Kinesiotapes effekt på knæsmerte og knæstabilitet hos patienter med patellofemoralt smertesyndrom:

Transkript

1 Kinesiotapes effekt på knæsmerte og knæstabilitet hos patienter med patellofemoralt smertesyndrom: et randomiseret enkeltblindet pilotstudie The effects of Kinesiotape in relation to knee pain and knee stability among patients with Patellofemoral Pain Syndrome: a randomized single-blinded pilot study Januar 2012, modul 14; Bacheloropgave, Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Forfattere: Anna Banck-Petersen, Julie Schjødte Rasmussen, Marie West Intern vejleder: Susan Warming, Fysioterapeut, PhD Konsulent: Pernille Guldager Knudsen, Fysioterapeut, cand.scient. Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Denne opgave - eller dele heraf må kun Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen offentliggøres med de studerendes tilladelse, Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et jf. Cirkulære af 16. Juli 1973, Bekendtgørelse uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og af lov om ophavsret af 11. Marts ukommenteret fra uddannelsens side, og er således Data er indhentet af forfatterne selv og indgår et udtryk for de studerendes egne synspunkter. ikke i noget andet projekt Antal tegn (uden mellemrum):

2 Kinesiotapes effekt på knæsmerte og knæstabilitet hos patienter med patellofemoralt smertesyndrom: et randomiseret enkeltblindet pilotstudie Forfattere: Anna Banck-Petersen, Julie Rasmussen, Marie West. Fysioterapi, Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Susan Warming Kontaktperson: Anna Banck-Petersen, Baggrund: Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) er en af de hyppigst forekommende knæproblematikker i fysioterapeutisk regi. Hos patienter med PFPS er det svært at generalisere, hvilke strukturer der er årsag til problemet. Dette afspejles i litteraturen ved, at der ikke er én behandling, der er fundet signifikant bedre end en anden. Gennem de seneste år er Kinesiotape blevet mere udbredt i fysioterapeutisk regi til behandling af muskuloskeletale lidelser, herunder PFPS. Dette til trods for at der er manglende evidens på området. Formål: At undersøge om personer med PFPS oplever større smertereduktion og bedre stabilitet omkring knæet ved brug af Kinesiotape i kombination med træning sammenlignet med træning alene i en fire ugers interventionsperiode. Materiale og metode: 15 forsøgspersoner blev diagnosticeret med PFPS samt vurderet instabile omkring knæet. Forsøgspersonerne blev randomiseret til to grupper: En eksperimentalgruppe (n= 7) og en kontrolgruppe (n=8). Begge grupper gennemgik det samme fire ugers træningsprogram, og derudover fik eksperimentalgruppen applikeret Kinesiotape på knæet. Der var en ugentlig superviseret træning og to hjemmetræninger for begge grupper. Effektmål blev vurderet på smerte og stabilitet. Smerte blev målt på PFPS Severity Scale, og stabilitet blev målt på modificeret Laser Assisted Assesment of Single Leg Squat. Terapeuten, der testede forsøgspersonerne før og efter, var blindet for, hvem der var i hvilken gruppe. Resultater: De to gruppers person-, smerte- og stabilitetsdata lignede hinanden ved interventionens start. Efter interventionen viste eksperimentalgruppen ingen signifikant smertereduktion (p=0,4751) eller forbedret stabilitet (p=0,6540) sammenlignet med kontrolgruppen. Konklusion: Vores studie indikerer, at Kinesiotape i kombination med træning hverken reducerer smerte eller forbedrer stabiliteten signifikant hos patienter med PFPS sammenlignet med patienter der træner uden Kinesiotape. Perspektivering: Ud fra vores resultater er det ikke relevant for privatpersoner eller for samfundet at investere i Kinesiotape. For at kunne sige mere om effekten kræves flere og større studier på området. Nøgleord: Kinesiotape, patellofemoralt smertesyndrom, stabilitet, smerte. 1

3 The effects of Kinesiotape in relation to knee pain and knee stability among patients with Patellofemoral Pain Syndrome: a randomized single-blinded pilot study Authors: Anna Banck-Petersen, Julie Rasmussen, Marie West Physical therapy, Metropolitan University College Supervisor: Susan Warming Contact: Anna Banck-Petersen, anna@banck.dk Background: Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS) is a common knee problem presenting to physical therapists. It is difficult to identify the etiology of symptoms, as reflected in the literature by controversy regarding treatment. Within the past several years, Kinesiotape use has risen for the treatment of musculoskeletal conditions including PFPS, despite the lack of evidence of treatment efficacy. Objective: To investigate if patients with PFPS experience less pain and more knee stability with the use of Kinesiotape in combination with exercise, compared to only exercise in a four-week intervention period. Materials and methods: 15 subjects were diagnosed with PFPS and knee instability. The subjects were randomized into two groups: an experimental group (n = 7) and a control group (n = 8). Both groups underwent the same four-week exercise program of one supervised session and two home sessions per week, with the experimental group wearing Kinesiotape. Outcome measures were pain and stability. Pain was measured on a standardized PFPS Severity Scale which was completed at a baseline before the exercise program and at follow-up. Stability was measured on a modified Laser Assisted Assessment of Single Leg Squat at baseline and followup. The physical therapist evaluating outcomes was blinded to treatment groups. Result: The personal, pain and stability data from the two groups were similar at baseline. At follow-up, the experimental group showed no significant difference in pain (p = 0,4751) or stability (p = 0,6540) compared to the control group. Conclusion: From this study, Kinesiotape, in combination with exercise, neither reduces pain nor increases stability significantly for patients with PFPS compared to patients exercising without Kinesiotape. Perspective: The results from this study do not support the use of Kinesiotape. Larger studies are needed to fully evaluate the effects of Kinesiotape and PFPS. Keywords: Kinesiotape, Patellofemoral Pain Syndrome, stability, pain. 2

4 Indholdsfortegnelse 1. Kolofon Baggrund (Fælles) Formål Forskningsspørgsmål Definitioner Teoretiske grundlag Patellofemoralleddet (Marie) Funktionel anatomi Alignment i underekstremiteten Smerten bag patellofemoralt smertesyndrom (Anna) Nociceptiv smertefysiologi Udløsende faktorer for nociceptiv smerte hos patienter med PFPS Neuropatisk smertefysiologi Udløsende faktorer for neuropatisk smerte hos patienter med PFPS Stabilitet (Julie) Dynamisk stabilitet Dysfunktion i de stabiliserende muskler Kinesiotape (Julie) Beskrivelse af KT Anvendelse af KT Fysiologiske årsager til KT s virkning KT fremfor rigid tape Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt (Anna & Marie) Materiale og metode Materiale (Julie) Metode Design (Anna) Måleredskaber (Julie) Randomisering (Marie) Intervention (Anna) Applikation af tape (Anna) Statistiske analysemetoder (Marie) Litteratursøgning (Marie)

5 6. De etiske aspekter (Julie) Resultater Persondata (Julie) Interventionsresultater Smertedata (Anna) Stabilitetsdata (Marie) Diskussion Materiale diskussion (Marie) Metode diskussion Blinding (Julie) Måleredskaber (Anna & Julie) Interventionen (Anna) Statistik (Marie) Resultat diskussion Udregningsusikkerheder af vores data (Anna) Datausikkerheder (Julie & Marie) Konklusion (Fælles) Perspektivering (Fælles) Litteraturliste og referencer Taksigelser Bilag

6 1. Kolofon Projektet var tilknyttet en idrætsklinik på et større dansk hospital. Her gav de udtryk for, at behandlingen til patienter med patellofemoralt smertesyndrom var vanskelig, og at de manglede supplerende behandlingstiltag. Kinesiotape er gennem de seneste år blevet mere udbredt i fysioterapien og i sportsverdenen til behandling af muskuloskeletale lidelser. På klinikken var de derfor nysgerrige efter, om der fandtes effekt af Kinesiotape til patellofemoralt smertesyndrom kombineret med deres allerede anvendte behandling som består af knætræning. Vi har selv stået for udformningen og designet af studiet på baggrund af klinikkens ønsker. 2. Baggrund Forreste knæsmerter er et af de oftest forekommende symptomer i fysioterapeutisk og idrætsmedicinsk regi. Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) er herunder en af de hyppigst forekommende (Crossley, Cook, Cowan, & McConnell, 2007). I den almene befolkning vil ca. 1 ud af 4 opleve symptomer på PFPS på et givent tidspunkt i deres liv (Kevin & Reinold, 2001). Incidencen er størst hos unge idrætsaktive og ses endvidere oftere hos kvinder end hos mænd (Lowry, Cleland & Dyke, 2008). PFPS bliver i litteraturen præsenteret som et syndrom med en mosaik af patologier og ætiologier. Syndromets smerter omkring patella vedrører både intra- og ekstraartikulære strukturer, hvilket giver en diagnose, der betegner smertens lokalisering og ikke den specifikke smertegivende struktur (Fulkerson, 2002). Smerten opleves som oftest diffus omkring og bagved patella og opstår typisk ved aktiviteter, der øger kompressionskraften mellem patella og femur. Der er her tale om almene dagligdagsaktiviteter som bl.a. længere tids sidden med flekterede knæ, trappegang og knæbøjninger. Derudover rapporteres der om smerter ved løb og deltagelse i diverse sportsaktiviteter. Den individuelle smerte er varierende hos den enkelte fra mild til svær (Laprade & Culham, 2002; Brushøj, Hölmich, Nielsen & Albrecht-Beste, 2008). 5

7 Ofte accepterede årsager til syndromet er biomekaniske abnormiteter, også beskrevet som iboende faktorer. Anden årsag kan være udeboende faktorer, hvilket indbefatter store eller højrepetetive belastninger (Crossley et al., 2007). Studier har vist, at konventionel behandling bestående af specifik knætræning har samme effekt som operationel behandling i rehabiliteringen af patienter med PFPS (Kettunen et al, 2007). Forskellige forskere har undersøgt adskillige behandlingskomponenter i rehabiliteringen af PFPS. Effekten af neuromuskulær træning til m. vastus medialis obliquus (VMO) i forhold til generel styrketræning af m. quadriceps er undersøgt af Syme et al. (2009), som fandt at disse to træningsformer er lige effektive. Derfor er det diskuteret, om tiden og indsatsen brugt på selektiv VMO-træning, som ofte er anvendt i rehabiliteringen, er godt givet ud. Derudover er styrketræning af hoftemuskulaturen også undersøgt, men studier har endnu kun vist svag evidens herfor (Fukuda et al., 2010; Fagan & Delahunt, 2008). Udspænding af m. quadriceps, m. iliospoas, ischiocruralgruppen (haserne), tractus iliotibialis og det laterale patella retinakel er ofte brugt i rehabiliteringen af PFPS, men viser ingen effekt alene og optræder ofte i kombination med anden træning (Crossley et al., 2007; Crossley, Bennell, Green, Cowan & McConnell, 2002). Der er ingen konsesus om, hvilken behandlingskomponent der er at foretrække, da der ikke er én bestemt, der viser klare fordele (Fagan & Delahunt, 2008). McConnell har i kombination med patellatapening udviklet et træningsprogram, der består af neuromuskulær træning, styrketræning og udspænding af muskler relateret til PFPS. Dette program viser god effekt, men da der er flere komponenter i programmet, er det svært at konkludere, fra hvilken effekten kommer. Den multimodale videnskabelige undersøgte behandling afspejler hverdagen i den kliniske praksis godt (Crossley et al, 2002). Trods adskillige studier om behandling af PFPS, indeholdende de ovenstående komponenter, har Cochrane Library ikke fundet stærk evidens for nogen af behandlingerne (Heintjes et al, 2009). Gennemgående for mange af studierne på området er, at tape er en del af behandlingen. Den mest anvendte tape er den rigide tape jf. McConnell (Crossley et al, 2002). Overordnet findes der ikke høj evidens for, at den rigide tape hjælper i rehabiliteringen. To randomiserede studier med den rigide tape har ikke kunnet bevise effekt af tapen på længere sigt (Crossley, Bennell, Green & McConnell, 2001). Grundet den manglende evidente behandling og den stadig høje incidens af PFPS, er der behov for ny forskning, der afprøver supplerende behandlingsmetoder. 6

8 Gennem de seneste år er den elastiske Kinesiotape (KT) blevet et stigende populært værktøj til behandling af muskuloskeletale lidelser i klinisk praksis. Der er endnu ikke lavet højevidente studier på KT til patienter med PFPS, og derfor mener vi, at det kunne være interessant at undersøge om dette kunne være et bud på en supplerende behandling. Producenten påpeger, at KT kan anvendes til at genopbygge det neuromuskulære system, mindske smerte og forbedre cirkulation og heling (Kinesio USA, 2010). Udvikleren Dr. Kase har ikke selv lavet nogle videnskabelige studier på tapen; men arbejder ud fra, at brugen af tapen har vist gode resultater i klinisk praksis i mange år (Kase, Wallis, Kase, 2003). Mindre studier omkring anvendelsen af KT har vist gode resultater på smerte og genopbygning af det neuromuskulære system testet på knæ og skulder (Chen, Hong, Lin & Chen, 2008; Thelen, Dauber & Stoneman, 2008). I disse studier fremhæves det som med den rigide tape, at det øgede stimuli fra tapen påvirker mekanoreceptorerne, som faciliterer til en øget muskelaktivering og giver en smertereduktion som følge af gate-control-teorien. På baggrund af ovenstående ønsker vi at undersøge, om KT som supplering til en multimodal træningsintervention er effektiv i rehabiliteringen af patienter med PFPS. 2.1 Formål Projektets formål er at undersøge, om patienter med PFPS oplever større smertereduktion og bedre stabilitet omkring knæet ved brug af KT i kombination med træning sammenlignet med træning alene i en fire ugers interventionsperiode. 2.2 Forskningsspørgsmål Reducerer faciliterende og space-korrigerende Kinesiotape i kombination med træning de oplevede knæsmerter målt ved PFPS Severity Scale (PSS) i forhold til træning alene? Øger faciliterende og space-korrigerende Kinesiotape i kombination med træning knæstabilitet målt ved modificeret Laser Assisted Assesment of Single Leg Squat sub study 5 (LAS) i forhold til træning alene? 7

