AT FASTE ELLER IKKE AT FASTE

Transkript

1 AT FASTE ELLER IKKE AT FASTE PRÆOPERATIV ERNÆRING MED KULHYDRATRIGE DRIKKE TIL ELEKTIV ORTOPÆDKIRURGISKE PATIENTER.

2 Anerkendelse En stor tak til vores eksterne samarbejdspartnere, der har gjort det muligt, at udarbejde dette projekt. De har bibragt en indgående forståelse for vigtige elementer, der har givet projektet dybde. Tak til ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus, som har tilladt os observere og deltage i deres arbejde. Vi er blevet tildelt en stor støtte og engagement fra ledende medarbejdere på afdelingen, og dermed haft en stor betydning for udarbejdelse af ernæringsretningslinjerne for præoperativ ernæring. Tak til Toft Care for produkter og produktinformation. Især en stor tak til klinisk diætist Eva Rosenkrantz Thunbo og Charlotte Nielsen for deres interesse og engagement for projektet.

3 Abstrakt En række dyreeksperimentelle og kliniske undersøgelser indikerer, at den klassiske præoperative faste er uhensigtsmæssig og endda måske direkte skadelig for patienten. Præoperativ indtagelse af 800 ml 12,5% opløsning kulhydratrig drik før sengetid, og igen 400 ml 12,5% opløsning 2 timer før det elektive kirurgiske indgreb har påvist positive effekter på en række postoperative komplikationer, som insulinresistens, hyperglykæmi og øget infektionsrisiko. Denne ændring i den præoperative procedure, viser at indtagelse af kulhydrater forbedrer den postoperative insulinfølsomhed markant efter hofte kirurgi, og reducerede den postoperative insulinresistens med op til 50%. Insulinresistens er associeret med øget restitutionsperiode og længere indlæggelsestid på op til 25%. Projektets formål er på baggrund af litteraturstudier og det sundhedsfaglige personale på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved at producere evidensbaserede retningslinjer for præoperativ ernæring, så lange præoperative fasteperioder og postoperative komplikationer reduceres. Projektet tilstræber tillige at øge den tværprofessionelle vidensdeling og øge sundhedspersonalets vidensniveau omkring præoperativ ernæring i den etablerede præoperative fasteperiode, så kvaliteten af AP højnes. Projektet bygger også på en hermeneutisk undersøgelse af to sygeplejerskers erfaringer. Via to kvalitative, semistrukturerede interview og et BA-projekt blev der opnået større forståelse for, hvilke faktorer, der har betydning i fasteforløbene hos på ortopædkirurgisk afdeling, Næstved. Konklusionen, er at der er et behov for udarbejdelse af ernæringsretningslinjer for præoperativ ernæring, og at indtagelse af kulhydratrige drikke har en positiv effekt på postoperative komplikationer. Vi kan som kliniske diætister indgå i et tværprofessionelt samarbejde og bidrage med faglig indsigt og evidens, og fremme et udviklingsarbejde der medvirker til optimering af det accelererede patientforløb.

4 Indholdsfortegnelse Anerkendelse... 1 Abstrakt Indledning Baggrund og relevans Problemstilling Procedure på ortopædkirurgisk afdeling, Næsteved sygehus Formål og målgruppe Problemformulering Genstandsfelt Begrebsafklaring Afgrænsning Videnskabsteori og metode Forskningstyper Metode Det Accelererede Patientforløb Metabolisme Indledning Pancreas og metaboliske hormoner Insulins effekt på glukosemetabolismen Leverens glukosemetabolisme Insulins effekt på lipidmetabolismen Insulins effekt på proteinmetabolismen Fastemetabolisme Nedsat insulinfølsomhed Det kirurgiske traumes patofysiologi Det generelle metaboliske stressrespons Endokrine metaboliske forandringer Delkonklusion på metaboliske ændringer Kulhydratrige drikkes indflydelse på de metaboliske ændringer Hypotese om KH-drikke Aspiration... 25

5 5.3 Anbefalinger og evidens for præoperativ ernæring Maltodextrin og opløsning Patienter med Diabetes Mellitus Type American Society of Anesthesiologists classification (ASA) Delkonklusion på kulhydratrige drikkes indflydelse på metaboliske ændringer Kvalitativ metode og dataindsamling Kvalitativt interview Forforståelse Databearbejdning Datafremstilling Analyse Tema 1: Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Tema 2: Patienten bliver glemt Tema 3: Samarbejde Delkonklusion på udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ift. empiri Oplevelse af Sammenhæng (OAS) Delkonklusion på OAS for sundhedspersonalet på afdelingen Diskussion Konklusion Perspektivering Kilder Bilag Bilag 1: Skriv til informanter Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide A Bilag 4: Interviewguide B Bilag 5: Kategorisering Bilag 6: Inspiration til mad og drikke Bilag 7: Præoperative ernæringsretningslinjer og beskrivelse Ordforklaring Tekst/forfatter-fordeling... 72

