Noter i PSYKIATRI. Indholdsfortegnelse

Transkript

1 Noter i PSYKIATRI (Noter gjort på baggrund af Psykiatri af Per Vestergaard et al og Akut psykiatri af Sigurd Benjaminsen et al.) Indholdsfortegnelse 1. Psykiatriske grundbegreber s Den psykiatriske samtale og undersøgelse s Organiske, psykiske lidelser s Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer s Skizofreni og beslægtede psykoser s Affektive sindslidelser s Nervøse og stressrelaterede tilstande s Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser s Personlighedsforstyrrelser s Psykiatrisk behandling s Retspsykiatri s

2 1. Psykiatriske grundbegreber Psykopatologi Læren om de psykiatriske symptomer og de abnorme, psykiske fænomener. -Deskriptiv psykopatolog: Beskrivelse og definition af patientens symptomer ud fra det, lægen ser og hører. Dette sker uafhængigt af teorier om symptomernes årsager og formål. -Fænomenologisk psykopatologi: Dybdegående søgen efter forståelse af symptomers udvikling, indbyrdes sammenhæng og formål, baseret på patientens subjektive oplevelse af sin tilstand. -Dynamisk psykopatologi: Beskrivelse af psykiatriske symptomer med udgangspunkt i de freudianske teorier om det ubevidstes betydning. De psykopatologiske elementer kan opdeles i forhold til, hvilke psykologiske funktioner der er forstyrrede. I den deskriptive psykopatologi tager opdelingen sig således ud: Perceptionsforstyrrelser Perceptionen eller opfattelsen af omgivelserne fordrer intakte sanser samt evne til opmærksomhed. Intensiteten af en perception kan være forandret. Depersonalisation er, når pt oplever selvet og egen person som fremmed og uvirkelig. Derealisation er, når ting og personer i omgivelserne opleves som uvirkelige. I begge tilfælde opfatter pt sig følelsesmæssigt afkoblet fra egen person eller fra omgivelserne. -Illusioner: Mistydning af reelle sanseindtryk. Optræder især, når sanseindtryk er svage, når opmærksomhed og koncenration er andetstedsrettet, ved sygdomssvækket bevidsthed og ifm stærke følelsesudbrud. -Hallucinationer: Perception, der opleves uden tilgrundliggende sansestimulation. Kan opfattes både som indefra og udefra kommende. Intensiteten af en perception kan også være forandret Hørelseshallucinationer (auditiv hallucinose): Hyppigste. Stemmer kan tale til pt (andenpersonshallucinationer) eller om pt (tredjepersonshallucinationer; kommenterende og diskuterende stemmer). Pt kan opleve tankehørlighed (egne tanker er højttalende). Ses ofte ifm skizofreni. Skizofrene oplever initialt stemmer som indefra kommende, senere som udefra kommende. 2

3 Synshallucinationer (visuel hallucinose): Lysglimt, hele figurer. Ses ofte ifm organiske sindslidelser, men også ved skizofreni. Lugt- og smagshallucinationer (olfaktorisk og gustatorisk hallucinose): Usædvanlige. Oplevelse af giftig smag eller rådden lugt. Ses ifm organiske hjernesygdomme (fx epilepsi), ved skizofreni. Berøringshallucinationer (taktil/somatisk hallucinose): Elektriske stød, brændende og kravlende fornemmelse. Er udbygning af koenæstesier, der er glimtvist forekommende kropssensationer. Bizarre kropsfornemmelser som fx trækken i tarmene. Ses ved skizofreni, organiske lidelser og ifm stofmisbrug (fx kokain og amfetamin). Tankeforstyrrelser -Formelle tankeforstyrrelser: Tankeforstyrrelser røbes i det talte sprog. Måden, der tænkes og tales på, er ændret. Frem for en klar og logisk tankegang kendetegnet ved relevante svar på stillede spørgsmål ses vagt, omstændigt, usamlet, abstrakt, springende og afsporet sprog. Privat logik, tankestop, neologisme, metonymi, pars pro toto, konkret tænkning, inkohærens og manieret sprog. -Overflødige idéer: Overoptagethed af en bestemt idé (ofte af altruistisk karakter). Sker på bekostning af almindelig dømmekraft og sund fornuft. -Tvangstanker (obsessioner): Tilbagevendende, ofte ubehagelige, tanker (i form af tilskyndelser, billeder, melodier), der dukker op i pt s bevidsthed imod dennes vilje, og som pt ikke kan frigøre sig fra trods ønsket herom. Tvangstanker virker urimelige og absurde. De er egodystone, idet pt ved, tankerne er opstået hos pt selv. Obsessioner er tilbagevendende tanker, forestillinger (billedrige forestillinger, som pt vedvarende og obsessivt kredser om og vender tilbage til), ruminationer (længere tankerækker, der ustandseligt bemægtiger sig pt s tankevirksomhed), impulser (angstvoldende trang til ofte makabre handlinger) og tvivl (ofte om udeladelser). -Tvangshandlinger (kompulsioner): Ofte forbundet med tvangstanker. Tvangshandlinger er gentagne, stereotype men også tilsyneladende hensigtsmæssige handlinger, som pt føler sig tvunget til at udføre. Dette trods oplevelse af handlingerne som værende irrationelle. Kompulsioner består ofte i kontrol, rengøring, ordenopretholdelse samt at tælle og regne. Tvangshandlinger tjener ofte det formål at reducere spændinger og angst forårsaget af plagsomme tvangstanker. -Tankeflugt: Ændringer i strømmen og hastigheden af tanker. Tanker og idéer kan strømme hurtigt og frit (ved mani), møjsommeligt og langsomt (ved depression) eller gå helt i stå, decideret tankestop (ved skizofreni). 3

