EVIDENS FOR TRÆNING AF M. GLUTEUS MEDIUS I BEHANDLINGEN AF PATELLOFEMORALT SMERTESYNDROM - Et systematisk litteraturstudie

Transkript

1 EVIDENS FOR TRÆNING AF M. GLUTEUS MEDIUS I BEHANDLINGEN AF PATELLOFEMORALT SMERTESYNDROM - Et systematisk litteraturstudie EVIDENCE OF STRENGTHENING M. GLUTEUS MEDIUS IN THE TREATMENT OF PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME: A systematic review Bachelorprojekt Januar 2012 Udarbejdet af: Hold: Metodevejleder: Simon Michael Dinesen, Sine Løvendahl & Jesper Secher FA08SX Michael Smærup Brandt Fysioterapeut, cand.pæd.soc, ph.d.-stud. Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961".

2 RESUMÈ EVIDENS FOR TRÆNING AF M. GLUTEUS MEDIUS I BEHANDLINGEN AF PATELLOFEMORALT SMERTESYNDROM - Et systematisk litteraturstudie Baggrund: Patellofemoralt smertesyndrom (PFSS) er et symptomkompleks af varierende årsag, og tegner sig for 25 procent af samtlige knæproblematikker i idrætsklinikken. PFSS forekommer typisk hos teenagere og yngre voksne i alderen år og hovedsageligt hos kvinder. Den foreslåede behandlingstilgang er bred, og vigtigheden af træning af m. gluteus medius understreges i den sammenhæng. Formål: Formålet med dette litteraturstudie er at undersøge, om der er evidens for, at patienter med PFSS opnår smertereduktion ved træning af m. gluteus medius. Metode: Systematisk litteratursøgning foretages i databaserne bibliotek.dk, SveMed+, Medline/PubMed, Embase, The Cochrane Library, Cinahl og PEDro. Ud fra fastsatte kriterier inkluderes kun randomiserede kontrollerede forsøg og clinical controlled trials, som kvalitetsvurderes ved hjælp af PEDro-scale samt kritisk læsning. Resultater: Der inkluderes fire randomiserede kontrollerede forsøg (n=4), som undersøger effekten af træning af hofte- og knæmuskulatur sammenlignet med udelukkende træning af knæmuskulatur. Studierne viser, at der er størst smertereduktion ved træning af hofte- og knæmuskulatur, men det er ikke signifikant bedre end træning af knæmuskulaturen alene. Kun ét studie opnår tilfredsstillende metodologisk kvalitet. Konklusion: Dette studie konkluderer, at PFSS er et multifaktorielt syndrom, og en svag m. gluteus medius kan være en disponerende faktor for udviklingen af PFSS. Det tyder på, at patienter kan opnå smertereduktion ved at træne hoftemuskulatur. Dog viser studiet, at der ikke er evidens for at træne m. gluteus medius i behandlingen af PFSS, da der ikke foreligger et tilstrækkeligt antal randomiserede kontrollerede forsøg med god metodologisk kvalitet. Nøgleord: PFSS, gluteus medius, styrketræning, evidens, smertereduktion

3 ABSTRACT EVIDENCE OF STRENGTHENING M. GLUTEUS MEDIUS IN THE TREATMENT OF PATELLOFEMORAL PAIN SYNDROME - A systematic review Background: Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a symptom complex of varying causes, and accounts for 25 percent of all knee problems in the sports clinic. PFPS typically occurs in teenagers and young adults aged years and mainly in women. The proposed treatment approach is broad, and the importance of training the gluteus medius muscle has been emphasized. Objective: The purpose of this literature study is to investigate whether there is evidence that patients with PFSS achieves pain reduction by training the gluteus medius muscle. Method: Systematic literature search is conducted in the databases bibliotek.dk, SveMed+ MEDLINE / PubMed, Embase, The Cochrane Library, CINAHL and PEDro. Based on established criteria only randomized controlled trials and clinical controlles trials are included and quality-assessed using the PEDro-scale and critical reading. Results: Four randomized controlled trials (n = 4) is included, which examines the effect of strengthening the hip and knee musculature compared with strengthening only the knee musculature. Studies show the greatest pain reduction by strengthening the hip- and knee musculature but it is not significantly better than strengthening the knee musculature alone. Only one study achieves satisfactory methodological quality. Conclusion: This study concludes that PFPS is a multifactorial syndrome, and a weak gluteus medius muscle may be a predisposing factor for the development of PFPS. The study suggests that patients can achieve pain reduction by strengthening the hip musculature. However, this study shows that there is no evidence of strengthening the gluteus medius muscle in the treatment of PFPS and there is no sufficient number of randomized controlled trials with satisfactory methodological quality. Keywords: PFPS, gluteus medius, strengthening, evidence, pain reduction.

4 INDHOLDSFORTEGNELSE BAGGRUND (SMD, SL, JS) 3 FORMÅL 4 PROBLEMFORMULERING 4 HYPOTESER 4 NØGLEORD 5 DET PATELLOFEMORALE SMERTESYNDROM 6 DEFINITION (JS) 6 ÆTIOLOGI (SMD) 6 DISPONERENDE FAKTORER (SMD) 7 ANATOMI OG BIOMEKANISK FUNKTION I DET PATELLOFEMORALE LED (JS) 10 M. GLUTEUS MEDIUS ANATOMI OG FUNKTION (SL) 12 METODE 14 VIDENSKABSTEORETISK SYNSPUNKT (SMD) 14 DESIGN (SMD) 14 INKLUSIONSKRITERIER OG EKSKLUSIONSKRITERIER (SMD) 14 LITTERATURSØGNING (SL) 15 KVALITETSVURDERING AF STUDIERNE (JS) 19 BEHANDLING AF RESULTATER (JS) 19 ETISKE OVERVEJELSER (JS) 20 RESULTATER 21 DOLAK ET AL. (2011) (SMD) 21 FUKUDA ET AL. (2010) (SL) 24 RAZEGHI, ETEMADI, TAGHIZADEH & GHAEM (2010) (SL) 27 NAKAGAWA ET AL. (2008) (JS) 29 DISKUSSION 35 RESULTATDISKUSSION (SL) 35 A. En svag GM påvirker det patellofemorale led og udviklingen af PFSS (SMD) 35 B. Patienter med PFSS opnår smertereduktion i knæet ved træning af GM (JS) 36 C. Der er manglende evidens for træning af GM i behandlingen af PFSS. (SL) 41 1

5 METODEDISKUSSION 42 Inklusionskriterier og eksklusionskriterier (SMD) 42 Litteratursøgning (SL) 43 Kvalitetsvurdering (JS) 43 KONKLUSION (SMD, SL, JS) 45 PERSPEKTIVERING (SMD, SL, JS) 46 LITTERATURLISTE 48 BILAGSFORTEGNELSE 54 Hele projektet er udarbejdet i fællesskab forfatterne imellem, men formelt er afsnittene blevet fordelt, som det ses i indholdsfortegnelsen i henhold til nedenstående initialer. Simon Michael Dinesen (SMD) Sine Løvendahl (SL) Jesper Secher (JS) 2

6 BAGGRUND Knæproblematikker udgør en stor del af muskuloskeletale lidelser i almen praksis (Sneppen, Bünger, & Hvid, 2006). The International Association for the Study of Pain oplyser, at knæsmerter udgør % af muskuloskeletale lidelser (Crombie, Croft, Linton, LeResche, & Von Korff, 1999). Knæproblemer kan opstå på grund af en traumatisk hændelse eller længere tids overbelastning i forbindelse med arbejde, sport og fritid. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø angiver, at 19% af danske erhvervsaktive årligt får knæproblemer (Sjøgaard, 1995). En betragtelig del af henvendelserne i idrætsklinikken sker som følge af overbelastningsskader relateret til knæet. Eksempler på sådanne overbelastningsskader er springerknæ, løberknæ og patellofemoralt smertesyndrom (PFSS) (Jakobsen, u.å.). I idrætsklinikken udgør PFSS 25% af samtlige knæproblematikker (Ingemann Hansen & Krogsgaard, 2007). PFSS er et symptomkompleks, som kan være af varierende årsag. Symptomerne er blandt andet smerter relateret til knæskallen, som forværres under aktiviteter som trappegang, knæbøjninger og ved længere tids siddende stilling med bukkede ben. Smerterne kan være invaliderende på aktivitets- og deltagelsesniveau, og forekommer både blandt motionister og eliteidrætsfolk. PFSS kan derfor have alvorlig betydning for den enkelte, hvorfor det er vigtigt, at kunne yde en målrettet og effektiv intervention til denne patientgruppe (Pødenphant, Jacobsen, Maniche, Steengaard-Pedersen, & Tarp, 2006; Sneppen et al., 2006). Ifølge Dansk Sportsmedicin forekommer PFSS oftest blandt kvinder. Ud af den totale mængde knælidelser udgør PFSS 18,1 % for mænd og 33,2 % for kvinder (Dam, 1998). PFSS forekommer typisk hos teenagere og yngre voksne i alderen år. Prognosen er i høj grad afhængig af patientens egenindsats og indstilling på, at der ofte er tale om et langt rehabiliteringsforløb (M. Boling et al., 2010; Sneppen et al., 2006) Ud fra det anatomiske og biomekaniske kendskab vides det, at m. gluteus medius (GM) er en vigtig stabilisator for bækkenet og underekstremiteterne (UE) i funktionelle sammenhænge (Bojsen-Møller et al., 2001; Trew & Everett, 2005). Grelsamer og McConnell (1998) forslår en bred tilgang til behandlingen af PFSS, og understreger blandt andet vigtigheden af træning til GM. Det virker derfor sandsynligt, at træning af GM kan have en smertereducerende effekt hos patienter med PFSS. 3

7 Ud fra vores praktiske erfaring og de omfattende anbefalinger vedrørende behandlingen af PFSS er det interessant at belyse, hvorvidt patienter med PFSS opnår smertereduktion ved at træne GM. Formål På baggrund af den foreliggende litteratur og forskning udarbejdes et systematisk litteraturstudie, som belyser evidens for, om patienter opnår smertereduktion ved at træne GM i behandlingen af PFSS. Derudover undersøges hvilke faktorer, som disponerer til PFSS med særligt fokus på GM. Problemformulering 1. Hvordan disponerer GM til udviklingen af PFSS, og hvilken betydning har træning af musklen for smertereduktion i behandlingen af PFSS? 2. Hvordan er evidensen for at træne GM i behandlingen af patienter med PFSS? Hypoteser A. En svag GM påvirker det patellofemorale led (PFL) og udviklingen af PFSS. B. Patienter med PFSS opnår smertereduktion i knæet ved træning af GM. C. Der er manglende evidens for træning af GM i behandlingen af patienter med PFSS. 4

8 Nøgleord PFSS: Diffuse smerter foran og omkring patella relateret til aktiviteter (se s. 6). Smertereduktion: Smerter målt med Visual Analog Scale (VAS) og Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Behandlingen: Omfatter styrketræning af kropskerne og UE s muskulatur, udspænding af UE, mobilisering af patella, taping af patella, skoindlæg og korrektion af alignment i UE. Evidens: Videnskabelig dokumentation for årsagssammenhænge i klinisk praksis. 5

