februar 2015 opfølgningsprogram for gynækologiske kræftformer

Transkript

1 februar 2015 opfølgningsprogram for gynækologiske kræftformer

2 Opfølgningsprogram for gynækologiske kræftformer Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 1.0 Versionsdato: Format: pdf Udgivet af Sundhedsstyrelsen, februar Elektronisk ISBN:

3 Forord I opfølgningsprogrammerne for kræft er de tidligere kontrolforløb efter endt kræftbehandling nytænkt. Begrebet opfølgning dækker over en bred vifte af mulige indsatser, herunder opsporing af recidiv og resttumor, behovsvurdering, rehabilitering og palliation, håndtering af senfølger, støtte til egenomsorg m.v. Der er to væsentlige hensyn med opfølgningsprogrammerne: Et væsentligt hensyn omhandler den patientoplevede kvalitet, nemlig at patienters behov søges imødekommet efter faglig vurdering og beslutning, herunder fokus på psykosociale indsatser og senfølger, inddragelse og forventningsafstemning i forhold til den individuelle plan for opfølgning samt øget ensartethed i tilbud på tværs af landet. Et andet væsentligt hensyn med de nye opfølgningsprogrammer er, at ressourcerne på kræftområdet skal bruges mest hensigtsmæssigt. Sundhedsvæsenets ressourcer (herunder billeddiagnostik) skal bruges på evidensbaseret diagnostik og behandling - ikke på rutinekontroller uanset sygdomsstadie, på svagt videnskabeligt grundlag. Patienter skal derfor ikke tilbydes billeddiagnostiske rutinekontroller, hvis det ikke er nødvendigt. Alle relevante faggrupper og almen praksis skal inddrages bl.a. med henblik på at imødekomme den forventede stigning i antallet af patienter og deraf øgede pres på kapaciteten, som følge af at den ældre population vokser. Opfølgningsprogrammerne er så vidt muligt evidensbaserede. På områder, hvor der ikke er evidens, udarbejdes en plan for tilvejebringelse deraf. Opfølgningsprogrammerne er baseret på patientens forudsætninger. Patienten skal således instrueres i og have en individuel plan for opfølgning baseret på patientens helbredstilstand, kompetencer, ressourcer, egenomsorgsevne og motivation. Som behandler skal man have den enkelte patients behov i fokus og udfordre den måde, man som behandler plejer at tænke. Grundsten for opfølgningen efter kræft er: Differentierede indsatser på baggrund af individuelle behovsvurderinger. Patienter kan have forskellige behov for opfølgning alt efter den specifikke kræftsygdom, sygdomsstadie og behandling. Nogle patientgrupper har brug for hyppig opfølgning på sygehus evt. med en række billeddiagnostiske undersøgelser, mens andre patienter har brug for sjældnere kontakter fx ved nyopståede symptomer. Andre kan have brug for rehabiliterende, palliative og psykosociale indsatser, som kan varetages i regi af kommunen eller almen praksis I samarbejde og dialog mellem patienten og den ansvarlige sygehusafdeling, udarbejdes en individuel plan for opfølgning, herunder forventningsafstemning med patienten. Ved planlægningen af det individuelle forløb tages der hensyn til den specifikke kræftsygdom, herunder den givne behandling, bivirkninger, senfølger, sygdomsprogression og - udbredelse samt til patientens samlede situation ved opfølgningen. Er der fx behov for undersøgelser på sygehus, tages der udgangspunkt i 2

4 opfølgningsprogrammernes standardoversigter over tid, sted, hyppighed og indhold, tilpasset den enkelte patients behov og den sundhedsfaglige beslutning om tilbud Større grad af egenomsorg for nogle patientgrupper. Patienterne støttes til egenomsorg via patientuddannelse/information om sygdommen med henblik på at kunne være opmærksom på nyopståede symptomer og reagere på alarmsymptomer samt på fysiske og psykiske senfølger. Patienterne informeres om muligheder for hurtig kontakt ved behov og tid til undersøgelse ved eventuelle nyopståede symptomer og senfølger Opfølgningsprogrammet udgives som en selvstændig publikation, men er en del af det relevante pakkeforløb for kræft, idet opfølgningsprogrammet beskriver forløbet efter den initiale behandling af kræftsygdommen. Samtidig med publicering af opfølgningsprogrammet, publiceres en ny version af pakkeforløbet, hvor det tidligere kapitel vedr. efterforløbet er udtaget, idet opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. Alle opfølgningsprogrammerne er udarbejdet i et samarbejde mellem regionerne og Sundhedsstyrelsen på baggrund af en generisk model, som er varieret i de enkelte programmer tilpasset den specifikke kræftsygdom. I alt 14 kliniske arbejdsgrupper har været nedsat, som har udarbejdet de 19 opfølgningsprogrammer. Regionerne og Sundhedsstyrelsen takker de bredt sammensatte arbejdsgrupper for det store og kvalificerede stykke arbejde, som er ydet. 3

5 Indhold Forord Introduktion Opfølgning af kræftpatienter Definitioner Evidens Stratificering af patientgruppen Formål med opfølgningsprogrammet Indhold i opfølgningsprogrammet Beskrivelse af indsatserne Opsporing af resttumor og recidiv Rehabilitering, palliation, psykosocial støtte og egenomsorg Beskrivelse af senfølger Kommunikation og inddragelse Organisering af opfølgningsprogram Opgavefordeling og koordination Tidsforløb Plan for det individuelle forløb Fremadrettede behov for monitorering, udvikling og forskning Patientgruppen Æggestokkekræft Vulvakræft Livmoderkræft Livmoderhalskræft Formål med opfølgningen Ovariecancer/æggestokkekræft Baggrund Indsatser ift. resttumor og recidiv Konklusion Rehabilitering og palliation Patientoplevelsen Kommunikation, patientinddragelse og støtte til egenomsorg Opgavefordeling og koordination I forhold til rehabilitering og palliation Tidsforløb Vulvacancer/kræft i ydre kvindelige kønsorganer Baggrund Indsatser ift.resttumor og recidiv Rehabilitering og palliation Kommunikation, patientinddragelse og støtte til egenomsorg Opgavefordeling og koordination I forhold til rehabilitering og palliation Tidsforløb