9 2.2.1 Definitioner Træning: Defineres som holdtræning en gang ugentligt og hjemmetræning to gange ugentligt. Træningen forløber over 4 uger med fokus på styrketræning, neuromuskulær træning, balancetræning og udspænding. LAS: Brushøj (2007) forklarer, at testen måler dynamic knee alignment, hvilket i vores projekt betegnes som knæstabilitet. 3. Teoretiske grundlag 3.1 Patellofemoralleddet Patellofemoralleddet (PF-leddet) består af den posteriore del af patella og den distale anteriore del af femur. Patella er kroppens største sesamknogle (Waryasz & McDermott, 2008), som ligger indlejret i senen fra m. quadriceps femoris på forsiden af knæleddet. Patella er trekantformet med den brede basis patellae superiort og den spidse apex patellae inferiort (Dahl & Rinvik, 2008). Bagsiden er dækket af brusk, og ned langs midten deler en vertikal forhøjning patella i en medial og en noget større lateral facet, der artikulerer med femur (Dahl &Rinvik, 2008). Patellas funktion er primært at forøge momentarmen for m. quadriceps og derved overføre ekstensionskraften fra m. quadriceps til tibia (Henriksen, 2009). Derudover beskytter patella også det tibiofemorale led (Waryasz & McDermott, 2008). Patella bliver stabiliseret af patellasenen samt af det mediale og det laterale retinakel. Begge retinakler udspringer fra quadricepssenen og fra siderne af patella. Distalt hæfter de på tibia nedenfor kondylerne. Det laterale retinakel er tykkere end det mediale, da fibre fra tractusiliotibialis indgår (Waryasz & McDermott, 2008) Funktionel anatomi Ved fuld ekstension står basis af patella på højde med den øvre rand af trochlea (Dahl & Rinvik, 2008). Gennem fleksionen af knæet sker der et distalt glid af patella på 5-7cm. Derudover sker der ved en ca. 30 o fleksion et lateralt glid af patella, der øges indtil 45 o, hvor glidet stagnerer (Oatis, 2004). Da femurs ledflade til patella ændrer sig gennem en knæfleksion, skal patella i sin udformning tilpasse sig disse forhold. Fra 0-90 o fleksion ligger patella oven på troklea (Henriksen, 2009) og træder tydelig frem under huden (Dahl & Rinvik, 2008). Derfra glider patella ned på den mediale og den laterale femurkondyl, og kontaktfladerne med patella ændres. Derved opstår der to mindre kontaktflader med patella i stedet for én stor, og derudover 8

10 rykkes kontakten henholdsvis mere lateralt og medialt på patella (Henriksen, 2009). Endvidere rykkes kontaktfladen fra distalt til proximalt på patella ved en knæfleksion (Oatis, 2004). Denne ændring i kontaktflader gennem hele bevægelsen sikrer en mere hensigtsmæssig belastning af leddet (Henriksen, 2009). Ved en fuld fleksion ligger patella nede i ledspalten mellem tibia og femur, og basis patellae står på højde med den nedre rand af trochlea (Dahl & Rinvik, 2008). De 4 muskler i m. quadriceps påvirker patella i frontalplanet med forskellige kraftvektorer afhængig af deres fiberretning (Waryasz & McDermott, 2008). Disse vektorer giver sammenlagt et lodret træk i patella, som ligger i den longitudinelle akse af tibia (se figur 1) (Henriksen, 2009). Studier med CT og MR-scanninger Figur 1: Kraftvektorer omkring knæet foreslår, at det er normalt, at patella står med et lille Der illustreres her trækretninger fra m. lateralt tilt og en lille lateral deviation (Oatis, 2004). vastus lateralis(f L ), m. rectus femoris(f R ) og m. vastus medialis(f M ) Alignment i underekstremiteten Hvis der er malalignment 1 og fejlsporing 2 i PF-leddet, er det vigtigt at kigge på hele knæleddet og underekstremiteten. Når vi står oprejst, er tibiakondylerne omtrent i horisontalplanet. Femurskaftet danner en vinkel med tibia på ca. 174 o lateralt, som kaldes den fysiologiske abduktionsvinkel. Denne vinkel er ofte mindre hos kvinder end hos mænd, og hvis den er mere tydelig end normalt, taler man om genus valgus. Ved genus valgus har man ofte også øget Q- vinkel. Denne vinkel måles som vinklen mellem to linjer, en der går gennem tuberositas tibiae og midten af patella og en anden, der går gennem midten af patella og spina iliaca anterior superior (se figur 2) (Dahl & Rinvik, 2008). 1 Malalignment defineres som fejlstilling i statisk position 2 Fejlsporing defineres som fejlstilling under dynamisk bevægelse, dermed er fejlsporing uhensigtsmæssig bevægelse af patella under dynamisk bevægelse 9

11 Hos PFPS patienter ses ofte svag m. gluteus medius, svag VMO og tendens til subtalar pronation (Crossley et al., 2007). Hvis m. gluteus medius er svag, kan det føre til en øget adduktion og indadrotation af femur i vægtbærende aktiviteter. Dette vil øge kraftvektoren på den laterale side af patella og derved trække patella lateralt, hvilket kan føre til en øget knoglestress og dermed overbelastning af PF-leddet (Fukuda et al., 2010) Det er ikke bevist, at hverken platfod eller genus valgus er udløsende faktor for PFPS (Waryasz & McDermott, 2008). Det er dog anerkendt i litteraturen at undersøge for begge dele i sin fysioterapeutiske undersøgelse (Crossley et al., 2007). Figur 2: Q-vinkel Q-vinklen illustreres ved en vinkel mellem en linje fra tuberositas tibia til midten af patella og en linje fra midten af patella til SIAS. 3.2 Smerten bag patellofemoralt smertesyndrom Definitionen af PFPS findes stadig uklar, og patologien samt ætiologien er mangefacetteret. PFPS er en betegnelse for en præ-, peri eller retropatellar smerte. Denne kan skyldes en række patologier, der kan være opstået af ukendt årsag, anatomiske medfødte abnormiteter, eller biomekaniske abnormiteter skabt af iboende og udeboende faktorer. Disse smerter er alle af nociceptiv karakter (Crossley et al.,2006). Ud over dette kan smerten også skyldes skade på perifer nerve, som giver en smerte af neurogen karakter (Jensen, Dahl & Arendt-Nielsen, 2004). Uanset smertetype fører disse til forreste knæsmerter. PFPS hører under betegnelsen forreste knæsmerter. Syndromets smerter omkring patella vedrører både intra- og ekstraartikulære strukturer; subkondral knogle, synovialhinde, retinakel, hud, brusk, ligamenter, muskel og nerve. Da syndromet kan indbefatte alle disse strukturer, betegner diagnosen nærmere smerternes lokalisering end specifikke påvirkede strukturer (Fulkerson, 2002). 10

12 3.2.1 Nociceptiv smertefysiologi Smertens fysiologi er kompliceret. Mennesket reagerer individuelt på smerte, når nociceptorerne aktiveres. Nociceptorerne er følsomme overfor stor mekanisk påvirkning, termiske ændringer og forskellige kemiske stoffer i forbindelse med vævsskade. Nogle af de kemiske stoffer bliver udløst fra de ødelagte celler og andre fra immunsystemets celler, der kommer til det ødelagte område. Nociceptorer er frie nerveender, og aktivitet i disse ledes til CNS og derfra videre via thalamus til sensorisk cortex på storhjernebarken (Vander, Sherman & Luciano, 2004; Shibye & Klausen, 2008) Udløsende faktorer for nociceptiv smerte hos patienter med PFPS Mekanismen bag PFPS er multifaktoriel, men en ofte accepteret årsag til syndromet er biomekanisk abnormitet, som kan skabes af iboende og udeboende faktorer. De iboende kan videre inddeles i lokale og globale faktorer. De iboende lokale faktorer indbefatter patellas position, neuromuskulær kontrol af de to vasti, hyper/hypomobilitet i knæleddet samt bløddelskonstribution. De iboende globale faktorer indbefatter øget indadrotation af femur, genus valgus, øget tibia rotation, øget subtalar pronation samt utilstrækkelig muskulær fleksibilitet eller nedsat muskelstyrke. De udeboende faktorer kan komme i forbindelse med arbejde eller idræt og skabe store belastninger samt højrepetetive belastninger. Faktorerne indbefatter endvidere blandt andet kropsvægt, underlag, gang- og løbehastighed samt fodtøjets udformning (Crossley et al., 2007; Waryasz & McDermott, 2008). Det vil ofte være de iboende lokale faktorer, der fører til den anerkendte årsag til syndromet, nemlig malalignment, fejlsporing eller muskulær dysfunktion, hvilket vil sige, at der sker en unormal positionering af patella i stilstand såvel som i dynamisk bevægelse (Song, Lin, Jan & Lin,, 2011). Ved disse dysfunktioner kan der opstå øget subkondral knoglestress pga. stress fra ledspillet eller fra læsioner i brusken omkring patella eller distale del af femur (Waryasz & McDermott, 2008). I et studie påstås det, at der ikke findes nogen forskel i malalignment, fejlsporing og muskulær dysfunktion hos patienter med PFPS sammenlignet med raske smertefri personer. Dette kan 11

13 måske tyde på, at disse tre ting ikke er den eneste årsag til PFPS; men faktorer, der for nogle disponerer til PFPS (Song et al., 2011). Quadriceps spiller en vigtig rolle i trykfordeling under patella samt i sporing af patella (Besier, Fredericson, Gold, Beaupré & Delp, 2009). VMO er en lokal stabilisator, som er med til at skabe rette alignment og sporing af patella (Song et al., 2011). Hvis der derved findes ubalance mellem VMO og VL, kan patella blive trukket i uhensigtsmæssig position, så der vil opstå reduceret kontaktflade i PF-leddet og dermed skabe større stress og evt. smerte (Besier et al., 2009). Det er vigtigt at huske på, at mekanismen bag alignment og sporing er et komplekst samspil mellem aktive og passive peripatellare strukturer. De passive strukturer, troklea og patella kan skabe malalignment og fejlsporing, hvis de er abnorme. Dette kan være begrænsende faktorer ved effekten af rehabiliteringen, da medfødte abnormiteter ikke kan afhjælpes (Waryasz & McDermott, 2008). I hverdagen hos patienter med PFPS kan der i en række almene aktiviteter, hvor knæet dynamisk bevæges, opleves nociceptiv smerte. Disse smerter er forårsaget af den mekaniske påvirkning og af de eventuelle vævsskader, der kan opstå i et knæ med biomekanisk abnormitet (Waryasz & McDermott, 2008) Neuropatisk smertefysiologi De neuropatiske smerter ses, hvis skaden rammer de perifere nerver, de spinale ganglieceller, nervernes bagrødder eller centralnervesystemet. Efter en nerveskade kan nervevækstfaktorer ikke på normal vis transporteres til cellerne i spinalgangliet, hvilket betyder, at der sker en ændring i cellernes egenskab. Dette kan medføre, at myeliniserede fibre, der normalt ikke udtrykker transmitterstoffer (bl.a. P-substans) for smerteimpulser, pludselig gør det alligevel. Forhold der normalt aktiverer disse celler, giver nu pludselig anledning til smerte (Jensen et al., 2004) Udløsende faktorer for neuropatisk smerte hos patienter med PFPS Ud over malalignment, fejlsporing og muskeldysfunktion, er det også foreslået, at smerterne ved PFPS er forårsaget af iskæmi bl.a. grundet øget intraossøst pres og skade på lokale nerver. Der har været fokus på at finde de biomekaniske abnormailiteter, der forårsager nociceptiv 12

14 smerte, men i et andet studie indikeres vigtigheden af inddragelsen af det perifere nervesystem omkring patella. I det smerteprægede knæ er der nemlig fundet øget P-substans samt øget neural vækstfaktor (Jensen, Kvale & Baerheim, 2008). Det er vist, at folk med PFPS har dårligere blodgennemstrømning i bløddele end folk uden smerte. Det vides ikke, om dette skyldes PFPS, eller om det reelt er årsagen til syndromet. I begge tilfælde er det relevant at kigge på vaskulære problematikker hos denne patientgruppe. Hypoxi er en kendt faktor for frigivelse af P-substans og neural vækstfaktor, som er to faktorer, der indleder hyper-innervation. Den fundne nedsatte blodgennemstrømning er i overensstemmelse med en iskæmisk forklaring på PFPS, selvom det ikke vides, af hvilken grund det sker, om det er mekanisk, venøs okklusion, intraossøst tryk eller nedsat blodtilførsel, der skaber den ændrede blodgennemstrømning (Näslund, Waldén & Lindberg, 2007). Blodgennemstrømning er ikke den eneste faktor for påvirkning af smerte. Som reaktion på en skade eller inflammation frigives der perifert neurale mediatorer, der er med til at ændre funktionen af mekanosensitive afferente neuroner, som fører til ændret smerteoplevelse hos patienten med PFPS. Mangel på mekanoreceptorer, fører til lav smertetærskel. Manglen på disse receptorer fører endvidere til en forklaring af, hvorfor patienter med PFPS har nedsat proprioception. For at rette op på dette kan man ved hjælp af påsætning af tape stimulere Aβs sensoriske kanaler og dermed øge smertetærsklen og endvidere mindske smerten hos patienter med PFPS. Hos patienter med PFPS ses patologisk hypæstesi af både myeliniserede og umyeliniserede fibre. Dette skaber en ændring af funktionen af mekanosensitive neuroner. Denne ubalance kan forårsage den neuropatiske smerte (Jensen et al., 2008). I hverdagen hos patienter med PFPS kan smerten i siddende med flekterede knæ forklares ved den neurogene smerte grundet iskæmi (Näslund et al., 2007). 3.3 Stabilitet Dette afsnit bygger på et review af Gibbons og Comerford (2001) som samler op på forskning omkring definitionen af stabilitet. Panjabi mener, at stabilitet er et samspil af tre subsystemer, som er afhængige af hinanden for at opretholde stabilitet i kroppen. Systemerne kan til en vis 13