9 DET PATELLOFEMORALE SMERTESYNDROM I det følgende beskrives definitionen af PFSS, ætiologien og hvilke faktorer, som kan disponere til udviklingen af syndromet. Endvidere redegøres for anatomien og den biomekaniske funktion i PFL. Definition PFSS defineres som smerter bag og omkring patella ved to ud af følgende fire aktiviteter: trappegang, knæbøjninger, langvarige stillesiddende aktiviteter med bøjede knæ samt pseudoaflåsninger, hvor knæekstensionen er besværet, og knæet føles låst på grund af smerter (Pødenphant et al., 2006). PFSS er tidligere blevet forvekslet med chondromalacia patellae (slitage af brusk). Det skal dog understreges, at det er to forskellige tilstande, som kan optræde uafhængigt eller i kombination med hinanden. Chondromalacia patellae kan medføre PFSS, men mange har chondromalacia uden PFSS og omvendt (Hertling & Kessler, 2006; Pødenphant et al., 2006). For at identificere årsagen til PFSS, er det vigtigt at udelukke andre diagnoser relateret til knæet såsom menisk- og ligamentskader, patellatendinopati, bursitis samt at anvende den rette terminologi om PFSS (Witvrouw et al., 2005). Ætiologi Ætiologien bag PFSS er uklar, men syndromet formodes at opstå på grund af øget kompression i PFL og eventuelt i kombination med patellofemoral dysfunktion 1 eller slitage af intraartikulære ledflader. Da ledbrusken ikke har nogen nervetråde, menes smerten at opstå på grund af overdreven eller uhensigtsmæssig kompression af patellas subchondrale knogle, og smerterne kan optræde diffust omkring knæskallen (Hertling & Kessler, 2006; Pødenphant et al., 2006). Andre mener, at smerterne kan stamme fra patellas mediale retinakel, som i forbindelse med gentagne knæbøjninger og lateralisering af patella kan irriteres og udløse smerter (Grelsamer & McConnell, 1998; Hertling & Kessler, 2006). Derudover finder Naslund, Walden & Lindberg et al. (2007), at patienter med PFSS har nedsat blodtilførelse til patella ved 20 til 90 graders fleksion i knæet sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Studiet 1 Patellofemoral dysfunktion er et begreb for, at patella bevæges uhensigtsmæssigt i trochlea. 6

10 konkluderer, at smerter i knæene ved længere tids siddende med flekterede knæ muligvis kan tilskrives manglende blodtilførsel og dermed iskæmiske smerter. Disponerende faktorer Ved undersøgelse af patienter med symptomer på PFSS anvendes begrebet Q-vinkel ofte. Q-vinklen måles som vinklen mellem patellasenens trækretning og m. quadriceps s trækretning, og er dermed et udtryk for patellas tendens til at bevæge sig lateralt (Figur 1). Normalt er vinklen ca. 15 grader, men kan være væsentligt større ved valgusfejlstilling. Ved for stor Q-vinkel trækkes patella lateralt med deraf følgende fejlbelastning i PFL, og kompressionskrafterne stiger i takt med fleksion og vægtbæring (Grelsamer & McConnell, 1998; Hertling & Kessler, 2006; Sneppen et al., 2006). Figur 1. Q-vinklen er vinklen mellem patellasenen og aksen af quadricepstrækket (Sneppen et al., 2006) Svag GM menes at øge aktiviteten i m. tensor fasciae latae (TFL), hvilket resulterer i et større lateralt træk på patella. TFL og tractus illiotibialis udgør en kontraktil enhed, som blandt andet hæfter i patellas laterale retinakel samt med få strøg på patella. En øget aktivitet i denne enhed kan derfor føre til et stramt lateralt retinakel. Herved lateraliserer patella, og m. vastus medialis obliquus (VMO) arbejdsbetingelser forringes idet muskelfibrene forlænges. Yderligere vil en svag GM sandsynligvis medføre nedsat alignment i UE i funktionelle sammenhænge, hvilket kan øge Q- vinklen og det laterale træk på patella. En styrkeforringelse i hoftens abduktorer og udadrotatorer er associeret med unormal sporing af patella, og derfor er styrken i 7

11 disse muskler relevant at undersøge (Grelsamer & McConnell, 1998; Hertling & Kessler, 2006; Pødenphant et al., 2006). Et unormalt styrkeforhold mellem m. vastus medialis, herunder VMO, og vastus lateralis kan medføre lateralisering af patella, og kompressionskraften på patellas laterale ledfacet stiger. I den forbindelse kan patellas mediale ledfacet også blive uhensigtsmæssigt belastet mod femurs mediale kondyl. Fx kan tilstanden opstå som følge af inaktivitet efter skade eller operation, men ses også blandt atleter, som øger træningsintensiteten og belastningen over knæet, uden at m. vastus medialis er tilstrækkelig stærk til at medialisere patella (Grelsamer & McConnell, 1998; Hertling & Kessler, 2006). Tibiofemoral malrotation er en tilstand, hvor collum femoris er anteverteret i forhold til femur kondylerne. Patienten udvikler indadrotation i hoften, og går med indadroteret UE (toing in). Ofte udvikles tilsvarende udadrotation af tibia for at kompensere for hoftens indadrotation. Dermed opstår et uhensigtsmæssigt forhold mellem hofte, knæ og ankler samt en malrotation mellem femur og tibia (Figur 2). Denne stilling øger Q-vinklen og kompressionen i PFL. (Hertling & Kessler, 2006; Sneppen et al., 2006). Figur 2. Tibiofemoral malrotation. Tibia er udadroteret som følge af anterversion af collum femoris. Knæene peger indad når fødderne er samlet (A). Peger knæene lige frem tydeliggøres torsion af tibia (B) (Sneppen et al., 2006). Patella alta (højtsiddende knæskal) vil være ringere stabiliseret på grund af mindre tid i trochlea under bevægelse, og derfor er der større risiko for luksationer/ subluksationer af patella og disponerer til udviklingen ad PFSS (Hertling & Kessler, 2006; Sneppen et al., 2006). 8

12 Mindre prominent lateral femurkondyl medfører også ringere stabilisering af patella, som kan bidrage til instabilitet (Hertling & Kessler, 2006). Genus valgus medfører hyperpronation af fødderne, hvilket indadroterer tibia og medfører stress i knæets bløddele, som øges under aktivitet. Knæet bliver mere uhensigtsmæssigt belastet ved stor valgusstilling, hvilket kan komme til udtryk ved en stor Q-vinkel. Ovenstående påvirker kontaktfladerne mellem patella og femur, hvorfra smerter udløses (Hertling & Kessler, 2006; Sneppen et al., 2006). Genus varus og tibia vara medfører øget subthalar pronation i foden og unormal stresspåvirkning i PFL afhængig af fejlstillingens omfang. (Hertling & Kessler, 2006). Morbus hoffa er afklemning af fedtlegemt under patellasenen. Tilstanden menes at bidrage til PFSS, og ses typisk hos personer med overstrakte knæ. Det kan også skyldes en anterior eller posterior fejlstilling af patella i forbindelse med quadriceps kontraktion (Hertling & Kessler, 2006; Ingemann Hansen & Krogsgaard, 2007; Sneppen et al., 2006). Ovenstående viser en række forskellige disponerende faktorer, som kan bidrage til udviklingen af PFSS, og at det er et multifaktorielt syndrom. 9

13 Anatomi og biomekanisk funktion i det patellofemorale led Patella beskrives som en trekantet sesam knogle med basis proksimalt og apex distalt. Bagfladen af patella kaldes facies articularis patellae og adskilles i to dele af en vertikal føringskam. Forfladen af femurkondylerne mod patella kaldes facies patellaris femoris, og beskrives som trisseformet opdelt i to af en vertikal føringsfure. Disse to facier danner PFL (Bojsen-Møller et al., 2001). Patella bevæger sig proksimalt ved knæekstension og distalt ved knæfleksion, og har under bevægelse forskellig grad kontakt med femur. I takt med at knæet flekteres, flyttes patellas kontaktpunkt med femur i proksimal retning, og ved fuld fleksion belastes patella på den laterale og mediale facet (Figur 3). Patellas laterale facet belastes mere end den mediale facet i forholdet 1,6:1 på grund af m. vastus lateralis større laterale træk i patella i forhold til m. vastus medialis (Sneppen et al., 2006). Figur 3. Patellas kontaktpunkt med femur ved forskellige grader af knæfleksion (Sneppen et al., 2006) 10

14 Patella er indlejret i quadricepssenen, som tilhæfter på tuberositas tibia. Patella forlænger momentarmen for m. quadriceps. Dette medfører et øget ekstensionsmoment over knæleddet, fordi kraften fra m. quadriceps overføres mere anteriort på tibia. Uden patella vil ekstensionkraften være mindre (Figur 4). Figur 4. Patellas betydning for ekstensionsmomentet i knæet. Ekstensionskraften (grøn pil) er større ved intakt patella (A) end uden patella (B) (Sneppen et al., 2006). Ved flekteret knæ komprimeres PFL på grund af en posterior rettet kraft, som er den resulterende kraft. Jo mere knæet flekteres, jo større bliver den resulterende kraft i PFL, hvormed kompressionen af patella øges. Tilsvarende stiger den resulterende kraft i forbindelse med aktiviteter og øget vægtbæring, fordi m. quadriceps skal udvikle større kraft (Figur 5) (Sneppen et al., 2006; Trew & Everett, 2005). Figur 5. Den resulterende kraft (rød pil) stiger i PFL ved øget knæfleksion (A) (Sneppen et al., 2006). 11

15 M. GLUTEUS MEDIUS ANATOMI OG FUNKTION Hofteleddets knoglestruktur omfatter caput femoris og acetabulum på os ilium, og leddet er et kugleled med stor range of movement i alle retninger. Tilmed har hofteleddet en stabiliserende funktion for hele kroppen, idet den forbinder overkroppen (OE) med UE. Der stilles store krav til stabiliteten i hoften, når overkroppen og UE bevæges samtidigt under vægtbærende funktioner. Stabiliteten i hoften bestemmes af knoglestrukturerne, ligamenter, kapsel samt musklerne. Her spiller GM en vigtig rolle for hoftens stabilitet (Palastanga & Soames, 2011). GM er en vifteformet muskel, som udspringer bredt fra øverste del af hoftebenets laterale flade, og hæfter på øverste del af trochanter major (Figur 6). Musklen fungerer i tre dele, hvor den forreste del indadroterer, midterste del abducerer og bagerste del udadroterer. Hovedfunktionen af GM er at stabilisere og kontrollere bækkenkipning 2 i standfasen ved gang, og musklen har en styrende og begrænsende indvirkning på adduktorerne og dermed også femur. I gangens standfase overføres overkroppens vægt via columna til bækkenet og videre til hofteleddet. Afstanden mellem columna og hofteleddet udgør en kraftarm tre gange større end afstanden mellem hofteleddet og GM. For at opnå ligevægt skal kraftudviklingen i GM derfor være tre gange så stor som den påførte kraft (Bojsen-Møller et al., 2001). Figur 6. M. gluteus medius (Nielsen & Springborg, 2005). 2 Her menes hofteadduktion styret ekscentrisk af hofteabduktorerne (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen, & Simonsen, 2001). 12

16 Ved gang og løb samarbejder GM, gluteus minimus og TFL om at indadrotere standbenets hofte, hvilket bringer modsatte hofte frem. Således er standbenet punktum fixum for rotationsbevægelsen. Rotationsbevægelsen kontrolleres overvejende af GM. Er GM svag, kan der registreres positiv trendelenburg, hvilket er et tegn på instabilitet i hoften (Palastanga & Soames, 2011). Med udgangspunkt i kinetic chain teori kan øget bevægelighed eller instabilitet i hoften påvirke nærliggende led til at blive mere bevægelige og instabile. Dermed vil instabilitet i hoften stille store krav til stabiliteten omkring knæet. Stabilitet omkring hoften har stor betydning for stabiliteten i hele UE, idet der via hoften overføres kraft fra OE til UE (Trew & Everett, 2005). Ifølge Jandas teori om fasiske- og posturale muskler karakteriseres GM som en fasisk muskel. Fasiske muskler har tendens til at blive hypotone og posturale muskler hypertone. Der er risiko for, at TFL bliver hyperton i modsætning til GM, og dermed overtager TFL fleksions- og abduktionsbevægelserne i hoften. Således kan der opstå en uhensigtsmæssig bevægelse i hoften, som vil brede sig vertikalt gennem kroppen. Dette kan give dårlige arbejdsforhold for musklerne, og der kan forekomme et ændret bevægemønster i andre led i kroppen (Carstensen & Kleinert, 1987). Dette stemmer overens med Grelsamer og McConnel s (1998) forklaring på lateralisering af patella, som beskrevet i afsnittet om disponerende faktorer (Grelsamer & McConnell, 1998). 13

