6: Er der foretaget en litteraturvurdering (udført af afdelingen eller af andre)? Ja, af FDA, EMA samt forslagsstillerne.

Transkript

1 Mini-MTV (skema) Før nedenstående skema udfyldes, anbefales det at læse vejledningen til skemaet, som kan downloades fra under mini MTV til sygehusvæsenet Skema og felter kan justeres og udvides alt efter behov. Spørgsmål 1-3: Indledning Dato: 22 Juli : Hvem er forslagsstiller (sygehus, afdeling, person)? Poul Geertsen, Overlæge, ph.d, Onkologisk afdeling Herlev samt Frede Donskov, Overlæge, dr.med., Onkologisk afdeling, Århus på vegne af DARENCA (DMCG for nyrecancer). 2: Hvad er navn/betegnelse for den medicinske teknologi? Votrient (Pazopanib). 3: Hvilke parter er medinddraget i forslaget? Onkologisk afdeling Herlev og Århus på vegne af DARENCA Spørgsmål 4-12: Teknologi 4: På hvilken indikation anvendes forslaget? Pazopanib som 1. liniebehandling til patienter med metastaserende renalcellecarcinom (udbredt nyrekræft) og som 2. liniebehandling efter cytokinbehandling til patienter med metastserende renalcellecarcinom. 5: På hvilken måde er forslaget nyt i forhold til gængs praksis? Pazopanib vil på samme indidkationsområder være et behandlings-alternativ til sunitinib og sorafenib. Aktuelt prisbilligt alternativ. 6: Er der foretaget en litteraturvurdering (udført af afdelingen eller af andre)? Ja, af FDA, EMA samt forslagsstillerne. 7: Angiv de væsentligste referencer og vurder styrken af evidensen. Sternberg CA et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010 Feb 20;28(6): Evidensen er level 1b, dobbelt-blindt, randomiseret, placebo-kontrolleret, Fase III evidensniveau. 8: Hvad er effekten af forslaget for patienterne med hensyn til diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse?

