AT FASTE ELLER IKKE AT FASTE

Transkript

1 AT FASTE ELLER IKKE AT FASTE PRÆOPERATIV ERNÆRING MED KULHYDRATRIGE DRIKKE TIL ELEKTIV ORTOPÆDKIRURGISKE PATIENTER.

2 Anerkendelse En stor tak til vores eksterne samarbejdspartnere, der har gjort det muligt, at udarbejde dette projekt. De har bibragt en indgående forståelse for vigtige elementer, der har givet projektet dybde. Tak til ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus, som har tilladt os observere og deltage i deres arbejde. Vi er blevet tildelt en stor støtte og engagement fra ledende medarbejdere på afdelingen, og dermed haft en stor betydning for udarbejdelse af ernæringsretningslinjerne for præoperativ ernæring. Tak til Toft Care for produkter og produktinformation. Især en stor tak til klinisk diætist Eva Rosenkrantz Thunbo og Charlotte Nielsen for deres interesse og engagement for projektet.

3 Abstrakt En række dyreeksperimentelle og kliniske undersøgelser indikerer, at den klassiske præoperative faste er uhensigtsmæssig og endda måske direkte skadelig for patienten. Præoperativ indtagelse af 800 ml 12,5% opløsning kulhydratrig drik før sengetid, og igen 400 ml 12,5% opløsning 2 timer før det elektive kirurgiske indgreb har påvist positive effekter på en række postoperative komplikationer, som insulinresistens, hyperglykæmi og øget infektionsrisiko. Denne ændring i den præoperative procedure, viser at indtagelse af kulhydrater forbedrer den postoperative insulinfølsomhed markant efter hofte kirurgi, og reducerede den postoperative insulinresistens med op til 50%. Insulinresistens er associeret med øget restitutionsperiode og længere indlæggelsestid på op til 25%. Projektets formål er på baggrund af litteraturstudier og det sundhedsfaglige personale på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved at producere evidensbaserede retningslinjer for præoperativ ernæring, så lange præoperative fasteperioder og postoperative komplikationer reduceres. Projektet tilstræber tillige at øge den tværprofessionelle vidensdeling og øge sundhedspersonalets vidensniveau omkring præoperativ ernæring i den etablerede præoperative fasteperiode, så kvaliteten af AP højnes. Projektet bygger også på en hermeneutisk undersøgelse af to sygeplejerskers erfaringer. Via to kvalitative, semistrukturerede interview og et BA-projekt blev der opnået større forståelse for, hvilke faktorer, der har betydning i fasteforløbene hos på ortopædkirurgisk afdeling, Næstved. Konklusionen, er at der er et behov for udarbejdelse af ernæringsretningslinjer for præoperativ ernæring, og at indtagelse af kulhydratrige drikke har en positiv effekt på postoperative komplikationer. Vi kan som kliniske diætister indgå i et tværprofessionelt samarbejde og bidrage med faglig indsigt og evidens, og fremme et udviklingsarbejde der medvirker til optimering af det accelererede patientforløb.

4 Indholdsfortegnelse Anerkendelse... 1 Abstrakt Indledning Baggrund og relevans Problemstilling Procedure på ortopædkirurgisk afdeling, Næsteved sygehus Formål og målgruppe Problemformulering Genstandsfelt Begrebsafklaring Afgrænsning Videnskabsteori og metode Forskningstyper Metode Det Accelererede Patientforløb Metabolisme Indledning Pancreas og metaboliske hormoner Insulins effekt på glukosemetabolismen Leverens glukosemetabolisme Insulins effekt på lipidmetabolismen Insulins effekt på proteinmetabolismen Fastemetabolisme Nedsat insulinfølsomhed Det kirurgiske traumes patofysiologi Det generelle metaboliske stressrespons Endokrine metaboliske forandringer Delkonklusion på metaboliske ændringer Kulhydratrige drikkes indflydelse på de metaboliske ændringer Hypotese om KH-drikke Aspiration... 25

5 5.3 Anbefalinger og evidens for præoperativ ernæring Maltodextrin og opløsning Patienter med Diabetes Mellitus Type American Society of Anesthesiologists classification (ASA) Delkonklusion på kulhydratrige drikkes indflydelse på metaboliske ændringer Kvalitativ metode og dataindsamling Kvalitativt interview Forforståelse Databearbejdning Datafremstilling Analyse Tema 1: Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Tema 2: Patienten bliver glemt Tema 3: Samarbejde Delkonklusion på udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ift. empiri Oplevelse af Sammenhæng (OAS) Delkonklusion på OAS for sundhedspersonalet på afdelingen Diskussion Konklusion Perspektivering Kilder Bilag Bilag 1: Skriv til informanter Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide A Bilag 4: Interviewguide B Bilag 5: Kategorisering Bilag 6: Inspiration til mad og drikke Bilag 7: Præoperative ernæringsretningslinjer og beskrivelse Ordforklaring Tekst/forfatter-fordeling... 72

6 1.0 Indledning 1.1 Baggrund og relevans Siden den første generelle anæstesi blev indført omkring 1846 har de velkendte præoperative fasteretningslinjer intet pr. os - været en standard, som de fleste mennesker har oplevet før et kirurgisk indgreb. Det kom derfor bag på den medicinske verden, da der bare få år efter indførslen af generel anæstesi, forekom talrige dødsfald. Det blev endnu mere problematisk af at specielt unge og raske døde intra-anæstesi. En stor del af dødsfaldende skyldtes aspiration af ventrikelindhold til bronkierne under anæstesi. For at imødekomme komplikationer og dødsfald pga. aspiration, opstod retningslinjer om at pålægge patienten en periode med afholdelse fra fast føde og væske, for at sikre en tom ventrikel ved indledningen af anæstesi, essentielt intet pr. os [3]. Dette førte til de fasteretningslinjer, som har stået stort set uændret frem til i dag. Nationalt har der siden slutningen af 90 erne været et stort fokus på at nedbringe belastningen på patienten ved at optimere det kirurgiske operationsforløb. Heraf opstod det Accelererede Patientforløb (AP), og føre til hurtigere udskrivelse af patienten. Konceptet har igennem de senere år været sat på den sundhedspolitiske dagsorden, fordi indførelsen af AP ses som en kvalitetsforbedring og en økonomisk besparelse af en størrelsesorden, som hidtil ikke er set. Der ses både reduktion af hospitaliseringsbehov og dermed muligheden for frigørelse af ressourcer på omkring 15-20% indenfor elektiv kirurgi[4]. I slutningen af 90 erne indikerede en række studier, at de præoperative retningslinjer med intet pr. os medførte en lang række negative følger for patienten både præ- og postoperativt (præ-op. og post-op.). Det er især overgangen til fastemetabolisme præ-op., der kombineret med det kirurgiske stressrespons øger den katabole tilstand, som post-op. kan føre til komplikationer og længere indlæggelsestid. Fasteretningslinjerne medvirker i denne udformning til at mindske AP s positive følger. Studierne viste tillige, at det er sikkert og uden forøget risiko for aspiration at lade patienten drikke klare væsker op til 2 timer før operationen, og at indtagelse af kulhydratrige drikke (KH-drik) forhindrede, at patienten overgik til fastemetabolisme. Patienten er således bedre forberedt til operation[3,6,7]. I 1998 udgav Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) en artikel der oplistede retningslinjer for præ-op. ernæring til kirurgiske, herunder, at kan drikke klare væsker ind til 2 timer før operationen[8]. Dermed burde den sidste forhindring for det etablerede fasteregime være endeligt ophørt. Dette er imidlertid ikke sket, og fasteregimet eksisterer stadig på mange af landets kirurgiske afdelinger med lange fastetider til følge[9].

7 1.2 Problemstilling Ved nærmere litteratursøgning omkring emnet præ-op. ernæring er vi stødt på et bachelorprojekt fra januar 2012, skrevet af sygeplejerstuderende Rikke Eriksen fra Randers sygeplejeskole. Her stiller hun spørgsmålstegn til kvaliteten af de retningslinjer for faste og tørste, som er beskrevet i DASAIMS rekommandationer[8], idet s faste og tørste-periode ofte er længere end foreskrevet. Derfor undersøger hun i praksis, hvordan sygeplejersker efterlever de evidente retningslinjer for faste ved at lave en kvalitativ undersøgelse af tre sygeplejersker fra tre forskellige sygehuse rundt om i landet. Rikke skriver i sin bachelor: Jeg antager, at mere kommunikation sundhedspersonelt imellem, tydeligere kliniske retningslinjer og rammeaftaler på sengeafsnittet og større viden om fastens betydning alle er faktorer, der giver sygeplejersken en oplevelse af kontinuitet og succes i efterlevelsen af fastereglerne hos patienten [10]. Her konkluderer hun, at der mangler ernæringsmæssige tiltag og retningslinjer på ortopædkirurgiske afdelinger som grundlag for at reducere nes faste- og tørste-perioder. Hun analyserer flere interessante faktorer, om hvorfor disse retningslinjer ikke bliver fulgt af sundhedspersonalet. Hun kommer frem til, at både konkrete retningslinjer for dagligdagen og struktur ved udskydelse af operationer, samt generel viden om præ-op. ernæring, bl.a. ligger til grund for den manglende fokus på præ-op. ernæring. Det er særligt interessant at, Rikke ikke medtænker klinisk diætister som en faggruppe, der netop kan være med til at udvikle disse ernæringsmæssige tiltag. En faggruppe, hun konkluderer, mangler på afdelingen. Derfor lægger dette projekt op til og understøtter den anden hjørnesten for professionen Kliniske Diætister, nemlig vidensdeling og udvikling gennem undervisning, og dermed være en del af det tværfaglige samarbejde på landets sygehuse Procedure på ortopædkirurgisk afdeling, Næsteved sygehus På Næsteved sygehus har de haft et øget fokus på den præ-op. ernæring med KH-drikke aftenen før operation og i timerne op til operationen siden deltagelse i prohip.eu[43]. I samarbejde med udviklingsdiætisten startede præ-op. ernæring med KH-drikke på forsøgsbasis op i sommeren Næstved ortopædkirurgiske afdeling er en kirurgisk afdeling for elektive alloplastik-operationer af

8 hofte og knæ, og der opereres på årsbasis ca Gennemsnitsalderen på indstillet til operation er 67 år, og er fordelt på 60 % kvinder og 40 % mænd. På nuværende tidspunkt opereres der på den ortopædkirurgiske afdeling i Næstved tre hver dag man- til fredag undtagen om torsdagen hvor der kun opereres to. Patient nr. 1 den patient, der er planlagt til at blive opereret først den følgende dag møder ind på afdelingen dagen før operationen kl. 13. Patient nr. 1 vil derfor være fuldt observeret af afdelingens sundhedspersonale i den præ-op. faste. Patient nr. 2 og 3 møder ind på afdelingen på operationsdagen kl. 8:00. Alle tre er til et tidligere infomøde blevet orienteret om indtagelse af KH-drikke præ-op. efter et udleveret skema med tidspunkter og mængder. Patienterne køres på operationsdagen ned til den kirurgiske afdeling hhv. kl. 7:30, kl. 10:00 og kl. 13:00 (man fre), samt kl. 8:30 og kl. 11:00 (tors). Siden opstarten af forsøgsordningen har patient nr. 1 således fået tilbudt 400 ml KH-drik aftenen før og 200 ml drik om morgenen. Pga. mødetid vil patient nr. 2 ikke blive tilbudt KH-drik præ-op. af bekymring for indtagelse tæt på operationen vil øge risikoen for aspiration. Patient nr. 3 vil som hovedregel blive tilbudt KH-drik præ-op., men bekymring for aspiration fører til at dette ikke altid sker. Dermed er det sandsynligt at patient nr. 2 og 3 ikke har indtaget næring siden en evt. morgenmad inden operationen. Med udgangspunkt i ovenstående er det derfor relevant at belyse den lange fastes negative indflydelse på patientens metabolisme post-op. set i forhold til KH-drikkes betydning. Dette vil bruges som grundlag for udarbejdelse af evidensbaserede ernæringsretningslinjer til ortopædkirurgiske afdelinger. Tillige belyses, hvordan vores profession kan medvirke til udvikling, vidensdeling og undervisning af faggrupperne på afdelingerne. 1.3 Formål og målgruppe Formålet med projektet er på baggrund af litteraturstudier og det sundhedsfaglige personale på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved at producere evidensbaserede retningslinjer for præ-op. ernæring, så lange præ-op. fasteperioder og post-op. komplikationer reduceres. Projektet tilstræber tillige at øge den tværprofessionelle vidensdeling og øge sundhedspersonalets vidensniveau omkring præ-op. ernæring i den etablerede præ-op. fasteperiode, så kvaliteten af AP højnes og lever op til dets beskrevne standard.

9 Projektet og de producerede ernæringsretningslinjer skal ses som et tværprofessionelt samarbejde mellem faggrupper, og skal blive et arbejdsredskab i hverdagen for sundhedspersonalet. Dette skal skabe kontinuitet og forståelse for komplikationer ved lange fasteperioder og virkningen af KHdrikke på patientens metabolisme og restitution. Dette forsøges ved at udforme ernæringsretningslinjer, der skal indskrives i afdelingernes kliniske retningslinjer (D4) for faste og tørste, og sikre en ensartet og sikker behandling. Ydermere skal det ses som dokumentation for sikkerheden bag den præ-op. ernæring og være inspiration til andre faggrupper og -kolleger, som kunne ønske at indføre præ-op. ernæring på deres afdeling. Projektet kan desuden bruges som inspiration og grundlag for undervisningsmateriale til afdelingens faggrupper og til udformning af informationsmateriale henvendt til patienten. 1.4 Problemformulering Hvordan kan vi som kliniske diætister optimere det Accelererede Patientforløb ved udarbejdelse af ernæringsretningslinjer for den præoperative fasteperiode til en ortopædkirurgisk afdeling, så de postoperative følger af længerevarende faste reduceres? Problemformuleringen besvares ved hjælp af følgende delspørgsmål: 1. Hvilke metaboliske forandringer sker ved fastemetabolisme og det kirurgiske stressrespons, og hvilke konsekvenser det har for patienten? 2. Hvilken metabolisk påvirkning sker ved indtagelse af KH-drikke? 3. Hvordan kan vi udarbejde ernæringsretningslinjer på baggrund af indsamlet empiri, så det Accelererede Patientforløb optimeres? 4. Hvordan styrkes oplevelsen af sammenhæng (OAS) hos sundhedspersonalet på afdelingen, så ernæringsretningslinjerne opleves som et brugbart arbejdsredskab i hverdagen? 1.5 Genstandsfelt Projektets genstandsfelt, er hvordan indtagelse af KH-drikke kan imødekomme de negative komplikationer som følger af lang fastetid for, indstillet til elektiv alloplastik på ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus. Projektet henvender sig til sygehusets faggrupper, herunder: sygehusledelse, anæstesi, operationsteam, afdelingssygeplejersker, sygeplejersker, SSA er, og skal bruges til udvikling af indsigt og forståelse omkring fasteproblematikken.

10 1.6 Begrebsafklaring I Region Sjællands database (D4) er begrebet faste for elektive beskrevet i de kliniske retningslinjer som afholdelse fra fast føde, mælkeprodukter, bolsjer, pastiller og alkohol fra kl. 24 aftenen før operationen, og afholdelse fra væske kl eller senest 2 timer før mødetid på hospitalet. Faste defineres som følge heraf som afholdelse fra både fast føde og væske, dog på forskellige tidspunkter. Projektet fokuserer udelukkende på indtagelse af KH-drikke i den etablerede fasteperiode og brugen af begrebet faste vil i projektet kun henføre til afholdelse væske. I teksten bruges begrebet fasteretningslinjer i den betydning, der er beskrevet ovenfor. Begrebet ernæringsretningslinjer bruges om de retningslinjer, der produceres med henblik på brug af KHdrikke i den etablerede fasteperiode. 1.7 Afgrænsning Projektets udarbejdelse af ernæringsretningslinjer er begrænset til ortopædkirurgisk afdeling på Næstved sygehus, men kan finde anvendelse på lignende og andre afdelinger på landets sygehuse. I projektet fokuseres der udelukkende på tidsrammen mellem det sidste indtagne aftensmåltid dagen før operationen og operationstidspunktet (12 18 timer), og hvordan nye ernæringsretningslinjer for denne periode kan forhindre, at patienten overgår til fastemetabolisme. I den forbindelse tages der ikke hensyn til patientens ernæringsmæssige tilstand på operationstidspunktet, da den korte intervention med KH-drikke ikke kan eller har til formål at forbedre patientens ernæringstilstand. Denne problemstilling overlades derfor til retningslinjerne for peri-op. ernæring, der indgår som en del af AP. Patienter med Diabetes Mellitus type I/II er tidligere ikke blevet opfordret til at indtage KH-drikke præ-op. på grund af forventninger om hyperglykæmi og længere ventrikeltømningshastighed. Nyere studier indikerer, at det ikke er tilfældet, og patientgruppen har derfor oplevet længere fastetider end nødvendigt[11]. De udformede ernæringsretningslinjer vil på baggrund af disse studier argumentere for, under hvilke omstændigheder denne patientgruppe kan inkluderes. I dette projekt er fokus afgrænset til indstillet til elektiv alloplastik på ortopædkirurgisk afdeling selvom litteraturen indikerer, at ernæringsretningslinjerne også kan bruges ved andre operationstyper. Dette gøres for at producere ernæringsretningslinjer, som ikke tager for mange forbehold, og som fremstår tydeligt[11].

