Projektgruppe 3 Suzanne B. Andersen Lene Asholm Martin Carlson Thomas D. Clausen Sigrid Hoem. Vejleder Trine Jørgensen

Transkript

1 Projektgruppe 3 Suzanne B. Andersen Lene Asholm Martin Carlson Thomas D. Clausen Sigrid Hoem Vejleder Trine Jørgensen Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Åben Uddannelse, Aalborg Universitet, Projekt 1. årgang , Projektgruppe 3

2 1. Forord Dette projekt er udarbejdet af en gruppe 1. års studerende der følger studiet i Master of Information Technology (MI), Masterprogram med specialisering i Sundhedsinformatik på Aalborg Universitet. Udarbejdelsen af projektet er sket under temarammen Sundhedsinformatik i et analyseperspektiv. Formålet med projektet på 1. år er at få en forståelse for anvendelsen af sundhedsinformatik, give os en forståelse af de tekniske, organisatoriske og kommunikative forandringer, som optræder i forbindelse med en stigende anvendelse af informationsteknologi i sundhedssektoren samt at sætte os i stand til at analysere sundhedsinformatik i relation til en konkret anvendelse. Projektgruppen består af 5 studerende med enten læge- eller sygeplejefaglig baggrund. Vi arbejder henholdsvis i primær- og sekunder sundhedstjeneste og indenfor projektorganisationer i stat og amt. Vi har mellem 4 og 17 års erhvervserfaring inden for sundhedssektoren. Side 2 af 58

3 2. Indholdsfortegnelse Suzanne B. Andersen, Lene Asholm, Martin Carlson, Thomas D. Clausen, Sigrid Hoem 1. Forord Indholdsfortegnelse Resumé Indledning Problembeskrivelse Problemets omgivelser Problemformulering Afgrænsning Begrebsdefinitioner Metode Litteratursøgning Observationsstudie Kvalitative interviews Interviewguides Udvikling af hypotese Teori Kvalitet og kvalitetsudvikling Kvalitetscirklen som redskab til kvalitetsudvikling Den Danske Kvalitetsmodel Sammenhængen mellem kvalitetsprocessen og kvalitetsmål Analyse Resumé fra observationsstudiet sat i relation til guiden Analyse af observationsstudiet Seminar Beskrivelse og analyse af SFI SFI-Hovedstadens udviklingsmetode Egenskaber ved SFI elementer Analyse af SFI og kvalitet opstilling af hypotese Interviewanalyse A: Kvalitetsproblem: Identifikation og prioritering B: Kvalitetsmål: Kriterier og standarder C: Kvalitetsmåling og -vurdering: Dataindsamling og analyse Side 3 af 58

4 D: Kvalitetsforbedring E: Kvalitetsovervågning, fastholdelse og sikring F: Høj professionel standard G: Effektiv ressourceudnyttelse H: Minimal patientrisiko I: Høj patienttilfredshed og J: Helhed i patientforløbet Sammenfatning af interviewanalyse Konklusion Perspektivering Fortsatte undersøgelser og analyser Udviklingsprocessen Implementeringsprocessen Abstract in English Referenceliste Bilag Bilag 1: Interviewguide I Bilag 2: Interviewguide II Bilag 3: Observationsstudieguide Bilag 4: Citater fra interviews, kategorisering Side 4 af 58

5 3. Resumé Suzanne B. Andersen, Lene Asholm, Martin Carlson, Thomas D. Clausen, Sigrid Hoem I denne projektrapport analyserer vi, hvordan SFI kan medvirke til kvalitet og kvalitetsudvikling i kerneydelserne indenfor sundhedsvæsenet. Projektet tager udgangspunkt i vores undren over, at der fra mange sider formodes, at SFI kan bidrage kvalitetsforbedringer. Samtidig er SFI et relativt nyt begreb, der som sådan ikke er implementeret i EPJ endnu. Det må derfor konkluderes, at de resultater vi får i projektet er hypotetiske. Der kan af naturlige årsager ikke foretages videnskabelige undersøgelser af hvordan SFI understøtter kvalitet i praksis, idet det endnu ikke er implementeret. Som undersøgelsesfelt benytter vi SFI hovedstaden. Vi beskriver, hvorledes begrebet SFI opstod. Videre beskriver og analyserer vi SFI hovedstadens metode. Kvalitetsbegrebet kategoriserer vi i underpunkter, for at kunne holde disse op imod SFI for på denne måde at opstille nogle hypoteser om hvorvidt SFI kan understøtte kvalitet og kvalitetsudvikling inden for kerneområderne. Som baggrund for at analysere og beskrive SFI har vi indhentet dokumentation. Vi har foretaget observationsstudie af en arbejdsgruppe, der udarbejdede SFI og har deltaget på seminar afholdt af SFI hovedstaden. For at søge at få verificeret vores hypoteser, har vi lavet kvalitative interviews med seks personer, der alle arbejder med SFI eller kvalitet. De der arbejder med SFI er involveret i SFI projektet i hovedstaden på forskellige niveauer, i arbejdsgruppe og ledelse. Konklusionen på vores projekt er at vi overordnet mener at have fundet grundlag for at SFI kan understøtte kvalitet og kvalitetsudvikling af de sundhedsfaglige kerneydelser. Hvordan SFI kan medvirke til kvalitet og kvalitetsudvikling i kerneydelserne indenfor sundhedsvæsenet sætter vi op i disse punkter: i kraft af en systematisk udviklingsmetode baseret på evidens og konsensus i kraft af en række etablerede elementer og egenskaber, som vi dog foreslår udvidet med begreberne standarddiagnose og standardpræsentation med henblik på understøttelse af dels kliniske arbejdsgange og dokumentationsarbejdsgange og dels kvalitetsaspekter i kraft af grundlag for hel eller delvis automatisering af de sidste tre elementer i kvalitetsudviklingsprocessen; kvalitetsmåling og vurdering, kvalitetsforbedring og kvalitetsovervågning i kraft af bidraget til et betydeligt bedre grundlag for identifikation af kvalitetsproblemer og i kraft af egenskaber til præcis og operationel angivelse af kvalitetsmål, idet særligt mål vedr. patientsikkerhed og ressourceforbrug synes understøttet. Når vi ser fremad, vil det være spændende, om vi på et senere tidspunkt kunne holde dette projekt op imod praksis. Der er dog endnu et stykke vej. Selve den videre tekniske del af SFI udarbejdelsen. Implementeringen hvor der vil være mange udfordringer og set i et større perspektiv, vil SFI blive landsdækkende? Side 5 af 58