2 Sikkerheden ved og effekten af pazopanib ved RCC blev evalueret i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret multicenterforsøg. Patienter (n = 435) med lokal avanceret og/eller metastatisk RCC blev randomiseret til at få 800 mg pazopanib én gang daglig eller placebo. Det primære formål med forsøget var at evaluere og sammenligne den progressionsfrie overlevelse (PFS) i de to behandlingsarme. Det sekundære endepunkt var den samlede overlevelse (OS). Endvidere var ønsket at evaluere den samlede responsrate og responsvarigheden. Ud af de i alt 435 patienter i forsøget var 233 patienter behandlingsnaive, og 202 af patienterne var 2. linie-patienter. Disse 202 patienter havde tidligere fået IL-2- eller INFα-baseret behandling. Patienternes performancestatus (ECOG) var ens i pazopanib-gruppen og i placebogruppen (ECOG 0: 42 % i forhold til 41 %, ECOG 1: 58 % i forhold til 59 %). Størstedelen af patienterne havde enten favorabel (39 %) eller intermediære (54 %) MSKCC- (Memorial Sloan Kettering Cancer Centre)/Motzer-prognostiske faktorer. Alle patienter havde en clear celle-histologi eller en overvejende clear celle-histologi. Hos ca. halvdelen af patienterne fandtes organinvolvering i tre eller flere organer, primært i form af spredning til lungerne (74 %) og/eller til lymfeknuderne (54 %). Hver behandlingsarm omfattede samme antal behandlingsnaive patienter som patienter, der tidligere var behandlet med cytokiner (53 % og 47 % i pazopanib-armen, 54 % og 46 % i placebo-armen). I sub-gruppen af cytokin-behandlede patienter, havde størstedelen (75 %) fået interferon-baseret behandling. Lige mange patienter i hver behandlingsarm havde tidligere gennemgået nefrektomi (hhv. 89 % og 88 % i pazopanib- og placebo-armen) og/eller strålebehandling (hhv. 22 % og 15 % i pazopanib- og placebo-armen). Den primære analyse af det primære endepunkt, PFS, var baseret på en sygdomsvurdering ved en uafhængig radiologisk gennemgang af hele patientpopulationen (både behandlingsnaive og cytokinbehandlede patienter). Tabel : Samlede effektresultater bedømt ved uafhængig vurdering Endepunkter/forsøgspopulation Pazopanib Placebo HR (95 % CI) P-værdi (én-sidet) PFS Median alle patienter (måneder) 9,2 4,2 0,46 (0,34; 0,62) < 0,001 Ubehandlede (måneder) 11,1 2,8 0,40 (0,27; 0,60) < 0,001 Efter cytokinbehandling (måneder) 7,4 4,2 0,54 (0,35; 0,84) < 0,001 Responsrate Alle patienter 30 3 < 0,001 Ubehandlede 32 4 < 0,001 Efter cytokinbehandling 29 3 < 0,001 HR = Hazard ratio, PFS = Progressionsfri overlevelse. Den mediane responsvarighed var 58,7 uger. Overlevelsesdata er endnu ikke modne. Samlet er pazopanib signifikant effektiv sammenlignet med placebo hos både ubehandlede patienter og hos patienter tidligere behandlet med cytokiner. Effekten af aktuelle forslag er et fornyet behandlingstilbud/behandlingsalternativ med udsigt til længerevarende sygdomstabilisering (median 9 mdr for alle patienter). For 1/3 af patienterne kan forventes reduktion i tumorbyrden, og denne reduktion kan fastholdes mediant gennem mere end et år. Dette vil have meget positiv betydning for patienternes livskvalitet med aftagende sygdomssymptomer og forventet færre komplikationer fra sygdommen medførende reduceret behov for indlæggelse på hospital, kirurgi, blodtransfusion, smertebehandling og strålebehandling. En mindre gruppe på 10-20% forventes at kunne opretholde tilknytningen til arbejdsmarkedet.

3 9: Er der risici, bivirkninger eller andre uønskede effekter af forslaget? De mest almindelige bivirkninger (forekom hos mindst 10 % af patienterne) omfattede: diarré, ændringer i hårfarve, hypertension, kvalme, træthed, anoreksi, opkastning, smagsændring samt forhøjet ALAT- og ASAT-niveauer. De vigtigste alvorlige bivirkninger var transitorisk iskæmisk attak, iskæmisk slagtilfælde, myokardieiskæmi, kardiel dysfunktion, gastrointestinale perforationer og fistler, QT-forlængelse samt pulmonal, gastrointestinal og cerebral blødning. Alle disse alvorlige bivirkninger sås hos < 1 % af de behandlede patienter. 10: Kendes der til igangværende undersøgelser på andre sygehuse i Danmark eller i udlandet af forslagets effekt? 11: Er forslaget anbefalet af Sundhedsstyrelsen, lægevidenskabelige selskaber m.v.? Hvis JA, angiv af hvem. Forslaget anbefales af DARENCA (DMCG for nyrecancer) 12: Har afdelingen tidligere, evt. i andre sammenhænge, søgt om indførelse af forslaget? Spørgsmål 13-14: Patient 13: Medfører forslaget særlige etiske eller psykologiske overvejelser? 14: Forventes det, at patienternes livskvalitet, sociale eller beskæftigelsesmæssige situation påvirkes af forslaget? Det forventes at patienternes livskvalitet, sociale eller beskæftigelsesmæssige situation kan forbedres ved behandling med pazopanib. Behandlingen er ledsaget af en høj responsrate, en lang median responsvarighed på over et år, og en forlænget periode uden sygdomsprogression. Dette vil potentielt forbedre livskvaliteten baseret på reduceret tumorbyrde, reducerede sygdomssymptomer og udskydelse af tid til fremkomst af nye læsioner og dermed formodentligt symptomer. Dette vil have meget positiv betydning for patienternes livskvalitet med aftagende sygdomssymptomer og forventet færre komplikationer fra sygdommen medførende reduceret behov for indlæggelse på hospital, kirurgi, blodtransfusion, smertebehandling og strålebehandling. En mindre gruppe på 10-20% forventes at kunne opretholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. En mulig overlevelsesgevinst fra pazopanib alene kan endnu ikke afgøres da data endnu ikke er modne. Imidlertid betyder de mange nye behandlingsmuligheder, der er fremkommet ved nyrecancer siden som hver for sig giver sygdomskontrol gennem 5 til 11 måneder - at den samlede periode med sygdomskontrol forlænges betydelig, og dette medfører samlet set at overlevelsen forlænges betydeligt i disse år for patienter med metastatisk nyrekræft. Dette har stor positiv betydning for patienternes livskvalitet, sociale og beskæftigelsesmæssige situation.