6 1.0 Indledning 1.1 Baggrund og relevans Siden den første generelle anæstesi blev indført omkring 1846 har de velkendte præoperative fasteretningslinjer intet pr. os - været en standard, som de fleste mennesker har oplevet før et kirurgisk indgreb. Det kom derfor bag på den medicinske verden, da der bare få år efter indførslen af generel anæstesi, forekom talrige dødsfald. Det blev endnu mere problematisk af at specielt unge og raske døde intra-anæstesi. En stor del af dødsfaldende skyldtes aspiration af ventrikelindhold til bronkierne under anæstesi. For at imødekomme komplikationer og dødsfald pga. aspiration, opstod retningslinjer om at pålægge patienten en periode med afholdelse fra fast føde og væske, for at sikre en tom ventrikel ved indledningen af anæstesi, essentielt intet pr. os [3]. Dette førte til de fasteretningslinjer, som har stået stort set uændret frem til i dag. Nationalt har der siden slutningen af 90 erne været et stort fokus på at nedbringe belastningen på patienten ved at optimere det kirurgiske operationsforløb. Heraf opstod det Accelererede Patientforløb (AP), og føre til hurtigere udskrivelse af patienten. Konceptet har igennem de senere år været sat på den sundhedspolitiske dagsorden, fordi indførelsen af AP ses som en kvalitetsforbedring og en økonomisk besparelse af en størrelsesorden, som hidtil ikke er set. Der ses både reduktion af hospitaliseringsbehov og dermed muligheden for frigørelse af ressourcer på omkring 15-20% indenfor elektiv kirurgi[4]. I slutningen af 90 erne indikerede en række studier, at de præoperative retningslinjer med intet pr. os medførte en lang række negative følger for patienten både præ- og postoperativt (præ-op. og post-op.). Det er især overgangen til fastemetabolisme præ-op., der kombineret med det kirurgiske stressrespons øger den katabole tilstand, som post-op. kan føre til komplikationer og længere indlæggelsestid. Fasteretningslinjerne medvirker i denne udformning til at mindske AP s positive følger. Studierne viste tillige, at det er sikkert og uden forøget risiko for aspiration at lade patienten drikke klare væsker op til 2 timer før operationen, og at indtagelse af kulhydratrige drikke (KH-drik) forhindrede, at patienten overgik til fastemetabolisme. Patienten er således bedre forberedt til operation[3,6,7]. I 1998 udgav Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) en artikel der oplistede retningslinjer for præ-op. ernæring til kirurgiske, herunder, at kan drikke klare væsker ind til 2 timer før operationen[8]. Dermed burde den sidste forhindring for det etablerede fasteregime være endeligt ophørt. Dette er imidlertid ikke sket, og fasteregimet eksisterer stadig på mange af landets kirurgiske afdelinger med lange fastetider til følge[9].

7 1.2 Problemstilling Ved nærmere litteratursøgning omkring emnet præ-op. ernæring er vi stødt på et bachelorprojekt fra januar 2012, skrevet af sygeplejerstuderende Rikke Eriksen fra Randers sygeplejeskole. Her stiller hun spørgsmålstegn til kvaliteten af de retningslinjer for faste og tørste, som er beskrevet i DASAIMS rekommandationer[8], idet s faste og tørste-periode ofte er længere end foreskrevet. Derfor undersøger hun i praksis, hvordan sygeplejersker efterlever de evidente retningslinjer for faste ved at lave en kvalitativ undersøgelse af tre sygeplejersker fra tre forskellige sygehuse rundt om i landet. Rikke skriver i sin bachelor: Jeg antager, at mere kommunikation sundhedspersonelt imellem, tydeligere kliniske retningslinjer og rammeaftaler på sengeafsnittet og større viden om fastens betydning alle er faktorer, der giver sygeplejersken en oplevelse af kontinuitet og succes i efterlevelsen af fastereglerne hos patienten [10]. Her konkluderer hun, at der mangler ernæringsmæssige tiltag og retningslinjer på ortopædkirurgiske afdelinger som grundlag for at reducere nes faste- og tørste-perioder. Hun analyserer flere interessante faktorer, om hvorfor disse retningslinjer ikke bliver fulgt af sundhedspersonalet. Hun kommer frem til, at både konkrete retningslinjer for dagligdagen og struktur ved udskydelse af operationer, samt generel viden om præ-op. ernæring, bl.a. ligger til grund for den manglende fokus på præ-op. ernæring. Det er særligt interessant at, Rikke ikke medtænker klinisk diætister som en faggruppe, der netop kan være med til at udvikle disse ernæringsmæssige tiltag. En faggruppe, hun konkluderer, mangler på afdelingen. Derfor lægger dette projekt op til og understøtter den anden hjørnesten for professionen Kliniske Diætister, nemlig vidensdeling og udvikling gennem undervisning, og dermed være en del af det tværfaglige samarbejde på landets sygehuse Procedure på ortopædkirurgisk afdeling, Næsteved sygehus På Næsteved sygehus har de haft et øget fokus på den præ-op. ernæring med KH-drikke aftenen før operation og i timerne op til operationen siden deltagelse i prohip.eu[43]. I samarbejde med udviklingsdiætisten startede præ-op. ernæring med KH-drikke på forsøgsbasis op i sommeren Næstved ortopædkirurgiske afdeling er en kirurgisk afdeling for elektive alloplastik-operationer af

