modtager den anbefalede behandling. Dette kan have betydning for patienternes risiko for genindlæggelse og død. 18. januar 2019 Henrik Thorup* Klaus Frandsen Henrik Sass Larsen Villum Christensen Frank Aaen Britt Bager * Statsrevisor Henrik Thorup har ikke deltaget ved behandlingen af denne sag på grund af inhabilitet. Statsrevisorerne bemærker, at opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvalitet har udviklet sig negativt både på landsplan og i regionerne fra 63,5 % til 57,5 % i perioden Statsrevisorerne finder, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne i højere grad kunne have taget initiativ til at få viden om, hvorvidt der forekommer ikke-begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. En sådan viden ville kunne bidrage til en større målretning og kvalitetssikring af behandlingen af den enkelte patient og dermed mindske ulighed i sundhed.

64 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag Statsrevisorernes 1 - Side bemærkning -5 af 63 Statsrevisorerne har bl.a. hæftet sig ved disse resultater fra Rigsrevisionens undersøgelse: at der, også når der tages højde for faktorer, som sygehusene ikke har ansvar for såsom livsstil, samlivsstatus og evne til at tage imod behandling, er statistisk sammenhæng mellem forskelle i opfyldelsen af procesindikatorer og patientens risiko for genindlæggelse og død at der i perioden var en betydelig andel patienter, der ikke fik opfyldt alle relevante procesindikatorer (mål for kvalitet af en behandlingsydelse) inden for sygdomsområderne hjertesvigt, slagtilfælde (apopleksi) og hoftenære lårbensbrud at de værst stillede patienter fik opfyldt alle relevante procesindikatorer i mindre grad end de bedst stillede patienter, hvilket er en indikation på uensartet behandling at der er statistisk sammenhæng mellem forskelle i opfyldelsen af alle relevante procesindikatorer og patientens risiko for genindlæggelse og død at undersøgelsen ikke viser systematiske forskelle mellem regionerne.

65 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -6 af 63 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og konklusion Formål og konklusion Baggrund Revisionskriterier, metode og afgrænsning Implementering af behandlingskvalitet Rammer Organisering Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Forskelle Konsekvenser Bilag 1. Metodisk tilgang Bilag 2. Procesindikatorer anvendt i registeranalysen Bilag 3. Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau Bilag 4. Forskelle i sundhedskonsekvenser Bilag 5. Ordliste... 55

66 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -7 af 63 Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og afgiver derfor beretningen til Statsrevisorerne i henhold til 17, stk. 2, i rigsrevisorloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 101 af 19. januar Rigsrevisionen har revideret regnskaberne efter 2, stk. 1, nr. 1, jf. 3 i rigsrevisorloven. Rigsrevisionen har gennemgået regnskaberne efter 4, stk. 1, jf. 6 i rigsrevisorloven. Beretningen vedrører finanslovens 16. Sundheds- og Ældreministeriet. I undersøgelsesperioden har der været følgende ministre: Lars Løkke Rasmussen: november november 2007 Jakob Axel Nielsen: november februar 2010 Bertel Haarder: februar oktober 2011 Astrid Krag: oktober februar 2014 Nick Hækkerup: februar juni 2015 Sophie Løhde: juni november 2016 Ellen Trane Nørby: november Beretningen har i udkast været forelagt Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne, hvis bemærkninger er afspejlet i beretningen.

67 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -8 af 63 Introduktion og konklusion 1 1. Introduktion og konklusion 1.1. Formål og konklusion 1. Denne beretning handler om behandlingskvalitet og ikke-begrundede forskelle heri på sygehusene. Beretningen dækker sygdomsområderne hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), slagtilfælde (apopleksi) og hoftenære lårbensbrud. 2. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed ved bl.a. at forebygge og behandle sygdomme hos den enkelte patient. Det kræver, at alle patienter har let og lige adgang til behandling af høj kvalitet. Behandlingskvalitet Behandlingskvalitet er i beretningen defineret som de kliniske retningslinjer og de indikatorer, kliniske eksperter har angivet som den anbefalede proces og det ønskede resultat i forhold til behandling af sygdomme. 3. OECD satte fokus på sundhedsvæsenet i en række europæiske lande i rapporten Health Care Quality (2013). OECD påpegede, at på trods af at landene havde høje og stigende udgifter til sundhedsvæsenet, så modtog nogle patienter en behandling af lav kvalitet. Der var derfor behov for at sætte fokus på, om midlerne til sundhedsvæsenet blev brugt effektivt. Formålet var at sikre, at der blev skabt mest mulig kvalitet for pengene. Det stiller bl.a. krav til gennemsigtighed. I rapporten Health Care Quality Denmark anbefalede OECD derfor Danmark at lave monitorering. Et af forslagene var at monitorere kvaliteten af sygehusbehandling, så det blev belyst, om det danske sundhedsvæsens kvalitetsindikatorer blev opfyldt for alle patienter uanset baggrund. 4. Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har gennem en række initiativer haft fokus på geografiske forskelle i behandlingskvaliteten. Viden om behandlingskvaliteten er siden 2012 blevet monitoreret i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). RKKP belyser, om patienter modtager behandling i tråd med de kliniske retningslinjer. Herved skabes der viden om regionernes behandlingskvalitet og om, hvorvidt der er forskelle mellem regioner og sygehuse. Der har derimod ikke været en særskilt opmærksomhed på at anvende RKKP-data til at undersøge, om patienter med samme sygdom, men forskellig baggrund, får samme høje behandlingskvalitet. Forskelle i behandlingskvalitet er ikke nødvendigvis et problem, hvis der er tale om et bevidst fagligt valg. Et bevidst fagligt valg tager udgangspunkt i den enkelte patients situation, sygdommens alvorlighed, konkurrerende sygdomme og behandlingsbehov samt patientens egne behov og ønsker for behandling. Det er derimod et problem, hvis forskellene opstår som følge af, at der ikke er foretaget bevidste faglige valg. Sådanne forskelle er i beretningen karakteriseret som ikke-begrundede forskelle. Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer udarbejdes systematisk på nationalt niveau af de videnskabelige selskaber som en mængde evidensbaserede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer.

68 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 2 Introduktion og konklusion Bilag 1 - Side -9 af 63 Procesindikator En procesindikator er en målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten af en given proces i form af en behandlingsydelse. 5. I undersøgelsen anvendes data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som er de data, regionerne anvender til at følge op på kvaliteten på sygehusene. Disse data indgår desuden i Sundheds- og Ældreministeriets og Danske Regioners opgørelse af det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Dataene er baseret på, at kliniske eksperter har fastlagt en række indikatorer, der angiver den anbefalede behandling, og som sygehusene registrerer opfyldelsen af. Undersøgelsen ser på opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, dvs. om patienten får opfyldt samtlige procesindikatorer, medmindre der er foretaget en faglig vurdering af, at én eller flere indikatorer ikke vil være relevante for patienten. 6. Beretningen sætter fokus på behandlingskvaliteten og ikke-begrundede forskelle heri inden for 4 udbredte folkesygdomme: hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Disse sygdomme er valgt, fordi de dækker et stort antal patienter og involverer de fleste af landets sygehuse. Behandlingskvaliteten inden for de 4 sygdomme er desuden blevet målt systematisk og med en høj dækningsgrad i flere år. Beretningen indeholder en registeranalyse af udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer inden for de 4 sygdomme. Analysen afdækker, om der er forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for patienterne, og om disse forskelle kan have en betydning for patienternes efterfølgende risiko for akut genindlæggelse (herefter genindlæggelse) og død. 7. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer ikkebegrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Vi besvarer følgende spørgsmål i beretningen: Har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene, der gør det muligt for regioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet og reducere ikke-begrundede forskelle? Er der ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud? Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i juni 2017.

69 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -10 af 63 Introduktion og konklusion 3 Konklusion Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne ikke i tilstrækkelig grad har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer ikke-begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Det betyder, at ministeriet og regionerne ikke ved, om der er ikke-begrundede forskelle i behandlingskvaliteten, og om en eventuel forskel har effekt i forhold til patienternes efterfølgende risiko for genindlæggelse og død. Undersøgelsens registeranalyse viser, at der i perioden var en betydelig andel af patienterne, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Dette gjaldt også for de bedst stillede patienter med hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, var dog stigende for hjertesvigt og apopleksi, mens den var konstant for KOL og faldende for hoftenære lårbensbrud. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle mellem regionerne. Undersøgelsens resultater for KOL skal dog tolkes med forbehold, da der har været en mangelfuld registrering af sygdommens sværhedsgrad. Registeranalysen viser endvidere, at de værst stillede patienter i mindre omfang fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer sammenlignet med de bedst stillede patienter inden for alle 4 sygdomsområder. Disse forskelle blev ikke reduceret i perioden Tværtimod blev forskellene inden for hjertesvigt og hoftenære lårbensbrud øget. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle regionerne imellem. Registeranalysen viser desuden, at forskellene mellem de værst stillede og de bedst stillede patienter genfindes for hovedparten af de individuelle procesindikatorer. Bedst og værst stillede patienter Undersøgelsen viser behandlingskvaliteten for 2 kategorier af patienter med forskellige karakteristika: de bedst og de værst stillede patienter i forhold til at få alle behandlingstrin, der er blevet vurderet som relevante i behandlingen inden for de 4 sygdomsområder. Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover, at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og risiko for genindlæggelse og død. Registeranalysen indikerer dermed, at effekten af forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer var, at det potentielt kunne have en betydning for de værst stillede patienters efterfølgende risiko for genindlæggelse og død for 3 af sygdomsområderne. Registeranalysen indikerer, at en del af genindlæggelserne og dødsfaldene formentlig kunne undgås eller udskydes for de værst stillede patienter med hjertesvigt, hvis der ikke var forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. For de værst stillede patienter med apopleksi ville dødeligheden i mindre grad kunne reduceres. For patienter med KOL ville genindlæggelserne formentlig kunne reduceres, men resultatet skal tolkes med forbehold. For patienter med hoftenære lårbensbrud kunne dødeligheden inden for 1 år og genindlæggelser for de værst stillede patienter formentlig ikke reduceres.

70 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 4 Introduktion og konklusion Bilag 1 - Side -11 af 63 Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes rammer ikke i helt tilstrækkelig grad sikrer ens behandlingskvalitet på sygehusene. Ministeriet og regionerne arbejder for at sikre, at behandlingskvaliteten er ensartet høj for alle patienter. Undersøgelsen viser, at der har været et fald i opfyldelsen af det nationale mål om høj behandlingskvalitet både på landsplan og for alle regioner i perioden Undersøgelsen viser, at ministeriet og regionerne følger op på, om der er regionale forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet, og hvad årsagerne hertil er. Der har imidlertid ikke i organiseringen af og opfølgningen på kvaliteten været særskilt opmærksomhed på, om patienter med ensartede behandlingsbehov, men forskellig baggrund, får samme høje behandlingskvalitet. Det betyder, at ministeriet og regionerne ikke har viden om, hvorvidt der er forskelle i behandlingskvaliteten over for patienter med forskellig baggrund, og hvilken effekt en eventuel forskel har for patienternes risiko for genindlæggelse og død. Rigsrevisionen har ikke undersøgt, hvorfor der er forskelle i, at patienterne får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Rigsrevisionen anbefaler, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne med passende mellemrum afdækker, om der er patienter med bestemte karakteristika, der i væsentligt omfang ikke får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. I givet fald kunne det danne grundlag for tiltag, der kunne forbedre behandlingskvaliteten for disse patienter og dermed fremme ministeriets og regionernes mål om, at behandlingskvaliteten er ensartet høj for alle patienter Baggrund 8. Det er væsentligt, at alle patienter får ens gavn af de løbende forbedringer af behandlingskvaliteten på sygehusene. Dette skyldes, at forskelle i behandlingskvaliteten kan skabe utilsigtede forskelle i resultaterne af behandlingen, som potentielt kan påvirke uligheden i danskernes sundhed. Ulighed i sundhed er en kompleks problemstilling, som har en række årsager, der i væsentligt omfang ligger uden for sundhedsvæsenet, fx faktorer i opvækst og beskæftigelsessituation. I sundhedsvæsenet spiller fx de kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og almen praksis en væsentlig rolle i forhold til at reducere eller øge ulighed i sundhed. Sygehusenes behandling påvirker dog også patienternes sundhed. 9. Der har gennem en række år været opmærksomhed på de udfordringer, der er forbundet med ulighed i sundhed. Ulighed i sundhed er ikke blot et dansk, men et internationalt problem, som består i, at sundhedstilstanden er socialt skævt fordelt. Der er således systematiske forskelle i borgeres syge- og dødelighed, som relaterer sig til forskelle i forhold som fx uddannelse, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er stor interesse i at forbedre behandlingskvaliteten for alle patienter. Hensigten er, at forbedringer i behandlingskvaliteten skal bidrage til at reducere sundhedskonsekvenserne, fx risiko for genindlæggelse eller død, og herigennem øge befolkningens generelle sundhedstilstand.

71 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -12 af 63 Introduktion og konklusion Opmærksomhed på høj kvalitet er et grundlæggende element, der indgår i udformningen af en lang række sundhedspolitiske initiativer fra Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne. Ministeriet og regionerne har typisk arbejdet med en kombination af indsatser for at sikre en høj behandlingskvalitet på sygehusene, der kan modsvare patienternes behandlingsbehov. For det første har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne arbejdet med en række indsatser for at standardisere behandlingsydelser over for patienter med ens behov og specificere universelle patientrettigheder, som enten bør eller skal opfyldes ens over for alle patienter. Eksempler herpå er kliniske retningslinjer, nationalt mål for høj behandlingskvalitet, kræftpakker samt udrednings- og behandlingsrettigheder. For det andet arbejder Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne i stigende grad med differentierede indsatser. Det betyder, at man adresserer den enkelte patients behandlingsbehov individuelt og fx yder en ekstra indsats over for særligt sårbare patienter. 11. Vi har i beretningen en særlig opmærksomhed på arbejdet med kliniske retningslinjer og det nationale mål om høj behandlingskvalitet. Der er tale om brede indsatser, som har til formål at sikre en høj og ens faglig kvalitet i behandlingen af patienter med samme diagnose inden for en lang række sygdomsområder. Kliniske retningslinjer er evidensbaserede anbefalinger, som skal støtte det sundhedsfaglige personale i at træffe beslutninger om sundhedsfaglige ydelser i specifikke kliniske situationer. At anbefalingerne er evidensbaserede betyder, at de har en videnskabeligt dokumenteret effekt. Retningslinjerne udarbejdes i regi af de videnskabelige selskaber og er typisk målrettet behandlingen af specifikke sygdomme. Formålet med kliniske retningslinjer er at sikre høj behandlingskvalitet baseret på den bedste faglige viden, uanset hvor og over for hvilke patienter behandlingen udføres. 12. De kliniske retningslinjers anvendelse og effekt bliver monitoreret i regi af de kliniske kvalitetsdatabaser under RKKP. Monitoreringen er baseret på, at styregrupperne for de enkelte kliniske kvalitetsdatabaser har fastlagt en række målbare procesindikatorer for god behandlingskvalitet, som sygehusene er forpligtede til at levere data om opfyldelsen af. Procesindikatorerne bygger på nøgleanbefalinger i de landsdækkende kliniske retningslinjer, der er udarbejdet af de videnskabelige selskaber. Styregrupperne fastlægger derudover en række resultatindikatorer, som skal afspejle de ønskede resultater af behandlingskvaliteten. Boks 1 viser eksempler på proces- og resultatindikatorer for apopleksi. Videnskabelige selskaber Videnskabelige selskaber består af repræsentanter for klinikere inden for de enkelte speciale- og sygdomsområder. Selskaberne varetager de enkelte specialers faglige interesser og er bl.a. involveret i klinisk kvalitetsudvikling gennem initiering og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer. Styregrupperne for de kliniske kvalitetsdatabaser De enkelte kliniske kvalitetsdatabaser administreres af en klinisk faglig styregruppe med udgangspunkt i de videnskabelige selskaber og faglige fora med særlig ekspertise og indsigt i det kliniske område, som databasen dækker. Styregruppen fastlægger og definerer det faglige indhold i databasen, herunder indikatorer og kvalitetsmål.

72 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 6 Introduktion og konklusion Bilag 1 - Side -13 af 63 Boks 1 Eksempler på proces- og resultatindikatorer (kvalitetsindikatorer) Procesindikatorer En procesindikator kan være trombolysebehandling af en patient med en blodprop i hjernen (apopleksi), der kommer på sygehuset inden for de første timer, efter blodproppen er opstået. Trombolysebehandling sker ved hjælp af blodpropopløsende medicin, der gives direkte i en blodåre. Den ønskede effekt af behandlingen er, at patienten undgår varige skader eller får færre og mindre varige skader som følge af blodproppen. Der er derfor et vigtigt behandlingselement, som kan have betydning for patientens efterfølgende risiko for genindlæggelser og død. Kvalitetsmålet er, at mindst 85 % af de relevante patienter skal have foretaget denne behandling inden for 1 time efter ankomst til hospital. En anden procesindikator inden for apopleksi er vurdering af patientens ernæringsrisiko, dvs. om patienten får vurderet sin ernæringsrisikoscore og sit behov for ernæringsterapi. Dette skal bl.a. sikre, at patienter med risiko for underernæring får lagt en individuel ernæringsplan. Det er derfor vigtigt, at vurderingen gennemføres tidligt i forløbet for alle relevante patienter uanset diagnose og indlæggelsessted. Kvalitetsmålet er, at 90 % af de relevante patienter skal have vurderet deres ernæringsrisiko inden for 2 indlæggelsesdøgn. Resultatindikatorer Resultatindikatorer kan fx være andelen af patienter med akut apopleksi, der genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse fra sygehuset eller dør inden for 30 dage efter indlæggelse. Kvalitetsmålene er, at højst 15 % af patienterne bliver genindlagt eller dør, efter de er blevet udskrevet fra sygehuset. Kilde: National årsrapport for Dansk Apopleksiregister. 13. Styregrupperne fastsætter for hver proces- og resultatindikator et kvalitetsmål for, hvor høj opfyldelsen som minimum bør være. For procesindikatorer er de fastsatte kvalitetsmål typisk mellem 80 % og 90 %. For de procesindikatorer, der indgår i denne undersøgelse, er kvalitetsmålene i 2017 fastlagt til mellem 30 % og 35 % for 2 af indikatorerne, 75 % og 85 % for 7 af indikatorerne og 90 % og 95 % for 22 af indikatorerne. Dette afspejler, at det er tiltænkt, at anbefalingerne i vid udstrækning bliver opfyldt for alle relevante patienter med en given sygdomsdiagnose. Resultatindikatorerne omhandler typisk genindlæggelser og dødelighed, og hvor de fastsatte kvalitetsmål for indikatorerne er lavest mulige. For de 9 resultatindikatorer, der indgår i denne undersøgelse, er kvalitetsmålene i 2017 fastlagt til mellem 7 % og 18 % for 7 af indikatorerne, mens der ikke er fastsat kvalitetsmål for de sidste 2. RKKP indsamler løbende data om proces- og resultatindikatorerne og vurderer disse i henhold til de opsatte kvalitetsmål. 14. Sundhedsdatastyrelsen har ansvaret for at godkende de kliniske kvalitetsdatabaser. Styrelsen vurderer, om styregruppernes valg af proces- og resultatindikatorer er fagligt velbegrundet, og om indikatorerne belyser indholdet i de landsdækkende kliniske retningslinjer. Styrelsen har derudover et overordnet ansvar for at sikre, at data fra kvalitetsdatabaserne bidrager til løbende at udvikle og forbedre kvaliteten.

