Elisabeth Hørlück Jessen, Kong Chr. Xs Gigthospital. Karin Møller Larsen, Sydvestjysk Sygehus. Lotte Utzen Thomsen, Region Nordjylland

Transkript

1 Elisabeth Hørlück Jessen, Kong Chr. Xs Gigthospital Karin Møller Larsen, Sydvestjysk Sygehus Lotte Utzen Thomsen, Region Nordjylland Jarl Bjørn Knappe, Sydvestjysk Sygehus Kursus: Sikkerhedstænkning og risikostyring december

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Formål og problemformulering Sikkerhedstænkning med baggrund i Sikkerhed II Proceskonsulent Empiri Formidling af læring på det regionale primærområde i Region Nordjylland Inspirationsvideo på Sydvestjysk Sygehus Udvikling af kvalitetsstrategi på Kong Chr X s Gigthospital At fremme anvendelsen af Sikkerhed II på Kirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Konklusioner Perspektivering Referencer Bilag

3 1.0 Indledning Patientsikkerhed har i Danmark haft stor politisk bevågenhed siden årtusindeskiftet. Centralt er kravet til sundhedspersonalet om rapportering af utilsigtede hændelser nu stadfæstet i sundhedsloven. Det primære formål med rapporteringen er læring, men der kan sås tvivl om, hvorvidt læringen står mål med den indsats, der investeres i rapportering og analyse af de mange hændelser. Samtidig ved man, at ikke alle hændelser rapporteres. Disse problemstillinger aktualiseres af Danskernes farligste rejse, rapport offentliggjort 28. okt (1). Rapporten tager udgangspunkt i administrerende direktør for Mandag Morgen Erik Rasmussens egne rejse gennem systemet i forbindelse med alvorlig sygdom. 10 års arbejde med patientsikkerhed har ikke været en ubetinget succes. En væsentlig årsag er manglende vilje i sundhedsvæsenet til at lære af egne fejl og dele erfaringer med hinanden udtaler overlæge Jørgen Hansen fra Patientombuddet til Erik Rasmussen. Han siger videre: De enkelte institutioner i sundhedssektoren er meget autonome. De har tilsyneladende meget svært ved at dele viden og især at tage ved lære af andres erfaringer. Det er en stor barriere i kampen for at forebygge utilsigtede hændelser. Det er netop evnen og viljen til at lære af andre, der skal sikre, at vi hele tiden bliver bedre (1 s12). For som Erik Rasmussen indledningsvis skriver: Det er muligt, at skabe en ny og langt mere sikker patientkultur. Det handler dybest set om nye prioriteringer, nye incitamenter og et nyt lederskab om at udvikle et nyt mindset (1 s3) Patientsikkerhedsarbejdet har indtil nu stort set bygget på en årsags-virknings tankegang, som vi blandt andet ser afspejlet i den tilgang, der fremgår af loven om rapportering af utilsigtede hændelser, hvor der lovmæssigt er krav om at analysere de alvorlige hændelser oprindeligt ved hjælp af kerneårsagsanalyse som metode. Denne tilgang til patientsikkerhedsarbejdet giver ikke et tilstrækkeligt grundlag for et dækkende tankesæt for patientsikkerhedsarbejdet. Vi vil som udgangspunkt for at forbedre patientsikkerheden forsøge at påvirke i retning af et tankesæt, der taler mere til sundhedsmedarbejderes mange væsentlige og komplekse funktioner end til fejl og andre utilsigtede hændelser (UTH). UTH er er ofte tabuiserede og opleves som svære at håndtere uden at stigmatisere og dermed indeholder de i sig selv barrierer for åbenhed og læring. Ifølge Erik Hollnagel kan de 2 forskellige tilgange benævnes som henholdsvis Sikkerhed l og sikkerhed ll (2) 2.0 Formål og problemformulering Vi vil gerne være del af en læringskultur, hvor vi ved at inddrage sikkerhedstænkning ll i patientsikkerhedsarbejdet, udvider egen og organisationens tankesæt til at arbejde proaktivt med patientsikkerheden. Vores ambition er, at organisationen på sigt selv efterspørger forandring og kvalitetsudvikling i forhold til patientsikkerhed. Herved kommer vi til vores problemformulering: Hvordan kan vi som proceskonsulent facilitere Sikkerhed ll i vore organisationer? Vi vil indledningsvis præsentere Sikkerhed ll i relation til patientsikkerhedsarbejdet samt en beskrivelse af proceskonsulent som forandringsagenten set i forhold til facilitering af sikkerhedstænkning ll. Derefter vil vi på baggrund af 4 konkrete cases belyse opgaven som proceskonsulent i forhold til facilitering af patientsikkerhedsarbejde baseret på sikkerhed ll tænkning. 2