15 grænse kompensere for hinanden ved deficits i et system, men er dette ikke muligt, opstår der instabilitet. Panjabis teori om instabilitet fra 1992 kan forstås ud fra denne model: Neuralt subsystem Figur 3: Pajabis s instabilitetsmodel De tre illustrerede subsystemer medvirker alle til at oprette stabilitet. Passivt subsystem Aktivt subsystem Det passive subsystem udgøres af passive strukturer som knogler, ligamenter, ledkapsler og menisk. Disse strukturer stabiliserer leddet i yderstilling, enten ved at strukturerne sættes på stræk, eller ved at formen begrænser yderligere bevægelse. Det neurale subsystem, også kaldet det kontrollerende subsystem, udgøres af det centrale og det perifere nervesystem. Dette system modtager sensorisk information fra det aktive og det passive subsystem igennem muskel-senetene og mekanoreceptorer. Systemet sender information tilbage, så det aktive subsystem kan respondere hensigtsmæssigt. Det aktive subsystem udgøres af muskler, sener og fascier. Dette system kontrollerer musklernes evne til at styre et led i midtstillingen og anvendes, når det passive system ikke giver støtte - altså når leddet ikke er i en yderstilling. Dette system genererer den nødvendige muskelkraft, som sikrer dynamisk stabilitet (Gibbons & Comerford, 2001) Dynamisk stabilitet I reviewet af Gibbons og Comerford (2001) menes det brugbart, at den dynamiske stabilitet inddeles i en klassificering efter musklernes relation til en funktion: - Lokale stabiliserende muskler - Globale stabiliserende muskler - Globale mobiliserende muskler Denne opdeling er oprindeligt lavet til at forstå columnas stabiliserende og mobiliserende muskelinddeling. Det kan være vanskeligt at overføre dette til visse andre led, men vi har valgt at bruge denne inddeling til knæet, da det giver mening, at VMO er en lokal stabilisator. 14

16 Definitionen herpå er, at disse muskler er med til at kontrollere leddets stilling under bevægelse uafhængigt af bevægeretning og arbejder anticipatorisk for at opnå dette. De globale stabilisatorer genererer kraft til at kontrollere et led i hele dets bevægelse og arbejder kun excentrisk. De globale mobilisatorer generer kraft for at skabe en bevægelse. Disse muskler arbejder koncentrisk til at generere kraft og fart og arbejder excentrisk for at bremse store kræfter. Ud fra klassificeringen forstiller vi os, at ischiocruralgruppen og m. quadriceps femoris fungerer som både globale stabilisatorer og mobilisatorer afhængig af hvilken retning, musklerne arbejder i. Alle muskler har en stabiliserende rolle. De lokale stabilisatorer rekrutteres som stabiliserende muskler ved langsomme og mindre kraftfulde bevægelse, og de globale mobilisatorer rekrutteres som stabiliserende muskler ved mere kraftfulde eller hurtige bevægelser (Gibbons & Comerford, 2001) Dysfunktion i de stabiliserende muskler En dysfunktion i de lokale stabilisatorer er karakteriseret ved nedsat motorisk kontrol med ændret timing og manglende eller ændret rekruttering, hvilket kan føre til problemer med at holde leddet i hensigtsmæssig stilling. En dysfunktion i de globale muskler kan resultere i et unormalt stort eller lille træk af en muskel ved en bevægelse. Et tab af normal lokal eller global kontrol kan resultere i, at et unormalt stress eller stræk opstår og medfører smerte. Smerte eller patologi kan opstå, hvis et deficit i et system (se figur 3) ikke kan kompensere for et andet system. Hvis der opleves smerte, vil den lokale stabilisator inhiberes (Gibbons & Comerford, 2001). M. Quadriceps har en vigtig funktion for stabilitet af knæet. Hos raske smertefri personer ses en fyring til VL og VMO samtidig eller endda før i VMO. Hos patienter med PFPS findes en nedsat aktivitet af fyring til VMO (Syme, Rowe, Martin & Daly, 2009). VMO er en lokal stabilisator, og den nedsatte aktivitet vil skabe instabilitet, malaligment og fejlsporing af patella. Relationen mellem stabilitet og smerte er uklar, men ændringer i VMO-aktivitet ses hos patienter med PFPS (Hodges, Mellor, Crossley & Bennell, 2009). 15

17 Det tyder altså på, at smerten kan skabe muskulære dysfunktioner ved at inhibere aktiveringen af VMO og dermed forårsage det uhensigtsmæssige forhold i knæet, der kan vedligeholde smerten. 3.4 Kinesiotape Beskrivelse af KT KT er udviklet af den japanske kiropraktor og kinesiolog Dr. Kase. Udvikleren og producenten af KT promoverer tapen som værende en tape, der er designet til at efterligne den menneskelige huds struktur og elasticitet, og som har en tykkelse, som omtrent svarer til epidermis. Dette minimerer følelsen af at have tapen på. Tapen er elastisk og kan strækkes op til % af dets hvilelængde i longitudinel retning. Elasticiteten i tapen gør, at den udover at give støtte og stabilitet til muskler og led ikke begrænser kroppens bevægeudslag. KT kan normalt bæres i 3-5 dage uden at miste effekten (Kase et al., 2003) Anvendelse af KT KT kan klippes i forskellige typer tapestrøg. Udover valg af strøg, vælges også en teknik til applikation af tapen. Vi har valgt at bruge et Y-strøg til den faciliterende muskelteknik og to I- strøg til spacekorrektion i PF-leddet. De valgte teknikker er beskrevet til at kunne: - Genopbygge det neuromuskulære system - Mindske smerte - Forbedre cirkulation og heling (Kinesio USA, 2010) Fysiologiske årsager til KT s virkning Space-korrektionsteknikken med I-strøg benyttes til at skabe mere plads direkte over det smertegivende eller inflammererede område. Teknikken og tapens egenskaber menes at kunne løfte huden og dermed forbedre pladsforholdene. Man forestille sig, at et øget pres vil mindskes og dermed mindske den iskæmiske tilstand, og påvirkning af kemoreceptorerne reduceres. Der vil desuden forekomme en øget blodcirkulation i området pga. mindsket tryk på blodkarrene, og derved kan ekssudat også lettere transporteres væk (Kase et al., 2003; Sand, Sjaastad & Haug, 2004). 16

18 En anden teori omkring tapens positive kliniske effekter er, at tapen ved et stræk på huden giver øgede sensoriske stimuli i området. Disse øgede stimuli registreres af mekanoreceptorer, som sender afferente signaler til centralnervesystemet. Det medfører et forstærket efferent signal til det perifere nervesystem, som resulterer i en øget aktivering af området under tapen, her VMO (Schibye & Klausen, 2008). Dette blev påvist på PFPS patienter i et studie af MacGregor, Gerlach, Mellor & Hodges (2004). Det kan så forestilles, at den øgede aktivering af VMO forbedrer alignment og sporing og dermed mindskes stresset af PF-leddet. VMO, der blev inhiberet af smerten, får nu bedre arbejdsforhold, efter smerten er mindsket, og fyringen til musklen øges yderligere (Cowan, Benell & Hodges, 2002). Det øgede stimuli fra tapen menes også at have en positiv effekt på smerte ifølge Gate-controlteorien. Impulserne fra mekanoreceptorerne, der ledes til CNS via afferente fibre, påvirker ifølge teorien et hæmmende interneuron, som hæmmer fibre, som leder impulser fra nociceptorerne. Dermed vil øget stimuli øge aktiviteten i de afferente fibre og således hæmme smertesignaler i at nå højere op i CNS (Schibye & Klausen, 2008). Som følge af Gate-control-teorien kan det formodes, at den nu mindskede smerte gør, at VMO ikke længere inhiberes af smerten, og VMO får derfor bedre arbejdsforhold og øget fyring (Cowan et al., 2002) KT fremfor rigid tape Den officielle hjemmeside for KT beskriver, hvordan Dr. Kase tidligere anvendte den rigide tape i behandlingen af forskellige skader omkring led og knogler; men manglede en tape til skader i muskler. Derfor ville han gerne udvikle en tape, som kunne applikeres på og omkring en muskel. Dr. Kase udviklede derfor, baseret på kinesiologi, en tape, der havde samme elasticitet som en rask muskulatur, og som samtidig kunne bæres i flere dage, da den havde god klæbeevne og åndbarhed (Kinesio USA, 2010). Den rigide patellatapening på patienter med PFPS har vist tidligere fyring til VMO end VL målt med EMG og kan dermed anvendes til forbedring af timingen mellem VMO og VL hos patienter med PFPS. Tapen har derudover i samme studie vist at give en signifikant nedsat smerte hos denne patientgruppe målt på Visuel Analog Scale (VAS) (Cowan et al., 2002). KT har som den rigide tape også vist at kunne forbedre timingen mellem VMO og VL. Dette er påvist i et studie med 15 kvinder diagnosticeret med PFPS (Chen et al., 2008). Der er ikke lavet studier på KTs effekt af smertereduktion hos patienter med PFPS, men i et RCT-studie af 17

19 Thelen et al. (2008) viste KT at kunne give øjeblikkelig forbedring af smertefri aktiv ROM i skulderen hos personer diagnosticeret med rotatorcufftendinit/impingement. Til trods for KT s øgede popularitet er der kun få studier, der undersøger effektiviteten af tapen, og der er ingen reviews af behandling med KT, og der er derfor stadig minimal evidens for brugen af tapen. Kase et al. (2003) har ikke selv udført videnskabelige studier på KT; men skriver, at teknikkerne, som de er beskrevet i vejledningerne, har vist resultater i den kliniske praksis gennem mange år. 4. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Vores projekt tager udgangspunkt i positivismen, der hører under det naturvidenskabelige paradigme. Dette paradigme hører endvidere under den normative videnskabsteori, hvor kernen er at undersøge frugtbare metoder og normer i videnskaben. Positivismen har sit udgangspunkt i 1800-tallet og er en filosofisk retning, hvor Auguste Comte mente, at virkeligheden er det, man systematisk observerer og netop det, som videnskaben skal bygge på. Det objektive skal være forbillede for forskning, og dataindsamling skal foregå omhyggeligt metodisk. Filosofien bygger på, at den naturvidenskabelige forskning skal formes af logik og erfaringsvidenskab. Nøgleordene for positivismen er målbarhed, analyse-syntese, årsag-virkning og verificerbarhed. Der undgås så vidt muligt subjektive forhold, hvilket i følge denne filosofi ligger uden for den bedste videnskabelige metode. Der er fokus på nomotetisk videnskab fremfor ideografisk videnskab. Positivismen har i sin filosofi visse begrænsninger, når vi har med levende individer at gøre. Der tages ikke højde for menneskets subjektivitet og dermed ikke hele individet. I fænomenologien vil menneskets erfarings- og oplevelsesverden ligge til grund for beskrivelsen af virkeligheden(fænomenet). Generelt arbejdes der i fysioterapien både ud fra humanistisk og naturvidenskabelig filosofi, som hhv. indbefatter fænomenlogi og positivisme. Dette sikrer, at der tages hensyn til hele mennesket(birkler, 2007). 18

20 5. Materiale og metode 5.1 Materiale Vores forsøgspersoner blev rekrutteret ved opslag (se bilag nr. 12) på videregående uddannelser, læsesale, Facebook og fra den samarbejdende idrætsklinik. Vi fik i alt 33 interesserede forsøgspersoner med forreste knæsmerter. Vi ved, at der er tale om en paraplydiagnose, der hos patienterne ofte vil fremtræde som diffuse forreste knæsmerter (Crossley et al., 2007). Da PFPS og dermed smerten, patologien og ætiologien er så kompleks, har vi måttet indskærpe syndromet. Der var i alt 15 personer, der opfyldte vores kriterier for PFPS. Disse var vores stikprøve af populationen. Figur 4: Illustration af stikprøve. Af denne figur ses hvordan en stikprøve af populationen forstås. Der findes hele populationen, som repræsenterer alle personer, dernæst ses et udsnit af denne, som vil være repræsentativ som stikprøve(i vores projekt personer der opfylder inklusion- og eksklusionskriterier). Stikprøven repræsenterer dernæst den del der reelt er anvendt i projektet(n=15). Population Repræsentativ stikprøve for populationen Stikprøve De opfyldte følgende kriterier: Inklusionskriterier: - Alder år - Fysisk aktiv min. 3 gange om ugen, samlet varighed min. 2,5 time - Smerte i min. 3 måneder - Instabilt knæ målt ved modificeret LAS - Smerte på PSS ved minimum tre af aktiviteterne med tre eller derover på VAS 19

21 - Smerte ved en af følgende: Palpation af patellafacet, at træde ned fra 25 cm højt trin eller under to-bens knæbøjning. Eksklusionskriterier: - Tidl. knætraume - Skadede korsbånd - Skadede kollaterale ligamenter - Meniskskade - Tidl. knæoperation - Daglig indtagelse af stærk smerte- eller inflammationsdæmpende medicin - Positiv Feissline test - Positiv Trendelenburg test - Modtager fysioterapeutisk eller anden behandling for PFPS 5.2 Metode Design Projektets design er et randomiseret enkeltblindet pilotstudie. For at sikre vores metode til undersøgelse og test i forhold til inklusions- og eksklusionskriterier udførte vi et minipilotprojekt med tre forsøgspersoner forudgående for det endelige projekt. De resterende forsøgspersoner blev indkaldt, undersøgt og testet efter samme procedure som ved minipilotprojektet, som beskrevet i testprotokol (se bilag nr. 5, 6 & 7). Dernæst blev de inkluderede forsøgspersoner randomiseret i to grupper. Efter en fire ugers interventionsperiode blev de testet igen for at kunne vurdere effekten af de to interventioner. Terapeut 1, som udførte test før og efter intervention, var blindet for selve interventionsforløbet. Derudover var det kun terapeut 2, der diagnosticerede og terapeut 3, der i alle fire uger applikerede KT på forsøgspersonerne. Det var ikke muligt at blinde terapeut 2 og 3 eller forsøgspersonerne grundet vores interventionsforløb. Terapeut 3 stod endvidere for at undervise i holdtræning med hjælp fra terapeut 2. 20

22 Flowchart Forsøgspersoner med forreste knæsmerter (n=30) Forsøgspersoner der blev ekskluderet efter forundersøgelsen: 2 pga. menisk skader 2 pga. platfod 3 pga. for stabile 1 ingen smerte ved test Pilotprojekt (n=3) 7 forsøgspersoner udgik på grund af vores inklusionseller eksklusionskriterier 1 forsøgsperson udgik grundet arbejde i udlandet 1 forsøgsperson blev inkluderet PSPS-patienter gav deres samtykke og blev randomiseret (n= 15) 2 forsøgspersoner blev ekskluderet Eksperimentalgruppen: (n=7) Kontrolgruppen: (n=8) 1 udgår pga. manglende fremmøde 1 udgår pga. manglende data Figur 4: Flowchart Denne illustrerer forsøgspersonernes proces i projektets forskellige faser Måleredskaber Vi valgte at basere vores projekts effektmål ud fra vores test, som vurderer stabilitet og smerte. For at teste dette valgte vi at bruge følgende måleredskaber: 21