73 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -14 af 63 Introduktion og konklusion I 2015 fik opfyldelsen af proces- og resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser en ny fremtrædende rolle som det primære fokus i et nyt nationalt mål om behandling af høj kvalitet. Målet var ét ud af 8 nye nationale mål for sundhedsvæsenet, der blev vedtaget i en politisk aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL. De 8 nationale mål skulle sætte en ny retning for udviklingen i sundhedsvæsenet via fokus på opfyldelse af få mål for sundhedsvæsenet Revisionskriterier, metode og afgrænsning 16. Undersøgelsens revisionskriterier tager afsæt i sundhedslovens formålsparagraf om bl.a. at sikre let og lige adgang til behandling af høj kvalitet. Kriterierne tager også afsæt i de konkrete initiativer, som Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har igangsat for i praksis at leve op til denne del af formålsparagraffen. 17. I kapitel 2 undersøger vi, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene. Vi undersøger, om rammerne gør det muligt for regioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i behandlingskvaliteten med henblik på at reducere ikke-begrundede forskelle. Vi har undersøgt dette ved at gennemgå arbejdet med de kliniske retningslinjer og det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Vi har desuden undersøgt, om der i rammerne for kvalitetsarbejdet og organiseringen af arbejdet i praksis har været en tilstrækkelig opmærksomhed på, at alle patienter får ens gavn af de løbende kvalitetsforbedringer på sygehusene. Kriterierne i kapitlet bygger på formålet med de kliniske retningslinjer og det nationale mål om behandling af høj kvalitet. 18. I kapitel 3 undersøger vi, om der er forskelle i kvaliteten af sygehusenes behandling på sygdomsområderne: hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud på tværs af 2 patientkategorier. Vi undersøger, om der er forskelle i opfyldelsen af procesindikatorerne, som ikke skyldes faglige hensyn eller patienternes egne ønsker. Sådanne eventuelle forskelle må derfor karakteriseres som ikke-begrundet forskelsbehandling, der kan stride mod ønsket om lige adgang til behandling af høj kvalitet for alle patienter. Vi har undersøgt dette via en registeranalyse. Registeranalysen er baseret på data fra de kliniske kvalitetsdatabaser om behandlingskvaliteten på sygehusene. Kriterierne i kapitlet bygger derfor på, om sygehusene giver alle patienter en anbefalet behandling i overensstemmelse med de kliniske retningslinjer.

74 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 8 Introduktion og konklusion Bilag 1 - Side -15 af 63 Metode 19. Undersøgelsen er baseret på en registeranalyse samt interviews med og materiale fra Sundheds- og Ældreministeriet og de 5 regioner. Materialet omfatter bl.a. analyserapporter, kliniske retningslinjer og konkrete beskrivelser af organiseringen af kvalitetsarbejdet på nationalt niveau, regionalt niveau og på sygehusniveau. Vi har gennemført interviews med ministeriets departement, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdatastyrelsen, repræsentanter for kvalitetsafdelingerne i de 5 regioner og sekretariatet for RKKP. Inden for hver af regionerne har vi desuden holdt møder på ét stort og ét mindre sygehus med repræsentanter for de afdelinger, der behandler de 4 sygdomsområder. Bilag 1 viser de 10 sygehuse og 43 sygehusafdelinger, som vi har holdt møder med. 20. Registeranalysen er udarbejdet i samarbejde med Klinisk Epidemiologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital. Analysen er baseret på data fra de kliniske kvalitetsdatabaser, som indgår i RKKP, samt andre relevante databaser, som indeholder oplysninger om patienternes baggrund, fx hustandsindkomst, uddannelsesniveau, samlivsstatus og bopæl. Registeranalysen omfatter alle sygehuse. I registeranalysens første del undersøges det, om der er systematiske forskelle i, hvor ofte procesindikatorerne i de kliniske kvalitetsdatabaser opfyldes på tværs af 2 patientkategorier. I registeranalysens anden del undersøges det, om der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og patienternes efterfølgende risiko for genindlæggelse og død. 21. Forskellene i behandlingskvaliteten er i registeranalysen undersøgt ved at opstille 2 patientkategorier: de bedst og de værst stillede patienter. De 2 kategorier er fastlagt ud fra en række patientkarakteristika, hvis samlede betydning for at få opfyldt alle procesindikatorer er blevet undersøgt. Den valgte analysestrategi betyder, at det ikke er muligt at isolere de enkelte karakteristikas effekt på opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Det er kun muligt at se, hvilke kombinationer af karakteristika der indgår som samlede kendetegn for henholdsvis de bedst og de værst stillede patienter. Det er således kombinationen af patientkarakteristikaenes betydning for opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, der undersøges. Årsagen til dette metodiske valg er, at vi ønsker at vise den maksimale forskel, som en patient med en samlet pakke af karakteristika vil kunne møde. De 2 kategorier er opstillet på baggrund af en statistisk beregning af, hvilke patientkarakteristika der inden for hvert sygdomsområde hvert enkelt år typisk kendetegner de patienter, der har henholdsvis 10 % størst og 10 % mindst sandsynlighed for at få opfyldt alle procesindikatorer. De karakteristika, der kendetegner de 2 patientkategorier, kan dermed variere på tværs af sygdomsområder og over tid. Følgende patientkarakteristika indgår i opstillingen af de 2 patientkategorier: alder, køn, samlivsstatus, konkurrerende sygdom, uddannelsesniveau, husstandsindkomst, immigrationsstatus, sværhedsgrad af aktuel sygdom, arbejdsmarkedstilknytning, skrøbelighed (plejehjemsbeboer eller ej), region og kommunetype (udkantskommune eller ej).

75 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -16 af 63 Introduktion og konklusion Registeranalysen identificerer patientforløb inden for de 4 sygdomsområder. For at sikre at analysen kun omfatter patienter, hvor hovedparten af procesindikatorerne er relevante i behandlingsforløbet, er en række patienter frasorteret. Analysens population er derved reduceret til patientforløb fordelt på hjertesvigtpatienter, KOL-patienter, apopleksipatienter og patienter med hoftenære lårbensbrud. Anvendelsen af de 2 patientkategorier dvs. de henholdsvis 10 % bedst og værst stillede patienter indebærer, at registeranalysen således omfatter 20 % ud af det samlede antal på patienter, der blev behandlet for hjertesvigt, KOL, apopleksi eller hoftenære lårbensbrud i perioden Registeranalysens første del er baseret på den såkaldte all-or-none-tilgang. Allor-none-tilgangen indebærer, at det statistisk undersøges, om der er systematiske, patientrelaterede forskelle i, hvor hyppigt patienter med et bestemt sæt af karakteristika får opfyldt alle de procesindikatorer, der er vurderet som relevante i henhold til det pågældende sygdomsområde. De behandlingsforløb, som ikke har opfyldt alle, men kun én eller flere procesindikatorer, indgår som none. All-or-none-tilgangen har dermed fokus på sandsynligheden for at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. All-or-none-tilgangen står ikke alene, idet der er gennemført analyser for de individuelle procesindikatorer for at afdække, om resultaterne for disse afveg fra all-or-noneresultaterne. Der er desuden som en del af registeranalysen foretaget en række sensitivitetsanalyser, som viser analysens robusthed. Disse analyser er beskrevet i bilag Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne er ikke enige i undersøgelsens metode. Til registeranalysens første del har regionerne oplyst, at der efter deres opfattelse kan være mange berettigede grunde til, at ikke alle procesindikatorer opfyldes i hvert enkelt tilfælde. Regionerne har desuden oplyst, at undersøgelsen ikke tager højde for, at det er de kirurgiske behandlingsresultater ved hoftenære lårbensbrud, som er kerneydelsen. I forlængelse heraf er det ministeriets opfattelse, at der er et unødigt stort fokus på all-or-none-tilgangen, bl.a. fordi alle procesindikatorer vægtes ens, uanset om de går på selve den medicinske behandling eller på andre dele af behandlingen som fx måling og registrering af BMI eller deltagelse i patientundervisning. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at regionernes og ministeriets kritik er håndteret i analysen. Rigsrevisionens undersøgelse tager udgangspunkt i, at det skal registreres, hvis man fraviger den anbefalede behandling. Rigsrevisionen har også lagt til grund, at det er styregrupperne, der har fastlagt de indikatorer, som angiver den anbefalede behandling. Styregrupperne har ikke foretaget en vægtning af procesindikatorerne, fordi alle er vurderet som fagligt relevante. Styregrupperne har desuden fastlagt et højt kvalitetsmål for hovedparten af de procesindikatorer, der indgår i undersøgelsen, hvilket ligeledes indikerer, at de i vid udstrækning er tiltænkt at blive opfyldt for alle relevante patienter. Derudover har styregrupperne for hvert sygdomsområde defineret, hvilke relevante patienter der skal være inkluderet i den kliniske kvalitetsdatabase. Ligesom styregrupperne også for hver enkelt procesindikator har definereret, hvilke patienter indikatoren vil være relevant for. Styregrupperne har således forsøgt at afgrænse de patienter, som må forventes at drage fordel af de fastlagte procesindikatorer.

76 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 10 Introduktion og konklusion Bilag 1 - Side -17 af 63 Det sundhedsfaglige personale har mulighed for at registrere ikke relevant ud for en række procesindikatorer, hvis personalet vurderer, at det ikke er fagligt relevant at tilbyde behandlingen eller undersøgelsen til den pågældende patient. Registreringen ikke relevant vil medføre, at indikatoren udgår af opgørelsen af all-or-none for den pågældende patient. At en procesindikator registreres som ikke relevant medfører altså ikke i registeranalysen, at patientens behandling vurderes til ikke at have fulgt de overordnede anbefalinger. For patienter med hjertesvigt er det dog ikke muligt at registrere en indikator som ikke relevant i hjertesvigtdatabasen. 4 af de 6 indikatorer for hjertesvigt er så væsentlige, at de altid bør være opfyldt. 2 af indikatorerne vil ikke nødvendigvis være relevante for alle patienter, hvilket afspejles ved, at styregruppen har fastsat et lavt kvalitetsmål. Der er derfor foretaget sensitivitetsanalyser for at afdække, om forskellene i all-or-none mellem de bedst og værst stillede hjertepatienter var drevet af de 2 mindre relevante procesindikatorer, hvilket de ikke var. Der er følgelig ikke foretaget sensitivitetsanalyser på registeranalysens anden del. Til registeranalysens anden del har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne oplyst, at de ikke er enige i, at resultaterne for genindlæggelser og dødelighed kan tilskrives ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at det er muligt at påvise en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og risikoen for genindlæggelse og død. Det er således muligt at isolere sammenhængen mellem opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og genindlæggelser og død fra forhold uden for sygehusene. Den valgte metode er beskrevet i bilag 1. Undersøgelsen omfatter 4 sygdomsområder, hvor behandlingskvaliteten over flere år er blevet målt systematisk. Registeranalysen anvender data fra de afsluttede årlige registreringer, som er blevet valideret af sygehusene. Det betyder, at der er justeret for eventuelle registreringsfejl i løbet af året. Det er derfor Rigsrevisionens opfattelse, at kvaliteten af data er høj. 25. I registeranalysen er der anvendt et normalt statistisk signifikansniveau på 0,05, og forskellene kan dermed med en stor sikkerhed ikke forklares ved statistiske tilfældigheder. Vi har valgt kun at afrapportere de statistisk signifikante resultater. Vi har dog i bilaget afrapporteret alle resultater, også de få resultater, som ikke er statistisk signifikante. Det vil fremgå af teksten, hvor der skal tages forbehold. Der bør dog fortsat tages de forbehold, der sædvanligvis knytter sig til en registeranalyse af denne karakter. Ligesom vores undersøgelse har andre danske og internationale studier vist indikationer på, at der er forskelle i den behandling, patienter modtager på sygehusene. De har også vist indikationer på, at forskellene har betydning for patienternes efterfølgende sundhedskonsekvenser. Der har været et eksternt peer review af registerundersøgelsen. Der har i reviewet ikke været bemærkninger til det metodiske valg og til resultaterne. Endelig har registeranalysen og dens resultater været i høring hos sekretariatet for RKKP, der tilkendegav, at der var tale om en velfunderet rapport baseret på godt epidemiologisk og statistisk håndværk. Formændene for de 4 styregrupper har i forbindelse med høringen ikke ønsket at benytte muligheden for at fremsætte kommentarer.

77 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -18 af 63 Introduktion og konklusion Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision, jf. bilag 1. Afgrænsning 27. Undersøgelsen fokuserer på behandlingskvaliteten på sygehusene inden for de 4 sygdomsområder i perioden Der er især opmærksomhed på, om der er ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Undersøgelsen indeholder ikke en vurdering af, hvad årsagerne til de ikke-begrundede forskelle er. Derimod undersøges det, om de ikke-begrundede forskelle kan have betydning for de sundhedskonsekvenser, målt som genindlæggelser og dødelighed, patienterne efterfølgende oplever. Undersøgelsen inddrager kun data for sygehusene og omfatter fx ikke kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og almen praksis, selv om disse ligeledes er af væsentlig betydning for patienternes sundhed. 28. I registeranalysen undersøges, om der er ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser. Det undersøges, om en del af forskellene i genindlæggelser og dødelighed specifikt kan tilskrives disse ikke-begrundede forskelle. Registeranalysens opgørelser dækker udelukkende databaserne for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Disse sygdomsområder er valgt, fordi de i en lang årrække har haft en høj dækningsgrad og derfor har tilstrækkelig datavaliditet, hvor niveauet af registreringsfejl vurderes at ligge lavt. Desuden dækker de en stor mængde patienter og involverer hovedparten af sygehusene i alle 5 regioner. I bilag 1 er undersøgelsens metodiske tilgang beskrevet. Bilag 2 viser de procesindikatorer, der indgår i registerundersøgelsen. Bilag 3 viser registeranalysens regionale resultater. Bilag 4 viser forskelle i sundhedskonsekvenser (målt som genindlæggelser og dødelighed) inden for de 4 sygdomsområder. Bilag 5 indeholder en ordliste, der forklarer udvalgte ord og begreber.

78 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 12 Implementering af behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -19 af Implementering af behandlingskvalitet Delkonklusion Rigsrevisionen vurderer, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes rammer ikke i helt tilstrækkelig grad sikrer ens behandlingskvalitet på sygehusene. Rammerne gør det muligt at monitorere udviklingen i behandlingskvaliteten i regioner og på sygehuse samt afdække årsager til eventuelle forskelle heri. Det analyseres imidlertid ikke, om patienter med ens behandlingsbehov og forskellig baggrund får samme høje behandlingskvalitet. Det betyder, at ministeriet og regionerne ikke har viden om forskelle i behandlingskvaliteten for patienter med forskellig baggrund, og hvilken effekt en eventuel forskel har for patienternes risiko for genindlæggelse og død. Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med kliniske retningslinjer har skabt en understøttende ramme for, at patienter modtager en ensartet behandling af høj kvalitet på tværs af regioner. Regionerne og sygehusene har implementeret de landsdækkende og nationale kliniske retningslinjer, der skal være med til at sikre, at alle patienter modtager en høj behandlingskvalitet. Undersøgelsen viser, at RKKP og styregrupperne bag de enkelte kliniske kvalitetsdatabaser løbende monitorerer behandlingskvaliteten via opgørelser over sygehusenes opfyldelse af proces- og resultatindikatorer. Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne gennem det nationale mål om høj behandlingskvalitet har skabt en ramme, som følger op på, om der er regionale forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet. Undersøgelsen viser, at der har været et fald i opfyldelsen af det nationale mål i perioden , både på landsplan og i alle regioner. Der følges i forbindelse med opgørelsen af det nationale mål ikke op på, om patienter med ens behandlingsbehov, men forskellig baggrund, får samme høje behandlingskvalitet. Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene følger op på behandlingskvaliteten, hvis der ikke er målopfyldelse, og hvis der over tid er en negativ udvikling. For at afdække årsagerne hertil gennemfører sygehusene og afdelingerne audit. Audittene har typisk fokus på udfordringer i arbejdsgange og kapacitet. Sygehusenes og afdelingernes arbejde med audit har bidraget til et løft i behandlingskvaliteten. Det afdækkes dog ikke systematisk, om patienter med ens behandlingsbehov, men forskellig baggrund, får samme høje behandlingskvalitet.