4 3.0 Sikkerhedstænkning med baggrund i Sikkerhed II Definitionen på sikkerhed II kunne lyde: At sikre at noget går godt (3). For helt at forstå denne definition samt konsekvensen af denne sikkerhedstænkning må den ses i forhold til traditionel definition på sikkerhedstænkning (sikkerhed I), som kunne lyde: At undgå at noget går galt (3). Sikkerhed I defineres her ved hjælp af sin modsætning. Her anses en virksomhed for at være sikker, hvis ikke noget går galt eller kan gå galt. Sikkerhedsarbejdet med baggrund i denne anskuelse koncentrerer sig om ulykker og andre utilsigtede hændelser, ud fra en årsags virkningsgranskning og negligerer mere eller mindre alt det der går godt i forbindelse med sikkerhedsarbejde. Tænkningen med Sikkerhed I har historisk sin baggrund i håndtering af sikkerhed i forbindelse med tekniske systemer, men har i stor udstrækning vundet indpas i mere komplekse systemer eksempelvis sundhedsvæsnet. Sundhedsvæsnet er at betragte som et socioteknisk system, kendetegnet ved at den daglige funktion er et effektivt samspil mellem sociale og mere tekniske faktorer.(2,3) Den teknologiske - medicinske udvikling har sammen med den samfundsmæssige udvikling medført, at sundhedsvæsnet i dag fremstår som et meget komplekst socioteknisk system. Vilkårene i et sådant system er ifølge Hollnagel, at konkrete situationer i stigende grad er kendetegnet ved ikke fuldt dækkende instruktioner og information samt begrænsede ressourcer. Konstant tilpasning i processerne er normalt, er effektivt og helt nødvendigt og skal derfor ikke betragtes som utilsigtede (2). Derfor rummer sikkerhed I i dag ikke alle svarene på sikkerhedsspørgsmålene. Resilience Engineering Resilience Engineering (RE) er siden begyndelsen af det 21. årh. udviklet for at imødegå de sikkerhedsmæssige problemer i netop komplekse sociotekniske systemer.(3) RE bygge på følgende forudsætninger: 1. Arbejdssituationer kan ikke beskrives i alle detaljer. Tilpasning til aktuelle krav og ressourcer bliver nødvendigt. Tilpasninger bliver tilnærmede, da der ikke er ubegrænsede ressourcer til rådighed. 2. En del hændelser kan forklares som et resultat af uventede sammenfald af tilnærmede tilpasninger (uundgåelig variabilitet) og ikke som fejl og/eller mangler ved komponenter eller funktioner. 3. Hændelser kan opstå på grund af en kombination af den variabilitet i udførelsen, der ellers betragtes om irrelevant for sikkerhed. Sikkerhed kan derfor ikke opnås ved kun at reagerer på det, der går galt, men i større udstrækning situationer, som går godt, som jo er de fleste. 4. Sikkerhed kan ikke isoleres fra produktivitet og kvalitet. De er hinandens forudsætninger (3) En sikker virksomhed er på den baggrund, en virksomhed der kan tilpasse sin funktion, så den kan fungere i omskiftelige og vanskelige situationer. RE omhandler sikkerhed i hele organisationen. På alle strategiske niveauer og i virksomheden som helhed. RE er et systems evne til at opretholde sin aktivitet under forventede og uventede forhold ved at tilpasse sig sin måde at fungere på før, under og efter ændringer og forstyrrelser. For at kunne det, kræver det af virksomheden at den Reagerer på det der sker Holder øje evt. monitorere det, der kan påvirke og forstyrre, både i omgivelser og i systemet Kan lære af det, der sker, både når det går godt, og når det går galt Ved hvordan man kan foregribe udviklingen og trusler ved hvad man kan forvente Formålet med RE og dermed sikkerhed II er at sikre, at enhver aktivitet går godt udfra en viden om, hvorfor, hvornår og hvordan noget virker. Der er fokus på processer mere end resultater. (3) At dreje sikkerhedsarbejdet fra Sikkerhed I mod sikkerhed II medfører ifølge Hollnagel 3