17 METODE Følgende afsnit omhandler litteratursøgningen, udvælgelse og sortering af referencer anvendt i dette litteraturstudie. Endvidere beskrives metoden til vurdering af de inkluderede studiers metodologiske kvalitet. Videnskabsteoretisk synspunkt Dette litteraturstudie er kvantitativt orienteret, og tager udgangspunkt i en naturvidenskabelig tradition med en positivistisk tankegang. Metoden er hypotetisk deduktiv, og søger at falsificere eller verificere hypotesen via observationer fra udvalgte studier og rationelle overvejelser (Birkler, 2005; Fjelland & Gjengedal, 1996) Design Studiet er et systematisk litteraturstudie, som undersøger evidensen for smertereduktion ved træning af GM i behandlingen af patienter med PFSS på baggrund af randomiserede kontrollerede førsøg (RCT) eller klinisk kontrollerede forsøg (CCT) studier. Inklusionskriterier og eksklusionskriterier In- og eksklusionskriterierne blev ændret to gange i processen af litteraturudvælgelsen. Ved anvendelse af de først opstillede kriterier inkluderedes ingen studier. Derfor blev kriterierne ændret til at omfatte CCT-studier, unge over 13 år og at deltagerne i de inkluderede studier ikke var blevet opereret i knæet inden for de seneste to år. Kriterierne blev ændret anden gang, så deltagerne ikke var blevet opereret i knæet inden for det seneste år. Kriterierne blev ændret for at inkludere samtlige studier med relevans for området, og som metodologisk ligger højt i evidenshierakiet (Andersen & Matzen, 2010, s.57). På baggrund af ovenstående er in- og eksklusionskriterierne som følger. 14

18 Inklusionskriterier: - RCT-studier eller CCT-studier. - Studierne skal redegøre for in- og eksklusionskriterier. - Studierne skal omhandle træning af hoftemuskulatur (abduktorer og GM) i relation til PFSS. - Deltagerne i studierne skal opfylde de diagnostiske kriterier i henhold til definitionen af PFSS (se s. 6), og skal minimum have haft smerter i en måned for at udelukke akutte smerter af anden årsag. - Deltagerne skal minimum være 13 år, hvilket udelukker vokseværk (Lægehåndbogen, 2009), og PFSS oftest optræder i teenageårene. Eksklusionskriterier: - Andre diagnoser relateret til knæet må ikke optræde sammen med PFSS, og studierne skal redegøre for udelukkelse af mulige differentialdiagnoser. Dette gælder ikke for patienter med chondromalacia patellae (se s. 6). - Smerterne må ikke kunne henføres til en traumatisk 3 påvirkning af knæet. - Tidligere operationer i knæet inden for de sidste 12 måneder. Litteratursøgning Der blev søgt d i nordiske og internationale databaser; bibliotek.dk, SveMed+, Medline/PubMed, Embase, The Cochrane Library, Cinahl og PEDro. Disse databaser blev anvendt, da dette litteraturstudies problemstilling omhandler behandling og rehabilitering (Andersen & Matzen, 2010, s.38-39). Indledningsvis blev der dannet et emnefilter (Andersen & Matzen, 2010) på baggrund af problemstillingen ved hjælp af ordene knee pain, patellofemoralt smertesyndrom, m. gluteus medius, hip abductors, hipmuscles, rehabilitation, management, treatment, exercise og strenghtening. Søgningen foregik på dansk og engelsk afhængig af database. Ovenstående resulterede i følgende emneord: Bibliotek.dk: Hofte, dysfunktioner, muskler, muskelundersøgelse, målemetoder, muskeltræning, knæ, knæsmerter, knæsymptomer, patella 3 Eksterne påvirkninger såsom fald, spark, trafikuheld. 15

19 SveMed+: Medline/PubMed: Embase: The Cochrane Library: Cinahl: PEDro: Patella, patellofemoral pain syndrome, hip, muscles, pelvis, muscleskeletal, muscle weakness, rehabilitation, treatment outcome. Patellofemoral painsyndrome, resistance training, muscle skeletal. Patellofemoral painsyndrome, gluteus maximus muscle, hip, skeletal muscle, resistance training. Patellofemoral painsyndrome, resistance training, muscle skeletal. Patellofemoral painsyndrome Ingen emneord: Advanced search; Abstract/title; patellofemoral painsyndrome Therapy; strength training Subdiscipline; musculosceletal Der blev søgt på emneord for at præcisere søgningen i forhold til databasernes indeksering. I enkelte tilfælde var det nødvendigt at kombinere emneord med fritekstord, for at finde så mange relevante referencer som muligt. Eksempelvis blev der søgt i PubMed på patellofemoral pain syndrome [MeSH] kombineret med gluteus medius som fritekst. Dette resulterede i seks referencer, som alle blev udvalgt til videre læsning (bilag 1-7). Der blev ikke anvendt limits, da dette kan udelukke studier med relevans for emnet. Nedenstående viser det antal referencer, som blev udvalgt fra hver database. Referencerne blev udvalgt, hvis titler matchede emnefilter eller problemstilling. I forbindelse med udvælgelsen blev studier frasorteret, som var repræsenteret mere end en gang. Dette gjaldt for eksempel The Cochrane Library. Bibliotek.dk: SveMed+: Medline/Pubmed: 15 referencer, heraf 7 bøger 10 referencer 66 referencer 16

20 Embase: The Cochrane Library: Cinahl: PEDro: 97 referencer 0 referencer 95 referencer 21 referencer Første sortering Ovenstående søgninger gav 304 referencer, som på baggrund af titel og abstract blev indskrænket til 167 referencer. Referencer blev udvalgt, hvis de indeholdte ord, der matchede vores emnefilter som beskrevet under litteratursøgningen (se s. 14.) Derudover blev referencer i øvrigt udvalgt, hvis de havde relevans for problemstillingen og omhandlede træning til knæmuskulatur, alignment og therapy. Desuden blev studier fravalgt, hvis de omhandlede taping, radiologiske fund, footorthoses, braces, children, artrose, chondromalcia patellae. Dermed blev 137 referencer fravalgt. Følgende viser det antal referencer, som blev udvalgt i 1. sortering. Bibliotek.dk: SveMed+: Medline/Pubmed: Embase: The Cochrane Library: Cinahl: PEDro: 3 referencer 7 referencer 36 referencer 47 referencer 0 referencer 62 referencer 12 referencer 17

21 Anden sortering 167 referencer blev fordelt mellem studiets forfattere, som vurderede dem i forhold til in- og eksklusionskriterierne. I nogle tilfælde var det tilstrækkeligt at læse studiets abstract, og i andre tilfælde blev hele artiklen læst. Referencerne blev gennemgået tre gange, idet kriterierne blev ændret to gange. Første gang blev der ikke udvalgt nogen referencer. Herefter blev kriterierne ændret og fem referencer blev udvalgt. Kriterierne ændredes for sidste gang, og seks referencer blev udvalgt. Ved nærmere gennemgang blev to referencer frasorteret, da deres studiedesign ikke opfyldte vores kriterier. Endeligt blev fire referencer udvalgt (Figur 7). Figur 7. Flowdiagram for udvælgelsesprocessen af studier. Undervejs blev enkelte reviews lagt til side, hvis referencer blev gennemgået for yderligere RCT-studier med relevans for problemstillingen. Denne kaskadesøgning gav ingen nye RCT-studier, som opfyldte vores in- og eksklusionskriterier (Lindahl & Juhl, 2007). 18

22 For at søge efter uindekserede studier kontaktedes Kay Crossley Dr. of Physiotherapy via , som har udgivet studier om PFSS, og er anerkendt i Journal of Orthopeadic & Sports Physical Therapy vol. 40 issue 3 (2010). Denne opsøgning gav ingen resultater. Kvalitetsvurdering af studierne Vi anvendte PEDro-scale til kvalitetsvurdering af de inkluderede studiers (n=4) metode og dermed den interne validitet. Den interne validitet udtrykker, om studiets resultat er et troværdigt estimat af en given behandlingseffekt (Andersen & Matzen, 2010). PEDro-scale er baseret på Delphi listen, som er udarbejdet ved ekspert konsensus bestående af epidemiologer og læger med klinisk og statistisk baggrund (Verhagen et al., 1998). Et studie har undersøgt validiteten af PEDro-scale, og peger i retning af, at PEDro-scale er et anvendeligt redskab til at vurdere den metodologiske kvalitet af RCT- studier (Macedo et al., 2010). I dette litteraturstudie blev PEDro-scale med 11 kriterier anvendt, hvor 1. kriterium omhandler udvælgelse af studiets stikprøve og dermed overførbarheden til populationen kriterium omhandler den interne validitet og kriterium vedrører studiets brug af statistik (bilag 8). For at sikre bedst mulig intern validitet i dette studie læste alle tre forfattere de fire inkluderede studier (n=4), og scorede dem individuelt på PEDro-scale. I de tilfælde, hvor der var forskel på forfatternes pointgivning, udgjorde dette maksimalt et point. Efterfølgende blev scorerne sammenholdt og diskuteret for at nå til enighed. For hvert studie diskuteredes samtlige kriterier fra PEDro-scale, og i tilfælde hvor et kriterium ikke var tydeligt opfyldt, blev der ikke tilgivet point (bilag 8). Behandling af resultater De fire studier (n=4), som fremkom af litteratursøgningen, blev inkluderet i dette studies resultater, uanset hvilken score de fik på PEDro-scale. Alle studierne indgik derfor i den samlede vurdering vedrørende evidens for træning af GM i behandlingen af patienter med PFSS. Udover at gennemgå studierne ved hjælp af PEDro-scale har forfatterne fælles gennemgået indholdet med hensyn til formål, metode, resultat og konklusion. Dette blev gjort for at få den optimale forståelse af studierne. 19

23 Etiske overvejelser Der blev rettet opmærksomhed mod, at de inkluderede studier (n=4) havde fået deres protokol godkendt af videnskabsetiske komiteer, at alle deltog frivilligt, og at deltagerne underskrev informeret samtykke. Yderligere blev der rettet opmærksomhed mod formidling af studiernes resultater uden at forvrænge deres indhold. Der blev anvendt studier uafhængigt af, om deres resultat talte for eller imod træning af GM. 20

24 RESULTATER I det følgende præsenteres de inkluderede studiers indhold, og efterfølgende fremstilles studiernes kvalitetsscore på PEDro-scale. Dolak et al. (2011) - Hip Strengthening Prior to Functional Exercises Reduces Pain Sooner Than Quadriceps Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trail Formål: At sammenligne effekten af styrketræning af hoftemuskulaturen med effekten af styrketræning af quadriceps muskulaturen forud for og efter vægtbærende øvelser i behandlingen af kvinder med PFPS. Metode: Design: RCT-studie. Deltagere: 33 kvinder mellem år med PFSS. Effektmål: Baseline blev målt ved studiets start og efterfølgende retestet efter 4. og 8. uge. Der blev målt på Visual Analog Scale (VAS), Lower Extremity Function Scale (LEFS), Step-down test, Hip abduction (HABD) strength, Hip external rotation (HER) Strenght, Knee extension (KE) Strenght. Isometrisk styrke målt med håndholdt dynamometer. VAS og LEFS blev yderligere opgjort efter 3 måneder. Intervention: Deltagerne udførte otte ugers styrketræning og udspændingsøvelser, og de trænede tre gange om ugen; en dag med terapeutisk supervision og to dage med hjemmetræning. I de første fire uger trænede grupperne forskelligt. Hoftegruppen (n=17) styrketrænede hofteabduktorer og -udadrotatorer. Knægruppen (n=16) styrketrænede m. quadriceps. I uge var interventionen ens for begge grupper indeholdende vægtbærende øvelser. 21