79 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -20 af 63 Implementering af behandlingskvalitet Dette kapitel handler om, hvorvidt Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har etableret tilstrækkelige rammer for behandlingskvaliteten, som understøtter sygehusenes arbejde med at levere samme høje behandlingskvalitet til alle patienter. Kapitlet handler desuden om, hvordan rammerne gør det muligt for regionerne og sygehusene at arbejde med de informationer, de modtager om behandlingskvaliteten fra de kliniske kvalitetsdatabaser. Endelig handler kapitlet om, hvorvidt regionerne har organiseret arbejdet med kvalitetsudvikling, så der er fokus på at afdække, hvilke årsager der kan være til patientrelaterede forskelle i behandlingskvaliteten Rammer 30. Vi har undersøgt Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med kliniske retningslinjer og det nationale mål om høj behandlingskvalitet. Det er 2 brede initiativer, der skal understøtte og sætte fokus på, at der er en ens høj behandlingskvalitet for patienter inden for størstedelen af de sygdomsområder, der behandles på sygehusene. Vi har undersøgt, om arbejdet understøtter etableringen af rammer, der kan sikre samme høje behandlingskvalitet på sygehusene. Kliniske retningslinjer 31. Undersøgelsen viser, at de landsdækkende kliniske retningslinjer indtil 2012 udelukkende blev udviklet på et ikke-statsligt niveau af de videnskabelige selskaber. Med finanslovsaftalen for 2012 fik Sundhedsstyrelsen ansvaret for at udvikle 50 nye nationale kliniske retningslinjer (NKR). NKR blev i perioden udviklet som supplement til de kliniske retningslinjer fra de videnskabelige selskaber, hvor der ikke allerede forelå landsdækkende retningslinjer. Fokus har været på sygdomsområder, der går på tværs af specialer, faggrupper eller sektorer, og hvor ejerskabet derfor ikke har ligget naturligt hos et enkelt videnskabeligt selskab. 32. Vores gennemgang af regionernes oversigter over sygehusenes kliniske retningslinjer har vist, at der er udarbejdet regionale og lokale retningslinjer, som udmønter de landsdækkende og nationale kliniske retningslinjer på de 4 sygdomsområder, som indgår i undersøgelsen. Det har været en lokal afgørelse, om der har været behov for at tilpasse retningslinjerne til lokale forhold. Regionerne har generelt oplyst, at de er opmærksomme på, at lokale tilpasninger udelukkende har praktisk karakter i forhold til at adressere lokale behandlingsforhold på de enkelte afdelinger. Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland er i gang med en proces med at lave regionale retningslinjer, der gælder for alle regionens sygehuse. I Region Hovedstaden og Region Sjælland har de både regionale retningslinjer, der omfatter alle regionens sygehuse, og tværregionale retningslinjer, der gælder for begge regioners sygehuse.

80 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 14 Implementering af behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -21 af 63 Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel var en akkrediteringsmodel, der var udarbejdet til danske forhold, og som alle danske sygehuse og andre dele af sundhedsvæsenet blev vurderet efter. Modellen indeholdt 104 kvalitetsstandarder, som sygehusene skulle leve op til. Kvalitetsmodellen blev udfaset i Figur 1 Nationale mål for sundhedsvæsenet Regionerne har oplyst, at afdelingsledelserne skal sikre, at de kliniske retningslinjer bliver implementeret og fulgt op på i de enkelte afdelinger. Regionernes opgave består i at holde øje med, hvad der kommer af nye og opdaterede kliniske retningslinjer fra de videnskabelige selskaber og fra Sundhedsstyrelsen. Regionerne vurderer løbende behovet for tilpasninger i dialog med de relevante sundhedsfaglige råd, kvalitetsfora o.l. Derudover er det regionernes opgave at sikre, at retningslinjerne fremgår af regionernes dokumentstyringssystemer, så de let kan anvendes af det sundhedsfaglige personale på sygehusene. Sygehusene var tidligere i regi af Den Danske Kvalitetsmodel underlagt krav om auditering af det sundhedsfaglige personales anvendelse af retningslinjer. Efter afskaffelsen af Den Danske Kvalitetsmodel bliver efterlevelse af de kliniske retningslinjer i dag monitoreret via de kliniske kvalitetsdatabaser. 33. I 2015 blev opfyldelsen af proces- og resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser inddraget som en del af de nye nationale mål for sundhedsvæsenet. Nationale mål 34. Figur 1 viser de 8 nationale mål, der blev vedtaget mellem regeringen, Danske Regioner og KL i august 2015 som led i et nyt dansk kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet. Kilde: Sundheds- og Ældreministeriet.

81 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -22 af 63 Implementering af behandlingskvalitet 15 Det fremgår af figur 1, at målet om behandling af høj kvalitet, som er markeret, er ét af 8 mål. Målet implementeres via indikatorerne opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser (RKKP) og indlagte patienter i psykiatrien, der bæltefikseres. Vi undersøger kun målet opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser, da målet viser, i hvilken udstrækning regionerne lever op til de faglige standarder i de kliniske retningslinjer. Målet opgøres ved en såkaldt kongeindikator, der viser, hvor stor en andel af proces- og resultatindikatorerne der er opfyldt på tværs af de kliniske kvalitetsdatabaser i forhold til de fastlagte kvalitetsmål. Alle indikatorer i alle databaser er uanset størrelse og karakter vægtet ens i den samlede opgørelse. 35. Tabel 1 viser resultaterne for kongeindikatoren, som fremgår af de årlige statusrapporter for de nationale mål. Det er ikke muligt at vurdere, om indikatoren i forhold til det nationale mål er tilfredsstillende. Det skyldes, at der ikke er fastsat konkrete succeskriterier for, hvor høj den samlede målopfyldelse bør være. Sundheds- og Ældreministeriet har oplyst, at det er politisk besluttet, at man ikke vil fastlægge et måltal, da man lægger op til et lokalt ejerskab i forhold til den videre målformulering. Man vil i stedet have fokus på, om udviklingen går i positiv eller negativ retning, og på, hvordan de enkelte regioner præsterer i forhold til landsgennemsnittet. Tabel 1 Opfyldelse af målet om behandling af høj kvalitet i perioden Kongeindikator fra det nationale mål 63,5 % 60,2 % 57,5 % Region Nordjylland 59,5 % 59,9 % 57,6 % Region Midtjylland 67,6 % 66,1 % 66,1 % Region Syddanmark 62,9 % 63,0 % 57,3 % Region Hovedstaden 60,3 % 54,4 % 48,8 % Region Sjælland 59,2 % 53,8 % 53,4 % Note: Opgørelsen viser opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser. Kilde: Statusrapport 2016, 2017 og 2018 for de nationale mål for sundhedsvæsenet. Det fremgår af tabel 1, at opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvalitet er faldet i perioden Opfyldelsen af kongeindikatoren faldt fra 63,5 % til 57,5 % i perioden. Det fremgår desuden af tabellen, at alle regioner havde et fald i opfyldelsen af kongeindikatoren, og at regionernes opfyldelse varierede gennem perioden. 36. Det er regionernes ansvar at leve op til det nationale mål om behandling af høj kvalitet og sikre en meningsfuld lokal forankring på de enkelte sygehuse.

82 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 16 Implementering af behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -23 af 63 Vores gennemgang af regionernes strategier, målbilleder o.l. viser, at alle regioner har indarbejdet det nationale mål om behandling af høj kvalitet. Målet kommer til udtryk gennem ønsker om at basere indsatsen på nyeste viden og ved at stræbe efter den højeste faglige standard i behandlingen. Konkret udmøntes målet ved at fokusere på at fremme høj målopfyldelse af kvalitetsindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser. 37. De nationale mål understøttes af lærings- og kvalitetsteams, som udgør et andet vigtigt element i det nye kvalitetsprogram. Lærings- og kvalitetsteams skal fremme kvalitetsforbedringer på udvalgte områder med utilfredsstillende kvalitet eller med geografiske forskelle via videndeling og læring på tværs af regioner og sygehuse. Lærings- og kvalitetsteams består af tværregionale netværk af relevante afdelinger og en ekspertgruppe med bl.a. førende klinikere. Vores gennemgang af det nationale mål og arbejdet med lærings- og kvalitetsteams viser, at opmærksomheden er rettet mod den samlede behandlingskvalitet og de regionale forskelle. Der er ikke opmærksomhed på, om forskelle i behandlingskvaliteten afhænger af andre patientkarakteristika, fx alder, uddannelse og arbejdsmarkedstilknytning. Resultater Undersøgelsen viser, at Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes arbejde med kliniske retningslinjer og det nationale mål om behandling af høj kvalitet understøtter sygehusenes arbejde med at levere ens behandling af høj kvalitet til alle patienter. Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene har implementeret de landsdækkende og nationale kliniske retningslinjer. Det betyder, at det sundhedsfaglige personale har et ensartet evidensbaseret grundlag for behandlingen af patienter. Det bidrager til at sikre, at alle patienter modtager behandling af høj kvalitet. Undersøgelsen viser, at RKKP indirekte monitorerer, at retningslinjernes anbefalinger bliver implementeret. Det sker via sygehusenes opfyldelse af kvalitetsmål for procesog resultatindikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser. Sundheds- og Ældreministeriets og regionernes fælles fokus på det nationale mål om behandling af høj kvalitet betyder, at resultaterne bliver synlige. Ministeriet og regionerne får dermed viden om den samlede behandlingskvalitet, hvilket betyder, at de kan arbejde på at udligne kvalitetsforskelle mellem regioner og forbedre kvaliteten i hele landet. Undersøgelsen viser, at der har været fald i opfyldelsen af det nationale mål om behandling af høj kvalitet i perioden på landsplan og i alle regioner. Undersøgelsen viser, at den samlede behandlingskvalitet og de regionale forskelle opgøres. Derimod opgøres det ikke, om der er forskelle i behandlingskvaliteten, som afhænger af patientkarakteristika, fx alder, uddannelse eller arbejdsmarkedstilknytning.

83 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -24 af 63 Implementering af behandlingskvalitet Organisering 38. Vi har undersøgt, hvordan data om behandlingskvalitet bliver indsamlet og formidlet som led i regionernes og sygehusenes arbejde med at sikre løbende kvalitetsudvikling. Vi har desuden undersøgt, om regioner og sygehuse i organiseringen af dette arbejde har opmærksomhed på at afdække årsager til forskelle i behandlingskvalitet. Indsamling af data til de kliniske kvalitetsdatabaser 39. De data, som indgår i kvalitetsdatabaserne, bliver indsamlet direkte ved de registreringer, som de kliniske afdelinger foretager i kvalitetsdatabaserne, og indirekte ved at generere data fra andre sundhedsregistre, fx Landspatientregistret (LPR). Ansvaret for, at afdelingens registreringer er korrekte og fyldestgørende for alle patienter, ligger hos én eller få af afdelingens læger, sygeplejersker eller lægesekretærer. Vores gennemgang af sygehusenes registreringspraksis viser, at hovedparten af afdelingerne registrerer oplysningerne direkte i regionens egne it-systemer eller på et papirskema, hvorefter oplysningerne tastes ind i databaserne. På nogle afdelinger bliver data automatisk overført til databaserne fra andre registreringer. 40. Vores undersøgelse viser, at hovedparten af klinikerne efterspørger, at data til de kliniske kvalitetsdatabaser bliver overført automatisk ud fra oplysningerne i de elektroniske patientjournaler. Det skyldes, at det er tidskrævende at registrere i de forskellige systemer. Derudover er automatiske datatræk et væsentligt værktøj til at minimere registreringsfejl. Flere regioner er opmærksomme på denne efterspørgsel. Region Nordjylland har fx oplyst, at regionen i 2016 iværksatte et projekt, der skal lede frem til automatisk indberetning til de kliniske kvalitetsdatabaser. Regionen forventer, at gevinsterne ved projektet bl.a. vil være mindre dobbeltregistrering, bedre registreringspraksis og bedre kvalitet i de indberettede data. Projektet forventes at strække sig over flere år. 41. Regionerne og klinikerne peger på, at særligt data, der genereres fra LPR, giver nogle udfordringer. Det skyldes, at der ikke altid er ensartede definitioner af, hvornår noget skal registreres. Fx er inklusions- og eksklusionskriterierne i RKKP s kliniske kvalitetsdatabaser og i LPR ikke ensartede, hvilket forudsætter, at der foretages en faglig klinisk vurdering af, om den enkelte patient skal registreres. Formidling af data fra de kliniske kvalitetsdatabaser 42. Styregrupperne for de 4 kliniske kvalitetsdatabaser udgiver hver en årsrapport, der viser indikatoropfyldelsen for den enkelte region og de enkelte afdelinger. Årsrapporten viser, hvilke regioner, sygehuse og afdelinger der afviger fra kvalitetsmålene, og dermed, hvor der er forskelle i forhold til de opstillede kvalitetsmål. Foruden årsrapporterne sender RKKP hver måned opgørelser til regionerne over indikatoropfyldelsen og de bagvedliggende variable, der bruges til at beregne indikatoropfyldelsen. Oplysningerne kan bruges i regionernes egne analyser til at se, hvilke registreringer der ligger bag resultaterne, og identificere, hvor og af hvilken karakter der har været kvalitetssvigt inden for regionen. Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier definerer de diagnostiske kriterier for, hvornår en patient er omfattet af et givet sygdomsområde og skal registreres i databasen. Eksklusionskriterier definerer de diagnostiske kriterier for, hvornår en patient ikke er omfattet af et givet sygdomsområde og dermed ikke skal registreres i databasen. Typisk i form af undtagelsesregler i forhold til inklusionskriteriet.

84 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 18 Implementering af behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -25 af 63 Regionerne videreformidler dataene til det kliniske og administrative personale på sygehusene gennem regionens ledelsesinformationssystem. Hovedparten af afdelingerne oplyste, at de typisk tilgår data én gang om måneden. Enkelte afdelinger havde ikke kendskab til muligheden for at tilgå informationerne månedligt og orienterede sig derfor kun i årsrapporterne. De resterende afdelinger oplyste, at de tilgik dataene med en lavere frekvens. Årsagen hertil kunne være, at det var besværligt at tilgå systemerne og dermed arbejde med dataene, eller at de havde så få patienter, at det ikke var klinisk meningsfuldt. 43. Vores undersøgelse viser, at det kliniske og administrative personale generelt efterspørger mere tidstro data, og at data bør udsendes med en større hyppighed. Hyppigere data, fx ugentlige dataleverancer, vil efter deres opfattelse betyde, at afdelingerne hurtigere vil kunne rette op på en dårlig udvikling og få feedback på, om iværksatte initiativer har en effekt. Det varierer fra database til database, hvor tidstro data er. I nogle databaser er data til rådighed i kvalitetsarbejdet ca. 1 ½ måned efter, at behandlingen er udført. I andre er der en forsinkelse på op til 4-5 måneder. Årsagen hertil er bl.a., at det er forskelligt, hvordan indikatorerne er konstrueret, og om data udelukkende indberettes direkte til RKKP, eller om der også skal trækkes data fra eksterne registre. Et eksempel herpå er Dansk Hjertesvigtdatabase, hvor flere af procesindikatorerne går på, om et givent behandlingstrin er gennemført inden for 8 eller 12 uger. Det betyder, at sygehusafdelingerne først kan registrere et samlet patientforløb efter denne tidsramme, hvilket påvirker, hvor tidstro data i ledelsesinformationssystemerne kan være. Arbejdet med resultaterne fra de kliniske kvalitetsdatabaser 44. Vores gennemgang af regionernes materiale viser, at alle regioner har fastlagt, hvordan arbejdet med at følge op på resultaterne i årsrapporten og i de månedlige opgørelser er tilrettelagt. Regionerne har oplyst, at hovedansvaret for at følge op på behandlingskvaliteten er lagt ud til sygehusene og primært afdelingerne. Regionernes kvalitetskontorer bistår sygehusene med databehandling i konkrete situationer, hvis sygehusene ønsker det. 45. Regionerne har oplyst, at de gennemgår alle årsrapporterne for at afdække, om der er databaser, hvor behandlingskvaliteten er særligt udfordret. Hver region har etableret forskellige faglige fora, hvor udvalgte resultater bliver drøftet, og hvor det besluttes, om der skal afholdes en regional audit på en årsrapport. Om der skal iværksættes en regional audit, beror på en faglig vurdering, men følgende vil ofte være udslagsgivende: ved en markant ændring både negativ og positiv i resultaterne i forhold til året før databaser, hvor regionen klarer sig dårligere end de andre, og hvor der over tid ikke er sket forbedringer stor variation mellem sygehusene internt i regionen.

