Prøvetagning. Instruks. Medier, mængde, anatomisk lokalisation, forholdsregler mm.

Transkript

1 Instruks Prøvetagning Medier, mængde, anatomisk lokalisation, forholdsregler mm. Rigshospitalet, Diagnostisk Center, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Udarbejdet af Sarah Buur Bendixen og Camilla Skadhauge Seerup 18. marts 2016 Senest godkendt den 11. august 2015 af Niels Frimodt-Møller

2 Indholdsfortegnelse Podning:... 2 MRSA (dyrkning):... 2 MRSA (PCR) VRE Udlandsscreening, screening for multiresistense bakterier Luftvejssekreter:... 4 Ekspektorat:... 4 Aspirat fra larynx:... 4 Trakealsekret:... 4 Bronkoalveolær lavage (BAL):... 4 Urin:... 4 Fæces:... 5 Bloddyrkningskolbe:... 5 Væv/biopsi:... 6 Spinalvæske:... 6 Koncentrationsmåling:

3 Podning: Pod områder med tegn på inflammation. Undgå kontaminering fra ikke inflammerede områder. Hvis området er tørt, kan Flocked swab podepinden med fordel vædes i sterilt saltvand før podning. Podning fra sår: Inden podning skal såret renses med lunkent vandhanevand eller isotonisk saltvand og evt. fibrin og nekrotisk væv fjernes. Overfladiske podninger fra pus og gamle vævsnekroser giver let vildtledende resultater, fordi bakteriefloraen her ikke nødvendigvis er den samme som længere nede i såret Ved overfladiske sår podes der ved overgangen til vitalt væv, hvor en evt. infektion findes. I dybe sår podes fra kaviteten Podepinden gnides og drejes rundt i såret, så vævsvæsken kan hæfte sig på podepinden. Podepinden anbringes i transportmedium. Pinden brækkes af, så den kan opfanges af skrueproppen og ikke bøjes i glasset Podepinden anbringes efter opsamling af podemateriale i plastikbeholderen/-røret, afknækkes ved det indbyggede knæk-mærke og lågets indvendige studs fanger pinden, så den sider fast i røret. (OBS kun én Flocked swab podepind (regular) pr. ESwab-transportmedium). Prøven tages så vidt muligt før opstart af antibiotisk behandling. MRSA (dyrkning): Der podes fra følgende lokalisationer: Begge næsebor Flocked swab podepinden føres gennem det yderste af næsen (cavum nasi) 0,5 1 cm op. Flocked swab podepinden drejes rundt mod indersiden af begge næsefløje 5-6 gange samtidig med, at et fast tryk opretholdes. Samme Flocked swab podepind bruges til begge næsebor. Svælg/tonsiller Flocked swab podepinden føres henover begge tonsiller med et let tryk. Perineum Flocked swab podepinden føres eller rulles hen over huden med et let tryk. Podepinden anbringes efter opsamling af podemateriale i plastikbeholderen/-røret, afknækkes ved det indbyggede knæk-mærke og lågets indvendige studs fanger pinden, så den sider fast i røret. (OBS kun én Flocked swab podepind (regular) pr. ESwab-transportmedium). Desuden podning fra eventuelle: Sår/bylder 2

4 Eksem/psoriasis Intravenøse indstikssteder Perkutane sonder Drænsteder Stomi, ved hudniveau MRSA (PCR). Der podes fra følgende lokalisationer: Begge næsebor Flocked swab podepinden føres gennem det yderste af næsen (cavum nasi) 0,5 1 cm op. Flocked swab podepinden drejes rundt mod indersiden af begge næsefløje 5-6 gange samtidig med, at et fast tryk opretholdes. Samme Flocked swab podepind bruges til begge næsebor. Svælg/tonsiller Flocked swab podepinden føres henover begge tonsiller med et let tryk. Perineum Flocked swab podepinden føres eller rulles hen over huden med et let tryk. (OBS alle tre Flocked swab podepind (minitip) sendes i samme ESwab-transportmedie) VRE. Anal podning Flocked swab podepinden føres ind i rectum, minimum 1 cm. Udlandsscreening, screening for multiresistense bakterier. Podning fra følgende lokalisationer: Begge næsebor Flocked swab podepinden føres gennem det yderste af næsen (cavum nasi) 0,5 1 cm op. Flocked swab podepinden drejes rundt mod indersiden af begge næsefløje 5-6 gange samtidig med, at et fast tryk opretholdes. Samme Flocked swab podepind bruges til begge næsebor. Svælg/tonsiller Flocked swab podepinden føres henover begge tonsiller med et let tryk. Perineum Flocked swab podepinden føres eller rulles hen over huden med et let tryk. Podepinden anbringes efter opsamling af podemateriale i plastikbeholderen/-røret, afknækkes ved det indbyggede knæk-mærke og lågets indvendige studs fanger pinden, så den sider fast i røret. (OBS kun én Flocked swab podepind (regular) pr. transportmedium). 3