6 I forhold til rehabilitering og palliation Endometriecancer/livmoderkræft Baggrund Evidens Risikoen for recidiv Indsatser ift. resttumor og recidiv Rehabilitering og palliation Kommunikation, patientinddragelse og støtte til egenomsorg Opgavefordeling og koordination I forhold til rehabilitering og palliation Tidsforløb I forhold til rehabilitering og palliation Cervixcancer/livmoderhalskræft Baggrund Indsatser ift. resttumor og recidiv Recidivrisiko og kurable recidiver Indsatser i forhold til ovenstående patientgrupper Rehabilitering og palliation Blæreproblemer Tarmproblemer Senfølger relateret til seksualitet og kropsforandringer Lymfødem Kommunikation, patientinddragelse og støtte til egenomsorg Opgavefordeling og koordination I forhold til rehabilitering og palliation Tidsforløb I forhold til rehabilitering og palliation Plan for det individuelle forløb Monitorering, forskning og udvikling Monitorering af opfølgning af kræftpatienter Udvikling af nye organisationsformer Sygdomsspecifikke områder Arbejdsgruppen Sekretariat Referencer Bilag 1: Eksempler på patientinformation

7 1 Introduktion Introduktionen fungerer som læsevejledning, idet programmets opbygning og overordnede indhold gennemgås. Endvidere beskrives baggrunden for opfølgningsprogrammerne og centrale begreber. 1.1 Opfølgning af kræftpatienter Udredning og initial behandling af kræftpatienter er beskrevet i de enkelte pakkeforløb for kræft. I forbindelse med udarbejdelse og revision af pakkeforløbene blev det klart, at der var behov for at nyvurdere og beskrive indsatserne efter den initiale behandling mere præcist. Der foreligger for mange kræftformer ikke evidensbaseret dokumentation for virkningen af opfølgning af kræftpatienter. Sundhedsstyrelsen lavede en medicinsk teknologisk vurdering (MTV) med udgangspunkt i 2 gynækologiske kræftformer ( Kontrolforløb for gynækologiske kræftpatienter 2009). MTV en bekræftede, at der var meget uensartede kontrolprogrammer landet over, at der var manglende evidens for indsatserne, samt at prognosen for kvinder med recidiv ikke blev forbedret ved faste kontroller. Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet konkluderede på den baggrund i december 2011, at det må antages, at der anvendes ressourcer på opfølgning, som ville kunne anvendes mere hensigtsmæssigt både til andre opfølgende indsatser og i andre dele af patienternes forløb, samt at der er grund til at antage, at kvaliteten af opfølgningsforløb for kræftpatienter kan udvikles og optimeres indenfor den eksisterende økonomiske ramme. Det blev derfor besluttet, at der skulle igangsættes et arbejde med henblik på at bedre tilrettelæggelsen af kræftpatienters kontrolforløb. En såkaldt generisk arbejdsgruppe drøftede og præciserede i 2012 de generelle formål og indsatser, formidling og dialog mellem patient og sundhedsvæsenet, opgavedeling og planlægningsmæssige rammer, krav til evidens samt rammer for fremtidig forskning og kvalitetskontrol. I 2013 blev der nedsat arbejdsgrupper vedr. de specifikke kræftformer med det formål at beskrive og strukturere opfølgningen af patienter med de enkelte kræftformer, med udgangspunkt i en generisk model for opfølgning af kræftpatienter, idet der blev fokuseret på kræftpatienters behov og på kvaliteten af opfølgningen. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram udgives som en selvstændig publikation, men bliver en del af pakkeforløbet for kræft, idet opfølgningsprogrammet beskriver forløbet efter den initiale behandling af en kræftsygdom. I forbindelse med publicering af opfølgningsprogrammet publiceres en ny version af pakkeforløbet, hvor det tidligere kapitel vedr. efterforløbet er udtaget, idet opfølgningsprogrammet erstatter dette kapitel. 1.2 Definitioner Opfølgning defineres som planlagte indsatser/kontakter efter afslutning på den initiale behandling. For nogle patienter kan den initiale behandling være langvarig, og i de tilfælde startes opfølgningen fx 2-3 mdr. efter, at den initiale behandling påbegyndes. Disse patienter kan have samme behov for opfølgning som de patienter, der modtager kortvarig initial behandling. Opfølgningsprogrammet for en specifik kræftsygdom beskriver den samlede mulige vifte af indsatser, mens den individuelle plan beskriver de indsatser, der er fagligt besluttet at tilbyde den enkelte patient. De planlagte indsatser/kontakter kan variere 6