11 Enkelte litteraturstudier spekulerer i en bedring af patientens velbefindende med hensyn til sult, tørst, angst og irritation både præ- og post-op., og selv om dette aspekt har stor betydning for patientens oplevelse af kvalitet i det peri-op. forløb, vil det ikke blive behandlet yderligere her. En tilbundsgående undersøgelse og måling på disse subjektive parametre ligger derfor uden for projektets formål om udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ved præ-op. faste[3]. Indtagelse af KH-drikke præ-op. synes at bedre patientens post-op. restitution med færre indlæggelsesdage til følge, men det økonomiske aspekt heraf berøres ikke yderligere. At en tilsyneladende lille ernæringsindsats kan have en stor økonomisk fordel for sygehusvæsenet er en fundamental diskussion, som burde motivere til indførelse af ernæringsretningslinjer der forbedrer patientens restitution og nedbringer indlæggelsesdagene[12]. 2.0 Videnskabsteori og metode Vores opgave er tværfagligt funderet, således at problemstillingen søges belyst fra både en natur-, samfunds- og humanvidenskabelig vinkel. I projektet anvender vi Launsø og Riepers tre paradigmer: det empirisk-analytiske paradigme, det fortolkningsvidenskabelige paradigme og det kritiske paradigme. Projektet har hovedvægten på det empirisk-analytiske paradigme, der tilhører det naturvidenskabelige, der bygger på testning og empirisk iagttagelse på det værdineutrale, objektiverende, på systemmekanismer og lovmæssigheder[13]. Lovmæssigheder, der er udsprunget af årsags- virkningsforholdet, kan ifølge Launsø og Rieper være med til at foretage indsatser og gennemføre reformer til forbedringer i samfundet[13]. Derfor vil dette paradigme ligge til baggrund for de producerede ernæringsretningslinjer. Det fortolkningsvidenskabelige paradigme, der kommer af humanvidenskaben, har en subjektiverende tilgang til mennesket, idet paradigmet bygger på, at viden og indsigt i sociale forhold kun kommer af forståelse og indlevelse i de fænomener, der undersøges[13]. Denne tilgang bygger på en dobbelthermeneutisk fortolkning af menneskers livsanskuelse og beskrivelser af dem selv, begivenheder, handlinger, aktiviteter og erfaringer[13]. Dette paradigme anvender vi til selve

12 udformningen af ernæringsretningslinjerne, idet de skal tage udgangspunkt i det præ-op. operationsforløb og sundhedspersonalets behov for entydige og sikre anvisninger. Sideløbende anvender vi det kritiske paradigme og kritisk teori til bl.a. at forholde os til de fundne litteraturstudier og de videnskabelige undersøgelser, der ligger til baggrund for ernæringsretningslinjerne. Ligeledes anvender vi samme teori i forhold til egen genereret empiri for at belyse eventuelle skjulte sammenhænge, som illegitim magtudøvelse og undertrykkelse[13]. 2.1 Forskningstyper Vi vil med vores projekt være så professionsorienteret og handlingsrettet som muligt, idet vi bestræber os på at producere ernæringsretningslinjer indenfor området præ-op. ernæring. Da vores opgave har fokus på at iværksætte handling som udviklingsform, med praksis som medium, vil vores opgave være præget af den handlingsrettede forskning, hvori både den forklarende og forstående forskningstype kan indgå[13]. Denne forskningstype er en veksling af distance og nærhed mellem forsker og den udforskede, men det er netop denne spænding, der udgør drivkraften i handlingsrettet forskning[13]. Derfor vil den naturvidenskabelige del af projektet tage udgangspunkt i den forklarende forskningstype til at belyse årsags-virknings-forhold mellem faste, det kirurgiske stressrespons og post-op. komplikationer. Denne del af projektet beror på en metodisk objektivitet, hvor der tages udgangspunkt i forskerens perspektiv og derfor vil distancen mellem os og afdelingen på Næstved være stor i denne fase[13]. Denne forskningstypes kvalitetskriterier er følgende: reliabilitet, validitet, præcision, generaliserbarhed og forudsigelighed. Den humanistiske og samfundsvidenskabelige del af projektet vil både bestå af interviews og Rikkes BA[10]. Her anvender vi den forstående forskningstype, idet vi ønsker at søge viden ud fra den udforskedes perspektiv. I denne fase vil distancen mellem os og afdelingen på Næstved være præget af nærhed[13]. I den forstående forskningstype opererer kvalitetskriterierne: spejl-, gyldigheds- og helhedskriteriet, hvor overførbarhed har særlig betydning for sammenligneligheden.

13 2.2 Metode Til projektet anvendes metodetriangulering til løsning af problemformuleringen. Da projektets hoveddel bygger på litteraturstudier, vil empirien være af sekundær karakter i form af naturvidenskabelige eksperimentelle undersøgelser. Dette med henblik på at vise de fysiologiske og biokemiske sammenhænge til dokumentation for evidensen bag de producerede ernæringsretningslinjer. Metoderne, som er brugt i disse undersøgelser har en kvantificerende og empirisk registrerende tilgang til verdenen[14]. Til søgning af litteraturstudier har vi bl.a. brugt litteratur fra uddannelsesperioden samt søgt på Google, Cinahl, PubMed, The American and The European Journal of Clinical Nutrition, The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism og UCSJ-viden. Vi har anvendt søgeordene både på dansk og engelsk: maltodextrin, fasting, pre-op., insulin, resistance, metabolism, metabolic, overnight, surgery, glucose, anesthesia. I projektet har vi anvendt artikler, Cochrane-reviews og metaanalyser, udgivet i de anerkendte tidsskrifter som fx Ugeskrift for læger, Sygeplejersken, FaKD s Diætisten og Fagetiske retningslinjer for kliniske diætister, European Society of Anaesthesiology, Perioperative. fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology, Espen Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplantation. Derudover har vi valgt at inddrage Rikke Eriksens bachelor projekt fra januar 2012 i projektet som metode til forståelse af sygeplejerskes efterlevelse af evidente retningslinjer for faste hos ortopædkirurgiske. Dette som basis for en grundlæggende fortolkning af årsagen til, hvorfor ne tørster unødvendigt længe, når retningslinjerne siger maks. 2 timers tørste. Som supplement til ovenstående er der genereret primær empiri i form af observationer fra et infomøde. På infomødet blev ernæring og dets betydning i forbindelse med klargøring til knæ- og hofteoperation gennemgået af et tværfagligt team, bestående af en ernæringsansvarlig sygeplejerske, en anæstesisygeplejerske og den opererende overlæge. Observationen bruges til at opnå indsigt i info-teamets vidensniveau om præ-op. ernæring, og hvordan de formidler ernæring og ernæringsmæssige problemstillinger til ne. Der er indsamlet to kvalitative interviews med afdelingssygeplejersken og en ernæringsansvarlig sygeplejerske på Næstved sygehus. Denne empiri af humanistisk og samfundsvidenskabelig karakter vil vi anvende som forstående metode i analysen til udformning af

14 ernæringsretningslinjerne. Dette kan forhåbentlig hjælpe os nærmere en forståelse af, hvordan disse kan gøres anvendelige i AP og imødekomme sundhedspersonalets behov for entydige og sikre anvisninger. Hertil vil vi koble Antonovsky s teori om oplevelse af sammenhæng mellem ernæringsretningslinjerne, og hvordan dette kan være med til at højne sundhedspersonalets efterlevelse af disse. Antonovsky teoretiserer om, hvorledes den enkeltes OAS er afgørende for succesen for adfærdsændring[15]. 3.0 Det Accelererede Patientforløb Accelererede patientforløb bliver primært anvendt på det kirurgiske område, der de seneste årtier har ændret sig dramatisk. Indførelsen af mere skånsomme operationsmetoder og nye strategier for anæstesi, smertebehandling, mobilisering, fysisk aktivitet og ernæring, er blevet en del af den moderene peri-op. behandling og betegnes under et som det accelererede patientforløb (AP)[16]. AP er en multifaktoriel og evidensbaseret strategi, hvis enkeltelementer til enhver tid skal være udtryk for den mest optimerede patientbehandling [4]. (se fig. nedenfor). Figur 1. Det accelererede patientforløb; En multifaktoriel inte rvention, hvor formålet er at opnå færre komplikationer og kortere rekonvalescens[4] Det primære formål med disse kerneområder er, at patienten påvirkes mindre gennem den peri-op. periode, så komplikationer undgås og restitutionsperioden og indlæggelsestiden forkortes. Især den smertebehandling, der anvendes i AP, har stor betydning, da en sufficient smertebehandling sikrer mulighed for normal mobilisation, der en forudsætning for et optimalt accelereret patientforløb. Effektiv smertebehandling kan endvidere bidrage til en reduktion af det kirurgiske stressrespons, da den anæstesi, der anvendes i AP, består af epidural anæstesi og anti-inflammatoriske medikamenter, der mindsker risikoen for yderligere organkomplikationer[3,4,17].

15 AP indebærer et tværfagligt samarbejde mellem patienten og flere faggrupper, herunder narkoselæge, kirurg, kirurgiske sygeplejeske og sundhedspersonale. Det ses som en forudsætning, at sundhedspersonalet omlægger gamle rutiner og at det stiller krav til øget uddannelse på tværs af faggrupperne[17]. Som kliniske diætister kan vi indgå i AP under delelementet ernæring. Ud fra et ernæringssynspunkt har ernæring under AP til hovedformål at forhindre lange præ-op. fasteperioder, mindske kirurgisk stress, tidlig mobilisering af patienten og bedre næringsindtagelsen både præ- og post-op. samt metabolisk kontrol af eks. blodglukose [5]. 4.0 Metabolisme 4.1 Indledning At undergå et kirurgisk indgreb udsætter kroppen for en enorm metabolisk belastning, og allerede få minutter efter indgrebets første snit aktiveres en neuroendokrin og inflammatorisk respons som modsvar til traumet. Det medfører et skifte fra den anabole metabolisme, hvor især hormonet insulin indgår i meget vigtige energitransporterende og opbyggende processer til en katabol tilstand, hvor der udskilles katabole hormoner. Det fører til, at substrater fra kroppens energilagre (fedt, kulhydrat, og protein) frigives og stilles til rådighed som brændstof og byggeklodser til akutfaseproteiners (IL1, IL6 og TNF) respons ved inflammation og sårheling. Centralt for denne potentielt massive metaboliske forandring er udvikling af insulinresistens i det perifere væv. Insulinresistens er en naturlig følge af traume og stress, og er længe blevet betragtet som en målrettet mekanisme, der ikke skulle ændres[18], men den afledte ændring i metabolismen øger koncentrationen af katabole hormoner. Hormoner, der ændrer glukosehomeostasen enten ved direkte at påvirke insulinsekretionen fra pancreas eller ved at modvirke insulins anabole egenskaber. Hermed opstår der insulinresistens i det perifere væv. Ved f.eks. akut blødning er insulinresistens nødvendig for overlevelse, da det har en positiv indflydelse på mobilisering af glukose, så der sikres en tilstrækkelig væskegennemstrømning og plasmaopfyldning ved traumestedet. Selv ved dårlig iltning af såret kan glukosen metaboliseres ved glykolyse, da den proces kan foregå ved en anaerob proces[19,28]. Insulin er kroppens mest vigtige anabole hormon i kroppens energiomsætning[18], og har en afgørende betydning i regulering af både glukose- og lipidmetabolisme. Insulin influerer også på proteinomsætningen. Ændringer i kroppens insulinindhold eller i vævenes følsomhed over for insulin, har derfor ekstreme og betydende

16 effekter på funktionen i mange organer og væv[20]. Nyere studier antyder, at elektiv kirurgi forårsager en reduktion i patientens insulinfølsomhed og forøger patientens restitutionsperiode[21]. Sato et al viser en klar sammenhæng mellem insulinresistens og post-op. komplikationer, såsom insulinresistens, hyperglykæmi og infektioner[22]. I de følgende afsnit vil vi belyse de metaboliske ændringer en patient undergår ved et kirurgisk indgreb: Præ-op. overgang til fastemetabolisme med en yderligere belastning fra det kirurgiske stressrespons. Præ-op. ernæring med KH-drikkes egenskaber, og hvorvidt det kan reducere belastningen fra de metaboliske ændringer, og reducere risikoen for post-op. komplikationer. 4.2 Pancreas og metaboliske hormoner Pancreas er det organ der producerer insulin og glukagon, og er et aflangt organ beliggende i den øverste del af bughulen under og bag ventriklen. Pancreas er en blandet kirtel, der udgøres af exokrint og endokrint væv, hvor hormoner, som insulin og glukagon, som produceres i β- og αcellerne[23], og har betydning for metabolismen. Begge hormoner er vandopløselige og transporteres fysisk opløst i blodbanen, og da blodet fra pancreas føres direkte til leveren, har de den største koncentration og effekt i leverens væv i forhold til andet væv. Insulin påvirker lever-, muskel- og fedtceller, mens glukagon overvejende påvirker leverceller. Insulin fremmer glukosetransporten over cellemembranen i muskel- og fedtceller og dermed reduceres glukosekoncentrationen i blodet, mens glukagon øger koncentrationen af glukose ved at stimulere glykolysen og glukoneogenesen. Begge hormoner påvirker såvel deponering af glukose og lipid. Deres virkning er antagonistisk, således at insulin har en opbyggende (anabol) virkning, mens glukagon har en nedbrydende (katabol) effekt[19]. Forholdet mellem aktiviteten af insulin og glukagon er med til at vedligeholde glukosehomeostasen[28]. I mennesker består det almindelige metaboliske mønster af dagtimer præget med periodiske fødeindtag og udskillelse af insulin (se tabel 1). Efter indtagelse af føde øges plasmainsulinkoncentrationen[24], og da insulins effekt holder fire-fem timer herefter, forbliver kroppen det meste af dagen i en tilstand, hvor energi forbruges og overskydende energi lagres til senere brug. Tilstanden starter fra indtagelsen af dagens første måltid, indtil det er tid til at sove om aftenen. Det er først i den senere fase af natten, at kroppens metabolisme overgår til fastemetabolisme, og ved udskillelse af glukagon frigives lagret energi for at opretholde

17 glukosehomeostasen[28]. Før morgenmåltidet er fastemetabolisme indtrådt, insulinkoncentration i blodet lavt og kroppen forbruger energi fra kroppens lagre[24] Insulins effekt på glukosemetabolismen Kroppens glukoseomsætning er strengt styret af aktiviteten af insulin og glukagon, og trods stor indtagelse af glukose eller flere dages faste holdes blodglukosen inden for et meget snævert blodglukoseinterval. Et konstant blodglukoseniveau har til formål at sikre en kontinuerlig tilgang af glukose til vævet, centralnervesystemet (CNS) og især hjernens celler, som under almindelige forhold udelukkende metaboliserer glukose[28]. Insulin har en række vævsspecifikke effekter, og er af stor betydning for denne regulering. Det fremmer optagelsen, nedbrydningen og lagringen af glukose i de forskellige væv i kroppen, samtidig med at kroppens egen glukoseproduktion i leveren minimeres[20]. Hovedparten af den tilgængelige glukose, der optages efter indtagelse af føde, optages af muskelog fedtvæv. Det vandopløselige glukosemolekyle kan ikke frit passere over cellens lipidmembran ved simpel diffusion, og optagelsen af glukose sker via en transport over cellemembranen. I muskel- og fedt sker denne transport via især to glokuseproteintransportører kaldet GLUT1 (GLUkoseTransportør) og GLUT4, hvoraf GLUT4 er den kvantitativt vigtigste. Via en faciliteret transport (koncentrationsgradient), transporteres glukose gennem GLUT4 ind i cellerne fra en høj glukosekoncentration ekstracellulært til lavere koncentration intracellulært[20]. Denne transport er reguleret af insulin, da mængden af GLUT4 på cellens overflade er afhængig af, om der er insulin til stede. Ved tilstedeværelsen af insulin bindes den til sin receptor på cellens overflade og efterfølgende fusionerer de intracellulære GLUT4-holdige vesikler med cellemembranen. Nu kan

18 transporten af glukose over cellemembranen foregå og den øges proportionelt med mængden af GLUT4 i cellemembranen. Gennem et komplekst system af signalmolekyler styrer insulin denne GLUT4-translokation, der gør transport af det vandopløselige glukosemolekyle over cellens lipidmembran mulig[28]. Når glukosemolekylet er transporteret ind i cellen, fosforyleres det af enzymet hexokinase til glukose-6-fosfat(g6f). Denne proces har to formål: (1) Da G6F ikke længere er et substrat for glukosetransportproteinerne, kan det ikke længere passere over cellemembranen og ud af cellen og (2) den påhæftede fosforgruppe destabiliserer glukosemolekylet, så det er forberedt til videre metabolisering[28]. Når glukose er optaget i cellerne, lagres det hovedsagligt som glykogen. Glykogen er hurtigt mobiliserbar lagring af glukose, som kan nedbrydes og tilføre energi, når der f.eks. er brug for det ved fysisk aktivitet eller faste, så glukosehomeostasen vedligeholdes[28]. Glukose nedbrydes gennem glykolysen til pyruvat, der oxideres i musklen via pyruvat dehydrogenase komplekset til Acetyl CoA og herefter indgår i citronsyrecyklus (Kreb s cyclus), hvor slutproduktet er Adenosin Tri-Phosphat (ATP) (aerobt stofskifte). Pyruvat dehydrogenase komplekset er et stort stærkt integreret kompleks af tre specifikke enzymer, der omdanner pyruvat til Acetyl CoA gennem tre processer: decarboxylering, oxidation og transfer[28]. Når blodglukoseniveauet er højt, stimulerer insulin syntesen af glykogen ved, at insulin inaktivere glykogen-syntase-kinase(gsk), det enzym, der fastholder glykogen-syntase i dens inaktive fosforylerede form. Insulin binder sig til en receptor (tyrosin kinase) i cellens plasmamembran. Dette aktiverer tyrosin kinase aktivitet i receptoren, så insulin receptor substratet fosforyleres. Det fosforylerede protein føres gennem en signalkaskade til aktivering af protein kinase, der fosforylerer og inaktiverer GSK. Den inaktive kinase kan ikke længere fastholde glykogen syntasen i dens fosforylerede og inaktive form, og glykogen syntesen kan foregå. Glukose kan ikke lagres i dens rene form, da store mængder af glukose i cellen vil ødelægge den osmotiske balance og føre til ødelæggelse og død. Derfor lagres glukose i ikke-osmotisk aktive polymer, der hurtigt kan nedbrydes og stilles til rådighed ved energikrævende fysisk aktivitet eller ved faste[28] Leverens glukosemetabolisme Efter indtagelse af føde er der en øget koncentration af glukose til vævene og en øget koncentration af insulin i blodbanen, og det er derfor uhensigtsmæssigt at leveren samtidig udskiller glukose ved glukoneogenese. Insulin hæmmer derfor udskillelsen af glukose fra leveren[28]. Det sker, dels ved

19 at insulin hæmmer nedbrydningen af glykogen i leveren til glukose (glykogenolyse), dels ved at insulin hæmmer glukoneogenesen i leveren. Leverceller indeholder enzymet glukose-6-fosfatase, der kan defosforylere glukose-6-fosfat tilbage til glukose, hvorefter det gendannede glukose kan frigives fra leverens celler til blodbanen[20]. Insulin stimulerer deponeringen af glukose som glykogen i leveren. Transporten af glukose over levercellernes overflade varetages af GLUT2, der i modsætning til GLUT4 ikke er insulinafhængig. GLUT2 har en lav affinitet for glukose, hvilket bevirker, at glukoseoptagelsen i levercellerne kun sker, når glukosekoncentrationen i blodbanen er høj[20]. Insulins samlede effekt på glukosemetabolismen i leveren er således en nedsat glukoseudskillelse og en øget deponering af glukose i form af glykogen til senere anvendelse ved fysisk aktivitet eller under faste Insulins effekt på lipidmetabolismen Insulin påvirker også lipidmetabolismen. Der sker ved, at insulin inhiberer mobiliseringen af frie fedtsyrer (FFA) og stimulerer akkumulationen som glycerol i muskel- og fedtvæv. Insulin stimulerer også lipidsyntesen i lever- og fedtvæv, samtidig med at insulin hæmmer lipolysen frigørelsen af FFA fra triglycerider i fedtvævet. Systemisk bevirker øget insulinniveau, at der akkumuleres fedt i fedtvævet, imens en række væv stimuleres til at nedbryde kulhydrater frem for fedtsyrer. Således agerer insulin og glucagon i et samspil, der regulerer metabolismen og lagringen af FFA[28] Insulins effekt på proteinmetabolismen Insulin øger optagelsen af aminosyrer i cellerne og stimulerer proteinopbygningen gennem en forøgelse af aktive plasmamembraner, der kan transportere aminosyrer ind i cellen, og derved øge mængden af aminosyrer i cellen. I cellen stimulerer insulin de enzymer i ribosomerne, der syntiserer protein fra aminosyrer. Samtidig inhiberer insulin også de cellulære enzymer, som kataboliserer protein[36].