6 4. Indledning Suzanne B. Andersen, Lene Asholm, Martin Carlson, Thomas D. Clausen, Sigrid Hoem National strategi for IT i sygehusvæsenet (Sundhedsministeriet 1999, s. 13), som er den første af sin art i Danmark, nævner følgende tre målsætninger for IT-anvendelse i sygehusvæsenet: 1. IT skal understøtte høj kvalitet og sammenhæng i diagnostik, behandling, pleje og information. 2. IT-anvendelse skal foregå som et led i det sundhedsfaglige arbejde, hvor alle relevante informationer er tilgængelige på det tidspunkt og sted, hvor de skal bruges. 3. IT-systemerne skal i nødvendigt omfang være integrerede og kunne kommunikere både inden for sygehusvæsenet og til andre relevante parter. Arbejdet med udvikling og implementering af elektronisk patientjournal tilskrives en hovedrolle som det IT-initiativ, der mest afgørende kan bidrage til opfyldelsen af de beskrevne målsætninger og potentialer for sygehusenes ITanvendelse. (Sundhedsministeriet 1999, s. 15). Om anvendelsen af EPJ anføres det videre, at Forudsætningen for at opnå en god datakvalitet er, at registrering af patientdata bliver en integreret del af det sundhedsfaglige arbejde (Sundhedsministeriet 1999, s. 38). Med National IT-strategi for sundhedsvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003) blev målsætningerne vedrørende kvalitet i sundhedsydelserne skærpet det hedder blandt andet: Strategien skal understøtte prioriteringen af sundhedsvæsenets ITanvendelse og herunder: Bidrage direkte til forbedringer af kvalitet, service og sammenhæng i selve patientbehandlingen. Bidrage til at give den enkelte borger/patient hurtig og sikker adgang til egne journaloplysninger samt information om sundhedsvæsenets kvalitet og service. Være et redskab til at sikre en bedre administration og styring af sundhedsvæsenet. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003, s. 6, i uddrag) Strategien beskriver tre målgrupper; borgerne, de sundhedsprofessionelle og samfundet. Borgerne har som patienter nogle berettigede forventninger til sundhedsvæsenet om: høj kvalitet og service information Side 6 af 58

7 sammenhængende forløb valgmuligheder indflydelse (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003, s. 16) Det er et mål at tilbyde de sundhedsprofessionelle: brugervenlige og sammenkoblede IT-systemer valide og komplette (sammenhængende) informationer informationer uafhængige af tid og sted data indtastes kun én gang lettere arbejdsgange bedre adgang til viden og beslutningsstøtte kommunikation med andre sundhedspersoner og patienter (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003, s. 19) Ud over patienternes og de sundhedsprofessionelles ønsker til ITanvendelsen i sundhedsvæsenet, skal IT-anvendelse fra et overordnet samfundsmæssigt perspektiv bidrage til at optimere udnyttelsen af de ressourcer, der er til rådighed i sundhedsvæsenet. IT er en løftestang for modernisering af arbejdsgange og arbejdsdeling, og kan bidrage til at høste en række gevinster i form af øget faglig kvalitet og bedre styring og organisering af arbejdet. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003, s. 22) Også på kvalitetsområdet eksisterer der en national strategi. I 1993 udgav Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen den første af slagsen og initiativet blev i 1999 fulgt op med etablering af et nationalt råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, som blandt andet har haft til opgave at revidere og videreudvikle den nationale strategi på området. Seneste udgave fra 2002 National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, fælles mål og handleplan omfatter udvikling af en fælles dansk model for kvalitetsvurdering med en kerne af fælles kvalitetsstandarder, som alle sygehuse skal være parate til at lade sig vurdere efter senest i 2006(Sundhedsstyrelsen 2002). Sundhedsstyrelsen udviklede således omkring årtusindskiftet parallelt modeller for journalføring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Kvalitetsmodellen sammenkædede begreberne problem, mål, aktiviteter, resultater og evaluering, og i forlængelse heraf argumenterede man for, at EPJ skulle gøres problemorienteret, idet den i så fald i højere grad understøttede kvalitet i patientbehandlingen, jf. målsætningen. Og begreberne er da også at genfinde i journalmodellen, Grundstruktur for EPJ (GEPJ) 1, hvormed der blev lagt op til den strukturerede og problemorienterede EPJ, som vi i disse år ser udviklet på baggrund af modellen rundt om i landet. 1 Vi forudsætter GEPJ kendt på et overordnet niveau og vil dermed ikke beskrive modellen her. Se evt. Side 7 af 58

8 De nationale strategier indeholder en række initiativer, for hvilke der er fastsat ansvar og tidsramme. Initiativ 1 i seneste IT-strategi lyder således: Der indføres elektroniske patientjournaler på alle landets sygehuse baseret på fælles standarder inden udgangen af Ansvarlig herfor er amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), og der er således formuleret lokale IT-strategier eller -handlingsplaner m.h.p. blandt andet at løfte dette ansvar. Alene kravet om GEPJ kompatibilitet har medført at EPJ projekterne i hvert fald i en vis udstrækning er udviklingsprojekter. Vi har valgt at undersøge vores problemfelt indenfor rammerne af H:S, og vi interesserer os specielt for det sundhedsfaglige indhold i den kommende EPJ. 5. Problembeskrivelse 5.1. Problemets omgivelser Hovedstadens Sygehusfællesskab igangsatte i december 2001 med sin første ITstrategi (Hovedstadens Sygehusfællesskab 2001) en foranalyse m.h.p. fremskaffelse af anbefalinger til organisation af EPJ-udviklingsarbejdet, og i oktober 2002 kunne disse lægges frem(hovedstadens Sygehusfællesskab 2002). Anbefalingerne var blandt andet, at der etableredes tre projekter: 1. Projekt Klinisk Proces, som skulle definere funktionalitet og databehov i forbindelse med journalføring, planlægning og udførelse af behandling, undersøgelse og pleje af den enkelte patient, 2. Projekt Klinisk Ledelsesinformation/forskning, som skulle beskæftige sig med de generelle, tværspecialemæssige forhold omkring kvalitetsmåling og kvalitetsudvikling og 3. Projekt Administrativ Ledelsesinformation, som skulle have fokus på afregning, DRG-indberetning og lignende. Opgaven for Klinisk Ledelsesinformation var blandt andet defineret som: specifikation af databehov, som den kliniske proces skal levere standardiseringsforslag til kliniske retningslinjer, politikker og protokoller på tværs af specialer (Hovedstadens Sygehusfællesskab 2003) Medio 2003 stødte Klinisk Proces og Klinisk Ledelsesinformation uafhængigt af hinanden på problemer med at specificere de nævnte databehov, og det blev besluttet under H:S IT-strategien, at igangsætte et særskilt projekt med dette formål; det var projekt Sundhedsfagligt indhold i EPJ (SFI) 2 (Eriksen & Bille 2004). 2 SFI blev ledelsesmæssigt forankret i Sundhedsfaglig afdeling med tætte relationer til de sundhedsfaglige områder, heriblandt de sundhedsfaglige råd. Side 8 af 58