85 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -26 af 63 Implementering af behandlingskvalitet 19 Vores gennemgang viser, at der er stor forskel på, hvor mange audit regionerne har gennemført fordelt på alle databaserne i perioden Region Syddanmark har gennemført 14 audit, Region Midtjylland 33 audit, Region Sjælland 49 audit, Region Nordjylland 59 audit, og Region Hovedstaden skønner, at de har gennemført ca audit. Alle regioner har gennemført én eller flere audit på undersøgelsens 4 databaser. De regionale audit har i enkelte tilfælde resulteret i, at der er foretaget en omstrukturering af et sygdomsområde. Det skete fx i Region Nordjylland, hvor behandlingen for apopleksi blev centraliseret til Aalborg Universitetshospital i 2013, fordi man havde konstateret væsentlige kvalitetsforskelle på tværs af de enkelte behandlingsenheder inden for regionen. Det resulterede i et væsentligt løft i behandlingskvaliteten afspejlet ved en positiv udvikling i opfyldelsen af proces- og resultatindikatorerne. Regionerne følger derudover op på de månedlige opgørelser fra databaserne. Region Sjælland, Region Nordjylland, Region Syddanmark og Region Midtjylland holder kvartalsmøder eller dialogmøder med sygehusledelsen, hvor udvalgte resultater bliver drøftet. Region Hovedstaden har ikke faste møder med sygehusledelsen. Sygehusenes og afdelingernes arbejde med kvalitetsdata 46. Sygehusene og afdelingerne oplyser, at de i deres kvalitetsarbejde også har fokus på de proces- og resultatindikatorer, hvor der er manglende målopfyldelse, og hvor der ikke ser ud til at ske en positiv udvikling. Afdelingerne trækker en mangelliste for de indikatorer, hvor der ikke er målopfyldelse. Det er typisk den ansvarlige læge for afdelingen, der gennemgår mangellisten for at foretage en første afdækning af, hvad der kan være årsag til, at der ikke er målopfyldelse. For de patienter, hvor en procesindikator mangler at blive udfyldt, bliver patientjournalen gennemgået. Det sker for at afklare, om patienten har modtaget og skulle have modtaget den behandling, der fremgår af procesindikatoren. Dvs. om der er tale om en registreringsfejl og ikke en lav behandlingskvalitet. Alle afdelinger har oplyst, at registreringsfejl udgør en fejlkilde, men der er ikke viden om, hvor stort omfanget er. Afdelingerne har fokus på at sikre en bedre registreringskultur, så antallet af fejl minimeres. Regionerne har oplyst, at de i mindre grad accepterer registreringsfejl som en forklaring på, at der ikke er målopfyldelse i forhold til tidligere. 47. Hvis manglende målopfyldelse ikke alene kan tilskrives registreringsfejl, gennemgås dataene yderligere, da der kan være indikationer på, at der er kvalitetsbrist på afdelingen. Det bliver vurderet, om der er behov for at gennemføre en intern eller ekstern audit. Valget afhænger typisk af, hvad man tror der kan være årsag til problemet. Sygehusene oplyser, at fordelene ved de eksterne audit er, at der kommer et andet blik på afdelingens processer. Både ved den interne og eksterne audit bliver patientjournalerne gennemgået for at afdække, om der kan findes et mønster i den manglende målopfyldelse. Der kigges efter, om der er systematiske kvalitetsbrist på afdelingen eller uhensigtsmæssige arbejdsgange, som er årsag til den manglende målopfyldelse.

86 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 20 Implementering af behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -27 af Undersøgelsen viser, at de interne og eksterne audit i en række tilfælde har løftet behandlingskvaliteten på de pågældende afdelinger. I boks 2 er eksempler på, hvordan audit og brugen af kliniske kvalitetsdata har givet anledning til en ændring af en arbejdsgang og dermed et løft i behandlingskvaliteten. Boks 2 Eksempler på, hvordan audit og brug af kliniske kvalitetsdata har bidraget til at løfte behandlingskvaliteten Intern audit Afsnittet for apopleksi på Aarhus Universitetshospital kunne konstatere, at de havde udfordringer i forhold til procesindikatoren trombolyse inden for 1 time. Alle processer ved trombolysebehandlingen blev gennemgået, og muligheder for at spare tid blev identificeret. Det resulterede i ændringer af arbejdsgange, fx at lægen nu modtager patienterne ved indgangen til hospitalet frem for på modtagestuen på neurologisk afdeling. Derudover indførte sygehuset et trombolysekørekort, så alle nye læger nu skal igennem et introduktionsprogram. Kilde: Region Midtjylland. Ekstern audit Ortopædkirurgisk Afsnit på Aalborg Universitetshospital kunne konstatere en negativ udvikling for resultatindikatoren dødelighed inden for 30 dage blandt patienter med hoftenære lårbensbrud. Der blev gennemført en audit med bistand fra kolleger fra Odense Universitetshospital. Auditten viste bl.a., at der var behov for at få nedbragt og have fokus på ventetiden til operation, da en for lang ventetid betød, at patienterne fik for mange fasteforløb til, at anlæggelse af nerveblokaden på patienterne gav den forventede gevinst. Der var desuden behov for at få mere fokus på mobilisering af patienterne efter operation. Auditten resulterede bl.a. i en udvidelse af operationskapaciteten, en justering af arbejdsgangene, så der er fokus på patienternes ventetid til en operation, så patienterne ikke faster unødigt forud for operationen, og mulighed for fysioterapi i weekenden. Kilde: Region Nordjylland. 49. Vores gennemgang af regionernes og sygehusenes auditrapporter viser, at audittene især undersøger arbejdsgange og kapacitet som en mulig forklaring på, at der ikke er målopfyldelse. Det bliver ikke afdækket, om den manglende målopfyldelse kan skyldes, at patienter med forskellige karakteristika og ens behandlingsbehov ikke får samme høje behandlingskvalitet. Regionerne peger i den forbindelse på, at oplysninger om patientens baggrund ikke fremgår af patientjournalen. Det er derfor ikke muligt at afdække, om patienter med forskellige karakteristika og ens behandlingsbehov får samme høje behandlingskvalitet. RKKP har oplyst, at RKKP s videnscenter og styregrupperne for de kliniske kvalitetsdatabaser har indledt en dialog om muligheden for løbende og systematisk at følge op de konstaterede patientrelaterede forskelle i regi af databasernes drift. RKKP peger dog på, at der er hjemmelsmæssige og tekniske udfordringer omkring den løbende adgang til socioøkonomiske baggrundsoplysninger. Det fremgår af RKKP s seneste udviklingsmål fra 2015, at der er behov for en klar og udvidet juridisk ramme for de kliniske kvalitetsdatabaser. En udvidet ramme vil betyde, at det bliver muligt at samkøre data om behandlingskvalitet med informationer om patientens øvrige forhold fra andre datakilder.

87 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -28 af 63 Implementering af behandlingskvalitet 21 Resultater Undersøgelsen viser, at hovedparten af afdelingerne foretager særskilte registreringer i de kliniske kvalitetsdatabaser. Der er stor efterspørgsel fra sygehusene efter at få automatiseret indberetningerne til de kliniske kvalitetsdatabaser. Det vil være med til at mindske dobbeltregistreringer samt sikre bedre registreringspraksis og bedre kvalitet i de indberettede data. Undersøgelsen viser, at kvalitetsarbejdet på afdelingerne kan styrkes ved at sikre hyppigere og mere tidstro data. Undersøgelsen viser, at regionerne og sygehusene følger op på udviklingen i kvalitetsindikatorerne. Hovedansvaret for at følge op på behandlingskvaliteten ligger hos sygehusene og primært afdelingerne. Sygehusene og afdelingerne har i dette arbejde opmærksomhed på indikatorer med manglende målopfyldelse og særligt indikatorer, der over tid har en negativ udvikling. Sygehusene og afdelingerne gennemfører audit for at afdække årsagerne til en manglende målopfyldelse. Dette arbejde har i flere tilfælde bidraget til væsentlige løft i behandlingskvaliteten. Undersøgelsen viser, at audit særligt undersøger arbejdsgange og kapacitet som en mulig forklaring på en manglende målopfyldelse. Det afdækkes ikke, om en forklaring på manglende målopfyldelse kan være, at patienter med forskellige karakteristika og ens behandlingsbehov ikke får samme høje behandlingskvalitet. Regionerne peger på, at baggrundsoplysningerne imidlertid ikke fremgår af patientjournalen, og at det derfor ikke er muligt at afdække disse forskelle. RKKP efterspørger en klarere og udvidet juridisk hjemmel, der kan muliggøre dette i det løbende kvalitetsarbejde.

88 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 22 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -29 af Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Delkonklusion Rigsrevisionen vurderer, at der er ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Undersøgelsens registeranalyse viser, at der var en betydelig andel af patienterne, der tilsyneladende ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Dette gjorde sig også gældende for de bedst stillede patienter inden for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, har dog været stigende for hjertesvigt og apopleksi, mens den har været konstant for KOL og faldende for hoftenære lårbensbrud. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle regionerne imellem. Undersøgelsens resultater for KOL skal dog tolkes med forbehold, da der har været en mangelfuld registrering af sygdommens sværhedsgrad. Registeranalysen viser, at der var væsentlige forskelle imellem de bedst og de værst stillede patienter i forhold til, om de fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Disse forskelle blev ikke reduceret i perioden For hjertesvigt og hoftenære lårbensbrud blev forskellene derimod øget over tid. Resultaterne viser ingen systematiske forskelle regionerne imellem. Registeranalysen viser desuden, at forskellene mellem de bedst og de værst stillede patienter genfindes for hovedparten af de individuelle procesindikatorer. Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover, at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og risikoen for genindlæggelse og død. For patienter med hjertesvigt ville en del af genindlæggelserne og dødsfaldene inden for 1 år potentielt kunne undgås eller udskydes, hvis der ikke havde været forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. For patienter med apopleksi ville dødeligheden inden for 30 dage og inden for 1 år potentielt kunne reduceres. For patienter med KOL ville genindlæggelserne potentielt kunne reduceres, men resultatet skal tolkes med forbehold.

89 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -30 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 23 For patienter med hoftenære lårbensbrud var det derimod hovedsageligt forhold uden for sygehusene, som bidrog til, at der var forskelle i genindlæggelser og dødelighed inden for 1 år. 50. Dette kapitel handler om, hvorvidt der er ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Dette undersøges via en registeranalyse af ikke-begrundede forskelle i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer og de sundhedsmæssige konsekvenser heraf Forskelle 51. Vi har undersøgt, om der er ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer inden for 4 sygdomsområder: hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Dette har vi gjort ved at undersøge, hvad sandsynligheden er for at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, når man er henholdsvis blandt de bedst og de værst stillede patienter. Vi har også undersøgt, om der er ikkebegrundede forskelle, når man ser isoleret på de enkelte procesindikatorer. 52. Vi undersøger ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for 2 patientkategorier inden for hvert sygdomsområde. Patientkategorierne udtrykker et samlet sæt af patientkarakteristika, der gør patienterne henholdsvis bedst og værst stillet i forhold til at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer inden for et givent sygdomsområde et givent år. Figur 2 viser de samlede karakteristika, der kendetegner de bedst og værst stillede patienter i perioden

90 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 24 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -31 af 63 Figur 2 Samlede karakteristika for de bedst og værst stillede patienter i perioden Hjertesvigt KOL Apopleksi Hoftenære lårbensbrud Bedst stillede patienter mand mand mand kvinde år uklart billede af alder år år beskæftiget uden for arbejdsstyrken beskæftiget uden for arbejdsstyrken uddannet højere end grundskolen kun gennemført grundskolen uddannet højere end grundskolen kun gennemført grundskolen høj husstandsindkomst uklart billede af husstandsindkomst høj husstandsindkomst uklart billede af husstandsindkomst samboende samboende samboende enlig Værst stillede patienter uklart billede af konkurrerende sygdomme moderat hjertesvigt ved indlæggelse uklart billede af konkurrerende sygdomme sværhedsgraden af KOL ved indlæggelse er uklar ingen konkurrerende sygdomme mild apopleksi ved indlæggelse mand kvinde kvinde mand over 75 år uklart billede af alder år over 85 år uklart billede af konkurrerende sygdomme sværhedsgraden af hoftenært lårbensbrud ved indlæggelse er uklar uden for arbejdsstyrken uden for arbejdsstyrken uden for arbejdsstyrken uden for arbejdsstyrken kun gennemført grundskolen uddannet højere end grundskolen kun gennemført grundskolen kun gennemført grundskolen lav husstandsindkomst høj husstandsindkomst lav husstandsindkomst uklart billede af husstandsindkomst enlig enlig samboende enlig svær konkurrerende sygdom svær konkurrerende sygdom svær konkurrerende sygdom svær konkurrerende sygdom svært hjertesvigt ved indlæggelse svær KOL ved indlæggelse sværhedsgraden af apopleksi ved indlæggelse er uklar svært hoftenært lårbensbrud ved indlæggelse Note: viser sammenfaldende karakteristika for de bedst og værst stillede patienter inden for sygdomsområdet. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af figur 2, at de bedst og værst stillede patienter med samme sygdom og ens behandlingsbehov adskiller sig fra hinanden på en række karakteristika. Nogle karakteristika er dog sammenfaldende (markeret med trekant). Det fremgår endvidere, at der er en række karakteristika for de værst stillede patienter, der er ens på tværs af sygdomsområderne særligt for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Det fremgår desuden af figuren, at KOL adskiller sig fra de andre sygdomsområder i forhold til, hvad der karakteriserer de bedst og værst stillede patienter. Karakteristika som fx høj uddannelse og indkomst, som man typisk vil forbinde med de bedst stillede patienter, knytter sig her til de værst stillede patienter.

91 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -32 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 25 Undersøgelsen viser, at karakteristikaene for de 2 patientkategorier har ændret sig for KOL i perioden Således var de bedst stillede patienter i 2016 typisk ældre enlige med svær KOL, grundskole som højeste uddannelse og lav husstandsindkomst, hvilket ikke var tilfældet i Det skal dog bemærkes, at undersøgelsens resultater for KOL-patienter er behæftet med usikkerhed, fordi der har været en mangelfuld registrering af sygdommens sværhedsgrad i databasen. Derfor skal resultaterne for denne patientgruppe tolkes med forbehold. Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for de enkelte sygdomsområder 53. Vi gennemgår i det følgende undersøgelsens resultater for ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for hvert sygdomsområde opgjort ved all-or-none-metoden. Bilag 2 viser, hvilke procesindikatorer der indgår i undersøgelsen. Hjertesvigt 54. Undersøgelsen omfatter bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt patienter med hjertesvigt. Figur 3 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for de bedst og de værst stillede hjertesvigtpatienter. All-or-none All-or-none-metoden beror på, om patienten har fået opfyldt samtlige relevante procesindikatorer (all), eller om én eller flere ikke er blevet opfyldt (none). Figur 3 All-or-none-opfyldelse for hjertesvigt i perioden % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 36 20% % % Bedst stillede patienter Værst stillede patienter Note: Tallene er afrundede. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af figur 3, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, lå på et lavt niveau i perioden Blandt de bedst stillede patienter var der ca. 42 %, som fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer i 2016, hvor det i 2009 var ca. 18 %. For de værst stillede patienter lå andelen mellem 1 % og 5 % i perioden

92 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 26 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -33 af 63 Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. Forskellene steg gennem perioden, og i 2016 udgjorde forskellen 36 %-point. 55. Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle, når de individuelle procesindikatorer gennemgås enkeltvist. Således var der for 3 af de 4 procesindikatorer for hjertesvigt med høje kvalitetsmål en forskel i opfyldelsen af procesindikatorerne mellem de 2 patientkategorier på mellem 14 og 40 %-point i Et eksempel på en procesindikator med betydelige ikke-begrundede forskelle var struktureret undervisningsprogram. Indikatoren afspejler, om patienten har påbegyndt et individualiseret undervisningsprogram, som kan indeholde følgende temaer: ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og sygdomsforståelse og risikofaktorer, inden for 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt. At påbegynde undervisning betyder ikke nødvendigvis, at patienten gennemfører undervisningen. Undervisningen spiller dog en vigtig rolle i forhold til at sikre, at patienten kan forstå sin sygdom og i samarbejde med sundhedsvæsenet tilrettelægge og følge behandlingen bedst muligt. KOL 56. Undersøgelsen omfatter bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt patienter med KOL. Figur 4 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for de bedst og de værst stillede patienter med KOL. Figur 4 All-or-none-opfyldelse for KOL i perioden % 90% 80% 70% 60% 50% % 76 30% 20% 10% 0% Bedst stillede patienter Værst stillede patienter Note: Tallene er afrundede. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen.

93 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -34 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 27 Det fremgår af figur 4, at de værst stillede KOL-patienter kun i lavt omfang fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer i perioden De bedst stillede patienter fik derimod generelt opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. I 2016 fik 93 % af de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, mens det samme kun gjorde sig gældende for 8 % af de værst stillede patienter. I 2012 faldt andelen af opfyldelse for begge patientkategorier som følge af, at indikatorsættet blev ændret. Det fremgår videre af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. Forskellen var konstant høj gennem perioden. I 2016 var forskellen 85 %-point. Det skal bemærkes, at resultaterne i figur 4 er behæftet med usikkerhed vedrørende det reelle omfang af de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Det skyldes, at sværhedsgraden af sygdommen ikke er registreret systematisk. Sensitivitetsanalyserne, jf. bilag 1, har vist, at forskellene mellem de 2 patientkategorier i 2016 kun ville være på 5 %-point, hvis man ekskluderede de patienter, hvor der manglede oplysninger om sværhedsgraden af deres sygdom. Dermed ville 88 % af de værst stillede patienter få opfyldt alle procesindikatorerne. 57. Vores undersøgelse har vist, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle, når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. Således var der for 4 af de 5 procesindikatorer for KOL en konstant høj forskel i opfyldelsen af indikatorerne mellem de 2 patientkategorier, hvor forskellen i 2016 udgjorde mellem 76 og 86 %-point. Et eksempel på en procesindikator med store ikke-begrundede forskelle i hele perioden var ernæringstilstand. I 2016 var forskellen i opfyldelsesgraden mellem de 2 patientkategorier 79 %-point. Indikatoren afspejler, om patienten har fået målt og registreret sit BMI mindst én gang årligt. Registreringen gør, at de relevante tilbud om ernæringstilskud til de undervægtige og individuel ernæringsterapi formentlig bliver anvendt hyppigere.

94 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 28 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -35 af 63 Apopleksi 58. Undersøgelsen omfatter bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt patienter med apopleksi. Figur 5 viser udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer målt for de bedst og de værst stillede apopleksipatienter. Figur 5 All-or-none-opfyldelse for apopleksi i perioden % 90% 80% 70% 60% % 33 40% 25 30% 21 20% 10% 0% Bedst stillede patienter Værst stillede patienter Note: Tallene er afrundede. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af figur 5, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, overordnet set var stigende i perioden Der var dog en stor andel, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. I 2016 fik 75 % af de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, hvor det for de værst stillede patienter var 47 %. I 2008 var der et fald for begge patientkategorier, hvilket formentlig skyldes, at der blev tilføjet en ny indikator undersøgelse af halskar, hvor det tog nogle år at få indikatoropfyldelsen op på et stabilt højt niveau. Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. I 2016 udgjorde forskellen 28 %-point. De ikke-begrundede forskelle var forholdsvis stabile i perioden Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle, når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. Således var der for 9 af de 11 procesindikatorer for apopleksi en forskel på mellem 5 og 24 %-point i 2016.