25 Resultat: 79 % (26 ud af 33) af testdeltagerne gennemførte hele studiet. 13 i hoftegruppen og 13 i knægruppen. VAS: Efter 4. uge havde hoftegruppen en signifikant smertereduktion i forhold til baseline (p=0,001). Efter 4. uge havde knægruppen minimal ændring i smerter i forhold til baseline (p=0,88). Efter 8. uge havde hoftegruppen en signifikant ændring i smerter i forhold til baseline (p=0,003). Efter 8. uge havde knægruppen en signifikant ændring i smerter i forhold til baseline (p=0,028). LEFS: Begge grupper havde efter 4. og 8. uge en signifikant forbedring (p=0,006) i LEFSscoren. Step-down: Begge grupper havde signifikant forbedring i antal gentagelser efter 4. uge (p=0,006), og efter 8. uge var der yderligere forbedring (p<0,001) i forhold til baseline. Isometrisk muskelstyrke for HABD: I hoftegruppen var der en signifikant fremgang fra baseline til 8. uge (p=0,001). I knægruppen var der ikke-signifikant fremgang fra baseline til 8. uge (p=0,9). Isometrisk muskelstyrke for HER Begge grupper havde signifikant fremgang i fra baseline til 8. uge (p=0,004). Isometrisk muskelstyrke for KE: Der var ingen signifikant forbedring i knæekstensionsstyrken målt efter otte uger. Dette var gældende for både knæ- og hoftegruppen. 22

26 Konklusion: Studiet konkluderede, at patienter med PFSS i starten af en rehabiliteringsfase med fordel kan træne isoleret hoftemuskulatur for at reducere patellofemorale symptomer. Hoftegruppen oplevede en signifikant smertereduktion efter fire uger, mens knægruppen oplevede tilsvarende smertereduktion efter otte uger. Begge grupper oplevede forbedringer mht. VAS, LEFS, Step-down, HABD- og HER styrke. Kvalitetsvurdering på PEDro-scale: 1. Kriteriet opfyldes ikke. Studiet redegør ikke for rekruttering af deltagere. Forfatterne beskriver i afsnittet participants, at deltagerne er fra en sample of convenience, hvilket ikke siger noget om deltagerne, eller hvordan de rekrutteres. 2. Kriteriet opfyldes. Studiet anvender en random-number generator til at randomisere deltagerne i de to grupper. 3. Kriteriet opfyldes. Forskeren, som undersøger og inkluderer deltagerne, kender ikke til deres fordeling i interventionsgrupperne. Fordelingen er randomiseret. 4. Kriteriet opfyldes. Med udgangspunkt i effektmålene ved baseline er begge grupper sammenlignelige. Ydermere redegør forfatterne for, at gruppernes demografi er sammenlignelige. 5. Kriteriet opfyldes ikke. Forfatterne nævner ikke, at deltagerne er blindet. 6. Kriteriet opfyldes ikke. Det må forventes, at træningsterapeuterne kunne skelne mellem de to interventioner. 7. Kriteriet opfyldes ikke. Dolak et al. (2011) diskuterer, at testerne kun er blindet ved baselineundersøgelserne. De er altså ikke blindet ved 4. eller 8. uges undersøgelser. Forfatterne mener, at dette kan skyldes for få forskere tilknyttet studiet. 8. Kriteriet opfyldes ikke. Efter 4. uge er tre deltagere i hver gruppe faldet fra. Dette betyder, at data er indsamlet fra 82 % af deltagerne. 9. Kriteriet opfyldes. I afsnittet om statistisk analyse beskrives det, at data baseres på intention-to-treat (ITT) analyse. Der redegøres i figur 5 i artiklen for årsager til frafald. 23

27 10. Kriteriet opfyldes. Grupperne sammenlignes med hinanden ved baseline, 4., og 8. uge i forhold til effektmålene. Der anvendes time-by-group interaction analyse, hvilket ses i figur 6 i artiklen. 11. Kriteriet opfyldes. Forskelle i effektmål beskrives med standard deviation (SD). Tabel 3 i artiklen. PEDro-scale scorer: 5/11 Fukuda et al. (2010) - Short-Term Effects of Hip Abductors and Lateral Rotators Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial Formål: At afgøre om styrketræning af hofteabduktorer, -udadrotatorer og knæmuskulatur vil reducere smerter og forbedre funktion i højere grad end styrketræning udelukkende af knæmuskulatur eller ingen behandling hos fysisk inaktive kvinder med PFPS. Metode: Design: RCT-studie. Deltagere: 70 kvinder mellem 20 og 40 år med PFPS rekrutteret fra et rehabiliteringscenter i Säo Paulo, Brasilien, som ikke var fysisk aktive. Dvs. de hverken dyrkede aerobeller styrketræning nogen dage om ugen inden for de sidste seks måneder. Deltagerne blev randomiseret i tre grupper. Grupperne bestod af en kontrolgruppe (CO) på 25 deltagere, knee exercise (KE) gruppe på 22 deltagere og knee & hip exercise (KHE) gruppe på 23 deltagere. Effektmål: Der blev foretaget målinger ved baseline og efter 4. uge, hvor interventionen blev afsluttet. Effektmålene var Numerical Pain Rating Scale (NPRS), Lower Extremity Function Scale (LEFS), Anterior Knee Pain Scale (AKPS) og single limb single hop test. 24

28 Intervention: Både KE-gruppen (n=22) og KHE-gruppen (n=23) udførte styrketræning tre gange om ugen i fire uger. KE-gruppen styrketrænede m. quadriceps samt m. iliopsoas og lavede udspændingsøvelser. KHE-gruppen trænede det samme som KE-gruppen, men fik tilføjet øvelser for hofteabduktion og udadrotation. KE-gruppen og KHEgruppen lavede ingen hjemmetræning. CO-gruppen (n=25) blev instrueret i at fortsætte deres daglige livsførelse, og de modtog ingen behandling. Resultat: Pre/post intervention: På LEFS og AKPS viste både KE-gruppen og KHE-gruppen signifikant forbedring respektivt (p< 0,05 og p<0,01). CO-gruppen viste ikke signifikant forbedring (p>0,05). I single-limb single hop testen forbedrede både KE- og KHE-gruppen sig signifikant (p<0,05). CO-gruppen viste ikke signifikant forbedring (p>0,05). Ved trappegang (op/ned) viste KHE-gruppen signifikant reduktion af smerter (p<0,001) på NPRS KE-gruppen havde ingen signifikant smertereduktion. Sammenligning af grupperne efter interventionen: På LEFS havde KE og KHE-grupperne signifikant forbedring (p<0,05) sammenlignet med CO-gruppen. På AKPS viste KE-gruppen (p<0,05) og KHE-gruppen (p<0,01) signifikant forbedring sammenlignet med CO-gruppen. Ved single-limb single hop test forbedrede KE+KHE-grupperne sig signifikant med (p<0,05) sammenlignet med CO-gruppen. Ved de tre ovenstående effektmål var der ingen signifikant forskel mellem KE- og KHE-gruppen. 25

29 Ved trappegang (op) viste KE- og KHE-gruppen begge en signifikant smertereduktion sammenlignet med CO-gruppen (p<0,05) på NPRS. Der var ingen signifikant forskel mellem KE- og KHE-grupperne (p>0,05). Ved trappegang (ned) havde KHE-gruppen en signifikant smertereduktion sammenlignet med både KE- (p<0,05) og CO-grupperne (p<0,01) på NPRS. Der var ingen signifikant forskel mellem KE- og CO-grupperne (p>0,05). Konklusion: Studiet viste, at der var forbedring af funktion og smertereduktion ved både træning af knæmuskulaturen alene og sammen med hoftemuskulaturen. Der var ikke signifikant forskel mellem de to interventionsgrupper bortset fra smerte ved trappenedgang. Kvalitetsvurdering på PEDro-scale: 1. Kriteriet opfyldes. I afsnittet om patients i metodeafsnittet redegør studiet for, at deltagerne er rekrutteret fra Rehabilitation Service og henvist af en fysioterapeut. Derudover er in- og eksklusionskriterierne klart beskrevet. 2. Kriteriet opfyldes. En ikke-involveret person trækker lod om fordelingen af deltagere i tre forskellige grupper, hvilket beskrives i metodeafsnittet. 3. Kriteriet opfyldes, fordi fordelingen er foregået med opaque sealed envelopes. Dette fremgår i metodeafsnittet. 4. Kriteriet opfyldes. Med udgangspunkt i effektmålene ved baseline er begge grupper sammenlignelige. Ydermere er grupperne sammenlignelige i deres demografi. Se tabel 3 og 4 i artiklen. 5. Kriteriet opfyldes ikke. Forfatterne nævner ikke, om deltagerne er blindet. Det må forventes, at patienterne er klar over, hvilken behandling de har modtaget. Blinding af deltagere er generelt vanskeligt ved træningsstudier. 6. Kriteriet opfyldes. To terapeuter er tilknyttet studiet og er ansvarlige for udarbejdelse og gennemførelse af interventionsprotokollen gældende for de to træningsgrupper, hvorfor terapeuterne ikke kan være blindet. Dette fremgår i metodeafsnittet. 7. Kriteriet opfyldes. I metodeafsnittet beskrives, at testeren måler alle tests før og efter intervention, men deltager ellers ikke under interventionerne. 26

30 8. Kriteriet opfyldes. Der er efter fire uger post intervention et frafald på seks deltagere ud af 70. Derfor er effektmålene gennemført på mere end 85 % af deltagerne. Se fig. 1 i artiklen. 9. Kriteriet opfyldes. Det beskrives i resultatafsnittet, at der anvendtes ITTanalyse. Der anvendes gennemsnitsværdier for hver gruppe til at indregne de frafaldne deltagere. 10. Kriteriet opfyldes, da grupperne sammenlignes med hinanden ved pre- og postintervention i forhold til effektmålene. Tabel 4 i artiklen. 11. Kriteriet er opfyldt. Der vises forskelle i effektmål, hvilket beskrives med SD samt confidence interval (CI 95 %). Tabel 4 i artiklen. PEDro-scale scorer: 9/11 Razeghi, Etemadi, Taghizadeh & Ghaem (2010) - Could Hip and Knee Muscle Strengthening Alter the Pain Intensity in Patellofemoral Pain Syndrome? Formål: At undersøge om et ikke-operativt behandlingsprogram indeholdende styrketræning af hofte- og knæmuskulatur reducerer patellofemorale smerter. Metode Design: RCT-studie. Deltagere: Studiet omfattede 33 iranske kvindelige studerende i alderen 18-30år. De blev rekrutteret fra et Iransk universitet, og blev randomiseret i en case-gruppe og en kontrolgruppe. Effektmål: Smerte blev målt med VAS og muskelstyrketest med digitalt myometer. Behandlingssucces blev defineret som mere end 1,5 cm. reduktion i smerte på VAS. Intervention: Casegruppen styrketrænede hofte og knæmuskulaturen, og kontrolgruppen styrketrænede knæmuskulaturen. 27

31 Resultat: VAS og styrke: Der var en signifikant smertereduktion i casegruppen sammenlignet med kontrolgruppen (p=0,032). Casegruppen havde en signifikant smertereduktion i forhold til. baseline (p=0,001). Kontrolgruppen havde signifikant smertereduktion i forhold til baseline (p=0,005). Forholdet mellem deltagere, som opnåede en succesfuld behandling (mere end 1,5 cm på VAS), udgjorde 66,7 % fra casegruppen og 33,3 % fra kontrolgruppen. I casegruppen var der 16 ud af 24 underekstremiteter, som havde en styrkefremgang i hoftefleksion på gennemsnitligt 32,95 %, og disse havde samtidig en smertereduktion på mere end 1,5 på VAS. Otte underekstremiteter opnåede mindre end 1,5 cm. forbedring på VAS, og disse havde kun en styrkefremgang på 4,25 %. Det samme mønster ses i styrkefremgang i hofteabduktion og udadrotation, hvor der er en sammenhæng mellem øget styrke og succesfuld behandling. Derudover var der ingen sammenhæng mellem styrkefremgang i hofte ekstension, -indadrotation, adduktion og smertereduktion. Begge grupper havde tilnærmelsesvis samme styrkefremgang i knæekstension, men denne fremgang havde ingen klar forbindelse til smertereduktion på mere end 1,5 cm på VAS. Konklusion: Der var ingen sammenhæng mellem styrkefremgang i knæekstensorerne og smertereduktion større end 1,5cm på VAS. Smertereduktion på større end 1,5cm på VAS var signifikant forbundet med styrkefremgang i hoftefleksion, -abduktion og udadrotation. Styrkefremgang i hofteindadrotation, -ekstension og adduktion var ikke forbundet med smertereduktion mere end 1,5 på VAS. Kvalitetsvurdering på PEDro-scale: 1. Kriteriet opfyldes. I afsnittet materiale og metode i artiklen beskrives der, at forskerne opsøger medicinstuderende boende på universitetet, hvoraf 32 deltagere indvilger i at deltage. Tilmed er in- og eksklusionskriterier velbeskrevet. 28

