Mit liv med osteoporose Patientuddannelse af borgere med osteoporose (knogleskørhed) i Faaborg-Midtfyn Kommune

Transkript

1 Beskrivelse af kronikertilbud Mit liv med osteoporose Patientuddannelse af borgere med osteoporose (knogleskørhed) i Faaborg-Midtfyn Kommune Oktober 2015 Side 1

2 Indhold Indhold... 1 Ansvarlig for tilbuddet... 3 Motivation og sammenhæng... 3 Tilbuddets målsætninger... 4 Succeskriterier... 4 Målgruppen:... 4 Inklusionskriterier... 4 Eksklusionskriterier... 5 Henvisningsprocedure... 5 Visitationen... 5 Definitioner... 5 Osteoporose... 5 Rehabiliteringsbegrebet... 5 Det brede sundhedsbegreb... 6 Rammer og opbygning af indsatsen... 6 Individuel startsamtale ved ergo- eller fysioterapeut:... 6 Visitering (ved terapeuterne)... 6 Afslutning... 6 Opfølgning... 6 Omfang og afholdelse af kurserne... 6 Indhold... 7 Samarbejde med de frivillige organisationer... 8 Sundhedspædagogiske overvejelser og virkemidler... 8 Sundhedspædagogiske værktøjer og brugerinddragelse... 8 Kompetenceudvikling af medarbejdere... 8 Mål og monitorering... 9 Ressourceforbrug... 9 Økonomi Information om kursustilbuddet Side 2

3 Ansvarlig for tilbuddet Patientuddannelsen for borgere med osteoporose i Faaborg-Midtfyn Kommune er organisatorisk placeret under Træning, Aktivitet og Rehabilitering (TAR). Ledende terapeut for TAR er ansvarlig for indhold og budget i tæt samarbejde med lederen af Det Mobile Sundhedscenter Det er således TAR og det Mobile Sundhedscenter, der har det overordnede ansvar for at udvikle, implementere samt evaluere patientuddannelsestilbuddet. Motivation og sammenhæng Et stigende antal danskere lever med kroniske sygdomme, herunder osteoporose. Osteoporose er en sygdom karakteriseret ved nedsat knoglemasse og ændret knoglestruktur, som medfører øget skørhed af knoglerne og som følge heraf en øget tendens til - og risiko for knoglebrud. Osteoporose forekommer dels som en selvstændig form (primær osteoporose), dels som en følge af andre sygdommme og medicinsk behandling (sekundær osteoporose). Det er ikke sygdommen i sig selv men følgevirkningerne i form af brud (primært hoftenære brud, håndledsbrud samt sammenfald af ryghirvler), der belaster den enkelte borger og som har store samfundsøkonomiske konsekvenser Bedømt ud fra WHO`s definition af osteoporose vurderes det, at mellem danskere ældre end 50 år har osteoporose 1 Sygdommen er underdiagnosticeret, idet kun ca får medicinsk behandling, hvorfor Sundhedsstyrelsen formoder at ca lever med sygdommen uden at vide det. Forekomsten øges med stigende alder og er betydeligt højere hos kvinder end hos mænd. Osteoporose rammer ca hver 3. kvinde og hver 8. mand over 50 år og ca 50% af kvinder over 80 år har osteoporose 2 Forekomsten af osteoporose er betydeligt højere blandt personer med kort uddannelse, førtidspensionister og enlige sammenlignet med langvarigt uddannede, beskæftigede og gifte. Personer med ikke-vestlig baggrund har markant højere forekomst af osteoporose sammenlignet med danskere med dansk baggrund 3 Udviklingen med en længere levetid, med flere ældre og en fysisk inaktiv livsstil vil bidrage til et stigende antal personer med osteoporose og afledte komplikationer i fremtiden. Der er derfor både samfundsmæssige og menneskelige argumenter for at iværksætte tiltag, som kan støtte den enkelte borger til at håndtere sygdommen samt erhverve en egenomsorg, der effektivt forhindrer at sygdommen forværres Patientundervisning er en af de interventioner, der kan iværksættes for at styrke borgernes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence således, at den daglige håndtering af hverdagen gøres lettere. 1 Dansk Knoglemedicinsk Selskab: Vejledning til Udredning og behandling af osteoporose. Rev Sundhed.dk 3 Danskernes Sundhed tal fra den nationale sundhedsprofil 2013 Side 3