8 hofte og knæ, og der opereres på årsbasis ca Gennemsnitsalderen på indstillet til operation er 67 år, og er fordelt på 60 % kvinder og 40 % mænd. På nuværende tidspunkt opereres der på den ortopædkirurgiske afdeling i Næstved tre hver dag man- til fredag undtagen om torsdagen hvor der kun opereres to. Patient nr. 1 den patient, der er planlagt til at blive opereret først den følgende dag møder ind på afdelingen dagen før operationen kl. 13. Patient nr. 1 vil derfor være fuldt observeret af afdelingens sundhedspersonale i den præ-op. faste. Patient nr. 2 og 3 møder ind på afdelingen på operationsdagen kl. 8:00. Alle tre er til et tidligere infomøde blevet orienteret om indtagelse af KH-drikke præ-op. efter et udleveret skema med tidspunkter og mængder. Patienterne køres på operationsdagen ned til den kirurgiske afdeling hhv. kl. 7:30, kl. 10:00 og kl. 13:00 (man fre), samt kl. 8:30 og kl. 11:00 (tors). Siden opstarten af forsøgsordningen har patient nr. 1 således fået tilbudt 400 ml KH-drik aftenen før og 200 ml drik om morgenen. Pga. mødetid vil patient nr. 2 ikke blive tilbudt KH-drik præ-op. af bekymring for indtagelse tæt på operationen vil øge risikoen for aspiration. Patient nr. 3 vil som hovedregel blive tilbudt KH-drik præ-op., men bekymring for aspiration fører til at dette ikke altid sker. Dermed er det sandsynligt at patient nr. 2 og 3 ikke har indtaget næring siden en evt. morgenmad inden operationen. Med udgangspunkt i ovenstående er det derfor relevant at belyse den lange fastes negative indflydelse på patientens metabolisme post-op. set i forhold til KH-drikkes betydning. Dette vil bruges som grundlag for udarbejdelse af evidensbaserede ernæringsretningslinjer til ortopædkirurgiske afdelinger. Tillige belyses, hvordan vores profession kan medvirke til udvikling, vidensdeling og undervisning af faggrupperne på afdelingerne. 1.3 Formål og målgruppe Formålet med projektet er på baggrund af litteraturstudier og det sundhedsfaglige personale på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved at producere evidensbaserede retningslinjer for præ-op. ernæring, så lange præ-op. fasteperioder og post-op. komplikationer reduceres. Projektet tilstræber tillige at øge den tværprofessionelle vidensdeling og øge sundhedspersonalets vidensniveau omkring præ-op. ernæring i den etablerede præ-op. fasteperiode, så kvaliteten af AP højnes og lever op til dets beskrevne standard.

9 Projektet og de producerede ernæringsretningslinjer skal ses som et tværprofessionelt samarbejde mellem faggrupper, og skal blive et arbejdsredskab i hverdagen for sundhedspersonalet. Dette skal skabe kontinuitet og forståelse for komplikationer ved lange fasteperioder og virkningen af KHdrikke på patientens metabolisme og restitution. Dette forsøges ved at udforme ernæringsretningslinjer, der skal indskrives i afdelingernes kliniske retningslinjer (D4) for faste og tørste, og sikre en ensartet og sikker behandling. Ydermere skal det ses som dokumentation for sikkerheden bag den præ-op. ernæring og være inspiration til andre faggrupper og -kolleger, som kunne ønske at indføre præ-op. ernæring på deres afdeling. Projektet kan desuden bruges som inspiration og grundlag for undervisningsmateriale til afdelingens faggrupper og til udformning af informationsmateriale henvendt til patienten. 1.4 Problemformulering Hvordan kan vi som kliniske diætister optimere det Accelererede Patientforløb ved udarbejdelse af ernæringsretningslinjer for den præoperative fasteperiode til en ortopædkirurgisk afdeling, så de postoperative følger af længerevarende faste reduceres? Problemformuleringen besvares ved hjælp af følgende delspørgsmål: 1. Hvilke metaboliske forandringer sker ved fastemetabolisme og det kirurgiske stressrespons, og hvilke konsekvenser det har for patienten? 2. Hvilken metabolisk påvirkning sker ved indtagelse af KH-drikke? 3. Hvordan kan vi udarbejde ernæringsretningslinjer på baggrund af indsamlet empiri, så det Accelererede Patientforløb optimeres? 4. Hvordan styrkes oplevelsen af sammenhæng (OAS) hos sundhedspersonalet på afdelingen, så ernæringsretningslinjerne opleves som et brugbart arbejdsredskab i hverdagen? 1.5 Genstandsfelt Projektets genstandsfelt, er hvordan indtagelse af KH-drikke kan imødekomme de negative komplikationer som følger af lang fastetid for, indstillet til elektiv alloplastik på ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus. Projektet henvender sig til sygehusets faggrupper, herunder: sygehusledelse, anæstesi, operationsteam, afdelingssygeplejersker, sygeplejersker, SSA er, og skal bruges til udvikling af indsigt og forståelse omkring fasteproblematikken.