20 4.3 Fastemetabolisme Der eksisterer et modsatrettet forhold mellem insulin og glukagon, som har til formål at lagre energi i overflodstider og mobilisere disse energilagre i tilfælde af faste eller øget energikrav ved fysisk aktivitet. Denne insulin/glukagon metabolisme har til opgave at sikre en konstant tilførsel af glukose, så vigtigt væv og organer er sikret livsvigtig energi. 4-5 timer efter det sidste indtagede måltid indtræder den postabsorptive tilstand. En fastetilstand, der er betegnet ved at mavetarmsystemet er tømt for næringsstoffer, og at metabolismen overgår til at udnytte de endogene energilagre for at opretholde glukosehomeostasen[39]. Denne tilstand stimulerer pancreas til at udskille glukagon fra α-cellerne, der stimulerer leveren til at opretholde den nødvendige blodglukosehomeostase ved glykogenolyse og glukoneogenese. Den postabsorptive periode er næsten udelukkende karakteriseret ved en forøgelse i koncentrationen af glukagon og katabole hormoner (som glukagon, adrenalin og kortisol) i forhold til insulin[36]. I fasteperioden er den første mekanisme til opretholdelse af glukosehomeostasen nedbrydelse af glykogen til glukose i leverens celler via glykogenolysen. Ved at binde sig til en glukagon-specifik receptor i levercellerne sendes et signal ind i cellen, som starter glykogenolysen, der omdanner glykogen til et meget stort antal glukosemolekyler og inhiberer glykogen syntasen. Fra leverens celler udskilles glukosen til blodbanen til brug for vævscellerne i hele kroppen[28,36]. I muskelcellerne sker en lignende proces, men pga. af et manglende enzym i muskelcellerne udskilles glukosen ikke direkte til blodbanen. I stedet omdannes glykogen via processer til ATP, pyruvat og laktat i cellens egne glykolyse. Pyruvat og ATP kan bruges af musklens celler, mens noget af laktaten udskilles til blodbanen og omdannes til glukose i leveren[36]. Den lavere insulinkoncentration og den nedsatte mulighed for at transportere den frigivne glukose ind i cellerne er med til at stabilisere blodglukoseniveauet. Det endelige resultat af glukagons effekt er en markant forøget udskillelse af glukose fra leveren og en stigning blodglukosekoncentrationen[28]. Hvor meget glykogen den enkelte har lagret i lever- og muskelceller er meget individuelt, men glykogendepoterne vil under normale tilstande være næsten opbrugt efter 6 12 timers faste[36]. En anden vigtig mekanisme i vedligeholdelse af glukosehomeostasen under faste er glukoneogenesen. Glukoneogenesen kan syntesere glukose i leveren fra aminosyrer og glycerol, men processen kan ikke syntesere glukose i en mængde, der kan dække kroppens totale behov under faste. Derfor omstiller organer og væv sig til at nedsætte deres glukosemetabolisme og øge udnyttelsen af fedt som substrat. Kroppen sparer på den glukose, der synteseres i leveren via

21 glukoneogenesen til brug i CNS, som ikke kan bruge fedt som substrat. Samtidig vil adrenalin, der udskilles via binyrerne ved et centralt nervøst respons på fastens begyndende symptomer til hypoglykæmi, bidrage til en øget glukoneogenese. Glukoneogenesen kan omdanne glycerol og aminosyrer til glukose, og de skal derfor mobiliseres fra henholdsvis det adipøse væv og proteinmassen. Glukagon og udskillelsen af kortisol fra binyrerbarken forstærker denne proces, og substrater mobiliseres for omdannelse til glukose. De katabole hormoner stimulerer lipolysen til katabolisme af triglyceriderne i det adipøse væv til glycerol og FFA. I blodbanen føres glycerol til leveren, hvor den gennem en proces konverteres til glukose, og FFA bindes til plasmaalbumin og føres til cellerne, hvor det bruges som substrat. Kroppens proteinmasse kataboliseres også og bliver en anden kilde til glukoneogenesens glukosesyntese. Det er på længere sigt uhensigtsmæssigt, at katabolisere protein for at bruge det som energikilde, da mobilisation af store mængder protein kan føre til funktionssvigt. Protein nedbrydes til aminosyrer, som frigivet til blodbanen føres til leveren via blodbanen. I leveren optages aminosyrerne og konverteres gennem glukoneogenesen til glukose. Glykogenolysen og glukoneogenesens produktion af glukose ud fra kroppens egne lagre, samt ændringen i metabolismen til udnyttelse af fedt som substrat er med til at sikre, at glukosehomeostasen vedligeholdes i en fasteperiode på timer[36] Nedsat insulinfølsomhed Den øgede lipidoxidation og den øgede koncentration af FFA og glycerol, der er igangsat af fastemetabolismen, indikerer, at insulin ikke længere har den inhiberende effekt på lipolysen[38]. I muskelcellerne er der en øget oxidation af fedtsyrer som følge af den øgede koncentration af fedtsyrer i blodbanen, men mitokondrierne er ikke i stand til metabolisere alt fedtsyren ved oxidation, og den akkumulerede fedtsyre i mitokondriet flyder ud i cytoplasmaet. Den øgede mængde af fedtsyrer i cytoplasmaet reducerer den insulinstimulerede signalkaskade i at udbrede insulinets signal, og translokationen mindskes af GLUT4 til cellemembranen. Denne overrepræsentation af fedtsyrer i cytoplasmaet synes at inhibere fosforyleringen af protein kinase B/AKT til aktiveret AKT, som er sidste led i den signalkaskade, der forstærker insulinets signal. Dermed mindskes translokationen af GLUT4 til cellens membranoverflade[42]. Cellen har som sådan nedsat insulinfølsomhed, da insulin ikke længere stimulerer cellen til den normale respons. Glukose transporteres ikke ind i cellen, og blodglukosekoncentrationen øges[28].

22 4.4 Det kirurgiske traumes patofysiologi Kirurgiske indgreb og traumer ledsages ofte af smerter, almen svækkelse og risiko for organdysfunktioner. Ændringerne i kroppen skyldes en lang række biokemiske og fysiologiske faktorer, som initieres af operationstraumet. Et traume medføre et homeostatisk respons, hvilket kan inddeles i et lokalt- og et generelt stressrespons[25]. Det lokale stressrespons er den inflammatoriske sårreaktion, der anses for at være immunforsvarets forsvar mod mikroorganismer. Dette stressrespons anses for at igangsætter kaskadesystemer via perifere smertereceptorer samt en række cytokiner. To vigtige faktorer i denne reaktion, og som kan have stor indflydelse på metaboliske ændringer ved tilstødende komplikationer, IL-1, IL-6 og TNF. Disse dannes i makrofager og er specielt aktive i den inflammatoriske reaktion[27,16]. Det generelle stressrespons omfatter det endokrine metaboliske stress-respons, som er organismens generelle reaktion på en potentielt skadelig stimulus. Uafhængigt af traumets omfang leder dette stressrespons til forandringer i mange af kroppens organfunktioner. Det er præget af kardiovaskulær ustabilitet, ændringer i den cirkulerende blodvolumen, reduktion i ilttransportmekanismerne og forhøjet sympatikusaktivitet[25]. De senere følger karakteriseres ved af bl.a. hyperdynamiske cirkulatoriske forandringer, hypertermi og særligt glukoseintolerans og mobilisering af substrater fra energidepoterne, der kan føre til tab af muskelmasse og funktion[25]. Det kirurgiske stressrespons kan betragtes som kroppens forsvarsmekanisme, hvor kroppen adapterer til og beskytter sig selv mod traumet[25]. Hele den hormonelle reaktion sikrer størst mulighed for overlevelse, og mobiliseringen af energidepoter og proteinholdigt væv skal ses som en måde, hvorpå kroppen sørger for, at livsvigtige funktioner kan opretholdes[16]. Både det lokale inflammatoriske og det generelle metaboliske stressrespons kan interagere og forstærkes ved yderligere tilkomne komplikationer, som det ses i figuren nedenfor[3]. Figur 2. Oversigt af sammenspillet mellem kirurgi, inflammatorisk respons, endokrine reaktioner, komplikationer og metabolisme[3].

23 4.4.1 Det generelle metaboliske stressrespons Det endokrine stressrespons, kan opdeles i to hovedfaser, den initiale akutte shock-fase og slowfasen. Shock-fasen er præget af en hypodynamisk tilstand med reduktion i flere af kroppens fysiologiske processer, herunder energiomsætningen. Denne fase ses mere udtalt ved store traumer og forbrændinger og kan udeblive eller være kortvarig ved kirurgiske indgreb[25]. Slow-fasen er derimod præget af en hyperdynamisk periode, der kan variere fra dage til flere uger, afhængig af traumets omfang. Denne periode er karakteriseret ved en øgning i energiomsætningen og hjertets minutvolumen. Desuden bidrager den katabolske tilstand til en ændring i hormonspejlet, hvis hovedvirkning er substratmobilisation af glycerol og aminosyrer til glukoneogenesen[25]. Hvor stor denne påvirkning har på energiomsætningen og metabolismen afhænger af vævstraumet omfang, størrelse og mængden af blodtab. Således udløser operationer af kort varighed og overfladekirurgi, så som øjen- og ørekirurgi kun et let forbigående metabolisk stressrespons[27]. Operationer der omfatter thorax, abdomen og større ortopædkirurgi, herunder alloplastik operationer af hofte og knæ, medfører et kraftigere respons med en hyperdynamisk fase af en uges varighed eller længere[25] Endokrine metaboliske forandringer Efter et kirurgisk traume sker der en generel ændring i kroppens endokrine hormonsekretion, idet koncentrationen af de katabolt aktive hormoner øges. De katabole hormoner omfatter bl.a. de såkaldte insulin antagonister kortisol og glukagon. Samtidig sker der en øgning i katekolaminer, herunder adrenalin og noradrenalin, idét sympatikus-aktiviteten øges. Ligeledes ses en nedsat sekretion eller virkning af de anabole hormoner insulin og vækstfremmende hormoner, så som testosteron[25]. Der ses en tidlig ændring i glukosemetabolismen, hvor glykogenolysen øges som følge af adrenalinog glukagonstimulation og samtidig øges glukoneogenesen, som er af større betydning for glukoseproduktionen end glykogenolysen. Dette kommer i kraft af, at glukoneogenesen i leveren i højere grad påvirkes af en synergistisk virkning af kortisol, adrenalin og glukagon[25]. På baggrund heraf ændres fedtmetabolismen også i retning af øget lipolyse som følge af katekolaminerne, kortilsol og glukagonstimulation(jvf. afsnit 4.3). Proteinmetabolismen ændres væsentligt efter et kirurgisk indgreb, idet proteinsyntesen nedsættes. Dette resulterer således i en negativ kvælstofbalance, der hovedsageligt sker som følge af en

24 mobilisering af aminosyrer fra skeletmuskulaturen. Den primære årsag hertil skal findes i den hormonelle påvirkning af kortisol, glukagon og katekolaminer, der medfører en øget hepatisk og intestial optagelse af specielt aminosyrerne glutamin og alanin. Tilstedeværelse af kortisol, har ikke alene en fremmende virkning på de andre katabole hormoner, men fremmer også proteinomsætning af muskelvævet 6-10 gange[30]. Det resulterer sekundært i, at hormonpåvirkningen stimulerer en øget frisættelse af proteiner fra skeletmuskulaturen for at indgå som substrat i glukoneogenesen, og omdannes til glukose. Nydannelse af celler i muskelfibrene er nedsat, hvor behovet for aminosyrer særligt er vigtig, for at mængden af myofilamenter øges og muskelfibrene er i vækst[19]. Det nedsætter muskelkraften, som har stor relation til nedsat mobilisering og funktionstab. Derudover har ændringen i proteinmetabolismen også stor indvirkning på sårhelingen[31], og der ses en mindskelse i bl.a. bindevæv og hud, samt hæmning af sårheling, som konsekvens heraf [19,31]. Som følge af overstående ændringer i metabolismen opstår insulinresistens og hyperglykæmi. Postop. hyperglykæmi har vist sig at være en simpel måde, hvorpå graden af insulinresistens kan vurderes, og denne er uafhængig af den præ-op. insulinfølsomhed[3]. Insulinresistens og den cellulære mekanisme bag er ikke endeligt klarlagt, men studier af gnavere har vist en sammenhæng mellem stress, der øger metabolismens oxidation af substrater (COX) og udvikling af insulinresistens. Studier lavet på mennesker viser samme udvikling, at insulinresistens kommer som følge af metabolismens oxidative stress (COX)[6]. COX opstår som led i det kirurgiske stressrespons metaboliske forandringer, der øger lipolyse som respons på manglende glukose til opretholdelse af kroppens vigtige organsystemer. Som beskrevet i afsnit er den øget beta-oxidation i muskelcellernes mitokondrier som medfører en øget aflejring af FFA og dermed en mindsket translokation af GLUT4 i cellemembranen(28). Dette kunne indikere, at de metaboliske ændringer ved kirurgisk stressrespons fremprovokerer en defekt i den insulinstimulerede GLUT4-transport i især muskelcellerne[38]. Der kan derfor opleves en tilstand hos patienten, som er sammenlignelig med en type-2 diabetes[27]. En tilstand som kan vare op til 2-3 uger efter det peri-op. forløb[3]. Hyperglykæmi opstået på baggrund af en stress-fremkaldt insulinresistens, øger risikoen for infektioner, idet høj blodglukose påvirker det mikrobielle forsvar, herunder leukocytters kemotaksi og fagocytotisk kapacitet. Komplikationer, der tilstøder efter det kirurgiske indgreb, så som infektioner er en af de faktorer, som har størst indflydelse på en øget stresstilstand. Det inflammatoriske stressrespons accelererer og som følge heraf ses en øgning i cytokinsystemet og en

25 lang række interleukiner, specielt IL-1 og IL-6 og TNF. Hertil ses en øget energiomsætning[16] og kroppens metabolisme vil blive yderligere udsat for en belastning i form af øget vævsnedbrydning med nedsat muskelkraft og immunforsvar til følge. Dette vil udmønte sig i øget træthed og sygdomsfølelse, feber og kvalme, og kan i værste tilfælde føre til sepsis og organsvigt med døden til følge[25]. Der ses en tæt relation mellem insulinresistens, tilstødende komplikationer og længere indlæggelsestid[21]. 4.5 Delkonklusion på metaboliske ændringer Patienter, der efter 6 12 timers faste er overgået til fastemetabolisme, og undergår et kirurgisk indgreb, så som knæ- eller hofteoperationer, pålægges en yderligere stressfaktor, da operationens traume efterfølgende udløser et kirurgisk stressrespons. Dette stressrespons metaboliske forandringer forstærker fastemetabolismens katabole tilstand, hvor koncentrationen af insulin er nedsat. De katabole hormoner har som tidligere beskrevet en stor indvirkning på både fedt- og proteinmetabolismen, hvilket er årsagen til flere af de negative komplikationer en operation af overgået til fastemetabolisme medfører. Disse post-op. komplikationer omfatter insulinresistens, hyperglykæmi, nedsat muskelstyrke, nedsat sårheling og medfølgende øget risiko for infektioner. Komplikationer, som sættes i relation til en længere restitutionsperiode og øget indlæggelsestid. 5.0 Kulhydratrige drikkes indflydelse på de metaboliske ændringer 5.1 Hypotese om KH-drikke Igennem adskillige eksperimentelle forsøg har virkningen af KH-drikke, givet aften før og 2 timer præanæstesi, vist sig at øge det anabole hormon insulin i en sådan grad, at balancen mellem anabol og katabol tilstand forbliver i en mere hensigtsmæssig anabolt dominerende tilstand. I de følgende afsnit vil vi belyse virkningen af kulhydrat givet som drik til ne præ-op., og dets påvirkning af den kirurgisk udløste katabole tilstand, samt effekten på det post-op. forløb.

