Projekt. Kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale

Transkript

1 Projekt Kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale Et samarbejde mellem VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Thisted og Sygehus Thy-Mors. Udarbejdet af sundhedskoordinator, Master i humanistisk sundhedsvidenskab Mona Østergaard Klit og underviser, Cand. pæd. Lise Bjerre Christensen

2 Indholdsfortegnelse. 1. Indledning s.1 2. Formål s Mål s.2 3. Metode s.3 4. Deltagere s Inklusionskriterier s.4 5. Etiske retningslinjer s.4 6. Planlægning undervisningsforløbet s.5 7. Afvikling af undervisningsforløbet s Formidling af fund s Fund s Udbytte af teoretisk undervisning s Udbytte rollespil i teoretisk undervisning s Udbytte af observation og refleksion i klinikken. s Udbytte af opgave og fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet. s Konklusion s Diskussion af fund s Fremtidige tiltag s Litteratur s Bilagsfortegnelse s.17

3 1. Indledning Projektet Kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale har fokus på at styrke de sygeplejestuderendes kompetencer, til at udføre motiverende samtaler i praksis. Projektet er inspireret af et projekt i Forebyggelsesambulatoriet på Sygehus Thy-Mors, som blev gennemført i Dette projekt handlede om implementering af den motiverende samtale i forhold til sundhedstilbud til patienter i Forebyggelsesambulatoriet. Patienterne bliver ved første kontakt med sygehuset screenet i forhold til kost(k), rygning(r), alkohol(a)og motion(m). I forlængelse af KRAM- screeningen tilbydes patienter samtaler og interventioner i Forebyggelsesambulatoriet. Samtalerne udføres af sygeplejersker, som er uddannet i at udføre motiverende samtaler i praksis. På Sygehus Thy- Mors arbejder sundhedskoordinatoren sammen med nøglepersoner i afdelingen omkring forebyggende og sundhedsfremmende opgaver. Disse nøglepersoner er uddannet KRAM - rådgivere. KRAM - rådgiverne har gennemgået et uddannelsesforløb, bl.a. om ulighed i sundhed, faktorer som påvirker menneskets sundhed og teorien om anvendelsen af den motiverende samtale af psykolog Torsten Sonne, København. Sundhedskoordinatoren sørger for, at KRAM -rådgiverne får kontinuerlig opfølgning på uddannelsesforløbet. Projektet bygger desuden videre på resultaterne af pilotprojektet Kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale som blev udført i 2010 (Klit, M og Christensen Bjerre, L,2010). I pilotprojektet deltog fire sygeplejestuderende på sygeplejerskeuddannelsen, modul 7. De studerende deltog i observation af motiverende samtaler mellem patient og KRAM- rådgivere. Observationerne blev bearbejdet i den fastlagte studieaktivitet på modul 7, som bestod af udarbejdelse af en opgave på fem sider og efterfølgende mundtlig formidling for de øvrige studerende på modul 7 og projektlederne. Resultaterne af pilotprojektet viste at, de fire studerende som var med i pilotprojektet udviklede deres kompetencer i forhold til at reflektere over og vurdere anvendelsen af den motiverende samtale. Deres udtalelser viste, at de ved at deltage i pilotprojektet fik større viden og indsigt i anvendelsen af den motiverende samtale og en bedre forståelse for sammenhængen mellem teori og praksis. I pilotprojektet var KRAM rådgivere i Forebyggelsesambulatoriet ikke involverede i den mundtlige formidlingen af den fastlagte studieaktivitet og de gav ikke de studerende tilbagemelding på 1

4 opgaven. Dermed skabtes ikke et samarbejdsforum for videndeling mellem de studerende og KRAM- rådgivere, som kunne bidrage til viden og forståelse af den motiverende samtale og udvikling af denne metode i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. I dette projekt er der fokus på at undersøge dette samarbejdsforum med henblik på udvikling af de studerende og KRAM rådgivernes kompetencer til at udføre motiverende samtaler i praksis. I forbindelse med projektet er der modtaget vejledning fra forskningslektor tilknyttet Center for Sygeplejeforskning Viborg 2. Formål Formålet med projektet er at skabe et samarbejdsforum mellem den kliniske og teoretiske del af uddannelsen, der kan fremme udviklingen af forebyggende og sundhedsfremmende tiltag i forhold til KRAM. Formålet er at styrke studerende og KRAM- rådgivernes professionelle kompetencer i forhold til forebyggende og sundhedsfremmende tiltag for patienter med sundhedsmæssig risiko, ved anvendelse af den motiverende samtale som sundhedspædagogisk metode. Projektet er baseret på forskningsviden og er et udviklingsarbejde, som giver en ny og anvendelsesorienteret viden. Projektet bidrager til at udvikle den motiverende samtale som en metode. Kontinuerlig videndeling mellem studerende og KRAM rådgiverne medfører kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale. Gennem videndeling udvikles og kvalificeres metoden i forhold til de forebyggende og sundhedsfremmende tiltag hos patienter med sundhedsproblemer. 2.1 Mål Målet er at skabe et samarbejdsforum, hvor fokus rettes mod refleksion og faglig argumentation vedrørende anvendelse af den motiverende samtale som metode. Målet er, at sygeplejestuderende og KRAM rådgiverne ved brobygning mellem klinik og uddannelse kan udveksle og skabe ny viden, således at der sker en kontinuerlig opfølgning på refleksioner over den motiverende samtale som metode. Målet er at studerende sætter fokus på 2