5 Desuden fra eventuelle: Sår/bylder Eksem/psoriasis Intravenøse indstikssteder Perkutane sonder Drænsteder Stomi, ved hudniveau Luftvejssekreter: Blanding med spyt skal så vidt muligt undgås. Ekspektorat: Det er afgørende, at prøvematerialet er hostet op fra nedre luftveje og ikke udgøres af sekret fra mundhule/øvre luftveje (spyt). Patienten skal instrueres grundigt i hoste og stødteknik og helst assisteres (evt. af en fysioterapeut) under forsøget på at opbringe sekret fra de nedre luftveje. Patienten bør sidde op under hosten, og plejepersonalet, der opsamler ekspektoratprøven, bør stå bag patienten og instruere i, at den åbne dåse holdes tæt op til munden under hosten. Sekret ophostes i steril skål. Låget på den sterile inderskål skrues godt fast, hvorefter inderskålen anbringes i yderskålen med gult tryklåg. Aspirat fra larynx: Sekret aspireret fra aditus laryngis/larynx. Trakealsekret: Sekret aspireret fra trachea/bronkierne. Ophentes ved sugning gennem bronkoskop eller ved sugning fra trachea ved hjælp af kateter. Det er væsentligt, at der ikke suges under nedføring og tilbagetrækning af kateteret, men at der udelukkende suges i selve trachea og/eller bronkier. Bronkoalveolær lavage (BAL): Prøvematerialet ophentes ved skylning af et lungeafsnit gennem bronkoskop. Gennem fiberbronkoskop instilleres steril væske (uden desinfektionsmiddel!) i en segmentbronkie og det tilhørende lungesegment. Væsken opsuges og fordeles i prøverør. Prøverne bør så vidt muligt tages før antibiotikabehandling eller under antibiotika pause. Er ekspektoratet sejt og svært at hoste op, kan der anvendes en PEP-maske. Hvis der ikke ved hoste kan opbringes rimeligt materiale, bør trakealsugning overvejes. Urin: Urin kan udtages fra blæren ved midtstråleteknik, kateterisation (engangskateter), blærepunktur eller fra kateter à demeure med opsamling fra urinpose eller efter afklemning af kateter. 4

6 Midtstråleurin og diagnostisk kateterurin: Det er vigtigt at mindske tilblanding af bakterier fra uretra og huden i genitalområdet. Afvask området omkring den ydre uretraåbning omhyggeligt flere gange med sæbevand eller sterilt vand før prøvetagningen. Prøven opsamles, eller kateteret indføres, mens labia holdes adskilte, eller præputium holdes tilbage. Den midterste portion af urinstrålen opsamles direkte i prøverøret eller i et sterilt bæger, hvorfra prøven da hældes i prøverøret. Fæces: Fæces opsamles bedst i et rent bækken eller i en potte/skål. Med prøvetagningsskeen opsamles frisk kvitteret fæces (pus, blod eller slim tages med). For at undgå smitte til andre personer må prøverøret ikke forurenes på ydersiden, og efter påfyldningen skal skruelåget skrues hårdt til, så lækage under transport undgås. Prøverøret skal transporteres i det medfølgende transportrør. Bloddyrkningskolbe: 1. Husk at anføre klokkeslæt, klinisk problemstilling og antibiotikabehandling. 2. Tag beskyttelseshætterne af kolberne og desinficer gummipropperne med desinfektionsserviet eller jodsprit. 3. Anlæg venestase og desinficer huden to gange med chlorhexidine. VIGTIGT! 4. Monter kanyleholderen med kanyle eller sommerfugl. Perforer derefter en perifer vene. Ved frit indløb suger flasken ca. 10 ml blod på ca. 1/2 minut. 5. Indfør den første flaske i kanylebeholderen og perforer proppen. Det anbefales, at flasken holdes med bunden nedad, så man kan følge blodets indløb i flasken. 6. Sug 10 ml blod i hver flaske eller fordel en fuld 20 ml sprøjte i 2 kolber. Til svampekolben suges yderligere 10 ml blod. OBS! Til nyfødte og børn <1 år anvendes særlig pædiatrisk flaske (1-3 ml blod). Efter skøn trækkes flasken tilbage efter indløb af 1-2 ml blod. Dette tager, med frit indløb, 5-10 sekunder. 7. Vend flaskerne for at forhindre koagulation. Stregkoden fra PTB en klistres på flaskerne. Ved mistanke om bakteriæmi eller fungæmi bør der som udgangspunkt tages mindst 30 ml blod hos voksne, hvilket svarer til 4 kolber = 2 sæt bloddyrkninger, for at få det optimale udbytte af undersøgelsen. I de tilfælde, hvor patienten har intravaskulære katetre, bør man tage et sæt bloddyrkninger fra det intravaskulære kateter samt et sæt perifert fra. Dette kan være med til at sandsynliggøre, om der er tale om en kateterrelateret infektion eller ej. 5