4 Spørgsmål 15-20: Organisation 15: Har forslaget konsekvenser for personalet hvad angår information, uddannelse og arbejdsmiljø? 16: Kan forslaget rummes i de nuværende fysiske rammer? Delvist en del patienter vil få pazopanib i stedet for nuværende behandlinger med 1. linie sunitinib og 2. line med sorafenib, og dette vil ikke ændre aktivitetsniveauet på kort sigt. Skønsmæssigt vil hovedparten af patienterne ved progression imidlertid være kandidater til 2. eller 3. linie eller 4. linie behandling hvilket vil være en aktivitetsudvidelse der vil medføre øget behov for især ambulatoriekapacitet. 17: Vil andre afdelinger eller servicefunktioner på sygehuset blive påvirket af forslaget? Ikke umiddelbart, idet pazopanib kan erstatte nuværende behandlinger med 1. linie sunitinib og 2. line med sorafenib. Skønsmæssigt vil hovedparten af patienterne ved progression imidlertid være kandidater til 2. eller 3. linie eller 4. linie behandling hvilket vil være en aktivitetsudvidelse der på sigt vil medføre øget behov for regelmæssige blodprøvekontroller og kontrolskanninger. 18: Hvordan påvirker forslaget samarbejdet med andre sygehuse, regioner, primærsektoren m.v. (for eksempel i forbindelse med ændringer i det ønskede patientforløb)? Ingen umiddelbare 19: Hvornår kan forslaget iværksættes? Umiddelbart 20: Er forslaget taget i brug andre steder på sygehuset, i Danmark eller internationalt? pazopanib er netop blevet godkendt af EMA (14 Juni 2010) og FDA (19 oktober 2009). Spørgsmål 21-26: Økonomi 21: Er der opstartsudgifter til apparatur, ombygning, uddannelse m.v.? Ja, relativt beskedne udgifter: Uddannelse af læger, sygeplejersker samt udarbejdelse af behandlingskemaer, instrukser og patientinformation. 22: Hvad er de aktivitetsmæssige konsekvenser de nærmeste år? På kort sigt forventes umiddelbart ingen aktivitetsmæssige konsekvenser idet pazopanib kan erstatte nuværende behandlinger med 1. linie sunitinib og 2. line med sorafenib. På længere sigt forventes en meraktivitet idet hovedparten af patienterne ved progression forventes at ville være kandidater til 2. eller 3. linie eller 4. linie behandling hvilket vil være en aktivitetsudvidelse. Se iøvrigt 23 og 24