23 Patellofemoral Pain Syndrome Severity Scale I projektet har vi valgt at bruge PSS(se bilag nr. 7), som mål på forsøgspersonernes oplevede smerte, da testen er fundet reliabel (p<0,0001) og konvergent-valid (p<0,001) i forhold til WOMAC, som er et spørgeskema til patienter med hofte- og knæartrose. PSS er testet på en gruppe soldater i alderen år med PFPS og er fundet brugbar til at vurdere smerten ved rehabilitering af patienter med PFPS (Laprade & Culham, 2002). PSS består af ti VAS, der hver repræsenterer en aktivitet. På hver af disse VAS skal patienten sætte et kryds svarende til den værste smerte, de har følt den forgangne uge. VAS-linjen er 100 mm og viser en smerte fra none til unbearable. For enden af hver af de 10 aktiviteter er en lille boks, hvor der står not attempted. Her sættes kryds, hvis patienten ikke har udført aktiviteten. Har patienten ikke udført aktiviteten, fordi den ville være for smertefuld, sættes et kryds og et s noteres ved siden af boksen. Scoren for hver aktivitet måles i mm fra none til patientens kryds på linjen. Den maksimale score for hver aktivitet er 100(1 mm = 1 point). Hvis smerte var årsagen til, at aktiviteten ikke blev udført, vurderes smerten til 100. Er aktiviteten blot ikke udført den forgangne uge, medregnes aktiviteten ikke i samlet score (Laprade & Culham, 2002) Modificeret Laser Assisted Assesment of Single Leg Squat, sub study 5 Dette måleredskab anvendte vi i vores projekt til at teste stabilitet af knæet ved en knæbøjning på et ben. Testen er valgt, da den er testet inter- og intratester reliabel i en Ph.d.- afhandling (Brushøj, 2007). Trods testen endnu ikke er valideret, vurderer vi den som bedst anvendelige, da vi ikke har fundet andre test for knæstabilitet, der er vurderet både reliable og valide. I den oprindelige test fandt vi mangler på præcisering af udførelse, hvorfor vi har valgt at lave en modificeret udgave. Derfor har vi lavet vores egne standardiseringer i vores testprotokol, så vi ved test efter interventionen har mulighed for at udføre testen som før interventionen(se bilag nr. 6). Figur 5: LAS. Illustrerer opstilling af LAS 22

24 Testen udføres således, at forsøgspersonen laver en 70 o knæbøjning på det smerteprægede ben. Idet forsøgspersonen rammer denne fleksion, vurderer terapeut 1, om den vertikale laserstreg rammer indenfor eller udenfor de to afmærkninger på hhv. lateral og medial side af patella (se figur 5). Dette noteres i et skema (se bilag nr. 6). Der udføres i alt 3 gange 5 testforsøg. Resultatet af testen findes ved at se på hvor mange, der falder uden for afmærkningerne på patella. Findes fem eller flere testforsøg uden for afmærkningerne, vurderes knæet instabilt. Findes fire eller færre udenfor vurderes knæet stabilt Randomisering Randomiseringen af de to grupper foregik ved brug af det gratis randomiseringsprogram for kliniske forsøg sealed envolope. Der blev foretaget en central randomisering, hvilket vil sige, at en udenforstående person har stået for processen Intervention Projektet bestod af to grupper: En eksperimentalgruppe, der modtog træning kombineret med en applikation af KT og en kontrolgruppe, der modtog træning alene. Interventionen foregik over fire uger. I disse fire uger skulle alle forsøgspersoner gennemgå samme træning og undervises fælles. Denne træning bestod af holdtræning hver mandag samt hjemmetræning onsdag og fredag. De første to uger af interventionen blev ét program gennemført, hvorefter der i uge tre og fire blev progredieret til et nyt program. Til holdtræningen i uge 1 blev der gennemgået og uddelt ét program, og igen i uge 3 blev der gennemgået og uddelt et nyt program (se bilag nr. 10 og 11). Holdtræningen indeholdte de samme elementer som hjemmetræningen; men med variationer, der skulle gøre det mere spændende. Som udgangspunkt for træningsprogrammet havde vi taget afsæt i en artikel, hvis træningsprogram viste god effekt i smertereduktion hos patienter med PFPS (Crossley et al, 2002). Vores træningsprogram indeholdte styrketræning med størst vægt på m. quadriceps, m. gluteus medius og m. iliospoas, neuromuskulærtræning af VMO og udspænding af ischiocruralegruppen, m. quadriceps, m. iliospoas, tractusiliotibialis samt det laterale patella retinakel. Derudover arbejdede vi også med balance og kortfodsøvelser. Disse behandlingskomponenter er underbygget af et review og flere artikler, som beskriver effekten 23

25 og rationalet bag den enkelte træningsform og i kombination med hinanden (Fukuda et al., 2010; Fagan & Delahunt, 2008; Syme et al, 2009;). Alle fik både mundtligt og skriftligt at vide, at de gennem de fire uger kunne ringe til terapeut 2 eller 3, hvis der var spørgsmål til udførelse af hjemmeprogrammet. De fik også besked på ikke at kontakte terapeut1. Ved holdtræningen hver uge blev der uddelt træningsdagbøger (se bilag nr. 8) samt PSS, som skulle være udfyldt til ugen efter og afleveret til terapeut 2. I træningsdagbogen registreredes gennemført træning og eventuel årsag til manglende gennemførelse. Derudover kunne der i feltet bemærkninger og medicin noteres relevante oplysninger. Eksperimentelgruppen fik applikeret KT mandag og onsdag. Forsøgspersonerne blev informeret om at bære tapen ved alle træninger; men måtte gerne tage tapen af i weekenden efter den sidste hjemmetræning. Under interventionen var det tilladt at bruge skoindlæg, hvis man normalt brugte det og tage moderate mængder smertestillende, hvis de noterede det i træningsdagbogen. Derudover var det ikke tilladt at modtage fysioterapeutisk eller anden behandling under projektets fire uger Applikation af tape Efter instruktion fra certificeret Kinesiotapeinstruktør, Kristian Seest (27. oktober, 2011), valgte vi følgende applikationer. For at aktivere VMO valgte vi at benytte et faciliterende Y-strøg omkring den synlige bug af m. vastus medialis. For at bedre pladsfoldene i PF-leddet valgte vi at benytte to I-strøg til at omkranse og løfte patella og dermed lave en spacekorrektion (se figur 6) (se bilag nr. 9). Figur 6: Kinesiotapeapplikation. Der illustreres en faciliterende og space-korrigerende tape Statistiske analysemetoder Til at vurdere effekten af interventionen valgte vi at analysere vores data ud fra nonparametrisk statistik grundet at data er på ordinalskala. Vi valgte at anvende ordinalskalaen til smertedata, da denne skala passer til data, hvor man kun kan sige, at én værdi er større end en anden uden at kunne sige hvor meget større. På en VAS 24

26 kan man nemlig ikke sige, at 8 i smerte er dobbelt så meget som 4 i smerte. Derudover tager data på en ordinalskala udgangspunkt i en subjektiv vurdering. I det følgende vil vi kort præsentere de statistiske test som vi har brugt i udregningen af vores resultater. Wilcoxons rangsums test benyttes til at analysere parret data på en ordinalskala, når data fra samme person sammenlignes før og efter en intervention. I metoden til at udregne en p-værdi bruges differencerne mellem før og efter intervention. Vi brugte denne test for at se, om forskellen mellem før og efter interventionen var signifikant. Mann-Whitney-test benyttes til at analysere uparret data på en ordinalskala, når to forskellige datasæt skal sammenlignes. Man udregner p-værdien ud fra nulhypotesen om at de to gruppers median er ens. Nulhypotesen kan derfor forkastes hvis forskellen mellem de to grupper er tilstrækkelig stor og derved kan man konkludere at forskellen er signifikant. Vi anvendte denne test til at sammenligne differencen for kontrolgruppen med differencen for eksperimentalgruppen både til smerte- og stabilitetsdata for at finde, om der var en forskel i de to behandlinger. Vi satte vores signifikansniveau til p 0,05 som er den normale standard i biomedicinske forskningsforsøg (Lund & Røgind, 2007) Litteratursøgning Vi har hovedsageligt brugt PubMed og Rex i vores litteratursøgning. PubMed er valgt på baggrund af, at den overvejende har kvantitative forskningsartikler fra den biomedicinske verden. Derudover har vi brugt Kinesiotape, Danske fysioterapeuter, Videnskabsetisk Komité og Sundhedsstyrelsens hjemmesider for at søge information om Kinesiotape, etiske retningslinjer og artikelvurdering. I PubMed afgrænsede vi vores søgning til danske, norske og engelske artikler, af arten clinical trial, randomized controlled trial og review for at få forskning af bedste kvalitet. Målgruppen blev sat til både voksne mænd og kvinder i alderen år, for så vidt muligt at undgå børnelidelser og artrotiske forandringer. Vi fravalgte artikler, der var ældre end 10 år gamle. Brugte emneord i vores projekt har været: Patellofemoral Pain Syndrome, taping, kinesiotaping, rehabilitation, etiology, intervention, therapy og diagnosis. Ved søgningerne har vi brugt forskellige trunkeringer for at få størst mulig forskning på området. Derudover har vi 25

27 søgt emneord i MESH for at sikre rette søgning. Vi har brugt flere tidsskrifter, hvor bl.a. BMC Medicine og British Journal of Sports Medicine har været anvendt. I starten af projektet brugte vi kaskadesøgning til at underbygge artikler og kapitler i bøger, vi fandt brugbare. Herefter har vi brugt REX og PubMed til at finde artiklerne. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for artikelvurdering har givet os en baggrund for vurdering af, hvilke videnskabelige artikler, der var anvendelige, men er ikke anvendt stringent til alle artikler. Vores litteratursøgning afsluttede den 19. december Eksempel på litteratursøgning i PubMed med samme afgrænsninger som beskrevet ovenfor: OR OR OR Patellofemoral Diagnosis Intervention Pain Syndrome Patellofemoral AND Etiology Treatment AND pain Therapy PFPS Rehabilitation Forklaring af de Boolske operatorer: OR : Når det ene eller det andet søgeord skal forekomme i artiklen. AND : Når der ene og det andet søgeord skal forekomme i artiklen. Se også en søgning i Pubmed i bilag nr De etiske aspekter Vores etiske overvejelser i forbindelse med dette projekt bunder i Helsinki deklarationen (World Medical Association, 2008), da vi laver et forskningsprojekt, der indbefatter mennesker. I overensstemmelse med denne har vi i et informationsbrev til forsøgspersonerne oplyst om, at projektet er frivilligt, og at de skal underskrive en informeret samtykkeerklæring. Forsøgspersonerne får en vis betænkningstid, før de udfylder denne, og de kan til enhver tid trække deres samtykke tilbage uden konsekvenser. De informeres yderligere om forskningsprojektets formål og metode og mulige bivirkninger ved deltagelse i projektet. 26

28 Endvidere nævnes at terapeuterne behandler deres personfølsomme data fortroligt og med tavshedspligt (se bilag nr. 1). Vi udformede to samtykkeerklæringer, en til deltagelse i undersøgelse og test, og en til deltagelse i interventionsforløbet. Ved udlevering af denne blev de mundtligt og skriftligt informeret om, hvad de underskrev, og at de havde mulighed for at få aktindsigt i forsøgsprotokol og resultater efter interventionen (se bilag nr. 3 og 4) (Det videnskabsetiske komitésystem, 2011). Videnskabsetisk komite blev kontaktet med henblik på, om projektet var anmeldelsespligtigt. Deres vurdering var, at det ikke skulle anmeldes jf. komiteloven, da de vurderede, at projektet ikke var et biomedicinsk forskningsprojekt, som det var defineret deri. De lagde vægt på, at alle deltagere modtog en standardbehandling og eneste ændring var, at nogle modtog Kinesiotape til denne behandling. Ovenstående er beskrevet efter korrespondance med Kristine Nordkvist fra Videnskabs Etisk Komite ( , 2011). I projektet følger vi de to dele i omsorgsprincippet, da begge grupper modtager behandling for PFPS. Forsøgspersonerne vil kunne opleve en øget smerte ved undersøgelse, test og træning, men de informeres om, at hvis smerten er høj, kan de stoppe. Den smerte, de muligvis vil opleve, vurderer vi, ikke vil være langvarig, hvis de lytter og agerer efter vores anvisninger (Præstegaard, 2007). Igennem hele projektet har vi været opmærksomme på at respektere alle forsøgspersonernes rettigheder og værdighed og ydet en ærlig, kompetent og professionel behandling. Vi har endvidere været opmærksomme på at agere med sund dømmekraft i træningen ved at lytte og agere ud fra den individuelles behov og ønsker. Dette følger de internationale etiske retningslinjer for fysioterapeuter udarbejdet af World Confederation for Physical Therapy (Klenz, 2010). 7. Resultater I det følgende præsenteres persondata i tabel 1 for at give et billede af, om de to randomiserede grupper nu også ligner hinanden. Derefter ses behandlede smertedata i tabel 2, hvor en sammenhæng mellem de to grupper fremgår. I tabel 3 vises behandlede data for stabilitet af de to grupper, og en sammenhæng præsenteres. De anvendte statiske tests er beskrevet i vores metode. 27

29 7.1 Persondata Valg af statistiske tests til at finde p-værdi for vores data afhænger af, om data findes på ordinal- eller ratio/intervalskala. Vi bruger uparrede test, da vi sammenligner data fra to grupper. De af p-værdierne, der er markeret med gult, er udregnet efter non-parametrisk data og er derfor udregnet med Mann-Whitney test. De af p-værdierne, der er markeret med grønt, er udregnet efter parametrisk data og derfor udregnet med en Uparret t-test. Tabel 1.: Deskriptiv data af deltagere i de to interventionsgrupper inden interventionsperioden Eksperimentalgruppe Kontrolgruppe Hele gruppen P-værdi (n = 7) (n = 8) (n = 15) Køn (K/M) 6 / 1 6 / 2 12 / 3 0,6171 Antal Alder i år, mean 24,9 25,1 25,0 0,8189 (SD) (1,68) (2,70) ( 2,20) Højde i cm, mean 168,43 177,13 173,07 0,0326* (SD) (7,14) (6,83) (8,08) Vægt i kg, mean 67,14 68,63 67,93 0,8233 (SD) (15,21) (8,25) (11,57) Smerte i knæ (H/V) 3 / 4 3 / 5 6 / 9 0,8383 Smertevarighed 0-3mdr./over 1 år 0 / 7 3 / 5 3 / 12 0,0796 Antal Stabilitet Antal ,2633 Smerte total, median (spredning) 28 (23-76) 27,5 (14-45) 28 (14-76) 0,8162 *p 0,05 28