4 Tankeindhold -Vrangforestillinger: En urokkelig, ofte falsk overbevisning, der ikke lader sig påvirke af rationelle argumenter og modbeviser og som ikke er forventelig i den givne kultursammenhæng. Er oftest bizarre, sælsomme og åbenlyst absurde. Kan en sjælden gang indeholde en kerne af sandsynlighed (fx om en partners utroskab). Men præget af bagvendt logik (præmisser udledes af konklusionen) og den stædige fastholdelse og forklaringsiver vedbliver, hvorfor urimeligheden og vrangagtigheden bliver uafviselig. Det er netop og i særdeleshed den dominans, som vrangforestillingen indtager ift andre idéer og forestillinger i patientens liv, der er med til at afgøre forestillingens sygelige karakter. Opdeling af vrangforestillinger kan være overbliksgivende. Primære vrangforestillinger (vrangperceptioner): Ingen forudgående hændelser, der kan forklare deres udvikling. Ses ved skizofreni. Sekundære vrangforestillinger: Hyppigste. Ofte forudgået af andre usædvanlige oplevelser som fx hørelseshallucinationer. Persekutoriske vrangforestillinger: Hyppigste. Pt oplever sig efterstræbt på livet af andre personer (naboen, Gestapo, rockerne). Ses ved skizofreni, organiske og affektive psykoser. Selvhenførende vrangforestillinger: Pt mener, at i øvrigt fuldstændigt tilfældige handlinger, tegn og bemærkninger i omgivelserne har en særlig betydning for netop ham. Ses ofte ved skizofreni. Megalomane/grandiose vrangforestillinger: Vrangagtige forestillinger om egen storhed. Omnipotente/magiske vrangforestillinger: Vrangagtige forestillinger om magiske evner (omnipotens). Nihilistiske vrangforestillinger: Vrangagtige forestillinger i form af svær skyld, overbevist rigtighed af urimelige selvbebrejdelser, pludselig fattigdom, tab og forfald. Hypokondre vrangforestillinger: Vrangagtige forestillinger om særlige sygdomstegn (hypokondri). Jalousirelaterede vrangforestillinger: Vrangagtige forestillinger om en partners utroskab (jalousi). Endelig kan man se influensfænomener (styringsoplevelser), der er en oplevelse af udefra kommende styring af tanker og bevægelser (tankefradrag og påføring). Tanker kan også opleves transmitteret i medier (tankeudspredning). 4