10 1.6 Begrebsafklaring I Region Sjællands database (D4) er begrebet faste for elektive beskrevet i de kliniske retningslinjer som afholdelse fra fast føde, mælkeprodukter, bolsjer, pastiller og alkohol fra kl. 24 aftenen før operationen, og afholdelse fra væske kl eller senest 2 timer før mødetid på hospitalet. Faste defineres som følge heraf som afholdelse fra både fast føde og væske, dog på forskellige tidspunkter. Projektet fokuserer udelukkende på indtagelse af KH-drikke i den etablerede fasteperiode og brugen af begrebet faste vil i projektet kun henføre til afholdelse væske. I teksten bruges begrebet fasteretningslinjer i den betydning, der er beskrevet ovenfor. Begrebet ernæringsretningslinjer bruges om de retningslinjer, der produceres med henblik på brug af KHdrikke i den etablerede fasteperiode. 1.7 Afgrænsning Projektets udarbejdelse af ernæringsretningslinjer er begrænset til ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus, men kan finde anvendelse på lignende og andre afdelinger på landets sygehuse. I projektet fokuseres der udelukkende på tidsrammen mellem det sidste indtagne aftensmåltid dagen før operationen og operationstidspunktet (12 18 timer), og hvordan nye ernæringsretningslinjer for denne periode kan forhindre, at patienten overgår til fastemetabolisme. I den forbindelse tages der ikke hensyn til patientens ernæringsmæssige tilstand på operationstidspunktet, da den korte intervention med KH-drikke ikke kan eller har til formål at forbedre patientens ernæringstilstand. Denne problemstilling overlades derfor til retningslinjerne for peri-op. ernæring, der indgår som en del af AP. Patienter med Diabetes Mellitus type I/II er tidligere ikke blevet opfordret til at indtage KH-drikke præ-op. på grund af forventninger om hyperglykæmi og længere ventrikeltømningshastighed. Nyere studier indikerer, at det ikke er tilfældet, og patientgruppen har derfor oplevet længere fastetider end nødvendigt[11]. De udformede ernæringsretningslinjer vil på baggrund af disse studier argumentere for, under hvilke omstændigheder denne patientgruppe kan inkluderes. I dette projekt er fokus afgrænset til indstillet til elektiv alloplastik på ortopædkirurgisk afdeling selvom litteraturen indikerer, at ernæringsretningslinjerne også kan bruges ved andre operationstyper. Dette gøres for at producere ernæringsretningslinjer, som ikke tager for mange forbehold, og som fremstår tydeligt[11].

11 Enkelte litteraturstudier spekulerer i en bedring af patientens velbefindende med hensyn til sult, tørst, angst og irritation både præ- og post-op., og selv om dette aspekt har stor betydning for patientens oplevelse af kvalitet i det peri-op. forløb, vil det ikke blive behandlet yderligere her. En tilbundsgående undersøgelse og måling på disse subjektive parametre ligger derfor uden for projektets formål om udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ved præ-op. faste[3]. Indtagelse af KH-drikke præ-op. synes at bedre patientens post-op. restitution med færre indlæggelsesdage til følge, men det økonomiske aspekt heraf berøres ikke yderligere. At en tilsyneladende lille ernæringsindsats kan have en stor økonomisk fordel for sygehusvæsenet er en fundamental diskussion, som burde motivere til indførelse af ernæringsretningslinjer der forbedrer patientens restitution og nedbringer indlæggelsesdagene[12]. 2.0 Videnskabsteori og metode Vores opgave er tværfagligt funderet, således at problemstillingen søges belyst fra både en natur-, samfunds- og humanvidenskabelig vinkel. I projektet anvender vi Launsø og Riepers tre paradigmer: det empirisk-analytiske paradigme, det fortolkningsvidenskabelige paradigme og det kritiske paradigme. Projektet har hovedvægten på det empirisk-analytiske paradigme, der tilhører det naturvidenskabelige, der bygger på testning og empirisk iagttagelse på det værdineutrale, objektiverende, på systemmekanismer og lovmæssigheder[13]. Lovmæssigheder, der er udsprunget af årsags- virkningsforholdet, kan ifølge Launsø og Rieper være med til at foretage indsatser og gennemføre reformer til forbedringer i samfundet[13]. Derfor vil dette paradigme ligge til baggrund for de producerede ernæringsretningslinjer. Det fortolkningsvidenskabelige paradigme, der kommer af humanvidenskaben, har en subjektiverende tilgang til mennesket, idet paradigmet bygger på, at viden og indsigt i sociale forhold kun kommer af forståelse og indlevelse i de fænomener, der undersøges[13]. Denne tilgang bygger på en dobbelthermeneutisk fortolkning af menneskers livsanskuelse og beskrivelser af dem selv, begivenheder, handlinger, aktiviteter og erfaringer[13]. Dette paradigme anvender vi til selve