7 Bloddyrkningen tages helst før indgivelse af antibiotika. Alternativt lige før næste antibiotikaindgivelse, når antibiotikakoncentrationen i blodet er lavest. Bloddyrkningen bør være den første af en række blodprøver, da den indre nål let kan bøjes ved at perforere hårde gummipropper og derved gå skævt ned i de følgende gummipropper. Derved kan man fejlagtigt få det indtryk, at der ikke er undertryk i flaskerne. Lågene på kolberne må ikke løsnes, da undertrykket derved udlignes og luftbårne bakterier kan suges ind. Brug aldrig en flaske med uklar væske, da uklarheden kan skyldes kontaminering, der straks skal anmeldes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. BACTEC kolberne indeholder Resin kugler som binder antibiotika, der ikke skal fejltolkes som uklarhed. Bloddyrkninger fra centrale venekatetre (CVK) giver let anledning til en del positive svar, der skyldes forurening og ikke er udtryk for, at der er bakterier i blodet. Hvis der tages bloddyrkninger gennem CVK, skal blod og væske skylles ud før bloddyrkningen tages ved anvendelse af tomt glas eller 10 ml sprøjte. Bloddyrkninger for mykobakterier tages i EDTA glas eller udføres med specielle BACTEC-kolber, der sendes til Statens Serum Institut. Væv/biopsi: Der anvendes aseptisk teknik. Såfremt der udtages flere biopsier fra et operationsfelt, benyttes separate instrumenter og forsendelse i separate rør med tilhørende mærkede rekvisitionssedler. Ved formodet infektion i ortopædkirurgiske alloplastikker anbefales fem biopsier fra forskellige steder i samme operationsfelt med separate instrumenter ("Kamme-teknik"). Prøver tages så vidt muligt før antibiotisk behandling påbegyndes. En antibiotisk behandling kan eventuelt seponeres flere dage før operationen eller det diagnostiske indgreb. Ved behov for peroperativ antibiotisk behandling kan denne iværksættes efter prøvetagningen. Spinalvæske: 1. Patienten lejres i sideleje eller siddende foroverbøjet på stol. Columna lumbalis kyfoseres maksimalt, evt. ved hjælp af 3. person. 2. Indstiksstedet afmærkes med pen, sv.t. mellemrummet mellem 3. og 4. lumbale vertebrae. Findes ved at udpalpere overkanten af bækkenet bilateralt og forbinde punkterne med en linje. Det korrekte sted er der, hvor linjen skærer columna. 6

8 3. Området desinficeres med chlorhexidine ved hjælp af vatpinde 2 gange, skal tørre helt inden anden gang, i et område på ca. 10 cm. i diameter, lidt mere end hullet i hulstykket, som herefter placeres. 4. Der skiftes til sterile handsker og punkturen udføres med 0.7 lumbalpunkturnål evt. forudgået af lokalbedøvelse efter rådføring med patienten. 5. Det er vigtigt, at indstiksretningen er 90 vinkelret på huden i sideplan (ses bedst ved at vurdere bækkenets lejring) og i let kraniel retning i længdeplan. Selve indstikket foretages tæt på kaudale vertebras pr. spinosus. Hvis nålen møder ossøs modstand, trækkes nålen tilbage og ny indføring foretages i anden vinkel i længdeplanet. Den korrekte placering kan mærkes ved mindre sej modstand, når membranen perforeres (arachnoidea). Stiletten kan under sterile forhold trækkes ud for at konstatere, at spinalvæsken er til stede. 6. Ved særlig indikation kan begyndelsestrykket aflæses ved manometer. Udføres ikke ved rutineundersøgelser. 7. Spinalvæsken udtømmes i sterile spidsglas, minimum 20 dråber pr. glas. Antal afhængig af ordinationer. Altid 1 glas i reserve som opbevares i køleskab. 8. Ved særlig indikation måles sluttryk ved manometer. Gøres ikke ved rutineundersøgelser. 9. Kanylen fjernes og plasterforbinding anlægges. Patienten lejres fladt i sengen minimum ½ time og opfordres til at drikke rigeligt. Koncentrationsmåling: Tages fra perifer vene, idet antibiotika fra sidste indgift kan forekomme i i.v. katetre i koncentrationer, der overstiger serumkoncentrationen. Normalt skal blodprøven tages umiddelbart før antibiotikaindgift (dalværdi eller minimalværdi) - helst før morgendosis. For at sikre tilstrækkelig høj terapeutisk serumkoncentration (maximalværdi) skal blodprøven tages ½ time efter afslutningen af intravenøs indgift, 1 time efter intramuskulær indgift og 2 timer efter peroral indgift. Aminoglycosider eller vancomycin: Første undersøgelse af serumkoncentration, bør udføres i 2. behandlingsdøgn. Herefter bør koncentrationsbestemmelserne gentages 2 gange om ugen på hverdage, eller dagligt hvis antibiotika akkumuleres, så længe patienten får aminoglycosider eller vancomycin. 7