5 Transitivisme er, når pt ikke kan afgrænse eget jeg fra andre. Stemningsleje Sindsstemningen kan være forsænket (fx ved depression), eleveret/opstemt/løftet (fx ved mani) eller svingende. Kan også være euforisk med eksalteret opstemthed. Affekttilstand Den ændrede sindsstemning kan have forskellige præg: Apati (mangel på følelser, ingen tristhed, vrede eller glæde). Anhedoni (glædesløshed). Affektlabilitet (følelserne skifter hurtigt og abrupt). Affekteksplosivitet (voldsomme og pludselige vredesudbrud). Anspændthed. Affektaffladethed (forsvundet evne til at variere følelser). Grådlabilitet, grædende. Verbal og/eller fysisk aggression. Emotionel inkontinens (følelserne strømmer over i alle retninger på mindste foranledning). Stemningskongruent eller stemningsinkongruent affekt (sam- eller misstemmende forhold mellem situation og reaktion, fx glæde ved oplevelse af noget sørgeligt). Glæde med smittende humør. Inadækvat affekt. Vrede og angst (se senere kapitler for nærmere detaljer). Psykomotorik I forbindelse med psykiatrisk sygdom observerer man ofte ændret motorik, kropsudtryk og adfærd. Ansigtsudtryk, kropsholdning og gang er tit sigende om sindsstemningen. Psykomotorisk hæmning: Langsomhed og underaktivitet. Træghed af tankegangen, tankefattigdom, fåmælthed, manglende spontan tale, latenstid på svar, stilleståenhed, initiativløshed, dødhed i følelserne, fattig og stivnet mimik, få bevægelser. Katalepsi og fleksibilitas cerea. Ses ved depression. Stupor: Svær grad af psykomotorisk hæmning, hvor pt næsten er helt ubevægelig. Ses ved organiske hjernelidelser og svære, alvorlige depressioner. Psykomotorisk agitation: Rastløshed, uro og hyperaktivitet uden formål. Negativisme og ekkopraksi. Ses ved depression, delirium og demens. Øget psykomotorisk tempo: Hurtige, livlige associationer, taletrang, livlig mimik, øget emotionalitet, hurtige bevægelser og hyperaktivitet. Agitation og excitation. Tics. Katatoni: 5

6 Udtalte psykomotoriske forstyrrelser i form af mutisme, bevægelsesstereotypier, bizarre ceremonier, rituelle handlinger, mannerismer, grimasseren, sære manerer, svær rigiditet, formålsløs uro og automatisk lydighed. Ses bl.a. ved skizofreni. Kontaktforstyrrelser Den formelle kontakt er pt s evne til at opfatte og forstå samtalens emne. Den emotionelle kontakt er pt s evne til at engagere sig følelsesmæssigt i samtalens emne og indstille sig mentalt på et andet menneske og dets situation. Autisme er en manglende samklang i kontakten med andre samt en vedvarende tendens til at opretholde en unormal følelsesmæssig afstand til andre. Man ser på, om kontakten er garderet, mistroisk, venlig, præget af samarbejdsvillighed og utilpasset adfærd. Blikkontakt noteres. Forstyrrelser i de kognitive funktioner De kognitive funktioner omfatter hukommelse, bevidsthed, opmærksomhed (vigilitet), koncentration (tenacitet), abstraktions- og perceptionsevne samt dømmekraft. Hertil kommer evnen til at formulere sig skriftligt og mundtligt, til at læse, regne og tegne samt beherskelse af motoriske færdigheder. -Hukommelsen: Den umiddelbare genkaldelse er evnen til straks at kunne gentage det, man præsenteres for, fx navnet på en person. Korttidshukommelsen er evnen til at huske det præsenterede efter få minutters forløb. Langtidshukommelsen er evnen til at genkalde begivenheder efter timers eller års forløb. -Bevidstheden: Bevidsthedsintensiteten eller vågenheden strækker sig fra fuldstændigt nærvær og opmærksomhed, somnolens, sopor til koma. Ved bevidsthedsuklarhed og plumring ses en tilstand karakteriseret ved svækket opmærksomhed, koncentration og hukommelse, forvirret tankegang samt nedsat reaktion på sansestimuli. Stupor er kropslig ubevægelighed og bevidsthedsændring, hvor pt er tavs og nonresponderende på stimuli. Konfusion er usammenhængende tankegang og motorisk agitation. -Opmærksomhed og koncentration: Opmærksomhed (vigilitet) er evnen til at fokusere på bestemte personer og begivenheder. Koncentration (tenacitet) er evnen til at opretholde fokus gennem længere tid. Endelig ses på intelligensniveau, almen viden, dømmekraft og sygdomserkendelse. Den psykotiske patient Alvoren af psykisk sygdom afgøres oftest ved at fastslå, om en pt er psykotisk eller ej. Dette er særdeles betydningsfuldt ifm psykiatrilovens bestemmelser om anvendelse af tvang og i retspsykiatrien, hvor det er afgørende for fastlæggelsen af sanktioner, om en pt er psykotisk eller ej. 6