26 5.2 Aspiration Som beskrevet tidligere i indledningen har risikoen for aspiration og konsekvenserne heraf været en af de komplikationer, som har været og stadig er behæftet med mest frygt under operationer. Syndromet kaldes Mendelsons syndrom eller syre-aspirations-syndromet. Syndromet er karakteriseret ved akut oxygeneringssvigt, omfattende cyanose, arytmier, kredsløbssvigt og senere adult respiratory distress syndrome (ARDS). Denne frygtede komplikation er i mange år blevet forsøgt undgået med strikse fasteregler, som har pålagt ne at faste fra midnat intet per OS. Dette ligger til stor grund for, at fastereglerne fastholdes og gøres til første forsvarslinje mod den præ-op. ernæring[32]. Evidensen for fasteregimets effekt på incidensen og konsekvenserne af aspiration og regurgitation er svag på trods af det strikse fasteregime[32]. Det kan skyldes, at hændelserne er sjældne, hvilket er anslået til én ud af anæstesier. Aspiration under anæstesi kan også have andre årsager og derfor være svær at bestemme sammenhængen mellem primærhændelse og sekundær post-op. morbiditet[32]. Endeligt laves der i Danmark anæstesier årligt, hvor ca. 140 peri-op. forløb har tilfælde der omfatter aspirationspneumoni til livstruende ARDS eller død. Det antages at være vanskeligt, at håndtere randomiserede kliniske forsøg med så store antal, som der kræves for at opnå pålidelige estimater af interventionseffekten[32]. Tal fra Hvidovre Hospital viser, at incidensen af aspiration forekommer langt mere sjældent end ovenfor beskrevet. De har opgjort, at aspiration forekommer i én ud af anæstesier, beregnet ud fra deres anæstesiologiske afdeling sammenlagt med anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCenteret, på Rigshospitalet[33]. Reglerne for faste og tørste er kommet på baggrund af international forskning, der viste at faste i mere end 6 timer fra fast føde og tørste i mere end 2 timer fra tynde væsker ikke reducerede risikoen for aspiration til bronkierne. DASAIM[8] vedtog som før beskrevet disse retningslinjer i Herefter hed retningslinjerne: 6 timers faste fra fast føde og mælkeprodukter, 2 timers tørst gældende klarer væsker som vand, sodavand, kaffe og the uden mælk. Dette var undtaget med forsinket mavetømningshastighed, eksempelvis smertepåvirkede i morfikabehandling og diabetes, som vurderes individuelt og ikke umiddelbart falder ind under fasteretningslinjerne[34]. På trods af at der er flere undersøgelser som viser, at præ-op. ernæring med klare væsker, givet ind til 2 timer før operation, ikke resulterer i længere mavetømningshastighed, og at der ikke ses en øget incidens af aspirationstilfælde. Undersøgelser

27 tyder på at ventrikelvolumen nedsættes ved præ-op. ernæring, men det ses stadig nationalt som internationalt, at tørster længere end rekommandationerne forskriver[34]. I diætisten nr. 88 fra 2007, fremgår det i en artikel af narkoselæge dr. med. Melsen på Århus Universtitetshospital Skejby, at ne havde fastet længere end anbefalet. Medianen for tørsteperioden hos ne præ-op., var på 14 timer og spændvidden gik fra 3-19 timer[9]. Resultatet er sammenligneligt med andre undersøgelser af s tørsteperiode rundt om i verdenen. Et studie lavet i Stockholm af Nygren et al 1998, viser at tørste-perioden var mellem 10 og 16 timer[7] og det samme ses i et studie af Awad S og Lopo N. D 2012, der viser tørsteperioder lig med ovenstående på ligeledes mediant 7 timer og med spændvidde på 1-21 timer[6]. Proceduren på Næstved ortodpædkirurgiske afdeling med brug af 400 ml KH-drikke aftenen før og 200 ml præanæstesi er i henhold til retningslinjerne fra DASIAM[8] og de europæiske retningslinjer kun halv dosis af den anbefaling de evidensbaserede undersøgelser bygger på. Det er gjort ud fra et forsigtighedsprincip mht. risikoen for aspiration. Pga. det hidtil korte forløb med øget fokus på præop. ernæring er det endnu ikke opgjort om den ændrede procedure har ført til øget incidens af aspiration, og der er heller ikke målt på om interventionen har en indvirkning på post-op. komplikationer eller patientens restitution. 5.3 Anbefalinger og evidens for præoperativ ernæring På baggrund af en række entydige studier blev mange nationale retningslinjer for præ-op. faste ændret til at nu kunne og skulle opfordres til at drikke klare væsker ind til 2 timer før elektiv kirurgi. I Danmark blev retningslinjerne ændret i 1998 af DASAIM[8]. Disse retningslinjer omfatter klare væsker så som; vand, juice uden frugtkød og the og kaffe uden mælk[11]. At drikke klarer væsker som kaffe, the eller vand ind til 2 timer før operation, vil sandsynligvis ikke fremme en større ændring i metabolismen, da disse væsker ikke indeholder sufficient energi[11]. Den bedste metode til at undgå overgang til fastemetabolisme vurderes, at være indtagelse af KHdrikke. Indtagelse af KH-drikke præ-op., vil tilføre kroppen simple kulhydrater i form af glukose, der efter hurtig optagelse i mave-tarmsystemet, medfører et hurtigt insulin respons, der er sammenligneligt med insulinsekretionen efter indtagelse af et måltid[11]. Efter indtagelse, vil glukose diffundere over i blodbanen, og det øgede blodglukoserespons, vil hurtigt signalere en øget insulinsekretion fra beta-cellerne i pancreas. Insulinsekretionen vil som tidligere nævnt, være i

28 blodbanen i op til 4-5 timer og vil derfor formentlig stadig være fremtrædende under det kirurgiske indgreb. Insulinsekretionen menes, at have en positiv effekt på den post-op. periode, da patienten præ-op. ikke er i en katabol tilstand, og at der post-op. er en ligevægtig balance mellem de katabole og anabole hormoner. Insulinsekretionen, som tidligere beskrevet i afsnit 4.2.1, stimulerer translokation af GLUT4 til cellens membran gennem en signalkaskade i cellen, og herigennem faciliterer transport af glukose ind i cellen. Præ-op. ernæring med indtagelse af KH-drikke, ser ud til, ifølge et studie af Awad og Lobos(2012)[6], at medføre en lavere tilstedeværelse af pyruvat dehydrogenase kinase(pdk4) i skeletmuskulaturen intra-op.. PDK4 er et enzym, der er findes i mitokondriets matrix og som inhiberer pyruvat dehydrogenase kompleksets enzymatiske evne til at omdanne pyruvat til Acetyl CoA. Dermed nedsættes hastigheden i citronsyrecyklussens (CSC) omdannelse af Acetyl CoA til ATP. Ved præ-op. ernæring med KH-drikke overgår patienten ikke til fastemetabolisme, og både glukoneogenese og glykogenolysen igangsættes aldrig. Forfatterne konkluderer, at den nedsatte COX er en vigtig faktor i den post-op. insulinresistens. Rosa et al.(2003)[49] har i et studie undersøgt PDK4 s tilstedeværelse i forbindelse med insulinfølsomhed, og har fundet at koncentrationen af FFA, der stimulerer PDK4, er meget afgørende for denne proces. Ved at fastholde patienten i den absorptive fase er glukose det foretrukne substrat i metabolismen, og lipolysen igangsættes ikke for at mobilisere fedt som substrat. Koncentrationen af FFA i blodbanen holdes nede og PDK4 s inhiberende egenskab minimeres, og glukosemetabolisme i skeletmuskulaturen kan forløbe uden hindring. Insulinfølsomheden i skeletmuskulaturen holdes under omstændighederne så nær normalt for den enkelte patient som muligt. Undersøgelser ledet af dr. med. Olle Ljungqvist Karolinska Institutet, påviste i en række dyreeksperimentelle og kliniske undersøgelser, at den klassiske præ-op. faste er uhensigtsmæssig og endda måske direkte skadelig[31]. De undersøgte virkningen af den klassiske fasteperiode og sammenholdte den med forsøg, hvor der præ-op. blev indtaget 800 ml KH-drik før sovetid, og igen 400 ml 2 timer før det elektive kirurgiske indgreb. Denne ændring i den præ-op. procedure, viste at indtagelse af kulhydrater forbedrede den post-op. insulinfølsomhed markant efter hofte kirurgi[31] og reducerede den post-op. insulinresistens med op til 50%, hvilket er relateret til længere indlæggelsestid på op til 25%[3]. Et retrospektivt studie lavet af Ljungqvist et al viste, at behandlet med KH-drikke præ-op., blev udskrevet tidligere end den gruppe der fastede[39].

29 Det er påvist i flere undersøgelser, herunder Hausel et al. 2001[39], at ventriklens volumen og ph, efter indgift af henholdsvis 800 ml aften før og 400 ml isotoniske KH-opløsninger 2 timer før operation, ikke påvirkes. Dette studie var et dobbeltblindet randomiseret studie af 252. Alle var klassificeret indenfor ASA gruppe I/II (se afsnit 5.6). Patienterne blev tilfældigt delt i tre præ-op. grupper. Interventionsgruppen fik henholdsvis kuldhydratrige drikke ind til 2 timer før operationen (n=80), en anden fik en placebo drik samme tid som KH-gruppen (n=86). Den tredje gruppe blev fastet som hidtil fra midnat (n=86). Alle tre grupper var sammenlignelige i forhold til alder, køn og body mass index (BMI). Inden målingen af ventriklens volumen og ph, blev der også indsamlet blodprøver til undersøgelse af KH-drikkens effekt på glukose- og insulinkoncentrationer. Disse blodprøver blev indsamlet efter standardiserede forhold før ne fik tildelt deres drik, samt 40 min og 90 min efter morgendrikken[39]. Ved undersøgelse af ventriklens volumen og ph udgik syv testpersoner, henholdsvis KH-gruppen; n=2, placebo; n=2 og faste; n=3 pga. tekniske problemer og efter ønske fra patienten. Under denne undersøgelse var der ingen tilfælde af aspiration eller andre drik-relateret komplikationer, hverken før, under eller efter operation. Størrelsen af tidsperioden fra KH-gruppen og placebo-gruppen fik deres drik præanæstesi, var sammenlignelig; KH-gruppe = 218min og placebo = 215min. Resultaterne viste ingen signifikant forskel i ventrikelvolumen, men at der i alle tre grupper forekom et lavt indhold af mavesafter, og at ventriklens indhold var lig det målte indhold ved seks timers faste. Der fandtes heller ingen signifikant forskel i ventriklens ph. Det interessante var dog, at blodprøverne viste at glukose- og insulin koncentrationen i KH-gruppen var steget (P<0,0001) både ved 40 og 90 min efter indtagelsen af KH-drikken, sammenlignet med de to andre grupper. Ved påbegyndelse af anæstesien, sås dog en rebound-effekt og glukose koncentrationen var signifikant mindre (P<0.01), men insulin koncentrationen viste sig dog stadig at være signifikant højere (P<0,05)[39]. Flere uafhængige studier påviser, at der ved indtagelse af en hypo-osmolær 12,5 % KH-drik medfører en reducering i den post-op. insulinresistens og bevarer skelet muskulaturens masse, og at muskelstyrken ses opretholdt efter en måned. Samtidig ses der ikke en øgning i incidensen af aspiration[5].

30 Awad og Lobos(2012)[6] review af en lang række studier udgivet i perioden oktober 2009 og september 2011 fokuserer på de negative præ-op. metaboliske konsekvenser ved faste og de interventioner der kan bruges til at minimere disse følger. Forfatterne finder, at indsatser som AP og præ-op. ernæring med KH-drikke, bedst kan reducere de negative komplikationer ved faste og kirurgisk stress. Det har betydende indflydelse på nedsat post-op. insulinresistens, lavere incidens af infektioner og bedre restitution. Nygren et al 1995[7], har påvist at en drik på 400 ml af 12,5 % maltodextrin opløsning, er tømt fra ventriklen i løbet af 90 min efter indtagelse og at det både var observeret i raske og indstillet til operation. 5.4 Maltodextrin og opløsning Figur 3. Maltodextrins kemiske struktur[47]. Maltodextrin er et kulhydrat der består af flere glukosemolekyler, et oligosakkarid, der er sammensat ved alfa 1,4-glukosid-bindinger. Maltodextrin er som oftest udvundet af majs ved hydrolyse, men enkelte produkter kan være udvundet fra hvede. Idet maltodextrin er et oligosakkarid, har det den egenskab, at det er mere smagsneutralt i forhold til kulhydrater bestående af mono- og disakkarider. Kulhydrater bestående af mono- og disakkarider, har nemlig den ulempe, at de har en sødhed grundet deres enkle struktur, der højner sødmegraden[40]. Samtidig har maltodextrin den fordel, at den er lavet af majs, som stort set kun består af stivelse. Højt indhold af stivelse, proteiner og langkædede fedtsyrer vil, i forhold til enkelte sukkerarter, elektrolytter og aminosyrer, have en lav osmolaritet. Dermed har maltodextrin en lavere osmolaritet, set i forhold til andre kulhydrater bestående af mono- og disakkarider med en lav molekylevægt[41]. Osmolaritet udtrykkes som milliosmol pr. kg. vand og betyder at osmolariteten stiger med øgede antal ioner og molekyler, alt efter hvor høj en opløsning blandes[40,41,19]. Indtages der drikke, hvor osmolariteten er højere end i plasma, kan dette skabe et højt osmotisk tryk. Osmolariteten i plasma ligger normalt mellem 280 og 300 mosm/kg og jo tættere en opløsning kommer på dette, jo mindre risiko er der for udvikling af ubehag[41].

31 Et højt osmotisk tryk skal forstås, som det væsketryk der skabes på tværs af membraner, på grund af membranens permeabilitet for molekyler og ioner, og en diffusion af vand, kaldet osmose, opstår som forsøg på at udligne forskellen[19]. Kroppens forsøg på at udligne det osmotiske tryk, resulterer i at trække vand fra blodet og ind i ventriklen/tarmen[40,41]. Dette kan resultere i mavesmerter, diaré og opkast. Som Nygren[7] har påvist i sit studie er dette ikke en risiko ved indtagelse af en KH-drik på 400 ml af 12,5 % maltodextrin opløsning ind til 2 timer præanæstesi, og at ventriklen er tømt i løbet af 90 min. Maltodextrin findes i mange forskellige molekylære sammensætninger, men det produkt som oftest allerede figurerer og som sundhedspersonalet derfor har kendskab til, er Energi Plus fra Toft Care. Energi Plus består af maltodextrin og næringsindholdet beskriver også, at dette produkt består af 91 % majsstivelse. Produktet har et energiindhold på 1630 KJ/ 100g og består udelukkende af kulhydrater, heraf 5 % sukkerarter[41]. Evidensen bag brug af maltodextrin, der er et hypo-osmolær kulhydrat, har haft stor fokus for sikkerheden i forhold til aspiration og mavetømningshastigheder[11]. Energi Plus har en forholdsvis lav osmolaritet, der set i frohold til andre produkter indeholdende maltodextrin, ikke ligger over osmolariteten i plasma, i takt med at koncentrationen i opløsningen stiger. Dette kan ses i ovenstående tabel. Tabel 2. Toft Care s Energi Plus med maltodextrin. osmolaritet ift.opløsning. Dette betyder, at der kan indtages større koncentrationer uden at osmolariteten vil skabe et osmotisk tryk, der vil have en negativ påvirkning på mave-tarmsystemet[41]. Energi Plus har tilmed den egenskab at det kan opløses i både kolde og varme drikke. Ved gennemgang af den fundne litteratur og studier fra med brug af KH-drikke præop. ses, at en del artikler kun beskriver den brugte væske som en opløsning af kulhydrater i vand, men at andre helt præcist specificerer det brugte kulhydrat som maltodextrin eller at maltodextrin er hovedingrediensen i den industrielt fremstillede præ-op. ernæring i en 12,5% opløsning (12,5g maltodextrin/100g vand)[3,7,11,37,39].

32 5.5 Patienter med Diabetes Mellitus Type 2 Patienter med Diabetes Mellitus type 2 (DMII) er vurderet til at have en højere risiko for en nedsat glykæmisk kontrol og at have en større risiko for komplikationer i forbindelse med kirurgi. Patientgruppen kan have en nedsat ventrikeltømningshastighed, og dermed en øget risiko for aspiration under anæstesi, og de har af denne grund ikke modtaget præ-op. ernæring med kulhydrater. Et studie udgivet i 2007 af Gustafsson et al.[37] indikerer, at den tidligere eksklusion af DMII- ikke er nødvendig, og at præ-op. ernæring ikke er forbundet med forøget risiko for DMII-patienten. Studiets konklusion er at, for DMII- var blodglukosekoncentrationen tilbage til udgangspunktet efter 180 minutter for DMII- mod 120 minutter i gruppen af raske, og at DMII- ikke viste tegn på forlænget ventrikeltømningshastighed, hvilket kunne indikere, at det er sikkert at administrere KH-drikke 180 minutter præanæstesi uden øget risiko for aspiration af ventrikelindhold til bronkierne[37]. Studiet tager en del forbehold for retningslinjerne til DMII-, som er afgørende for, om den enkelte kirurgiske afdeling vurderer, om sådanne retningslinjer er sikre. Studiet lider under at have en meget lille population, og det kan derfor være meget svært at overføre anbefalingen til alle DMII-. Flere lignende studier med større populationer kan give bedre evidens og hermed en eventuel større reliabilitet og validitet. Studiets forfattere erkender, at det kan være svært eller umuligt at identificere DMII- med nedsat ventrikeltømningshastighed (gastroparese) og at dette forhold også kan have indflydelse på vurderingen af anbefalingens sikkerhed[37]. Selvom studiet konkluderer at præ-op. ernæring med KH-drikke til DMII- er sikkert på baggrund af en lille population, og det tager visse forbehold, har det dannet grundlag for European Society of Anaesthesiology s (ESA)[48] anbefalinger for DMII- i Perioperativ fasting in adults and children fra I disse retningslinjer er anbefalingerne for DMII- vurderet til at have en høj evidensgrad.

33 5.6 American Society of Anesthesiologists classification (ASA) American Society of Anasthesiologists har opstillet en klassifikation af patientens præ-op. almene tilstand i fem (seks) klasser. Denne graduering har til formål at vurdere patientens fysiske tilstand præ-op. på baggrund af systemiske sygdomme. ASA-klassifikationen inddrages i dette projekt, da en stor del af studierne med præ-op. ernæring med KH-drikke er udført udelukkende på vurderet til I/II på denne skala. Ifølge klassifikationen drejer det sig om helt raske (ASA I) og med en mild systemisk sygdom, men ingen funktionel indskrænkning (ASA II). Svagheden ved denne klassifikation er dog, at den ikke inddrager operationens art, samt de enkelte organsystemers funktion i patienten. Den kan derfor være et dårligt mål for vurdering af komplikationsrisiko for den enkelte patient ved et givent kirurgisk indgreb eller behandling[1]. 5.7 Delkonklusion på kulhydratrige drikkes indflydelse på metaboliske ændringer Frygten for aspiration under anæstesi har været og er den største forhindring for, at præ-op. ernæring med KH-drikke indføres som, en accepteret behandlingsform under AP. Indtagelse af 800ml KH-drik aftenen før elektiv kirurgi og 400ml KH-drik ind til 2 timer før anæstesi, har vist en reduktion i den post-op. insulinresistens og en reduktion i de heraf følgende post-op. komplikationer, i forhold til patienten, der faster over natten. Indtagelse af KH-drikke præop. har vist at øge den præ-op. insulinfølsomhed og svække den post-op. insulinresistens. Tillige ses en reduktion i de negative komplikationer af de metaboliske ændringer ved overgang til fastemetabolisme, der yderligere forværres af det kirurgiske stressrespons. Fastholdes patienten i

34 den absorptive fase, med - for patienten - en normal plasmainsulinkoncentration præ-op., inhiberes lipolysen og det oxidative stress, der begge reducerer GLUT4 translokationen i cellen. Det forhindrer en nedsat insulinfølsomhed, da insulins stimulering af cellen kan forløbe normalt. Ligeledes stimuleres proteinsyntesen i den absorptive fase, og patienten er derfor bedre stillet mht. bedring af muskelstyrke og vævsgendannelse. Da den post-op. insulinresistens er reduceret, ses en reduceret hyperglykæmi. Risikoen mindskes for infektion og andre post-op. komplikationer, som kan forlænge indlæggelsestiden med op til 25%. Der er som følge heraf belæg for at stræbe efter, at nøde patienten til at indtage KH-drikke præ-op., så denne holdes i den absorptive fase. Ifølge Ljungqvist 2010 betragtes det at være i den kulhydraternærerede tilstand med et normalt til højt insulinniveau som værende det bedste udgangspunkt for at imødekomme det kirurgiske stressrespons[18]. Studier af præ-op. ernæring med KH-drikke konkluderer, at en 12,5% opløsning maltodextrin indikerer, at have en række positive egenskaber. Maltodextrins osmolaritet er lav, hvilket skyldes den kemiske sammensætning, der ligger under osmolariteten i plasma og risikoen for osmose er lav. Indtag af 400ml 12,5% maltodextrin-drik giver en blodglukosestigning der er sammenlignelig med et almindeligt måltid, samtidig med, at ventriklen er tømt i løbet af 90 min. Det er sikkert at indtage ind til 2 timer før et elektivt indgreb. Data fra Hausel et al 2001[39], viser tilmed ingen øgning i ventrikelvolumen eller ph og støtter samme teori, som tidligere studier har vist. Der er derfor intet grundlag for, at før elektiv kirurgi, bør afholdes fra at indtage 400ml klar KH-drik ind til 2 timer før operation, da der ikke ses en øget incidens af aspiration. Der er berettiget bekymring for, om DMII skal underlægges de samme retningslinjer for præ-op. ernæring. ESA har dog på baggrund af enkelte studier inkluderet denne patientgruppe, men med studiets forbehold in mente, må det derfor vurderes at være op til den enkelte kirurgiske afdeling hvorvidt disse retningslinjer skal medtages. 6.0 Kvalitativ metode og dataindsamling Til indsamling af empirisk data har vi valgt en kvalitativ tilgang, da vi ønsker at søge forståelse for de adspurgtes viden og beskrivelse af de kliniske retningslinjer for den præ-op. faste. Vi ønskede også at få en forståelse af deltagernes viden om faste, præ-op. ernæring med KH-drikke, og hvordan dette blev brugt i arbejdsgangen på afdelingen, samt om der var nogen forståelse for den positive indflydelse denne behandling har for patientens post-op. restitution.