5 forebyggende og sundhedsfremmende tiltag i uddannelsen, samt bliver inspireret til yderligere studier i bachelorprojektet. Projektet bidrager til eksisterende praksis ved at styrke de studerendes kompetencer til at: løse problemer i praksis, dvs. begrunde valg af sygeplejeinterventioner med afsæt i udvikling - og forskningsbaseret viden. tilegne sig og vurdere viden med relevans for professionsområdet. Projektet bidrager til eksisterende praksis ved at styrke KRAM rådgivernes kompetencer til at: reflektere over egen praksis hvor udøvelse af den motiverende samtale i konkrete patient situationer foregår. deltage i faglige drøftelser vedrørende anvendelse af metoden. Med afsæt i autentiske praksissituationer, hvor den motiverende samtale anvendes, skabes mulighed for, at den studerendes kompetencer udvikles. Kompetence er ifølge Jerlang, en erhvervet viden, kunnen eller færdighed, som en person behersker, men ikke nødvendigvis bruger. Der kan således være tale om følelsesmæssig, analytisk, ekspressiv, kommunikativ, produktiv og handlemæssig kompetence. (Jerlang, 2006 s. 125) Disse autentiske praksissituationer kan således medvirke til, at de studerende får indsigt i samtalens kompleksitet og anvendelse i praksis. 3. Metode I projektet anvendes kvalitativ metode i form af fokusgruppeinterview. De studerende på modul 7 inddeles i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Fra klinikken deltager en gruppe med fire KRAM- rådgivere. Evalueringen af projektet udførtes som fokusgruppeinterview i tre grupper, interventionsgruppen, kontrolgruppen og KRAM- rådgivere gruppen. Fokusgruppeinterviewet er karakteristisk ved en ikke styrende interviewstil, hvor hensigten er at få så mange forskellige synspunkter frem, om det emne der er fokus på. Kvale og Brinkmannn, 2009 s. 170). Fokusgruppeinterviewet blev udført og bearbejdet af projektlederne. Spørgsmål til interviewet blev opstillet i semistruktureret interviewguide. (se bilag 4). Interviewes med studerende foregik på uddannelsesstedet og interview med KRAM rådgiverne foregik i møderum på Forebyggelsesambulatoriet. Interviewene blev optaget på diktafon, transkriberet og fund blev analyseret ud fra analysemetoden, meningskondensering. (Kvale og Brinkmann, 2009 s ). Ud fra de transkriberede interview udledtes naturlige meningsenheder og centrale temaer. Fundene præsenteres ud fra temaerne, med relevante citater fra de transkriberede interview. Der konkluderes 3

6 på fund og efterfølgende fortolkes, vurderes og diskuteres fundene ud fra hermeneutisk meningsfortolkning. Fundene diskuteres ud fra projektets formål og mål. Kontrolgruppens udbytte af det ordinære undervisningsforløb sammenlignes og diskuteres i forhold til interventionsgruppens udbytte af undervisningsforløbet. 4. Deltagere Alle studerende på modul Inklusionskriterier Interventionsgruppen: De studerende skal have bestået intern klinisk prøve på modul 4. De studerende skal være motiverede og interesserede i, at observere og studere den motiverende samtale. Kontrolgruppen: Den resterende del af de studerende på modul 7 tilhører kontrolgruppen og følger det ordinære forløb i undervisningen i kommunikation på modul 7. Udvælgelse af deltagere: Ved modulstart blev de studerende introduceret til projektet og interesserede studerende blev bedt om at melde sig, hvis de ønskede at deltage i interventionsgruppen. Ti studerende viste interesse og fik mulighed for at deltage. 5. Etiske retningslinjer Projektet følger gældende etiske og juridiske retningslinjer. Sygeplejeetiske retningslinjer (DSR. 2004). SSNs etiske retningslinjer for sygeplejeforskning. (SSN 2003) Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter.(sygeplejerskeuddannelsens lederforsamling, 2009) Patienterne giver skriftligt samtykke til at de studerende må observere samtalen og informeres om, at de studerende har tavshedspligt, og at alle oplysninger anonymiseres. De er informeret om frivillighed og retten til at trække deres tilsagn om deltagelse tilbage. Undersøgelsen har ikke fokus på patienten, men sygeplejerskens samtale med patienten og indeholder dermed ikke personfølsomme oplysninger. Derfor er undersøgelsen ikke anmeldt til Datatilsynet. ( Sygeplejerskeuddannelsens lederforsamling, 2009). 4

7 KRAM rådgiverne er positivt indstillede, i forhold til at deltage projektet. De har modtaget skriftlige informationer om projektet og mundtlig opfølgning med afklaring af spørgsmål og forventninger. De har givet mundtligt tilsagn om, at de studerende må observere samtalerne. 6. Planlægning af undervisningsforløbet. I den teoretiske undervisning i kommunikation, undervises alle studerende på modul 7, i den motiverende samtale, som udspringer af Rollnick og Millers forskning. ( Rollnick og Miller, 2009). Desuden præsenteres teorien, Stage of Changes, af Prochaska og Di Clemente (Prochaska og Di Clemente, 1995) Der er fokus på den motiverende samtale, som en særlig lyttende vejledningsstil, som sundhedsprofessionelle kan anvende i forbindelse med det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. Der fokuseres på tre kommunikationsstile, den styrende, vejledende og følgende. Der indgår en øvelse i undervisningen, hvor de studerende øver de forskellige de forskellige faser i den motiverende samtale, således at de får mulighed for at arbejde med deres professionelle adfærd. ( bilag1) I undervisningen indgår også et rollespil med patient P og underviseren, som sygeplejerske S. Rollespillet omhandler patienten P s rygevaner og ambivalens i forhold til rygestop. De studerendes rolle er at være lyttende og observerende samt notere observationer i øveskema, som er udleveret af underviseren. Når rollespillet er slut får de studerende mulighed for at reflektere over og diskutere samtalen, både i forhold til S s rolle i samtalen og hvor patienten befinder sig i forhold til de forskellige stadier i forandringsprocessen: førovervejelses-stadiet, overvejelsesstadiet, forberedelses-stadiet, handlings-stadiet, vedligeholdelses-stadiet og tilbagefalds-stadiet. Se øveskema (bilag 2) Udover den teoretiske undervisning deltager interventionsgruppen i observation i klinisk praksis, af en motiverende samtale mellem KRAM rådgiver og patient. Projektleder Mona Klit er facilitator på forløbet i klinikken, således at de studerende oplever et udbytterigt forløb, så observationerne kan anvendes, som udgangspunkt for den fastlagte studieaktivitet. Der tages hensyn til de fagpersoner, som udfører den motiverende samtale og deres planlægning. Interventionsgruppen får oplæg af projektlederne om, hvad observation indebærer, inspireret af Emil Kruuse: Kvalitative metoder i psykologi og beslægtede fag. ( Kruse, 2007). Oplægget handler om, hvordan de observerer og der udleveres i denne forbindelse skriftligt materiale til studerende som de kan anvende, når de skal udføre observation. (bilag 3) 5