7 Psykosebegrebet er ikke definitorisk objektiviserbart eller klart og entydigt afgrænset. Vigtigste element er den defekte realitetstestningssans evnen til at vurdere om oplevelser og forestillinger har virkelighedspræg og om de deles af andre, raske personer. De psykiatriske diagnoser Den gældende sygdomsklassifikation bygger på Verdenssundhedsorganisationen WHOs internationale sygdomsklassifikationssystem, nr 10, kaldet ICD-10. F00-09 Organiske psykiske lidelser (dvs. lidelser eller tilstande, der skyldes beskadigelse eller sygdom, der påvirker hjernens funktion (demens)) F10-19 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol eller andre psykoaktive stoffer F20-29 Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide psykoser, akutte forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser F30-39 Affektive sindslidelser F40-49 Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med nervøst betingede, legemlige symptomer F50-59 Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer (spise- og søvnforstyrrelser) F60-69 Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd (seksuelle forstyrrelser, kønsidentitetsforstyrrelser, vane- og impulshandlinger, sygdomsefterligning) F70-79 Mental retardering (åndssvaghed) F80-89 Psykiske udviklingsforstyrrelser (herunder autisme) F90-98 Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens F99 Psykisk lidelse eller forstyrrelse, ikke på anden måde specificeret I USA anvendes ICD-10 ikke. I stedet benyttes her diagnostic and statistical manual of mental disorders, nr 4, kaldet DSM-IV. Den er udgivet af den amerikanske psykiaterorganisation APA. -De alfanumeriske diagnosekoder: I ICD-10 bruges F for psykiatrifaget, fx F Det første ciffer: betegner én af de 11 mulige sygdomsgrupper i F-kapitlet. Det andet ciffer: betegner en bestemt sygdom inden for én af disse 11 sygdomsgrupper. Dernæst følger et punktum og så yderligere to cifre, der muliggør detaljeret specifikation. Det tredje ciffer (første ciffer efter punktum): betegner sygdommens art. Det fjerde ciffer (andet ciffer efter punktum): en yderligere specifikation. Således angiver F32.11 sygdom indenfor de affektive sindslidelser (F3), depressiv enkeltepisode (F32), af moderat grad (første 1-tal efter punktum) og endvidere melankoliform (andet 1-tal efter punktum). I diagnosegruppe F1 er det alfanumeriske system benyttet lidt anderledes: Det første ciffer: sygdom knyttet til indtagelsen af misbrugsstoffer Det andet ciffer: misbrugsstoffet, der har forårsaget lidelsen. Det tredje ciffer: betegner sygdommens art. Det fjerde ciffer: yderligere specifikation. 7

8 Således angiver F10.41 delir (4-tallet) med kramper (1-tallet efter punktum) psykisk lidelse eller forstyrrelse forårsaget af alkoholbrug (F10). -Diagnosticeringsregler: Når psykiatriske ptt har mere end én diagnose, betegnes den vigtigste hoveddiagnosen/aktionsdiagnosen. Denne har altid det laveste nummer i ICD-10-nummerhierarkiet. De øvrige benævnes bidiagnoser. Undtagelsen fra denne regel er misbrugsdiagnoserne i F1. Disse er altid bidiagnoser. Eventuelle somatiske sygdomme tildeles en associeret diagnose, medens den psykiatriske er hoveddiagnosen. -Diagnostik i klinisk praksis: Det er karakteristisk for psykiatriske diagnoser, at de ikke kan stilles på basis af nødvendige og tilstrækkelige kriterier, der entydigt fastslår diagnosen, en monotetisk diagnose, som tilfældet kan være i andre lægespecialer. De psykiatriske diagnoser er polytetiske. Diagnosen kan stilles, når et vist antal symptomer er til stede. Brugen af polytetiske diagnoser, som hviler på symptombeskrivelse og traditionsbundne vedtagelser og tilnærmelser, er almindeligt overalt i lægeverdenen. Ætiologi I psykiatrien er der oftest multiple årsager til den enkelte patients sygdom. De psykiatriske diagnoser bygger sjældent på et kendskab til de tilgrundliggende mekanismer i sygdomsudviklingen fra årsagsfaktorer til fuldt udviklet syndrom. Den psykiatriske behandling er sjældent ætiologisk (fjerner ikke altid de skadevoldende årsager), men dæmper eller fjerner symptomer. Kendskab til mulige risikofaktorer kan på gunstig vis bidrage til forebyggelse af nye sygdomsudbrud, mildne kroniske sygdomsforløb og reducere myter og diskrimination ifm sygdommen. Faktorer, der indgår i udviklingen af den enkelte patients sygdom, er overordnet opstillet: -Disponerende faktorer: nedarvede gendefekter, cerebrale skader i fosterliv, fødselsforløb, tidlige barndom og psykologiske defekter i personlighedsudviklingen. -Udløsende faktorer: belastende livsbegivenheder (somatisk sygdom, personlige tab (af børn, partner, arbejde) samt sociale problemer, ulykker, krig, katastrofer). -Vedligeholdende faktorer: social og familiemæssig nød i form af ensomhed, fattigdom, arbejdsløshed, boligmisere, kronisk somatisk sygdom samt misbrug og vold i nære familie. -Det komplekse og multiple årsagssamspil: I udforskningen af årsager til psykisk sygdom findes bidrag fra: Genetik og genealogi, epidemiologi, biokemi, farmakologi, neurofysiologi og anatomi, psykologi, molekylærbiologi, sociologi og humaniora. 2. Den psykiatriske samtale og undersøgelse 8