8 fra patient til patient. Betegnelsen opfølgning er bredere end betegnelsen kontrol, som lægger op til en mere systematisk overvågning. Derfor anvendes betegnelsen opfølgning. Som i pakkeforløb for kræft dækker initial behandling over såvel den primære behandling som forud planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Den initiale behandling kan foregå i flere regier og justeres i forløbet. 1.3 Evidens Opfølgning er en faglig indsats på linje med andre faglige indsatser i sundhedsvæsenet og bør derfor i videst muligt omfang være baseret på evidens. Der mangler dog ofte evidens for den patientrelaterede effekt af de opfølgende indsatser. Endvidere er der store variationer i de opfølgende indsatser landet over, hvilket kan viser, at der mangler landsdækkende, evidensbaserede kliniske retningslinjer på nogle områder. Formålet er på sigt at bedre tilrettelæggelsen af opfølgningen således, at opfølgningen foregår på et ensartet, evidensbaseret højt fagligt niveau landet over og med en hensigtsmæssig ressourceanvendelse. Graden af evidens samt hvilke andre kriterier, fx bedste kliniske praksis eller forskning (med patientens samtykke), som indsatserne er baseret på, er beskrevet i opfølgningsprogrammet. Referencer findes bagerst i programmet. 1.4 Stratificering af patientgruppen Målgruppen for opfølgning er alle patienter, der har fået stillet diagnosen kræft, uanset om de har gennemgået den initiale behandling af kræftsygdommen eller ej. Målgruppen omfatter også de patienter, for hvem behandlingen fortsætter i længere tid eller alene har lindrende karakter. I opfølgningsprogrammet er der foretaget en stratificering af patientgruppen beskrevet på baggrund af den givne kræftsygdom, den givne behandling samt risikoen for senfølger. Alle patientgrupper skal som minimum have foretaget en behovsvurdering som grundlag for den videre opfølgning. Ved behovsvurderingen tages der blandt andet udgangspunkt i stratificeringen af patientgruppen. Antallet af patienter, der tilbydes opfølgning, er så vidt muligt beskrevet. Antallet af patienter er væsentligt, idet det er med til at fastlægges ressourcebehovet og er et væsentligt element i organiseringen af indsatserne. Sundhedsstyrelsens MTV om kontrolforløb for gynækologiske kræftpatienter viste, at der mangler viden herom for denne patientgruppe. Antallet af patienter kan anslås ud fra incidensen eller prævalensen af en given sygdom. På længere sigt vil der kunne udtrækkes data fra de kliniske databaser for antallet af patienter med de enkelte kræftformer og muligvis også data, som vil kunne give en detaljeret viden om, hvilke opfølgende indsatser der faktisk tilbydes patienterne. 1.5 Formål med opfølgningsprogrammet Formålet med opfølgningsprogrammet er at beskrive de indsatser, der kan komme på tale i forhold til patientens kræftsygdom, behandling m.v. og patientens individuelt vurderede behov. 7

9 Ved beskrivelsen af det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram har arbejdsgruppen kritisk revurderet de traditionelle og rutinemæssige kontrolprogrammer, herunder om der er behov for opfølgning af alle patientgrupper, samt hvor i sundhedssystemet de eventuelle opfølgende indsatser bedst kan foregå. Tilbuddene skal samtidigt være realistiske i forhold til anvendelse af ressourcer. Grundlaget for opfølgningen af den enkelte patient bør være, at patientens behov afdækkes i dialog med patienten, og at der derefter tages en sundhedsfagligt baseret beslutning om indholdet af den planlagte, individuelle opfølgning. Det besluttes, hvorvidt der er basis for opfølgning og i så fald, hvilke indsatser patienten skal tilbydes. I Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, anbefales behovsvurdering ift. rehabiliterende og palliative indsatser. Ifølge forløbsprogrammet bør behovsvurderingen altid tage udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation, for på denne måde at tage et bredt afsæt i patientens forudsætninger, og dermed også inddrage ulige vilkår, som en præmis i behovsvurderingen. På længere sigt vil det være hensigtsmæssigt at udvikle værktøjer til denne faglige afdækning. Den generiske arbejdsgruppe har identificeret følgende potentielle konsekvenser/formål med de opfølgende indsatser, i uprioriteret rækkefølge: Observere patienten med henblik på at identificere patientens behandlingsbehov, herunder identifikation og behandling af senfølger Påvise evt. resttumor Finde recidiv, hvis det for den pågældende kræftsygdom og patient har en behandlingsmæssig og/eller prognostisk konsekvens Rehabilitering og palliation Støtte patienten til egenomsorg ved grundig information om sygdommen med henblik på egen opmærksomhed på eventuelle, nyopståede symptomer og om kontaktmuligheder med henblik på hurtig adgang til sygehuset ved behov. Støtte til egenomsorg kan også være tilbud om sygdomsspecifikke forebyggende aktiviteter Nødvendig psykosocial støtte Nødvendig støtte i forbindelse med eksistentielle problemstillinger Forskning (i protokollerede undersøgelser) af behandlingseffekt og eventuelle senfølger af behandling. Formålsbeskrivelsen er i tråd med Watson s et al. s (1) liste over områder opdelt i patienters fysiske sundhed, psykiske sundhed og sociale liv, som en kræftdiagnose og behandling kan have konsekvenser for. 1.6 Indhold i opfølgningsprogrammet Opfølgningsprogrammet beskriver forskellige scenarier for opfølgning, både hvad angår tid, sted, hyppighed og indhold Beskrivelse af indsatserne De enkelte indsatser, der tilbydes i det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram, beskrives mht. formål, forventet udbytte og evidens, på følgende niveauer: 8