30 Som det fremgår af Tabel 1: Deskriptiv data af deltagere i de to interventionsgrupper inden interventionsperioden ses, at sandsynligheden for at de to grupper ligner hinanden er stor. Der findes dog en signifikant forskel mellem eksperimentalgruppen og kontrolgruppen i henhold til deres højde. Deltagerne i eksperimentalgruppen er signifikant lavere end i kontrolgruppen. Endvidere ses en tendens til en forskel i smertevarigheden inden for 3 måneder (0 i eksperimentalgruppen overfor 3 i kontrolgruppen). 7.2 Interventionsresultater Smertedata Vi har i vores databearbejdning været nødt til at fjerne nogle data. Vores projekt undersøger, om KT kombineret med træning skulle have bedre effekt end træning alene. Vi bliver nødt til kun at inkludere de forsøgspersoner, der reelt har udført vores intervention, i vores data, da vi ellers ikke vil finde frem til vores forskningsspørgsmål. Dette gør, at vi ikke kan anvende intention-to-treat begrebet. Vi vil kun finde ud af, om KT virker, hvis den bliver anvendt korrekt. Derfor har vi måttet ekskludere to forsøgspersoner fra kontrolgruppen. Den ene pga. manglende fremmøde og den anden pga. manglende data på PSS. Endvidere har vi også måttet fjerne enkeltdata hos den enkelte forsøgsperson. Da vi anvender udregning til parret data, bliver vi nødt til at have parret data, hvilket vil sige, at de aktiviteter, der er angivet med smerte i uge 0, også skal være angivet med smerte i uge 4. Ellers kan vi ikke parre resultaterne. Vores PSS har derfor været uhensigtsmæssig i forhold til den statistiske udregning, da forsøgspersonerne har haft mulighed for at krydse af i not attempted, hvilket giver manglende data at parre med. 29

31 Tabel 2: Smerteresultater hos de to interventionsgrupper hver for sig og sammenlignet SMERTE Før intervention Efter intervention Differencen p-værdi for signifikans Eksperimentalgruppe median (spredning) 28 (23-76) 17 (9-40) -7 ( ) 0,3281 Kontrolgruppe median (spredning) 27 (14-45) 11 (0-37) -12 ( ) SMERTE - SAMMENLIGNING AF DE TO INTERVENTIONSGRUPPER 0,1250 Eksperimentalgruppe differens Kontrolgruppe differens Signifikans af differens (pværdi) Smerte ,4751 I tabel 2: Smerteresultater hos de to interventionsgrupper hver for sig og sammenlignet, afspejles de to interventionsgruppers smertedata før og efter interventionen. Da vi har med parret data at gøre, anvender vi Wilcoxon rangsumstest til at finde signifikans af differencen hos hver af de to interventionsgrupper. Der findes ingen signifikans for hverken eksperimentalgruppen (p = 0,3281) eller for kontrolgruppen (p = 0,1250). Dernæst ses en sammenligning af de to gruppers ændringer. Vi anvender Mann-Whitney-test, da vi har at gøre med uparret data og finder, at der ikke findes signifikant forskel (p=0,4751) Stabilitetsdata Ved bearbejdning af vores stabilitetsdata, har vi måttet fjerne datasæt fra en enkelt forsøgsperson pga. manglende data, da denne ikke mødte op til både træning og test efter interventionen. 30

32 Tabel 3: Stabilitetsresultater hos de to interventionsgrupper STABILITET Før interventionen Efter interventionen Differencen p-værdi for signifikans Eksperimentalgruppe median (spredning) 7 (1-9) 12 (1-15) 3 0,0625 Kontrolgruppe ,0156* median (spredning) (0-10) (3-15) STABILITET SAMMENLIGNING AF DE TO INTERVENTIONSGRUPPER Eksperimentalgruppe differens Kontrolgruppe differens Signifikans af differens (pværdi) *p 0,05 Stabilitet 3 4 0,6540 I tabel 3: Stabilitetsresultater hos de to interventionsgrupper afspejles de to interventionsgruppers stabilitetsdata hver for sig og sammenlignet. Ved hjælp af Wilcoxon rangsumstest til parret data finder vi, at der hos kontrolgruppen findes en signifikant forskel før og efter interventionen i stabilitetsdata (p=0,0156) og hos eksperimentalgruppen findes ingen signifikant, men derimod en tendens hertil (p=0,0625). Ved hjælp af Mann-Whitney-test har vi fundet, at der ikke findes signifikant forskel på de to gruppers smertedifference (p=0,6540). 8. Diskussion Resultaterne fra vores projekt viste ingen signifikant forskel i stabilitet og smerte efter fire ugers træning mellem kontrolgruppen og eksperimentalgruppen. 8.1 Materiale diskussion Vores design kræver, at vi får skabt en homogen gruppe for at kunne sammenligne resultatet af to interventioner. Dette gør vi, da vi har at gøre med en diagnose, der omfatter mange 31

33 problemstillinger. Dette kan dog betyde, at vores forsøgspersoner ikke nødvendigvis udgør den almene gruppe af personer med PFPS; men kun en gren af syndromet, hvilket alt andet lige kan have betydning for overførbarheden til hele populationen af patienter med PFPS. Det var den samme person, der undersøgte og den samme person, der testede alle forsøgspersonerne i forhold til inklusions- og eksklusionskriterierne. Dette mener vi, er en styrke for projektet, da vi derved minimerer mulighed for bias, der er til stede ved at have forskellige personer til at udføre ovenstående opgaver. Vores valg af diagnostiske tests og undersøgelse for at identificere patienter med PFPS kan diskuteres. Der findes ingen retningslinjer for, hvordan der diagnosticeres, og vi måtte derfor vælge en metode, vi fandt repræsentativ for målgruppen beskrevet i litteraturen. Dette er gjort med omhu, men hvis vi havde valgt andre test og undersøgelser, havde vi måske fået andre forsøgspersoner med i stedet, hvilket kunne have givet et andet sæt data. Man kan endvidere diskutere, om terapeut 2, der diagnosticerede ud fra undersøgelserne, gjorde det identisk ved alle forsøgspersonerne, og om dennes vurdering er korrekt. Man kan forestille sig, at hvis en anden havde udført diagnosticeringen, havde ordvalg, placering af hænder og vurdering af patientens tilbagemeldinger været anderledes. Denne biasmulighed anser vi dog for minimal, da vi havde standardiseret alle undersøgelsesprocedurer (se bilag nr. 5). Vores metode til at forsøgspersonerne kan være medvirkende til vi ikke har fundet den optimale repræsentative stikprøve, idet mange i vores omgangskreds findes i det sundhedsfaglige felt. Da vi lagde vores opslag på Facebook, har det primært været vores omgangskreds, der har set dette, og vi har fået mange henvendelser derigennem. Derudover har vores opslag primært hængt på sundhedsfaglige fakulteter. Dette giver muligvis ikke en repræsentativ stikprøve, da dette kan indbefatte personer med større sundhedsfaglig viden end den generelle population. På den anden side er vores stikprøve måske ikke helt forfejlet, da det kan sættes i relation til den risikopopulation der beskrives i litteraturen, ofte fysisk aktive unge kvinder. 32

34 8.2 Metode diskussion Blinding Terapeut 1 er blindet for randomiseringen, for at undgå favorisering af en behandling frem for en anden. Hvis terapeut 1 bevidst eller ubevidst tror mere på en behandling end en anden, kan terapeut 1 dermed komme til at påvirke resultaterne i bestemt retning. Retrospektivt havde det måske været mere hensigtsmæssigt at have en udenforstående person til at teste før og efter interventionen for bedst muligt at sikre blindingen. Det kan være problematisk at arbejde tæt sammen uden at måtte sige noget om interventionen, mens den foregår Måleredskaber Patellofemoral Pain Syndrome Severity Scale Vi har valgt denne skala, da den måler på netop PFPS, og aldersgruppen, den er vurderet på, svarer til vores forsøgspersoners. Testen er hovedsageligt vurderet på mænd, hvor vi derimod overvejende beskæftiger os med kvinder. Vi vurderer, at PSS kan bruges alligevel, da smerte er af individuel karakter og derfor ikke vurderes ud fra, hvilket køn forsøgspersonerne har. De 10 aktiviteter, der vurderes på PSS, virkede umiddelbart som repræsentative for smerter oplevet i dagligdagen. Vi erfarede dog, at der var flere af vores forsøgspersoner, der manglede en skala for dans i byen. Det kunne være interessant til en anden gang at se, hvordan vores resultater ville blive, hvis denne aktivitet blev tilføjet. Vi erfarede undervejs, at den kopierede og udleverede skala ikke målte præcis 100 mm, som den er foreskrevet til, men kun 86 mm. I resultatopgørelsen var vi opmærksomme herpå og omregnede derfor den individuelle smerte markeret på stregen til svarende på en 100 mm VAS. Da skalaen ikke havde korrekte mål, kan vi ikke være sikre på, at den er valid og reliabel. Den forkortede længde kan derfor have påvirket vores resultater. Vi har på de ugentlige afleverede skalaer kunnet observere, at der har været manglende forståelse for, hvordan skalaen skulle udfyldes korrekt. Dette har tvunget os til at kontakte enkelte forsøgspersoner for at få afklaret deres svar. Et bilag med en udførlig vejledning kunne derfor have været fordelagtigt for at undgå denne mulighed for bias. Specielt kan et manglende s ved not attempted gøre, at målingen ikke bliver medregnet i samlet score i modsætning til markeret s, der svarer til maksimal smerte (100 point) og dermed kan øge den samlede score. 33

35 Endvidere er skalaen udleveret på engelsk, da den ikke er oversat og valideret på dansk. Dette kan give forskellig forståelse og fortolkning af aktiviteter som fx squat, kneeling og jogging. For at alle terapeuter har givet samme forklaring om udfyldelse af smerteskalaerne ses forklaring af PSS i vores testprotokol (se bilag nr. 7). Det største problem ved anvendelse af PSS i dette projekt har været, at vi har givet forsøgspersonerne mulighed for at sætte kryds i not attempted ved aktiviteterne. PSS er udfyldt fem gange for alle forsøgspersonerne, en ved start og en efter hver af de fire interventionsuger, men når vi kigger på den enkelte, er det nødvendigt at kigge på ens aktiviteter fx squat gennem alle fire uger for at se på udviklingen. Vi havde forestillet os, at vi kunne bruge alle fire ugers smertedata for at sammenligne de to gruppers ugevise udvikling. For at kunne se udviklingen er det nødvendigt, at aktiviteten fx squat er udført i alle fem PSS svarende til en hver uge. Kryds i not attempted i blot en af ugerne gør, at vi bliver nødt til at tage hele aktiviteten fx squat ud af beregningen og dermed væk fra udviklingen i alle fem uger, ellers kan den ikke afbilledes korrekt i et diagram. Da alle forsøgspersonerne flere gange har sat kryds i not attempted får vi alt for lidt data, da mange af aktiviteterne dermed ryger ud, og vi får meget få aktiviteter, der kunne afbilledes i et diagram. Vi har dermed måttet erkende, at vi ikke kan anvende de PSS, som forsøgspersonerne har udfyldt i uge et, to og tre i interventionen. VAS, som netop anvendes i PSS, er selvrapporterede data. Dette kan skabe bias, da ikke kun fysiske men også psykiske forhold kan spille ind på smerteoplevelsen. Derfor kan de afrapporterede data bl.a. afhænge af dag, tidspunkt, sociale forhold og humør. Laprade & Culham (2002) beskriver, hvordan de har prøvet at minimerer disse bias ved at få alle testede personer til at udfylde PSS på samme tidspunkt af døgnet. Modificeret Laser-Assisted Assesment of Single Leg Squat, sub study 5 Da det er vores egen modificering (se bilag nr. 6), er det ikke testet, om dette gør den mere reliabel. Da modificeringerne går på yderligere standardisering af testen, har vi en formodning om, at det ikke har påvirket reliabiliteten i negativ retning. Testens validitet er ikke undersøgt, og vi kan derfor ikke med sikkerhed sige, om den undersøger stabiliteten, som vi ønsker. Af den grund kan vi ikke sikkert konkludere, at et godt testresultat svarer til god knæstabilitet. Dette taler imod at bruge denne test, men da den stiller krav til bl.a. neuromuskulær kontrol, 34

36 balance, smidighed og muskelstyrke, som netop er specifikke faktorer i genoptræningen af PFPS, har vi vurderet den relevant. Vi har endvidere valgt denne test, da den tidligere er undersøgt på unge sportsaktive personer ligesom deltagerne i vores projekt. Undervejs erfarede vi dog, at testen måske er uhensigtsmæssig, da flere forsøgspersoner fik fremprovokeret smerte efter testen, som varede ved til dagen efter. Vi stiller derfor spørgsmålstegn ved testens anvendelighed på personer med knæinstabilitet, herunder patienter med PFPS Interventionen Det kan diskuteres, om det er hensigtsmæssigt at folk kommer til superviseret holdtræning en gang om ugen og laver hjemmetræning to gange om ugen. Det er i et studie vist, at hjemmetræning sammenlignet med superviseret træning, er lige effektive i behandling af PFPS. Dette giver derfor god indikation for vores prioritering af superviseret træning og hjemmetræning (Boling, Bolgla, Mattacola, Uhl & Hosey, 2006). Vores superviserede holdtræning sørger for kvalitetssikring hver uge og med vores udleverede telefonnumre og mailadresser, har vi sørget for, at folk altid kunne kontakte os ved spørgsmål til programmet. Dette har vi gjort for yderligere at sikre vores metode. En yderligere fordel ved kun at have én holdtræning er endvidere, at vi prøver at skabe størst mulig compliance. Vi imødekommer forsøgspersonernes hverdag, da vi forestiller os, at ikke alle ville have mulighed for at komme tre gange ugentligt. At et studie har vist, at der er samme effekt af hjemmetræning som superviseret træning, gør ikke påstanden helt sikker. Vi mener stadig, at der kunne være usikkerheder ved hjemmeprogrammet, da vi ikke har mulighed for at sikre os korrekt udførelse. Vi har derfor sørget for at udlevere et program med nøjagtig beskrivelse af øvelserne samt en træningsdagbog, så vi kan følge med i forsøgspersonernes træning. Trods terapeut 3, der applikerede alle tapeninger to gange ugentligt i de fire uger, var oplært og havde erfaring, kunne tapen være applikeret med en lille forskellighed. Dette kan føre til, at forsøgspersonerne ikke får præcis samme effekt af tapen og dermed ikke samme forudsætninger. Dette kan sløre resultatet. Trods Dr. Kases påstand om, at tapen kan holde i 3-5 dage, ser vi, at tapens evne kan svigte afhængigt af svedsekretion, hår og aktivitet hos den enkelte. Personerne i eksperimentalgruppen har derfor ikke haft tapen på i lige mange timer 35