35 6.1 Kvalitativt interview Vi har valgt at anvende et semistruktureret interview, der ifølge Steinar Kvale[44], betyder at det er os som interviewere, der giver interviewet struktur, ved at styre interviewet mod de emner i informanternes viden om faste og præ-op. ernæring vi gerne vil have belyst (bilag 3+4). Samtidig er vi åbne og opmærksomme på, at forfølge informantens historie om det, der er vigtigt for vedkommende indenfor de enkelte emner. I forbindelser med interviewene, snakkede vi med en afdelingssygeplejerske og en ernæringsansvarlig sygeplejerske. Vi har valgt vores informanter ud fra forskellige kriterier. Den ene informant er en ledende medarbejder på den kirurgiske afdeling, der på ledelsesniveau har et mere indgående kendskab til bagvedliggende procedurer og retningslinjer, der berører behandlingen af den type, vi har som grundlag for projektet. Det giver os mulighed for, at afdække organisatoriske muligheder eller forhindringer ved indførelse af nye ernæringsretningslinjer, som vil være en tilføjelse til de eksisterende kliniske retningslinjer for faste. Den anden informant har i sin arbejdsfunktion sammen med kollegerne, en mere praksisorienteret viden om muligheder og forhindringer ift. indførelse af nye ernæringsretningslinjer i dagligdagens arbejdsopgaver. For at sikre at informantenerne følte sig trygge blev interviewene afholdt på Næstved sygehus. For at fremme en fri samtale blev informanten ligeledes oplyst om dennes anonymitet, og at alle svar ville blive behandlet med respekt (bilag 1+2). Det er vigtigt, at få afsluttet et interview på en god måde, da det for informanten kan være en grænseoverskridende oplevelse at blive interviewet. Efter interviewets afslutning spurgte vi, om informanten havde nogle informationer, vedkommende selv ønskede at tilføje eller om der var spørgsmål, da der på den måde kan komme informationer frem, som vi ikke har spurgt til. Desuden opsummerede vi, hvad vi har fået ud af interviewet, så både informanterne og interviewere kunne være med til at sikre en fyldestgørende empiri. 6.2 Forforståelse Når der søges viden gennem forståelse, er det vigtigt at være opmærksom på sin egen forforståelse. Forforståelse er den forståelse, som går forud for selve forståelsen, og den kan påvirke den verden, vi ønsker at være en del af og fortolke[14]. Vores forforståelse er dels præget af Nikolajs praktik ophold på Næstved sygehus, hvor han fik kendskab til problematikken omkring faste og præ-op. ernæring, og dens vigtige indflydelse på det post-op. forløb. Her fik han et førstehånds indblik i diætistens faglige indflydelse og betydning for AP, og en forforståelse for behovet for diætistens arbejde omkring vidensdeling, undervisning, optimering og udvikling af behandlingsforløb på tværs

36 af faggrupper. Tillige er vores forforståelse også præget af et BA-projekt skrevet af sygeplejerstuderende Rikke Eriksen. Rikke har belyst behovet for ernæringsmæssige tiltag og retningslinjer til afdelingerne, så præ-op. faste reduceres. Vi antager, at der på afdelingen er et forudgående kendskab til de kliniske retningslinjer for faste og ernæring i fasteperioden, men at dagligdagens mange procederer og opgaver med travlhed og kan føre forglemmelse og medvirke til længere og uhensigtsmæssige fasteperioder for ne. At den allerede eksisterende viden om ernæring i fasteperioden ikke omfatter en indgående forståelse for præ-op. ernærings indflydelse på patientens metabolisme. At sundhedspersonalet mangler synlige retningslinjer for præ-op. ernæring, der i tilfælde af tvivl eller usikkerhed, ved f.eks. udskudte operationer, kan afhjælpe situationen og sikre patienten optimal ernæring. At der internt på sygehuset er et hierarki og retningslinjer, der har til formål at sikre operationens gennemførsel uden eller kun med en lille hensyntagen til en længere fasteperiodes negative indflydelse på patientens peri-op. forløb. At ikke alle faggrupper, især KD erne, inddrages i udarbejdelse af procedurer og retningslinjer, der indeholder delelementer om ernæring og dens brug i forbindelse med kirurgi. Forforståelsen er vores forståelseshorisont, og ved at af- eller bekræfte denne, vil horisontsammensmeltning danne en ny forståelse, hvilket kaldes den hermeneutiske cirkel[14]. Vore informanter vil ud fra deres forståelseshorisont udtrykke sig og ved at begribe hvad de udtrykker, vil der deles en fælles forståelse og horisontsammensmeltning opnås. Gennem dataindsamling og efterfølgende analyse, vil vore forforståelse enten blive af- eller bekræftet. 6.3 Databearbejdning De to interviews blev optaget via diktafon og efterfølgende transskriberet. Begge interviews tog ca. en halv time hver. Det nonverbale sprog er ikke transskriberet, men vi er opmærksomme at dette også har betydning for tolkningen og derfor blev det noteret under selve interviewet. Tilmed er alle udtalelser bibeholdt også gentagelser og registrering af øh eller lign., da ordrette beskrivelser er nødvendige ved sproganalyser, for at opretholde loyalitet og objektivitet[44]. Til bearbejdning og analyse af interview og Rikkes interviews og udsagn, har vi anvendt kategorisering som analysemetode (bilag 5). Denne går ud på at finde passager i interviewmaterialet, der handler om samme tema. Disse temaer kommer af vore forforståelse og hvad der ellers måtte komme fra

37 interviewene selv[45]. Der kan ved brug af denne analysemetode, begås et større eller mindre teoretisk overgreb på interviewene, hvor magten fra interviewpersonernes måde at forstå og se verden mindskes. Derfor har vi også valgt at supplere med Grounded Theory der ligeledes er en analysemetode, der via åben kodning af datamaterialet, bibringer analysen beskrivelser af praksis, så fastholdelse af mangfoldigheden nuancerigdommen bibeholdes[45]. 6.4 Datafremstilling Bearbejdning og analyse af vore kvalitative data, blev efterfølgende til 3 temaer, som vil være vore empiriske data til analysen. Tema 1: Kendskab til retningslinjerne og præ-op. ernæring Tema 2: Patienten bliver glemt Tema 3: Samarbejde 7.0 Analyse Vi vil i det følgende reflektere over temaerne fra vore to interviews samt Rikkes udsagn. Vi vil sammenholde dette med vore forforståelse og hvad der i Fagetiske Retningslinjer for Kliniske Diætister (FRKD), beskrives som en måde, hvorpå kliniske diætister kan udvise hæderlighed, ansvarlighed og pålidelighed samt styrke god faglig praksis i dagligdagen[46]. Ord eller sætninger som er udeladt i citaterne, vil efterfølgende tegn anvendes ( ). 7.1 Tema 1: Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Rikke[10] skriver, at ernærings- og væskeinterventionerne til ne ofte er et sygeplejeskøn og at alle tre informanter, er enige om, at de i forhold til præ-op. faste, som udgangspunkt skal give ne saltvandsopløsninger. Dog har informanterne ifølge Rikke kendskab til flere ernæringsmæssige tiltag, men at manglende anvendelse, skyldes at der på afdelingen mangler retningslinjer. Rikke skriver følgende:

38 Sygeplejersker handler ud fra deres eget sygeplejefaglige skøn med hensyn til ernæringsmæssige tiltag og i overholdelsen af fasteregimet hos denne patientkategori og giver udtryk for, at der kunne ske en bedring med retningslinjerne på afdelingen Det er vores forståelse, at begge informanter på Næstveds Ortopædkirurgiske Afdeling (NOA), har kendskab til retningslinjerne for faste, og at der allerede er ved at ske tiltag for den præ-op. ernæring på afdelingen for at udføre dette i praksis. Informant A: Ja.. retningslinjerne for faste hedder timer før operation ( ) vi har været med i et projekt (..) her er 5 fokusområder, hvor jeg har været i den gruppe der har arbejdet med ernæring Informant B: (..) de skal faste 6 timer før operationen og man må gerne drikke vand, sød saft, the, kaffe og juice uden frugtkød indtil 2 timer før operationen. ( ) Så er der omkring decideret det døgn, hvor man starter på at faste, som vi lige er begyndt at snakke om, hvor de skal ha noget sukkervand (...) Vi skulle lige finde ud af, hvordan det passede med kj og blandingen ( ) Det er jo selvfølgelig også vigtigt, hvad det er man giver (...) Og så være bevidste om at især hjemme hos ne øhh fordi der er det tit vand eller kaffe uden noget sukker i Der foreligger en klar viden omkring de kliniske retningslinjer for faste hos informanterne på NOA og der er iværksat en indsats på afdelingen, for at optimere den præ-op. ernæring i fasteperioden. Der er en god forståelse for, at de tilladte klare væsker skal indeholde kulhydrat og at indtagelse af vand eller kaffe uden sukker, ingen positiv effekt vil have på patientens forløb. Dog er der en tvivl om kj og blandingsforhold. Det er af vores opfattelse at vidensniveauet om, hvorfor indtagelsen af kulhydrat præ-op. og hvilken effekt der er post-op., ikke eksisterer. Informant A: Der er en delvis forståelse for sammenhængen mellem patientens velbefindende og at drikke (...) og det står jo også i materialet til ne, de overordnede ting, men ikke den dybereliggende fysiologiske. Der kunne sagtens være basis for undervisning af personalet Der henvises til patientmaterialet fra informationsmødet (bilag 6), som baggrund for personalets viden om indtagelse af KH-drikke. Under observation af et infomøde, fik vi udleveret materialet.

39 Heri beskrives medmindre du får andet at vide må du: -indtil 6 timer før operation spise fast føde inkl. mælkeprodukter. ind til 2 timer før din operation drikke klare væsker max. 200 ml. fx te, kaffe eller saftevand. Det kan konstateres, at i de 6 8 siders information om ernæring i den periop. periode, beskrives det i tre linjer om indtagelse klare væsker præ-op.. Materialet blev ikke suppleret med yderligere mundtlig information om vigtigheden af indtagelse af KH-drikke hjemme og på afdelingen. Hvorimod gennemgangen af proteiners vigtighed og indflydelse på patientens operationsforløb, blev gennemgået grundigt, og det er derfor sandsynligt, at ne tillægger dette større betydning end indtagelse af KH-drikke præ-op.. Der vurderes i forhold til vores forforståelse, at der ikke eksisterer en viden om den egentlige betydning af KH-drikke i den præ-op. periode, og effekten på det post-op. forløb. Ifølge FRKD[46], Skal den kliniske diætist udvise åbenhed og stille sin viden til rådighed for kollegaer på arbejdspladsen således, at der er kontinuitet og forankring af viden i organisationen. Derfor bør vi som kliniske diætister stille vores viden til rådighed, så vi med vores profession er med til at optimere kvaliteten af AP. Vi kan være en vigtig samarbejdspartner til udarbejdelse af retningslinjer for præ-op. ernæring, undervisningsmateriale og patientmateriale for afdelingen, så sundhedspersonalet og patienten kan få indsigt i og forstå betydningen af den beskrevne behandling. Via undervisning af sundhedspersonalet kan vidensniveauet øges, så både dagligdagens prioritering af KH-drikke til ne øges, og at den mundtlige information på informationsmødet om KH-drikke bliver uddybet. Det vil ligge i forlængelse af FRKD s " Bør den kliniske diætist medvirke til at fremme forskning og udviklingsarbejde, der kan medvirke til at optimere patientbehandlingen, og de herunder sig gældende videnskabsetiske principper følges [46]. Endvidere udtrykker den ene informant, at der ligger basis for undervisning af personalet omkring KH-drikkes fysiologiske indflydelse, og at det kan være med til at sikre en optimal og ensartet behandling af ne. 7.2 Tema 2: Patienten bliver glemt Rikke beskriver i sin BA[10], at informanterne er enige om, at ne i fasteperioden ofte bliver glemt. Rikke skriver følgende: Alle tre informanter er enige om, at der opstår en sygeplejefaglig problematik i den præ-op. faste (..), hvor det kan være svært at overholde retningslinjerne om præ-op. faste pga. travlhed, prioritering og sløseri

40 Hun beskriver herefter, at det er hendes opfattelse, at der er en forståelse hos informanterne for, at den unødvendige faste påvirker ne. Baggrunden for at ne bliver glemt ud over travlhed hos sundhedspersonalet skal også findes i et andet svar: ( ) Informanterne fortæller, at ne ofte bliver glemt (..), fordi de gerne vil opretholde en form for fleksibilitet Dette skriver Rikke skal sættes i sammenhæng med hensyn til operationsprogrammet, der bl.a. er grunden til at ne får lov at faste unødigt længe. Det er vores opfattelse, at der på NOA også sker en prioritering af fleksibiliteten i forhold til operationsprogrammet, og at det påvirker deres håndtering af den præ-op. ernæring til ne og det kan være svært at efterleve retningslinjerne. Informant A: Det er sjældent at vi har udskydelser eller aflysninger, da vi er en elektiv afdeling, (..) og det sker ikke at ne glemmes. (..) Men rent logistisk skal der tages bedre hånd om patient nr. 2 og 3 i forhold til præ-op. ernæring, her kører det bedre for patient nr. 1. Informant B: Men er det udskydelser, hvor vi ikke ved hvor lang tid det drejer sig om, vil jeg ringe ned til OP (operationsteamet red.) og spørge hvordan og hvorledes vi kan give noget at drikke ( ) Så synes jeg ikke at det er ret tit vi får et ja (..) operationsprogrammet før patienten ikk NOA er en elektiv afdeling, hvorfor udskydelser og aflysninger forekommer sjældent. Når det sker, er fleksibiliteten fra operationsteamets side minimal og ne faster længere end nødvendigt. Der eksisterer en nedprioritering af patientens bedste på NOA i fasteperioden. Det sker selvom der er en øget opmærksomhed på den præ-op. ernæring og der ses overensstemmelse mellem vore informanter og udsagnene i Rikkes BA. Det i forlængelse af vores forforståelse at der generelt sker en prioritering af operationens gennemførelse frem for patientens behandling med KH-drikke præop.. I FRKD står der, at KD skal respektere andre faggruppers ansvar- og fagområde og medvirke til et ligeværdigt samarbejde med andre fag, og der er i denne sammenhæng en opportun mulighed for at vi som KD ere kan indgå i en faglig diskussion hvor der argumenteres for nødvendigheden af udførlige præ-op. ernæringsretningslinjer. Et arbejdsredskab, der kan sikre det optimale AP. Det gøres ved at fremføre evidensen for præ-op. ernæring med KH-drikke ift. incidensen af aspirationer,

41 og præcisere sikkerheden af denne behandling. I denne diskussion kan yderligere inddrages evidensen for KH-drikkes positive indflydelse på post-op. komplikationer og restitution. Vi kan som faggruppe medvirke til udarbejde kliniske præ-op. ernæringsretningslinjer baseret på evidens og faglig viden. 7.3 Tema 3: Samarbejde Opretholdelse af et optimalt og kvalitetssikret AP, beskrives ligeledes at kræves et tværprofessionelt samarbejde[17]. Her beskriver Rikke[10], hvordan alle tre informanter ønsker bedre samarbejde med operationsafsnittet og andre afdelinger. På baggrund heraf kunne den præ-op. faste blive en del af effektiviseringen af sygeplejen. Rikke skriver følgende: At arbejde i tværfaglige kliniske teams ( ) hvor forskellige faggrupper med hver deres uddannelse, erfaring og værdier, skal indgå i et professionelt samarbejde om at nå fælles mål og resultater i relation til patientens indlæggelsesforløb Rikke beskriver, at informanterne giver udtryk for, at den unødvendige faste bl.a. skyldes et svækket samarbejde på tværs af faggrupperne og at dette går ud over patienten og kvaliteten af indlæggelsesforløbet. Det er vores opfattelse, at der på NOA har været et tværfagligt samarbejde omkring opstart af præop. ernæring, men at der stadig figurerer et hierarki, hvor en endelig beslutning om hvor vidt og hvor meget ne skal tilbydes KH-drikke, ene og alene hviler på anæstesiens vurdering af aspirationsrisiko. Informant A: Diætist, sundhedspersonale og anæstesien har været indblandet ( ) Anæstesien er med inde over aftaler med OP (operationsteamet red.) (...) ingen ændringer uden anæstesilægens accept Informanterne fortæller, at det er på baggrund af anæstesiens anbefalinger tilbydes 400 ml KH-drik aftenen før operation og 200 ml KH-drik præanæstesi, hvilket kun er halvdelen af hvad der anbefales for præ-op. ernæring i ESA[48]. Informanterne giver også udtryk for at anæstesien også har indflydelse på, at den præ-op. ernæring med KH-drikke i enkelte tilfælde ikke gives til.