10 1. Hvilke overordnede indsatser, der er relevante i forhold til den pågældende kræftsygdom. 2. Hvilke indsatser, der er relevante i forhold til de enkelte patientgrupper stratificeret efter prognose og behandling, dvs. hvordan opfølgning for de enkelte patientgrupper passer ind i de beskrevne overordnede indsatser. 3. På baggrund af de beskrevne overordnede indsatser og indsatser for de enkelte patientgrupper i det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram, tilrettelægges et individuelt opfølgningsforløb for den enkelte patient. Et individuelt opfølgningsprogram skal således balancere mellem hensynet til landsdækkende, ensartede programmer på den ene side og på den anden side patientens individuelle behov og de deraf affødte individualiserede indsatser. Patienter med den samme kræftform kan have forskellige behov for opfølgning. Patienter med særlige behov kan have behov for at blive fulgt tættere end andre og nogle patienter har slet ikke behov for opfølgning. Ved den individuelle behovsvurdering bør der tages udgangspunkt i kræftsygdommen og dens karakteristika, herunder kendte senfølger til behandlingen, samt anlægges et helhedssyn på patienten, således at dennes psykosociale situation, evt. komorbiditet m.v. medtænkes. Mange patienter har komorbiditet, som har stor betydning for deres dagligdag. Komorbiditet følges oftest i almen praksis. Opfølgningen af patientens kræftsygdom bør kombineres med indsatser i forbindelse med komorbiditet, således at opfølgningen foregår i det nære sundhedsvæsen, hvis en specialiseret indsats ikke er nødvendig. Det sygdomsspecifikke opfølgningsprogram beskriver, hvilke af de ovenfor beskrevne formål der giver anledning til konkrete opfølgningsindsatser, samt begrundelsen derfor Opsporing af resttumor og recidiv Opsporing af resttumor og recidiver er integrerede elementer af opfølgningsprogrammet, hvis det for den pågældende kræftsygdom har en behandlingsmæssig og prognostisk konsekvens. Programmet beskriver standardprogrammer for indsatser og organisering vedr. opsporing af resttumor og recidiv i forhold til patientgruppestratificeringen, på baggrund af recidivfrekvens og mønster samt behandlingsmuligheder ved recidiv Rehabilitering, palliation, psykosocial støtte og egenomsorg Ved opfølgningen skal der være fokus på behov for rehabiliterende indsatser, som kan være såvel sygdoms- eller behandlingsspecifikke som mere generelle for kræftpatienter. Det bør ved opfølgningen sikres, at patienterne får de relevante tilbud. Ligeledes bør der være fokus på palliative indsatser, der skal indtænkes tidligt i forløbet og integreres med de øvrige indsatser, jf. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, Sundhedsstyrelsen Det er beskrivet, hvordan sygdomsspecifikke palliative indsatser og rehabiliteringsindsatser, herunder genoptræningsplaner, indgår i opfølgningsprogrammet. Endelig er det beskrevet, hvordan patienten støttes psykosocialt, til mestring af sin situation og til at varetage egenomsorg m.m., ved grundig information om sygdommen, 9

11 symptomer som evt. kan opstå samt støtte i form af sygdomsspecifikke forebyggende indsatser Beskrivelse af senfølger I dette afsnit beskrives senfølger, der kan opstå efter den initiale behandlingsformer i relation til den specifikke kræftform. Dvs. de senfølger, som sundhedspersonalet bl.a. bør være opmærksomme på ved behovsvurderingen, er beskrevet. Beskrivelsen er ikke fuldstændig men overordnet, idet mulige senfølger, herunder sjældne senfølger af kræftbehandling, er afhængig af de enkelte behandlingsmodaliteter og sammensætninger af behandlinger, som til stadighed skifter indenfor kræftbehandling. Risikoen for senfølger er afhængig af selve sygdomsmanifestationen, intensiteten og arten af behandlingen samt evt. varige bivirkninger til behandlingen. Senfølger kan opstå mange år efter den afsluttede behandling. Senfølger kan omfatte organskader, der manifesterer sig under behandlingen (som kardiomyopati, nyreskader, hørenedsættelse), eller senfølger der manifesterer sig efter at behandlingen er ophørt (fx endokrine forstyrrelser, sekundær cancer) Accelererede aldringsprocesser kan også være senfølger, herunder tidlig menopause, arteriosklerotisk hjertesygdom og nyre eller lungefunktionsnedsættelse. Endelig er psykiske lidelser, herunder særligt depressivitet og angst en kendt senfølge. Tegn på organdysfunktion bør resultere i yderligere undersøgelser og mere intensiv opfølgning. Identifikation af dysfunktioner er vigtig for at kunne give patienten de bedste muligheder for hensigtsmæssig behandling og rehabilitering. 1.7 Kommunikation og inddragelse Før opfølgningen påbegyndes bør det tydeligt formidles til patienten, hvad formålet med opfølgningen er. I dialogen med patienten er det således vigtigt at tydeliggøre at: Den individuelle opfølgning baseres på det beskrevne opfølgningsprogram for den pågældende kræftform, en vurdering af patientens individuelle behov samt en beslutning om, hvilke indsatser der er behov for. Med udgangspunkt i den indledende stratificering af patientgrupper og den enkelte patients behov kan en patient indgå i et opfølgningsprogram. Det bør overfor patienten påpeges at: Opfølgning med hyppige kontrolskanninger ikke er nødvendig for alle kræftpatienter. Der er ikke videnskabelig dokumentation for, at hyppige kontrolskanninger forlænger overlevelsen. Formålet med opfølgningen også er at iværksætte rehabiliterende og palliative indsatser m.v. efter behov Patienter, som ikke følges hyppigt på sygehuset, løbende kan få hurtig tid til undersøgelse m.v., hvis der opstår symptomer. Information om kontaktmuligheder gives til patienten som en del af den individuelle plan 10