37 hver uge, hvilket muligvis kan påvirke resultatet. Vi prøvede dog at være i dialog med alle, så vi var sikre på, at de i det mindste havde tapen på under alle hold- og hjemmetræninger. Vi prøvede endvidere at imødekomme folks efterspurgte dage og tidspunkter for applikationen. På den måde har vi sørget for, at der ikke er en eneste af personerne fra eksperimentalgruppen, der har lavet træning uden KT på Statistik For anvendelse af ordinalskala for VAS er argumentet, som tidligere beskrevet, at de kun kan rangordnes og kun vurdere, om noget er bedre end noget andet, men ikke hvor meget bedre. Det kan dog diskuteres, om VAS tilhører en ratio/interval-skala i stedet, da VAS består af en 100 mm lang streg med antageligt uendelige mål fra 0 til 100. Når man på baggrund af et signifikansniveau (p 0,05) kan konkludere, at der er en forskel på to behandlinger, kan der stadigvæk være 5% risiko for, at denne forskel er opstået tilfældigt. Sådan en konklusion hedder en type I-fejl. Hvis man i stedet konkluderer ud fra et signifikansniveau, at der ikke er nogen forskel i to behandlinger, kan der stadig være en chance for at der er en forskel -denne forskel er bare ikke statistisk signifikant. Dette kaldes en type II fejl. Man kunne forstille sig, at disse fejl kunne opstå i vores projekt, da vi har en lille stikprøve og derfor bliver vi nødt til at stille os ekstra kritiske til vores resultater. Risikoen for den enkeltes store indflydelse på resultatet ville kunne undgås ved en større stikprøve, og man ville i større grad kunne imødekomme type I og type II fejl (Lund & Røgind, 2004) Da data ligger på ordinalskala, anvendte vi medianen i vores statistiske analyse. I PSSudregning i artiklen, der har valideret dette smerteskema, bruger de gennemsnit til udregning, men har samtidig antaget at have at gøre med en ordinalskala. Dette hænger ikke sammen, da gennemsnit ikke anvendes ved ordinalskala; men derimod ved ratio/intervalskala. Dette komplicerer det for os, da vi så skal vælge, om vi vil benytte deres udregningsmetode, som ikke er statistisk korrekt, eller om vi skal trodse artiklens udregninger og anvende den statistiske korrekte udregning, hvor medianen anvendes i stedet for gennemsnittet. Vi har vurderet, at vi anvender den korrekte statiske analyse og anvender medianværdier. 36

38 8.3 Resultat diskussion Udregningsusikkerheder af vores data Inden vores beslutning om at udregne vores data som på ordinalskala, prøvede vi at udregne dem, som var de på ratio/intervalskala. Vi opdagede her, hvor stor en forskel, det gav i vores resultater at vælge en anden skala. På ratio/intervalskalaen blev begge grupper signifikant bedre, dog med ingen signifikant forskel mellem de to gruppers forbedringer. Vi ville her have kunnet konkludere, at træning har en effekt, men at KT ikke har en yderligere effekt på smerte og stabilitet. Ved vores valgte metode til udregning har vi derimod fundet ingen signifikant virkning hverken i hver enkel gruppe eller mellem de to grupper i vores smertedata. I vores stabilitetsdata fandt vi signifikant forbedring hos kontrolgruppen, men ingen signifikant forskel hos eksperimentalgruppen eller mellem de to grupper. Vores resultater af projektet ville altså være blevet anderledes ved valg af anden statistisk metode. Da vores dataudregning anvender parret data, skaber PSS problemer i vores udregning, som vi evt. skulle have taget hensyn til inden interventionens forløb. Som tidligere beskrevet, kan vi ikke parre data, hvis parret ikke eksisterer, altså hvis forsøgspersonen har sat kryds i not attempted. Vi kunne have overvejet, om en modificeret udgave af PSS ville have været mere hensigtsmæssig. Her kunne man forestille sig, at alle skulle markere et kryds på linjen ved de 10 aktiviteter, så der ikke var mulighed for at sætte kryds i not attempted. Dette ville gøre det nemmere at arbejde med data, men måske ikke give et korrekt billede af forsøgspersonernes smerte. Det vides dog ikke, om dette ville være en valid metode. Laprade & Culham (2002) arbejder ikke med parret data og har derfor ikke forholdt sig til not attempted -problematikken i deres studie om PSS Datausikkerheder Flere skriver om vigtigheden af klassificering, hvilket vi måske kom for nemt omkring (Witvrouw et al., 2005). Vi valgte at have fokus på at ekskludere personer grundet iboende globale faktorer, som tidligere nævnt. Vi prøvede her at skabe en homogen gruppe, der kunne have behov for samme træning, men måske vi skulle have haft en endnu mere homogen gruppe, hvor vi også kiggede på andre faktorer; iboende lokale og udeboende faktorer. Vores resultater afspejler måske, at det ikke er muligt at lave en standardiseret behandling. Det kan 37

39 tænkes, at den rette behandling kræver større individualitet og specificitet end det, vi har kunnet give i vores projekt. Cochrane Library har ikke fundet stærk evidens af træning som behandling til patienter med PFPS. Disse studier har som vores projekt ikke arbejdet med yderligere klassificering. Dette kan muligvis bekræfte vores tanke om, at der kræves en mere individuel og specifik behandling (Heintjes et al., 2009). Når vi ser på træningsdagbøgerne, ser vi, at grupperne begge har været flittige til at udføre deres træning, så grunden til vores manglende effekt kan ikke findes her. De to grupper udførte henholdsvis træningerne 83 % og 81 % af gangene. Derfra kan man så diskutere, om den manglende effekt skyldes selve træningen. Træningsperiodens længde kan diskuteres. I vores studie varede den fire uger, hvor de i andre studier har varet 6 uger og deri fundet effekt af deres behandling til patienter med PFPS (Crossley et al 2001; Fagan & Delahunt, 2008). Ud fra vores resultater kan man se en lille tendens til at både smerte og stabilitet bedres, men den er ikke signifikant. Vores valg af interventionens varighed grundede i den tid, vi havde til at skrive projektet og at et studie om PFPS allerede havde fundet smertereduktion efter 4 uger (Bliddal, Rasmussen & Fredriksen, 2007). Et andet diskussionspunkt er sammensætningen af vores træningsprogram. Vi har taget udgangspunkt i et træningsprogram, hvor de har set god effekt på bl.a. smerte (Crossley et al, 2002). Vi oplevede ikke i vores projekt at have samme positive effekt, og en årsag kan være, at vi ikke udførte programmet præcist som beskrevet. Vi havde tillagt programmet nogle ekstra øvelser, som andre studier havde fundet effektfulde, og på den måde mener vi at have tilføjet træningsprogrammet noget yderligere end det, de beskriver i deres artikel. Derudover var deres forsøgspersoner instrueret i at udføre deres program dagligt, hvor vores kun udførte træningen tre gange ugentligt. Argumentet for at lave træningen ofte er, at det neuromuskulære system skal genopbygges, men da vi mente, at vores øvelser også havde karakter af styrketræning, valgte vi færre træninger per uge. Måske dette var et dårligt valg, både at de ikke trænede så tit, men også at de måske trænede med for meget fokus på de globale muskler i stedet for de lokale stabilisatorer. Cochrane Library har i et review endnu ikke fundet, at træning til patienter med PFPS har en signifikant effekt (Heintjes et al, 2009). Dette stemmer fint overens med vores resultater. 38

40 Den måde, vi har anvendt KT på i vores projekt, kan også diskuteres. Ifølge samtale med certificeret Kinesiotapeinstruktør skal man udføre en bestemt undersøgelse af hver patient for at finde frem til, om KT overhovedet er indikeret. Derefter skal man undersøge patientens muskelstyrke for at finde frem til, hvordan KT skal applikeres. Dette har vi ikke praktiseret i vores projekt, hvilket kan være årsag til den manglende effekt. Vores begrundelse for ikke at vælge at gøre sådan var, at alt skulle udføres så standardiseret så muligt, for at vores resultater skulle kunne generaliseres. Det kan endvidere diskuteres, om terapeut 2, der applikerer tapen har den rette erfaring. Muligvis kunne et kursus i KT have skabt bedre udgangspunkt for applikationen af tapen. Kase et al. (2003) fremhæver i sin bog, at mange tror, de kan anvende KT metoderne med lille øvelse, og det kan de muligvis også, men succesen er begrænset af terapeutens evne til at evaluere patientens tilstand og kunne se, om tapen er applikeret korrekt. Da der alt efter ønskede effekt arbejdes med en forskellig procentdel stræk af tapen, kan det være svært at udføre korrekt. I et dobbelt-blindet RCT studie, hvor de har testet KT s effekt på skulder smerter, er tapen applikeret af en certificeret KT udøver. Her tester de effekten på dag 1, 3 og 6. De ser kun effekt af tapen på smertefri ROM straks efter påsætning, altså på dag 1. Kontrolgruppen har en falsk KT påsætning, og ved målingerne af de to grupper på dag 3 og 6 ses ingen forskel på de to grupper (Thelen et al, 2008). Det viser, at på trods af, at det var en certificeret udøver, der påsatte tapen, var der igen nævneværdig effekt. Vi har i vores projekt ikke testet personerne på dag 1 og ved derfor ikke, om vi ville have set en effekt af tapen på dag 1. Det leder også hen til det næste diskussionspunkt, om hvor lang tid man kan forvente at have effekt af KT. Mindre studier af KT viser også, at KT kun har effekt på kort sigt (Kaya, Zinnuroglu &Tugcu, 2010; Slupik et al. 2007). Det kan tænkes, at det stimuli tapen giver, som skal virke smertereducerende og muskelfaciliterende, kun kan ske på kort sigt. Det kan også diskuteres, om forsøgspersonerne er blevet smertefrie nok til at den lokale stabilisator VMO har fået bedre arbejdsforhold, eller om den fortsat har været inhiberet af smerten og dermed ikke kunne arbejde optimalt for at skabe en bedre stabilitet i knæet. Ydermere kan det diskuteres, om denne teori har noget på sig, og om den overhovedet kan overføres til knæet. Som omtalt i metodediskussion er ingen af de to måleredskaber vurderet valide. Vi kan af den 39

41 grund ikke være sikre på, at vores resultater siger noget om det, vi ønsker at se på. 9. Konklusion Resultaterne af de fire ugers træning i de to interventionsgrupper viser ingen signifikant forskel i smertereduktion mellem eksperimentalgruppen, der bar KT, og kontrolgruppen, der ingen KT bar. Resultaterne viser heller ingen signifikant forskel i forbedret knæstabilitet mellem de to grupper. Vores resultater skal dog tages med forbehold, da stikprøven var lille, datamængden ikke fuldstændig og målemetoderne ikke valideret. 10. Perspektivering I gennem projektets forløb er vi kun blevet mere opmærksomme på, hvor stort et problem PFPS er for mange mennesker, og hvor svært det er at finde rette behandling. Det er derfor vigtigt, at forskningen på området fortsætter, så diagnosticering og rette behandling hele tiden udvikles. Man kan forestille sig, at en større viden om PFPS kunne hjælpe behandlere til bedre behandling, men også patienterne med at forstå og derfor handle korrekt efter diagnosens problematikker. Som tidligere beskrevet er PFPS meget udbredt i befolkningen, hvilket gør det relevant at prioritere penge i forskningen. Det har ikke været muligt at finde en opgørelse over økonomiske omkostninger til behandling af PFPS, men det kunne forestilles, at problemet på nuværende tidspunkt har større udgifter end nødvendigt, da den rette og måske korteste behandling ikke er fundet. Det kunne derfor muligvis betale sig at sætte yderligere penge i at forske i behandlingsmuligheder, finde bedre muligheder og dermed opnå kortere behandlingsforløb og i sidste ende spare penge. Vores projekts intervention var et bud på en supplerende behandling, og grundet størrelsen af stikprøven kan vi ikke afvise, at Kinesiotape har en positiv effekt trods signifikansniveauerne i forskellen på effekten af de to interventionsgrupper (p = 0,4751; p=0,6540). Udvikleren af tapen Dr. Kase mener at muligheden for at opnå succes med KT kan begrænses af aplikatørens erfaring og uddannelse. Hvis dette er tilfældet, kan det gøre det vanskeligt at implementere i den fysioterapeutiske hverdag. Alligevel tilbagerapporteres det fra 40

42 forsøgspersoner og andre klienter at have virkning uden professionel applikation, hvilket muliggør anvendelse i større omfang i det private såvel som i det offentlige regi. Vores studie er kun et pilot-studie, men hvis større studier viser samme resultat, nemlig at tapen ikke har yderligere effekt på stabilitet og smerte hos patienter med PFPS, så er der ingen grund til at anvende tapen. På den måde ville det ikke kunne betale sig at investere i den forholdsvis dyre tape, og omkostningen kan spares. På den anden side skal man huske, at evidensbaseret praksis er en kombination af høj klinisk kvalitets forskning, patientpræferencer og professionel viden/erfaring (Herbert, Jamtvedt, Mead & Hagen, 2005). Denne evidensbaserede praksis kan forstås fra nedenstående model: Højkvalitets klinisk forskning Figur 7: Evidensbaseret praksis. Illustrerer tre faktorer der udgør evidensbaseret praksis. Professionel erfaring/viden Patientpræferecner Det kan derfor være hensigtsmæssigt ikke blot at afvise en behandling på trods af én mangel i et flersidigt aspekt. Flere af forsøgspersonerne i eksperimentalgruppen beskrev, at de følte sig mere sikre med tapen på. De oplevede, at de stolede mere på deres knæ og generelt blev gjort mere opmærksomme herpå. Forsøgspersonerne i denne gruppe gav udtryk for, at tapen hjalp dem, hvilket er interessant eftersom vi i vores resultater ikke ser nogen signifikant forskel i effektmål mellem de to grupper. Forsøgspersonernens preferencer er med i samspillet af evidensbaseret fysioterapi ligesom at Dr. Kases erfaring med KTs virkning er. Vi vil derfor ikke uden forbehold afvise denne behandlingsform, men derimod tale for yderligere forskning på området, herunder også kvalitative metoder for at inkludere subjektiviteten. I forbindelse med vores studie kunne det for det første have været interessant at lave et followup studie efter 3-6 måneder på vores forsøgspersoner for at se en eventuel forbedring i 41