5 En antagelse om at der er de samme tilpasninger, der ligger bag alle hændelser. Sikkerhed kan derfor opnås ved at fremme, at noget går godt. Forskelle mellem sikkerhed og kvalitet mindskes, og skal ikke bearbejdes i to forskellige spor. Det er to perspektiver på eller tolkninger af det daglige arbejde. Dermed er Sikkerhed II noget der sker. Man kan ikke være sikker, men man kan arbejde på en sikker måde. Sikkerhed måles derfor ikke som resultater, men ved at karakterisere arbejdsprocessen.(3) 4.0 Proceskonsulent Uanset hvem der hjælper med at skabe en udvikling, er det ifølge Schein vigtigt, hvordan det bliver gjort og ikke, hvad der bliver gjort. Han anvender begrebet proces og beskriver, hvordan processen kan gøres så hjælpsom som muligt: Proceskonsultation er at skabe en relation med klienten, der sætter klienten i stand til at opfange og forstå de processer og begivenheder, der opstår i klientens interne og eksterne miljø med det formål at situationen kan forbedres ud fra klientens definition. (4. s.130) Proceskonsultation er det, der foregår mellem en hjælper og den person eller gruppe, der får hjælp. Som konsulent, skal man skabe processer, hvori klienten kan træde i karakter med egen faglige viden om egen organisation. Man skal sikre, at den viden der genereres, skal kunne bruges og skabe læringsprocesser, det er hvad Schein kalder for dobbelt loop-læringsprocesser. (4 s ) Udfordringen består i, at man skal kunne arbejde komplementært med systemer, der fungerer på lineære præmisser det mekaniske system og på cirkulære præmisser det levende sociale system. Det vil sige, i nogle opgaver forventes man at præsentere eksakt viden lovkrav/organisationskrav og i andre opgaver, at gå ind i mere procesorienteret opgaver med udvikling og læring for øje. (4 s ). Dette billede tegner Per Krogager også i modellen for Forandringsrollen som defineret af opgaven (5). Derfor er det vigtigt, ved opgavens start, at spørge sig selv: Hvad er det for et system jeg arbejder med nu? Hvad er det for en forandring jeg står i og hvad vil være virksomt nu? (4 s.142) Det, der kendetegner den professionelle proceskonsulent, er evnen til at kunne skelne mellem de forskellige måder at arbejde på og træffe kompetente valg i konkrete situationer og forløb med organisationer. Jævnfør det konsultative rum beskrevet af Dahl og Juhl (4 s. 33), hvor de skelner mellem konsulentens position, systemafgrænsning og tidsaspektet i arbejdet. For at konsulenten kan træffe kompetente beslutninger, er det vigtigt, at kunne bringe forskellige roller eller positioner i spil og kunne skelne mellem forskellige måder, at koble sig til organisationen eller systemet på, at kunne træffe valg af position, at kunne tænke fleksibelt. Evnen til at skifte position, er ofte en forudsætning for at holde processen i bevægelse, det kalder Dahl og Juhl, at man kan arbejde multipositionelt og pragmatisk refleksivt. (4 s.17) Proceskonsulent som forandringsagent. For at have mulighed for at fokusere på og implementere visionen om, at arbejde med Sikkerhed II er det vigtigt, at man gør sig overvejelser om hvilken forandringsstrategi, der skal vælges for at komme i mål. Kotters forandringsledelsesmodel vil derfor være aktuel at tage udgangspunkt i, da modellen kan give proceskonsulenten en række opmærksomhedspunkter, at tage udgangspunkt i, når man designer og faciliterer processer i forbindelse med større organisationsforandringer. (4 s ) 4

6 Kotters forandringsledelses model 1. Synliggør forandringens nødvendighed 2. Skab en stærk koalition 3. Skab en klar, forståelig vision og planer 4. Kommuniker visionen 5. Uddeleger 6. Planlæg så der skabes hurtige sejre 7. Konsolidering forbedringerne, kommuniker dem intensivt og arbejd videre 8. Institutionaliser forandringerne i arbejdsgange og kultur 5.0. Empiri John P. Kotter (1995): I spidsen for forandringer. Power point Granhofjuhl Formålet med opgaven er at belyse, hvordan vi som proceskonsulent kan facilitere Sikkerhed ll i vore organisationer. Idet vi arbejder forskellige steder, har vi forskellige udfordringer og barrierer at tage højde for i forbindelse med facilitering af Sikkerhed II. Forskellighederne inkluderer både forskellige kulturer på forskellige arbejdspladser og forskellige organisatoriske hensyn. Derfor har vi valgt at beskrive fire cases med udgangspunkt i hvert vores arbejdssted. De 4 cases er typiske eksempler fra vores virke. 1) Formidling af læring på det regionale primærområde i Region Nordjylland at facilitere Sikkerhed II i almen praksis 2) Inspirationsvideo på Sydvestjysk Sygehus at fremme Sikkerhed II gennem et konkret projekt 3) Udvikling af kvalitetsstrategi på Kong Chr X s Gigthospital at danne ramme for videre arbejde 4) At fremme anvendelsen af Sikkerhed II på Kirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus at skabe de rette betingelser for fremtidig indsatser Regionalt niveau Mellemstort sygehus Foreningsejet specialhospital Stor sygehusafdeling 5.1 Formidling af læring på det regionale primærområde i Region Nordjylland I Region Nordjylland er alle praksis ydergrupper samlet i en fælles afdeling kaldet Primær Sundhed. Primær Sundhed omfatter således almenpraksis, speciallæge, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, apoteker mv. Den administrative sagsbehandling af utilsigtede hændelser og læringskommunikation herfra varetages af Primær Sundheds UTH team, der består af den regionale risikomanager, to praksiskonsulenter (almen praktiserende læger) samt to administrative medarbejdere. Primær Sundheds UTH team er initialmodtagere og sagsbehandlere af alle hændelser for det regionale primære sundhedsområde. Læring fra retrospektive analysemøder samt analyse af mønstre og tendenser i Almen praksis, kommunikeres ud i et nyhedsbrev til alle regionens almen læger. Nyhedsbrevets dækning anslås til at være cirka 98 % af alle regionens almen praktiserende læger. Valg af metode UTH teams vigtigste opgave er at kommunikere læring og motivere de enkelte klinikker til at indtænke sikkerhed i deres daglige processer. Læringsartikler i nyhedsbrevet er teamets primære værktøj til at sikre 5