9 Hermed var et nyt begreb opstået i det sundhedsinformatiske landskab; Sundhedsfagligt indhold i EPJ eller bare SFI 3. EPJ-Observatoriet definerer SFI bredt: Skabeloner til dokumentationsstøtte, processtøtte og beslutningsstøtte for generelle (ikke-sygdomsspecifikke) og sygdomsspecifikke aktiviteter (EPJ-Observatoriet 2004, s. 14). Begrebet er nyt i den forstand, at det sundhedsfaglige indhold eksisterer løsrevet fra konkrete elektroniske journalsystemer. Dette indebærer en lang række muligheder og potentielle fordele, som ikke skal beskrives nøjere her; vi vil blot fremhæve, at det giver langt bedre mulighed for at inddrage sundhedsfaglige personer i udviklingen af de sundhedsfaglige standarder i EPJ-systemer end tidligere, hvor udviklingen og implementeringen heraf foregik i tæt relation til specifikation og udvikling af selve IT-applikationen EPJ en. Det sundhedsfaglige indhold er blevet konfigurerbart. I sundhedsfaglige og sundhedsinformatiske kredse har dette nye begreb affødt en række spørgsmål: Hvad er SFI egentlig? Hvordan udvikles, dokumenteres, implementeres og udveksles SFI? Hvilke muligheder (og begrænsninger) rummer SFI? - og nogle af dem vil vi forsøge at belyse i det følgende. Vores hovedproblemområde er dog et andet, som vi skitserer her nedenfor. SFI begrebet opstod som ovenfor beskrevet på baggrund af et behov for dataspecifikation til brug i dels den kliniske situation og dels til anvendelse i klinisk ledelsesmæssige sammenhænge heriblandt til kvalitetssikring og udvikling. Det fremføres da også, at man forventer, at SFI vil bidrage til øget kvalitet i kerneydelserne (Villadsen 2006) men det er - af gode grunde - endnu ikke vist, at det faktisk også forholder sig således. SFI er endnu ikke implementeret i en form og i et omfang, som muliggør en videnskabelig undersøgelse af dette. Vi finder det imidlertid vigtigt at forsøge at skabe et bedre grundlag for antagelsen herom, idet et sådant grundlag vil kunne bidrage til besvarelse af de centrale spørgsmål ovenfor. Det vil derved også kunne danne baggrund for udvikling af begrebet og metoder knyttet til det vedrørende udvikling, implementering med videre til gavn for EPJ driftsherrer (=sygehusejere), brugere af EPJ-systemer (=klinikere), brugere af sundhedsydelser (=patienter), SFI-udviklere (=klinikere) og ansvarlige ledere og politikere. Som det gælder i al udvikling er konsekvenserne af rettelse og modifikation i analyse- og testresultater både billigere og mere enkle tidligt i udviklingsprocessen, idet vi antager, at nødvendige rettelser og modifikationer i højere grad er mulige tidligt frem for sent i processen. Sådanne betragtninger kræver en analyse, som vi her taler om på dette tidlige udviklingstrin i forhold til SFI og GEPJ-baseret EPJ. 3 SFI anvendes i daglig tale (blandt sundhedsinformatikere) således såvel om projekter som om produktet fra disse projekter. Vi vil i det følgende bestræbe os på at gøre det klart, hvilken af de to betydninger, betegnelsen de givne steder har. Side 9 af 58

10 Spørgsmålet kunne nu formuleres: Vil SFI understøtte kvalitet og kvalitetsudvikling i de sundhedsfaglige kerneydelser? Dette spørgsmål er svært nok nærmest umuligt at besvare på nuværende tidspunkt. Og det korte svar er da heller ikke særligt interessant, idet det ikke kan bidrage til udvikling på området men alene medføre ro i sjælen eller tvivlrådiglighed hos beslutningstagere - alt efter udfaldet. Kvalitetsbegreber gøres der nærmere rede for senere og her indleder vi med at belyse SFI i en teknisk sammenhæng. EPJ-Observatoriet nævner SFI som én af forudsætningerne for et EPJ-system, som kan udveksle og genbruge data, se Figur 1. Fejl! Objekter kan ikke oprettes ved at redigere feltkoder. Figur 1. EPJ hviler på tre søjler og kan derved udveksle og genbruge data. (Efter EPJobservatoriet 2004) En anden forudsætning er en fælles procesmodel i dette tilfælde GEPJ og den tredje er et fælles terminologisystem. Sidstnævnte vil vi ikke berøre yderligere, hvorimod vi, for at forstå SFI, må undersøge interventions- og resultatbegreberne i GEPJ lidt nærmere, se analyseafsnittet. Genbrug af data kan dels foregå lokalt i en given applikation f.eks. til et andet klinisk formål end oprindeligt dokumenteret 4, og dels kan genbrug af data foregå efter udveksling mellem applikationer 5. Mere relevant i denne sammenhæng er naturligvis genbrug af data efter udveksling til kvalitetssikrings og udviklings formål samt til forskning. Et kort kig på den skematiske fremstilling af en mulig kommende applikationsarkitektur i Region Hovedstaden, som den fremgår af Figur 2, giver umiddelbart tanken om understøttet kvalitet næring. Klinisk Proces Modulet skal så vidt muligt IT-understøtte de kliniske arbejdsprocesser, og bliver således det centrale modul i den fremtidige kliniske IT arbejdsplads. Der er fra Klinisk Proces Modul integration til såvel lokale kliniske databaser, som til diverse eksterne databaser, udover til forskellige kliniske applikationer, hvori SFI lagres. Det er en målsætning, at klinikerne oplever den kliniske IT arbejdsplads som ét sammenhængende system, og at de ikke nødvendigvis overvejer, hvor alle data kommer fra eller skal videre til det skal bare fungere og opleves logisk og funktionelt. Kompleksiteten antydes i Figur 2. 4 F.eks. anvendelse af interventionsresultat krepitition ved stet.p. som grundlag i form af fokuseret oplysning for diagnose pneumoni o.p.. 5 F.eks. legemsvægt dokumenteret m.h.p. BMI udregning i Klinisk Proces genbruges i medicinmodulet (EPM) i forbindelse med medicindosisberegning. Side 10 af 58