43 smertereduktion og stabilitet. For det andet forestiller vi os, at et nyt projekt kunne omfatte flere forsøgspersoner for at skabe en mere repræsentativ stikprøve og dermed evt. se tydeligere resultater. Hvis studiet skulle handle primært om KTs virkning, kunne det være interessant at lave et studie med tre grupper, hvor alle fik træning. Den ene gruppe skulle bære KT, den anden gruppe skulle bære en placebo-kt og den tredje gruppe, kontrolgruppen, skulle kun modtage træning. Dette kunne måske give os en forståelse for virkningen af tapen på et andet plan. I et andet studie kunne man fokusere mere på selve træningsdelen, da der heller ikke er fundet stærk evidens herfor til patienter med PFPS (Heintjes et al, 2009). Man kunne i et studie derfor fx have en kontrolgruppe, der ikke fik nogen form for behandling, en træningsgruppe der kun modtog specifik neuromuskulær træning omkring knæet og en sidste gruppe, der modtog mere generel styrketræning omkring hofte og knæ. På denne måde kunne man få en indikation omkring træningseffekt og form sammenlignet med naturlig udvikling uden behandling. Igennem forskning af træning og styrketræning til patienter med PFPS kan forståelsen herfor skabe bedre udgangspunkt for at finde supplerende behandlinger. Vi forestiller os, at det derfor må være essentielt at undersøge træningen og styrketræningen for derfra at kunne supplere med yderligere behandling som fx KT. Hvis KT anvendes som supplement, bliver den del som det er et supplement til, også nødt til at være bedre undersøgt/evidensbaseret. Hvis det fx efter yderligere forskning viser sig, at træning eller styrketræning stadig ikke viser større evidens end hidtil, men at kombinationen af dette og KT gør, så kunne det blive relevant at undersøge KT alene og ikke som supplement. 42

44 11. Litteraturliste og referencer Bøger: Birkler, J. (2007). Videnskabsteori: en grundbog. København: Munksgaard Danmark. Bliddal, H., Rasmussen, J. O. & Fredriksen, B. (2007). Osteoartrose I: Danneskiold-Samsøe, B., Lund, H., & Avlund, K. (Red.), Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter (s ). København: Munksgaard Danmark. Dahl, H. A. & Rinvik, E.(2008). Menneskets funksjonelle anatomi (2. udgave) Oslo: J. W. Cappelens Forlag. Crossley, K., Cook, J., Cowan, S. & McConnell, J. (2007). Anterior Knee Pain. I: Brukner, P. & Khan, K., Clinical Sports Medicine (s ). Australien: The McGraw-Hill. Herbert, R., Jamtvedt, G., Mead, J. & Hagen, K.B. (2005). Practical evidence-based physiotherapy. Elsevier. Hoppenfeld, S. (1976). Physical Examination of the Spine & Extremities. USA: Pearson International Edition. Jensen, T. S., Dahl, J. B. & Arendt-Nielsen, L. (2004). Smerter: en lærebog. København: FADLs forlag A/S. Kase, K., Wallis, J. & Kase, T. (2003). Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method (2 nd Edition). Tokyo: Ken Ikai Co. Ltd. Japan. Lund, H. & Røgind, H. (2007). Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark. Oatis, C. A. (2004). Kinesiology, the mechanics & pathomechanics of human movement. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Præstegaard, J. (2007). Etiske overvejelser I rehabiliteringen I: Danneskiold-Samsøe, B., Lund, H., & Avlund, K. (Red.), Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter (s ). København: Munksgaard Danmark. Ringvold, M.L.T., Svensen, A.R. og Fyrand, K.(2006). Første skritt: Undersøkelsesmetoder for fysioterapeuter. Bergen: Fagboklaget. Sand, O., Sjaastad, Ø. V. & Haug, E. (2004). Fysiologi: En grundbog. København: Munksgaard Danmark 43

45 Schibye, B. & Klausen, K. (2008). Menneskets fysiologi: hvile og arbejde (2. udgave), København: FADLs forslag A/S. Vander, A. J., Sherman, J. & Luciano, D. S. (2004). Human physiology: the mechanisims of body function (9 th Edition), New York: The McGraw-Hill. Opgaver: Brushøj, C. B. (2007). Prevention and development of screening methods for common overuse injuries to knee and shin. Copenhagen: Faculty of Health Science, University of Copenhagen. Ph.D. thesis. Tidsskrifter: Besier, T. F., Fredericson, M., Gold, G. E, Beaupré, G. S. & Delp, S. L. (2009). Knee Muscle Forces during Walking and Running in Patellofemoral Pain Patients and Pain-Free Controls. J Biomech, 42(7), s Boling, M. C., Bolgla, L. A., Mattacola, C. G., Uhl, T. L. & Hosey, R. G. (2006). Outcomes of a weight-bearing Rehabilitation Program for patients Diagnosed With Patellofemoral Pain Syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 87, s Brushøj, C., Hölmich, P., Nielsen, M. B. & Albrecht-Beste, E. (2008). Acute patellofemoral pain: aggravating activities, clinical examinination, MRI and ultrasound findings. British Journal of Sports Medicine 42, s Chen, P. L., Hong, W. H., Lin, C. H. & Chen, W. C. (2008). Biomechanics Effects of Kinesio Taping for Persons with Patellofemoral Pain Syndrome During Stair Climbing. Biomed 21. s Cowan, S., Benell, K., Hodges, P. W. (2002). Therapeutic patellar taping changes the timing of vasti muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 12(6), s Crossley, K., Bennell, K., Green, S. & McConnell, J. (2001). A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sports Medicine, 11(2), s Crossley, K. Bennell, K. Green, S. Cowan, S. McConnell, J. (2002) Physical Therapy for Patellofemoral Pain, A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine, 30(6), s

46 Fagan, V. & Delahunt, E. (2008). Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. British Journal of Sports Medicine, 42. s Fukuda, T. Y., Rossetto, F. M., Magaleaes, E., Bryk, F. F., Lucareli, P. R. G., Carvalho, N. A. D. A. (2010) Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial. Journal of orthopaedics & sports physical therapy, 40(11), s Fulkerson, J. P. (2008). Diagnosis and Treatment of Patients with Patellofemoral Pain. The American Journal of Sports Medicine, 30(3), s Gibbons, S.G.T. & Comerford, M. J. (2001). Strength versus stability: Part 1: Concepts and terms. Orthopaedis Division Review. March/April, s Heintjes, E. M., Berger, M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Bernsen, R. M. D., Verhaar, J. A. N. & Koes, B. W. (2009) Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome(review). The Cochrane Collaboration. Henriksen M.(2009) Det patellofemorale led funktionel anatomi og biodynamik. Dansk Sportsmedicin 1(13), s Hodges, P.W., Mellor, P., Crossley, K. & Bennell, K. (2009). Pain Induced by Injection og Hypertonic Saline Into the Infrapatellar Fat Pat and Effect on Coordination of the Quadriceps Muscles. Arthritis & Rheumatism, 61(1), s Jensen, R., Kvale, A. & Baerheim, A. (2008). Is Pain in Patellofemoral Pain Syndrome Neuropathic. Clinical Journal of Pain, 24(5), s Kaya, E., Zinnuroglu, M. & Tugcu, I.(2010) Kinesio taping compared to physical therapy modalities for the treatment of shoulder impingement syndrome. Clinical Rheumatology, 30, s Kettunen, J. A., Harilainen, A., Sandelin, J., Schlenzka D., Hietaniemi, K., Seitsalo, S....Kujala U. M. (2007). Kneearthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Medicine, 5(38).Kevin, E. W. & Reinold, M. M. (2001). Principles of Patellofemoral Rehabilitation. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 9, s Laprade, J. A. & Culham, E. G. (2002). A self-administred pain severity scale for patellofemoralpainsyndrome. Clinical Rehabilitation, 16, s

47 Lowry, C. D., Cleland, J. A. & Dyke, K. (2008). Management of patients with patellofemoral pain syndrome using a multimodal approach: a case series. J Orthop Sports Phys Ther 38 (11). s MacGregor, K., Gerlach, S., Mellor, R., Hodges, P.W.(2004). Cutaneous stimulation from patella tape causes a differential increase in vasti muscle activity in people with patellofemoral pain. Journal of Orthopaedic Research, 23, s Näslund, J., Waldén, M. & Lindberg, L.(2007). Decreased Pulsatile Blood Flow in the Patella in Patellofemoral Pain Syndrome. The American Journal of Sports Medicine, 35(10). Slupik, A., Dwornik, M., Bialoszewski, D. & Zych, E.(2007). Effect of Kinesio Taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report. Traumatologia Rehabilitacja, 6(9), s Song, C., Lin, J., Jan, M. & Lin, Y. (2011). Literature review: The role of patellar alignment and tracking in vivo: The potential mechanism of patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy in Sport, 12, s Spörndly-Nees, S., Dåsberg, B., Nielsen, R. O., Boesen, M. I. & Langberg, H. (2011). The navicular position test -a reliable measure of the navicular bone position during rest and loading. The international Journal of Sports Physical Therapy, 6(3), s Syme, G., Rowe, P., Martin, D. & Daly, G. (2009). Disability in patients with chronic patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Manual Therapy 14, s Thelen, M. D., Dauber, J. A. & Stoneman, P. D. (2008). The Clinical Efficacy of Kinesio Tape for Shoulder Pain: A Randomized, Double-Blinded, Clinical Trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 38(7), s Waryasz, G. R., McDermott, A. Y. (2008) Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors, Dynamic Medicine, 7(9). Witvrouw, E., Werner, S., Mikkelsen, C., Van Tiggelen, D., Vanden Berge, L., Cerulli, G., et al., (2005) Clinical classification of patellofemoral pain: guidelines for nonoperative treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 13, s

48 Online dokumenter og websider: Det Videnskabsetiske komitésystem (2011, Januar). S1: Samtykkeerklæring til habile personer. Den centrale videnskabsetiske komité. Lokaliseret d. 27. December 2011 på: Kinesio USA (2010). Kinesio. Lokaliseret d. 8. November 2011 på: Klenz, H. (2010, 23. August). Internationale etiske retningslinjer. Danske Fysioterapeuter. Lokaliseret d. 18. November 2011 på: World Medical Association (2008). WMA Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Lokaliseret d. 27. December 2011 på: 47

49 Taksigelser Vi har til denne opgave fået hjælp fra personer som vi gerne vil takke. De har været med til at projektet overhovedet kunne være muligt. Helena Jönsson og Nels Asmussen fra en fysioterapeutisk klinik i Nordsjælland har hjulpet os med anvendelsen af Kinesiotape. Yderligere har Kristian Seest, som er en certificeret kinesiotapeinstruktør givet os kort introduktion og sponsoreret Kinesiotape Tex Gold til brug i det endelige projekt. For at vi kunne beskrive Kinesiotape og effekten deraf i vores projekt, var det vigtigt at vi anvendte den originale tape, som er et registreret varemærke, og udvikleren udtaler sig derfor kun om dette produkt. Henza har sponsoreret fem ruller af deres elastiske tape, som vi har brugt til at få erfaring med korrekt applikeringen af tapen på knæet. 48

50 Bilag Bilagsfortegnelse Bilag nr. 1: Deltagerinformation Bilag nr. 2: Litteratursøgning Bilag nr. 3: Informeret samtykkeerklæring (1) Bilag nr. 4: informeret samtykkeerklæring(2) Bilag nr. 5: Undersøgelsesprotokol Bilag nr. 6: Testprotokol LAS Bilag nr. 7: Testprotokol PSS Bilag nr. 8: Træningsdagbog Bilag nr. 9: Standardisering af KT applikation Bilag nr. 10: Hjemmetræningsprogram uge Bilag nr. 11: Hjemmetræningsprogram uge Bilag nr. 12: Opslag

51 Bilag nr. 1: Deltagerinformation DELTAGERINFORMATION videnskabeligt fysioterapeutisk bachelorprojekt omkring Kinesiotapes virkning på forreste knæsmerter Projektet indbefatter personer med forreste knæsmerter, også kaldet patellofemoralt smertesyndrom og foregår i samarbejde med idrætsklinikken på Bispebjerg Hospital. Patellofemoralt smertesyndrom er en af de hyppigste overbelastningsskader i knæet. Der er ingen klare retningslinier for behandling af syndromet og vi vil derfor afprøve virkningen af træning med Kinesiotape og træning uden. I vil tilfældigt blive opdelt i to grupper, som indgår i samme træningsprogram, men hvor den ene gruppe vil have tape på det smerteprægede knæ. Alle vil blive undersøgt, testet, behandlet og retestet gennem projektforløbet. Gennem holdtræning og hjemmeøvelser ønskes at opnå en mindsket smerte for alle. Kinesiotape er endnu ny i fysioterapeutisk praksis og man kender endnu ikke virkningen på patellofemorale smerter. Ud fra proklamationen fra producenten af Kinesiotape, kunne vi forestille os at en smertereduktion ville ske hurtigere og at genoptræningen derfor ville blive kortere. På sigt kunne dette muligvis gavne den fysioterapeutiske behandling og gøre patientforløbet kortere. Da behandlingen består af træning, vil du kunne opleve muskelømhed, hvilket er en naturlig reaktion på uvant træning, og er på ingen måde farlig. Du skal derimod være opmærksom på at skelne denne muskelømhed fra dine knæsmerter. Dine vante knæsmerter må kun øges let under træningen og skal aftage efter træningen. Der findes dog også en risiko for at du er allergisk overfor tapen. Det kan give rødme, klør og generel irritation. Hvis dette forekommer, tages tapen af og projektansvarlig kontaktes. Deltagelsen i projektet er frivillig og I informeres om at der findes anden behandling i private såvel som offentlige institutioner. Vi ser dog heslt at I igennem projektforløbet hos os, ikke modtager anden behandling af knæet. Da deltagelsen er frivillig, kan du til en hver tid trække dit samtykke tilbage, uden begrundelse og uden konsekvenser. Du har som deltager ret til at tage en ven/familiemedlem med ift. valg af deltagelsen. Inden selve træningssessionerne går i gang, bliver I indkaldt til forundersøgelse, hvor I kan risikere at blive ekskluderet, hvis I ikke opfylder de rette kriterier for diagnosen. Projektet strækker sig fra uge 43 og 6 7 uger frem. Uge 43 vil forundersøgelse samt test finde sted. Dette vil give os svar på om I går videre i vores projekt. I uge 44 vil den ugentlige holdtræning starte mandag enten fra eller fra Udover dette skal der gennemføres to ugentlige hjemmetræninger. Træningen vil forløbe over de næste 4 5 uger samt en slut evaluering i den efterfølgende uge. Dem af jer der bærer Kinesiotapen, skal yderligere møde ind hver onsdag og få pålagt ny tape. 50