7 denne forankring af sikkerhedsarbejdet i klinikkerne. Budskaberne og tonen i læringsartiklerne har afgørende betydning for modtagelsen og forankringen af arbejdet med patientsikkerhed blandt regionens almene praksisklinikker. Hidtil har UTH teamets læringsartikler typisk taget afsæt i en sikkerheds l tankegang med vægten lagt på et grundigt oprids af tegn og faresignaler, som blev overset eller fejlkommunikeret i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Ud fra en sikkerheds ll betragtning kunne man sige, at tonen i artiklerne overvejende har været formanende, uden megen tanke på den motiverende effekt artiklen egentlig skulle resultere i. Følgende case er udvalgt med henblik på at illustrere et eksempel på hvorledes sikkerheds l og ll tankegang kan kombineres. Valg af case Der opstår fra tid til anden alvorlige hændelser i Lægevagten. Dette er ikke overraskende, idet man ofte skal diagnosticere og behandle et meget højt antal patienter på kort tid, på et relativt spinkelt oplysningsgrundlag uden forhåndskendskab til patienten og dennes eventuelle sygdomshistorik. Behandlingen af patienterne i lægevagten er således både komplekst og komprimeret på en gang. ETTO princippet, hvor effektivitet og grundighed afvejes i forhold til det konstante tidspres anvendes løbende (6). En del af konsultationerne vedrører ikke-kritisk sygdom. I lyset af tidspres og de mange korte patientkontakter vedrørende ikke-kritisk sygdom, er risikoen for at overse de alvorligere sygdomstilfælde reel. Opmærksomhed på faresignaler hos særlige patientgrupper er derfor nødvendig med henblik på at sikre en optimal patientbehandling. (7). Følgende case tager udgangspunkt i en hændelse, hvor symptomer på syreforgiftning hos diabetespatient overses. Formidling Oplæg til læringsartikel med afsæt i en kombineret sikkerheds l og ll tankegang. Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1 Primær Sundheds UTH team modtager fortsat flere hændelser rapporteret af almen praksis. Nedenstående case tager afsæt i en utilsigtet hændelse vedrørende behandling af diabetespatienter med diffuse symptomer. Case: Patient med diabetes type 1 oplever flere døgns diarré, høje til umålelige blodsukkerværdier, svingende bevidsthedsniveau og tiltagende dårlig almen tilstand. Patienten har kun langsomt virkende insulin derhjemme. Patientens hustru tager kontakt til læge to gange. Første gang er blodsukkeret moderat forhøjet og konklusionen bliver derfor, at tilstanden skal ses an. Ved anden kontakt udskrives hurtigt virkende insulin, som hustruen får besked på at hente på apoteket og give patienten. Grundet forværring i patientens almentilstand ringer hustruen 112. Patienten indlægges med svær diabetisk syreforgiftning til behandling i intensiv regi. Læring: Det er vigtigt at inddrage i overvejelserne, at patienter med diabetes type 1, hyperglykæmi og infektion er i højrisiko for at udvikle diabetisk syreforgiftning. UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre til inspiration. Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via På forhånd tak for jeres input. 6