11 Figur 2. Klinisk Proces Modulet med omgivelser.(hovedstadens Sygehusfællesskab & Københavns amt 2006) En forudsætning for at fagprofessionelle, både i de kliniske og de administrative funktioner, finder et sådant system tilfredsstillende er blandt andet, at det understøtter de kvalitetskrav, der i forvejen stilles i deres opgaveløsning. Der er mange andre krav, der ikke som sådan handler om kvalitet, men mere om f.eks. effektivitet, økonomi, lovgivning og enkel adgang til systemet, og det går vi ikke mere ind i her. Kvalitet er imidlertid et begreb, der ofte tages op i forbindelse med udviklingen af SFI, og det kunne vi tænke os at se nærmere på Problemformulering Vi synes, der er grundlag for en mere hypotetisk undersøgelse af SFI i den beskrevne ramme ud fra et kvalitetsperspektiv, og vi ønsker således at undersøge: Hvordan kan SFI understøtte kvalitet og kvalitetsudvikling i de sundhedsfaglige kerneydelser? Vi vil undersøge mulighederne for kvalitetsunderstøttelse i SFI-Hovedstadens udviklingsmetode og produkt, idet det skal vise sig, at ingen af delene i sin helhed indtil videre tegner sig klart. Forudgående vil vi beskrive de kvalitetsmodeller, som SFI forventes at understøtte, se teoriafsnittet. Uanset hvad vi kan konkludere på baggrund af vores analyse af diverse modeller og deres kontekst, kan andre faktorer gøre sig gældende i konkrete tilfælde. I Side 11 af 58

12 projektgrundlaget for projekt SFI i H:S afgrænser man sig f.eks. fra at beskæftige sig med følgende områder, som umiddelbart vedrører kvalitetsudvikling: udarbejdelse/opstilling af mål for/evaluering af interventioner [jf. GEPJ arbejdsgangen Evaluering ] analyse af klinisk strukturerede datas genanvendelse til kvalitetssikrings- og forskningsformål (Tænkes dog med i arbejdsgrupperne, der naturligt vil forholde sig til akkreditering og kvalitetsdata) beskrivelse af fremtidige arbejdsprocesser (adresseres alene i form af standardplaner for eksisterende og dokumenterede standardpatientforløb) de skemaer der i dag ligger i diverse kliniske databaser. (Eriksen & Bille 2004) 5.3. Afgrænsning Som ovenfor nævnt har vi valgt at se på lokalt SFI-arbejde, som der arbejdes konkret med i projektet i H:S og den kommende Region Hovedstaden. Vi har valgt at tage et enkelt speciale ud, og det er valgt ud fra kriterierne, at vi ønskede at se på et speciale, der aktuelt var i gang med udviklingsprocessen. Vi er klar over, at der også er blevet arbejdet med lignende projekter andre steder i landet, og dem vil vi ikke komme nærmere ind på. Der er en lang række projekter i mere eller mindre tæt relation til såvel SFIarbejdet som EPJ-arbejdet i al almindelighed. Disse forskellige udviklingsprojekter har flere fælles berøringsflader og interessenter, og vi berører ikke disse områder yderligere Begrebsdefinitioner Vi anvender forskellige begreber og definitioner, der ikke er helt entydige. Vi forventer dog, at læseren er bekendt med de grundlæggende sundhedsinformatiske begreber og terminologi. Nedenfor gør vi kort rede for de begreber, vi synes kræver en lidt nærmere præcisering. 1. Sundhedsfagligt indhold (SFI) Vi anvender EPJ-Observatoriets definition fra 2004: Skabeloner til dokumentationsstøtte, processtøtte og beslutningsstøtte for generelle (ikke-sygdomsspecifikke) og sygdomsspecifikke aktiviteter (EPJ- Observatoriet 2004, s. 14). Argumentation og uddybningen herfor findes i analyseafsnittet. 2. Kvalitet Vi har valgt at benytte Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektorens (DSKS) definition af begrebet kvalitet: De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment Side 12 af 58

13 underforståede behov og forventninger. (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003, s. 8) Kvalitetsbegrebet beskrives mere detaljeret i teoriafsnittet. 3. Grundstruktur for EPJ GEPJ er kort for Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal. Her taler vi om GEPJ version 2.2. GEPJ specificerer krav til klinisk dokumentation i en elektronisk patientjournal, EPJ. Specifikationens udgangspunkt er de enkelte trin i det kliniske arbejde. GEPJ specificerer struktur, sammenhæng og formalisering af de data, der er nødvendige, for at EPJ kan udbygges til ét sammenhængende dokumentationssystem. GEPJ er tværfagligt orienteret omkring patientens problem, og kan håndtere patientforløb på tværs af sektorgrænser. GEPJ er ikke en specifikation af en journalopbygning, men en specifikation af krav til klinisk dokumentation i EPJ. ( 4. Data Data er flertalsbetegnelsen for det latinske ord datum, der betyder givet. Det benyttes i en generel sammenhæng, hvor det betyder kendsgerninger, fakta eller information, der benyttes til at beslutte eller diskutere noget. Det anvendes desuden mere specifikt i forbindelse med IT som informationer, der enten er fremstillet til eller opbevaret af en computer. (Brüel & Nielsen 1993;Oxford University Press 1995) Data benytter vi i den generelle betydning af begrebet. Sundhedsfaglige data benytter vi for de informationer klinikerne dokumenterer, for eksempel en persons vægt, blodtryk og symptomer. Strukturerede data, benytter vi i den IT specifikke definition af begrebet. De strukturerede data behøver således ikke nødvendigvis at være lagret på en computer, de kan lige så godt være ført i papirform. 5. Konsensus [ Almindelig eller bred enighed blandt en gruppe af personer Fra latin: at stemme overens ]. (Politiken 2005) Anbefalinger for videre behandling kan f.eks. være baseret på anbefalinger fra foreliggende referenceprogrammer, generelle kliniske anbefalinger og konsensusrapporter. 6. Standard Almindeligt accepterede, objektive beskrivelser af kvalitetsmål (fx i form af regler instrukser, vejledninger) baseret på ekspertkonsensus, forskningsresultater og dokumentation i den videnskabelige litteratur (Willaing, Mainz, & Kjærgaard 2001) 7. Indikatorer En indikator er per definition en målbar variabel, som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmålet er opfyldt. (Sundhedsstyrelsen 1996) Side 13 af 58