4 I Faaborg-Midtfyn Kommune eksisterer allerede rehabiliteringstilbud til mennesker med kroniske lidelser som hjerte-karsygdomme, diabetes, kræft, kroniske rygsmerter og KOL. Kommunen har ikke tidligere kunnet tilbyde et patientuddannelsestilbud til borgere med osteoporose. Der tilbydes aktuelt patientuddannelse i osteoporose på OUH Svendborg og OUH Odense. Tilbuddene er ikke ens på de to sygehuse og er af kortere varighed ( fra 2-4 gange). Kommunalbestyrelsen i Faaborg-Midtfyn Kommune har besluttet at bevillige kr. årligt til gennemførelse af fire osteoporose-patientuddannelsestilbud. Det første forløb gennemføres i efteråret 2015 og herefter 2 forløb i foråret 2016 og 2 forløb i efteråret skiftevis i Ringe og i Faaborg. Tilbuddets målsætninger Målsætningen er at: Styrke og støtte borgere med osteoporose i at leve et aktivt liv og mestre hverdagen med osteoporose Begrænse at borgere med osteoporose pådrager sig brud pga. fald Begrænse at borgere med osteoporose får sammenfald i ryggen Medvirke til at borgere med osteoporose kan skabe et netværk med ligestillede Give kendskab til frivillige organisationer Udvikle og gennemføre fire patientuddannelsestilbud årligt Succeskriterier Der er opstillet følgende succeskriterier for tilbuddet: At der minimum er 6 deltagere på hvert hold At fremmødet er på min. 85 % At min. 85 % oplever at de er blevet bedre til at mestre deres hverdag med osteoporose At min. 85 % oplever at indholdet i uddannelsestilbuddet var relevant Målgruppen: Borgere i Faaborg- Midtfyn Kommune med diagnosticeret osteoporose Inklusionskriterier - Borgere med ny-diagnosticeret osteoporose - Borgere som har haft diagnosen i længere tid og som ikke har fået et tilbud om patientuddannelse inden for de sidste 3 år - Borgeren skal være motiveret og kunne indgå i en gruppe - Borgeren skal kunne deltage i den fysiske træning - Borgeren skal selv kunne sørge for transport Side 4

5 Eksklusionskriterier - Borgere med mange smerter eller akutte sammenfald, der forhindrer deltagelse i den fysiske træning Henvisningsprocedure Praktiserende læge eller sygehus kan henvise til tilbuddet på LÆ 165 eller Edifact med overkrift Osteoporosekursus. Fra 1. januar 2016 kan henvisning ske via henvisnin gsportalen. - LÆ 165: Sekretær i fagsekretariatet Sundhed og Handicap sender henvisningsskemaerne til træningsafdelingen til Ringe- og Gislevteamet - Edifact: Videresendes fra sygeplejen til træningsafdelingen - til Ringe - og Gislevteamet - TAR opretter borgeren i træningsjournalen i Care samt i registreringssystemet (TAR) og registreres som 119 Visitationen Visitationen varetages af træningsafdelingens terapeuter, der er tilknyttet osteoporose-kurset. Definitioner Osteoporose o»en systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed) og som følge heraf en øget tendens til frakturer«. o»en knogledensitet (BMD) 2,5 SD eller mere under middelværdien for unge raske individer (T-score - 2,5) i ryg eller hofte«. I praksis diagnosticeres osteoporose, hvis der opstår en lavenergifraktur (dvs. ved daglig belastning og fald fra siddende eller stående stilling i samme niveau) af columna eller hofte. Lavenergifrakturer andre steder på kroppen kan meget vel også være et tegn på osteoporose og bør føre til udredning herfor. En arbejdsgruppe under WHO er ved at udarbejde et forslag til en ændret definition af osteoporose. Denne definition skal tage udgangspunkt i den absolutte fraktur risiko hos den enkelte bedømt ud fra knoglemineralindhold OG risikofaktorer 4 Rehabiliteringsbegrebet Begrebet forstås i denne sammenhæng ud fra den nationale definition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og 4 Dansk Knoglemedicinsk Selskab: Vejledning til udredning og behandling af osteoporose 2009, rev 2012 Side 5

6 meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 5 Det brede sundhedsbegreb Det brede sundhedsbegreb forstås som et dynamisk sundhedsbegreb, hvor krop og psyke hænger sammen, og hvor sundheden skabes i et dynamisk samspil mellem arv, livsstil, levekår og sundhedsvæsenets indsats [6] Rammer og opbygning af indsatsen Individuel startsamtale ved ergo- eller fysioterapeut: - Pårørende inviteres med til samtalen - Samtalen tager udgangspunkt i checkskema ICF funktionsevne osteoporose - Borgerens adresse indhentes til brug for det elektroniske spørgeskema - Test: STS, Tandem, standfunktion på et ben og 6 minutters gangtest Visitering (ved terapeuterne) Til osteoporosekurset eller til andet tilbud Starttidspunkt fastsættes og borgeren sættes på venteliste på det konkrete hold i Care Det aftales med borgeren hvilket kursus eller andet tilbud, de er visiteret til Der sendes besked til egen læge via edifact om borgerens visitering til kurset eller visitering til andet tilbud 14 dage før kurset starter modtager borgeren en konkret plan (pjece 2) for det pågældende kursus Der sendes besked til andre samarbejdspartnere ved borgerens behov for andre tilbud Afslutning Evalueringsskema udleveres eller sendes pr.mail den andensidste gang (5. gang) Test: STS, Tandem, standfunktion på et ben og 6 minutters gangtest Kort slutstatus sendes til egen læge efter samtykke med borgeren (efter 6. gang) Opfølgning Der afholdes en 7. kursusgang efter 6 måneder Omfang og afholdelse af kurserne Minimum 6 deltagere og maksimum 10 deltagere Der afholdes 4 kurser årligt Kurserne foregår på skift i Faaborg og i Ringe og forløber over 6 uger med 1 kursusgang om ugen og opfølgning efter 6 måneder. 5 Marselisborgcentret: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Kramer Jørgensen et al (2009) Forebyggende sundhedsarbejde, 5 udg. Side 6