12 udformningen af ernæringsretningslinjerne, idet de skal tage udgangspunkt i det præ-op. operationsforløb og sundhedspersonalets behov for entydige og sikre anvisninger. Sideløbende anvender vi det kritiske paradigme og kritisk teori til bl.a. at forholde os til de fundne litteraturstudier og de videnskabelige undersøgelser, der ligger til baggrund for ernæringsretningslinjerne. Ligeledes anvender vi samme teori i forhold til egen genereret empiri for at belyse eventuelle skjulte sammenhænge, som illegitim magtudøvelse og undertrykkelse[13]. 2.1 Forskningstyper Vi vil med vores projekt være så professionsorienteret og handlingsrettet som muligt, idet vi bestræber os på at producere ernæringsretningslinjer indenfor området præ-op. ernæring. Da vores opgave har fokus på at iværksætte handling som udviklingsform, med praksis som medium, vil vores opgave være præget af den handlingsrettede forskning, hvori både den forklarende og forstående forskningstype kan indgå[13]. Denne forskningstype er en veksling af distance og nærhed mellem forsker og den udforskede, men det er netop denne spænding, der udgør drivkraften i handlingsrettet forskning[13]. Derfor vil den naturvidenskabelige del af projektet tage udgangspunkt i den forklarende forskningstype til at belyse årsags-virknings-forhold mellem faste, det kirurgiske stressrespons og post-op. komplikationer. Denne del af projektet beror på en metodisk objektivitet, hvor der tages udgangspunkt i forskerens perspektiv og derfor vil distancen mellem os og afdelingen på Næstved være stor i denne fase[13]. Denne forskningstypes kvalitetskriterier er følgende: reliabilitet, validitet, præcision, generaliserbarhed og forudsigelighed. Den humanistiske og samfundsvidenskabelige del af projektet vil både bestå af interviews og Rikkes BA[10]. Her anvender vi den forstående forskningstype, idet vi ønsker at søge viden ud fra den udforskedes perspektiv. I denne fase vil distancen mellem os og afdelingen på Næstved være præget af nærhed[13]. I den forstående forskningstype opererer kvalitetskriterierne: spejl-, gyldigheds- og helhedskriteriet, hvor overførbarhed har særlig betydning for sammenligneligheden.

13 2.2 Metode Til projektet anvendes metodetriangulering til løsning af problemformuleringen. Da projektets hoveddel bygger på litteraturstudier, vil empirien være af sekundær karakter i form af naturvidenskabelige eksperimentelle undersøgelser. Dette med henblik på at vise de fysiologiske og biokemiske sammenhænge til dokumentation for evidensen bag de producerede ernæringsretningslinjer. Metoderne, som er brugt i disse undersøgelser har en kvantificerende og empirisk registrerende tilgang til verdenen[14]. Til søgning af litteraturstudier har vi bl.a. brugt litteratur fra uddannelsesperioden samt søgt på Google, Cinahl, PubMed, The American and The European Journal of Clinical Nutrition, The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism og UCSJ-viden. Vi har anvendt søgeordene både på dansk og engelsk: maltodextrin, fasting, pre-op., insulin, resistance, metabolism, metabolic, overnight, surgery, glucose, anesthesia. I projektet har vi anvendt artikler, Cochrane-reviews og metaanalyser, udgivet i de anerkendte tidsskrifter som fx Ugeskrift for læger, Sygeplejersken, FaKD s Diætisten og Fagetiske retningslinjer for kliniske diætister, European Society of Anaesthesiology, Perioperative. fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology, Espen Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplantation. Derudover har vi valgt at inddrage Rikke Eriksens bachelor projekt fra januar 2012 i projektet som metode til forståelse af sygeplejerskes efterlevelse af evidente retningslinjer for faste hos ortopædkirurgiske. Dette som basis for en grundlæggende fortolkning af årsagen til, hvorfor ne tørster unødvendigt længe, når retningslinjerne siger maks. 2 timers tørste. Som supplement til ovenstående er der genereret primær empiri i form af observationer fra et infomøde. På infomødet blev ernæring og dets betydning i forbindelse med klargøring til knæ- og hofteoperation gennemgået af et tværfagligt team, bestående af en ernæringsansvarlig sygeplejerske, en anæstesisygeplejerske og den opererende overlæge. Observationen bruges til at opnå indsigt i info-teamets vidensniveau om præ-op. ernæring, og hvordan de formidler ernæring og ernæringsmæssige problemstillinger til ne. Der er indsamlet to kvalitative interviews med afdelingssygeplejersken og en ernæringsansvarlig sygeplejerske på Næstved sygehus. Denne empiri af humanistisk og samfundsvidenskabelig karakter vil vi anvende som forstående metode i analysen til udformning af

14 ernæringsretningslinjerne. Dette kan forhåbentlig hjælpe os nærmere en forståelse af, hvordan disse kan gøres anvendelige i AP og imødekomme sundhedspersonalets behov for entydige og sikre anvisninger. Hertil vil vi koble Antonovsky s teori om oplevelse af sammenhæng mellem ernæringsretningslinjerne, og hvordan dette kan være med til at højne sundhedspersonalets efterlevelse af disse. Antonovsky teoretiserer om, hvorledes den enkeltes OAS er afgørende for succesen for adfærdsændring[15]. 3.0 Det Accelererede Patientforløb Accelererede patientforløb bliver primært anvendt på det kirurgiske område, der de seneste årtier har ændret sig dramatisk. Indførelsen af mere skånsomme operationsmetoder og nye strategier for anæstesi, smertebehandling, mobilisering, fysisk aktivitet og ernæring, er blevet en del af den moderene peri-op. behandling og betegnes under et som det accelererede patientforløb (AP)[16]. AP er en multifaktoriel og evidensbaseret strategi, hvis enkeltelementer til enhver tid skal være udtryk for den mest optimerede patientbehandling [4]. (se fig. nedenfor). Figur 1. Det accelererede patientforløb; En multifaktoriel inte rvention, hvor formålet er at opnå færre komplikationer og kortere rekonvalescens[4] Det primære formål med disse kerneområder er, at patienten påvirkes mindre gennem den peri-op. periode, så komplikationer undgås og restitutionsperioden og indlæggelsestiden forkortes. Især den smertebehandling, der anvendes i AP, har stor betydning, da en sufficient smertebehandling sikrer mulighed for normal mobilisation, der en forudsætning for et optimalt accelereret patientforløb. Effektiv smertebehandling kan endvidere bidrage til en reduktion af det kirurgiske stressrespons, da den anæstesi, der anvendes i AP, består af epidural anæstesi og anti-inflammatoriske medikamenter, der mindsker risikoen for yderligere organkomplikationer[3,4,17].