14 Indikatorer, der belyser konkrete kliniske problemstillinger, benævnes kliniske eller diagnose- og sygdomsspecifikke indikatorer. Udvikling og anvendelse af indikatorer indebærer en række velbeskrevne og gennemprøvede trin (Willaing, Mainz, & Kjærgaard 2001) 8. Sundhedsfaglige kerneydelser Med de sundhedsfaglige kerneydelser mener vi udredning, pleje og behandling, som udføres af sundhedspersonale i relation til patienter. 9. Referenceprogram Ved et referenceprogram forstås jf. Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) placeret i Sundhedsstyrelsens Enhed for Planlægning: en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer. Beskrivelsen sker tværfagligt, på grundlag af evidensbaseret viden, og der medtages organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser. (Sundhedsstyrelsen 2004b). 6. Metode I dette projekt skal vi overordnet arbejde med sundhedsinformatik ud fra et analyseperspektiv. Vi har valgt at betragte udviklingen af SFI, og mere præcist hvordan SFI kan understøtte kvaliteten og kvalitetsudviklingen i forhold til kerneydelserne. Arbejdet med SFI er stadig i en udviklingsfase og er ikke nået ud i de kliniske områder. Vi havde derfor ikke mulighed for at se på SFI i en klinisk praksis, og vi valgte således at se på projektet, mens de udvikler det sundhedsfaglige indhold til den kommende EPJ. Vores indfaldsvinkel til SFI-projektet er kvalitativ, og derfor valgte vi at arbejde videre med kvalitative metoder. Udgangspunktet var, at vi ønskede at afdække praksis gennem en serie af (subjektive) beskrivelser eller kvalitative interviews for på den måde at komme frem til en dybere forståelse for det problemområde, vi ville undersøge. I den kvalitative metode ligger der også et ønske om at se problemområdet i sammenhæng med en større helhed. Metoden er derfor i sin grundforståelse mere forstående end forklarende, hvilket vi fandt passede godt med vores problemfelt. Efter disse undersøgelser håber vi at være i stand til at nå frem til en kritisk analyse af SFI-begrebet set i sammenhæng med forskellige kvalitetsbegreber Litteratursøgning Indledningsvis havde vi behov for at få mere viden om selve SFI projektet, begrebet sundhedsfagligt indhold samt kvalitetsbegrebet. Vi indledte derfor vores projektarbejde med brede litteratursøgninger på Google, PubMed og Medline. Dette gav os en god indsigt i baggrunden for projektet og aktualiteten af vores problemstilling, som den er fremstillet tidligere i problembeskrivelsen, og da SFI er et relativt nyt begreb indenfor sundhedsinformatikken, og der os bekendt ikke findes et etableret, entydigt og dækkende engelsk begreb (vi søgte med søgeord Side 14 af 58

15 såsom: electronic health record/journal, electronic patient record/journal, clinical guidelines, patient care plannings), var det således begrænset, hvor meget litteratur vi kunne finde om begrebet SFI. Vi fandt nogle artikler som handler overordnet om dokumentation, men ikke om den tværfaglige og procesorienterede model, som der også ligger i SFI. Kvalitetsområde søgte vi i ved kombinations søgning (kvalitet SFI, kvalitet pleje behandling etc.). Efterhånden stod det os klart at vi ville anvende H:S og deres projekt SFI som undersøgelsesområde. Den information vi kunne finde om dette var meget fragmenteret, og vi besluttede os derfor for at beskrive og analysere SFI i H:S for at danne det overblik vi fandt nødvendigt for vores projekt Observationsstudie Et observationsstudie er en udmærket måde til indledningsvist at få indblik i det område eller de fænomener, man ønsker at undersøge. Ved observationsstudiet får man med egne øjne mulighed for at studere fænomenerne i deres sociale sammenhæng i en helhedsforståelse, som det er vanskeligt at opnå på anden måde. Kvale siger, at det ofte giver mere gyldig viden, i forhold til hvis man spørger nogle mennesker om, hvad de gør. Nu kan man finde ud af, hvad mennesker rent faktisk gør, og ikke bare hvad de siger eller selv tror, de gør. (Kvale 1997, s. 111) Samtidig er observationsstudiet et godt supplement til den viden der er behov for, når man efterfølgende ønsker at interviewe enkeltpersoner eller grupper Kvalitative interviews En anden kvalitativ undersøgelsesmetode er det kvalitative interview. Vi ønskede at forstå, hvordan de forskellige aktører i forhold til projekt SFI betragtede mulighederne for, at deres arbejde kunne udvikle kvaliteten af kerneydelserne: Det kvalitative interview er en enestående sensitiv og stærk metode til at få fat i de interviewedes oplevelser af deres hverdagsverden og dens levende betydning. Interviewet sætter de interviewede i stand til at meddele andre deres situation ud fra deres eget perspektiv og med deres egne ord. (Kvale 1997) I det kvalitative interview stilles der altså store krav til intervieweren, da det ikke kun er konkrete fakta, man ønsker at få frem, men også informantens meninger, oplevelser og holdninger. Man kan også komme ind på områder, informanten ikke tidligere har overvejet, og nu bliver tvunget til at forholde sig til. Interaktionen og intimiteten mellem interviewer og informant er på den måde både en styrke og en svaghed. (Launsø & Rieper 2005) Vi besluttede at foretage en række kvalitative interviews med aktører, der er involveret eller relateret på forskellig måde til projekt SFI-Hovedstaden. Når vi betragtede interessenterne omkring dette projekt, kunne vi se, at der var mange i både projektets kerne og i dets omgivelser. Eftersom det var SFI og kvalitet i sammenhæng, der var vores problemfelt, tog vi udgangspunkt i det, da vi skulle vælge vores informanter. Side 15 af 58