8 Observationerne er udgangspunkt for den fastlagte studieaktivitet på modul 7. ( bilag 4) Den fastlagte studieaktivitet består af udarbejdelse af en opgave på ca. 5 sider. Derefter mundtlig formidling med deltagelse af studerende og teoretiske undervisere, projektledere og i interventionsgruppen deltagelse af KRAM-rådgivere. For at fastholde fokus på praksis, fremlægges den fastlagte studieaktivitet, af studerende i interventionsgruppen, i et lokale på Sygehus Thy- Mors. I mundtlige formidling af den fastlagte studieaktivitet bidrager de studerende med ny viden i forhold til den motiverende samtale. KRAM rådgiverne får efterfølgende mulighed for at perspektivere og diskutere denne viden med de studerende. Hermed skabes et socialt fællesskab, som giver mulighed for inspiration og videndeling og udvikling af den anvendte metode. Ifølge Vygotsky er det gennem aktiv virksomhed, at individet tilegner sig de kulturelle forhold, som de indgår i, og samtidig påvirker de selv udvikling af kulturen. ( Illeris 2006, s. 71) Kontrolgruppen fortsætter det ordinære forløb, med udarbejdelse af den fastlagte studieaktivitet, som formidles for studerende, teoretisk underviser og projektledere på skolen. 7. Afvikling af undervisningsforløbet Projektet er afviklet i perioden fra august til december 2011 Uge 35-36: Alle studerende på modul 7 blev informeret om projektet og blev inddelt i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe Uge 37-38: Teoretisk undervisning af alle studerende på modul 7 i den motiverende samtale. I undervisningen øvede de studerende observation af en motiverende samtale mellem underviser og patient i forbindelse med et rollespil. Interventionsgruppen blev informeret om projektet og undervist i observation som metode. Uge 39-40: Observation af motiverende samtale på Sygehus Thy Mors for interventionsgruppen. De studerende blev modtaget af projektleder Mona Klit i sygehusets reception og blev derefter ledsaget til de afdelinger, hvor de mødte patient og KRAM rådgiver. Efter observation af samtalerne mødte de studerende Mona Klit, for at drøfte udbyttet af observationerne, med henblik på anvendelse i fastlagt studieaktivitet i efterfølgende uge. Uge 41: De studerende udarbejdede fastlagt studieaktivitet ud fra de beskrevne kriterier. Interventionsgruppen fik vejledning af projektleder Lise Bjerre. Kontrolgruppen fulgte det ordinære 6

9 forløb, og fik vejledning af teoretisk underviser i forhold til udarbejdelse og fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet. (bilag 4) Fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet for kontrolgruppen foregår på sygeplejerskeuddannelsen i Thisted torsdag d. 13/10 fra , med deltagelse af studerende på modul 7, teoretisk underviser og projektledere. Fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet for interventionsgruppen med deltagelse af studerende på modul 7. KRAM rådgivere og projektledere. Fremlæggelsen foregår på Sygehus Thy- Mors, fredag d. 14/10-11 fra kl Uge 46: Evaluering af projektet. 8. Formidling af fund Resultaterne formidles til De studerendes råd og i interne nyhedsbreve ved Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Ledende sygeplejerskers råd ved Sygehus Thy- Mors informeres om projektet. Resultaterne formidles i Ledelsesinformation på Sygehus Thy- Mors. Formidling og viden deling på KRAM forum på Sygehus Thy- Mors. Resultaterne skal danne grundlag for udarbejdelse af et undervisningsforløb, som formidles i en faglig artikel. 9. Fund Ud fra de transkriberede interviews udledes følgende temaer: Udbytte af teoretisk undervisning Udbytte af rollespil i teoretiske undervisning. Udbytte af observation og refleksion i klinikken. Udbytte af opgave og fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet. 9.1 Udbytte af teoretisk undervisning. Kontrolgruppen oplevede at den teoretiske undervisning gav god mening, og gav nogle redskaber som kan bruges i forhold til patienter med livsstilsændringer, men også i forhold til andre sammenhænge. vi kan inddrage det i egen hverdag. 7

10 9.2 Udbytte af rollespil i teoretisk undervisning I forhold til rollespil i den teoretiske undervisning fremhæver både kontrolgruppen og interventionsgruppen, at de fik meget ud af den motiverende samtale mellem underviser og patient. I observation af den motiverende samtale mellem underviser og patient i undervisningen er de studerende i interventionsgruppen og kontrolgruppen enige om at det bragte virkeligheden ind i klasserummet det var godt - det blev virkeligt - jeg tænkte, puha, der er meget at huske det var godt at se denne situation med P Så kunne det vises i virkeligheden - så kunne det vises for os - og det lukkede op for diskussion.. om hvordan man kunne gøre det. Den efterfølgende samtale lukkede op for diskussion om hvordan man kunne føre samtalen. En studerende udtaler: Jeg tænkte virkelig, hvordan ville jeg selv reagere, hvis jeg blev spurgt om de ting Interventionsgruppen bemærker, at den efterfølgende refleksion i klassen var fin. Det var ikke de samme ting, de studerende havde skrevet ned og det var fint at blive klar over, at folk lægger mærke til forskellige ting De studerende i både kontrolgruppen og interventionsgruppen oplevede, at skemaet til at skrive observationer på var svært at bruge i undervisningen, og at det var svært at skrive observationerne ned jeg skrev og skrev og jeg ville skrive alt ned - jeg vidste ikke hvad der var vigtigt at skrive De studerende i kontrolgruppen føler sig klædt godt på til at føre motiverende samtaler i praksis, men er klar over at de ikke kan gøre det fejlfrit. En studerende siger: Jo, jeg tror godt jeg kan bruge den - men ikke så flydende som du viste os De studerende i kontrolgruppen mener, at de godt kan finde på at skrive om den motiverende samtale i bachelorprojektet, hvorimod de studerende i interventionsgruppen ikke umiddelbart viser interesse herfor. 9.3 Udbytte af observation og refleksion i klinikken. De studerende i interventionsgruppen oplevede at det var lettere at bruge øveskema til observationerne i klinikken De studerende er enige om at observationer af den motiverende samtale 8