8 Modtagelse Første version af ovenstående artikel blev oprindeligt skrevet med vægten lagt på en sikkerheds ll tilgang, hvor de negative aspekter i hændelsen blev nedtonet. I stedet var der i artiklen lagt meget vægt på den gode praksis omkring opmærksomhed på og behandling af diabetespatienter med de omtalte symptomer. Artiklens budskab og anvendelse af sproget afveg således fra tidligere udsendte læringsartikler, som alle tog udgangspunkt i en ren sikkerheds l tankegang. Redaktionen på nyhedsbrevet fandt imidlertid sikkerheds ll versionen af artiklen for blød. Kompromisset blev derfor evolution frem for revolution af læringsartiklernes budskaber og vinkel. Resultatet blev således en modificeret artikel hvori sikkerhed l og ll kombineres (se artiklen ovenover) Inspirationsvideo på Sydvestjysk Sygehus Inspirationsvideoen viser forskellige faggrupper på forskellige sygehusafdelinger, der udfører rutiner, der kunne være problematisk og dermed en risiko for patientsikkerheden. Valg af metode Videoen er baseret på ideen om Exnovation (8,9), hvorved god praksis videregives ved en Bottom-Up tilgang, dvs. innovation indefra. Den centrale antagelse er, at der i en organisation findes mange eksempler på god og sikker praksis, der bare venter på at blive udbredt og forankret i resten af organisationen. Ved exnovation reflekteres der over egen praksis, for at identificere det, der er godt og det, der skal forbedres. Iedema(8) lægger vægt på at der skal reflekteres i en gruppe. Inspirationsvideoen skal, med udgangspunkt i et enkelt tema, vise god praksis for derefter at forklare de vigtige elementer i den praksis, der gør at rutinerne er robuste overfor den variabilitet, som personale og rutiner udsættes for i hverdagen. Ved at fremhæve de vigtige elementer i rutinen gøres seeren mere kompetent til at lave et naturligt trade-off mellem effektivitet og grundighed (6) For at maksimere muligheden for refleksion af praksis i ens egen afdeling viser inspirationsvideoen forskellige faggrupper på forskellige afdelinger udføre den samme proces. Det er også vigtigt at scenerne virker så realistiske som muligt, og hverken er opstillede, eller fremstår som mønsterfremvisning af, hvordan man bør gøre. Derfor hedder det en inspirationsvideo og ikke en instruktionsvideo. Valg af case Før videoen optages, er det vigtigt at finde frem til hvilke tema/procedure videoen skal vise udfra hvilke potentielt problematiske situationer, der kan opleves i hverdagen. Som ikke-sundhedsfaglig person kræver det at agere som proceskonsulent, at spørge relevante sundhedspersonale om, hvilke potentielle problematiske situationer, der opleves og om mulige løsningsmuligheder de kender til (4). Ved ydmygt at spørge interesseret ind til deres arbejdsdag, opbygges en indsigt i dagligdagens processer og den tilhørende variabilitet. Til brug for videoen skal der findes frem til god praksis. Idet mange procedurer kan løses sikkert på flere måder, er der ikke en ønske om nødvendigvis at finde bedste praksis, selv hvis man kunne finde en afdeling, der vil stå frem og sige at deres rutiner er bedste praksis. Det er heller ingen krav til at afdelingen, der vises skal forsikre om, at de selv udfører den viste gode procedure 100 % af tiden; videoen kan nemlig være med til at forbedre deres egen praksis. Til denne første video blev sygehusets risk manager og udvalgte patientsikkerhedsansvarlige fra kliniske afdelinger interviewet. Temaet der blev valgt er patientidentifikation, ud fra en betragtning om, at det til denne første video, er vigtigt at vælge et tema, som berører så mange faggrupper og afdelinger som muligt. Efterfølgende videoer kan have mere snævre temaer. Der blev valgt de følgende 4 situationer: 7

9 Hvordan spørger man efter cpr. nr. på en patient for 14. dag i træk? Hvordan spørger man efter en patients cpr. nr. som den tredje medarbejder i løbet af en time? Hvordan sikrer man medicin til den rigtige patient, når man bliver forhindret selv at aflevere det? - Hvordan spørger lægen efter cpr. nr. og sikrer hvilket operative indgreb, der skal udføres, uden at patienten bliver nervøs for, at man ikke ved, hvem de er og hvad der skal foregå? Formidling Videoen er lagt ud på sygehusets intranet med adgang for alle medarbejdere. Derudover er der af hensyn til vurdering, sendt en til de patientsikkerhedsansvarlige på de kliniske afdelinger, med besked om at se videoen og give en tilbagemelding. Der er ikke bedt om noget bestemt kommentar, andet end at de må foreslå temaer for fremtidig videoer. I vurderingen af om videoen kan anvendes til det tilsigtede formål, kigges der i kommentarerne efter ord/udtryk, der viser, at der er reflekteret over videoens indhold og/eller om de har set videoen sammen i en gruppe. Modtagelse Alle der svarede havde positive bemærkninger om videoen. Næsten alle havde ideer til fremtidige temaer. Nogle havde forslag til flere situationer med patientidentifikation som tema. Nogle havde bemærkninger om, hvordan de nu tænkte at praksis på deres afdeling kunne forbedres. Næste skridt er at undersøge, hvad ikke-respondenter mente. Meldingen ud i organisationen har hele tiden lydt at optagelse af flere videoer afhænger af om den første er en succes, dvs. at den inspirerer medarbejdere til at tænke på sikre rutiner og overvejer om deres egne rutiner er sikre nok. En nærmere undersøgelse af videoens konsekvenser i afdelingen, vil afgøre om det positive modtagelse er blevet fuldt op med konkrete handlinger 5.3 Udvikling af kvalitetsstrategi på Kong Chr X s Gigthospital. Det overordnede styringsredskab i kvalitetsarbejdet og dermed rammen for min funktion er beskrevet i hospitalets virksomhedsgrundlag, i et af 5 overordnede strategiområder benævnt Kvalitetsudvikling. Virksomhedsgrundlaget revideres hvert tredje år. Næste revideringsproces starter ultimo Det er min opgave sammen med kvalitetsleder at kvalificere opdateringen i forhold til kvalitetsudvikling herunder patientsikkerhed. Jeg ser det, som min mulighed for at styrke Sikkerhed ll i organisationen og sikre den plads som del af mit formelle arbejdsgrundlag. Opgaven rummer udviklingspotentiale, som får betydning for hele organisationen OD jf. Schein (4 s. 129) Formål Formålet med min indsats er, at jeg i rollen som proceskonsulent tilstræber, at det samlede ledelsesforum samt medarbejdere tilknyttet kvalitetsorganisationen har en forståelse for sikkerhedstænkning ll, når revideringsprocessen starter, da det er dem, der er deltager i det konkrete arbejde med revideringen. Det er samtidig dem, der efterfølgende er ansvarlige og er primære aktører sammen med mig som proceskonsulent i at udvikle kvalitetsarbejdet herunder patientsikkerhed på baggrund af Sikkerhed ll. Min erfaring indtil nu er, at Sikkerhed ll har virket abstrakt for mange både ledere og medarbejdere, når jeg i forskellige sammenhænge har forsøgt at forklare, hvad det går ud på. Jeg har samtidig fået positive tilkendegivelser om, at det lyder spændende, men hvad indebærer det, at arbejde udfra det der går godt? Fremgangsmåde 8