42 Informant B: ( ) vi ville gerne ha givet det energidrik til pt. nr. 2, men det har vi ikke fået lov til nede fra narkosen, det er ligesom dem der bremser det Ifølge informanterne møder patient nr. 1 på afdelingen aftenen før, og bliver tilbudt KH-drik på 400 ml, men at indtagelse af 200 ml KH-drik præanæstesi ikke altid efterleves, idet sundhedspersonalet ikke ønsker at vække patienten tidligt, fordi de skal nå at drikke præ-op.. Patient nr. 2 og 3 møder begge ind kl. 8 på operationsdagen og det oplyses, at der på nuværende tidspunkt ikke gives KHdrik præanæstesi til patient nr. 2 da, operationsteamet på baggrund af manglende kontrol med patientens kostindtag kan medføre en øget risiko for aspiration. Patient nr. 3 oplyses at indtage KHdrik omkring kl. 10. Som KD bør vi ifølge FRKD Arbejde for at sundhedsvæsenet og samfundet bruger den bedst dokumenteret viden som grundlag for indsats. Da præ-op. ernæring er veldokumentret for at have en positiv indflydelse på AP og en reduktion i post-op. komplikationer, bør KD indgå i det tværfaglige samarbejde og deltage i udviklingen af præ-op. retningslinjer med KH-drikke. Både når det gælder nye tiltag og/eller forbedringer af de allerede eksisterende. Den faglige indsigt, viden og evidens bør indgå til gavn for diskussionen om indtagelsen af KH-drikke. Som følge af denne faglige diskussion på tværs af de involverede faggrupper, vil der være en mulighed for at faglig viden og evidens deles, og at ernæringsretningslinjer for KH-drikke præ-op. indføres så vil blive tilbudt en ensartet og optimal ernæring. 7.4 Delkonklusion på udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ift. empiri Den kvalitative del af projektet omfatter en analyse af et BA projekt, hvori der er foretaget tre kvalitative interviews af sygeplejersker fra tre regioner i Danmark, samt egen generet empiri, i form af to semistruktureret interviews af to sygplejersker fra Næstved sygehus. Via databearbejdning og datafremstilling af de i alt fem semistruktureret interviews, har analysen omkring temaerne kendskab til fasteretningslinjer og præ-op. ernæring, patienten bliver glemt og samarbejde bibragt os en større viden om, hvad ernæringsretningslinjerne for præ-op. ernæring bør indeholde ift. sundhedspersonalet. Ernæringsretningslinjerne bør udover retningslinjer for faste, indeholde en kort forklaring om sammenhængen mellem indtagelse af KH-drikke og effekten på det post-op. forløb. Ernæringsretningslinjerne skal indeholde en specificering af hvornår ne skal indtage disse

43 drikke ift. operationsprogrammet. Således bliver behandlingen en del af den daglige rutine, og en prioriteret behandling. Der skal udarbejdes en oversigt over, hvor meget patienten, skal indtage henholdsvis aftenen før operation og 2 timer præanæstesi, og hvilket blandingsforhold der skal anvendes, for at sikre ensrettet behandling. Desuden har analysen, bekræftet vore forforståelse om behovet for undervisning af sundhedspersonalet i forlængelse af ernæringsretningslinjerne, og at der på tværs af faggrupperne må skabes et samarbejde for at ernæringsretningslinjerne for præ-op. ernæring, kan bidrage til en optimering af AP. Alle forhold, som professionen KD skal og bør indgå i, for at optimere kvaliteten af AP. 8.0 Oplevelse af Sammenhæng (OAS) Gennem en struktureret udarbejdelse af retningslinjer for præ-op. ernæring med KH-drikke til brug for sundhedspersonalet på ortopædkirurgisk afdeling skal de afsnit, der er beskrevet og forklaret tidligere i projektet inddrages og sættes i forhold til personalets forudsætninger, evner og viden. Ved, at øge plejepersonalts forståelse for sammenhængen mellem præ-op. ernæring med KH-drikke og optimering af AP sikrer vi, at retningslinjerne opfattes som en forståelig og meningsfuld behandling i arbejdsdagen. Målet bliver hermed at gøre retningslinjerne forståelige og brugbare så en indførelse af nye retningslinjer gøres nemmere. Vi vil gøre os overvejelser omkring hvordan dette mål kan gøres konkret for sundhedspersonalet og overveje om det vil være nødvendigt at opstille enkelte delmål til opfyldelse undervejs. Til opfyldelse af målet benytter vi sociologen Aaron Antonovsky s teori om Oplevelse Af Sammenhæng (OAS)[15]. Antonovsky s teori bygger på en idé om, at personer med en stærk OAS ift. en bestemt situation lettere vil kunne håndtere de stressorer, der måtte opstå og foretage en adfærdsændring[15]. Det er vores umiddelbare opfattelse, at sundhedspersonalet på en sengeafdeling vil udvise en stærk OAS, da de med en meget foranderlig arbejdsdag, er vant til at skulle reagere og agere i forhold til nyligt opståede forandringer. Da indførelse af nye retningslinjer ikke er en akut opstået situation, men en ændring i procedurer, er vi opmærksomme på, at tvivl eller usikkerhed kan føre til en tilbagevenden til gamle vaner, hvor der ageres efter hvad der er nemmest eller sikrest for patienten[10]. Vi vil derfor med dette projekt arbejde med at fastholde eller styrke graden af deres OAS og fokusere på udvikling gennem små progredierende fremskridt.

44 Antonovsky definerer OAS som bestående af tre komponenter: 1) begribelighed, 2) håndterbarhed og 3) meningsfuldhed[15], og som følge heraf er en stærk OAS afhængig af oplevelsen af disse komponenter. Ved høj begribelighed forventes det, at fremtiden er forudsigelig eller forståelig. De stressorer, der påvirker afdelingens sundhedspersonale er ikke kaotiske eller tilfældige, men opleves som tydelige og sammenhængende. Antonovsky gør gældende, at følelsen af begribelighed fundamenteres gennem læringsprocesser i livet, hvor en person oplever, at verden ikke forandrer sig hele tiden, og over tid får en forståelse af, at der er rutiner, som har en grad af sikkerhed og uforanderlighed[15]. Sundhedspersonalet fungerer i en meget foranderlig verden og det at arbejde med mennesker skaber til tider en stor uforudsigelighed i hverdagen, men vi skal medvirke til at tydeliggøre, at der inden for arbejdets faste procedurer, ligger en sikkerhed i rutiner og forudsigelighed[15]. For at styrke begribeligheden hos sundhedspersonalet kræver det, at de udformede retningslinjer for præ-op. ernæring med KH-drikke, bygges på en stor del af faste rutiner og forudsigelighed[15]. Sundhedspersonalet skal opleve, at ændringer i rutinerne har en stærk sammenhæng med optimering af AP, nedsættelse af insulinresistens, færre post-op. komplikationer, bedre mobilisering og restitution hos patienten. I den forbindelse kan et delmål være, at fokusere på at sikre, at patient nr. 1 og nr. 3 er fuldt dækket med KH-drikke ift. retningslinjerne, og så derefter fokusere på at dække patient nr. 2 fuldt ud. Håndterbarhed udtrykkes i ens evne til at inddrage egne og andres ressourcer til at klare de udfordringer livet eller arbejdsdagen stiller én. Med en stærk oplevelse af håndterbarhed vil sundhedspersonalet være i stand til at håndtere de problemstillinger, som følger af indførelse af nye procedurer, uden at de virker uretfærdige eller overbebyrdende[15]. Det bliver derfor vigtigt for sundhedspersonalets håndterbarhed og oplevelse af succes, at de udfordringer de stilles over for i forbindelse med procedureændringer, ikke overstiger de ressourcer de har til rådighed. Sundhedspersonalet har mange ressourcer til deres rådighed som uddannelse, en grundlæggende forståelse for sammenhængen mellem ernæring og sygdom, evne til at mestre ændringer og uforanderlighed og kollegialt samarbejde. Alligevel kan det vise sig ikke, at være nok, og for at fremme succesoplevelsen vil vi fokusere på, at et delmål om små positivt fremmende ændringer i procedurerne med KH-drikke til fordel for patienten gennem undervisning bliver konkretiseret og forstået.

45 Meningsfuldhed er den sidste komponent i Antonovsky s OAS, og med en stærk oplevelse af meningsfuldhed oplever plejepersonalt at arbejdsdagen og dets udfordringer er følelsesmæssigt og fagligt forståelige. At det er værd at engagere sig og bruge energi på problemstillinger, der kan flytte den enkelte patient hen mod en bedre situation[15]. Sundhedspersonalet skal opleve, at de har en hvis grad af medbestemmelse i arbejdsdagen, og at ændring i procedurer medfører en forbedring i AP og af patientens restitution. Sundhedspersonalet skal derfor inddrages i udarbejdelsen af retningslinjerne for præ-op. ernæring. Rammerne på en kirurgisk afdeling er meget stramme og graden af medbestemmelse vil være begrænset, men vi har udforsket enkelte af personalets ønsker til retningslinjerne ift. rammer og procedurer for at inddrage deres ønsker. For at styrke meningsfuldheden i retningslinjerne for præ-op. ernæring, bør vi fokusere på sammenhængen mellem præ-op. KH-drik og patientens restitution og give dette en høj grad af mening. Ellers kan vi risikere at manglende meningsfuldhed kan føre til en lav OAS, og dermed en manglende motivation for adfærdsændring i forbindelse med indførelse af retningslinjerne for præ-op. ernæring og brug af KH-drikke. 8.1 Delkonklusion på OAS for sundhedspersonalet på afdelingen Det endelige mål for retningslinjerne skal sikres ved, at fokusere på at sundhedspersonalets begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed i forhold til nye procedurer og viden øges, så oplevelsen af sammenhæng hele tiden styrkes. Sundhedspersonalet skal opleve, at indførelsen af nye retningslinjer sikrer en forudsigelighed og sikkerhed i faste rutiner, at de har de nødvendige ressourcer til at håndtere ny viden og nye procedurer, og at de nye retningslinjer er fagligt forståelige, og er værd at engagere sig i. Vi skal gennem en struktureret gennemgang og opstilling af de præ-op. retningslinjer med KH-drikke sikre at sundhedspersonalet oplever en stærk sammenhæng mellem en meget lille intervention og den følgende forbedring i patientens helbredstilstand og reduktion i post-op. komplikationer. Dermed dannes grundlaget for den bedste mulighed for succesoplevelser på afdelingen og en bedre restitution for patienten.

46 9.0 Diskussion Til udarbejdelse af projektet, har det været vores intention at bruge de nyeste litteraturstudier med den højest mulige evidensgrad. De anvendte studier har været henholdsvis metaanalyser og kontrolleret, randomiserede kliniske dobbeltblindede studier, der vurderes at have de højeste evidensgrader ift. evidenspyramiden[50]. Derudover har det været vigtigt for udvælgelsen af studier, at de har haft få primære og relevante effektparametre, der fra studiets start har været klart defineret. Det har tillige været et inkluderende kriterium, at studiets population, har en størrelse, og styrke nok til at vise de ønskede parametre, samt vise den kliniske forskel mellem de undersøgte grupper[50]. Tre metaanalyser har dannet grundlag for projektets udformning: ESA perioperative fasting guidelines [47], Insulin resistance: a marker for surgical stress [37] og To fast or nor to fast [3] samt inddragelse af en lang række af de kontrolleret, randomiseret studier, der ligger til baggrund for disse analyser. Ud fra kvalitetskriterierne for den forklarende forskningstype [12], vurderes projektet, at have en høj reliabilitet, validitet, generalisérbarhed og forudsigelighed, idét de inkluderede studier alle er reproducerbare, har en høj statistisk signifikans, kan sandsynliggøre årsags-virkningsforholdet og kommer til samme konklusion. Den kvalitative del af projektet er baseret på den forstående forskningstype [12]. Ud fra kriterierne vurderes projektet ift. vores indsamlede empiri at have en høj sammenlignelighed af konteksten om lange fasteperioder og manglende retningslinjer for præ-op. ernæring, der beskrives i Rikke Eriksens BA-projekt[10]. På baggrund heraf har de kvalitative data en grad af overførbarhed, da konteksterne er sammenlignelige, og gyldigheden anses for at være høj. Der er taget hensyn til spejlkriteriet idet projektets kvalitative del er sendt til informanterne for gennemlæsning og verificering. Helhedskriteriet er søgt opfyldt ved at observere arbejdsprocedurer på Næstved sygehus samt opnå og udvikle et tæt samarbejde med afdelingen. Derfor vurderes spejl- og helhedskriteriet at være opfyldt. Under udarbejdelse af projektet er der blevet tilknyttet en række eksterne aktører. Dette er gjort med henblik på styrkelse af projektets kvalitet i forbindelse med indgående forståelse af arbejdsprocedurer, produktkendskab og verificering af etablerede kliniske retningslinjer. I den forbindelse har vi forsøgt at afdække og dokumentere de kliniske retningslinjer for faste, der er rekommanderet af DASAIM. Disse rekommandationer danner grundlag for de kliniske retningslinjer, der bruges på Næstved sygehus og landets andre kirurgiske afdelinger, og bruges som kilde til en række artikler om faste og præ-op. ernæring. Det var derfor af stor betydning for os

47 og for projektets gyldighed at vi kunne verificere disse rekommandationer, da vi har til formål at udarbejde ernæringsretningslinjer, der skal inkorporeres i disse. Desværre er henvendelse til DASAIM blevet mødt med en manglende samarbejdsvilje, og vi har udover en enkel tilbagemelding fra en anæstesilæge, derfor ikke kunne opnå den for os nødvendige verificering Konklusion Projektets formål var at producere evidensbaserede ernæringsretningslinjer, så lange præ-op. fasteperioder og post-op. komplikationer reduceres. Tillige ønskede vi at de producerede ernæringsretningslinjer, øgede den tværprofessionelle vidensdeling og sundhedspersonalets vidensniveau omkring præ-op. ernæring i den præ-op. fasteperiode. Gennem litteraturstudier fik vi belyst fastemetabolismens og det kirurgiske indgrebs indflydelse på kroppens metabolisme, og vi fandt derfor sammenhængen mellem ændringer i metabolismen og årsagen til de post-op. komplikationer. Post-op. komplikationer så som insulinresistens, hyperglykæmi, nedsat muskelstyrke, nedsat sårheling og øget infektionsrisiko, sættes alle i relation til øget restitutionsperiode hos patienten og længere indlæggelsestid op til 25%. Fastemetabolismen påbegyndes efter at patienten i 6 12 timer ikke har indtaget oral ernæring, og koncentrationen af blodglukose og insulin falder, hvorfor metaboliske processer stimuleres for at mobilisere endogene energilagre til vedligeholdelse af glukosehomeostasen. At overgå til fastemetabolisme præ-op. er ikke fordelagtigt for patienten, idet fastemetabolismens igangsættelse af glykogenolyse og glukoneogenese frisætter glycerol og FFA fra det adipøse væv via lipolysen til brug som substrat. Frisættelse af FFA til blodbanen skaber en øget mængde fedtsyrer i cellerne, og medfører en nedsat insulinfølsomhed, som forstærkes under det kirurgiske stressrespons hormonelle reaktioner, og fører til en decideret insulinresistens. På baggrund af insulinresistensen, ses en øget mobilisation af protein fra skeletmuskulaturen, der fører til nedsat vævsdannelse og sårheling, samt påvirkning af muskelkraften hos patienten. Årsagen til post-op. komplikationer, skal findes i sammenhængen mellem en øget lipolyse og FFA i cellernes mitokondrier der udvikler en insulinresistens, der er sammenlignelig med DMII. Vi har igennem studier belyst at ved indtagelse af 800ml KH-drik aftenen for operationen og yderligere 400ml KH-drik i en 12,5 % KH-opløsning ind til to timer præanæstesi, fastholder

48 patienten i den absorptive fase, og en overgang til fastemetabolisme undgås. Derved sikres, at metabolismens primære substrat er glukose, og med en normal til let forøget koncentration af glukose og insulin i blodbanen. Tilstedeværelsen af det anabole hormon insulin, ses at øge insulinfølsomheden ved at faciliterer transporten af glukosen ind i cellen og inhibere lipolysen og frisættelsen af FFA. En normal insulinfølsomhed fastholdes hos patienten, og post-op. komplikationer mindskes. Ud fra en fortolkende hermeneutisk analyse af den indsamlede empiri, kan vi konkludere at ernæringsretningslinjerne (bilag 7), ud over retningslinjerne for faste, også bør indeholde sammenhængen mellem indtagelse af KH-drik og effekten på det post-op. forløb, samt en specificering og en oversigt af blandingsforhold, mængder og tidspunkter for indtagelse. Det sikrer, at ernæringsretningslinjerne skaber en kontinuitet og en ensartet behandling. Samtidig fandt vi behov for undervisning af sundhedspersonalet, så deres vidensniveau om præ-op. faste og ernæring med KH-drikke øges. Vi kan udover ernæringsretningslinjer, udarbejde undervisningsmateriale og patientmateriale om præ-op. ernæring, så behovet om en dybere viden omkring præ-op. ernæring dækkes. Som kliniske diætister bør og må vi ifølge Fagetiske Retningslinjer for Kliniske Diætister[45], indgå i det tværprofessionelle samarbejde ved at bidrage med vores faglige indsigt og evidens. Vi kan som faggruppe være med til at fremme et udviklingsarbejde, der medvirker til optimering af det accelererede patientforløb, så det lever op til den mest optimerende og evidensbaseret patientbehandling[4]. Til udformning af ernæringsretningslinjerne, må vi ud fra Antonovsky s OAS, fokusere på sundhedspersonalets begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, så oplevelsen af sammenhæng hele tiden styrkes. Sundhedspersonalet skal opleve, at der ved indførelsen af de nye retningslinjer er en sikkerhed i faste rutiner, at de har de nødvendige ressourcer til at håndtere ny viden og nye procedurer, og at de nye retningslinjer er fagligt forståelige samt at det er værd at engagere sig i en arbejdsproces, der flytter patienten hen mod en bedre situation. Vi skal gennem en struktureret gennemgang og opstilling af de præ-op. retningslinjer med KH-drikke sikre at sundhedspersonalet oplever en stærk sammenhæng mellem en meget lille intervention og den følgende forbedring i patientens helbredstilstand, og en reduktion i post-op. komplikationer. Vi skal formidle, at behandlingen med KH-drikke præ-op. kan og skal sidestilles med enhver anden medicinsk behandling, der har til formål forbedre patientens nuværende tilstand. Dermed dannes grundlaget for succesoplevelser på afdelingen, og som følge heraf et optimeret AP.