32 2. Kriteriet opfyldes. I afsnittet om materiale og metode i artiklen redegøres for, at der anvendes systemic random allocation strategy. 3. Kriteriet opfyldes ikke. Det fremgår ikke, om fordelingen er concealed eller ej. 4. Kriteriet opfyldes ikke. I resultatafsnittet fremkommer kun én måling på VAS ved baseline, hvilket er det eneste effektmål. Desuden fremgår der ingen demografiske sammenligninger i studiet, og det er uklart hvor mange deltagere, som har uni- eller bilaterale symptomer. 5. Kriteriet opfyldes ikke. Forfatterne beskriver ikke, om deltagerne er blindet. 6. Kriteriet opfyldes ikke. Forfatterne beskriver ikke, om terapeuterne er blindet. 7. Kriteriet opfyldes ikke. Forfatterne beskriver ikke, om testerne er blindet. 8. Kriteriet opfyldes. Mere end 85 % gennemfører interventionerne. 9. Kriteriet opfyldes ikke. Det er ugennemskueligt, hvorvidt der anvendes ITTanalyse. Det er uklart, om der er udregnet resultater på 33 eller 32 deltagere. Derfor vides det ikke, om der er taget højde for frafald. Ydermere fremgår interventionen ikke tydeligt, og om den overholdes på stringent vis. 10. Kriteriet opfyldes. Studiets effektmål sammenlignes mellem grupperne preog postintervention. Tabel 3 og 7 i artiklen. 11. Kriteriet opfyldes. Studiet viser forskelle i effektmål, hvilke beskrives med SD samt CI 95 %. Tabel 2 og 6. PEDro-scale scorer: 5/11 Nakagawa et al. (2008) - The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study Formål: At undersøge effekten af styrketræning og funktionel træning af m. transversus abdominis, hofteabduktorer og -udadrotatorer i kombination med styrketræning af m. quadriceps i forhold til træning udelukkende af m. quadriceps. 29

33 Metode Design: Randomiseret kontrolleret pilot studie. Deltagere: Studiet omfattede 14 deltagere, som deltes i to grupper. Der var en kontrolgruppe og en interventionsgruppe med fem kvinder og to mænd i hver. Deltagerne var mellem år, diagnosticeret med PFPS og henvist til fysioterapi. Effektmål: De anvendte VAS, isokinetisk 4 styrkemåling med dynamometer (Nm/kg) og EMGmåling i GM, før og efter interventionen. Intervention: Kontrolgruppen (n=17) styrketrænede m. quadriceps, og interventionsgruppen (n=7) trænede m. quadriceps og hoftemuskulaturen med fokus på udadrotatorer, abduktorer og transversus abdominis. Deltagerne trænede fem gange ugentligt; én gang med supervision og fire gange i hjemmet. Resultat: VAS: Alle deltagere gennemførte studiet. Interventionsgruppen havde en signifikant forbedring på VAS i alle målinger bortset fra længere tids siddende stilling ved baseline til postintervention. Kontrolgruppen havde ingen signifikant forbedring på VAS ved baseline til postintervention. Styrke: Begge grupper havde en signifikant (p<0,05) forbedring i ekscentrisk isokinetisk m. quadriceps top-moment ved baseline til postintervention. Ingen af grupperne havde signifikant styrkefremgang i hofteabuktorer eller udadrotatorer efter interventionen (p>0,05). 4 Kontraktion ved konstant hastighed(gjerset, Helge, & Helge, 2002). 30

34 EMG: Den statistiske analyse af interventionsgruppen viste en signifikant forøgelse i EMG signaler ved maksimal isometrisk frivillig kontraktion (MIVC) af GM efter interventionen. Der var ingen signifikante forskelle i kontrolgruppen før og efter interventionen. Konklusion: Der var fordele ved at kombinere styrketræning af hofteabduktorer, -lateralrotatorer og m. transversus abdominis med træning af m. quadriceps frem for træning udelukkende af m. quadriceps med henblik på smertereduktion i funktionelle sammenhænge. Begge grupper havde styrkefremgang i knæekstensor momentet, men kun interventionsgruppen havde signifikant smertereduktion. Smertereduktionen var associeret med en øget tænding af GM målt med EMG, og var ikke relateret til styrkeændringer i hoftemuskulaturen. Kvalitetsvurdering på PEDro-scale: 1. Kriteriet opfyldes ikke. Studiet redegør ikke for, hvorfra og hvordan deltagerne er rekrutteret. Deltagernes aktivitetsniveau før interventionen beskrives ikke. Fx tydeliggør forfatterne ikke, om deltagerne er eliteidrætsudøvere eller inaktive personer. 2. Kriteriet opfyldes. Forfatterne beskriver i metoden, at de anvender et prospektivt, single-blinded randomiseret kontrolleret design. 3. Kriteriet opfyldes. Forskerne anvender opaque sealed envelopes til at fordele de 14 deltagere ved lodtrækning, hvilket beskrives i afsnittet; procedure. 4. Kriteriet opfyldes. Forfatterne redegør i resultatafsnittet for, at grupperne er sammenlignelige ved baseline. Der er ikke-signifikant forskel på gruppernes demografi, VAS, isokinetisk dynamometermåling og EMG måling af GM. 5. Kriteriet opfyldes, da deltagerne er blindet ved fordelingen af behandling. Tilmed kender interventions- og kontrolgrupperne ikke til hinandens behandlinger, hvorfor de ikke kan skelne mellem interventioner. Dette beskrives i procedure afsnittet. 6. Kriteriet opfyldes ikke. Studiet redegør ikke for, om terapeuterne er blindet eller ej under interventionen. 31

35 7. Kriteriet opfyldes. Under afsnittet procedure i artiklen fremgår det, at de personer som foretog målinger, var blindet. 8. Kriteriet opfyldes. Alle deltagere gennemfører interventionen, og alle deltagere indgår i alle effektmål; VAS, dynamometer og EMG. 9. Kriteriet opfyldes. Der er ingen frafald, og alle deltagere gennemfører den tildelte intervention. 10. Kriteriet opfyldes. Alle effektmål sammenlignes mellem grupperne. 11. Kriteriet opfyldes. Forfatterne beskriver effekten af interventionen fra baseline til slut-intervention. Effekten beskrives ved hjælp af SD og p-værdi. PEDro-scale scorer: 9/11 Tabel 1. Oversigt over kvalitetsvurdering på PEDro-scale. Studie PEDroscale Dolak et al N J J J N N N N J J J 5/11 Fukada et al Razeghi et al Nakagawa et al J J J J N N J J J J J 9/11 J J N N N N N J N J J 5/11 N J J J J N J J J J J 9/11 J= ja, N= nej 32

36 Tabel 2. Oversigt over inkluderede studier. Studie Deltagere Informationer vedrørende studierne Kvalitet n Type Design Intervention (grupper) Effektmål Konklusion PEDroscale Dolak et al Exp= 17 Con=16 Kvinder, år, PFSS. RCT Exp: Styrketræning af hofteabduktorer og -udadrotatorer i 4 uger. Con.: Styrketræning af m. quadriceps i 4 uger. VAS, LEFS, step down test, styrke af HABD, HER og KE (håndholdt dynamometer). Exp: signifikant smertelindring efter 4 uger. Con: Signifikant smertelindring efter 8 uger. 5/11 Grupperne trænede efterfølgende samme program i 4 uger. Begge grupper udførte udspænding i 8 uger. Begge: Forbedringer i alle effektmål bortset fra KE styrke. Fukada et al Exp 1 = 23 Exp 2 =22 Con=25 Kvinder, år, PFSS, ikke fysisk aktive. RCT Exp 1 : Styrketræning af knæ- og hoftemuskulatur i 4 uger. Exp 2 : Styrketræning af knæmuskulatur i 4 uger. NPRS, LEFS, AKPS, single limb single hop test. Exp 1 + Exp 2 : forbedringer i alle effektmål ift. baseline. Exp 1 : Signifikant smertereduktion ved gang ned af trapper ift. Exp 2. 9/11 Con: Ingen behandling. Begge grupper udførte udspænding i 4 uger. 33

37 Razeghi et al Exp=17 Con=16 Kvinder, år, PFSS. RCT Exp: Styrketræning af hofte- og knæmuskulatur i 4 uger. Con: Styrketræning af knæmuskulaturen i 4 uger. VAS, muskelstyrketest (digitalt myometer) Signifikant sammenhæng mellem styrkefremgang i hoftefleksor, -abduktor, udadrotator og smertereduktion > 1,5cm. på VAS. 5/11 Nakagawa et al Exp=7 Con=7 10 kvinder, 4 mænd, år, PFSS. RCT (pilotstud ie) Exp: Styrketræning af m. quadriceps, transversus abdominis og hofte muskulaturen i 6 uger. Con: Styrketræning af m. quadriceps i 6 uger. VAS, isokinetisk styrkemåling (dynamomter), EMG (m. gluteus medius). Signifikant smertereduktion i Exp. Smertereduktion er associeret med øget aktivering af m. gluteus medius og ikke relateret til styrkeændringer i hoftemuskulaturen. 9/11 Begge grupper udførte udspænding i 6 uger. Exp= experimental group, Exp 1 = experimental group 1, Exp 2 = experimental group 2, Con= control group, PFSS= patellofemoral smertesyndrom, RCT= randomiserede kontrollerede forsøg, VAS= visual analog scale, LEFS= lower extremity function scale, HABD= hip abductors, HER= hip external rotators, KE= knee extensors, NPRS= numeric pain rating scale, AKPS= anterior knee pain scale, EMG= electromyographic. 34

38 DISKUSSION I nedenstående resultatdiskussion opsummeres de vigtigste resultater, og efterfølgende diskuteres og vurderes det, hvorvidt hypoteserne be- eller afkræftes. Endvidere diskuteres kvaliteten af dette studies metode. Resultatdiskussion Formålet med dette litteraturstudie var at undersøge, om der var evidens for at træne GM i behandlingen af patienter med PFSS. Dette studie viste ud fra et teoretisk udgangspunkt, at mange faktorer kunne disponere til PFSS. En af de disponerende faktorer var en svag GM, som kunne skabe øget aktivitet i TFL medførende lateralisering af patella. Derudover kunne svaghed i GM medføre øget adduktion af femur resulterende i malalignment i UE og dysfunktion i PFL. Studierne (n=4) konkluderede, at det var mest effektivt at supplere behandlingen af PFSS med træning af hoftemuskulatur. Gennemgående for studierne (n=4) var en signifikant smertereduktion i grupper, der trænede hofte- og knæmuskulatur. Grupper, som trænede knæmuskulatur, oplevede også signifikant smertereduktion dog ikke i samme grad som hoftegrupperne. På baggrund af få RCTstudier med utilstrækkelig metodologisk kvalitet vurderedes det, at der ikke var evidens for at træne GM i behandlingen af PFSS. A. En svag GM påvirker det patellofemorale led og udviklingen af PFSS Dette studie fandt ved en teoretisk gennemgang, at GM kunne påvirke PFL og kunne være en disponerende faktor for udviklingen af PFSS. GM havde stor betydning for hoftens og UE s stabilitet i vægtbærende aktiviteter som fx gang eller trappegang. Ovenstående stemte overens med et review, som pegede på, at man i undersøgelsen af patienter med PFSS burde rette fokus mod det proksimale led i henhold til kinetic chain teori. De fandt, at patella maltracking skete på baggrund af en øget adduktion og medial rotation af femur i forhold til pelvis. Reviewets forfattere anvendte studier lavt i evidenshierarkiet, som viste sammenhæng mellem PFSS og svage hofteabduktorer og udadrotatorer (Reiman, Bolgla, & Lorenz, 2009). Et case-kontrol studie af Brindle, Mattacola & McCrory (2003) undersøgte muskelaktivitet med EMG måling blandt patienter med forreste knæsmerter og en 35