16 I vores problemstilling fokuserer vi bredt på kerneydelserne, og vi valgte derfor at interviewe klinikere både med sygepleje- og lægefaglig baggrund. Vi var også interesserede i at se på repræsentanter fra SFI-organisationen, og besluttede os for også at interviewe nogle projektledere med forskellig baggrund. Den sidste dimension vi ønskede at belyse, var kvalitetområdet, og vi fik derfor en aftale med nogle informanter, der arbejder i yderkanten af projekt SFI-Hovedstaden Vi udarbejdede en åben interviewguide (se bilag 1 og 2), hvor de interviewede kun i ringe grad blev styret. Her spurgte vi til, hvordan de arbejdede med kvalitet og med hvilke muligheder de så at SFI kunne bidrage med kvalitet til kerneydelser. Interviewguiderne var overordnet set ens, men vi tilpassede dem efter informanternes specielle rolle og relation i forhold til SFI-projektet. Det var de samme to fra vores gruppe, der gennemførte interviewene, således at vi kunne sikre en vis ensartethed. Enkelte interviews blev afviklet af kun en interviewer. Interviewene blev afholdt på de interviewedes arbejdsplads og blev optaget på diktafon. Interviewene havde en gennemsnitlig varighed på minutter. Efterfølgende blev interviewene transskriberet i fuld længde. Det gjorde vi både for at alle gruppemedlemmerne havde mulighed for at sætte sig ind i datamaterialet og for at gøre materialet mere overskueligt til bearbejdelse i en efterfølgende analyse. Vi har valgt at anonymisere vores informanter, så de i det efterfølgende vil blive kaldt henholdsvis Informant Q, W, V, Z, X og Y Interviewguides Inden vi tog ud for at interviewe, udformede vi en interviewguide, vi kunne støtte os til. Samtidig satte vi spørgsmålene op i en PowerPoint-præsentation, så informanten kunne følge med i det, vi spurgte om. Spørgsmålene var ganske kort: 1. Hvilke elementer kan kvalitet i udredning og behandling splittes op i? Og hvilke af disse kan SFI understøtte? 2. Hvordan bliver kvaliteten i jeres udførte arbejde vurderet eller fulgt op på aktuelt? 3. Hvilke nye muligheder / krav er der til kvalitetsovervågning? 4. Hvilke parametre ændres / forbedres gennem SFI arbejdet? Disse spørgsmål stillede vi informanterne, mens vi selv havde nogle flere underspørgsmål at supplere med, hvis det ikke kom helt af sig selv. Ved de sidste to interviews med Informant X og Y, var vi blevet mere klar over SFI s metode, hvilket fik os til at ønske mere viden om hvordan den blev betragtet. Desuden var vi nået til at interviewe de informanter, der betragter SFIprojektet på lidt mere afstand, og vi udvidede derfor vores interviewguide med følgende spørgsmål: 5. Hvordan betragter du den metode, som SFI-Hovedstaden anvender? (bredde frem for dybde) 6. Hvad mener du om prioriteringen i udarbejdelsen af SFI; først tages udgangspunkt i gældende praksis, og i en senere revisionsrunde tages stilling til Side 16 af 58

17 grundlaget herfor i form af evidens mv.? Er det i orden ud fra de gældende præmisser (tid/ressourcer, ønsket om fremdrift og et produkt)? 7. Hvordan vil du overordnet set bedømme SFI s produkt ud fra et kvalitetssynspunkt? 6.5. Udvikling af hypotese Sideløbende med interviewene udarbejdede vi vores indledende analyse, hvor vi først har beskrevet projekt SFI s metode og derefter sammenkoblet denne med de kvalitetsteorier, vi har taget udgangspunkt i. På den måde kunne vi opstille nogle hypoteser om, hvor det er vi tror, SFI kan medvirke til udviklingen af kvaliteten i sundhedsfaglige kerneydelser. 7. Teori Vores teori omhandler kvalitet og kvalitetsudvikling. Vi viser til at både DSKS og den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet angiver at kvalitetsbegrebet kan opdeles svarende til WHO s kvalitetsmål. Videre fremkommer vi med en kvalitetsudviklingscirkel. Afslutningsvis sammensætter vi kvalitetsudviklingscirkelen med kvalitetsmålene Kvalitet og kvalitetsudvikling Der er gennem det sidste årti kommet fokus på og krav om at kvaliteten i sundhedsvæsenet skal forbedres. Dette ses gennem blandt gennem vedtagelsen af lov om patientsikkerhed, udarbejdelsen af National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet og akkreditering af H:S. Der bliver således arbejdet meget med kvaliteten i sundhedsvæsnet både på et politisk niveau, men også på et klinisk niveau. Da vores undren i dette projekt går på at når nu kvaliteten i sundhedsvæsnet har så stor politisk bevågenhed, hvorfor er det så man i projekt SFI afgrænser sig fra at arbejde med kvalitet? Og selvom de vælger at gøre dette, hvordan kan SFI så være med til at øge kvaliteten? Vi har i vores forsøg på at identificere en definition af begreberne kvalitet og kvalitetsudvikling og fundet frem til, at der er mange der skriver om kvalitet, uden egentlig at komme med en definition af begrebet. Den danske kvalitets model, der udkom i 2003, er et af eksemplerne. Vi mener at det virker naturligt at anvende den danske kvalitetsmodel til at belyse vores problemstilling, da det er den model, der skal ligge til grund for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. I den danske kvalitetsmodel defineres flere begreber i kvalitetsudviklingsprocessen, men selv begrebet kvalitet defineres som sagt ikke. Vi har derfor kigget på grundlaget for den danske kvalitetsmodel, nemlig den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Her beskrives kvalitet som en proces: Kvalitet i sundhedsvæsenet er ikke en statisk størrelse, der en gang for alle kan fastlægges. Det er en kontinuerlig proces, hvor ny viden og nye metoder løbende inddrages. (Sundhedsstyrelsen 2002, s. 6) Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, der har arbejdet med kvalitet i sundhedssektoren siden 1991, har udgivet en publikation om kvalitetsbegreber og definitioner i sundhedsvæsnet. De definerer kvalitet som: Side 17 af 58

18 De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger. (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003, s. 8) Både DSKS og den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet angiver at begrebet kan opdeles svarende til WHO s kvalitetsmål i: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003, s. 8;Sundhedsstyrelsen 2002, s. 6) 7.2. Kvalitetscirklen som redskab til kvalitetsudvikling Det er vores opfattelse at der indenfor sundhedssektoren er meget fokus på dokumentation i relation til kvalitetssikring. Det kunne derfor synes nærliggende for os at antage, at kvaliteten i kerneydelserne forbedres, når dokumentationen forbedres f.eks. ved indførelse af IT, strukturering af journal oplysningerne etc., men det er slet ikke sikkert, at det forholder sig sådan. Egerod argumenterer for at dokumentationen er grundlaget for at kunne gennemføre en kvalitetsudviklingsproces. Ved at dokumentere pleje, observation, udredning og behandling fyldestgørende, kan det ved gennemgang af dokumentationen udledes, i hvilken grad ydelserne evner at opfylde behovene/forventningerne altså hvilke kvalitetskrav ydelserne opfylder (Egerod 2000). Standarder er ligeledes et centralt begreb i kvalitetsudvikling, idet det er det mål, for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet. Der er kvalitativt formulerede standarder, der beskriver kvalitetsmål, f.eks. i form af instrukser, vejledninger, retningslinier etc. Dette anvendes blandt andet i akkrediteringsstandarder. De kvantitativt formulerede standarder angiver graden af målopfyldelse som f.eks. ses ved ønskede/forventede værdier, normal- eller grænseværdier, der blandt andet anvendes ved indikatorovervågning af kvalitet. (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2003) H:S har siden 1999 arbejdet med akkreditering i samarbejde med Joint Commision, USA. Siden har Sundhedsstyrelsen lavet Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet, hvori de ligeledes anbefaler brugen af akkreditering. Akkreditering er en proces, hvor eksterne fagpersoner vurderer kvaliteten. Denne metode benyttes for at vurdere om bestemte procedurer følges, og om bestemte strukturer er til stede. (Hovedstadens Sygehusfællesskab 2005;Sundhedsstyrelsen 2004a) Når man arbejder med kvalitetsudviklingsprojekter, kommer man ikke udenom den efterhånden klassiske kvalitetsudviklingsmodel, som blev beskrevet af Norma Lang i form af en kvalitetscirkel. (Lang 1975). Side 18 af 58