15 AP indebærer et tværfagligt samarbejde mellem patienten og flere faggrupper, herunder narkoselæge, kirurg, kirurgiske sygeplejeske og sundhedspersonale. Det ses som en forudsætning, at sundhedspersonalet omlægger gamle rutiner og at det stiller krav til øget uddannelse på tværs af faggrupperne[17]. Som kliniske diætister kan vi indgå i AP under delelementet ernæring. Ud fra et ernæringssynspunkt har ernæring under AP til hovedformål at forhindre lange præ-op. fasteperioder, mindske kirurgisk stress, tidlig mobilisering af patienten og bedre næringsindtagelsen både præ- og post-op. samt metabolisk kontrol af eks. blodglukose [5]. 4.0 Metabolisme 4.1 Indledning At undergå et kirurgisk indgreb udsætter kroppen for en enorm metabolisk belastning, og allerede få minutter efter indgrebets første snit aktiveres en neuroendokrin og inflammatorisk respons som modsvar til traumet. Det medfører et skifte fra den anabole metabolisme, hvor især hormonet insulin indgår i meget vigtige energitransporterende og opbyggende processer til en katabol tilstand, hvor der udskilles katabole hormoner. Det fører til, at substrater fra kroppens energilagre (fedt, kulhydrat, og protein) frigives og stilles til rådighed som brændstof og byggeklodser til akutfaseproteiners (IL1, IL6 og TNF) respons ved inflammation og sårheling. Centralt for denne potentielt massive metaboliske forandring er udvikling af insulinresistens i det perifere væv. Insulinresistens er en naturlig følge af traume og stress, og er længe blevet betragtet som en målrettet mekanisme, der ikke skulle ændres[18], men den afledte ændring i metabolismen øger koncentrationen af katabole hormoner. Hormoner, der ændrer glukosehomeostasen enten ved direkte at påvirke insulinsekretionen fra pancreas eller ved at modvirke insulins anabole egenskaber. Hermed opstår der insulinresistens i det perifere væv. Ved f.eks. akut blødning er insulinresistens nødvendig for overlevelse, da det har en positiv indflydelse på mobilisering af glukose, så der sikres en tilstrækkelig væskegennemstrømning og plasmaopfyldning ved traumestedet. Selv ved dårlig iltning af såret kan glukosen metaboliseres ved glykolyse, da den proces kan foregå ved en anaerob proces[19,28]. Insulin er kroppens mest vigtige anabole hormon i kroppens energiomsætning[18], og har en afgørende betydning i regulering af både glukose- og lipidmetabolisme. Insulin influerer også på proteinomsætningen. Ændringer i kroppens insulinindhold eller i vævenes følsomhed over for insulin, har derfor ekstreme og betydende

16 effekter på funktionen i mange organer og væv[20]. Nyere studier antyder, at elektiv kirurgi forårsager en reduktion i patientens insulinfølsomhed og forøger patientens restitutionsperiode[21]. Sato et al viser en klar sammenhæng mellem insulinresistens og post-op. komplikationer, såsom insulinresistens, hyperglykæmi og infektioner[22]. I de følgende afsnit vil vi belyse de metaboliske ændringer en patient undergår ved et kirurgisk indgreb: Præ-op. overgang til fastemetabolisme med en yderligere belastning fra det kirurgiske stressrespons. Præ-op. ernæring med KH-drikkes egenskaber, og hvorvidt det kan reducere belastningen fra de metaboliske ændringer, og reducere risikoen for post-op. komplikationer. 4.2 Pancreas og metaboliske hormoner Pancreas er det organ der producerer insulin og glukagon, og er et aflangt organ beliggende i den øverste del af bughulen under og bag ventriklen. Pancreas er en blandet kirtel, der udgøres af exokrint og endokrint væv, hvor hormoner, som insulin og glukagon, som produceres i β- og αcellerne[23], og har betydning for metabolismen. Begge hormoner er vandopløselige og transporteres fysisk opløst i blodbanen, og da blodet fra pancreas føres direkte til leveren, har de den største koncentration og effekt i leverens væv i forhold til andet væv. Insulin påvirker lever-, muskel- og fedtceller, mens glukagon overvejende påvirker leverceller. Insulin fremmer glukosetransporten over cellemembranen i muskel- og fedtceller og dermed reduceres glukosekoncentrationen i blodet, mens glukagon øger koncentrationen af glukose ved at stimulere glykolysen og glukoneogenesen. Begge hormoner påvirker såvel deponering af glukose og lipid. Deres virkning er antagonistisk, således at insulin har en opbyggende (anabol) virkning, mens glukagon har en nedbrydende (katabol) effekt[19]. Forholdet mellem aktiviteten af insulin og glukagon er med til at vedligeholde glukosehomeostasen[28]. I mennesker består det almindelige metaboliske mønster af dagtimer præget med periodiske fødeindtag og udskillelse af insulin (se tabel 1). Efter indtagelse af føde øges plasmainsulinkoncentrationen[24], og da insulins effekt holder fire-fem timer herefter, forbliver kroppen det meste af dagen i en tilstand, hvor energi forbruges og overskydende energi lagres til senere brug. Tilstanden starter fra indtagelsen af dagens første måltid, indtil det er tid til at sove om aftenen. Det er først i den senere fase af natten, at kroppens metabolisme overgår til fastemetabolisme, og ved udskillelse af glukagon frigives lagret energi for at opretholde