11 mellem KRAM rådgiver og patient i klinikken var interessant at være med til og at det var godt at komme ud at se hvordan det kan gøres. nogle gange har vi teori på skolen.. men det er fint at komme ud at se hvordan det kan være I forhold til observationerne udtaler de studerende om KRAM rådgiveren uden at hun lagde mærke til det, viste hendes kropssprog også meget.. det var delvis den motiverende samtale hun brugte, uden at hun lagde mærke til det signalerede hun, hvad der var vigtigt for hende.. hun så ikke helt patienten der. En studerende udtaler jeg tænker over, hvordan det bliver første gang jeg skal have den motiverende samtale. KRAM- rådgiverne mener, at det skærper deres opmærksomhed på samtalen og sætter refleksioner i gang. De oplever, at der kommer fokus på kvaliteten af samtalen, når de studerende deltager i observation af den motiverende samtale og efterfølgende udarbejder en opgave med fokus på den motiverende samtale. De oplever, at det er positivt at få andre til at se på samtalen og komme med tilbagemeldinger på samtalen, fordi kommunikation er en proces jeg synes da det har haft stor betydning - især den dag de var her - så er jeg ekstra skærpet på hvordan det var man spurgte - lige den dag de var her blev jeg særlig opmærksom på hvordan jeg spurgte.. ja - det har det jeg har jo også studerende med en gang i mellem, men ellers arbejder jeg jo meget alene - det er rart at have nogen med inde og se hvad jeg gør - når man er alene i jobbet så er det gavnlig engang imellem at have nogen med inde altså inde i rummet sammen med mig - og jeg synes de var dygtige de studerende 9.4 Udbytte af opgave og fremlæggelse af fastlagt studieaktivitet. De studerende i kontrolgruppen skrev ikke om den motiverende samtale i den fastlagte studieaktivitet, men om en patient i krise. I den fastlagte studieaktivitet oplever de studerende i interventionsgruppen at de er blevet klogere på den motiverende samtale og teoriens anvendelses i praksis. De blev opmærksomme på forandringsudsagn og de stadier patienten er i. 9

12 De studerende i interventionsgruppen føler sig godt klædt på med teorien om den motiverende samtale, men de er enige om, at det kræver øvelse og erfaring at udføre samtalerne. KRAM- rådgiverne oplever, at fremlæggelserne bidrager til refleksion i forhold til deres egen praksis. De bliver opmærksomme på teorien. ja. man er mere oppe på dupperne når der er studerende med også opgaverne har gjort, at der kommer mere refleksion i gang de sagde jo med det samme, at han (pt.) skulle have mere information, og han var jo ikke i overvejelsesfasen, og det fangede jeg også så kunne han tænke mere over sagen og det kom de også frem til i opgaven - det har været givtigt for mig - og det kan man ikke få for meget af det er så rart at få andre til at se på ens arbejde..det med kommunikation er jo en proces KRAM- rådgiverne får mest ud af fremlæggelsen, hvis der er fokus på en samtale som de selv har udført. jeg vil sige det satte tanker i gang det er jo som at få en lagkage i sit liv nogle små bidder ind hele tiden - det har fremlæggelsen givet mig. det har givet mig noget med i forhold til de samtaler jeg har med diabetespatienter. Det er godt at få tilbagemeldinger fra de studerende, som lige har haft teorien. Det sætter fagligheden i spil. De er blevet mere opmærksomme på ambivalensen hos patienterne, men også på at sygeplejersken kan være ambivalent og lave afledningsmanøvre, når samtalen bliver for svær. KRAM- rådgiverne mener, at det er en fantastisk mulighed og tilbud til de studerende og at begge parter kan have glæde af at sætte fokus på kommunikationen. Det kan være med til at bryde nogle rutiner hos KRAM- rådgiverne. Det er vigtigt, at de studerende kan se hvordan samtalen kan foregå i virkeligheden, i forhold til hvad der står i teorien. Det er rart at kunne give noget til kommende kolleger. Det er en fordel, hvis der er to studerende med til at observere en samtale, så kan de reflektere sammen. 10

13 10. Konklusion De studerende i kontrolgruppen oplevede at den teoretiske undervisning gav mening, og at teorien om den motiverende samtale er et redskab der kan bruges i flere sammenhænge. De studerende i interventionsgruppen oplevede, at rollespillet mellem underviser og patient gav anledning til diskussion, refleksion og selvrefleksion. Interventionsgruppen og kontrolgruppen oplevede, at rollespillet med den motiverende samtale mellem underviser og patient bragte virkeligheden ind i klasserummet, men både interventionsgruppen og kontrolgruppen oplevede, at det var svært at skrive observationerne ned. De studerende i interventionsgruppen og kontrolgruppen har haft svært ved at anvende øveskemaet til observation af samtalen i undervisningen. Både interventionsgruppen og kontrolgruppen oplevede, at den efterfølgende samtale lukkede op for diskussion om, hvordan samtalen kunne udføres. Interventionsgruppen udtaler, at det var fint at blive klar over, at folk lægger mærke til forskellige ting. De studerende i kontrolgruppen føler sig klædt godt på til at føre motiverende samtaler i praksis, men er klar over, at de ikke kan gøre det fejlfrit. De studerende i kontrolgruppen valgte ikke at skrive om den motiverende samtale i den fastlagte studieaktivitet. KRAM- rådgiverne oplevede, at forløbet med de studerende, både observationerne og fremlæggelsen af den fastlagte studieaktivitet, medvirker til at skærpe deres opmærksomhed på samtalen. Der sættes fokus på kvaliteten af samtalen, hvilket sætter refleksioner i gang. De studerende i interventionsgruppen mener, at det er positivt at komme i klinisk praksis og se eksempler i virkeligheden, som supplement til den teoretiske undervisning. De oplevede, at det var lettere at anvende observationsskemaet til observationerne i klinikken. Observation af samtalen mellem KRAM- rådgiver og patient og bearbejdning i fastlagt studieaktivitet, har gjort de studerende i interventionsgruppen bevidste om anvendelse af teorien om den motiverende samtale i praksis. De studerende kan reflektere over praksis med baggrund i teorien. De er blevet klar over, at det kræver øvelse og erfaring at udføre motiverende samtaler. 11