49 11.0 Perspektivering Procedureændringer som nye retningslinjer, er en nødvendig og grundlæggende forudsætning for en kontinuerlig kvalitetsudvikling i sygehussektoren, som i praksis betyder en realisering af teori og metoder. Kliniske retningslinjer for præ-op. ernæring med KH-drikke og integrering af nye forskningsresultater, kan være baggrund øget vidensdeling på tværs af faggrupperne og optimering af AP. Et dansk studie foretaget på Rigshospitalet i perioden [32], undersøgte tørsteperioden for elektive kirurgiske, og om tørsteperioden kunne påvirkes gennem informationskampagner. Informationen bestod af foldere, plakater og undervisning rettet mod sundhedspersonalet, såvel sengeafdelingen som på anæstesiafdelingen. Studiets hypotese gik på, at tørsteperioden kan reduceres gennem informationskampagner. Studiet var prospektivt og omfattede 765 elektive voksne over 15år, der skulle opereres på Rigshospitalets HovedOrtoCenter. Studiets var baseret på spørgeskemaer, og første undersøgelse af tørsteperioden, blev udført af både anæstesisygeplejersker og anæstesilæger i samarbejde med patienten inden operation og anvendt som baseline-data forud for informationskampagnen. For at finde ud af om informationskampagnerne skabte en udvikling og en reduktion i tørsteperioden, blev der efter hver undervisning, indsamlet nye baseline-data. Der blev i alt indsamlet data fire gange, hvor den fjerde og sidste dataindsamling blev gennemført uden forudgående informationskampagne. Imellem første og anden dataindsamling, samt mellem anden og tredje, blev de enkelte afdelingers sundhedspersonale undervist af anæstesisygeplejersker eller anæstesilæger, der alle havde en varighed af 30min. Undervisningsformen blev ikke ændret mellem de to informationskampagner, bort set fra en folder, der blev uddelt under anden kampagne, indeholdende resultaterne fra de to forudgående undersøgelser. Desuden fik afdelingerne udleveret foldere og plakater til opsætning på den enkelte afdeling. Målet med informationskampagnen og undervisning af personalet, blev defineret som tiden fra væskeindtagelse til ankomst på operationsgangen, hvilket svarede til en tørsteperiode på <240 min og blev betragtet som at patienten havde fulgt de givne retningslinjer. Studiet viste, at fra den første dataindsamling, hvor den mediane tørsteperiode var på 390 min, til den anden dataindsamling var tørsteperioden forkortet med 2 timer, og igen yderligere forkortet med 45 min i den tredje dataindsamling. Den sidste og fjerde dataindsamling viste, at den mediane

50 tørtsteperiode var på 180 min, hvilket svarer til at i alt blev den mediane tørsteperiode reduceret fra 390 min til 180 min. Som det kan ses i tabellen nedenfor, steg %-delen af, der Tabel 4. Tørstetider for elektive efter tre info-kampagner[48] opnåede en tørsteperiode, på < 240 min også i forbindelse med omfanget af undervisning. Studiet beviste, at det er muligt at afkorte tørsteperioden ved hjælp af informationskampagner rettet mod sundhedspersonalet og at der var en effekt ved at gentage informationskampagnerne. Dette bekræfter, at implementering af ændringer i anbefalinger og rutiner, tager tid på afdelingerne. Dette studie og dets fremgangsmåde for implementering af nye retningslinjer, kan være grundlag for flere tiltag på afdelingen på Næsteved og andre afdelinger. For det første kan studiet være inspirationskilde til, hvordan afdelingen får nedbragt tørsteperioden og samtidig højner vidensniveauet hos sundhedspersonalet omkring præ-op. ernæring, samt dets indflydelse på post-op. komplikationer. Samtidig kan det også være en måde, hvorpå det tværfaglige samarbejde mellem faggrupperne øges, f.eks. ved at udøve vidensdeling og undervisning. Undervejs i projektet, har Næstved udvist stor interesse i undervisning af personalet, og undervisningsmateriale i form af spørgeskemaundersøgelser for afdækning af vidensniveau om den præ-op. ernæring, er i produktion. Det er blevet oplyst, at der på baggrund heraf, ønskes et samarbejde mellem afdelingen og undertegnede for undervisningsdage af personalet i det kommende år, for at afdelingen opnår en effektiv procedure om præ-op. ernæring, der kan optimere det nuværende AP.

51 12.0 Kilder 1. Mogensen, Jørgen Viby et al.(2007): Anæstesiens historie i dansk perspektiv (pp 1-3) in: Anæstesi, FADLs Forlag, A/S Copenhagen, 3. udgave, 1. oplag, Mogensen, Jørgen Viby et al.(2007): Præmedikation (p 23) in: Anæstesi, FADLs Forlag, A/S Copenhagen, 3. udgave, 1. oplag, Ljungqvist, Olle(2004): To fast or not to fast?" Metabolic preparation for elective surgery, Centre for Gastrointestinal Disease, Ersta Hospital and Department of Surgery, Centre for Surgical Sciences, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden, Scandinavian Journal of Nutrition 2004;48(2): Kehlet H(2001): Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskrift for laeger 2001;163: Weimann A et al.(2006): ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation, Clinical Nutrition, European Society for Clinical Nutrition an Metabolism, Awad, Sherif and Lobo, Dileep. N, (2012): Metabolic conditioning to Attenuate the Adverse Effects of Perioperative Fasting and Improve Patient Outcomes, Curr Opin Clin Metarb Care 2012, 15: Nygren, J., et al.(1998): Preoperative Oral Carbohydrate Administration Reduces Postoperative Insulin Resistance, Clinical Nutrition : (2012): DAnsk Selskab for Anæstesiology og Intensiv Medicin, Melsen, N.C. (2007): Sygehusfaste, Diætisten nr. 88, Anæstesiologisk afdeling, Århus Universitetshospital Skejby, (pp 5-7) 10. Eriksen, Rikke (2012) Professionsbachelor i sygepleje: Fasteforløb hos med collum femoris frakturer en kvalitativ undersøgelse af tre sygeplejerskes erfaringer med efterlevelsen af evidente kliniske retningslinjer for faste hos med collum femoris frakturer, Sygeplejerskeuddannelsen Randers, Smith, I., Kranke, P. et al. (2011): Perioperative Fasting in Adults and Children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology, European Society of Anaesthesiology, , 2011 SST.dk (2005): Hofte- og knæalloplastikker Sundhedsøkonomisk analyse, november Launsø, L, Olsen L og Rieper O (2011): Forskningstyper pp 12 43, Paradigmatiske bagland pp in Forskning om og med mennesker Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 6. udgave, Thisted, Jens (2010): Forskningsmetode i praksis Projektorienterende videnskabsteori og forskningsmetodik, Munksgaard Danmark, 1. udgave, 1. oplag 2010

52 14. Antonovsky, Aaron (2000): Helbredets mysterium, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 10. oplag, Hessov I(2011): Legemets reaktion på faste (pp 13 24), Ernæring af kirurgiske (pp ) in Klinisk ernæring, 5. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, Kvalitet i den offentlige sektor, Sekretariatet for Ministerudvalget(2007): Fakta om det accelererede patientforløb, Ljungqvist, Olle (2010): Insulin Resistance and Outcomes in Surgery, j Clin Metab, September 2010, 95(9): Schibye, Bente og Klausen, Klaus (2008): Kredsløbet (pp ) and Hormoner (pp ) and Tillæg kemi (pp ) and Cellen (pp 17-37) in Menneskets fysiologi Hvile og arbejde, FADL s Forlag, 2. udgave, 3. oplag, Hilsted J, Borch-Johnsen K, Christiansen JS (red.) (2007): Insulins metaboliske og cellulære effekter (pp 21-29) in Diabetes, 1. Udgave, 1. Oplag, Munksgaard Danmark, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O(1999): Insulin resistance: a marker of surgical stress, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2: Sato H, et al.(2010): The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery, J Clin Endocrinol Metab 95: Warberg J(2005): Endokronologi (pp ) in Human fysiologi en grundbog, 5. udgave, Polyteknisk Forlag, Nordic Nutrion Recommendations(2004): Carbohydrates (pp ), Norden 2004: Rosenberg J og Kehlet H(2003): Kirugisk kompendium bind 1 kap. 2 Det kirurgiske traumes patofysiologi. Nyt nordisk forlag Arnold Busck 3. Udgave ygepleje/operationsforloeb/ 14. Nov Rosenberg J(2012): Kap. 5 Smerte og kirurgisk stress-respons i Det kirurgiske traumes patofysiologi Nov 2012 kl Berg. M. J et al.(2012): Glycolysis and Gluconeogenesis (pp ), Glycogen Metabolism (pp ), The Integration of Metabolism (pp ) in Biochemistry, Freeman, November 2012 kl Dr. Singh M.(2003): Stress Response and anaesthesia Review article. Indian Journal of Anaesthesia December Hessov I (2003) Kirurgi og ernæring ugeskrift for læger 165/ december Wetterlev J. (2005): Præoperativ faste hos voksne og perioperative komplikationer. Ugeskrift for læger 167/1 3. Jan. (2005): Videnskab og praksis statusartikel.

53 32. Vestergaard R M mfl.(2012): Information kan reducere unødvendigt tørstetid hos elektive kirurgiske. Ugeskrift for læger 174/ Aug Videnskab Jensen D A og Donohoe G(2006): Nu skal ne drikke inden operation. Sygeplejersken blad nr april Wegmann F(2012): Region Sjællands kliniske retningslinjer for faste, kun tilgængelig på Regionen Sjælland intranet. 35. Widmaier, Raff and Strang(2011): A control and Integration of Carbohydrate, Protein and Fat Metabolism (pp ) in Vander s Human Physiology The Mechanisms of Body Function, 12th Edition, McGraw-Hill International Edition, Gustafsson UO et al(2008): Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients, Acta Anaesthesiologi Scandinavia, Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: , Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O(1999): Insulin resistance: a marker of surgical stress, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, Volume 2, Hausel J, et al.(2001): A Carbohydrate-rich Drink Reduces Preoperative Discomfort in Elective Surgery Patients, by the International Anesthesia Research Society, Bremer J(2008): Kulhydrater (pp ) and Membraner og lipider (pp 33 52) in Biokemi og molekylærbiologi, 2. udg., 4. opl., Nucleus Forlag Aps, Toft-care.dk and mail correspondance with klinisk diætist Eva Rosenkrantz Thunbo 41. Marten R. Soeters, et al.(2008): Muscle Adaptation to short-term Fasting in Healthy Lean Humans, Endocrine Research Brief Report, J Clin Endocrinol Metab 93: , Prohip.eu, Prohip er en betegnelse for et projekt på tværs af region Sjælland og Skåne, som har til hensigt at optimere behandling og pleje i forhold til med hoftebrud eller, der skal have indsat en hofteprotese. 43. Koch, L og Vallgårda S(2004); Det kvalitative forskningsinterview (pp 27 52) in Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, 2. udg., 2. opl., Munksgaard Danmark, Jensen K og Johnsen T (2010): Sundhedsfremme i teori og praksis Appendiks I. 2.udgave, 11.oplag 2010 forlaget Philosophia og forfatterne, Thaysen EM mfl.(2002): Fagetiske Retningslinjer for Kliniske Diætister Wikipedia The Free Encyclopedia Smith I et al.(2011): European Society of Anaesthesiology, Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology, Vestergard MR et al.(2012): Information kan reducere unødvendig tørstetid hos elektive kirurgiske, Ugeskrift for læger, Ugeskr Læger 174/35, 2012

54 49. Rosa et al.(2003): Reduced PDK4 Expression associates with Increased Insulin Sensivity I Postobese Patients, Obesity a research journal, Obesity Research (2003), 11, , Habicht A (2011): Vurdér selv evidens, 1.opl, 1. udg., Munksgaard Danmark, 2011

55 13.0 Bilag 13.1 Bilag 1: Skriv til informanter Ankerhus, den Baggrund for interview Vi er to diætist studerende fra Ankerhus i Sorø, Katrine Schjødt og Nikolaj Christensen, som er ved at skrive vores afsluttende bacheloropgave. Vores opgave omhandler præoperativ ernæring til ortopædkirurgiske og vi ønsker i den forbindelse at udforme retningslinjer der kan være med til at forhindre at faster og tørster unødvendigt. Vi har begge været i praktik i løbet af vores uddannelse på Næstved sygehus, Katrine på modul 9 vinteren 2011 og Nikolaj på modul 12 forsommeren Det var i forbindelse med Nikolajs praktikperiode, at han stiftede bekendtskab med præoperativ ernæring, da han var med til at sammensætte det første udkast til retningslinjer for præoperativ ernæring. Vi ønsker derfor nu at evaluere og arbejde videre med disse retningslinjer og vores mål er at kunne præsentere nogle bedre og videreudviklede retningslinjer. Vi ønsker derfor at interviewe en eller flere sygeplejesker/ssa for at få indsigt i hvordan vi med vores profession kan skabe et samarbejde på tværs af sundhedssystemets faggrupper, så retningslinjer for præoperativ ernæring, kan blive så fyldestgørende som muligt og fungere som et vigtigt arbejdsredskab i hverdagen på kirurgiske afdelinger. Interviewer: Nikolaj Christensen og Katrine Schjødt Vi vil optage interviewet på en diktafon, så vi ikke behøver at tage notater undervejs og derfor bedre kan have fuld koncentration på interviewet og de udsagn vore informant kommer med. Herefter vil interviewet blive transskriberet og efterfølgende vil optagelsen blive destrueret. Under hele interviewet har informanten fuld tilladelse til at afbryde og stoppe interviewet, hvis denne fortryder. Informanten har ret til at læse det transskriberede interview og har ret til at lave rettelser i sine udtalelser, hvis ikke denne er enig heri. Katrine Schjødt og Nikolaj Christensen UCSJ Ankerhus Sorø, Professionsbachelor sundhed og ernæring, klinisk diætetik.

56 13.2 Bilag 2: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med BA-projekt E2012 På UCSJ Ankerhus Sorø Professionsbachelor sundhed og ernæring, Klinisk diætetik Vedr. BA-projekt: UCSJ Ankerhus Sorø, Professionsbachelor sundhed og ernæring, Klinisk diætetik. Udarbejdet af: Katrine Schjødt og Nikolaj Christensen. Formålet med projektet: Udarbejdelse og implementering af retningslinjer for præop. ernæring. Projektets problemformulering: Hvordan kan vi som kliniske diætister på en ortopædkirurgisk afdeling indgå i det accelererede operationsforløb og mindske de postoperative følger ved en præoperativ faste?. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1) 2) 3) 4) 5) At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. At jeg på hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. At fortrolige informationer slettes/makuleres efter projektets færdiggørelse. At der er ingen risiko ved deltagelse i interviewet. Navn:. Underskrift:. Dato:.

57 13.3 Bilag 3: Interviewguide A Forskningsspørgsmål/Temaer: Introduktion; Hvilken erfaring og hvor længe har afdelingen beskæftiget sig med ortopædkirurgi? Samt en opsamling og vertificering af vore allerede generet oplysninger. Faste; Hvilken viden og erfaringer har afdelingen med faste? Interviewspørgsmål: 1. Hvad er din baggrund/erfaring med at arbejde på en kirurgisk afdeling? 2. Hvilke typer operationer udføres? 3. Du skrev i din første mail til os, at I har et generelt større fokus på ernæring på afdelingen, og gør nu en indsats mht. Præop. Ernæring. Hvad ligger til baggrund for denne indsats? 1. kan du beskrive de kliniske retningslinjer for faste? 2. er det din opfattelse at personalet generelt er bevidst om fasteproblematikken? 3. Bliver/blev der på afdelingen snakket om, at ne faster unødvendigt længe? 4. fortæl mig noget om, hvorfor du tror patienten faster længere? Synes du patienten bliver glemt? Retningslinjer for præoperativ ernæring; Hvilken baggrund ligger der for opstart af præop. ernæring og hvilken viden og erfaringer har afdelingen indtil nu? 1. Retningslinjerne for faste er af ældre dato, og det samme er viden om præop. ernæring hvorfor først nu? 2. Hvordan er det så at arbejde med præop. ernæring? 3. hvilken feedback har der været fra personalet? 4. Hvad er din opfattelse af personalets forståelse for baggrunden bag den KH-driks positive indflydelse? Tværfagligt samarbejde; Hvilke oplevelser og erfaringer har afdelingen med samarbejdet omkring præop. ernæring? Kan du nævne nogen positive egenskaber? 5. den præop. ernæring i anvender, er kun halv dosis hvad gøres der af tanker om at gå fuldt ud? 1. kan du fortælle lidt om, hvilket samarbejde der har været mellem de involverede faggrupper? 2. har du hørt fra anæstesien om der er

58 forekommet øget antal aspirationstilfælde? 3. hvordan bliver personalet og faggrupperne oplært i præoperativ ernæring? Aflyste/udskudte operationer; Hvilke erfaringer har afdelingen med aflyste/udskudte operationer i forhold til præop. ernæring og hvad kunne gøres bedre? 4. hvordan evaluere i på indsatsen? 1. i meget af den litteratur vi har læst, har afdelinger der har indført ernæringsretningslinjer stadig der faster i op til 25 timer. Dette skyldes især udskudte eller aflyste operationer. Hvor ofte oplever i aflyste eller udskudte operationer? Debriefing; 2. Har i gjort jer tanker om, hvordan der kan blive taget højde for denne problemstilling og hvordan ernæringsretningslinjerne kan forbedre dette? 1. Har du noget at tilføje? Undersøge om informanten har noget at tilføje 2. er der noget jeg har glemt at spørge om? 3. hvordan var det at blive interviewet?

59 13.4 Bilag 4: Interviewguide B Forskningsspørgsmål/temaer Introduktion; Hvilken erfaring og hvor længe har sygeplejersken beskæftiget sig med ortopædkirurgi? Faste; Hvilken viden og erfaringer har sygeplejerskerne med faste? Retningslinjer for præoperativ ernæring; Hvilken baggrund ligger der for opstart af præop. ernæring og hvilken viden og erfaringer har sygeplejerskerne indtil nu? Interviewspørgsmål 1. hvilken erfaring er du med ortopædkirurgiske? hvor mange år? 1. kan du beskrive de kliniske retningslinjer for faste? 2. Vi har læst i studier, at sundhedspersonalt har kendskab til retningslinjerne, men ikke har kender sammenhængen mellem faste og postoperative komplikationer. Kan du beskrive nogle? 3. Er der situationer hvor du handler ud fra hvad der er nemmest og sikrest og dermed holder ne fastende? Hvor du gør det på baggrund af risiko for udskydelse af operationen? 1. fortæl om jeres retningslinjer for præop. ernæring? 2. hvordan synes du retningslinjerne for præop. ernæring er at arbejde med? Har de været nemme at forstå og følge? 3. er der tidspunkter hvor det er svært at efterleve? Tværfagligt samarbejde; Hvilke oplevelser og erfaringer har sygeplejerskerne med samarbejdet omkring præop. ernæring? 4. i meget af den litteratur vi har læst, hvor der er indført ernæringsretningslinjer, oplever personalet stadig at ne faste unødvendigt længe. Hvordan oplever du det ift. din arbejdsgang? 1. hvordan er den præop. ernæring præsenteret på afdelingen? 2. føler du dig klædt på til at besvare spørgsmål fra ne om drikke i fasteperioden? 3. hvordan samarbejder du med dine kollegaer internt på afdelingen? 4. hvordan oplever du samarbejdet med andre faggrupper? 5. har du overvejet om KD kan være en

60 Aflyste/udskudte operationer; Hvilke erfaringer har sygeplejerskerne med aflyste/udskudte operationer i forhold til præop. ernæring og hvad kunne gøres bedre? samarbejdspartner i fbm. spørgsmål til præop. ernæring? 1. hvordan forholder du dig til patientens fasteperiode ved aflyste/udskudte operationer? Hvem kontakter du? 2. oplever du at ne faster længere ved aflyste/udskudte operationer? Debriefing; 3. hvordan synes retningslinjerne kunne tage højde for at afhjælpe længere faste ved aflyste/udskudte operationer? 1. Har du noget at tilføje? Undersøge om informanten har noget at tilføje 2. er der noget jeg har glemt at spørge om? 3. hvordan var det at blive interviewet?