19 Norma Lang er sygeplejerske og PhD, og i denne model har hun beskrevet, at det er værdierne, der skal bestemme kvaliteten. Det kan være samfundets værdier, professionelle værdier og videnskabelig viden. Vi har derfor valgt at benytte denne model i sammenhæng med de øvrige indfaldsvinkler på kvalitetsbegrebet, som vi har identificeret ovenfor. Når der er udarbejdet standard og kriterier, skal der ifølge Norma Lang foretages en vurdering af gradsforskellen mellem standard og kriterier og det nuværende praksisniveau: en kvalitetsvurdering. I en kvalitetsvurdering ligger en vurdering af, hvad der er opnået i forhold til det opnåelige, dvs. en vurdering af, i hvilken grad den viden, som er kendt dels fra forskning og teorier, dels betragtes som god klinisk praksis, er omsat i aktuel praksis. Ved at anvende kvalitetscirklen er det muligt systematisk at igangsætte en kvalitetsudvikling med efterfølgende kvalitetsvurdering. Norma Lang er sygeplejerske og beskriver sin model i denne kontekst, men modellen er generel og kan udtrykke kvalitetsudvikling indenfor mange, hvis ikke alle, andre områder. Se Figur 3. Den skal betragtes som en proces, der ikke blot er cirkulær men også har en tredje dimension som en spiral, der kommer frem til et lidt andet (højere) udgangspunkt, når processen er kørt igennem. De fem elementer i kvalitetscirklen er som følger: 1. Dannelse af værdier (Samfundsværdier / professionelle værdier / videnskabelig viden). 2. Etablering af resultat-, proces- og strukturstandarder og kriterier. 3. Fastsættelse af graden af diskrepans mellem standarder og kriterier og den nuværende praksis. 4. Udvælgelse og implementering af alternativer til forandring / forbedring af praksis. 5. Kvalitetssikringen ligger ikke kun i, at man sidst i processen ser på sine resultater, forholder sig kritisk og evaluerer med henblik på ændring af praksis. Kvalitetssikringen ligger også i høj grad i, at man undersøger og formulerer sine grundlæggende værdier helt fra begyndelsen af. Norma Lang anfører, at det er umuligt at diskutere kvalitet, uden at værdierne er undersøgt først, da de fleste konflikter udspringer af, at de forskellige parter har forskellige meninger om og opfattelser af værdierne. Side 19 af 58

20 Forbedring af praksis Dannelse af værdier Udvælgelse og implementering til forandring af praksis. Etablering af resultat-, procesog strukturstandarder og kriterier Fastsættelse af graden af diskrepans Figur 3. Kvalitetscirklen efter Norma Lang (1974) Identifikationen af resultat-, proces- og strukturstandarder og kriterier er også et meget væsentligt trin i processen. Hvert element giver svar på spørgsmålet: Hvad er kvalitet indenfor dette område? og med forskelligt udgangspunkt. Når ovennævnte indikatorer er fastsat, er det også muligt at fastsætte graden af diskrepans mellem standarder og kriterier og den nuværende praksis. Dette kan gøres retrospektivt ved hjælp af audits eller ved direkte observation. Her gælder det om ikke kun at se på manglerne, men også på styrkerne, da det er ud fra styrkerne man skal finde ressourcerne til at komme videre til næste trin. Det sker ofte, at processen går lidt i stå her. Nu skal man nå til at udvælge og implementere alternativer til forandring og forbedring af sin praksis. Forandring af praksis kan blandt andet ske ved fortsat uddannelse og udvikling af medarbejderne, ændring af procedurer og vejledninger, forskning, straffende foranstaltninger og belønninger. Den sidste komponent er forbedring af praksis gennem implementering af forandringen. Lang siger, at det er forbedringen af praksis og ikke afprøvningen af praksis, der er i fokus, når vi taler om kvalitetssikring. Dog ved man ikke, om praksis er forbedret, før man har været en gang mere rundt i kvalitetscirklen og har dokumenteret, at man har nået højere kriterier end udgangspunktet. Hele denne proces skal ligge lige under huden, så man hele tiden stiller sig selv spørgsmålet, hvad man har gjort for at forbedre sin egen praksis, og holder fast i, at man skal turde tage udfordringen op selvom det medfører muligheden for forandring. Side 20 af 58

21 Kvalitetscirklen er blevet brugt i flere sammenhænge og er moderniseret siden Vi har valgt at tage udgangspunkt i en kvalitetsudviklingsproces fra (Willaing, Mainz, & Kjærgaard 2001). Dette har vi gjort fordi vi mener at den er mere tilpasset danske forhold en den oprindelige. Processen kan fremstilles som i Figur 4. Kvalitetsovervågning Kvalitetsproblem Kvalitetsforbedring Kvalitetsmål Kvalitetsmåling og vurdering Figur 4. Kvalitetsudviklingscirklen 7.3. Den Danske Kvalitetsmodel I den økonomiaftale regeringen og amterne/h:s indgik for 2002 og 2003 blev der aftalt en fælles dansk kvalitetsmodel, der er baseret på kvalitetsstandarder. Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel er, at den skal fremme gode patientforløb. Det sker blandt andet ved at inddrage de nationale kvalitetsinitiativer, der foreligger, nemlig: Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser og Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA). Kvaliteten skal være synlig for patienterne, og de skal opleve en kontinuerlig kvalitetsforbedring. Kvalitetsmodellen fokuserer særligt på patientforløb på tværs af den primære og sekundære sundhedssektor samt på forløb indenfor den enkelte institution og mellem institutioner. Kvalitetsvurdering gennem Den Danske Side 21 af 58