14 KRAM- rådgiverne mener, at det er en fantastisk mulighed og tilbud til de studerende og at begge parter kan have glæde af at sætte fokus på kommunikationen. Det er vigtigt, at de studerende kan se, hvordan samtalen foregår i virkeligheden, i forhold til hvad der fremgår af teorien. De oplever, at det er positivt, at få andre til at se på samtalen og komme med tilbagemeldinger på samtalen, da kommunikation er en proces. Fagligheden sættes i spil, når de studerende bidrager med teoretiske refleksioner. De bliver f.eks. mere opmærksomme på ambivalensen hos patienten, men også at sygeplejersken kan være ambivalent, når samtalen bliver for svær. KRAM-rådgiverne fremhæver, at de får det bedste udbytte af opgaven og fremlæggelsen af den fastlagte studieaktivitet, hvis der er fokus på deres egen praksis. 11. Diskussion af fund I interventionsgruppen oplever de studerende, at forløbet med observationerne i klinikken og den fastlagte studieaktivitet giver anledning til refleksion og selvrefleksion. De studerende i interventionsgruppen har udviklet ny erkendelse gennem observation og refleksion. Set i forhold til kontrolgruppen er de blevet mere bevidste om, hvordan teorien anvendes til refleksion over praksis. Kontrolgruppen har ikke udviklet ny erkendelse i forhold til den motiverende samtale men oplever, at teorien er et godt redskab, som kan anvendes i praksis. De oplever teorien som foreskrivende for praksis, hvor det handler om at huske teorien og kunne anvende den uden fejl. Der er for kontrolgruppen tale om assimilativ læring (Illeris 2006 s.53-54), hvor læringen er knyttet til det pensum, som er formidlet i undervisningen, også selvom de har øvet observation af den motiverende samtale ud fra rollespil mellem underviser og patient. Kontrolgruppen blev heller ikke umiddelbart motiverede for at arbejde videre med den motiverende samtale i fastlagt studieaktivitet. Kontrolgruppen og interventionsgruppen oplevede, at det var svært at anvende øveskema til observation af rollespil i undervisningen. Da de studerende i interventionsgruppen efterfølgende anvendte skemaet til observation i klinikken, oplevede de ikke problemer med skemaet. Det kunne tyde på, at kendskab til og øvelse i brugen af skemaet kan forbedre anvendelsen af skemaet. Der er også en anden forskel på tilrettelæggelsen af det ordinære undervisningsforløb, som kontrolgruppen deltog i og undervisningsforløbet som interventionsgruppen deltog i. Undervisningsforløbet, som interventionsgruppen deltog i, indeholdt en introduktion til observation. Denne introduktion modtog kontrolgruppen ikke. Forskellen på undervisningen kan muligvis også få indflydelse på anvendelsen 12

15 af øveskema. I den teoretiske undervisning kan en samlet introduktion til observation og anvendelse af øveskema muligvis forbedre anvendelsen af øveskema i undervisningen. Interventionsgruppen er blevet bevidste over nuancerne i samtalen og samtalens kompleksitet, og de er derfor blevet klar over, at det kræver øvelse og erfaring at udføre motiverende samtaler i praksis. Det er et eksempel på akkomodativ læring ( Illeris, 2006 s ), hvor der udvikles en ny erkendelse af anvendelsen af den motiverende samtale. Ifølge David Kolb sker udvikling af erkendelse gennem refleksion over oplevelser i praksis, teoretisk bearbejdning af de konkrete oplevelser, samt efterfølgende nye handlinger i praksis. (Illeris, 2006 s ). Interventionsgruppen viser i den fastlagte studieaktivitet, at de kan reflektere over den motiverende samtale, vurdere kommunikationen og komme med forslag til at løse problemer i praksis. Når de studerende deler denne viden med KRAM- rådgiverne, giver det også hos KRAM -rådgiverne anledning til refleksion over den udførte samtale og den efterfølgende teoretiske bearbejdning udvikler ny erkendelse hos KRAM- rådgiverne og giver dem konkrete ideer til udvikling af praksis. Det vil sige, at KRAM- rådgiverne gennem forløbet udvikler læring og erkendelse gennem refleksion og bearbejdning af konkrete oplevelser fra praksis. Læring hos de studerende i interventionsgruppen og KRAM- rådgiverne er kendetegnet ved akkomodativ læring. Akkomodativ læring er mere energikrævende end assimilativ læring, men i kraft af at akkomodativ læring initierer refleksion, kritisk tænkning og bevidstgørelse, har det betydning for udvikling af kompetence og evne til at håndtere forskellige og uforudsete situationer (Illeris, 2006 s ). Undervisningsforløbet, som interventionsgruppen og KRAM- rådgiverne har deltaget i, lægger op til et dialektisk forhold mellem teori og praksis. Ifølge Scheel kan teori og praksis informere og inspirere hinanden. Praksis kan således blive formet af teorien og teorien kan blive formet af sygeplejepraksis (Scheel, 2005 s ). Ud fra en antropologisk synsvinkel kan læringen karakteriseres som mesterlære, hvor læringen forstås som et socialt fænomen, der fastholder kontinuitet og igangsætter forandring i en social praksis (Nielsen og Kvale, 1999 s ). De studerende i interventionsgruppen er blevet opmærksomme på, hvordan de ud fra teorien kan forstå de stadier, patienten er i, og hermed fastholdes kontinuiteten i den motiverende samtale, og KRAM- rådgivernes udtalelser viser, at de får nye ideer til forandringer. 13