9 Den psykiatriske patientkontakt Psykiatrien i dag hviler på et ateoretisk og nonætiologisk grundlag, idet brugen af den deskriptive psykopatologi nu benyttes. Dette ses ved, at de psykiatriske diagnoser i ICD-10 anvendes. Disse er operationelt definerede, således at man i den psykiatriske behandling og hverdag i højere grad kan løsrive sig årsagsorienterede hensyn og opfattelser til praktisk og behandlingsmæssig gavn for patienten. Komplians er centralt i læge-patientforholdet. I psykiatrien er dette ingen undtagelse. Årsager til, at ptt er nonkompliante, er bivirkninger til medicin, ambivalens, manglende sygdomserkendelse og indsigt, paranoide giftfrygtsforestillinger, alkohol- og stofmisbrug (dobbeltdiagnoser) og dårligt udviklet terapeutisk alliance læge og pt imellem. Overføring er et freudiansk begreb. Herved forstås, at pt ubevidst gentager og overfører følelser, tanker, holdninger og forventninger fra pt s barndom til en nutidig person, fx overførsel af fortidige holdninger og opfattelser af forældrene til lægen. Modoverføring er lægens egne overføringer på pt. Det er alle de følelser, holdninger og forventninger, som lægen overfører på pt, uanset om de er bevidste eller ubevidste og om det er naturlige reaktioner på pt s adfærd eller beror på dybt forankrede konflikter hos lægen. Den psykiatriske anamnese Ifm den psykiatriske samtale er det vigtigt for lægen at danne grundlag for en god og opbyggelig, terapeutisk alliance med patienten. Samtalen og kontakten med den psykiatriske pt er en situation struktureret i flere faser: 1. Forberedelsen, før pt ankommer. Vigtigt at få så mange oplysninger som muligt om pt, før denne ankommer (diagnose, medikamentel behandling, suicidal og/eller voldelig adfærd m.m.). Man skal orientere sig, om der er frivillighed i pt s henvendelse. Om nødvendigt må der rådgives om proceduren ved tvangsindlæggelse. Ved behov lægges på forhånd en slagplan, især mhp sikkerhedsforanstaltninger. 2. De første minutter til vurdering af de mest presserende forhold. Et umiddelbart skøn dannes over pt s aktuelle tilstand. Man ser på, om det øjeblikkelige behandlingsbehov peger i retning af indlæggelse, ambulant behandling eller evt overnatning på fx skadestuen til nærmere observation. Det første, man søger afklaret, er: -Hvorfor kommer pt? -Hvorfor kommer han netop nu og ikke hos sin sædvanlige behandler i morgen? -Hvad har han selv og eventuelle pårørende gjort for at løse problemet? -Hvad vil han gerne have hjælp til? Ikke hvad han tror, at vi kan gøre. Det skal til stadighed, så vidt det er muligt, påpeges patienten ansvaret for eget liv og handlinger. Hele tiden skal lægen huske, at samspillet mellem denne og pt er afgørende for de oplysninger, der fremkommer og for, hvor troværdige disse er. 9