61 13.5 Bilag 5: Kategorisering Naturlig enhed Interviewer: Kan du beskrive de kliniske retningslinjer for faste? Informant 1: Retningslinje for faste er timers regelen for henholdsvis væske, modermælk og fast føde samt mælkeprodukter Informant 2: ja, Altså man skal faste 6 timer før operationen og man må gerne drikke vand, sød saft, the, kaffe og juice uden kød i indtil 2 timer før operationen. Jaa.. Centralt tema - Viden om retningslinjerne for faste Interviewer: Du skrev i din første mail til os, at I har et generelt større fokus på ernæring på afdelingen, og gør nu en indsats mht. Præop. Ernæring. Hvad ligger til baggrund for denne indsats? Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Informant 1: Vi har været med i et projekt der hedder PROHIP. Her er der 5 fokusområder, hvor jeg har været i den gruppe der har arbejdet med ernæring. - Kendskab til præop. ernæring - kendskab til præop. ernæring Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Interviewer: Fortæl om jeres retningslinjer for præop. ernæring? Informant 2: der er jo det informationsmøde, hvor vi fortæller vigtigheden af at få proteiner og energi nok inden operationen og at man ikke må være på slankekur inden operationen og at man i det hele taget spiser godt og varieret inden operationene. Så er der omkring disidereret det døgn hvor man starter på at faste, som vi lige er begyndt at snakke om, hvor de skal ha noget sukker for at de ikke bliver dårlige efter operationen. Og så fortæller vi dem hvad de skal ha der. Og så fortæller vi dem også til informationsmødet om proteindrik og den koldskål man kan lave, de får også opskriften udleveret og fortæller inde hos os at de får det her hos os, men at de også meget gerne må starte på det derhjemme og skal fortsætte med det efter operationen i en 3 uger. Interviewer: Hvordan synes du retningslinjerne for præop. ernæring er at arbejde med? Informant 2: Der var jo lige, at vi skulle finde ud af

62 hvordan det passede med de KJ der var i den blanding også var det man skulle bruge og sådan nogle ting. Og det har måske været i starten, for blandingen bliver lavet om natten og så vurdere hvor meget vi skulle bruge egentlig øhhh fordi vi så pludselig brugte meget mere end vi havde forventet, men ellers synes jeg at det er sådan rimelig kørt ind. Men jeg synes virkelig at det er et godt initiativ at de skal drikke og også være bevidste om at især hjemme hos ne fordi at det tit er vand eller kaffe uden noget i de drikker og er det godt at de får at vide at der altså skal være noget sukker i. Det er vi blevet meget mere bevidste om nu end vi var inden. - kendskab til præop. ernæring Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring - kendskab til præop. ernæring Interviewer: Hvad er din opfattelse af personalets forståelse for baggrunden bag den kulhydratrige driks positive indflydelse? Informant 1: Der er en delvis forståelse for sammenhængen mellem patientens velbefindende og at drikke. De overordnede ting det står jo også i materiale til ne, men ikke dybereliggende. Der kunne sagtens være basis for undervisning af personalet. - kendskab til præop. ernærings positive effekt på ptt s velbehag, men ikke for den dybereliggende. Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring Informant A: Det er sjældent at vi har udskydelser eller aflysninger, da vi er en elektiv afdeling og det sker ikke at glemmes Hvis aflyses, er det ofte pga sår og infektionsrisiko. Det er yderst sjældent at vi ikke når programmet som planlagt, eller aflyses pga sygdom i personalegruppen. Patienten vil ved aflysning på helt ny dato. - Ptt. bliver ikke glemt Informant B: ja vi har jo et stort problem, for vi har et princip om at hvis en operation bliver aflyst så er det lægen som skal komme op og sige det og der Ptt. Bliver glemt Interviewer: i meget af den litteratur vi har læst, har afdelinger der har indført ernæringsretningslinjer stadig der faster i op til 25 timer. Dette skyldes især udskudte eller aflyste operationer. Hvor ofte oplever i aflyste eller udskudte operationer?

63 kan godt gå lang tid og indimellem så siger vi at det kan vi ikke vente på og så giver vi patienten noget at spise og drikke, hvis det er aflysninger igårs. Men er det udskydelser hvor vi ikke ved hvor lang tid det drejer sig om vil jeg ringe ned til OP-gangen og spørge hvordan og hvorledes vi kan give noget at drikke og så vil vi selvfølgelig tænke på at give noget energidrik og ikke bare gi noget vand. Det er jo selvfølgelig også vigtigt hvad det er man giver, men ikke mælkeprodukter. - I prioriteringen bliver ptt. Glemt - tværfagligt samarbejde Samarbejde - tværfagligt samarbejde Interviewer: kan du fortælle lidt om, hvilket samarbejde der har været mellem de involverede faggrupper? Informant A: Diætist, plejepersonale og anæstesien har været indblandet og udviklingssygeplejerske har haft et møde. Men anæstesilæge er med ind over aftaler med OP. For der er ingen ændringer uden anæstesilægens accept sådan er det bare.. Informant B: ha ha.. lægerne har jeg slet ikke så meget samarbejde med, for de ved slet ikke noget om det her hvis jeg skal være helt ærlig. OP kan også være sådan lidt for hvis vi ringer ned fordi vi ka se at der er en operation der er blevet udsat eller tager længere tid så ringer vi ned for at spørge om vi så må gi den her patient noget, når der nu er over to timer til, så synes jeg ikke at det er ret tit at vi får et ja. Så jeg synes egentlig at.. det er ikke så samarbejdsvilligt endnu. altså vi startede jo egentlig med at vi gerne ville ha givet det energirigedrik til nr. 2 patient men det har vi jo fået, det har vi ikke fået lov til nede fra narkosen af, det er ligesom dem der bremser det og det har også noget at gøre med at hvis der er noget der bliver aflyst, så skal de ku tag de andre så de ikke skal vente på at der går 2 timer. Men det er jo også lidt at vi ikke kan få det igennem, for vi synes egentlig godt at når vi nu er kommet godt i gang med det og det ligesom er blevet en rutine og det har fået rygrad, at vi også kan sige at kl. Det og det kan vi give pt nr. 2 det og det og så var det givet og så kan man sætte det af som kryds også, men det er jo så ikke kommet igennem så jeg har da selv en

64 forhåbning om at når de har set at hvor mange gange det er gået godt med patient nr. 3 og de har fået det, at de så også kan se at der ikke sker noget ved at nr. 3 har fået, at så også nr. 2 får.

65 13.6 Bilag 6: Inspiration til mad og drikke

66

67

68 13.7 Bilag 7: Præoperative ernæringsretningslinjer og beskrivelse Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til, der er indstillet til kirurgi/alloplastik Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Ernæringsretningslinjer for præoperativ ernæring med kulhydratrige drikke Patienter der får foretaget knæ- og hofte alloplastik Den kliniske vejledning ernæring er en del af det accelererede patientforløb[4] Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Læger og sundhedspersonale, der plejer og behandler den kirurgiske patient i den præoperative periode Baggrund Præoperativ faste igangsætter metabolismen, hvorfor substrater frisættes fra fedtvævet og skeletmuskulaturen. Undergår patienten et større kirurgisk indgreb i denne tilstand, vil et endokrint-metabolisk stressrespons udløses og initiere nedbrydningen af fedt og muskelvæv til stor skade for patienten[31]. Ernæring Indtagelse af kulhydrater i den præoperative periode inhiberer substratnedbrydning af fedt og protein[28,42]. Behovet for kulhydrater er ens uanset ernæringsstatus, da behandlingen ikke har til formål at forbedre den generelle næringsstatus, idet behandlingen udelukkende har til formål at mindske postoperative komplikationer og forbedre patientens restitution. Der tages hensyn til i morfikabehandling, der kan have længere ventrikeltømningshastighed[34]. Patientens præoperative almene tilstand klassificeres efter ASA, da den kan have indflydelse på sikkerheden for anvendelse af præoperative ernæring ift. aspirationsrisiko. Klasse kan behandles med KH-drikke. Patienter under de andre klasser, vurderes lægefagligt[1]. ASA klassificering Kl. I Raske patient uden systemiske sygdomme Kl. II Patient med mild til moderat systemisk sygdom, som ikke begrænser patientens aktiviteter på nogen måde Kl. III Patient med alvorlig systemisk forstyrrelse af enhver art, som giver vedkommende en udtalt funktionel begrænsning i sin livsudfoldelse Kl. IV patient med alvorlig systemisk sygdom som er en konstant trussel mod livet Kl. V Moribund patient Kl. E Akut operation. En hver patient der opereres akut anses for at være i

69 dårligere fysisk kondition end den aktuelle klasse Præoperativ ernæring med KH-drikke har vist at nedsætte insulinfølsomheden postoperativt med 50 %[3]. Nedsat insulinfølsomhed fører til hyperglykæmi hos patienten, der er ses sammenlignelig med en DMII[27]. Insulinresistens og hyperglykæmi er relateret til øget risiko for infektion og nedsat restitution hos patienten, hvilket forlænger indlæggelsestiden med op til 25 %[3]. Tilmed ses en dårligere sårheling og muskelsvaghed, der kan medfører funktionstab[31]. Fasteretningslinjer Præoperativt skal patienten tørste i så kort tid som muligt mhp. at reducere insulinresistens og postoperative komplikationer. DASAIM anbefaler at højst skal tørste i 2 timer præoperativt[8]. Præoperativ ernæring Studier viser, at præoperativ indtagelse af kulhydratrig væske, så som maltodextrin opløst i 12,5%, reducerer insulinfølsomheden og det kirurgiske stressrespons[5]. Indtagelse af kulhydratrig væske, øger insulinsekretionen og stimulerer muskelcellernes følsomhed over for glukose, hvilket forhindre metabolismens igangsættelse af nedbrydning af fedt- og muskelvæv[6]. Kuldhydratrige væsker med en 12,5 % opløsning af maltodextrin har i studier vist, at ventriklens tømningshastighed og ventrikel volumen ikke øges[7,11,34,39]. Her ses incidensen for aspiration, at være lav svarende til 1:8000 anæstesier[33]. Præparat Præoperativ ernæring med maltodextrin forefindes som produkt til opløsning i Toft Care Energi Plus og færdigfremstillet i Nutricia PreOp. Studier viser indtagelse af en 12,5 % opløsning med maltodextrin er sikkert at anvende ved præoperativ ernæring, idét produktets osmolaritet er lav i forhold til plasma, og har en lav ventrikeltømningshastighed[11,41]. Produktet er smagsneutralt og kan blandes i både kold og varm væske. Ved blanding skal der omrøres kraftigt indtil pulveret er opløst og uden bundfald. I vand vil opløsningen være helt klar[40]. Blodglukose-stigning Indtagelse af maltodextrin udløser en blodglukosestigning og insulinsekretion, der er sammenlignelig med det fra et måltid, og kan anvendes til DMII- inden for ASA I/II[11]. Blandingsforhold Energi Plus til opløsning i væske blandes i forholdet 12,5 gram produkt til 100ml/1dl væske. Anbefalede mængder Aften præop. Kl ml KH-drik: 100 gram Energi Plus opløst i 800ml væske ell. 4 x 200ml Nutricia PreOp.

70 Senest 2 timer præop. 400ml KH-drik: 50 gram Energi Plus opløst i 400 ml væske ell. 2 x 200ml Nutricia PreOp. Patient Patient 1 Møder ind kl. 13:00 dagen før operation. Vil være fuldt overvåget præoperativt på afdelingen. Køres til operation kl. 7:30 på operationsdagen (torsdag kl. 8:30) Møder ind kl. 8:00 på operationsdagen. Køres til operation kl. 10:00 (torsdag kl. 11:00) Patient 2 Patient 3 Udvælgelses-kriterier for patient Møder ind kl. 8:00 på operationsdagen køres til operation kl. 13:00 Patient 1: vælges ud fra præ-eksisterende sygdomme, der fordrer yderligere kontrol og blodprøveundersøgelser Patient 2: vælges ud fra ressourcer til at administrere indtagelse af KH-drikke i eget hjem mht. oplyste mængder og tidspunkter Patient 3: Ingen anmærkninger Skematisk oversigt for indtagelse af præoperativ ernæring Tidspunkter Patient 1 Patient 2 Patient 3 Kl Afdelingen: 800 ml Hjemme: 800 ml Hjemme: 800 ml Kl Afdelingen: 400 ml Hjemme: 400 ml (Hjemme: morgenmad)* Kl Kl Afdelingen: 400 ml * Af hensyn til risiko for overgang til fastemetabolisme, bør patient 3 opfordres til at spise en let morgenmad f.eks. toastbrød m. smør/marmelade og 1 gl. Juice u. frugtkød. Dette vurderes ift. indtagelse af et let måltid vil være tømt fra ventriklen efter 6 timer og før operationstid.

71 14.0 Ordforklaring (kilde: Gyldendals kliniske ordbog online og Gyldendals åbne encyklopædi Den store danske.dk) Det Accelererede Patientforløb (AP) o I projektet vil begrebet Accelererede Patientforløb blive anvendt som synonym til det accelererede operationsforløb, det accelererede regime og det optimerede regime. De forskellige udtryk bruges som beskrivelse af det samme forløb, og vil herefter under ét blive benævnt som det Accelererede Patientforløb (AP). -op. o Forkortelse for operativ, operative og operativt. Er brugt i forbindelse med præ-, post- og perioperativ. Elektiv o Udvalgt. Om operationer over venteliste i modsætning til akutte operationer. Alloplastik o udfyldning eller erstatning af en defekt med vævsvenligt, ikke-biologisk materiale, fx erstatning af knæ- eller hofteled med et kunstigt led. IL = interleukin (lymfokin) o generisk betegnelse for cytokin der primært er defineret gennem dets funktion som kommunikationsmolekyle mellem immunsystemets celler. Har dog ofte pleiotrop virkning, herunder virkning på det bloddannende væv. Særligt T-lymfocytter og monocytter/makrofager, men også andre af immunsystemets celler producerer interleukiner, og disse påvirker de celler som har specifikke receptorer herfor. Interleukinerne omfatter bl.a. IL1 til IL6 og TNF Faciliteret transport o Passiv transport af molekyler, fx glycose, over en celles plasmamembran vha. transportsystemer. Ved den faciliterede transport transporteres molekylerne med deres koncentrationsgradient, dvs. fra høj mod lav koncentration. Ekstracellulært o Uden for cellerne Intracellulært o Inden i cellerne Vesikler o Lille afsnøret blære i cytoplasmaet Affinitet o Stoffers tilbøjelighed til at reagere med hinanden Endogene o Dannet/opstået i organismen selv ATP o forkortelse for (eng.) adenosine triphosphate, (da.) adenosintriphosphat = adenosintrifosfat; energirig forbindelse der medvirker ved energioverførsel i et stort antal biokemiske processer. Dannes hovedsageligt i mitokondrierne ved oxidativ fosforylering Pyruvat

72 o den til pyrodruesyre svarende base; et produkt af glykolysen; oxideres videre via trikarboxylsyrecyklus (under aerobe forhold) el. reduceres til laktat (under anaerobe forhold); formel: 2-oxopropanoat; CH3C(=O)COO. Laktat o Den til mælkesyre svarende base Mitokondrie o Mere eller mindre cylindrisk legeme af vekslende længde og antal i cellers cytoplasma. Har både en ydre og en indre membran; sidstnævnte danner lameller (cristae), i visse celletypers tynde rør, og respirationskædens enzymkomplekser samt den mitokondrielle ATP-syntase er indlejrede heri. Tjener som produktionssted for kemisk energi i form af ATP, men har i mange celler også andre stofskiftefunktioner. Cytoplasma o samlebetegnelse for det cellemateriale der ligger uden for cellekernen og inden for cellemembranen (plasmamembranen). Indeholder cellens organeller og eventuelle inklusioner, lejrede i cellesaften, cytosolen. Endokrine o Den interne sekretion Diglycerider o Diacylglyceroler (DAG), er organiske kemiske forbindelser som består af et glycerolmolekyle, hvortil der er bundet to fedtsyrer via esterbindinger. Diacylglyceroler kan opdeles i 1,3-diacylglyceroler og 1,2-diacylglyceroler afhængig af hvilken position på glycerolresten der ikke er bundet en fedtsyrerest. Ceramider o Lipider, der består afsphingosin hvortil der er amidbundet en fedtsyre. Ceramiderne indgår bl.a. i sphingomyelin. Fagocyt o celle der kan optage og fordøje større partikler, fx en anden celle eller et fremmedlegeme som er "udpeget" til fagocytose vha. en overflademarkør; denne kan stamme fra partiklen selv eller være påhæftet af immunsystemet. Til fagocytterne hører makrofager i væv og visse hvide blodlegemer: neutrofile granulocytter og monocytter Leukocytter o celle der kan optage og fordøje større partikler, fx en anden celle eller et fremmedlegeme som er "udpeget" til fagocytose vha. en overflademarkør; denne kan stamme fra partiklen selv eller være påhæftet af immunsystemet. Til fagocytterne hører makrofager i væv og visse hvide blodlegemer: neutrofile granulocytter og monocytter Kemotaksi o tiltrækning eller frastødning (positiv hhv. negativ kemotaksi) fremkaldt af kemisk påvirkning. Bruges især i forbindelse med bakteriers tiltrækning eller frastødning af fagocytter. Permeabilitet o Gennemtrængelighed

73 15.0 Tekst/forfatter-fordeling Indholdsfortegnelse (KS/NC) Abstrakt (NC) Indledning (NC) Baggrund og relevans (KS/NC) Problemstilling (KS) Procedure på ortopædkirurgisk afdeling, Næsteved sygehus (KS/NC) Formål og målgruppe (KS/NC) Problemformulering (NC) Genstandsfelt (NC) Begrebsafklaring (KS/NC) Afgrænsning (KS) Videnskabsteori og metode (KS) Forskningstyper (KS) Metode (KS) Det Accelererede Patientforløb Metabolisme (NC) Indledning (NC) Pancreas og metaboliske hormoner (NC) Insulins effekt på glukosemetabolismen (NC) Leverens glukosemetabolisme (NC) Insulins effekt på lipidmetabolismen (NC) Insulins effekt på proteinmetabolismen (NC) Fastemetabolisme (NC) Nedsat insulinfølsomhed (KS) Det kirurgiske traumes patofysiologi (KS) Det generelle metaboliske stressrespons (KS) Endokrine metaboliske forandringer (KS/NC) Delkonklusion på metaboliske ændringer (KS) Kulhydratrige drikkes indflydelse på de metaboliske ændringer (KS) Hypotese om KH-drikke... 24

74 5.2 (KS) Aspiration (KS/NC) Anbefalinger og evidens for præoperativ ernæring (KS) Maltodextrin og opløsning (NC) Patienter med Diabetes Mellitus Type (NC) American Society of Anesthesiologists classification (ASA) (KS/NC) Delkonklusion på kulhydratrige drikkes indflydelse på metaboliske ændringer (KS/NC) Kvalitativ metode og dataindsamling (KS) Kvalitativt interview (KS/NC) Forforståelse (KS) Databearbejdning (KS) Datafremstilling (KS) Analyse (KS) Tema 1: Kendskab til retningslinjerne og præoperativ ernæring (KS) Tema 2: Patienten bliver glemt (KS) Tema 3: Samarbejde (KS/NC) Delkonklusion på udarbejdelse af ernæringsretningslinjer ift. empiri (NC) Oplevelse af Sammenhæng (OAS) (KS/NC) Delkonklusion på OAS for sundhedspersonalet på afdelingen (KS/NC) Diskussion (KS/NC) Konklusion (KS/NC) Perspektivering (KS/NC) Kilder (KS/NC) Bilag Bilag 1: Skriv til informanter Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide A Bilag 4: Interviewguide B Bilag 5: Kategorisering Bilag 6: Inspiration til mad og drikke Bilag 7: Præoperative ernæringsretningslinjer og beskrivelse Ordforklaring Tekst/forfatter-fordeling... 72

75