39 matchende rask kontrolgruppe. Forskerne målte på aktivitet i VMO, m. vastus lateralis samt GM og undersøgte forskellene mellem grupperne. Studiet konkluderede, at GM blev aktiveret signifikant senere og i kortere tid sammenlignet med raske i forbindelse med trappegang. Derudover viste studiet, at der ikke var nogen signifikant forskel på onset-timing i VMO og m. vastus lateralis mellem de to grupper. Yderligere viste Ireland, Willson, Ballantyne & Davis (2003), at der var signifikant lavere isometrisk styrke i hofteabduktorerne og udadrotatorerne blandt patienter med PFSS end hos raske. Patienterne var henholdsvis 26 % og 36% svagere end kontrolgruppen. Dog konkluderede Finnoff et al. (2011) i et prospektivt kohortestudie på amerikanske løbere, at stærke hofteabduktorer og svage hofteudadrotatorer kunne disponere til udviklingen af PFSS. Forskerne foreslog, at en stærk GM kunne overtage hofteudadrotationen, hvis udadrotatorerne var svage, da den midterste og bagerste del af GM kunne udadrotere hoften. Med udgangspunkt i den teoretiske viden og ovenstående studier fremgik det, at en svag GM kunne påvirke PFL, og at der var en sammenhæng mellem en svag GM og PFSS. Studierne (n=4) (tabel 2) viste en større smertereduktion ved træning af hofte- og knæmuskulatur i modsætning til udelukkende at træne knæmuskulatur, hvilket underbyggede, at en svag GM kunne påvirke PFL. Et studie af Finnoff et al. (2011) modstred dog hypotesen, og derfor kræves flere undersøgelser, som afdækker den præcise sammenhæng mellem GM og PFL. B. Patienter med PFSS opnår smertereduktion i knæet ved træning af GM De inkluderede studier (n=4) Fukuda et al. (2010) scorede ikke maksimum på PEDro-scale (tabel 1). I forhold til studiets formål fandtes det interessant, at KE-gruppen trænede m. iliopsoas. Denne muskel har indvirkning på femurs udadrotation, hvorfor den burde indgå som træning i KHE-gruppen og ikke i KE-gruppen. Dette kunne muligvis have indflydelse på resultatet for KE-gruppen og have skævvredet resultatet. I diskussionsafsnittet forholdt Fukuda et al. (2010) sig ikke tilstrækkelig kritisk til deres egen metode og resultater. Dette stillede spørgsmålstegn til studiets troværdighed, da der kunne være bias, som læseren ikke blev informeret om. Dog 36

40 sænkede det ikke studiets interne validitet, da studiets metode var systematisk og stringent. Der burde rettes opmærksomhed mod, at studiet var udført på inaktive kvinder, og derfor var resultatet ikke direkte overførbart til fx sportsfolk. Nakagawa et al. (2008) scorede højt på PEDro-scale. Det var et pilotstudie, som i alt kun omfattede 14 deltagere, hvorfor resultatet måtte tages med forbehold. Forfatterne konkluderede, at der var en signifikant smertereduktion, men på grund af få deltagere var der risiko for type-1 fejl (Lindahl & Juhl, 2007). Udgangspunktet for testdeltagerne var ikke kendt, hvilket var relevant, da der var stor forskel på træningseffekten afhængig af, om deltagerne var elitesportsfolk eller inaktive. Inaktive har større træningseffekt af træningen end personer, der er fysisk aktive (Fleck & Kraemer, 2004). Desuden blev rekrutteringen ikke beskrevet, om deltagerne selv havde tilmeldt sig eller var blevet henvist til studiet. Dette kunne have betydning for patienternes motivation og compliance, hvilket kunne påvirke studiets resultater samt overførbarheden til populationen og dermed studiets interne validitet. Forfatterne forholdt sig til gengæld kritisk til deres metode (mængden af deltagere) og resultater, hvilket øgede studiets gennemsigtighed. Ligesom Nakagawa et al. (2008) redegjorde Dolak et al. (2011) heller ikke tilstrækkeligt for rekruttering af deltagere, hvilket kunne have betydning i forhold til patienternes motivation og studiets overførbarhed som beskrevet ovenfor. Studiet viste forbedring af smerter i hoftegruppen efter de fire første uger. Denne forbedring skyldtes nødvendigvis ikke træning af hoftemuskulaturen, men kunne hænge sammen med hvile i knæleddet og gav anledning til confounding. Der blev ikke redegjort for, om deltagerne måtte træne sideløbende med studiet, hvilket også kunne have betydning for det endelige resultat. Således kunne forandringer i effektmål ikke udelukkende tilskrives interventionen. Årsagerne til, at to af deltagerne i knægruppen ikke gennemførte studiet, var ukendte, men en tredje fra samme gruppe gennemførte ikke studiet på grund af forøgelse af smerter. Det mistænktes derfor, at alle tre havde haft forøgelse af smerter. Såfremt de havde en forøgelse af smerter, men blev indregnet tilsvarende en gennemsnitsværdi i smerter, kunne resultaterne være skævvredet trods brugen af ITT-analyse. Razeghi et al. (2010) forholdt sig ikke kritisk til studiets metode, databearbejdning eller validiteten af resultaterne i diskusionsafsnittet. Det fremgik i abstractet, at 37

41 studiet var single-blinded, hvilket ikke blev nævnt i artiklen og dette satte spørgsmålstegn ved studiets kvalitet. Formuleringerne og formidlingen af informationer var uklare. For eksempel inkluderede tabel 1 i artiklen 33 deltagere med frafald af en deltager, hvilket forfatterne ikke redegjorde for. Der manglede en beskrivelse af interventionens præcise indhold såsom øvelsesvalg og intensitet i forhold til de to grupper. Formidlingen af resultatet var uklar, og derfor kunne læserens og studiets forfatteres forståelse af resultaterne være forskellige. Som udgangspunkt opfyldte studiet kriterium fire, fordi deltagerne var sammenlignelige ved baseline med hensyn til VAS. Det ville dog være relevant at oplyse, hvornår VAS målingen blev foretaget. Ovenstående sammenholdt med scoren på PEDro-scale sænkede den interne validitet. Fælles for studierne (n=4) var, at de ikke blindede tilstrækkeligt (tabel 1). Generelt kan det dog være problematisk at blinde samtlige involverede i et interventionsstudie, da det typisk vil være muligt at gennemskue den givne intervention. Testernes, terapeuternes og deltagernes personlige holdninger kan have indflydelse på interventionen samt målinger. Manglende blinding sænkede derfor den interne validitet. Tre af studierne omhandlede kun kvindelige deltagere. Resultaterne burde derfor primært anvendes i behandling af kvinder med PFSS. Samtlige studier viste kortsigtede resultater inden for en tidsperiode fra nul til otte uger. Kun Dolak et al. (2011) udførte en follow-up undersøgelse på to af effektmålene efter tre måneder. Follow-up resultaterne burde vurderes med forbehold, da det ikke var vidst, om deltagerne fortsatte behandlingen efter otte uger. I tre af studierne blev udspænding anvendt som en del af behandlingen til både interventions- og kontrolgruppen. Der kunne derfor stilles spørgsmål til, hvorvidt smertereduktion skyldtes styrkefremgang eller udspænding. Det ville være interessant, hvis studierne også undersøgte smertereduktion ved udelukkende at anvende udspænding i behandlingen af PFSS. Som tidligere beskrevet (s. 7) kan øget aktivitet i TFL via tractus iliotibialis medføre lateralisering af patella, og derfor kunne smertereduktion være forbundet med udspænding af tractus iliotibialis. Det var vigtigt at bemærke, at to af studierne var brasilianske, og et studie var iransk. Man kunne derfor diskutere overførbarheden af resultaterne til behandlingen af danske patienter med PFSS. Smerteoplevelser kunne være kulturelt betinget, og der kunne være forskel på en danskers og en iraners smerteopfattelse. Dette litteraturstudie vurderede derimod på en statistisk smertereduktion ved træning, og 38

42 ikke hvor høj en smerte deltagerne oplevede, hvorfor nationaliteten ikke havde betydning for resultatet. På baggrund af ovenstående vurderedes det, at Fukuda et al. (2010) havde tilfredsstillende intern validitet, hvorimod Nakagawa et al. (2008), Dolak et al. (2011) og Razeghi et al. (2010) ikke havde tilfredsstillende intern validitet. Ud fra studierne (n=4) blev det konkluderet, at patienter med PFSS ville opnå en øget smertereduktion ved træning af GM. Samtlige studier uanset kvalitetsscore pegede i retning af en øget smertereduktion, når man også trænede hoftemuskulaturen (tabel 2). Resultaterne sammenholdt med andre studier Hypotesen var, at patienter med PFSS opnåede smertereduktion ved træning af GM. Dette blev underbygget i et kohorte studie, som undersøgte forholdet mellem styrken i hofteabduktorerne og knæets kinematik hos motionsløbere. Deltagerne gennemførte et tre ugers træningsprogram med to øvelser til hofteabduktorerne. Studiet viste, at styrken forbedres med 32,69 %, og de oplevede en smertereduktion på 43,10 % på VAS. Yderligere viste studiet, at der var mindre genus valgus og varus bevægeudslag i knæet efter tre ugers træning af hofteabduktorerne i forbindelse med løb. Derfor konkluderede forfatterne, at træning af hofteabduktorer var vigtig i rehabiliteringen af PFSS (Ferber, Kendall, & Farr, 2011). Ovenstående stemte overens med de inkluderede studiers (n=4) resultater og hypotesen, om at patienter med PFSS opnåede smertereduktion ved træning af hofteabduktorerne. Effektmål samt deltagernes demografi i Ferber et al. (2011) var tilsvarende de inkluderede studier (n=4), hvorfor resultaterne var sammenlignelige med hinanden. Endvidere bekræftede Mascal, Landel & Powers (2003) hypotesen. I en case-rapport med to deltagere fandt de, at træning rettet mod hofte, bækken og trunkus nedsatte smerter hos patienter med PFSS. Dog burde resultatet tages med forbehold, da studiet var en case-rapport, som kun omhandlede to personer og ikke en større gruppe af patienter med PFSS. Forfatterne vurderede, at smertereduktionen ikke kun skyldtes styrkefremgang i m. quadriceps, men også en styrkefremgang i GM på henholdsvis 50 % og 90 % hos deltagerne. En begrænsning i studiet var, at smerterne ikke blev angivet på VAS i forbindelse med en standardiseret test foretaget af terapeuten. I studiet blev de to deltagere bedt om at huske tilbage på værsttænkelige 39