17 glukosehomeostasen[28]. Før morgenmåltidet er fastemetabolisme indtrådt, insulinkoncentration i blodet lavt og kroppen forbruger energi fra kroppens lagre[24] Insulins effekt på glukosemetabolismen Kroppens glukoseomsætning er strengt styret af aktiviteten af insulin og glukagon, og trods stor indtagelse af glukose eller flere dages faste holdes blodglukosen inden for et meget snævert blodglukoseinterval. Et konstant blodglukoseniveau har til formål at sikre en kontinuerlig tilgang af glukose til vævet, centralnervesystemet (CNS) og især hjernens celler, som under almindelige forhold udelukkende metaboliserer glukose[28]. Insulin har en række vævsspecifikke effekter, og er af stor betydning for denne regulering. Det fremmer optagelsen, nedbrydningen og lagringen af glukose i de forskellige væv i kroppen, samtidig med at kroppens egen glukoseproduktion i leveren minimeres[20]. Hovedparten af den tilgængelige glukose, der optages efter indtagelse af føde, optages af muskelog fedtvæv. Det vandopløselige glukosemolekyle kan ikke frit passere over cellens lipidmembran ved simpel diffusion, og optagelsen af glukose sker via en transport over cellemembranen. I muskel- og fedt sker denne transport via især to glokuseproteintransportører kaldet GLUT1 (GLUkoseTransportør) og GLUT4, hvoraf GLUT4 er den kvantitativt vigtigste. Via en faciliteret transport (koncentrationsgradient), transporteres glukose gennem GLUT4 ind i cellerne fra en høj glukosekoncentration ekstracellulært til lavere koncentration intracellulært[20]. Denne transport er reguleret af insulin, da mængden af GLUT4 på cellens overflade er afhængig af, om der er insulin til stede. Ved tilstedeværelsen af insulin bindes den til sin receptor på cellens overflade og efterfølgende fusionerer de intracellulære GLUT4-holdige vesikler med cellemembranen. Nu kan

18 transporten af glukose over cellemembranen foregå og den øges proportionelt med mængden af GLUT4 i cellemembranen. Gennem et komplekst system af signalmolekyler styrer insulin denne GLUT4-translokation, der gør transport af det vandopløselige glukosemolekyle over cellens lipidmembran mulig[28]. Når glukosemolekylet er transporteret ind i cellen, fosforyleres det af enzymet hexokinase til glukose-6-fosfat(g6f). Denne proces har to formål: (1) Da G6F ikke længere er et substrat for glukosetransportproteinerne, kan det ikke længere passere over cellemembranen og ud af cellen og (2) den påhæftede fosforgruppe destabiliserer glukosemolekylet, så det er forberedt til videre metabolisering[28]. Når glukose er optaget i cellerne, lagres det hovedsagligt som glykogen. Glykogen er hurtigt mobiliserbar lagring af glukose, som kan nedbrydes og tilføre energi, når der f.eks. er brug for det ved fysisk aktivitet eller faste, så glukosehomeostasen vedligeholdes[28]. Glukose nedbrydes gennem glykolysen til pyruvat, der oxideres i musklen via pyruvat dehydrogenase komplekset til Acetyl CoA og herefter indgår i citronsyrecyklus (Kreb s cyclus), hvor slutproduktet er Adenosin Tri-Phosphat (ATP) (aerobt stofskifte). Pyruvat dehydrogenase komplekset er et stort stærkt integreret kompleks af tre specifikke enzymer, der omdanner pyruvat til Acetyl CoA gennem tre processer: decarboxylering, oxidation og transfer[28]. Når blodglukoseniveauet er højt, stimulerer insulin syntesen af glykogen ved, at insulin inaktivere glykogen-syntase-kinase(gsk), det enzym, der fastholder glykogen-syntase i dens inaktive fosforylerede form. Insulin binder sig til en receptor (tyrosin kinase) i cellens plasmamembran. Dette aktiverer tyrosin kinase aktivitet i receptoren, så insulin receptor substratet fosforyleres. Det fosforylerede protein føres gennem en signalkaskade til aktivering af protein kinase, der fosforylerer og inaktiverer GSK. Den inaktive kinase kan ikke længere fastholde glykogen syntasen i dens fosforylerede og inaktive form, og glykogen syntesen kan foregå. Glukose kan ikke lagres i dens rene form, da store mængder af glukose i cellen vil ødelægge den osmotiske balance og føre til ødelæggelse og død. Derfor lagres glukose i ikke-osmotisk aktive polymer, der hurtigt kan nedbrydes og stilles til rådighed ved energikrævende fysisk aktivitet eller ved faste[28] Leverens glukosemetabolisme Efter indtagelse af føde er der en øget koncentration af glukose til vævene og en øget koncentration af insulin i blodbanen, og det er derfor uhensigtsmæssigt at leveren samtidig udskiller glukose ved glukoneogenese. Insulin hæmmer derfor udskillelsen af glukose fra leveren[28]. Det sker, dels ved