12 1.8 Organisering af opfølgningsprogram Opfølgningsprogrammet beskriver, hvordan programmet kan organiseres, således at det både sikres, at opfølgningen varetages af kvalificeret personale, og at indsatserne varetages med det lavest mulige ressourceforbrug. Organiseringen omfatter således implementering og beskrivelse af mulig opgaveglidning mellem professioner og sektorer. De opfølgende indsatser bør foregå der, hvor det er mest hensigtsmæssigt for patienten i forhold til faglig indsats, viden, formål og ressourcer. Opfølgningsforløbet skal ikke på forhånd forankres i ét speciale, da mange patienter tilbydes indsatser i forskellige afdelinger/specialer, herunder almen praksis pga. eventuel komorbiditet, senfølger m.v. Hvis opfølgningen foregår på sygehuset, bør den foregå i samarbejde mellem de forskellige specialer, forankret i multidisciplinære teams som for pakkeforløbenes vedkommende. Integrering, koordination mellem specialer og på tværs af sektorer og sikring af kommunikationen er således vigtig også for at sikre, at patienten modtager den samme og fyldestgørende information. Nogle opfølgende indsatser kan varetages af sygeplejersker i stedet for speciallæger i sygehusvæsenet. En undersøgelse af brystkræft viser, at der kun er behov for en speciallæge ved 15 % af de opfølgende indsatser(2). Ligeledes kan en del opfølgning foregå i almen praksis, evt. efter aftale med den relevante sygehusafdeling med mulighed for hurtig genetableret kontakt ved behov. Kontakten for afsluttede patienter bør generelt primært være til almen praksis, der så skal have let adgang til det sekundære sundhedsvæsen ved behov. En revurdering af hele organiseringen af kræftpatienters opfølgning forudsætter en markant holdningsændring hos behandlere såvel som hos patienter. Der stilles derfor krav til de involverede ledelser på alle niveauer om at have fokus på området og sikre den nødvendige information og opfølgning på implementering og drift Opgavefordeling og koordination Det beskrives, hvem der er ansvarlig for opgavefordelingen i forbindelse med det enkelte opfølgningsprogram. Det må sikres, at meget små patientgrupper med komplekse problemstillinger ikke spredes over for mange aktører. En entydig ansvarsplacering for indsatsen og koordination mellem fagprofessionelle, afdelinger og sektorer er beskrevet i opfølgningsprogrammet. På baggrund heraf skal der efterfølgende udarbejdes lokale aftaler. 1.9 Tidsforløb Opfølgningsprogrammet beskriver, hvornår standard-opfølgningsforløb for specifikke patientgrupper kan påbegyndes og afsluttes. Nogle opfølgningsforløb starter umiddelbart efter en afgrænset og forholdsvis kortvarig initial behandling, fx operation. Opfølgningsprogrammet omfatter også de forløb, hvor patienter sideløbende tilbydes meget langvarig medicinsk behandling som led i den planlagte initiale behandling, fx mere end 6 mdr., idet disse patienters behov på mange områder er magen til behovene hos patienter, hvis behandling afsluttes tidligere Plan for det individuelle forløb En plan for det individuelle forløb udarbejdes i samarbejde og dialog med patienten og evt. pårørende på baggrund af opfølgningsprogrammets beskrivelser og en vurdering af den enkeltes 11

13 behov. Det afklares bl.a. hvilken information den pågældende patient har behov for, herunder hvor patienten kan finde information om opfølgende tilbud m.v. Der foretages en forventningsafstemning med patienten og evt. pårørende inden formulering af den individuelle plan (se kapitlet vedr. plan for det individuelle forløb). En tydelig forventningsafstemning opleves at skabe tryghed hos patienten Fremadrettede behov for monitorering, udvikling og forskning Der er brug for øget viden vedr. opfølgning af kræftpatienter. Den grundlæggende evidens er beskrevet i teksten for opfølgningsprogrammet, og det fremgår heraf, hvor der mangler evidens. Dette uddybes i kapitlet vedr. fremadrettede behov for monitorering, udvikling og forskning. En ny organisering af området giver tillige mulighed for at iværksætte pilotprojekter med indhøstning af erfaringer, inden nye modeller implementeres bredt. 12

14 2 Patientgruppen Patienter der er behandlet med en af følgende kræftsygdomme, er målgruppe for dette opfølgningsprogram; ovariecancer (æggestokkekræft), vulvacancer (ydre kvindelige kønsorganer), endometriecancer (livmoderkræft), cervixcancer (livmoderhalskræft). Æggestokkekræft Danmark og de øvrige skandinaviske lande har den højeste incidens af kræft i æggestokkene i verden. Livstidsrisikoen (75 år) er ca. 1,5 %. I Danmark har man hidtil diagnosticeret ca. 450 nye tilfælde per år. Det estimeres (NORDCAN) at prævalensen af patienter med æggestokkekræft er ca Patienter der er behandlet for en borderlinetumor inkluderes ikke i dette opfølgningsprogram. Vulvakræft Det estimeres at prævalensen af patienter med vulvacancer er Der diagnosticeres nye tilfælde af kræft i ydre kvindelige kønsorganer om året i Danmark. Incidensen er stigende. Livmoderkræft Der diagnosticeres omkring 600 nye tilfælde af livmoderkræft i Danmark per år. De senere år har dog vist en stigning, således at der de senere år har været omkring nye tilfælde per år. Stigningen skyldes til dels det øgede antal af ældre i befolkningen og dels den øgede forekomst af overvægt. Det estimeres at prævalensen af patienter med livmoderkræft er ca Livmoderhalskræft Der diagnosticeres knap 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft. Sygdommen er forårsaget af HPV infektion, og incidensen forventes at falde med op til 70 %, når effekten af HPV vaccination er fuldt indtrådt. Det estimeres at prævalensen af patienter med livmoderhalskræft er ca

15 3 Formål med opfølgningen Formålet for opfølgningsprogrammet er at opnå den mest hensigtsmæssige strategi ved opfølgning af patienter med gynækologiske kræftformer, idet der for alle patienter bør sikres et tilbud om evidensbaseret opfølgning så vidt muligt. Derudover er formålet med programmet at beskrive opgavefordeling og koordinationen mellem involverede parter samt kommunikationen og inddragelsen af patienterne i forløbet. Der er fem hovedformål med opfølgningen efter initial behandling af gynækologiske kræftformer: 1. Forbedring af overlevelse 2. Rehabilitering/palliation, herunder forebyggelse af komplikationer 3. Opretholdelse af livskvalitet 4. Evaluering af behandling 5. Forskning i behandlingseffekt, senfølger og andet Opfølgningsprogrammet beskriver opfølgning af kvinder med gynækologisk kræftformer, det vil sige indsatser efter behandling, såvel som palliativ behandling, rehabilitering og egenomsorg mv. Patienter, som indgår i protokollerede undersøgelser, må der tages særlige hensyn til ud over dette opfølgningsprogram. 14