43 smerter på VAS i forskellige situationer. Der var derfor risiko for, at målingen var usikker, og resultatet ikke var validt. Dog stemte smertereduktionen overens med resultatet fra de inkluderede studier (n=4). Flere studier viste en sammenhæng mellem nedsat styrke i hoftemuskulaturen og PFSS, og understregede relevansen af at træne hofteabduktorerne i behandling af PFSS (M. C. Boling, Padua, & Alexander Creighton, 2009; Magalhaes et al., 2010; Robinson & Nee, 2007). Boling et al. (2009) fandt nedsat excentrisk kraft i hofteabduktion samt nedsat koncentrisk og excentrisk kraft i hoftens udadrotatorer. Robinson et al. (2007) fandt desuden nedsat isometrisk styrke i hofteabduktion, - udadrotation og ekstension. Magalhaes et al. (2010) undersøgte styrken i hoftemuskulaturen hos patienter med bilateral og unilateral PFSS. Forfatterne fandt, at patienter med bilaterale symptomer havde signifikant nedsat styrke i alle hoftens bevægeretninger. Patienter med unilaterale symptomer havde signifikant nedsat styrke i hofteabduktion, -udadrotation, -fleksion og ekstension. Studierne viste ingen resultater, som kunne be eller afkræfte hypotesen, men pegede i retning af, at hoftetræning var et vigtigt element i behandling af PFSS. Modstridende de ovenstående studier fandt McMoreland, O Sullivan, Sainsbury, Clifford & McCreesh (2011), at der ikke var nogen sammenhæng mellem nedsat styrke i hoftemuskulaturen og PFSS. Til gengæld omfattede denne undersøgelse kun patienter med PFSS i mild grad på NRS (mean=1,3cm), hvorfor de muligvis ikke var hæmmet af smerter i dagligdagsfunktioner, og havde derfor bibeholdt styrken i hoftemuskulaturen. Målgruppen var dermed ikke direkte sammenlignelig med deltagerne i de inkluderede studier (n=4), som havde højere VAS-score ved baseline. I et kohorte studie fandt Tyler, Nicholas, Mullaney & McHugh (2006) ingen sammenhæng mellem styrkefremgang i hofteabduktorerne og adduktorerne og smertereduktion. Til gengæld var der association mellem styrkefremgang i hoftefleksorerne, øget fleksibilitet i tractus iliotibialis og m. iliopsoas og smertereduktion. Deltagerne og interventionen var sammenlignelige med de inkluderede studier (n=4) til trods for, at resultaterne pegede i forskellig retning. Dette var modstridende hypotesen. Det var væsentligt at nævne, at størstedelen af de inkluderede studier (n=4) og de omtalte studier vedrørende denne hypotese benyttede sig af dynamometer som målemetode. Her blev styrken testet i en given bevægeretning, hvorfor flere muskler 40

44 kunne påvirke målingen (Bandholm & Thorborg, 2010). Dog forsøgte dette litteraturstudie ikke at afdække en styrkefremgang i GM, men derimod om patienter opnåede smertereduktion ved træning af GM. Dette syntes derfor ikke at have betydning for det endelige resultat. VAS var et validt måleredskab til måling af smerte hos kognitivt velfungerende personer, såfremt den blev anvendt med grundig instruktion, solide og relevante spørgsmål (Maribo, 2005). Det var uklart, hvorvidt disse studier havde anvendt VAS som omtalt, men de fleste studier forholdt sig til VAS som et validt måleredskab, og det var derfor forventet, at de anvendte den med grundig instruktion, solide og relevante spørgsmål. På baggrund af samtlige studier vedrørende denne hypotese vurderedes det, at hypotesen ikke kunne bekræftes. Dog tydede det på, at der kunne være en smertereducerende effekt ved at træne GM. Samlet set burde der foretages flere RCT-studier, som undersøgte, om træning af GM kunne reducere smerte. C. Der er manglende evidens for træning af GM i behandlingen af PFSS. For at opnå stærk evidens burde flere RCT-studier inkluderes, som minimum scorede ni på PEDro-scale. Denne score blev bygget på, at det kunne være ressourcekrævende at udføre blinding af samtlige involverede (her menes punkt 5-7 på PEDro-scale) i et interventionsstudie. Dette litteraturstudie indeholdt to studier, som scorede ni på PEDro-scale, hvoraf det ene var et pilotstudie og derfor ikke anvendeligt til at belyse evidens grundet type 1 fejl. Derfor var der kun ét inkluderet studie (Fukuda et al., 2010) med tilfredsstillende metodologisk kvalitet. Litteraturstudiets resultat viste ingen evidens for træning af GM i behandlingen af PFSS. I modsætning til ovenstående undersøgte Reiman et al. (2009) i et systematisk review hoftens indflydelse på PFSS. Forfatterne fandt stigende evidens for, at svaghed i hoften kunne medvirke til knæskader inklusiv PFSS. Reviewet var til gengæld baseret på kohorte og case kontrol undersøgelser, som lå lavt i evidenshierarkiet (Andersen & Matzen, 2010, s. 57). Dette litteraturstudies forfattere fandt det ikke tilstrækkeligt at vurdere evidens på baggrund af sådanne studiedesigns. 41

45 Hypotesen bekræftes, da dette litteraturstudie kun fandt et begrænset antal RCTstudier, som kunne bidrage til vurdering af evidens for træning af GM i behandling af PFSS. Metodediskussion I det følgende redegøres for potentielle bias, som kan påvirke dette studies endelige resultat. Studiets interne validitet anskueliggøres på baggrund af en kritisk gennemgang af studiets metode. Inklusionskriterier og eksklusionskriterier Inklusions- og eksklusionskriterierne blev ændret, så deltagere i de inkluderede studier (n=4) ikke måtte være opereret i knæet inden for 12 måneder før studiernes start. I den sammenhæng var der risiko for bias, da knæsmerterne kunne forårsages af postoperative komplikationer og ikke PFSS. Til gengæld var der kun ét studie, som tillod denne tidsperiode på 12 måneder (Dolak et al., 2011), hvorfor risikoen for denne bias sandsynligvis ikke havde stor betydning for dette studies resultat. To studier inkluderede kun deltagere, som ikke var opereret i knæet inden for to år (Nakagawa et al., 2008; Razeghi et al., 2010), og et studie inkluderede ingen deltagere med tidligere operationer i UE (Fukuda et al., 2010). Desuden blev der opstillet et eksklusionskriterium, som omhandlede udelukkelse af differentialdiagnoser. Således blev det undgået, at deltagere i studierne (n=4) havde postoperative komplikationer eller anden patologi end PFSS. Definitionen af PFSS er generelt uklar, hvorfor der var risiko for, at studier omhandlende anden patologi blev inkluderet. Studier (n=4) skulle indeholde velbeskrevne in- og eksklusionskriterier, som tilsvarede definitionen af PFSS (s. 6). Derfor havde deltagerne i de inkluderede studier (n=4) ikke anden patologi, og således blev confoundere i denne sammenhæng undgået. Der var kun fire RCT-studier, som kunne inkluderes i dette litteraturstudie, og derfor blev der ikke fastsat nogen minimumsscore på PEDro-scale i inklusionskriterierne. To af studierne havde således en utilfredsstillende metodologisk kvalitet, og deres resultater var mindre valide. 42

46 Litteratursøgning Dette studies resultat blev baseret på fire RCT-studier på baggrund af en systematisk litteratursøgning. Det var derfor interessant at diskutere, hvorvidt litteratursøgningen var tilstrækkelig omfattende og frembragte et troværdigt resultat. Til trods for at søgningen kun resulterede i fire RCT-studier, vurderedes det, at databaserne blev udtømt og datamætning opnået, idet mange referencer var repræsenteret flere gange i forskellige databaser. Derudover dækkede emneordene problemstillingen tilfredsstillende, hvorfor litteratursøgningen frembragte samtlige relevante referencer. Det var et kritikpunkt, at litteratursøgningen kun blev foretaget en gang. Der var derfor risiko for, at relevante artikler blev publiceret efter dette litteraturstudies søgning. Dette blev ikke tillagt væsentlig betydning for resultatet, da projektet var omfattet af en begrænset tidsperiode. Det var desuden relevant at diskutere gennemgangen af 2. sorteringens 167 referencer. Metoden var stærkest, hvis studiets forfattere individuelt gennemgik alle 167 referencer. Ved at opdele referencerne var der risiko for, at enkelte referencer blev frasorteret på forkert grundlag. Til gengæld påvirkede det ikke resultatet, da der på forhånd var opstillet veldefinerede in- og eksklusionskriterier. Der blev ikke anvendt studier, som udelukkende bekræftede dette studies hypoteser. Såfremt der udelukkende blev inkluderet sådanne studier, ville resultatet ikke være validt. Endvidere kan det forekomme, at studier kun bliver publiceret, hvis resultatet er positivt. Derfor blev der søgt efter uindekserede studier ved at kontakte Kay Crossley Dr. of Physiotherapy. Kvalitetsvurdering PEDro-scale blev anvendt i dette litteraturstudie, da den var et valideret redskab til at vurdere studiers interne validitet (Macedo et al., 2010). Fejlfortolkninger af de enkelte kriterier blev undgået, idet dette studies forfattere individuelt scorede de fire inkluderede studiers (n=4) kvalitet på PEDro-scale, og derefter diskuterede scorerne for at nå til enighed. Dette bidrog til at højne troværdigheden af PEDro-scoren. Den endelige kvalitetsvurdering blev også baseret på forfatternes subjektive vurdering og ikke udelukkende på PEDro-scorerne, idet der kunne være områder, som PEDro-scale ikke forholdt sig til. For eksempel tog PEDro-scale ikke højde for antallet af deltagere i studierne i forhold til minimering af tilfældigheders 43

47 indflydelse. Skalaen forholdt sig heller ikke til, hvilke målemetoder og effektmål, som studier anvendte. Det vil sige, om målemetoderne var standardiserede, reliable og valide. Skalaen tydeliggjorde desuden ikke, om grupperne udover interventionen blev behandlet ens. Disse eksempler kunne skabe bias og sænke studiernes interne validitet. Et kritikpunkt af dette litteraturstudies metode var, at der kun blev anvendt én skala til at vurdere studiernes kvalitet. Anvendelse af PEDro-scale og vores subjektive vurdering synes dog tilstrækkelig, da dette litteraturstudies forfattere var opmærksomme på nævnte forbehold. Samlet set syntes metoden i dette litteraturstudie ikke at indeholde væsentlige bias, som påvirkede det endelige resultat. 44

48 KONKLUSION Dette studie viste ud fra en teoretisk gennemgang, at GM kunne disponere til udviklingen af PFSS ved at påvirke PFL indirekte. Derudover var der andre faktorer, som også kunne disponere til udviklingen af PFSS, hvorfor PFSS var et multifaktorielt syndrom. Det krævede dog flere undersøgelser at afdække den præcise sammenhæng mellem GM og udviklingen af PFSS. Der var en signifikant smertereduktion uanset, om studiernes (n=4) deltagere trænede hofte- og knæmuskulatur samt udførte udspænding, eller om de kun trænede knæmuskulatur og udførte udspænding. Smertereduktionen var størst blandt deltagere, som trænede hoftemuskulatur i kombination med knæmuskulatur og udspænding, men reduktionen i smerte udgjorde ingen signifikant forskel fra deltagere, som kun trænede knæmuskulatur og udførte udspænding. Ovenstående burde tages med forbehold, da tre ud af fire af studierne havde en utilfredsstillende metodologisk kvalitet, og derfor var disse resultater ikke valide. Det tydede dog på, at træning af GM kunne have en smertereducerende effekt ved PFSS, da alle fire studier viste smertereduktion ved træning af hofteabduktorerne. Desuden viste adskillelige studier en sammenhæng mellem svage hofteabduktorer og PFSS. Samlet set konkluderede dette litteraturstudie, at der ikke var evidens for at træne GM i behandlingen af PFSS. Der forelå ikke et tilstrækkeligt antal RCT-studier med tilfredsstillende metodologisk kvalitet. Derfor bør der foretages flere RCT-studier med god metodologisk kvalitet, som undersøger evidens for, om træning af GM reducerer smerter hos patienter med PFSS. 45