22 Kvalitetsmodel er også obligatorisk og omfatter i princippet alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Den Danske Kvalitetsmodel opererer blandt andet med tre temaer: 1. Generelle forløbstemaer (patientens oplevelser) 2. Organisatoriske temaer (de organisatoriske aktiviteter, der understøtter patientforløbene) 3. Sygdomsspecifikke temaer (det kliniske resultat) Der skelnes imellem generelle forløbsorienterede standarder og organisatoriske standarder, idet forløbsstandarderne vedrører de generelle aktiviteter, der har direkte klinisk betydning for det enkelte patientforløb, og de organisatoriske standarder beskriver de forudsætninger, der skal være til stede for at sikre det gode patientforløb på udvalgte områder. Kvalitetsforbedringen indgår i alle aspekter, der har betydning for patientens oplevelser, effektiviteten i indsatsen og det faktisk opnåede helbredsresultat. Det fælles evalueringsgrundlag er kvalitetsstandarderne, der vil blive evalueret gennem en intern og ekstern vurdering. For at sikre, at kvalitetsmålene i den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet nås, skal der ske: løbende eller periodevis kvantitativ måling af kvaliteten (indikatorer) løbende eller periodevis kvalitativ vurdering af kvaliteten systematiske analyser af målings- og vurderingsresultaterne Kvalitetsmodellens indhold og værktøjer grupperes i tre grundelementer: 1. fælles evalueringsgrundlag (standarder med tilhørende indikatorer) 2. fælles evalueringsmetoder (selvevaluering og ekstern evaluering) 3. samlet rapportering (tilbagemelding, akkreditering og offentliggørelse). Indholdet og samspillet mellem grundelementernes dele udgør tilsammen kvalitetsmodellens koncept. Dette koncept for kvalitetsvurdering anvendes på alle sundhedsvæsenets aktiviteter. (Sundhedsstyrelsen 2004a) 7.4. Sammenhængen mellem kvalitetsprocessen og kvalitetsmål De fem kvalitetsmål vi har identificeret ud fra den nationale strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet, mener vi er udtryk for nogle statiske kvalitetselementer, idet der er tale om nogle mål. Kvalitetsudviklingscirklen derimod er ikke statisk men beskriver en proces, der hele tiden fortsættes eller gentages. Kvalitetsmål indgår som en del af kvalitetsudviklingscirklen, som vi har illustreret i Figur 5. Side 22 af 58

23 Figur 5. Sammenhængen mellem kvalitetsmål og kvalitetsudviklingscirklen Vi har i overnævnte figur også illustreret struktur-, proces- og resultatindikatorernes relation til C. Kvalitetsdimensionerne er kategoriseret A-J med henblik på reference i det følgende analyseafsnit. Vi har nu et teoretisk grundlag for at gå videre til analysen. 8. Analyse Analysen omfatter indledningsvist beskrivelse og resume fra et observationsstudie af en workshop, hvor en monofaglig arbejdsgruppe gennemgik af Standardaktiviteter. Videre beskrives et seminar som SFI-Hovedstaden stod for. Vi analyserer og beskriver SFI, opstiller en hypotese om SFI s hypotetiske understøttelse af kvalitetsdimensioner. Analysedelen afsluttes med en interviewanalyse Resumé fra observationsstudiet sat i relation til guiden 1. Inden studiet Arbejdsgrupperne mødtes til workshop i SFI-Hovedstadens lokaler. Gruppen havde et mødelokale med whiteboardtavle og sad rundt om et stort arbejdsbord. Der var en projektor i lokalet, men der var ingen, der havde en PC med, og den blev ikke brugt. Observatøren deltog i workshop to, i en række af tre, med sygeplejegruppen indenfor et medicinsk speciale. Sygeplejerskerne repræsenterede det pågældende speciale i H:S, Københavns Amt, Frederiksborg Amt, og 7 ud af 8 deltog den på- Side 23 af 58

24 gældende dag. Den sidste dag i samme uge skulle de arbejde tværfagligt sammen med lægegruppen og med præsentation af det, der forelå aktuelt. Det var meget erfarne, kliniske sygeplejersker, der deltog i dette projekt, og der var ikke tvivl om, at de kendte specialet, patienterne og sygeplejen indgående. Gruppen vidste observatøren kom, og hun præsenterede meget kort projektet og vores ultrakorte overvejelser. De var meget imødekommende, og hun oplevede ikke, de arbejdede anderledes, selvom hun sad med ved bordet. 2. Selve studiet Det var en monofaglig gennemgang af Standardaktiviteter (SA). Mødet den dag havde på dagsordenen en gennemgang af de SA, de selv havde defineret som værende de mest nødvendige og væsentlige for deres speciale. Der var en leder af gruppen, og mødet forløb med dialog, diskussion, og med udgangspunkt i de forelagte planer. De havde udarbejdet planerne enkeltvis eller et par stykker sammen. De udarbejdede planer bar også præg af en vis variation i forhold til detaljeringsgrad, alt efter hvem der havde udformet skitsen. Ved mødet blev der arbejdet mod fælles forståelse og konsensus. Inden mødet havde flere af deltagerne været igennem planerne, så de var velforberedte på emneområderne. De tog flere gange udgangspunkt i best practise, som de kendte den fra egen praksis. Flere havde ikke fået afdelingens mapper med og manglede således de lokale retningslinjer ind i mellem, når de var i tvivl om, hvad den bedste praksis var. De kom ofte ind på spørgsmålet om detaljeringsgrad hvor detaljeret skal en ernæringsplan f.eks. være? Skulle de selv definere det, eller blev det besluttet et andet sted det var jo netop et meget generelt sygeplejeproblem, som mange andre specialer kunne dele. Der var også nogle meget specielle problemer, som kun ville være aktuelt hos intermediære patienter f.eks. nævnte de CVK med mange ben. Hvordan mon det skulle dokumenteres? Til den meget grundlæggende sygepleje med personlig hygiejne og lignende spurgte de også sig selv, om det overhovedet skulle dokumenteres hver eneste gang? På de akkrediterede hospitaler (Rigshospitalet) var der taget beslutning om minimumsdokumentation indenfor visse områder, men det var alle andre ikke forpligtet af. Der var også en diskussion om begreber skulle det hedde noget bestemt fælles for alle, når de f.eks. talte om lindrende sygeplejehandlinger? Eller særlige plejebehov? Var det et nyt begreb? Alle disse spørgsmål forblev ubesvarede, da projektlederen ikke var til stede pga. møder andetsteds. Ind imellem blev de lidt i tvivl om deres opgave. De havde fået en gennemgang af projektet og opgaven, da de gik i gang med projektet, men da forstod de nærmest ikke de papirer, de sad med nu. De havde indtryk af, at deres konsulenter også var i tvivl ind imellem. Den ene konsulent i SFI sagde det ene, den anden noget andet. De anvendte whiteboardtavlen undervejs og skrev Post-it i forskellige farver for at huske noget, de skulle tage op senere. Notaterne fra tavlen blev skrevet over på en skriveblok. Deres endelige produkt skulle senere afleveres indskrevet i tabel-form i Word-format. Side 24 af 58