16 4 Ovariecancer/æggestokkekræft 4.1 Baggrund Epithelial ovariecancer udgør 95 % af primære maligne sygdomme i ovarier. Æggestokkekræft er på diagnosticeringstidspunktet i % af tilfældene i Stadium III/IV. Sygdomsudbredelsen gør, at behandlingen derfor kun i meget få tilfælde er af kurativ karakter, men har et væsentligst moment af pallierende behandling. Ved tidlig sygdom (Stadium I/II) er recidivfrekvensen ca %, mens recidivfrekvensen ved avanceret sygdom er ca. 80 %. Hyppigst vil recidiverne være lokaliseret til bughulen, men spredning til lever, lunger, hjerne og knogler ses dog også. 4.2 Indsatser ift. resttumor og recidiv Der er evidens for, at tidlig opsporing af recidiv efter kemoterapi ved æggestokkekræft, uanset valg af metode til opsporing, ikke øger overlevelsen, men nedsætter livskvaliteten og øger antallet af behandlinger (i form af kemoterapi) med alle de bivirkninger, dette kan medføre (41). Det er vist, at seriel bestemmelse af cancer markøren CA 125 er alle andre metoder overlegen med hensyn til tidlig detektion af recidiv. CA125 kan imidlertid være både falsk positiv og falsk negativ. Nogle sjældne former for æggestokkræft (f.eks. mucinøs æggestokkræft) giver sjældnere anledning til forhøjede CA 125 værdier end andre typer (fx serøs æggestokkræft), og der kan også være tilfælde af recidiv hvor CA125 værdien ikke er forhøjet. Forhøjelse observeres i gennemsnit 4-6 måneder før klinisk påviseligt recidiv (3,4). Randomisering mellem tidlig intervention (kemoterapi) baseret på tidspunktet for CA 125 stigning versus tidspunktet for klinisk påviseligt recidiv, viste imidlertid ingen forskel i overlevelse, men derimod en negativ påvirkning af livskvalitet (QoL) i den tidligt behandlede gruppe. Forklaringen er formodentlig, at behandlingen af recidivet virker på den kemoterapi-sensitive komponent i kræftcellerne, men ikke på den kemoterapiresistente komponent. Dette betyder, at en tidligt påbegyndt behandling ikke påvirker overlevelsen. Hvorvidt en tidlig detektion af recidiv blandt de patienter med tidlig ovarie cancer, der ikke har modtaget adjuverende kemoterapi, kan have en værdi i forhold til prognose er uvis. Denne patientgruppe er ikke omfattet af Rustin et al. s refererede undersøgelse. Denne gruppe vil være såkaldt kemoterapi-naive og dermed teoretisk set forventeligt at have en effekt af kemoterapi. Der findes ingen evidens i den eksisterende litteratur for konsekvensen af opfølgning baseret på f.eks. CA125 måling eller billeddiagnostiske metoder på livskvalitet og overlevelse i denne gruppe. Opfølgning af denne karakter vil derfor være baseret på en teoretisk overvejelse om potentiel værdi af platin-baseret kemoterapi til kemoterapi-naive, platinsensitive recidiver. En samlet litteraturgennemgang fra den Hollandske gruppe i Nejmegen (4) konkluderede, at der ikke findes data i litteraturen, der støtter denne teoretiske overvejelse. Set ud fra den betragtning, at patienter med Stadium I ovariecancer, der ikke modtager adjuverende kemoterapi er relativ sjælden (<5%), med en recidivrisiko i denne gruppe på ca. 5-10%, kan en intensiv klinisk opfølgning vanskeligt vises at være cost-effektiv.. Rutine fysisk undersøgelse (gynækologisk undersøgelse, almindelig objektiv undersøgelse) er i flere undersøgelser vist at have meget begrænset værdi. Det er yderst sjældent, at 15

17 recidiv detekteres alene ved fysisk undersøgelse. Værdien er aldrig vist i prospektive, randomiserede undersøgelser. Billeddiagnostiske undersøgelser (CT- eller MRI-scanning) er ofte anvendt i rutine overvågning efter primær behandling eller i tilfælde af stigende CA 125 i opfølgningsperioden. CT-skanning har sin vigtigste begrænsning derved, at det er vanskeligt at påvise peritoneal carcinose og serosa carcinose, hvis størrelse og udbredelse er kritisk.. Sensitiviteten varierer mellem 40% og 93%. MRI (Gadolinum enhanced) er anvendelig i detektionen af peritoneal og serosa carcinose. Dog er størrelsen af eventuelle elementer og deres præcise lokalisation også ved MRI en begrænsende faktor. Sensitiviteten ved MRI angives af samme størrelse som ved CT (6291%). Det er vist, at CA 125 har større prædiktiv styrke med hensyn til påvisning af recidiv end CT og MR, og at CT/MRI ikke gav yderligere signifikante oplysninger af betydning for videre behandling (5). PET/CT undersøgelse har fået speciel opmærksomhed de seneste år. PET/CT har i sammenlignende undersøgelser vist sig overlegen i forhold til CT-us og Ultralydundersøgelse (6). PET/CT påviste recidiv hos henholdvis 66% og 50%, hvor henholdsvis ultralyd eller CT ikke påviste recidiv. Samtidig er der tegn på værdien af PET/CT ved valg af behandling i recidiv situationen (7). PET/CT påviste recidiv lokalisationer, der ikke blev påvist ved andre metoder. I 59 % af tilfældene betød dette en ændring af behandlingsplan, således at færre patienter blev tilbudt sekundær kirurgi, og flere patienter valgte at afstå fra yderligere intensiv behandling og valgte en pallierende, støttende behandling. PET/CT synes på denne baggrund at have sin største værdi som hjælp til valg af specifik recidiv behandling (kirurgi/kemoterapi etc). Tanner et al (8) påviste en forbedret overlevelse hos kvinder med asymptomatiske recidiver sammenlignet med symptomatiske recidiver, med samme progressionsfrie-overlevelsestid til recidiv. Muligheden for at opnå optimal sekundær kirurgisk tumorreduktion var højere hos asymptomatiske patienter, men der var ikke signifikant effekt på overlevelsen (p=0.053). Studiet må imidlertid tages med stort forbehold. Mange patienter blev fraselekteret fra studiet af forskellige årsager. Således blev i alt 649 ud af 770 patienter, svarende til 84%, fraselekteret. Der er således meget stor risiko for selektionsbias. Værdien af sekundær kirurgi må således fortsat anføres at være tvivlsom. Flere retrospektive studier har vist, at når optimal sekundær tumorreduktion er mulig, synes dette at medføre en forbedret overlevelse. Alle studier er dog forbundet med en ikke ubetydelig selektions-bias. Hvorvidt tidlig detektion af recidiv giver bedre mulighed for optimal sekundær kirurgi og heraf følgende forbedret overlevelse er helt uafklaret. DESKTOP III undersøgelsen er designet med henblik på en vurdering af dette problem, med sekundær kirurgi samt kemoterapi sammenlignet med kemoterapi alene ved recidiv. Dette er ikke undersøgt tidligere i et prospektivt randomiseret set-up. DESKTOP III kan muligvis afklare, hvorvidt en tidlig detektion ved seriel CA 125 overvågning og efterfølgende sekundær kirurgi i de rette tilfælde, kan ændre overlevelsen. Det samme gælder for patienter med ovariecancer i lavt stadium, der ikke har gennemgået adjuverende kemoterapi, og derfor muligvis kan være følsomme for kemoterapi ved recidiv. 16