10 Denne beskrivelse støtter sig til Kutters forandringsledelsesmodel og Dahl og Juhls konsultative rum gengivet på opgavens side 4 og 5. Jeg beskriver og afvikler et pilotprojekt, hvor der afvikles 3 analyser inspireret af FRAM metoden (10). Målet er at skabe vilje og motivation ved gennem konkrete eksempler at vise, det virker og dermed at skabe hurtige succeser. Ledelsesforankring og ejerskab til projektet sikrer jeg gennem projektbeskrivelsen. En gennemarbejdet og forståelig beskrivelse, i en anerkendende form vil gennem en synliggørelse af opgavens vision og konkrete planer afspejle opgave nødvendighed og kunne åbne for velvilje, så projektet kan gennemføres. Projektet gennemføres på baggrund af involvering af- og beslutning i det ledelsesforum, der har beslutningskompetencen, og som skal prioritere ressourcer til selve projektet og til patientsikkerhedsarbejdet fremadrettet. Det er vigtigt for mig i den samlede proces at holde fast i rollen som proceskonsulent, hvorfor jeg som struktur i projektbeskrivelsen beskriver de enkelte processer ved hjælp af Det konsultative rum set som tidsaspektet, systemafgrænsning samt valg af position. Dette for at synliggøre og italesætte, at min rolle er forskellig alt afhængig af konkret proces og samtidig afspejle, hvem der i øvrigt forventes at være aktører. Hermed understreges den uddelegering og dermed involvering, der er nødvendig for projektets gennemførelse. Min tilknytning til kvalitetsorganisationen gør, at jeg har en formel konktakt på alle niveauer i kvalitetsorganisationen. Det er i disse relationer jeg skal skabe de nødvendige stærke koalitioner. En tværfaglig kvalitetsgruppe samt kvalitetslederen, anser jeg for at være de stærkeste kort i denne sammenhæng. Fokus for analyserne udpeges i samarbejde med kvalitetsgruppen. De valgte analyser gennemføres gennem stigende involvering af kvalitetsgruppen, så de opnår konkrete erfaringer i arbejdet Formidling Arbejdsgangsanalyserne og kvalitetsgruppens erfaringer herfra bruges i forskellige sammenhænge til fremadrettet at demonstrere sikkerhedstænkning ll i form af de første succeser og tjene ved eksemplets magt, samt danne baggrund for drøftelser i forhold til den videre proces med revidering af kvalitetsstrategien. 5.4 At fremme anvendelsen af Sikkerhed II på Kirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Som kvalitetskoordinator i Kirurgisk afdeling udfører jeg hovedparten af mine arbejdsopgaver med ansvar som proceskonsulent, hvor det forventes, at der er en stor grad af involvering, men også i flere sammenhænge, at der er indgående viden til faget og opgaverne. Jeg deltager i flere møder med funktion som facilitator og som bærer af nye ideer og teoretiske tilgange til praksis. Kirurgisk område består af 4 afdelinger med hver sin afdelingsledelse. Den gennemgående person i de 4 afdelingsledelser er oversygeplejersken, som er min nærmeste leder. I nedenstående opgave er oversygeplejersken, 7 afdelingssygeplejersker, 1 ledende sekretær, risk manager og kvalitetskoordinator aktører. Problemstilling I forbindelse med tiltrædelse af ny risk manager på Sydvestjysk Sygehus (SVS), er der kommet nye tiltag til opgavefordeling i organisationen i forhold til behandling af utilsigtede hændelser. I den forbindelse er jeg blevet initial modtager for en del af den Kirurgiske afdeling. Det er derved blevet synligt for mig, at der er usikkerhed omkring arbejdsgangene i forhold til behandlingen og opfølgning af utilsigtede hændelser, hvilket er drøftet med oversygeplejersken. Det er derfor oversygeplejerskens ønske i Kirurgisk afdeling, at få viden om, hvordan SVS overordnet ønsker selve organisationsstrukturen opbygget omkring arbejdet med 9