10 3. En fase med anamneseoptagelse, undersøgelse, diagnostik og akut behandling. Den psykiatriske samtales vigtigste formål er at opnå: -information om de psykiske problemer og deres baggrund -fornemmelse af pt s tanker, følelser og holdninger -en arbejdsdiagnose -en terapeutisk alliance Det er i undersøgelsen af og samtalen med patienten vigtigt at afklare især følgende: -Risiko for vold -Selvmordsfare (det er væsentligt at spørge direkte og åbent hertil) -Akut, somatisk sygdom (herunder medicinforgiftning, hypoglykæmi, delir eller en sygdom, der giver psykiatriske symptomer) -Psykose Samtalen følger en fast plan. I begyndelsen stilles åbne spørgsmål. Uddybende spørgsmål stilles til upræcise, uforståelige eller uklare og ulogiske udsagn. Vigtigt hele tiden at undre sig. De enkelte symptomer uddybes. Lad pt tale ud. I anamnesen bør man bruge pt s egne ord ved beskrivelsen af symptomerne. Herefter begynder man at stille specifikke spørgsmål (til allergi, medicin, misbrug osv iht journaloptagelseskonceptet). Dette mhp at få indtryk af pt s emotionalitet og indhente konkret information. En systematisk udspørgen giver ro, virker på patienten professionelt og neutralt. Endelig kan der ofte med stor fordel indhentes oplysninger fra pårørende, hvilket altid skal ske med pt s samtykke. Dette for at undgå skabelse af antiterapeutiske alliancer uden om pt. 4. En afslutningsfase med visitation og patientinformation. Ved afslutningen af en samtale bør lægen informere om, hvilke undersøgelser og behandlinger han vil foreslå. Patienten har krav på en fyldig og letfattelig information, der skal være såvel realistisk som tryghedsskabende. Journalkonceptet består således i (se fx lærerbøgernes eller FADLs psykiatriske journalkoncept for nærmere detaljer): -Anamnesen (herunder ovenstående og netop gennemgåede forhold og punkter). -Objektiv, somatisk undersøgelse. -Objektiv, psykiatrisk undersøgelse, herunder en vurdering af selvmordsfare og om pt har indsigt i sin sygdom. -Konklusion, plan, indhentet samtykke, tentativ diagnose og ordinationer. 3. Organiske, psykiske lidelser Der skal være en påviselig forstyrrelse af hjernens funktion, når årsagen til de organiske, psykiske lidelser forklares. ICD-10-klassifikation af organiske (inkl. symptomatiske), psykiske lidelser: F00 Demens ved alzheimersk sygdom 10

11 F01 F02 F03 F04 F05 F06 F07 F09 Vaskulær demens Demens ved andre sygdomme klassificeret andet sted Demens, uspecificeret Organisk amnestisk syndrom, ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer Delir, ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer Andre psykiske lidelser forårsaget af hjernebeskadigelse eller dysfunktion eller af legemlig sygdom Personligheds- og adfærdsforstyrrelse forårsaget af sygdom, beskadigelse eller dysfunktion af hjernen Organisk eller symptomatisk sindslidelse eller personlighedsforstyrrelse, uspecificeret Demens Demens er et syndrom karakteriseret ved forstyrrelser af højere hjernefunktioner som hukommelse, tænkeevne, orientering, sprog, planlægning, dømmekraft samt følelsesliv og adfærdsytringer. Bevidstheden upåvirket. -Forekomst: 5-7% af befolkningen over 65 år og 30-40% over 85 år. -Ætiologi: Årsagerne er: Degenerative sygdomme i CNS Intrakranielle sygdomme Vaskulære sygdomme Ekstrakranielle sygdomme Forgiftninger Alzheimersk demens udgør 50-60% og vaskulær demens 20-30%. 1. Svækkelse af hukommelsen (især for nyere data) og glemsomhed. -Alzheimersk sygdom -Picks sygdom -Huntingtons sygdom -Parkinsonisme -Lewy Body-demens -Tumorer -Subduralt hæmatom -Encefalitis -Creutzfeldtjakobsk sygdom -AIDS -Hjernetraumer -Cerebrale infarkter -Subkortikal arteriosklerotisk encefalopati -Arteriitis af forskellige årsager -Myxødem -Hjerte- og lungesygdomme med hypoksi -Lever- og nyresvigt -Vitaminmangelsygdomme (B-vitaminer) -Alkohol -Psykoaktive stoffer -Kulilte 11