18 Konklusion På baggrund af det anførte, kan det samlet konkluderes, at: Der er ingen effekt af rutinemæssig overvågning af patienter behandlet for æggestokkekræft ved fysisk undersøgelse (GU), billeddiagnostiske undersøgelser og /eller CA 125 overvågning, når det gælder påviselig forbedret overlevelse. Den enkelte patient kan imidlertid have andre grunde til at få målt CA 125 end ønsket om forbedret overlevelse (se nedenfor). Ved tilrettelæggelsen af det individuelle opfølgningsprogram bør man derfor inddrage den enkelte kvindes præferencer ift. systematisk overvågning af CA 125 i opfølgningen. Der er løbende behov for ny viden, og det skal derfor sikres, at patienter også fremadrettet får mulighed for at deltage i protokollerede undersøgelser som har til formål at forbedre den kirurgiske eller onkologiske behandling af æggestokkræft. Disse protokoller kan fx indebære, at der er behov for specielle kontrolregimer (fx med måling af CA 125 og CTscanninger) end beskrevet i dette dokument. 4.3 Rehabilitering og palliation Formålet med rehabilitering efter gynækologisk kræftsygdom er at sikre patientens samlede livskvalitet efter behandlingen, samt sikre at hverdagslivet genetableres så vidt muligt. Denne del af indsatsen er centreret omkring understøttelse af alment helbred, livssituation samt netværk. Indsatsen udformes individuelt afhængigt af behovet med fokus på kontinuitet, tilgængelighed og brugerinddragelse (10, 30). En individuel behovsvurdering er nødvendig med henblik på hjælp og støtte til at vedligeholde eller genoprette hverdagslivet. I henhold til Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation (24), bør der udføres en overordnet behovsvurdering initialt ved diagnosetidspunktet, ved overgangen fra aktiv behandling til opfølgning, efter behandling af et eventuelt recidiv samt ved væsentlige ændringer i patientens samlede situation. Denne vurdering baseres på patient og pårørendes behov og præferencer, samt på faglig viden og klinisk erfaring. Særligt for kvinder behandlet for underlivskræft kan der optræde problemstillinger så som ændret kropsopfattelse og seksualitet (11, 33), infertilitet (12) samt tidlig overgangsalder, som kan påvirke kvindens selvbillede og relationer. Opmærksomheden bør henledes på at de hyppigst forekommende behov i efterforløbet er af ikke-fysisk karakter (13,14). Psykosociale støtteforanstaltninger bør derfor udgøre en væsentlig del af opfølgningsprogrammet, eksempelvis i form af erfaringsudveksling og møde med ligestillede, samtaler med psykolog, sexologisk rådgivning eller familierådgivning. Patientoplevelsen Patientinvolvering i beslutning om overvågning og sekundær behandling er et vigtigt element. I et stort retrospektivt studie (34) anførte 65 % af patienter efter primær behandling og 59% efter recidivbehandling, at CA 125 måling var vigtigste opfølgningsmetode. 95,8% mente, at overvågningen ville kunne føre til en forbedret overlevelse. Samtidig anførte ca. 60 %, at CA 125 målingerne var forbundet med den største angst og var den vigtigste stress-faktor. 17