95 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -36 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 29 Et eksempel på en indikator med ikke-begrundede forskelle var AK-behandling. Denne afspejler, om en patient med en blodprop i hjernen og forkammerflimren bliver sat i blodfortyndende behandling inden for 14 dage. Indikatoren er kun relevant, hvis patienten ikke har kontraindikationer, dvs. symptomer eller konkurrerende sygdomme såsom demens eller faldtendens, der taler imod behandlingen. Hurtig iværksættelse og efterfølgende fastholdelse af blodfortyndende behandling er af stor betydning for patientens langtidsprognose, fordi patienten har stor risiko for at få nye blodpropper. Hoftenære lårbensbrud 60. Undersøgelsen omfatter bedst stillede patienter (svarende til 10 %) og værst stillede patienter (svarende til 10 %) ud af i alt patienter med hoftenære lårbensbrud. Figur 6 viser udviklingen i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer for de bedst og de værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud. Figur 6 All-or-none-opfyldelse for hoftenære lårbensbrud i perioden % 90% 80% 70% 60% % % 28 30% 22 20% 23 10% 0% Bedst stillede patienter Værst stillede patienter Note: Tallene er afrundede. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af figur 6, at andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, har været svingende i perioden Siden 2014 har begge patientkategorier oplevet, at opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer er faldet. I 2016 fik kun 34 % af de bedst stillede patienter opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, hvor det for de værst stillede patienter var 11 %. Det var dermed en markant andel af patienterne, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer.

96 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 30 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -37 af 63 Det skal dog bemærkes, at der har været væsentlige udskiftninger i indikatorsættet i undersøgelsesperioden, som har påvirket opfyldelsen af indikatorerne. Vores gennemgang viser, at hvis man ser isoleret på de indikatorer, der ikke er blevet udskiftet i perioden, har opfyldelsen overordnet set været stigende i perioden. Det fremgår desuden af figuren, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier, som ikke er blevet reduceret siden I 2016 udgjorde forskellen 23 %-point. 61. Undersøgelsen viser, at der var samme tendens i de ikke-begrundede forskelle, når de individuelle procesindikatorer blev gennemgået enkeltvist. I 2016 var der ikkebegrundede forskelle for alle procesindikatorerne, hvor forskellen mellem de 2 patientkategorier udgjorde mellem 6 og 39 %-point. Et eksempel på procesindikatorer med ikke-begrundede forskelle var operationsdelay under 24 timer og operationsdelay under 36 timer. Indikatorerne handler om, hvorvidt patienten er blevet opereret senest 24 eller 36 timer efter ankomsten til sygehuset. Det er vigtigt for patientens samlede forløb, at der ikke går unødigt lang tid, før patienten opereres. Det skyldes bl.a., at patienten skal faste op til operationstidspunktet. Da der er tale om ældre patienter med et stort traume, er en lang fasteperiode ofte meget indgribende. Det kan påvirke patientens efterfølgende forløb og risiko for dødsfald negativt. Regionale resultater for udviklingen i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer 62. Undersøgelsen viser, at der i flere tilfælde var betydelige forskelle mellem regionerne i forhold til opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Regionernes opfyldelse af procesindikatorer svingede dog mellem sygdomsområder og mellem de enkelte procesindikatorer, og man kan derfor ikke udpege en region, der havde entydigt værre eller bedre opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer end de andre. Undersøgelsen viser desuden, at der ingen systematiske forskelle var mellem de 5 regioner i forhold til omfanget af forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de 2 patientkategorier. Dvs. at der ikke var nogen regioner, hvor der var systematisk større eller mindre ikke-begrundede forskelle end i andre regioner. Bilag 3 indeholder en nærmere gennemgang af undersøgelsens resultater fordelt på de 5 regioner. Resultater Undersøgelsen viser, at der overordnet set har været et løft i andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt og apopleksi i perioden Udviklingen i andelen af patienter, der fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, har været konstant for KOL og faldende for hoftenære lårbensbrud. Undersøgelsen viser, at andelen af patienter, der ikke fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer, var betydelig inden for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Denne tendens sås på tværs af de 5 regioner.

97 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -38 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 31 Undersøgelsen viser, at der var betydelige ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer inden for sygdomsområderne hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud. Forskellene er ikke blevet reduceret over tid. Det betyder, at de værst stillede patienter i mindre omfang fik opfyldt samtlige relevante procesindikatorer sammenlignet med de bedst stillede patienter. For patienter med hjertesvigt og hoftenære lårbensbrud steg forskellene, mens de var konstante for patienter med KOL og apopleksi. Forskellene var i 2016 størst for patienter med hjertesvigt (36 %-point) og KOL (85 %-point). Resultatet for KOL skal dog tolkes med forbehold. Forskellene var mindre for patienter med apopleksi (28 %-point) og hoftenære lårbensbrud (23 %-point). Undersøgelsen viser desuden, at forskellene mellem de værst stillede og de bedst stillede patienter genfindes ved hovedparten af de individuelle procesindikatorer. Undersøgelsen viser, at der ingen systematiske forskelle var mellem de 5 regioner i forhold til forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem patienter med forskellig baggrund Konsekvenser 63. Vi har undersøgt, om der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og sundhedskonsekvenserne for de værst og bedst stillede patienter. Sundhedskonsekvenser er opgjort i forhold til resultatindikatorerne genindlæggelse inden for 30 dage, dødelighed inden for 30 dage og dødelighed inden for 1 år. Det har dog for sygdomsområderne hjertesvigt og KOL ikke været muligt at opgøre dødeligheden inden for 30 dage. Det skyldes, at styregrupperne for disse 2 kvalitetsdatabaser ikke har udpeget dødelighed inden for 30 dage som en resultatindikator. 64. Det er ikke kun de ikke-begrundede forskelle i forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene, som har en betydning for patienternes sundhedskonsekvenser. Forhold uden for sygehusene, og som sygehusene dermed ikke har et ansvar for, spiller en væsentlig rolle for patienternes risiko for genindlæggelse og død. Forholdene kunne fx være den enkelte patients livsstil, evne til at reagere på symptomer efter udskrivelse fra sygehuset og indsatsen over for patienterne i kommunerne og i almen praksis. I bilag 4 fremgår resultaterne for henholdsvis de bedst og værst stillede patienters sundhedskonsekvenser samlet set. Det fremgår af bilaget, at hovedparten af de samlede forskelle i genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. I dette afsnit undersøger vi, hvor stor en del af de samlede forskelle i genindlæggelser og dødelighed der statistisk kan henføres til de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Resultaterne giver en indikation på, hvilken betydning de ikke-begrundede forskelle har for de værst stillede patienters efterfølgende risiko for genindlæggelse og død.

98 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 32 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder Bilag 1 - Side -39 af 63 Tabel 2 viser, hvor meget de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer forøger risikoen for genindlæggelse og død inden for de 4 sygdomsområder. Tabellen opgør den relative risiko, dvs. hvor meget de værst stillede patienters risiko for genindlæggelse og død er forøget sammenlignet med de bedst stillede patienters som følge af de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Tabel 2 Betydning af ikke-begrundede forskelle for de værst stillede patienter Sygdomsområde Genindlæggelse Dødelighed inden for 30 dage Dødelighed inden for 1 år Hjertesvigt 20 % % KOL 19 % - - Apopleksi - 23 % 19 % Hoftenære lårbensbrud 6 % - 4 % Note: Tabellen indeholder kun resultater, der er statistisk signifikante. Der er derfor ikke resultater for dødeligheden inden for 1 år for KOL, for genindlæggelse for apopleksi og for dødeligheden inden for 30 dage for hoftenære lårbensbrud. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af tabel 2, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer potentielt kan have forøget risikoen for at blive genindlagt med 20 % blandt de værst stillede hjertesvigtpatienter sammenlignet med de bedst stillede patienter. For KOL kan risikoen for at blive genindlagt potentielt være forøget med 19 % blandt de værst stillede patienter som følge af ikke-begrundede forskelle, men resultatet skal tolkes med forbehold. Risikoen kan potentielt være blevet forøget med 6 % for hoftenære lårbensbrud. Det fremgår endvidere af tabellen, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer potentielt kan have forøget de værst stillede apopleksipatienters risiko for at dø inden for 30 dage efter indlæggelse med 23 % sammenlignet med de bedst stillede patienter. Endelig fremgår det af tabellen, at de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer potentielt kan have forøget de værst stillede hjertesvigtpatienters risiko for at dø inden for 1 år med 133 % sammenlignet med de bedst stillede patienters. For apopleksi og hoftenære lårbensbrud kan risikoen potentielt være forøget med henholdsvis 19 % og 4 %. 65. Undersøgelsen indikerer, at de ikke-begrundede forskelle mellem de 2 patientkategorier i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer sandsynligvis havde en betydning for genindlæggelse og dødelighed. Undersøgelsen indikerer dermed, at forskellen i genindlæggelser og dødelighed mellem de 2 patientkategorier potentielt kunne reduceres, hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede patienter. Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i risikoen for genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene.

99 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -40 af 63 Behandlingskvaliteten inden for 4 sygdomsområder 33 For hjertesvigtpatienterne ville dødeligheden blandt de værst stillede patienter sandsynligvis kunne reduceres, hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede patienter. Det ville samtidig betyde, at der sandsynligvis kunne være færre genindlæggelser blandt de værst stillede patienter. For KOL-patienter kunne forskellen i genindlæggelser mellem de værst og bedst stillede patienter sandsynligvis reduceres, hvis der ikke var ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Resultatet skal tolkes med forbehold. For apopleksipatienterne ville forskellen i dødeligheden mellem de værst og bedst stillede patienter sandsynligvis kunne reduceres, hvis der ikke var ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. For patienter med hoftenære lårbensbrud ville forskellen i genindlæggelser og dødelighed mellem de værst og bedst stillede patienter sandsynligvis ikke kunne reduceres, hvis der ikke var ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Resultater Registeranalysen indikerer, at hovedparten af forskellene i genindlæggelse og død skyldtes forhold, som ligger uden for sygehusene. Registeranalysen viser herudover, at der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og risikoen for genindlæggelse og død. Registeranalysen indikerer dermed, at effekten af forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer var, at det potentielt kunne have betydning for de værst stillede patienters efterfølgende risiko for genindlæggelse og død. Registeranalysen indikerer dermed, at risikoen for genindlæggelse og død inden for 1 år for de værst stillede patienter med hjertesvigt sandsynligvis ville kunne reduceres, hvis der ikke havde været ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. For patienter med apopleksi ville dødeligheden inden for 30 dage og inden for 1 år sandsynligvis kunne reduceres. For KOL ville genindlæggelserne sandsynligvis kunne reduceres, men resultatet skal tolkes med forbehold. For hoftenære lårbensbrud ville genindlæggelser og dødeligheden inden for 1 år formentlig ikke kunne reduceres. Rigsrevisionen, den 11. januar 2019 Lone Strøm /Claus Vejlø Thomsen

100 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 34 Metodisk tilgang Bilag 1 - Side -41 af 63 Bilag 1. Metodisk tilgang Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har taget initiativ til at sikre sig viden om, hvorvidt der forekommer ikkebegrundede forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Derfor har vi undersøgt følgende: Har Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene, der gør det muligt for regioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i sygehusenes behandlingskvalitet og reducere ikke-begrundede forskelle? Er der ikke-begrundede forskelle i, om patienter får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene inden for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud? I undersøgelsen indgår Sundheds- og Ældreministeriet, herunder Sundhedsstyrelsen og Sundhedsdatastyrelsen. Derudover indgår alle 5 regioner, 2 sygehuse i hver region i delmål 1 og alle sygehuse i delmål 2. Undersøgelsens delmål 1 omhandler primært perioden Delmål 2, hvor registeranalysen indgår, omhandler perioden , fordi der inden for denne periode findes data med høj dækningsgrad i de kliniske kvalitetsdatabaser, der dækker de 4 sygdomsområder. Undersøgelsen bygger ud over registeranalysen på en gennemgang af dokumenter fra Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne. Vi har desuden interviewet Sundheds- og Ældreministeriet og de 5 regioner. Endelig har vi besøgt 2 sygehuse og en række sygehusafdelinger i hver af de 5 regioner. Tabel A viser de sygehuse og afdelinger, der indgår i analysen i kapitel 2. Kriterierne for valget af sygehusene har været, at både et større og et mindre sygehus fra hver region skulle indgå i undersøgelsen. Desuden skulle de valgte sygehuse udføre behandling inden for flest mulige af vores 4 sygdomsområder. Interviews Vi har holdt møder med følgende: Sundheds- og Ældreministeriet, hvor Sundhedsstyrelsen og Sundhedsdatastyrelsen har deltaget på udvalgte møder de 5 regioner 10 sygehuse og behandlende afdelinger (jf. tabel A) ledelsen for Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram Dansk Selskab for Patientsikkerhed Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) sundhedsfaglige eksperter.

101 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -42 af 63 Metodisk tilgang 35 Tabel A Sygehuse og afdelinger, der indgår i undersøgelsen Sygehus Afdelinger Region Hovedstaden Bispebjerg Hospital Lungemedicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Hjerteafdelingen/Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Nordsjællands Hospital Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Region Sjælland Universitetshospital Sjælland, Roskilde Medicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Slagelse Sygehus Medicinsk Afdeling 1 (bl.a. lungemedicin) Medicinsk Afdeling 2 (bl.a. kardiologi) Medicinsk Afdeling 3 (bl.a. neurologi) Ortopædkirurgisk Afdeling Region Syddanmark Odense Universitetshospital Lungemedicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Hjertemedicinsk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Sygehus Lillebælt, Kolding Medicinsk Afdeling (bl.a. lungemedicin) Neurologisk Afdeling Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Region Midtjylland Aarhus Universitetshospital Lungemedicinsk Afdeling (lungesygdomme) Neurologisk Afdeling (neurologi) Neurokirurgisk Afdeling (hjerne og rygkirurgi) Kardiologisk Afdeling (hjertesygdomme) Ortopædkirurgisk Afdeling (ortopædkirurgi) Geriatrisk Afdeling (ældresygdomme) Hospitalsenhed Midt, Viborg Lungemedicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Diagnostisk Center, Silkeborg Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder Klinik Hoved-Orto Lungemedicinsk Afdeling Neurologisk Afdeling Kardiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Regionshospital Nordjylland, Hjørring Lungemedicinsk Afdeling Kardiologisk Afdeling

102 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 36 Metodisk tilgang Bilag 1 - Side -43 af 63 Formålet med interviewene på sygehusene har været at opnå en forståelse af, hvordan der konkret arbejdes med at forbedre behandlingskvaliteten på sygehusafdelingerne. Registerdata Formålet med analysen af registerdata har været at undersøge, om der er ikke-begrundede forskelle i, om patienter med hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud får opfyldt samtlige relevante procesindikatorer på sygehusene. Formålet har desuden været at vurdere, om der er en statistisk sammenhæng mellem forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer og de værst og bedst stillede patienters risiko for genindlæggelse og død. Undersøgelsen omfatter 4 sygdomsområder, hvor opfyldelsen af procesindikatorerne over flere år er blevet målt systematisk. Registeranalysen anvender data fra de afsluttede årlige registreringer, som er blevet valideret af sygehusene. Det betyder, at der er justeret for eventuelle registreringsfejl i løbet af året. Det er derfor Rigsrevisionens opfattelse, at kvaliteten af data er høj. Analysen er udført af Klinisk Epidemiologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital. Rigsrevisionen har på baggrund af registeranalysen udarbejdet de afsluttende analyser og konklusioner. Registeranalysen er baseret på data i de kliniske kvalitetsdatabaser. Der er herudover inddraget data fra Landspatientregistret, CPR-registret, Uddannelsesregistret, Familieindkomstregistret, Befolkningsregistret, Den Registerbaserede Arbejdsstyrkestatistik og AEPI Ældredokumentation borgere på plejehjem (imputeret) med henblik på at konstruere en række variable for patienternes karakteristika. Analysen omfatter alle patienter, der er blevet behandlet på danske sygehuse for hjertesvigt, KOL, apopleksi og hoftenære lårbensbrud i perioden 1. januar december 2016 (dog først fra 2008 for hjertesvigt og fra 2010 for KOL). Der blev identificeret i alt patientforløb. For at sikre, at analysen kun omfatter patienter, som hovedparten af de inkluderede indikatorer er relevante for, er der frasorteret en række patienter. Fx patienter, hvor mindre end 50 % af de gældende procesindikatorer var relevante i behandlingsforløbet, og patienter, der var registreret på afdelinger med mindre end 10 forløb årligt. Analysen er dermed baseret på i alt patientforløb, der omfatter data for hjertesvigtpatienter, KOL-patienter, apopleksipatienter og patienter med hoftenære lårbensbrud. Prædiktiv modellering Prædiktiv modellering foregår ved at anvende statistiske metoder og sammensætte forskellig information på individniveau til at identificere og vægte faktorer, der er stærkest forbundet med en fremtidig hændelse, man ønsker at forudsige sandsynligheden af. Forskellene i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer er undersøgt mellem 2 patientkategorier. Til at konstruere patientkategorierne anvendes en prædiktiv modellering baseret på en logistisk regressionsmodel til at konstruere 2 patientkategorier de bedst og de værst stillede patienter for hvert af de 4 sygdomsområder og hvert år i undersøgelsesperioden. Hver patientkategori består af kombinationer af patientkarakteristika, der er forbundet med at have henholdsvis størst og mindst sandsynlighed for at få opfyldt alle procesindikatorer. De patientkarakteristika, som indgår i undersøgelsen, er: alder, køn, samlivsstatus, konkurrerende sygdom, uddannelsesniveau, husstandsindkomst, immigrationsstatus, sværhedsgrad af aktuel sygdom, arbejdsmarkedstilknytning, skrøbelighed (plejehjemsbeboer eller ej), region og kommunetype (udkantskommune eller ej).