7 Hver kursusgang varer 2 timer fra og foregår på onsdage Plan og indhold kursus: gang Ringe kursus: gang 31.8 Faaborg 2. kursus: gang Ringe 3. kursus: gang Faaborg 4. kursus: gang Ringe Indhold De 6 kursusgange indeholder: 1 times samtale/undervisning og 1 times træning: 1. Gensidig præsentation og indhold på kurset, hvor hele teamet deltager + fysisk træning 2. Viden om osteoporose og behandling + fysisk træning 3. Hverdagsaktiviteter + fysisk træning 4. Kostens betydning + fysisk træning 5. Træningsbesøg på motions- og fritidscenter + samtale om fremtidig træning 6. Afslutning med evaluering og min videre plan Pårørendes deltagelse: Ved tema 2,3 og 4 inviteres pårørende som udgangspunkt med. Deltagerne involveres i beslutningen om inddragelse af de pårørende på de enkelte temaer. 7. gang Indhold på opfølgningsmøder er re-testning, opfølgning på indviduelle handleplaner, afslutning og min plan fremover Der serveres kaffe på alle kursusgange men selvbetaling når man er på Motions- og fritidscenter Fysisk træning v. fysioterapeut Betydningen af fysisk aktivitet med afprøvning af forskellige træningsmetoder Kost v. diætist Kostens betydning. Skema til check af kost / fisk/ kalkindtag gives til deltagerne 3. kursusgang som hjemmeopgave, så undervisningen kan tage udgangspunkt i deltagernes kostvaner Sygdom og behandling v. sygeplejerske: Sygdomsforståelse og behandlingsmuligheder Hverdagsaktiviteter og ergonomi v. ergoterapeut Gennemgang af arbejdsteknikker, arbejdsstillinger samt hjælpemidler Side 7

8 Samarbejde med de frivillige organisationer Osteoporoseforeningen har været involveret i planlægningsfasen af osteoporosekurserne og har godkendt pjecerne. Vi vil benytte osteoporoseforeningens materiale på kurserne og informere om foreningens eksistens Vi vil henvise til Frivillighedscenter & Selvhjælp Midtfyn samt Huset i Faaborg til mulig etablering af netværksgrupper, herunder gågrupper Vi vil informere om træningsmuligheder i lokalområdet samt afprøve et motioncenter d. 5. kursusgang (f.eks. Midtfyns fritidscenter og Forum Faaborg) Sundhedspædagogiske overvejelser og virkemidler Sundhedspædagogiske værktøjer og brugerinddragelse Det pædagogiske grundlag for Uddannelsestilbuddet Mit liv med osteoporose tager sit udgangspunkt i empowerment-filosofien. Ved empowerment-filosofien tages udgangspunkt i det enkelte menneskes særlige situation (patient-centredness) og det anerkendes, at mennesket med osteoporose er ekspert, når det gælder eget liv. I et sådan forløb betragtes mennesket med osteoporose og den professionelle som ligeværdige partnere, der sammen og i løbende dialog fastsætter mål for ændringer 7 Sociale forandringsfællesskaber betyder at atientuddannelsen foregår som et gruppeforløb ud fra en betragtning om at deltagerne kan lære af andre, der er i samme båd. Forandringsrationalet bag undervisningen i sociale forandringsfælleskaber er, at det at være sammen med andre kan motivere den enkelte til forandringer på en lang række niveauer. Der kan være tale om at spejle sig i andre, få ideer fra andre, blive skubbet af andre, få indsigt fra andre, føle sig forpligtet af andre og opleve at kunne give noget til andre 8 Den motiverende samtale er en pædagogisk samtaleteknik og en metode til at guide borgeren til at sætte individuelle mål [9] hvilket er et vigtigt udgangspunkt for den enkelte borger i arbejdet med forandring og forankring af livsstilen. Kompetenceudvikling af medarbejdere Der er afsat 12 timer årligt pr. medarbejder til udarbejdelse af undervisningsmateriale og faglig fordybelse. Alle medarbejderne deltager i to temadage årligt for det samlede kronikerteam 7 Grøn L et al (2012) Egenomsorg og patientuddannelse i grænsefladen mellem medicin og humaniora 8 Ken Heap: Gruppemetode inden for social- og sundhedsområdet Miller, WR & Rollnick, S (2002) Den motiverende samtale, 5. udg. Side 8