16 Ifølge Vygotsky sker læring i sociale fællesskaber (Dysthe 2003 s. 77). KRAM- rådgiverne og interventionsgruppens udtalelser dokumenterer, at der sker videndeling i fællesskabet, som kan bidrage til kompetenceudvikling hos begge parter. Interventionsgruppen og KRAM- rådgiverne oplever, at fagligheden sættes i spil, og de bevidstgøres gennem samspil mellem teori og praksis. KRAM- rådgiverne oplever, at deres praksis udvikles, når de studerende bidrager med teoretiske refleksioner, og de studerende oplever, at observationerne giver anledning til refleksion og selvrefleksion, og at praksis sætter teorien i perspektiv. Gennem akkomodativ læring udvikles interventionsgruppen og KRAM- rådgivernes kompetencer, og derved kvalificeres den motiverende samtale i forhold til sundhedsfremmende og forebyggende tiltag hos patienter med sundhedsproblemer. 12. Fremtidige tiltag Undersøgelsens resultater viser, at der gennem dette undervisningsforløb på modul 7 med fokus på den motiverende samtale, sker akkomodativ læring og udvikling af kompetencer hos de studerende og KRAM- rådgiverne. Gennem videndeling i det sociale fællesskab udvikles og kvalificeres kvaliteten af den motiverende samtale. Derfor kan dette forløb med fordel implementeres som et permanent undervisningsforløb på modul 7. I forhold til fremlæggelsen af den fastlagte studieaktivitet fremhæver KRAM-rådgiverene, at de får det bedste udbytte af fremlæggelsen af den fastlagte studieaktivitet, hvis der er fokus på deres egen praksis. Det er vigtigt at tage højde for dette i planlægningen af fremlæggelserne. KRAM rådgiverne er positivt stemt for samarbejdet i fremtiden og ser det som en fordel for både studerende og KRAM rådgivere, og KRAM rådgiverne vil gerne modtage de studerende. I forhold til implementering af undervisningsforløbet som et permanent undervisningsforløb må forberedelserne indeholde en afklaring af, hvor mange studerende KRAM rådgiverne kan modtage, således at det ikke bliver en belastning. Koordinering af aftaler er vigtige ved observation og fremlæggelse. Det er ikke hensigtsmæssigt at studerende venter på at observere en samtale, men samtidig må de studerende også forberedes på, at der kan være afbud eller afvigelser fra planlægningen. Det er hensigtsmæssigt for de studerende og KRAM rådgiverne, at der deltager to studerende i hver samtale. 14

17 Hvis projektet implementeres som et permanent undervisningsforløb på modul 7, må organiseringen fastlægges, og de ansvarlige for planlægning og afvikling af forløbet skal være synlige for alle involverede. På baggrund af denne undersøgelse kan vi konkludere, at undervisningsforløb, som er tilrettelagt med fokus på akkomodativ læring, i høj grad er befordrende for refleksion, kritisk tænkning og bevidstgørelse og dermed udvikling af professionelle kompetencer. Akkomodativ læring ruster de studerende bedre end assimilativ læring til at håndtere forskellige og uforudsete situationer, hvilket er kendetegnende for sygeplejepraksis. Det er vigtigt at implementere undervisningsforløb på sygeplejerskeuddannelsen, hvor der er fokus på videndeling mellem den teoretiske og kliniske del af uddannelse, læring i sociale fællesskaber og akkomodativ læring. Vi vil opfordre til udvikling og implementering af lignende projekter i et samarbejde mellem den teoretiske og kliniske del af uddannelsen. Herved skabes en værdifuld synergieffekt, som kan bidrage til kompetenceudvikling hos studerende og de professionelle i klinisk praksis. 15

18 13. Litteratur: Dahlerup, Hanne og Thomas Hanberg Sørensen. (2010): Projektledelse i sundhedsvæsnet. Gads Forlag. Dyste, Olga og Igland,M: Vygotsky og sociokulturel teori. I :Dialog, samspil og læring. Red. Olga Dysthe. Hans Reitzels Forlag Illeris, Knud (2006): Læring. Læringsforståelsens grundlag og læringens processer og dimensioner. Roskilde universitetsforlag. Jerlang, Espen og Jesper Jerlang( 2007):Pædagogisk,Psykologisk opslagsbog. Hans Reitzels Forlag. Klit, Mona Østergaard og Lise Bjerre Christensen(2010): Kompetenceudvikling i forhold til den motiverende samtale. Pilotprojekt. VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Thisted og Sygehus Thy Mors. Kvale,Steinar og Svend Brinkmann (2009): Interview. Introduktion til et håndværk.hans Reitzels Forlag. Nielsen, Klaus og Steinar Kvale (1999): Mesterlære som aktuel læringsform. I: Mesterlære. Læring som social praksis. Red. Klaus Nielsen og Steinar Kvale. Hans Reitzels Forlag. Kruuse, Emil (2007) Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. Dansk Psykologisk Forlag. kapitel 1, 7 og 21 Prochaska, James, Norcross, John, DiClemente,Carlo (1995): Changing for good. Avon Books. Rollnick, S & Miller,W (2009) :Motivationssamtalen i sundhedssektoren. Hans Reitzels forlag. Salling Larsen, Anne-Lise & Hans Vejleskov (2006): Videnskab og forskning. Gads forlag. Dansk Sygeplejeråd ( 2004): Sygepleje etiske retningslinjer. SSNs. (2003): Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning. Sygeplejerskeuddannelsens lederforsamling.(2009):juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Scheel, Merry Elisabeth (2005): Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard Danmark 16

19 14. Bilagsfortegnelse Bilag1: Oversigt over teoretisk undervisning Bilag 2: Øveskema for studerende på modul 7 Bilag 3: Kriterier for fastlagt studieaktivitet på modul 7 Bilag 4: Plan for observation af den motiverende samtale Bilag 5, A: Undersøgelsesspørgsmål og interviewspørgsmål til interventionsgruppen Bilag 5, B: Undersøgelsesspørgsmål og interviewspørgsmål til kontrolgruppen Bilag 5, C: Undersøgelsesspørgsmål og interviewspørgsmål til KRAM- rådgiverne 17