103 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -44 af 63 Metodisk tilgang 37 Den valgte tilgang med at konstruere 2 patientkategorier betyder, at det ikke er muligt at isolere de enkelte karakteristikas effekt på sandsynligheden for at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Årsagen til dette metodiske valg er, at vi ønsker at vise den maksimale forskel, som en patient med en samlet pakke af karakteristika vil kunne møde. De logistiske prædiktionsmodeller viser dog, at alder og sværhedsgrad af aktuel sygdom er de karakteristika, der isoleret set havde de største effekter i forhold til at kunne forudsige, om patienten ville få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer. Registeranalysens første del anvender en all-or none-tilgang, som er hyppigt anvendt og anerkendt inden for den internationale litteratur. All-or-none-tilgangen står ikke alene, idet der er gennemført analyser for de individuelle procesindikatorer for at afdække, om resultaterne for disse afveg fra all-or-none-resultaterne. Registeranalysen beregner ud fra all-or-none-tilgangen, om der er statistisk signifikante forskelle mellem de 2 patientkategorier for den procentvise opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer. Ved all-or-none-tilgangen vil de behandlingsforløb, som ikke har opfyldt alle, men kun én eller flere procesindikatorer, indgå som none. Der er ikke i registeranalysen foretaget en vægtning af procesindikatorerne. Det skyldes, at styregrupperne bag de kliniske kvalitetsdatabaser har foretaget en faglig vurdering og udvalgt et sæt af procesindikatorer, som styregrupperne på baggrund af kliniske retningslinjer og eksisterende viden vurderer alle er relevante i et klinisk behandlingsforløb inden for de 4 sygdomsområder. Vores interviews med klinikere i de 5 regioner har bekræftet, at alle procesindikatorer er relevante. Styregrupperne har for hvert sygdomsområde defineret, hvilke relevante patienter der skal være inkluderet i den kliniske kvalitetsdatabase. Ligesom styregrupperne også for hver enkel procesindikator har definereret, hvilke patienter indikatoren vil være relevant for. Dermed har styregrupperne forsøgt at afgrænse de patienter, som må forventes at drage fordel af de fastlagte procesindikatorer. De in- og eksklusionskriterier, som afgrænser patienterne, kan variere på tværs af procesindikatorerne inden for de enkelte sygdomsområder. For nogle sygdomsområder, fx apopleksi, anvendes meget detaljerede in- og eksklusionskriterier. Desuden har det behandlende sundhedspersonale mulighed for eksplicit at angive, hvis en procesindikator ikke er relevant for en patient. Det kan fx være, hvis patienten får medicin for en anden sygdom og derfor ikke er egnet til at modtage den anbefalede behandling. For andre sygdomsområder, mest udtalt for hjertesvigt, anvendes bredere og mindre detaljerede in- og eksklusionskriterier for de enkelte indikatorer, hvilket skal ses i lyset af, at der overvejende er tale om meget basale procesindikatorer, fx fastlæggelse af sygdommens sværhedsgrad, hvilket skønnes at være relevant for næsten alle patienter. Derfor er det heller ikke for hjertesvigt muligt at angive ikke relevant ud for en procesindikator. Det gælder endvidere særligt for Dansk Hjertesvigtdatabase, at der anvendes ganske snævre kriterier for, hvornår en patient kan inkluderes i databasen. Dermed fås der en forholdsvis homogen patientgruppe, som i udgangspunktet bør have opfyldt alle procesindikatorerne. For 2 af de 6 indikatorer for hjertesvigt har styregruppen fastsat et lavt kvalitetsmål, hvilket indikerer, at disse indikatorer ikke vil være relevante for alle patienter.

104 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 38 Metodisk tilgang Bilag 1 - Side -45 af 63 Der er derfor foretaget sensitivitetsanalyser for at afdække, om forskellene i all-ornone mellem de bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter var drevet af disse 2 indikatorer, hvilket de ikke var. Der er ikke foretaget sensitivitetsanalyser på registeranalysens anden del. Mediationsanalyse En mediationsanalyse er en modellering af, hvor meget af en effekt der går gennem et givent sæt af mediatorer (den naturlige indirekte effekt), og hvor meget af effekten der baserer sig på andre årsagsmekanismer (den naturlige direkte effekt). Registeranalysens anden del består af en analyse af, om de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, som blev undersøgt i første del, har en selvstændig statistisk betydning for patienternes sundhedskonsekvenser målt som risiko for genindlæggelse og død. Dette analyseres via en mediationsanalyse, hvorved det undersøges, hvor stor en del af forskellen i patienternes sundhedskonsekvenser der kan tilskrives de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Dette gøres ved, at man fratrækker den forskel i sundhedskonsekvenser, der ifølge modellen må forventes at være mellem patienter med forskellig baggrund, hvis de værst stillede patienter havde fået opfyldt samtlige relevante procesindikatorer lige så ofte som de bedst stillede. Den del af forskellene i sundhedskonsekvenser, der ikke skyldes den undersøgte sammenhæng mellem patienternes baggrund og opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, kaldes den naturlige direkte effekt. Omvendt kaldes den del af forskellen i sundhedskonsekvenser, som i mediationsanalysen kan henføres til ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, den naturlige indirekte effekt. Analysen er baseret på en statistisk sammenhæng, der er underbygget af den eksisterende videnskabelige evidens på området. Begge analyser er opgjort separat for hvert af de 4 sygdomsområder. Hovedparten af resultaterne er statistisk signifikante på 0,05-niveau inden for alle sygdomsområder i alle de undersøgte år. I bilag 4 er der enkelte tilfælde, hvor det ikke er tilfældet, hvilket fremgår af teksten. Sensitivitetsanalyser Der har inden for alle 4 sygdomsområder i nogle tilfælde manglet oplysninger om patientens sværhedsgrad af sygdom. For at afdække, om det påvirker resultaterne, er der gennemført sensitivitetsanalyser, hvor patienter med manglende oplysninger om sværhedsgrad af sygdom er frasorteret. Analyserne for hjertesvigt, apopleksi og hoftenære lårbensbrud viste kun små forskelle i resultaterne, afhængigt af om sværhedsgraden var taget med eller ej. For KOL viste sensitivitetsanalyserne imidlertid betydelige forskelle i resultaterne, afhængigt af om sværhedsgraden var inkluderet eller ekskluderet i analyserne. Her var der en stærk sammenhæng mellem registrering af sværhedsgrad af KOL og opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Der er gennemført analyser for de individuelle procesindikatorer for at afdække, om resultaterne for disse afveg fra all-or-none-resultaterne. Det gælder for hjertesvigtområdet, at 2 ud af 6 procesindikatorer havde markant lavere kvalitetsmål end de øvrige indikatorer (aldosteron, kvalitetsmål: 35 % og fysisk træning, kvalitetsmål: 30 %). All-or-none-analyserne vedrørende forskelle i brugen af anbefalet behandling hos patienter med hjertesvigt blev derfor også foretaget uden inklusion af disse 2 indikatorer. Resultaterne afveg kun meget lidt fra de primære analyseresultater, dvs. at forskellene i all-or-none mellem de bedst og de værst stillede patienter ikke var drevet af disse 2 indikatorer.

105 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -46 af 63 Metodisk tilgang 39 Standarderne for offentlig revision Revisionen er udført i overensstemmelse med standarderne for offentlig revision. Standarderne fastlægger, hvad brugerne og offentligheden kan forvente af revisionen, for at der er tale om en god faglig ydelse. Standarderne er baseret på de grundlæggende revisionsprincipper i rigsrevisionernes internationale standarder (ISSAI ).

106 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 40 Procesindikatorer anvendt i registeranalysen Bilag 1 - Side -47 af 63 Bilag 2. Procesindikatorer anvendt i registeranalysen Tabel A indeholder de procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser, som indgår i registeranalysen. Procesindikatorerne er valgt ud fra et sæt af forhåndsfastlagte kriterier, som bl.a. indebærer, at procesindikatorerne skal kunne isoleres til sygehusenes behandling og således ikke kunne tilskrives indsatsen i almen praksis og kommuner. I tabellen præsenteres indikatorernes navne, indikatorbeskrivelserne, og i hvor stor en del af dataindsamlingsperioden de har været gyldige. Tabel A Inkluderede procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser Indikatornavn Indikatorbeskrivelse Gyldighedsperiode Dansk Hjertesvigtdatabase 1. Ekkokardiografi Andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi ACE-hæmmer Andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist. 3. Betablokker Andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker. 4. Aldosteron Andel af symptomatiske patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med aldosteron antagonist. 5. Fysisk træning Andel af patienter, der henvises til fysisk træning ved fysioterapeut og påbegynder denne enten på sygehus eller i kommunalt regi. 6. Patientundervisning Andel af patienter, der i ambulant opfølgning/under indlæggelse påbegynder et struktureret undervisningsprogram (ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og sygdomsforståelse og risikofaktorer). Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom 1. Lungefunktion Andel af ambulante KOL-patienter, som har fået målt og registreret FEV1 i % af forventet mindst én gang om året. 2. Ernæringstilstand Andel af ambulante KOL-patienter, som har fået beregnet og registreret BMI mindst én gang om året. 3. Rygestatus Andel af ambulante KOL-patienter, som er blevet forespurgt om og har fået registreret rygestatus mindst én gang om året. 4. Inhalationsteknik Andel af ambulante KOL-patienter behandlet med inhalationsmedicin, som får tjekket deres inhalationsteknik med relevante inhalatorer mindst én gang om året. 5. Rygestop Andel af ambulante KOL-patienter, der er rygere eller nyligt er stoppet med at ryge, som opfordres til rygestop mindst én gang om året. Dansk Apopleksiregister 1. Trombolyse inden for 1 time 2. Indlæggelse på apopleksienhed 3. Trombocythæmmerbehandling Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi, som bliver behandlet med trombolyse, hvor behandlingen er påbegyndt inden for 1 time efter ankomst til trombolyseenhed. Andel af patienter med akut apopleksi, der bliver indlagt i en apopleksienhed senest på 2. indlæggelsesdag. Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, der sættes i trombocythæmmerbehandling senest på 2. indlæggelsesdag

107 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -48 af 63 Procesindikatorer anvendt i registeranalysen 41 Inkluderede procesindikatorer fra de 4 kliniske kvalitetsdatabaser Indikatornavn Indikatorbeskrivelse Gyldighedsperiode 4. AK-beh nd ng Ande f p t enter med kut skæm sk pop eks og tr ef mren, der sættes nt ko gu nsbeh nd ng senest 14 d ge efter nd ægge sen Vurdering ved fysioterapeut 6. Vurdering ved ergoterapeut Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes af fysioterapeut med henblik på afklaring af omfang og type af rehabilitering og tidspunkt for opstart af fysioterapi senest på 2. indlæggelsesdag. Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes af ergoterapeut med henblik på afklaring af omfang og type af rehabilitering samt tidspunkt for opstart af ergoterapi senest på 2. indlæggelsesdag Tidlig mobilisering Andel af patienter med akut apopleksi, der mobiliseres på indlæggelsesdagen Vurdering af ernæringsrisiko Andel af patienter med akut apopleksi, der får vurderet ernæringsrisiko senest på 2. indlæggelsesdag. 9. Indirekte synketest Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes med indirekte synketest (vågenhed, evne til at hoste og synke) inden indtagelse af oral føde eller væske på indlæggelsesdagen. 10. Direkte synketest (vandtest) 11. Undersøgelse af halskar Andel af patienter med akut apopleksi, der vurderes med direkte synketest (vandtest med/uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) på indlæggelsesdagen. Andel af patienter med akut apopleksi, der får foretaget ultralyd/ct-/mr-angiografi af halskar senest på 4. indlæggelsesdag. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud Smerter Andel af patienter, der postoperativt i hvile og i forbindelse med mobilisering, systematisk får vurderet deres smerteintensitet ved hjælp af en valideret smerteskala Operationsdelay under 24 timer 3. Operationsdelay under 36 timer Andel af patienter, der opereres senest 24 timer efter ankomst til sygehuset. Andel af patienter, der opereres senest 36 timer efter ankomst til sygehuset Tidlig mobilisering Andel af patienter, der efter operationen mobiliseres inden for 24 timer , Basismobilitet før brud 1) 6. Basismobilitet ved udskrivelse 1 Andel af patienter, der får vurderet deres basismobilitet med Cumulated Ambulation Score (CAS) forud for aktuelle fraktur. Andel af patienter, der får vurderet deres basismobilitet med CAS ved udskrivelsen , Ernæring Andel af patienter, hvor ernæringsplan er udarbejdet , Rehabilitering Andel af patienter, der inden udskrivelsen får udarbejdet en skriftlig genoptræningsplan, som indeholder både ADL funktionsvurdering forud for bruddet og ADL-funktionsvurdering inden udskrivelsen , Brudprofylakse Andel af patienter, der har fået taget stilling til tiltag med henblik på brudprofylakse Profylakse osteoporose Andel af patienter, hvor der er taget stilling til medicinsk osteoporoseprofylakse Profylakse fald Andel af patienter, hvor der er taget stilling til behov for faldprofylakse Præoperativ optimering Andel af patienter, der er set og vurderet af speciallæge eller af læge i hoveduddannelsesforløbets sidste år med henblik på at få lagt en præoperativ optimeringsplan senest 4 timer efter ankomst til sygehus ) I perioden var indikatoren ikke specificeret til basismobilitet, men vurdering af funktionsniveau som helhed via funktionstest. Kilde: Årsrapporterne for de 4 databaser.

108 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 42 Procesindikatorer anvendt i registeranalysen Bilag 1 - Side -49 af 63 Gennemgang af de ikke-begrundede forskelle for de enkelte procesindikatorer Hjertesvigt For 2 af indikatorerne (4 og 5) steg den procentvise forskel mellem de bedst og værst stillede patienter i perioden fra 22 til 46 %-point (5) og fra 17 til 25 %-point (4), fordi opfyldelsen steg for de bedst stillede patienter, men var uændret for de værst stillede. For indikatorerne 2 og 3 var forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter stabilt i perioden på %-point for indikator 2 og %-point for indikator 3. For én af procesindikatorerne (6) steg opfyldelsen for begge grupper, hvorfor forskellene blev reduceret fra 63 til 40 %-point. For den sidste indikator (1) lå opfyldelsen stabilt omkring 100 %, og der var dermed ingen forskelle i opfyldelsen. Registeranalysen viser, at 2 (4 og 5) procesindikatorer spillede en væsentlig rolle i den samlede all-or-none-udvikling, hvor de ikke-begrundede forskelle har været stigende i perioden Det gjaldt dog for 5 (2, 3, 4, 5 og 6) af de 6 indikatorer, at der har været tydelige ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst stillede patienter igennem hele perioden. KOL De ikke-begrundede forskelle i all-or-none-opfyldelsen genfindes, når opfyldelsen blev opgjort isoleret for 4 (1, 2, 3 og 4) af de 5 indikatorer, omend den maksimale forskel mellem de bedst og værst stillede patienter særligt for én af indikatorerne (2) har været marginalt faldende i perioden. For 3 af indikatorerne (1, 2, 3) havde de bedst stillede patienter en stabil høj opfyldelse på over 97 %, hvorimod de værst stillede patienter havde en opfyldelse på højst 27 %. Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter lå derfor mellem 78 og 97 %-point. For endnu en af indikatorerne (4) var der en mindre stigning i den procentvise opfyldelse for begge patientkategorier. Opfyldelsen steg for de bedst stillede patienter fra 84 % i 2012 til 97 % i 2016, mens den steg for de værst stillede patienter fra 14 % i 2012 til 21 % i Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter forblev dermed konstant over 76 %-point gennem perioden undtaget i For den sidste af indikatorerne (5) var opfyldelsesgraden for de værst stillede patienter væsentligt højere, og i 2012 og 2013 var den på niveau med opfyldelsesgraden for de bedst stillede patienter. Forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter på mellem 2 %-point i 2012 og 15 %-point i 2010 lå derfor væsentligt lavere end for de øvrige indikatorer. Apopleksi Der har for alle 11 indikatorer været en stigning i den procentvise opfyldelse for begge patientkategorier i undersøgelsesperioden med undtagelse af 2 indikatorer (9 og 10). For 7 af indikatorerne (2, 3, 4, 5, 6, 8 og 11) blev forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter reduceret i perioden, fordi den procentvise opfyldelse steg mere for de værst stillede end for de bedst stillede patienter.

109 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -50 af 63 Procesindikatorer anvendt i registeranalysen 43 For indikatoren (8) med det største fald mindskedes forskellen mellem de bedst og værst stillede patienter fra 40 %-point i 2007 til 14 %-point i De ikke-begrundede forskelle var dog fortsat statistisk signifikante for alle 7 indikatorer. For 3 af indikatorerne (7, 9 og 10) lå den procentvise opfyldelse for de bedst stillede patienter stabilt højt mellem 87 % og 95 %, mens opfyldelsen for de værst stillede lå mellem 58 % og 79 %. Indikator 7 havde med 24 %-point i 2016 og 32 %-point i 2011 den største forskel mellem de bedst og værst stillede patienter. For den sidste af indikatorerne (1) var der ingen tydelig forskel i opfyldelsesgraden for de 2 patientkategorier. Hoftenære lårbensbrud Der har været en varierende procentvis opfyldelse af de 12 procesindikatorer inden for de 2 patientkategorier i perioden. For 4 af indikatorerne (1, 7, 10 og 11) var der tendens til stigende opfyldelse for de bedst stillede patienter, men et fald for de værst stillede patienter. Det betød, at den mindste procentvise forskel mellem de bedst og de værst stillede patienter var 30 %-point (10 og 11), og den største forskel var 39 %- point (7) i Et lignende billede tegnede sig også for 2 af indikatorerne (5 og 6), hvor opfyldelsen for de værst stillede patienter lå stabilt, mens den blev forbedret for de bedst stillede patienter. Herved voksede de ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst stillede patienter til 11 %-point for den ene indikator (5) og 13 %-point for den anden (6) i Det gjaldt for alle indikatorerne med undtagelse af én (8), at der var en mere eller mindre markant ikke-begrundet forskel mellem de bedst og værst stillede patienter på mellem 11 %-point (3) og 39 %-point (7) i 2016.