12 2. Svækkelse af andre kognitive funktioner (abstraktion, dømmekraft, tænkning, planlægning). 3. Bevaret bevidsthed (i et omfang tilstrækkeligt til at bedømme 1. og 2.). 4. Svækkelse af emotionel konktrol, motivation eller social adfærd med 1 af følgende: -Emotionel labilitet -Irritabilitet -Apati -Forgrovet social adfærd. 5. Varighed 6 måneder. Svækkelsen af de kognitive funktioner spænder fra affektion af den daglige funktion til regelret pleje- og overvågningsbehov kontinuerligt. Sproget ændres, udtyndes og bliver ordfattigt. Tankegangen bliver langsommelig, koncentrationsbesværet og let afledelig. Orientering i tid og sted forsvinder, medens orientering i egne data bevares længe. Genkendelse af nære pårørende aftager vedvarende. Apraksi og agnosi. Vedvarende hallucinationer og vrangforestillinger (sent i forløbet). Primitive reflekser som gribe- og sutterefleks (i slutstadium). -Paraklinik: Undersøgelsen af den demente pt falder i tre faser: 1. Mistanke om mentalt funktionssvigt. Pårørende er ofte de første, der bemærker demenstegn (hukommelsesbesvær og adfærdsændringer). Der kan laves MMSE-test ( mini-mental-state-examination -test). 2. Basale, kliniske undersøgelser. Hvis de under 1. nævnte forhold giver mistanke om demens, skal de kliniske kriterier for demens tilses (se under symptomer ). Dertil undersøgelse for intrakranielle og almenmedicinske forhold, der kan forårsage demens. Dette via us. af kliniske og neurologiske forhold, BT, syn og hørelse, blodpøver (hgb, elektrolytter, S-kreatinin, Ca, TSH, faste-bs, B12, folat og levertal), rtg af thorx samt CT- eller MR-scanning af hjernen. 3. Specielle undersøgelser. Ved fortsat tvivl yderligere udredning ved neurologiske eller gerontopsykiatriske specialister. -Differentialdiagnoser: 1. Delir (den demente er bevidsthedsklar). 2. Depression. 3. Misbrug. 4. Afasi. 5. Svækket syn og hørelse. 6. Bivirkninger til medicin. Metaboliske og endokrine lidelser, tumorer, traumer og infektioner. 1. Medicin (obs. bivirkninger, øget medicinsk følsomhed på receptorniveau, relativ overdosering pga mindsket medicinsk omsætning i leveren og nonkomplianse). 12

13 Psykofarmakologisk præparatvalg afhænger af de behandlingskrævende symptomer (antipsykotika, antidepressiva, stemningsstabiliserende midler). Specifik antidementiel medicin er acetylkolinesterasehæmmere (donepezil, rivastigmin og galantamin). Disse bevarer de kognitive funktioner. 2. Kombineret psykosocial behandling og omsorg, herunder plejemæssige forhold, psykologiske og psykosociale faktorer og forklaringer søges forstået samt fjernelse af mulige belastninger og etablering af mere hensigtsmæssigt miljø. -Prognose: Dårlig. Næsten alle dementielle tilstande er kroniske og fremadskridende. Beskedent udbud af behandlingsmuligheder. Demens ved alzheimersk sygdom F00 Hyppigste årsag til demens. Tidlig form (før 65. leveår) med hurtig progression og multiple forstyrrelser af højere hjernefunktioner. Sen form (efter 65. leveår) med langsom progression. -Forekomst: Udgør 50-60% af demenstilfælde. Lidt hyppigere hos kvinder. Ellers som under demens ovenfor. -Ætiologi: Se ovenfor under demens. -Patologi: Degenerativ hjernelidelse med global hjerneatrofi. Histologiske forandringer er senile plaques og neurofibrillære degenerationer (sammenfiltringer). Der findes dominant arvelige, familiære former (udgør mindre end 1% af de alzheimerske tilfælde) og sporadiske tilfælde. Symptomer som ovenfor under demens. Hjerneorganiske årsager skal udelukkes. Mest karakteristisk er hukommelsesforstyrrelser, rumlige orienteringforstyrrelser, apraksi, agnosi og afasi. Debuterer snigende. Forløbet er støt progredierende. Få somatiske symptomer. Normal gangfunktion. -Paraklinik: Som ovenfor under demens. Som ovenfor under demens. -Prognose: Som ovenfor under demens. 13