9 Mål og monitorering Deltagerne udfylder evalueringsskema efter afsluttet kursusforløb Evaluringskemaet indeholder spørgsmål om udbytte af kurset og vurdering af indhold og rammer Evalueringsskemaerne opgøres efter hver kursusforløb En gang årligt udarbejdes en status som kan fremlægges for det det politiske udvalg Ressourceforbrug Gruppe Funktion Antal personer Antal møder Osteoporoseteamet Planlægning af samt ledelse tilbuddet Osteoporoseteamet samt ledelse Osteoporoseteamet (underviserne) Evaluerings- og opfølgningsmøder Indkaldelse af borger forsamtale, visitering, testning og dokumentationherunder elektronisk besked til egen læge Diætist Sygeplejerske Leder af Det Mobile Sundhedscenter Leder af TAR 6 møder - heraf to heldagsmøder Studiebesøg i Kolding Kommune v/ teamet Som ovenfor 4 møder årligt a 3 timer + transport = 4 timer (2 forår og 2 efterår = 96 timer 2 timer pr. borger Skøn 7-8 borgere pr hold = 15 timer x 4 årligt I alt 60 timer Træning og undervisning Diætist Sygeplejerske 4 hold årligt a 6 undervisningsgange Dog kun et hold i 2015 Varighed pr. undervisningsgang 2 timer + forberedelse, evaluering og oprydning, samt transport 2 timer = 4 timer Sygeplejerske og diætist deltager hver 2 gange pr. kursus Ergo og fysioterapeut deltager alle 6 gange Sygeplejerske = 8 timer x 4 hold Diætist = 8 timer x 4 hold = 24 timer x 4 hold = 24 timer x 4 hold Side 9

10 I alt 256 timer Sluttestning, evaluering og Dokumentation herunder elektronisk besked til egen læge fysioterapeut 2 timer pr. borger Skøn 7-8 borgere pr hold = 15 timer x 4 hold årligt I alt 60 timer Opfølgningsmøde med holdet efter ½ år (7. gang) Diætist Sygeplejerske Hele teamet deltager varighed 1-1½ time med holdet + forberedelse, oprydning og evaluering, samt transport 2 timer = 3½ time Hvis re-testning + ½ time = 4 timer = 16 timer x 4 årligt I alt 64 timer Osteoporoseteamet (underviserne) Osteoporoseteamet (underviserne) Udarbejdelse af undervisningsmateriale og faglig fordybelse Kompetenceudvikling Diætist Sygeplejerske Diætist Sygeplejerske 12 timer pr. år til hver faglig medarbejder I alt 48 timer Teamet deltager i de 2 årlige kompetenceudviklingsdage for det samlede kronikerteam for alle diagnoser- 16 timer pr. medarbejder I alt 64 timer Administration Årligt Timeforbrug Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling Elektroniske evalueringsskemaer opgørelse, statistik og evaluering af tilbuddet revidering af pjecer, Sundhed.dk mv. Planlægning og afholdelse af to årlige temadage for hele kronikergruppen Leder af TAR og leder af Det Mobile Sundhedscenter Andre kurser og temadage afholdes såvel tidsmæssigt som økonomisk af den enkelte aftaleholder/ fagsekretariat I alt 30 timer 678 timer Side 10

11 Økonomi Årlige midler: kr. 678 timer til personaletimer a 275 kr kr. Trykning af pjecer, diverse undervisningsmateriale og litteratur kr. og forplejning til møder Annonciering i Ugeaviserne kr. 50 % af udgiften til to årlige temadage for det samlede kronikerteam kr. (Undervisere og forplejning på CAI) Uforudsete udgifter kr. I alt kr. Efter 1 år opgøres hvorvidt estimeringen af timetallet holder og justering foretages. Et mindreforbrug på osteoporose-kurserne kan evt. bruges til at dække et forventet merforbrug på KOL 2 (svær KOL) hvor der er afsat kr til 4 kurser. Information om kursustilbuddet Kursustilbuddet findes på Sundhed.dk samt på Faaborg-Midtfyn Kommunes hjemmeside Der er udarbejdet en pjece, som er distribueret til de praktiserende læger, bibliotekerne, kommunale trænings- og aktivitetscentre Kurserne annonceres i Ugeaviserne indtil videre Side 11