11 utilsigtede hændelser samt, at få selve strukturen re-implementeret og beskrevet i forhold til faste arbejdsgange på afdelingerne. Ligeledes er det også oversygeplejerskens ønske, at skabe en kultur på afdelingerne, hvor fokus er på læring ud fra Sikkerhed II, ikke kun ud fra utilsigtede hændelser, men også med udgangspunkt på hvad vi lykkes med. Mål i forhold til ovenstående problemstilling at skabe rum for, at lederne tager stilling til, hvordan de ønsker at arbejde med patientsikkerhed ud fra viden om, hvilke krav der er på SVS i forhold til arbejdet med utilsigtede hændelser og ud fra nyeste teoretisk viden om Sikkerhed II. at lederen opbygger en struktur, hvor tilgangen til patientsikkerhed har læring og udvikling i fokus. Valg af metode Skema med oversigt over hvilke handlinger jeg gennem processen har udført eller planlagt, med tidsperspektiv og teori/metode angivet, er vedlagt som bilag 1. I min tilgangen til opgaven vil jeg anvende den anerkendende tilgang, blandt andet med overvejelser fra Marcus Buckinghams 6 trin og David Cooperrider (4, s , s ). Jeg anser det som vigtigt, at have fokus på den enkelte leders styrke, for på den vis at motivere og opnå tilgangen til, at gøre mere af det vi er gode til. Jeg forventer, at jeg skal bevæge mig mellem de forskellige positioner i det konsultative rum, hvilket vil afhænge af min egen opmærksomhed og refleksivitet over: Hvad ser jeg? Kunne jeg se noget andet fra en anden position? Hvad virker bedst her? Arbejdsprocessen vil være, at indsamle data om hvordan arbejdet og opgaverne, i forhold til patientsikkerhed, løses i dag og hvordan vi i fremtiden kunne tænke os at arbejde med patientsikkerhed, samt hvordan vi sikrer os forankring af ønskerne. For lederne vil jeg, tegne et billede af de overordnede rammer/krav, der er sat fra SVS og fra afdelingsledelsen (top-down). Derudover vil jeg, skabe Bottom-upforandringer (4, s. 201), hvor selve motivationen, erfaringsudvekslingen og ideerne kommer fra lederne selv. Jeg ønsker, at tegne billedet af, at vi kan skabe læring ud fra de utilsigtede hændelser, men også ud fra den hverdag vi bevæger os i Sikkerhed II. 6.0 Konklusioner At kunne facilitere Sikkerhed II tankegangen ved at agere som proceskonsulent belyses ved afprøvning i de 4 cases. Ved at proceskonsulenten arbejder bevidst med en multipositionelt og pragmatisk refleksiv tilgang bliver arbejdet mere fleksibelt og rummelig. Det er af afgørende betydning at sundhedspersoner, som forventes at arbejde med patientsikkerhed som en naturlig del af dagligdagen, føler ejerskab i forhold til patientsikkerhed. Det sikres bedst, når man som proceskonsulent skaber en hjælpsom relation til klienten. Det er vigtigt at proceskonsulenten ikke overtager problemerne, men lader klienten selv være den målsættende. Denne tilgang kan rumme særlige udfordringer, når proceskonsulenten skal agere og facilitere forandring i egen organisation. Formålet med Sikkerhed II er at sikre sig, at enhver aktivitet går godt. En forudsætning for dette er, at man ved eller kan få viden om hvordan arbejdet rent faktisk sker. Her til synes det gavnligt, at anvende en anerkendende position som ses i Appreciative Inquiry, hvor man i udgangspunktet møder sine klienter med en grundlæggende anerkendelse af og tro på klienternes ressourcer og gode intentioner. 10

12 Budskabet i Sikkerhed II modtages positivt og accepteres som en spændende mulighed for at se patientsikkerhedsarbejdet fra andre meningsfulde vinkler. Dog formodes det, at kunne blive svært for medarbejdere at slippe Sikkerhed l tankegangen til fordel for Sikkerhed ll. Vi og medarbejdere skal beherske metoder fra begge tankesæt og være pragmatisk refleksive i forhold til valg af metode. Det bliver således ikke et enten eller spørgsmål, men et spørgsmål om tilpasset valg i den konkrete situation. De 4 cases illustrerer nogle muligheder for valg af fremgangsmåder og formidling, som er tilpasset de enkelte organisationer, og som, vi mener, er anvendelige i faciliteringen af Sikkerhed II. De formidlingsmetoder der er repræsenteret er; artikel i nyhedsbrev, video, strategier, retningslinjer, fremtidsorienterede drøftelser og møder. 7.0 Perspektivering Sundhedsvæsnet gennemgår i disse år en udvikling, hvor arbejdet med kvalitetssikring og erfaringsopsamling får højere prioritet og øget fokus. Arbejdet med Sikkerhed II, hvor der er fokus på hvad der lykkes, og hvad vi er gode til, må derfor forventes at have gode betingelser fremover. Ud fra vores cases er vores forventning, at særligt to anliggender kræver yderligere bearbejdning i vores videre arbejde. Forandring i egen organisation, hvor rollen som proceskonsulent ofte udfordres af, at konsulentens klienter samtidig er kollegaer. Formidlingsmetoden skal indrettes efter målgruppen, og en given metode kan først endelig vurderes efterfølgende, ved at se om der sker en styrkelse af god praksis og minimering af dårlig praksis. Derudover er det væsentligt at ydre rammer i form af lovgivning og akkrediteringsstander i fremtiden afspejler Sikkerhed ll, så den tankegang som Sikkerhed ll afspejler, også er det der kræves af øverste ansvarlig instanser. Sikkerhed ll skal være et need to have og ikke nice to have. Afslutningsvis en kommentar til valg af billedet på denne opgaves forside. Nye tiltag kan som nyplantet marehalm ved den Jyske vestkyst have barske vækstbetingelser. Vi ved, at marehalmen har en vigtig funktion, hvor dets styrke og udholdenhed sikrer klitternes eksistens. 11