49 PERSPEKTIVERING Formålet med dette studie var at undersøge evidensen for, om patienter med PFSS opnåde smertereduktion ved at træne GM. Derudover blev det undersøgt hvilke faktorer, som disponerede til PFSS med særligt fokus på GM. Vores studie viste, at der ikke var evidens for træning af GM, og generelt var der manglende evidens for én bestemt behandling af PFSS (Crossley, Bennell, Green, & McConnell, 2001). Derfor er der behov for flere RCT-studier med høj metodologisk kvalitet, som undersøger den optimale behandling på kort og lang sigt med henblik på at klarlægge evidens for træning af GM ved PFSS. Det efterlyses, at studierne omfatter en mere specifik intervention, hvor deltagerne kun udfører få øvelser for enten GM, knæet eller udspænding. Desuden bør studierne omfatte kontrolgrupper, som ikke får nogen behandling. Således forventes det, at studiers resultater bliver et mere validt udtryk for den givne interventions effekt. Som tidligere nævnt er PFSS et multifaktorielt syndrom uden nogen entydig behandling, hvorfor fokus kan rettes mod adskillige områder. Litteraturen peger på, at behandlingen af patienter med PFSS kan omfatte træning af de lokale muskler omkring knæleddet, musklerne over hofte og ankel, taping, manuelle tekniker, fodkorrektion, udspænding og neuromuskulær kontrol (Hertling & Kessler, 2006) (Grelsamer & McConnell, 1998). Flere studier og behandlingsforslag har været rettet mod træning af muskulaturen omkring knæet med fokus på VMO. Følgende studier viser en sammenhæng mellem nedsat styrke, moment, volumen i m. quadriceps, onset-timing af VMO i forhold til m. vastus lateralis og udviklingen af PFSS (Duvigneaud, Bernard, Stevens, Witvrouw, & Van Tiggelen, 2008; Kaya et al., 2010; Syme, Rowe, Martin, & Daly, 2009; Van Tiggelen, Cowan, Coorevits, Duvigneaud, & Witvrouw, 2009). Ovenstående vidner om, at der er flere overvejelser, som bør tages i betragtning i undersøgelsen og behandlingen af PFSS. For danske fysioterapeuter er der ingen kliniske retningslinjer for behandlingen af PFSS, og det er derfor op til den enkelte fysioterapeut at opstille en relevant behandling. Dette kan medføre, at behandlingen omfatter mange elementer, og er dermed vanskelig at tilpasse. Yderligere kan fysioterapeutens personlige holdninger og erfaringer påvirke behandlingen til PFSS, og der er risiko for, at patienten ikke får den optimale effekt af behandling, hvis relevante tiltag udelukkes. Set i et tidsmæssigt og økonomisk perspektiv er det vigtigt, at behandlingen målrettes for 46

50 både patient og terapeut. Det er derfor vigtigt, at der forskes mere i behandlingen af PFSS. Da der ikke er evidens for at træne GM i behandlingen af PFSS, kan vi ikke anbefale, at dette skal implementeres i praksis. Der er dog fundet en sammenhæng mellem svag GM og PFSS, og at der er indikationer for at opnå smertereduktion ved træning af GM i behandlingen. Forfatterne i dette litteraturstudie finder det derfor vigtigt at inddrage hofteleddet og hoftemuskulaturen i undersøgelsen af PFSS i praksis. Simon Michael Dinesen Antal anslag: Sine Løvendahl Jesper Secher 47

51 LITTERATURLISTE Bak Andersen, I., & Matzen, P. (2010). Evidensbaseret medicin (3. udgave ed.). [Kbh.]: Gad. Bandholm, T., & Thorborg, K. (2010). Måling af muskelstyrke i klinisk praksis. Fysioterapeuten, 92(12), Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: En grundbog (1. udgave ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Bojsen-Møller, F., Tranum-Jensen, J., & Simonsen, E. B. (2001). Bevægeapparatets anatomi (12. udgave ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Boling, M., Padua, D., Marshall, S., Guskiewicz, K., Pyne, S., & Beutler, A. (2010). Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 20(5), Boling, M. C., Padua, D. A., & Alexander Creighton, R. (2009). Concentric and eccentric torque of the hip musculature in individuals with and without patellofemoral pain. Journal of Athletic Training, 44(1), Brindle, T. J., Mattacola, C., & McCrory, J. (2003). Electromyographic changes in the gluteus medius during stair ascent and descent in subjects with anterior knee pain. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of the ESSKA, 11(4), Carstensen, B., & Kleinert, H. H. (1987). Bevægelsesmønstre - og deres betydning. Danske Fysioterapeuter, 69(4), Crombie, I., Croft, P., Linton, S., LeResche, L. & Von Korff, M. (1999). Lokaliseret den på e,home,home&template=/cm/contentdisplay.cfm&section=home,ho me,home,home,home,home,home,home&contentid=

52 Crossley, K., Bennell, K., Green, S., & McConnell, J. (2001). A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 11(2), Dam, M., Fysioterapeut. (1998). Patellofemoral pain syndrome - en sammenfatning. Dansk Sportsmedicin, 1(2), 10. Dolak, K., L., Silkman, C., Mckeon, J., Medina, Hosey, R., G., Lattermann, C., & Uhl, T., L. (2011). Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(8), Duvigneaud, N., Bernard, E., Stevens, V., Witvrouw, E., & Van Tiggelen, D. (2008). Isokinetic assessment of patellofemoral pain syndrome: A prospective study in female recruits. Isokinetics & Exercise Science, 16(4), Ferber, R., Kendall, K. D., & Farr, L. (2011). Changes in knee biomechanics after a hip-abductor strengthening protocol for runners with patellofemoral pain syndrome. Journal of Athletic Training, 46(2), Finnoff, J. T., Hall, M. M., Kyle, K., Krause, D. A., Lai, J., & Smith, J. (2011). Hip strength and knee pain in high school runners: A prospective study. PM and R, 3(9), Fjelland, R., & Gjengedal, E. (1996). Videnskab på egne præmisser: Videnskabsteori og etik for sundhedspersonale (1. udgave ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Fleck, S. J., & Kraemer, W. J. (2004). Designing resistance training programs (3. edition ed.). Champaign, Ill.: Human Kinetics. Fukuda, T. Y., Rossetto, F. M., Magalhaes, E., Bryk, F. F., Lucareli, P. R., & de Almeida Aparecida Carvalho, N. (2010). Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 40(11),

53 Gjerset, A., Helge, J. W., & Helge, E. W. (2002). Idrættens træningslære (2. udgave ed.). Århus: Academica. Grelsamer, R. P., & McConnell, J. (1998). The patella: A team approach. Gaithersburg: Aspen Pub. Hertling, D., & Kessler, R. M. (2006). Management of common musculoskeletal disorders: Physical therapy principles and methods (4. ed. ed.). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins. Ingemann Hansen, T., & Krogsgaard, M. (2007). Idrætsskadebogen (1. udgave ed.). Kbh.: FADL. Ireland, M. L., Willson, J. D., Ballantyne, B. T., & Davis, I. M. (2003). Hip strength in females with and without patellofemoral pain. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 33(11), Jakobsen, B. W. (u.å.) Knæleddets idrætsrelaterede skader. Lokaliseret den på Center/Ortopædkirurgisk Afd E/Idræt/PDF/info_yngre_laeger_knaeleddet_skader.pdf Kaya, D., Yuksel, I., Citaker, S., Huri, G., Guney, H., Bilge, O., Doral, M. N. (2010). Assessment of eccentric coordination, endurance, and muscle strength in patients with patellofemoral pain syndrome. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 21(3), Lindahl, M., & Juhl, C. (2007). Den sundhedsvidenskabelige opgave: Vejledning og værkstøjskasse. Kbh.: FADL. Lægehåndbogen. (2009) Vokseværk - lægehåndbogen. Lokaliseret den på html Macedo, L. G., Elkins, M. R., Maher, C. G., Moseley, A. M., Herbert, R. D., & Sherrington, C. (2010). There was evidence of convergent and construct validity of physiotherapy evidence database quality scale for physiotherapy trials. Journal of Clinical Epidemiology, 63(8),

54 Magalhaes, E., Fukuda, T. Y., Sacramento, S. N., Forgas, A., Cohen, M., & Abdalla, R. J. (2010). A comparison of hip strength between sedentary females with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 40(10), Maribo, T. (2005) Vurdering af visuel analog skala (VAS) [visual alalogue scale] til vurdering af smerteintensitet. Lokaliseret den på Mascal, C. L., Landel, R., & Powers, C. (2003). Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis, and trunk muscle function: 2 case reports. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 33(11), McMoreland, A., O'Sullivan, K., Sainsbury, D., Clifford, A., & McCreesh, K. (2011). No deficit in hip isometric strength or concentric endurance in young females with mild patellofemoral pain. Isokinetics and Exercise Science, 19(2), Nakagawa, T. H., Muniz, T. B., Baldon Rde, M., Dias Maciel, C., de Menezes Reiff, R. B., & Serrao, F. V. (2008). The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation, 22(12), Naslund, J., Walden, M., & Lindberg, L. (2007). Decreased pulsatile blood flow in the patella in patellofemoral pain syndrome. American Journal of Sports Medicine, 35(10), Nielsen, O., & Springborg, A. (2005). Ind under huden: Anatomi og fysiologi (2. udgave ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark. Palastanga, N., & Soames, R. (2011). Anatomy and human movement: Structure and function (6. ed. ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. Pødenphant, J., Jacobsen, S., Maniche, C., Steengaard-Pedersen, K., & Tarp, U. (2006). Reumatologi: Opslags- og lærebog om diagnostik, behandling og forebyggelse af bevægeapparatets medicinske sygdomme (2. udgave ed.). Kbh.: FADL. 51

55 Razeghi, M., Etemadi, Y., Taghizadeh, S., & Ghaem, H. (2010). Could hip and knee muscle strengthening alter the pain intensity in patellofemoral pain syndrome? Iranian Red Crescent Medical Journal, 12(2), Reiman, M. P., Bolgla, L. A., & Lorenz, D. (2009). Hip function's influence on knee dysfunction: A proximal link to a distal problem. Journal of Sport Rehabilitation, 18(1), Robinson, R. L., & Nee, R. J. (2007). Analysis of hip strength in females seeking physical therapy treatment for unilateral patellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 37(5), Sjøgaard, G. (1995). Arbejdsfysiologi bind 2: Basisbog. Kbh.: Arbejdsmiljøinstituttet (pr. 1/1 2007: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø). Sneppen, O., Bünger, C., & Hvid, I. (2006). Ortopædisk kirurgi (6. udgave ed.). Kbh.: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag. Syme, G., Rowe, P., Martin, D., & Daly, G. (2009). Disability in patients with chronic patellofemoral pain syndrome: A randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Manual Therapy, 14(3), Trew, M., & Everett, T. (2005). Human movement: An introductory text (5. ed. ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. Tyler, T. F., Nicholas, S. J., Mullaney, M. J., & McHugh, M. P. (2006). The role of hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome. The American Journal of Sports Medicine, 34(4), Van Tiggelen, D., Cowan, S., Coorevits, P., Duvigneaud, N., & Witvrouw, E. (2009). Delayed vastus medialis obliquus to vastus lateralis onset timing contributes to the development of patellofemoral pain in previously healthy men: A prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 37(6), Verhagen, A. P., de Vet, H. C., de Bie, R. A., Kessels, A. G., Boers, M., Bouter, L. M., & Knipschild, P. G. (1998). The delphi list: A criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews 52

56 developed by delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, 51(12), Witvrouw, E., Werner, S., Mikkelsen, C., Van Tiggelen, D., Vanden Berghe, L., & Cerulli, G. (2005). Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: Guidelines for non-operative treatment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy : Official Journal of the ESSKA, 13(2),

57 BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1: Søgehistorik i bibliotek.dk Bilag 2: Søgehistorik i SveMed+ Bilag 3: Søgehistorik i Medline/PubMed Bilag 4: Søgehistorik i Embase Bilag 5: Søgehistorik i The Cochrane Libary Bilag 6: Søgehistorik i Cinahl Bilag 7: Søgehistorik i PEDro Bilag 8: PEDro-scale 54

58 Bilag 1: Søgehistorik i bibliotek.dk 55

59 Bilag 2: Søgehistorik i SveMed+ 56

60 Bilag 3: Søgehistorik i Medline/PubMed 57

61 Bilag 4: Søgehistorik i Embase 58

62 Bilag 5: Søgehistorik i The Cochrane Library 59

63 Bilag 6: Søgehistorik i Cinahl 60

64 61

65 Bilag 7: Søgehistorik i PEDro 62

66 63

67 64

68 65

69 Bilag 8: PEDro-scale 66

70 67