5 23: Hvad er mer- / mindreudgiften pr. patient pr. år i Danmark? Apotekernes aktuelle indkøbs pris for 28 dages behandling. (Bemærk priserne er omregnet til 28-dages behandlingspriser, der tager hensyn til behandlingscyklus, for ens prissammenligning): - cytokinbehandling (IL-2+IFN): ,- - pazopanib ,- - sunitinib ,- - sorafenib ,- - everolimus ,- - temsirolimus ,- Hos en patient der behandles med pazopanib i stedet for sunitinib spares ,- i medicinudgifter ved behandling i et år (52 uger). Alle øvrige udgifter til scanninger, blodprøver og kontroller vil være uændrede. Hos en patient der behandles med pazopanib i stedet for sorafenib spares ,- i medicinudgifter ved behandling i et år (52 uger). Der behandles aktuelt i Danmark cirka i alt 150 årsværk (dvs en patient behandlet i et år) med hhv sunitinib (115 årsværk) og sorafenib (35 årsværk). Besparelsen vil således ialt blive max kr ,- det første år. Imidlertid forventes på længere sigt en meraktivitet idet hovedparten af patienterne ved progression forventes at ville være kandidater til yderligere behandling - ligesom der blandt patienter der aktuelt er i behandling vil komme kandidater - hvilket vil være en aktivitetsudvidelse. 24: Hvad er de totale mer- / mindreudgifter pr. år i Danmark de nærmeste år? Det forventes at ca 70% af pazopanib-behandlede patienter efter sygdomsforværring vil kunne modtage behandling med de øvrige lægemidler der er tilgængelige til behandling af metastatisk nyrecancer i Danmark i dag. Dvs den egentlige merudgift pr år (52 uger) de nærmeste år vil være 70% af prisen for at behandle 150 årsværk med pazopanib, dvs ,-. Fra dette beløb skal trækkes besparelsen opnået her-og-nu, ,-. Muligvis vil dette tal blive lavere, hvis en priskonkurrence på lavere pris udløses mellem firmaerne bag pazopanib, sunitinib og sorafenib. Om dette sker, vil kun tiden vise. Fra dette beløb skal endvidere trækkes de reducerede udgifter til afhjælpning af komplikationer fra sygdommen i form af reduceret behov for indlæggelse på hospital, kirurgi, blodtransfusion, smertebehandling og strålebehandling. Da der imidlertid ikke er tale om helbredende behandlinger, vil der imidlertid ofte blot være tale om en udskydelse af disse udgifter, og der vælges derfor ikke at sætte tal på evt besparelser. Øgede omkostninger til ekstra ambulante kontroller, scanninger og blodprøver i forbindelse med pazopanib-behandling er ikke medtaget i beregningen. 25: Hvilken mer- / mindreudgift kan der ventes for andre sygehuse, sektorer mv.? En mindre gruppe på 10-20% forventes at kunne opretholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. 26: Hvilke usikkerheder er der ved ovenstående beregninger? Der er tale om usikre tal idet der ikke eksisterer nogen samlet dansk database, der siger hvor længe patienterne er i behandling med de enkelte lægemidler. Der er således tale om skøn samt på erfaringerne fra de 3 danske centre, der behandler metastatisk nyrekræft.

6 Øvrige kommentarer Et stort randomiseret fase III studie, der head-to-head sammenligner sunitinib med pazopanib er aktuelt i gang og afslutter snart inklusion. Således vil blive afklaret hvilken behandling der vil være den bedste 1. linie behandling. Indtil sikre effekt-resultater af denne undersøgelse foreligger, må andre forhold end blot prisen i visse tilfælde være en faktor af betydning for valg af behandling, fx patient performance status, co-morbiditet, sygdomsudbredning, risikofaktorer, histologisk undertype, leverfunktion. Tilsvarende er en række randomiserede 2. linie undersøgelser i gang, der søger at afklare den bedste 2. linie behandling. Resultaterne fra disse undersøgelser forventes indenfor de næste par år. Pazopanib vil således på samme indidkationsområder være et behandlings-alternativ til sunitinib og sorafenib. Aktuelt prisbilligt alternativ. Forskellige forhold i den enkelte situation vil dog kunne tale for fortsat at behandle patienten med sunitinib eller sorafenib.