20 Lektioner: Indhold: Øvelser: Bilag 1 4 lektioner: Teori om den motiverende samtale, Stages of Change og self-efficacy. 3 lektioner: Case. Patienten P og underviseren som sygeplejerske S. Motivationssamtalen med en patient P der overvejer et rygestop Præsentation af teori om den motiverende samtale som en særlig vejledningsstil sundhedsprofessionelle kan anvende i forbindelse med det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Der fokuseres på tre kommunikationsstile: den styrende, vejledende og følgende. Det tydeliggøres, at det virker forskelligt når man spørger som led i en styrende stil, end når man spørger som led i en følgende eller vejledende stil. Det samme gælder når man lytter eller informerer patienten. Gruppeøvelse med 3 studerende: a) patient b) sygeplejerske c) observatør Øvelse med fokus på ambivalensen, motivation og beslutning om fordele og ulemper ved at ændre livsstil. Alle studerende skal afprøve de tre roller. Øvelse i klasserummet:patienten P præsenterer sig selv overfor de studerende i klasserummet. S indleder samtalen med P ved at bede P fortælle om sin rygevane: vil du fortælle hvad det betyder for dig at være ryger? S lytter til P`s fortælling. Dernæst kommer der fokus på P s motivation for en ændring af sin rygevane og evt. rygestop. S skal undgå argumentation, og modstå at ordne for P - S skal styrke P s handlekraft (self-efficacy). S afslutter samtalen og P forlader klasserummet. Underviseren S og de studerende reflektere sammen over samtalen i forhold til faserne: førovervejelsesstadiet, overvejelsesstadiet og så fremdeles. Desuden en drøftelse af, hvorvidt der gives information til P, om P udtrykker forandringsudsagn og ambivalens i forhold til sin vane. 18

21 Øvelse for sygeplejestuderende på modul 7. Øve - skema Patient: P. Sygeplejerske: S. Bilag 2 Patienten er en 40 årig mand, gift og har to børn. Han har forsøgt at ryge - stoppe 10 gange. Han ryger ca. 30 stk. cigaretter daglig. P. arbejder som sælger i et firma, og han kører rundt i et område til sine kunder. Han forbinder bilen med et fri - rum, hvor han efter et besøg hos en kunde har lyst til et ryge- og denne vane er så selvfølgelig for ham, at han ikke tror det kan lade sig gøre at ændre denne vane. P. fortæller, at begge børn og konen ønsker for ham, at han vil stoppe med at være ryger - også fordi han har mistet sin far på grund af lungekræft. Både P. `s far og mor var storrygere, og de er begge døde af kræft. Opgave for den sygeplejestuderende: - at lytte til en motiverende samtale mellem patienten P. og sygeplejersken, notere undervejs og skrive dine refleksioner ned med henblik på en drøftelse i plenum. Hvad siger sygeplejersken? Hvad siger patienten? Dine refleksioner i forhold til teorien om den motiverende samtale Fx i forhold til faserne: P: S: -førovervejelses-stadiet -overvejelses-stadiet -forberedelses-stadiet -handlingsstadiet -vedligeholdelsesstadiet -tilbagefaldsstadiet Lytter sygeplejersken til patienten? Spørgsmål? Information? Forandringsudsagn? Ambivalens? Reference: Rollnick & Miller (2009) Motivationssamtalen i sundhedssektoren. Forlag: Hans Reitzel. kap.8. 19

22 Modul 7 Bilag 3 Fastlagt studieaktivitet Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen i Thisted Lerpyttervej Thisted August 2011 Modul 7- Pædagogisk aktivitet med kommunikative og psykologiske aspekter Formål: At de studerende kan vurdere pædagogiske, psykologiske og kommunikative aspekters betydning for relationen mellem patient og sygeplejerske. At de studerende kan anvende teori fra modul 7, som argumentationsgrundlag for sygeplejefaglige interventioner. At de studerende kan tilrettelægge og gennemføre formidling ud fra didaktiske overvejelser. Form og rammer: Den fastlagte studieaktivitet udarbejdes i grupper med ca. 5 studerende og består af en skriftlig og en mundtlig del. Der udarbejdes en skriftlig opgave på max anslag. Der afsættes 2 studiedage til udarbejdelse af opgaven. Der er mulighed for vejledning i forbindelse med udarbejdelsen. Kriterier for udarbejdelse af opgaven: 1. De studerende tager udgangspunkt i en sygeplejefaglig situation fra klinisk praksis. Situationen skal indeholde psykologiske, kommunikative og pædagogiske problemstillinger. 2. Der reflekteres over psykologiske, kommunikative og pædagogiske problemer i situationen. Problemstillingerne afgrænses i en konkret problemformulering. 3. De studerende begrunder valg af teori ud fra problemformuleringen. 4. Ud fra analyse, fortolkning og vurdering af de udvalgte teorier belyses problemformuleringen. 5. De studerende konkluderer på baggrund af bearbejdelsen. Der udarbejdes en litteraturliste som indeholder både pensumlitteratur og litteratur udover pensum. Der vedlægges dokumentation for søgeprocessen. Opgaven udarbejdes i overensstemmelse med Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisteds redaktionelle og juridiske retningslinjer. Opgaven afleveres elektronisk til medstuderende og undervisere. Gruppen tilrettelægger og gennemfører for medstuderende og undervisere, på baggrund af didaktiske overvejelser. Alle gruppemedlemmer skal have en aktiv rolle i fremlæggelsen. Mål: At den studerende kan: sykologiske, kommunikative og pædagogiske problemstillinger problemstillingerne og udarbejde en problemformulering den anvendte teori fra modul 7 Vurdering: Vurderingen er en formativ evaluering af formidlingssituationens indhold og tilrettelæggelse., samt det skriftlige produkt. Evalueringen fortages af gruppen, medstuderende og de teoretiske undervisere. Deltagelse i den fastlagte studieaktivitet er en forudsætning for indstilling til ekstern teoretisk prøve 20