52 Undersøgelse, test, behandling og programlægning vil være udarbejdet og blive udført af os. Projektansvarlige er Anna Banck-Petersen, Julie S. Rasmussen og Marie West. Vi kan kontaktes på mail: eller telefonnummer: (Marie). Kontaktperson er Pernille Knudsen, Bispebjerg Hospital, telefonnummer: Du skal vide, at projektet er omfattet af tavshedspligt for alle involverede. Oplysninger om dine helbredsforhold, private forhold eller andre fortroelige oplysninger om dig, som gives eller fremkommer i forbindelse med din deltagelse, er således omfattet af tavshedspligt. Dine personlige oplysninger vil ikke blive brugt i person-henførbar form. Du har ret til betænkningstid før samtykke afgives. Med Venlig Hilsen Marie West Julie S. Rasmussen Anna Banck-Petersen Fysioterapeutstuderende Fysioterapeutstuderende Fysioterapeutstuderende Bilag nr. 2: Litteratursøgning 51

53 Bilag nr. 3: Informeret samtykkeerklæring (1) Informeret samtykke til deltagelse i videnskabeligt fysioterapeutisk projekt, Kinesiotapes effekt på patellofemoralt smertesyndrom. Erklæring fra forsøgsperson: Jeg bekræfter hermed, at have fået skriftlig og mundtlig information om ovenstående projekt og indvilger i at deltage i undersøgelse og test til muligvis at blive udvalgt til senere træning og test i samme projekt. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage og jeg til enhver tid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige muligheder for behandling. Jeg giver samtykke til at deltage i projektet og har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Jeg bekræfter endvidere, at mine anonymiserede person- og testdata må bruges til videre bearbejdning i projektet. Navn: Dato: Underskrift: Erklæring fra de projektsansvarlige: Jeg erklærer hermed, at have givet forsøgspersonen skriftlig og mundtlig information om projektet. Navn: Dato: Underskrift: Navn: Dato: Underskrift: Navn: Dato: Underskrift: 52

54 Bilag nr. 4: informeret samtykkeerklæring(2) Informeret samtykke til deltagelse i videnskabeligt fysioterapeutisk projekt, Kinesiotapes effekt på patellofemoralt smertesyndrom. Erklæring fra forsøgsperson: Jeg bekræfter hermed, at have fået skriftlig og mundtlig information om ovenstående projekt og indvilger i at deltage i træning og test i projektet. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage og jeg til enhver tid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige muligheder for behandling. Jeg giver samtykke til at deltage i projektet og har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Jeg bekræfter endvidere, at mine anonymiserede person- og testdata må bruges til videre bearbejdning i projektet. Navn: Dato: Underskrift: Erklæring fra de projektsansvarlige: Jeg erklærer hermed, at have givet forsøgspersonen skriftlig og mundtlig information om projektet. Navn: Dato: Underskrift: Navn: Dato: Underskrift: Navn: Dato: Underskrift: 53

55 Bilag nr. 5: Undersøgelsesprotokol Standardisering af Feiss Line Patienten stiller sig med træningsbenet forrest i gangstående stilling. Patienten skal læne sig fremover benet, så knæet er lodret over anklen og vægtbæring derfor er på dette ben. Patienten må gerne støtte med den ene hånd mod en væg, for at balancen opretholdes. Behandler markerer nu fire punkter på foden. Medial side af 1. Metatarsalknogles hoved Os naviculare Medialmalleol Achillespunkt i samme højde som medialmaleol Optimal set skulle en ret linje gå gennem afmærkningerne på achillessene, os naviculare og medialside af 1. Metatarsalknogle. Ved platfod vil Os naviculare droppe og den rette linje vil være brudt, så naviculare afmærkning ligger under en ret linje mellem de to resterende afmærkninger (Spörndly-Nees et al. 2011). Trendelenburg Test Testen er for at teste styrken i m. gluteusmedius på standbenet. Stå bag patienten og observer højden på kristailiaca kanten i begge sider. Bed patienten stå på træningsbenet og løft modsatte ben ved at bøje i hofte og knæ. Patienten skal holde denne stilling i op til ½ minut. Benene må ikke røre hinanden. Testen er positiv hvis patienten laver en sænkning af bækkenet på det løftede ben og bækkenet forskydes samtidig til standbenets side eller patienten læner overkroppen ind over standbenet. Testen er negativ hvis patienten holder stillingen. Har patienten problemer med at holde balancen må der gerne støttes let. (Hoppenfeld, 1976; Ringvold, Svensen, Fyrand, 2006) Standardiseringer knæundersøgelse Sideligamenter: Undersøgeren presser patientens femur ned i briksen og palperer med samme hånd den medialeledlinje. Den anden hånd trækker underbenet lateralt, som for at åbne ledspaltenmedialt. Slip underbenet og registrer om tibia kommer på plads med et klonk. Det er vigtig at stabilisere låret ordentligt, sådan at der ikke sker nogen bevægelse fra hofteleddet. Den samme test udføres i 20graders fleksion og på modsatte ben (Ringvold, Svensen, Fyrand, 2006). Korsbånd: Skuffetest ACL og PCL: Patienten ligger afslappet på ryggen med knæet i 90graders fleksion. Undersøgeren støtter patientens fod og ligger sine hænder rundt om den proximale del af tibia. Undersøgerens tommelfingre ligges palperende i den mediale og laterale ledspalte. Med et hurtigt ryk trækkes patientens underben først fremad og derefter bagud. Føl efter løshed og sammenlign med modsat side (Ringvold, Svensen, Fyrand, 2006). 54

56 Menisk: Appleys Test: Testen udføres fremliggende og med 90grader fleksion i knæet. Terapeuten roteretibia og udføre samtidig en kompression i lægens længderetning. Reproduceres patientens smerter tyder det på at der er meniskskade (Ringvold, Svensen, Fyrand, 2006) Diagnosticering Physical Therapy for patellofemoral Pain A randomized, Dobble-Blinded, Placebo-Controlled Trial af Crossley et al., har vi vurderet til at være høj kvalitet udfra Sundhedsstyrelsens krav. Vi vælger derfor at tage fat i deres diagnosticering af PFPS. De har tre inklusionskriterier: 1: anterior eller retropatellar knæsmerte ved mindst to af følgende aktiviteter: længere tids sidden, trappegang, knæbøjning, løb, knæliggende og hop/spring. 2: snigende debut af symptomer, der ikke er traumerelateret. Vi vælger kun at tage fat i deres tredje inklusionskriterie, som er at en af nedenstående tre test skal være smertegivende. At vi ikke har valgt deres to første kriterier skyldes at vi vha laser og PFPS SS kommer mere rundt om problematikken. Palpation af patellar facet Patienten ligge på ryggen med strakte afslappede ben. Undersøger sætter stabiliserende hånd omkring distale del af Quadriceps for at mærke afslappet muskulatur. Palperende hånd placeres distalt på patellafacetten med tommel og pege på hver side af patellasenen. Der gives let tryk på facet på hver side af patella. Der gives fem lette tryg arbejdende i proksimal retning indtil basis patella nåes. Positiv test ved smerteøgning under tryk. Træd ned fra 25 cm højt trin Patienten står oprejst på trinnet med vægtbæring på begge fødder og hænderne sat i siden. Klienten skal lade det smerteprægede ben stå på trinnet, mens det andet sænkes ned mod gulvet. Det skal ske kontrolleret og hoften skal så vidt muligt holdes horisontalt. For at vær positiv skal smerten øges under udførelsen. To-bens knæbøjning Hoftebreddes afstand mellem fødderne. Knæ og tæer peger ligefrem. Der placeres en almindelig stol(højde= 45 cm) bag klienten og denne bedes langsomt lave en knæbøjning med retning mod stolen, dog uden at sætte sig. Når patienten fornemmer stolen under sig rejser patienten sig igen. Hvis der forekommer øgede smerter under udførelsen er testen positiv. Alle test udføres kun en gang og hvis den kendte smerte mærkes eller forøges er testen positiv. 55

57 Undersøgelsesskema Dato: Navn: Træningsben: Undersøgelse: Positiv: Negativ: Kommentarer: H. Skuffetest, ACL H. Skuffetest, PCL V. Skuffetest, ACL V. Skuffetest, PCL H. Sideløshed, med. H. Sideløshed, lat. V. Sideløshed, med. V. Sideløshed, lat. H. Menisktest V. Menisktest Undersøgelse: Smerte: Ingen smerte: Kommentarer: Palpation af patellar facet: Træd ned fra 25cm højt trin: To-bens knæbøjning: Undersøgelse: Positiv: Negativ: Kommentarer: Trendelenburg: Feiss Line: 56

58 Bilag nr. 6: Testprotokol LAS Laser/instabilitet: Udfra Brushøjs (2007), har vi valgt sub study 5, som er den mest reliable målemetode som har god intertester samt god intratester(som den eneste). Vi har modificeret testen og lavet vores egne standardiseringer så vi ved restest har mulighed for at udføre testen som ved starttest. Dette for at give os mere sammenlignelige målinger og dermed bedre resultater. Beskrivelse: I rummet findes en hæve/sænke briks, en laser på fod, et målebånd, tape afmærkninger, en forsøgsperson, en tester, stol, sprittush, gonoimeter, stopur. Der sættes en tapestreg på gulvet med bagkant parallelt med brikskanten. 2 meter længere fremme sættes endnu en tapestreg. Bag denne sættes laseren i 1m højde. Testpersonen stiller sig barfodet med hælen op til den førstnævnte tapestregs forkant. Forsøgspersonen sætter sig yderligt på briksen, hvorefter testeren sørger for at forsøgspersonen sidder med 70 graders fleksion i knæ, dette måles med gonoimeter. Højden på briksen afmåles og noteres på skemaet under højde på briks. Patella på forsøgsperson palperes og der tegnes en streg på patellas kant medialt og lateralt. Laserens streg peges mod fodens 2. tå og tester korrigerer forsøgspersonen ind. Testen foregår således at træningsbenet testes og det modsatte derfor løftes fra underlagtet, men at knæene er ud for hinanden ved startposition. Det løftede ben må ikke føres frem foran træningsbenet under øvelsen. Pegefinger på modsat hånd af træningsbenet/standbenet skal let støtte på stoleryg i hoftehøjde(cristakanten) og den anden hånd sættes i siden. Forsøgspersonen bliver bedt om at fokusere på et punkt på en væg ca. 5 meter væk i 2 meters højde under knæbøjningerne. Forsøgspersonen skal nu udføre 3 gange 5 gentagelser af etbenssquat med 10 sek. pause mellem. Forsøgspersonen går ned på 2 sek og snitter briksen med bagdelen og går igen op på 2 sek. Bagdelen skal ned og snitte briksen ved hver squat og i det den snittes, registreres i skemaet om laserstrålen falder udenfor eller indenfor de to afmærkninger på forsøgspersonens patella. Tester må gerne korrigere forsøgspersonen i bevægelsen, hvis denne ændrer udgangsstillingen, eksempelvis flytter hånd i siden, flytter finger fra støtte eller rør testben med modsatte ben. Korrektionen må ikke finde sted ved de 110 grader fleksion, da det er her vi noterer en evt. afvigelse. Kan forsøgspersonen ikke udføre testen korrekt pga. smerte, noteres dette forsøg som undenfor og forsøgspersonen kan vælge at udføre de sidste antal forsøg eller stoppe. Stopper forsøgspersonen, noteres de sidste forsøg som udenfor. Hvis forsøget afbrydes, noteres i feltet bemærkninger hvorfor. I de 10 sek pause må der ståes på begge ben, men ikke siddes. Der gennemføres 3 prøveforsøg hvor synet rettes mod punktet på væggen og knæbøjningerne udføres som beskrevet ovenfor. Højden på briksen noteres i protokollen, så reproducerbarhed er bedre til retest. Inklusion til projektet er instabilitet og derfor skal forsøgspersonen ramme udenfor laseren minimum fem gange. Vi vælger det på baggrund af pga. udtrætning eller indlæring. 57

59 Instruktion til patienten: Testen gælder om at lave en knæbøjning på et ben og holde laseren indenfor de 2 afmærkninger på dit knæ ved at styre knæet udover 2. tå. Du skal gå ned på ca. 2 sekunder og her snitte din bagdel på briksen bag dig men uden at sætte dig. Derefter går du op igen på ca. 2 sekunder. Du skal lave fem gentagelser 3 gange med 10 sek pause imellem. Jeg noterer undervejs hvordan du klarer det og korrigerer dig hvis du laver fejl. I pausen må du sætte benet på jorden, men ikke sætte dig ned og ikke flytte træningsbenet. Jeg skal nok fortælle dig hvornår du skal starte igen. Jeg tæller ned fra 3. Hvis du ikke kan lave en knæbøjning, hvor du kommer helt ned og rører briksen, pga. af smerte eller andet fortæller du mig det og fortsætter testen hvis muligt. Stil dig nu med hælene så de snitter forkanten af den hvide linje på gulvet ved briksen og sørg for at den røde linje går gennem 2. Tå og lige gennem ankelleddet på træningsbenet. Din pegefinger på modsat hånd af træningsbenet skal støtte let på stolen. Sæt den anden hånd i siden. Du må ikke fjerne fingeren fra stolen eller fjerne hånden fra siden, og du må ikke læne dit løftede ben på det andet. Jeg fortæller dig hvis du gør noget galt undervejs. Kig frem på prikken (peg) under hele bevægelsen. Løft nu modsatte ben af træningsbenet. Du får nu først 3 prøveforsøg og derefter starter de 15 testforsøg. Dine prøveforsøg starter når du er klar. Er du klar? 58

60 Testprotokol laser (Registrering af testforsøg) Navn: Dato: Træningsben: Højde på briks: Forsøg Indenfor Udenfor Bemærkninger I bemærkninger: S= Smerte B= Ikke nået briks M= Mister balance 4 5 PAUSE 10 sek. Forsøg Indenfor Udenfor Bemærkninger PAUSE 10 sek. Forsøg Indenfor Udenfor Bemærkninger