19 at insulin hæmmer nedbrydningen af glykogen i leveren til glukose (glykogenolyse), dels ved at insulin hæmmer glukoneogenesen i leveren. Leverceller indeholder enzymet glukose-6-fosfatase, der kan defosforylere glukose-6-fosfat tilbage til glukose, hvorefter det gendannede glukose kan frigives fra leverens celler til blodbanen[20]. Insulin stimulerer deponeringen af glukose som glykogen i leveren. Transporten af glukose over levercellernes overflade varetages af GLUT2, der i modsætning til GLUT4 ikke er insulinafhængig. GLUT2 har en lav affinitet for glukose, hvilket bevirker, at glukoseoptagelsen i levercellerne kun sker, når glukosekoncentrationen i blodbanen er høj[20]. Insulins samlede effekt på glukosemetabolismen i leveren er således en nedsat glukoseudskillelse og en øget deponering af glukose i form af glykogen til senere anvendelse ved fysisk aktivitet eller under faste Insulins effekt på lipidmetabolismen Insulin påvirker også lipidmetabolismen. Der sker ved, at insulin inhiberer mobiliseringen af frie fedtsyrer (FFA) og stimulerer akkumulationen som glycerol i muskel- og fedtvæv. Insulin stimulerer også lipidsyntesen i lever- og fedtvæv, samtidig med at insulin hæmmer lipolysen frigørelsen af FFA fra triglycerider i fedtvævet. Systemisk bevirker øget insulinniveau, at der akkumuleres fedt i fedtvævet, imens en række væv stimuleres til at nedbryde kulhydrater frem for fedtsyrer. Således agerer insulin og glucagon i et samspil, der regulerer metabolismen og lagringen af FFA[28] Insulins effekt på proteinmetabolismen Insulin øger optagelsen af aminosyrer i cellerne og stimulerer proteinopbygningen gennem en forøgelse af aktive plasmamembraner, der kan transportere aminosyrer ind i cellen, og derved øge mængden af aminosyrer i cellen. I cellen stimulerer insulin de enzymer i ribosomerne, der syntiserer protein fra aminosyrer. Samtidig inhiberer insulin også de cellulære enzymer, som kataboliserer protein[36].

20 4.3 Fastemetabolisme Der eksisterer et modsatrettet forhold mellem insulin og glukagon, som har til formål at lagre energi i overflodstider og mobilisere disse energilagre i tilfælde af faste eller øget energikrav ved fysisk aktivitet. Denne insulin/glukagon metabolisme har til opgave at sikre en konstant tilførsel af glukose, så vigtigt væv og organer er sikret livsvigtig energi. 4-5 timer efter det sidste indtagede måltid indtræder den postabsorptive tilstand. En fastetilstand, der er betegnet ved at mavetarmsystemet er tømt for næringsstoffer, og at metabolismen overgår til at udnytte de endogene energilagre for at opretholde glukosehomeostasen[39]. Denne tilstand stimulerer pancreas til at udskille glukagon fra α-cellerne, der stimulerer leveren til at opretholde den nødvendige blodglukosehomeostase ved glykogenolyse og glukoneogenese. Den postabsorptive periode er næsten udelukkende karakteriseret ved en forøgelse i koncentrationen af glukagon og katabole hormoner (som glukagon, adrenalin og kortisol) i forhold til insulin[36]. I fasteperioden er den første mekanisme til opretholdelse af glukosehomeostasen nedbrydelse af glykogen til glukose i leverens celler via glykogenolysen. Ved at binde sig til en glukagon-specifik receptor i levercellerne sendes et signal ind i cellen, som starter glykogenolysen, der omdanner glykogen til et meget stort antal glukosemolekyler og inhiberer glykogen syntasen. Fra leverens celler udskilles glukosen til blodbanen til brug for vævscellerne i hele kroppen[28,36]. I muskelcellerne sker en lignende proces, men pga. af et manglende enzym i muskelcellerne udskilles glukosen ikke direkte til blodbanen. I stedet omdannes glykogen via processer til ATP, pyruvat og laktat i cellens egne glykolyse. Pyruvat og ATP kan bruges af musklens celler, mens noget af laktaten udskilles til blodbanen og omdannes til glukose i leveren[36]. Den lavere insulinkoncentration og den nedsatte mulighed for at transportere den frigivne glukose ind i cellerne er med til at stabilisere blodglukoseniveauet. Det endelige resultat af glukagons effekt er en markant forøget udskillelse af glukose fra leveren og en stigning blodglukosekoncentrationen[28]. Hvor meget glykogen den enkelte har lagret i lever- og muskelceller er meget individuelt, men glykogendepoterne vil under normale tilstande være næsten opbrugt efter 6 12 timers faste[36]. En anden vigtig mekanisme i vedligeholdelse af glukosehomeostasen under faste er glukoneogenesen. Glukoneogenesen kan syntesere glukose i leveren fra aminosyrer og glycerol, men processen kan ikke syntesere glukose i en mængde, der kan dække kroppens totale behov under faste. Derfor omstiller organer og væv sig til at nedsætte deres glukosemetabolisme og øge udnyttelsen af fedt som substrat. Kroppen sparer på den glukose, der synteseres i leveren via