110 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 44 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau Bilag 1 - Side -51 af 63 Bilag 3. Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau Figur A-D viser de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer for de 5 regioner inden for hvert sygdomsområde. De geografiske forskelle er målt ved forskel i den procentvise opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede patienter. Hjertesvigt Figur A Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter i perioden (%-point) Landsgennemsnit Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Sjælland Region Syddanmark Region Nordjylland Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Figur A viser, at der var væsentlige forskelle mellem regionerne inden for de enkelte år. Ingen regioner markerede sig dog systematisk som værende dårligere eller bedre end de øvrige gennem hele perioden med hensyn til forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Den største forskel var i 2016, hvor der i Region Nordjylland var en forskel på 62 %- point mellem den bedst og værst stillede patient. Forskellen i Region Nordjylland var øget med 47 %-point i forhold til i Udviklingen var dog generelt svingende, da Region Nordjylland i 2014 havde den næstmindste forskel på kun 3 %-point.

111 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -52 af 63 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau 45 Den mindste forskel var i Region Sjælland i 2009, hvor der var en negativ forskel mellem opfyldelsen for de bedst og værst stillede på 3 %-point. Dvs. at de værst stillede patienter dette år faktisk fik opfyldt alle procesindikatorer 3 %-point oftere end de bedst stillede. Det kan lade sig gøre, fordi den statistiske konstruktion af de bedst og værst stillede patientkategorier udelukkende er foretaget på nationalt plan og ikke inden for de enkelte regioner. Det betyder, at den værst stillede patientkategori på nationalt niveau derfor godt kan få en bedre behandling end de bedst stillede inden for en enkelt region. I perioden efter 2009 blev forskellene i Region Sjælland forøget markant og var i 2014 på 46 %-point. I 2016 var forskellene reduceret til 29 %-point, hvilket dog stadig var en stigning på 13 %-point i forhold til niveauet i I Region Hovedstaden var udviklingen mere stabil, bortset fra udviklingen fra 2013 til 2014, hvor forskellen steg fra 17 %-point til 47 %-point. I 2016 var forskellen igen faldet til 23 %-point. I forhold til 2008-niveauet var der en stigning på 8 %-point i løbet af hele perioden. Region Midtjylland havde den mest stabile udvikling, men også her var der en tendens til øgede forskelle i løbet af perioden. I 2016 var forskellene mellem de bedst og værst stillede patienter 40 %-point mod 30 %-point i 2008, dvs. en stigning på 10 %- point over hele perioden. Samme tendens gjorde sig gældende for Region Syddanmark, omend forskellene øgedes mere markant. I 2016 var forskellen 39 %-point, mens den i 2008 var 14 %- point. Dvs. at der over hele perioden har været en stigning i forskellen på 25 %-point. De øgede forskelle i regionerne afspejles i udviklingen i landsgennemsnittet. Fra 2008 til 2016 var forskellen i landsgennemsnittet således øget fra 19 %-point i 2008 til 36 %-point i 2016, dvs. en stigning på 17 %-point.

112 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 46 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau Bilag 1 - Side -53 af 63 KOL Figur B Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede KOL-patienter i perioden (%-point) Landsgennemsnit Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Sjælland Region Syddanmark Region Nordjylland Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Figur B viser, at de geografiske forskelle synes konstante over årene. Tabellen viser, at de ikke-begrundede forskelle mellem patientkategorierne var konstant høj i alle regioner, men at der i perioden var begrænset geografisk variation. Ingen regioner markererede sig systematisk som værende dårligere eller bedre end de øvrige regioner gennem hele perioden. Resultater for KOL skal dog tolkes med forbehold. Den største forskel var i 2011, hvor Region Hovedstaden havde en forskel på 94 %- point mellem de bedst og værst stillede patienter. Region Syddanmark havde i 2012 den mindste forskel på 68 %-point. Generelt har udviklingen på tværs af de 5 regioner været relativt ens. Alle regioner havde store forskelle i 2010, hvorefter alle oplevede en reduktion i forskellene fra 2011 til Herefter steg forskellene igen. Kun Region Sjælland oplevede fra 2012 til 2016 en samlet reduktion i forskellen på 3 %-point. I 2016 var de ikke-begrundede forskelle mellem de bedst og værst stillede patienter næsten tilbage på niveauet fra 2010 i alle regioner. I perioden faldt forskellen i Region Hovedstaden med 4 %-point, i Region Midtjylland faldt den med 1 %- point, i Region Nordjylland steg forskellen med 1 %-point, og i Region Syddanmark steg forskellen med 6 %-point. Region Sjælland havde den mest positive udvikling fra 2010 til 2016 med en reduktion i forskellen på 9 %-point. Forskellen var dog også i Region Sjælland fortsat meget stor i 2016 (77 %-point). I hele landet blev forskellen reduceret med 2 %-point fra 2010 til 2016.

113 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -54 af 63 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau 47 Apopleksi Figur C Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede apopleksipatienter i perioden (%-point) Landsgennemsnit Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Sjælland Region Syddanmark Region Nordjylland Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Figur C viser, at der var væsentlige forskelle regionerne mellem i de enkelte år. Region Nordjylland havde generelt de største ikke-begrundede forskelle i starten af undersøgelsesperioden fra 2007 til 2010 og igen i Figuren viser derudover, at Region Sjælland generelt havde den mindste forskel set over hele perioden. Den største forskel var i Region Nordjylland i 2016, hvor forskellen var 49 %-point. Region Syddanmark havde den mindste forskel i 2008, hvor forskellen var 7 %-point. Udviklingen i både Region Nordjylland og Region Syddanmark har dog været præget af markante udsving. Bl.a. havde Region Nordjylland i 2013 den mindste forskel blandt alle regioner, men året efter i 2014 den næststørste forskel, kun marginalt lavere end forskellen i Region Midtjylland. Udviklingen i Region Midtjylland har også været præget af udsving, da regionen efter at have haft store forskelle i 2007 og i 2008 oplevede markante fald i forskellen fra 2008 til Regionen havde den mindste forskel i 2010 og Fra 2012 til 2016 steg forskellen dog igen og var den højeste i 2014 og 2015 og den næsthøjeste i Udviklingen i Region Hovedstaden har generelt været stabil og har i store træk fulgt landsgennemsnittet. I 6 af de 10 år havde regionen den tredjehøjeste forskel, og i de resterende 4 år havde regionen den næsthøjeste forskel. Region Sjælland har generelt haft de mindste forskelle set over hele perioden, da de i 5 ud af 10 år havde de mindste forskelle, og i de resterende 5 år de næstmindste forskelle.

114 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 48 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau Bilag 1 - Side -55 af 63 Set over hele perioden fra 2007 til 2016 er det dog Region Syddanmark, der oplevede den mest positive udvikling. Region Syddanmark har fra 2007 til 2016 reduceret forskellen med 8 %-point, Region Hovedstaden har reduceret forskellen med 5 %- point, Region Sjælland har reduceret forskellen med 2 %-point, mens forskellen i Region Midtjylland steg med 3 %-point og i Region Nordjylland med 5 %-point. I hele landet blev forskellen reduceret med 5 %-point fra 2007 til Hoftenære lårbensbrud Figur D Forskel i opfyldelse af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud i perioden (%-point) Landsgennemsnit Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Sjælland Region Syddanmark Region Nordjylland Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Figur D viser, at der var væsentlige forskelle mellem regionerne inden for de enkelte år med hensyn til ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Det største udsving i forskellene var i 2010, hvor Region Midtjylland havde en markant lavere forskel end de øvrige regioner og faktisk gav de værst stillede patienter en bedre behandling end de bedst stillede. Det kan lade sig gøre, fordi den statistiske konstruktion af de bedst og værst stillede patientkategorier udelukkende er foretaget på nationalt plan og ikke inden for de enkelte regioner. Det betyder, at den værst stillede patientkategori på nationalt niveau derfor godt kan få en bedre behandling end den bedst stillede inden for en enkelt region. Ingen regioner markerede sig dog systematisk som værende dårligere eller bedre end de øvrige gennem hele perioden. Den største forskel var i 2014 i Region Nordjylland, hvor forskellen var 35 %-point. Den var dog kun marginalt (0,2 %-point) højere end Region Sjællands forskel i Region Midtjyllands forskel i 2010 var gennem hele perioden den mindste, da forskellen her var negativ med 8 %-point.

115 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -56 af 63 Ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer på regionalt niveau 49 Udviklingen var i alle regionerne præget af flere markante udsving. Det var således forskelligt, hvilken region der gennem årene havde henholdsvis den største og den mindste forskel. Set over hele perioden har Region Hovedstaden haft den mest positive udvikling med en reduktion i forskellen på 4 %-point. De resterende 4 regioner har oplevet en stigning i forskellen fra 2007 til Region Midtjylland har haft den største stigning på 17 %-point. Region Sjælland, Region Nordjylland og Region Syddanmark har haft en næsten ens stigning på henholdsvis 5, 5 og 4 %-point. I hele landet blev forskellen øget med 12 %-point fra 2007 til Regionale forskelle i den anbefalede behandling på indikatorniveau Registeranalysen viser, at der med få undtagelser ikke er systematiske regionale forskelle i den procentvise opfyldelse af enkeltindikatorer mellem de bedst og værst stillede patienter inden for nogen af sygdomsområderne. Inden for hjertesvigt var de regionale forskelle for indikatorerne ACE-hæmmer og betablokker mindre end for de øvrige 4 indikatorer. Ingen af regionerne klarede sig dog systematisk bedre eller dårligere end de øvrige gennem hele perioden i forhold til de 6 individuelle indikatorer. Inden for KOL havde Region Midtjylland en lavere forskel mellem de bedst og værst stillede patienter for indikatorerne lungefunktion og ernæringstilstand end de 4 øvrige regioner. Variationen mellem de 4 øvrige regioner var begrænset. Der sås ingen regional variation for indikatorerne rygestatus og inhalationsteknik, hvor den procentvise forskel var konstant høj i alle 5 regioner. For patienter med KOL sås den mindste forskel i procentpoint for indikatoren rygestop med en tendens til, at forskellen blev mindre over årene undtagen hos Region Midtjylland i Inden for apopleksi var der en tendens til, at Region Nordjylland for de tidligere år ( ) havde større forskelle mellem bedst og værst stillede patienter end de øvrige regioner for indikatorerne indlæggelse på apopleksienhed, vurdering af ernæringsrisiko og undersøgelse af halskar. Derudover synes der ikke at være en tydelig geografisk variation for de enkelte indikatorer mellem regionerne. For hoftenære lårbensbrud sås en øget variation mellem de enkelte regioner for indikatorerne profylakse fald, profylakse osteoporose og smerter. Det varierede dog fra år til år, hvilken region der havde de største eller mindste forskelle. Der var begrænset regional variation for indikatorerne operationsdelay under 24 timer og operationsdelay under 36 timer, tidlig mobilisering og brudprofylakse. For indikatorerne basismobilitet før brud og ernæring fandtes en begrænset regional variation i den første periode fra 2007 til 2009, mens den regionale variation i den sidste periode fra 2013 til 2016 var øget. For basismobilitet ved udskrivelse var variationen mellem regionerne begrænset i de første år for herefter at øges i de efterfølgende år, undtagen i 2016, hvor variationen svarede til de første år. For indikatoren rehabilitering var der minimal forskel mellem regionerne, som havde en konstant lav variation hen over årene.

116 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 50 Forskelle i sundhedskonsekvenser Bilag 1 - Side -57 af 63 Bilag 4. Forskelle i sundhedskonsekvenser De samlede sundhedskonsekvenser for alle 4 sygdomsområder Det interessante for vores undersøgelse er, hvor meget af forskellen i sundhedskonsekvenser der skyldes ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. Figur A illustrerer, at patienternes risiko for genindlæggelse og død dels bliver påvirket af den behandling, som sygehusene giver (den indirekte effekt), dels af andre årsagsmekanismer, fx patientens livsstil og egenomsorg (den direkte effekt). Figur A Sammenhæng mellem patientkategori, behandlingskvalitet og sundhedskonsekvenser Direkte effekt (fx livsstil eller patientens evne til at håndtere egen sygdom) Patientkategori (bedst eller værst stillede patienter) Indirekte effekt Behandlingskvalitet (opfyldelse af procesindikator) Sundhedskonsekvens (genindlæggelse eller død) Kilde: Rigsrevisionen. Figur A viser, at den indirekte effekt er et udtryk for, hvilken betydning ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer har for de 2 patientkategoriers efterfølgende risiko for genindlæggelse og død. Den direkte effekt udgøres af alle de forhold, som ikke er relateret til de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer, og som sygehusene derfor ikke selv har entydig mulighed for at styre. Det kan fx være patienternes livsstil, som forværrer deres helbredelsesmuligheder, eller at nogle patienter er dårligere til at reagere på deres symptomer eller tage deres medicin. Vi har således i undersøgelsen modelleret, hvor stor en del af sundhedskonsekvenserne der passerer gennem de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer (indirekte effekt), og hvor meget der passerer via andre mekanismer (direkte effekt). Det har vi gjort ved at undersøge, hvor store forskellene i sundhedskonsekvenser ville være, hvis de værst stillede patienter havde fået samme behandling som de bedst stillede patienter. På den måde bliver det muligt at se, hvilken selvstændig betydning de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer har for patienternes sundhedskonsekvenser.

117 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -58 af 63 Forskelle i sundhedskonsekvenser 51 Ved at gange de direkte og indirekte effekter fås den samlede effekt, som i figuren er illustreret som sundhedskonsekvenser, der er opgjort i forhold til genindlæggelser og dødelighed. Effekten i de nedenstående tabeller er opgjort som en faktor, dvs. hvor mange gange er risikoen for at blive genindlagt eller dø for de værst stillede patienter i forhold til bedst stillede. Tallene kan omsættes til procenter, fx vil en faktor 1,23 svare til, at risikoen er øget med 23 %, hvor en faktor 1 vil svare til, at risikoen er øget med 0 %. I de følgende afsnit er resultaterne vist for de samlede, indirekte og direkte effekter. Resultaterne gennemgås enkeltvis for hvert sygdomsområde. De fleste af resultaterne er statistisk signifikante, og de steder, hvor det ikke er tilfældet, vil det fremgå af teksten. Hjertesvigt Tabel A viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og dødelighed mellem de bedst og værst stillede hjertesvigtpatienter. Tabel A Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed inden for 1 år for hjertesvigtpatienter Samlet effekt Direkte effekt Indirekte effekt Genindlæggelser 2,27 1,89 1,20 Dødelighed inden for 1 år 15,54 6,67 2,33 Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af tabel A, at de værst stillede hjertesvigtpatienter potentielt havde mere end dobbelt (2,27) så stor risiko for at blive genindlagt inden for 30 dage sammenlignet med de bedst stillede patienter. Hvis alle patienter i den værst stillede kategori modtog samme behandling som de bedst stillede, ville de værst stillede patienter potentielt have 1,89 gange så stor risiko for at blive genindlagt. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,20. De værst stillede hjertesvigtpatienter havde potentielt 15,54 gange så stor risiko for dø inden for et år sammenlignet med de bedst stillede patienter. En væsentlig del af denne forskel skyldtes forhold, som sygehusene ikke havde et ansvar for. Hvis alle patienterne i den værst stillede kategori modtog samme behandling som de bedst stillede patienter, ville de værst stillede patienter potentielt have 6,67 gange så stor risiko for at dø som de bedst stillede. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 2,33. For hjertesvigtpatienterne gælder således, at hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede patienter, så ville dødeligheden blandt de værst stillede patienter potentielt kunne reduceres markant. Det ville samtidig betyde, at der potentielt ville være færre genindlæggelser for de værst stillede patienter.

118 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 52 Forskelle i sundhedskonsekvenser Bilag 1 - Side -59 af 63 KOL Tabel B viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og dødelighed mellem de bedst og værst stillede patienter med KOL. Tabel B Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed inden for 1 år for KOL-patienter Samlet effekt Direkte effekt Indirekte effekt Genindlæggelser 1,13 0,95 1,19 Dødelighed inden for 1 år 1,22 1,00 1,22 1) 1) Resultatet er ikke signifikant. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af tabel B, at de værst stillede patienter potentielt havde 1,13 gange større risiko for blive genindlagt sammenlignet med de bedst stillede. Forhold, som sygehusene ikke havde et ansvar for, udgjorde med en faktor 0,95 kun en meget beskeden del af den samlede forskel. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,19. De værst stillede patienter med KOL havde potentielt 1,22 så stor risiko for at dø inden for 1 år sammenlignet med de bedst stillede patienter. Forhold uden for sygehusene påvirkede ikke den samlede forskel, og hele forskellen skyldtes dermed ikkebegrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer. De ikkebegrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 1,22. Der skal dog tages forbehold for resultatet. For KOL-patienterne gælder det således, at hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede patienter, ville forskellen i genindlæggelser og dødelighed potentielt kunne fjernes, omend der må tages forbehold for bl.a. statistisk usikkerhed.