19 Efter gennemførelsen af MRC/EORTC trial (se tidligere) spurgte studiegruppen patienterne (efter resultaterne var forelagt), hvad de mente om værdien af CA 125 overvågning. Kun ca. 4 % responderede! 55 % anførte at resultaterne ikke påvirkede deres holdning til værdien af CA 125 overvågning. Ville gerne i hurtig behandling, ville gerne kunne planlægge sin fremtid etc. (35). Det var overraskende, at selv om patienterne accepterede studiets resultater (ingen effekt af CA 125 overvågning), havde dette ingen indflydelse for deres holdning til overvågning efter behandling. Trods generel manglende evidens for recidivbehandling, kan der være patienter som ønsker behandlingstilbud, og man kan i udvalgte tilfælde vælge at tilbyde det. Dette betyder, at man fortsat skal have fokus på mulighed for tidlig opsporing af recidiv hos udvalgte patienter. I den forbindelse skal den individuelle plan fra sygehuset fokusere på, hvad der skal gøres og af hvem. Ved tilrettelæggelsen af det individuelle opfølgningsprogram bør man derfor inddrage den enkelte kvindes præferencer ift. systematisk overvågning af CA 125 i opfølgningen. Patienten bør inddrages i beslutningen, og den behandlende læge skal sikre at hun kender den foreliggende viden. Til dette formål udarbejdes et nationalt beslutningsværktøj (fx pjece, video eller hjemmeside), som systematisk beskriver fordele og ulemper ved CA125 overvågning. Et sådant værktøj kan med fordel udarbejdes i et samarbejde mellem patientorganisationer og de faglige miljøer Senfølger Behandlingskomplikationer vil være tidlige og oftest forbedres spontant. Sufficient patientinformation før og under behandling vil oftest forebygge patientens bekymring og mindske behovet for kontakter i opfølgningsperioden. Senfølger i egentlig forstand relaterer sig til den ekstensive kirurgi, kemoterapien samt den hyppige recidivfrekvens, herunder neurotoksicitet: Sensorisk polyneuropati efter paclitaxelbehandling observeres hos de fleste patienter. Symptomerne varer op til 18 måneder efter afslutningen af kemoterapi hos ca en fjerdedel af patienterne og for nogle vil generne være vedvarende. 4.4 Kommunikation, patientinddragelse og støtte til egenomsorg Støtte til egenomsorg skal stile mod at gøre patienten så selvhjulpen som muligt og øge evnen til egenomsorg, herunder evnen til at reagere på alarmsymptomer. Denne støtte gives som information til patienten vedr. symptomer og mulige følgetilstande, som patienten skal være opmærksom på, og som bør føre til kontakt til sundhedspersonalet. Informationen kan eksempelvis gives ved de opfølgende samtaler med patienten, fx i forbindelse med behovsvurderingerne. Ved behandlingens ophør instrueres patienten grundigt i alarmsymptomer på recidiv og anbefales selvhenvendelse ved symptomer. Patienten instrueres ligeledes om mulige senfølger og informeres om rehabiliteringstilbud. Ved afslutning af behandlingen foretages en behovsvurdering. Den hyppige recidivfrekvens kan afføde et særligt behov for psykosocial støtte af patient og netværk, ligesom den glidende overgang mellem kurativ og palliativ fase fordrer regelmæssig, systematiseret behovsvurdering samt adgang til rehabiliterende og palliative foranstaltninger i hospitalsregi såvel som i lokalområde. 18

20 Fokus for opfølgning efter behandling bør derfor være at sikre en maksimal tryghed for patienten og sikre en hensigtsmæssig tilbagevenden til et liv i vante rammer. Patienterne skal hjælpes til bedre at kunne håndtere såvel de fysiske som psykiske følger efter diagnose og behandling. En sådan opfølgning vil i vid udstrækning kunne varetages af specialuddannede sygeplejersker tilknyttet opfølgende afdelinger ). 4.5 Opgavefordeling og koordination Opfølgningen planlægges og varetages tværfagligt og multidisciplinært efter behov. Patientkontakten varetages af den angivne instans på det tidspunkt, der er angivet i skemaet nedenfor vedr. for tidsforløb. Den primært behandlende afdeling (gynækologisk ved ren kirurgisk behandling; onkologisk ved efterfølgende kemoterapi) vil være tovholder i den enkelte patients forløb efter behandling. Afdelingen vil være ansvarlig for oprettelse af hot-line, således at den ansvarlige på opfølgende afdeling, den praktiserende læge og/eller patienten kan kontakte afdelingen ved fare-symptomer eller ved uafklarede spørgsmål. Aftale om fremmødekontrol vil kunne aftales umiddelbart. Alle patienter opfølges kort tid efter endt primær behandling (kirurgi +/- kemoterapi) af den behandlende afdeling med henblik på opsporing af følger af den givne behandling. Disse kontakter ligger indenfor de første 3 måneder efter behandlingen. Opfølgningen varetages af både læge og sygeplejersker. Efter 3 mdr. overtages ansvaret for opfølgningen af opfølgende afdeling, hvor den kan varetages af læger og sygeplejersker tilknyttet afdelingen. Her vurderes patienterne for negative psykosociale følger samt evt. palliative og andre rehabiliterende behov, ved gentagne vurderinger for behov iht. krav fra forløbsprogrammet. Det afgøres sammen med patienten afgør i fællesskab tidspunkt for afslutning af opfølgning i dette regi. Den opfølgende afdeling har endvidere ansvaret for, at kvinden ved klinisk mistanke om recidiv henvises til start på fornyet pakkeforløb, evt. i samarbejde med den primært behandlende afdeling. Der bør således også etablere en hotline, så patienten kan kontakte afdelingen umiddelbart ved behov. Der kan indtænkes en form for særlig i tråd med såvel nationale som internationale initiativer, eksempelvis det canadiske After Cancer Treatment Transition Clinic (ACTT), som er designet til at yde opfølgning og støtte i overgangen fra behandlings-liv til hverdags-liv, en periode der er vanskelig for mange kræftpatienter (9). Det vil være af betydning, at kunne trække på specialisterne ved lægelige spørgsmål og behov for henvisning eller tilsyn mhp. hurtig afklaring ved behov, både vedrørende opfølgningstilstande og ved mistanke om tilbagefald. Patientens egen læge er fortsat ansvarlig for patientens øvrige behandlings- og udredningsbehov og en væsentlig samarbejdspartner med opfølgende afdelinger. Eksempler på indsatser, der kan varetages i opfølgende afdeling: Støtte til egenomsorg/information vedr. senfølger, tegn på tilbagefald, mulige selvhjælpshandlinger, oplysning om støttetilbud Sygeplejebaseret telefon/it-medie baseret opfølgning (hot-line/hjemmeside/skype samtaler/telemedicin) Samtaleforløb f. eks. GEB (Guided Egen Bestutning) 19