23 Plan for observation af en motiverende samtale. Bilag 4 Observationen danner udgangspunkt for den fastlagte studieaktivitet på modul 7 med udarbejdelse af en opgave, samt mundtlig formidling. Metode og etiske retningslinjer At foretage en observation ses som en iagttagelse, man agter på noget bestemt. Det vil sige, at man på forhånd er indstillet på at lægge mærke til noget bestemt- og det betyder, at der er andet man ikke lægger mærke til. Man iagttager sproglige udsagn, øvrige udtryk og adfærd. Fokus er observation af en motiverende samtale mellem en sygeplejerske og en patient med henblik på, at få mulighed for at en dyberegående forståelse for den motiverende samtale. Ved at være til stede sammen med en sygeplejerske, der er optaget af at udøve den motiverende samtale med en patient, kan du som sygeplejestuderende få en god mulighed for at observere og indsamle data. Den sygeplejestuderende hilser på patienten og gør rede for anonymisering, at den studerende er med under samtalen for at observere og skal ikke deltage i samtalen. Den studerende skal i samarbejde med den sygeplejerske, der står for samtalen sikre sig informeret samtykke fra patienten. Tid: varighed af en samtale Din rolle som sygeplejestuderende: - at præsentere dig for patienten - at være til stede under samtalen og observere forløbet - ikke deltage i samtalen (koncentrere dig om at lytte og se) - skrive enkelte notater ned efter deltagelse i den motiverende samtale er din opgave: - at beskrive din oplevelse af samtalen, såsom følgende: hvad spurgte sygeplejersken om? hvordan spurgte sygeplejersken? hvad svarede patienten? lagde du mærke til patientens måde at reagere på under samtalen? hvordan blev samtalen påbegyndt? hvordan blev samtalen som helhed? hvordan blev samtalen afsluttet? hvordan var stemningen under samtalen? Andet Kuuse, Emil (2007) Kvalitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag. Dansk Psykologisk Forlag. kapitel 1, 7 og 21 21

24 Undersøgelsesspørgsmål Spørgsmålene er udarbejdet ud fra pilotprojektets formål og mål for fastlagt studieaktivitet på modul 7. Formålet er at skabe et samarbejdsforum mellem KRAM-rådgiverne og de studerende på modul 7, som kan bidrage til viden og forståelse af den motiverende samtale som metode. Hvordan oplever de studerende kompetenceudvikling i forhold til: At løse problemer i praksis, dvs. begrunde valg af sygeplejeinterventioner med afsæt i udviklings - og forskningsbaseret viden. Bidrage til viden og forståelse af anvendelsen af den motiverende samtale som metode. At få indsigt i samtalens kompleksitet og anvendelse, ved at observere autentiske praksissituationer hvor den motiverende samtale anvendes Interviewspørgsmål til interventionsgruppen Hvordan har I oplevet forløbet omkring den motiverende samtale? Bilag 5 A Hvad fik I ud af den teoretiske undervisning om den motiverende samtale? Hvad fik I ud af at observere og reflektere over den motiverende samtale mellem underviser og patienten P i den teoretiske undervisning om den motiverende samtale? Hvad fik I ud af at observere og reflektere over motiverende samtaler mellem patient og sygeplejerske i klinisk praksis? Hvordan har I, i den fastlagte studieaktivitet, kunnet anvende teorien om den motiverende samtale? Hvordan mener I, at I nu er klædt på til at udføre motiverende samtaler i praksis? Inspirere studerende til at fokusere på sundhedsfremmende og forebyggende tiltag i bachelorprojektet. Har forløbet øget jeres interesse for at arbejde videre med den motiverende samtale i f.eks. bachelorprojektet? 22

25 Undersøgelsesspørgsmål Spørgsmålene er udarbejdet ud fra pilotprojektets formål og mål for fastlagt studieaktivitet på modul 7. Interviewspørgsmål til kontrolgruppen Hvordan har I oplevet forløbet omkring den motiverende samtale? Bilag 5 B Formålet er at skabe et samarbejdsforum mellem KRAM-rådgiverne og de studerende på modul 7, som kan bidrage til viden og forståelse af den motiverende samtale som metode. Hvordan oplever de studerende kompetenceudvikling i forhold til: At løse problemer i praksis, dvs. begrunde valg af sygeplejeinterventioner med afsæt i udviklings - og forskningsbaseret viden. Bidrage til viden og forståelse af anvendelsen af den motiverende samtale som metode. At få indsigt i samtalens kompleksitet og anvendelse, ved at observere autentiske praksissituationer hvor den motiverende samtale anvendes. Hvad fik I ud af den teoretiske undervisning om den motiverende samtale? Hvad fik I ud af at observere og reflektere over den motiverende samtale mellem underviser og patienten P i den teoretiske undervisning om den motiverende samtale? Hvordan har I, i den fastlagte studieaktivitet, kunnet anvende teorien om den motiverende samtale? Hvordan mener I, at I nu er klædt på til at udføre motiverende samtaler i praksis? Inspirere studerende til at fokusere på sundhedsfremmende og forebyggende tiltag i bachelorprojektet. Har forløbet øget jeres interesse for at arbejde videre med den motiverende samtale i f.eks. bachelorprojektet? 23

26 Undersøgelsesspørgsmål Spørgsmålene er udarbejdet ud fra pilotprojektets formål og mål. Formålet er at skabe et samarbejdsforum mellem KRAM-rådgiverne og de studerende på modul 7, som kan bidrage til viden og forståelse af den motiverende samtale som metode. Et samarbejdsforum med fokus på videndeling og kompetenceudvikling Projektet bidrager til eksisterende praksis ved at styrke KRAM rådgivernes kompetencer til at: reflektere over egen praksis hvor udøvelse af den motiverende samtale i konkrete patient situationer foregår. deltage i faglige drøftelser vedrørende anvendelse af metoden. Interviewspørgsmål til KRAM rådgivere Bilag 5 C Hvordan har det haft betydning for dig/jer som KRAM rådgivere, at de studerende har deltaget i observation af den motiverende samtale? Hvilken betydning har det haft for dig/jer som KRAM rådgivere, at I efterfølgende har haft mulighed for at deltage i fremlæggelse af den fastlagte studieaktivitet? Har det styrket dine/jeres færdigheder til at udføre den motiverende samtale som metode? Har det styrket din viden i forhold til den motiverende samtale? Har det givet større forståelse i forhold til patientens forandringsparathed, stadie i forandringsprocessen, ambivalens? Inspiration til kontinuerlig udvikling af den motiverende samtale som metode i det sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsarbejde. Kan du/i anvende samarbejdet med de studerende på modul 7 fremadrettet i forhold til udvikling af den motiverende samtale? 24