119 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -60 af 63 Forskelle i sundhedskonsekvenser 53 Apopleksi Tabel C viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og dødelighed inden for 30 dage og inden for 1 år mellem de bedst og værst stillede apopleksipatienter. Tabel C Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed inden for 30 dage og 1 år for apopleksipatienter Samlet effekt Direkte effekt Indirekte effekt Genindlæggelser 3,16 3,13 1,01 1) Dødelighed inden for 30 dage 24,60 20,00 1,23 Dødelighed inden for 1 år 19,84 16,67 1,19 1) Resultatet er ikke signifikant. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af tabel C, at de værst stillede patienter potentielt havde 3,16 gange så stor risiko for at blive genindlagt sammenlignet med de bedst stillede. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,01. Der skal dog tages forbehold for resultatet. Forskellene mellem de bedst og værst stillede apopleksipatienters risiko for at blive genindlagt skulle derfor umiddelbart tilskrives forhold uden for sygehusene. De værst stillede apopleksipatienter havde potentielt 24,6 gange så stor risiko for at dø inden for 30 dage sammenlignet med de bedst stillede apopleksipatienter. En væsentlig del af denne forskel skyldes forhold uden for sygehusene, idet de værst stillede patienter stadig havde 20 gange så stor risiko for at dø inden for 30 dage, selv om de havde modtaget samme behandling som de bedst stillede. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 30 dage med 1,23. Det samme billede tegnede sig for dødeligheden inden for 1 år, hvor de værst stillede apopleksipatienter potentielt havde 19,84 gange så stor risiko for at dø inden for 1 år sammenlignet med de bedst stillede apopleksipatienter. Hvis alle patienter modtog samme behandling som de bedst stillede, så ville de værst stillede patienter fortsat have 16,67 gange så stor risiko for at dø inden for 1 år. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 1,19. For apopleksipatienterne gælder således, at hvis de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede, ville dødeligheden potentielt kunne reduceres, men der ville ikke umiddelbart ske ændringer i andelen af patienter, der genindlægges.

120 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 54 Forskelle i sundhedskonsekvenser Bilag 1 - Side -61 af 63 Hoftenære lårbensbrud Tabel D viser den samlede, direkte og indirekte forskel på genindlæggelser og dødelighed inden for 30 dage og inden for 1 år mellem de bedst og værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud. Tabel D Samlet, direkte og indirekte effekt på genindlæggelser og dødelighed inden for 30 dage og inden for 1 år for patienter med hoftenære lårbensbrud Samlet effekt Direkte effekt Indirekte effekt Genindlæggelser 1,74 1,64 1,06 Dødelighed inden for 30 dage 2,74 2,63 1,04 1) Dødelighed inden for 1 år 2,36 2,27 1,04 1) Resultatet er ikke signifikant. Kilde: Registeranalyse udført for Rigsrevisionen. Det fremgår af tabel D, at de værst stillede patienter potentielt havde 1,74 gange så stor risiko for at blive genindlagt end de bedst stillede havde. Selv om de værst stillede patienter modtog samme behandling som de bedst stillede, ville de fortsat have 1,64 gange så stor risiko for at blive genindlagt. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis genindlæggelser med 1,06 og bidrog dermed kun til en mindre del af forskellen. De værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud havde potentielt 2,74 gange så stor risiko for dø inden for 30 dage sammenlignet med de bedst stillede patienter. Forhold, som sygehusene ikke havde et ansvar for, udgjorde med 2,63 langt størstedelen af denne forskel. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 30 dage med 1,04. Der skal dog tages forbehold for resultatet. De værst stillede patienter med hoftenære lårbensbrud havde potentielt 2,36 gange større risiko for dø inden for 1 år sammenlignet med de bedst stillede patienter. Ligesom ved dødelighed inden for 30 dage var det forhold uden for sygehusene, som bidrog til forskellen, idet de værst stillede patienters risiko for at dø potentielt var 2,27 gange større end de bedst stillede patienter, selv om de modtog samme behandling. De ikke-begrundede forskelle forøgede sandsynligvis dødeligheden inden for 1 år med 1,04, og de bidrog dermed kun til en mindre del af forskellen. For patienter med hoftenære lårbensbrud gælder således, at selv hvis de ikke-begrundede forskelle i opfyldelsen af samtlige relevante procesindikatorer mellem de bedst og værst stillede patienter blev fjernet, ville forskellen i genindlæggelser og dødeligheden formentlig kun falde lidt.

121 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 1 - Side -62 af 63 Ordliste 55 Bilag 5. Ordliste All-or-none Apopleksi Audit Bedst stillede patient I analysen defineret som et samlet mål for opfyldelsen af procesindikatorer i hele patientens forløb. Patientforløb med alle relevante procesindikatorer opfyldt angives all, mens patientforløb med én eller flere procesindikatorer, der ikke er opfyldt, angives none. Blodprop eller blødning i hjernen, hvorved blodforsyningen til et større eller mindre område i hjernen stopper. Fagfolks systematiske vurdering af konkrete forløb ud fra opstillede rammer, mål og metoder, fx gennemgang af patienternes journaler med det formål at vurdere kvaliteten af en konkret praksis. Audit kan udføres internt eller eksternt. I analysen defineret som patienter med den 10 % højest prædikterede sandsynlighed for opfyldelse af all-or-none-procesindikatorer. Det nationale kvalitetsprogram Indgået i en politisk aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL i 2015 som afløser for Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitetsprogrammet består af 3 hovedelementer: 8 nationale mål for sundhedsvæsenet, etablering af Lærings- og Kvalitetsteams på udvalgte områder og et nationalt ledelsesprogram. Andre elementer er systematisk inddragelse af patienter og pårørende, værdibaseret styring, arbejdet med bedre brug af sundhedsdata og et E-læringskursus om forbedringsarbejde i sundhedsvæsenet. Evidens Hjertesvigt Hoftenære lårbensbrud Ikke-begrundede forskelle (i behandlingskvalitet) KOL Kliniske kvalitetsdatabaser Kliniske retningslinjer Kvalitetsmål Kvalitetsindikator Forskningsbaseret viden om videnskabeligt dokumenterede effekter. En tilstand, hvor hjertemusklen er svækket og derfor ikke i stand til at pumpe blodet tilstrækkeligt effektivt rundt i kroppen. Blodtilførslen til de enkelte organer bliver mindre, og typiske gener er besværet vejrtrækning og nedsat fysisk ydeevne. Fraktur på hoften, som typisk opstår ved større ulykker og kræver operation for reetablering af led og fiksation med skinner og skruer. Utilsigtet over- eller underbehandling af patienter med samme diagnose, hvor underbehandling må antages at have negativ betydning for behandlingsresultatet og dermed sundhedskonsekvenser. Samlebetegnelse for lungesygdomme med luftvejsobstruktion, som ikke er fuldt reversibel og dermed kronisk. Indsamler og behandler informationer (data) om den sundhedsfaglige behandling af en nærmere afgrænset patientgruppe. Informationerne kan give et billede af den samlede behandlingskvalitet. Det sundhedsfaglige personale på afdelingerne registrerer og indberetter informationerne til databasen. Konkret systematisk udarbejdet vejledning og beslutningsstøtte i forbindelse med behandlingen af den enkelte patient i specifikke kliniske situationer. Kan bruges til at beskrive udredning og behandling af enkelte sygdomme eller kliniske procedurer. Er baseret på den bedst tilgængelige forskningsbaserede viden (evidens) eller i fravær af evidens på bedste kliniske praksis. Mål for kvalitet, som de enkelte styregrupper fastsætter for hver proces- og resultatindikator i de kliniske kvalitetsdatabaser. Målet angiver, hvor høj opfyldelsen af de enkelte indikatorer som minimum bør være. I analysen brugt som samlebetegnelse for proces- og resultatindikatorer.

122 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet 56 Ordliste Bilag 1 - Side -63 af 63 Landspatientregistret (LPR) Lærings- og kvalitetsteams Nationale mål Patientkarakteristika Patientkategorier Patientrelaterede forskelle (i behandlingskvalitet) Procesindikator Resultatindikator RKKP (Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram) Styregrupper for de kliniske kvalitetsdatabaser Sundhedskonsekvenser Videnskabelig selskaber Værst stillede patient Indeholder data om danske patienters kontakt med sygehuse i Danmark. Når en person har været til undersøgelse eller været indlagt på et sygehus, registrerer sygehuset en række oplysninger om patienten i registret. Oplysningerne kan fx være, hvornår og hvor patienten er blevet indlagt, eller kan beskrive patientens diagnoser, undersøgelser, behandlinger og operationer mv. Det er således et meget omfattende register. Er etableret på tværs af regionerne og kommuner og består af et netværk af relevante afdelinger/ enheder og en ekspertgruppe med førende klinikere, eksperter i forandring, data mv. Lærings- og kvalitetsteams skal understøtte, at der sker kvalitetsforbedringer på udvalgte områder med utilfredsstillende kvalitet eller uønsket variation. 8 mål for sundhedsvæsenet, som blev indgået i en aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL i 2015 som led i et nyt nationalt kvalitetsprogram, der afløste Den Danske Kvalitetsmodel. For hvert mål er der udvalgt en række indikatorer, som konkretiserer de overordnede mål. Lokale mål og indsatser skal forankre de nationale mål i kommuner og regioner og adressere lokale kvalitetsudfordringer. Forskellige karakteristika for en patient, der bruges til at betegne patientens baggrund, fx uddannelsesniveau, arbejdsmarkedstilknytning, immigrationsstatus og sværhedsgrad af aktuel sygdom. Udtrykker et samlet sæt af patientkarakteristika, der gør patienterne henholdsvis bedst og værst stillet i forhold til at få opfyldt samtlige relevante procesindikatorer inden for et givent sygdomsområde et givent år. Forskelle i behandlingskvalitet, som systematisk kan henføres til en patients karakteristika. Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten af en given proces i form af en behandlingsydelse. Målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten af resultatet af en given proces (behandlingsydelse). Resultatet opgøres typisk i forhold til genindlæggelser og dødelighed. Etableret i 2011, hvor bl.a. databaserne under NIP og kliniske databaser vedrørende kræft blev samlet under en fælles ledelse. De skal levere sygdomsspecifikke data på højt niveau som grundlag for regionernes og sygehusenes kvalitetsarbejde og den fortsatte udvikling af patientforløb. Alle kvalitetsdatabaser administreres af en klinisk faglig styregruppe med udgangspunkt i de lægevidenskabelige selskaber og faglige fora med særlig ekspertise og indsigt i det kliniske område, som databasen dækker. Styregruppen fastlægger og definerer det faglige indhold i databasen, herunder indikatorer og kvalitetsmål. De sundhedsmæssige konsekvenser patienter oplever som følge af deres sygdom. Måles ofte i form af resultatindikatorer for genindlæggelser og dødelighed. Består af repræsentanter for klinikere inden for de enkelte speciale- og sygdomsområder. Selskaberne varetager de enkelte specialers faglige interesser og er bl.a. involveret i klinisk kvalitetsudvikling gennem initiering og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer. I analysen defineret som patienter med den 10 % laveste prædikterede sandsynlighed for opfyldelse af all-or-none-procesindikatorer

123 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 2 - Side -1 af 3 Center for Sundhed Kongens Vænge Hillerød NOTAT Telefon Mail anne.thesbjerg.christensen@re gionh.dk Til: Regionsrådet Journal-nr.: Dato: Orientering vedr. Rigsrevisionsberetningen: Forskelle i behandlingskvalitet på sygehusene. Rigsrevisionen har i januar 2019 offentliggjort en rapport, der bl.a. indeholder en registerundersøgelse af forskellene i behandlingskvalitet inden for følgende behandlinger: - Apopleksi (blødning/blodprop i hjernen) - Hoftenære lårbensbrud - Hjertesvigt - Lungesygdommen KOL Rapporten undersøger, om patienterne får en optimal behandling ud fra, om behandlingen opfylder alle de kvalitetsmål for god behandling, der er fastsat i de kliniske kvalitetsdatabaser. Der er tale om mål for processer f.eks. henvisning til bestemte undersøgelse, genoptræning mv. Statsrevisorernes bemærkninger På baggrund af Rigsrevisionens rapport har Statsrevisorerne fremført følgende bemærkninger: at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne skal tage initiativ til at få mere viden om evt. forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. Den viden skal bruges til at målrette og kvalitetssikre patientbehandlingen. at der er en statistisk sammenhæng mellem at en patient kun får opfyldt få af databasens kvalitetsmål og en øget risiko for akut genindlæggelse og død.

124 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 2 - Side -2 af 3 at der i perioden var mange patienter, der ikke fik opfyldt alle relevante kvalitetsmål for god behandling inden for de fire sygdomsområder. at de værst stillede patienter fik opfyldt færre kvalitetsmål for god behandling end de bedst stillede patienter, hvilket er en indikation på uensartet behandling. at undersøgelsen ikke viser systematiske forskelle mellem regionerne eller hospitaler. Der har været et fald i målopfyldelsen i de kliniske kvalitetsdatabaser fra Som opfølgning på rapporten, skal sundhedsministeren afgive en redegørelse til Statsrevisorerne, hvor det beskrives, hvordan ministeren vil imødekomme de anbefalinger, som Statsrevisorerne og Rigsrevisionen er kommet med. Ministeriet har anmodet regionsrådet om en udtalelse til brug for ministerens redegørelse. Administrationen forelægger et udkast til udtalelse for Sundhedsudvalget, forretningsudvalget og regionsrådet på møderne i marts og april. Administrationens kommentarer til Rigsrevisionens beretning og analyse Rigsrevisionen konkluderer, at hovedparten af forskellene i patienternes risiko for genindlæggelser og død skyldtes forhold, som ligger uden for hospitalerne. Tilrettelæggelsen af behandlingen af patienterne på hospitaler, er dermed kun et mindre element i den samlede indsats for at forebygge genindlæggelser og død. Alle regioner har påpeget problemer og svagheder ved Rigsrevisionens analysemetode, og ved de konklusioner, Rigsrevisionen drager af analysen. Regionerne har bl.a. været meget kritiske over for, at analysen blanderikke-sammenlignelige faktorer, og fortolker tendenser og statistisk sammenhæng som årsagssammenhænge. Det er beklageligt, fordi det ville have været meget nyttigt med ny viden på området. Hovedparten af de statistiske sammenhænge mellem behandlingskvalitet og risikoen for genindlæggelser og død skyldes, at patienterne har varierende sværhedsgrad af deres sygdom (f.eks. KOL) og varierende grad af Side 2

125 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 2 - Side -3 af 3 multisygdom (f.eks. samtidig diabetes, kredsløbsproblemer, hjertesygdom, psykisk sygdom). Risiko for genindlæggelse og død hænger i langt højere grad sammen med disse forhold end med hvorvidt alle elementer i deres behandling sker inden for rammerne af de kliniske kvalitetsdatabaser. Analysen inddrager ikke, om forskelle i behandlingen kan skyldes en fagprofessionel vurdering af, hvilken behandling der er den relevant og bedste for den konkret patient. Arbejdet med kvalitet i behandlingen og ulighed i sundhed På tværs af Region Hovedstaden arbejdes der allerede i dag med at give patienter behandling af høj kvalitet, der er tilpasset den enkelte patients livssituation, ressourcer og ønsker. Det sker bl.a. i arbejdet med de kliniske kvalitetsdatabaser, som er del af regionens fokus på at sikre høj kvalitet i behandlingen til alle patienter. Der kommer løbende resultater fra kvalitetsdatabaserne i ledelsesinformationssystemet FLIS, og der udgives årligt en rapport. Resultaterne bidrager til kvalitetsudviklingen på afdelingerne til gavn for den enkelte patient. Desuden følger de sundhedsfaglige råd op på data fra databaserne, bl.a. ved at lave audit, som er en metode der benyttes til at undersøge kvaliteten af en bestemt indsats. Målopfyldelsen i de kliniske kvalitetsdatabaser indgår i driftsmålstyringen og i De nationale mål for sundhedsvæsenet. Målopfyldelsen har meget stor bevågenhed i Region Hovedstaden. Der arbejdes desuden med ulighed i sundhed i en række projekter på hospitalerne, inden for en lang række områder og diagnoser. Der er bl.a. fokus på at få viden om, hvorfor nogle patienter udebliver fra konsultationer for at kunne forbedre patienternes fremmøde og dermed behandlingen af disse patienter. Desuden er der fokus på socialt udsattes kontakt med sundhedsvæsenet, herunder stofmisbrugere og alkoholikere. Det sker bl.a. som forskning og gennem konkrete projekter, der støtter op om socialt udsatte f.eks. sociolancen, socialsygeplejersker og indsatser på afdelingerne. Regionen har også fokus på at sikre, at medarbejder har de rette kompetencer i forhold til socialt udsatte, og har derfor lavet et grundkursus for sygeplejersker, der arbejder med socialt udsatte. Side 3

126 Punkt nr Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvalitet Bilag 3 - Side -1 af 2 Center for Sundhed Kongens Vænge Hillerød Dato: Til: Sundheds- og Ældreministeriet Udtalelse fra Region Hovedstaden vedr. Rigsrevisionsberetningen: Forskelle i behandlingskvalitet på sygehusene. Region Hovedstaden har den 12. februar 2018 modtaget en anmodning fra Sundheds- og Ældreministeriet om en politisk godkendt udtalelse ang. Rigsrevisionsberetningen Forskelle i behandlingskvalitet på sygehusene. Regionsrådets kommentarer til Rigsrevisionens beretning og analyse Regionsrådets mener, at det er væsentligt at: Rigsrevisionen konkluderer, at hovedparten af forskellene i patienternes risiko for genindlæggelser og død skyldtes forhold, som ligger uden for hospitalerne. Tilrettelæggelsen af behandlingen af patienterne på hospitaler, er dermed kun et mindre element i den samlede indsats for at forebygge genindlæggelser og død. Alle regioner har påpeget problemer og svagheder ved Rigsrevisionens analysemetode, og ved de konklusioner, Rigsrevisionen drager af analysen. Regionerne har bl.a. været meget kritiske over for, at analysen blanderikke-sammenlignelige faktorer, og fortolker tendenser og statistisk sammenhæng som årsagssammenhænge. Det er beklageligt, fordi det ville have været meget nyttigt med ny viden på området.