13 8.0 Referencer 1. Rasmussen Erik, Danskernes farligste rejse, rapport, Mandag Morgen oktober Hollnagel Erik, Sikkerhedstænkning og risikostyring: Om sikkerhed l og Sikkerhed ll, PP - upubliceret materiale, erik.hollnagel@rsyd.dk 3. Hollnagel Erik, Hvad er resilience engineering? Fra Sikkerhed l til Sikkerhed ll, udateret 4. Dahl, K. og Juhl, A.G., Den professionelle proceskonsulent, Hans Reitzels Forlag, 1. udg. 4. oplag, Kbh Juhl, A., G., Power Point - upubliceret materiale, andreas@granhofjuhl.dk, dec Hollnagel, E., The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Ashgate Hollnagel E., Proactive approaches to safety management, 8. Iedema, R., Exnovation, Innovation from within. Fra Ledama, R. Mesman, J. & Carroll, K. Visualising Health Care Practice Improvement: De Wilde, R., Innovation innovation: A contribution to the philosophy of the future. Paper read at Policy Agendas for Sustainable Technological Innovation 1-3 December 2000, London 10.. Hollnagel Erik, FRAM Funktionel Resonans Analyse metode en kursushåndbog, Center for Kvalitet, Region Syddanmark

14 Bilag 1 Tidslinje/arbejdsplanlægning for Kirurgisk afdeling, Sydvestjysk Sygehus Nedenstående betragtes som arbejdsovervejelser, der tager udgangspunkt i John P. Kotters forandringsmodel. Det planlagte ændres, hvis det skønnes nødvendigt. Handlinger Tid Teori/metode - Plan efterfølgende Møde med oversygeplejerske om retning og mål Udarbejde spørgsmål til dataindsamling: lederne og risk manager Uge 46 Kontakt kontrakt, at definere og klarlægge opgaven med aftale om mål for arbejdet (1, s.35-84). Arbejdets tidsperspektiv: opstart november 2013 undervisning/fællesmøde januar/februar 2014 implementering og forankring foråret 2014 Uge 46/47 Dataindsamling ift spørgsmålstyper inspireret af Karl Tomm (granhofjuhl, power point 2013) Individuelle aftaler med lederne og risk manager på SVS: Indsamle data- og viden Afholde møder Analyse af data fremlæggelse for oversygeplejerske Afholde fællesmøde Indhold: Organisatoriske krav til patientsikkerhedsarbejdet Teori om sikkerhed I og II Utilsigtede hændelser Visioner for fremtidig arbejde Forankring Uge Uge 1 Januar februar 2014 Jeg vil anvende den anerkendende tilgang, hvor der ligges vægt på ressourcefokus frem for problemfokus. Indhente viden fra Risk manager ift hvilke krav der stilles til arbejdet ved utilsigtede hændelser fra SVS s side og hvilke krav afdelingerne kan stille til SVS. Samtale med lederne ift hvordan De arbejdet med utilsigtede hændelser og om hvordan de i hverdagen tænker patientsikkerhed. Det vil være forskelligt hvordan lederne arbejder og hvilken relevans De vil opleve opgaven har. Til lederne - på invitation henvises til Danskerens farligste rejse som inspiration. Jf Kotter, punkt 1 Schein s 10 bud, - min tilgang til lederne (1,s.146) Vær opmærksom på egen bevægelse i Det konsultative rum (1, s.33 ) Videre plan aftales med oversygeplejerske angående mål, undervisning, tidsangivelse. Invitationer sendes til lederne. Sikkerhed I og Sikkerhed II (Erik Hollnagel, power point 2013) Politik og Retningslinjer, SVS utilsigtede hændelser Bottom-up-forandringer. Seks trin til effektive forandringer(1, s.210). Vi kan vælge at arbejde med nye former, hvor vi skal tænke på begrebet sensemaking, hvor handling og læring er to sider af samme sag. (1, s. 175) Visionen skabes Kotter og med opmærksomhed på 5F modellen Find mulighed for hurtig succes videreformidles Hvordan arbejder vi videre fra fællesmødet fællesbeslutning. 13