14 Vaskulær demens F01 -Forekomst: Udgør 20-30% af demenstilfælde. Hyppigere hos mænd. Debuterer efter 40. -Ætiologi: Skyldes multiple infarkter i hjernen hos arteriosklerotiske ptt. Ellers som ovenfor under demens. -Patologi: Multiple, cerebrale infarkter og lokaliseret atrofi med breddeforøgelse af hjerneventrikler. Aterogene forandringer i hjernens store kar. 1. Fluktuerende, kognitive forstyrrelser og ledsagende, fokale neurologiske symptomer. 2. Faldtendens, gang- og mobilitetsforstyrrelser. 3. Transistorisk cerebral iskæmi eller apopleksi. Debuterer abrupt. Forløbet er trinvist og fluktuerende. Mange somatiske symptomer. Ellers som ovenfor under demens. -Paraklinik: Der bør foretages CT- eller MR-scanning mhp påvisning af infarkter. Ellers som ovenfor under demens. Som ovenfor under demens. Demens ved andre hjernelidelser F02 Picks sygdom F02.0 Creutzfeldtjakobsk sygdom F02.1 Huntingtons sygdom F02.2 Dementia paralytica Er en cerebral manifestation af neurosyfilis, år efter den treponemale smitte. Lewy body-demens Har lighedstegn med alzheimersk sygdom. Forårsages af degenerativ hjernelidelse, der består i særlige patoanatomiske forandringer (Lewy-bodies) i cellerne. Hyppigt synshallucinationer og parkinsonismelignende bevægelsesforstyrrelser. Organisk amnestisk syndrom F04 Korsakows syndrom. -Ætiologi: 14

15 Ses ved B-vitaminmangelsygdomme, hovedtraumer, intrakranielle tumorer, herpes simplexencefalitis og hypoksi. 1. Anterograd (manglende evne til at lagre nye minder i hukommelsen efter sygdommens start) 2. Retrograd amnesi (manglende evne til at mobilisere hukommelsesmateriale fra før sygdommens start). 3. Konfabulationer (til udfyldelse af erindringslakuner). 4. Svære indlæringsvanskeligheder. 5. Desorientering i tid. 1. Rettes mod den tilgrundliggende årsag. Delirium F05 Akut opstået, i reglen korterevarende og generaliseret forstyrrelse af hjernens funktion. -Forekomst: Ses hos 10-30% af hospitalsindlagte. -Ætiologi: Årsagerne er: Farmaka og giftstoffer Intrakranielle sygdomme Ekstrakranielle sygdomme Postoperative forløb -Antikolinerge farmaka -Anxiolytika og hypnotika -L-dopa -Organiske opløsningsmidler -Steroider -Alkohol -Encefalitis -Hjernetraume -Tumorer -Intrakranielle blødninger -Medicin- og alkoholabstinens -Infektioner (pulmonalt og vesikalt) -Hypoksi -Lever-, nyre-, hjerte- og lungesvigt -Endokrinopatier (thyreoideært) -Hypoglykæmi -Vitaminmangelsygdomme (B-vitamin) -Elektrolytderangement Samtidig demens og psykosocial belastning er en betydelig risikofaktor. Delir hos ældre skyldes ofte banale infektioner. 15

16 1. Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne (apperception) og svækket opmærksomhed (vigilitet og tenacitet). 2. Kognitive forstyrrelser (svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse med relativ velbevaret langtidshukommelse & desorientering i tid og sted). 3. Psykomotorisk forstyrrelse med 1 af følgende: Hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet, øget reaktionstid, øget eller nedsat talestrøm, tendens til sammenfaren. 4. Forstyrret nattesøvn med 1 af følgende: -Søvnløshed eller inverteret søvnrytme -Natlig forværring af symptomerne -Urolige drømme og mareridt -Eventuelt med hypnopompe hallucinationer eller illusioner 5. Akut indsættelse og fluktuerende forløb. 6. Evidens for hjerneorganisk ætiologi. Tilstanden kan udvikle sig til et livstruende akut delir. -Paraklinik: Undersøgelsen af den delirøse pt skal rettes dels mod de under ætiologi nævnte faktorer og dels mod fastslåelse af delirets sværhedsgrad. Undersøgelsen består i grundig medicinsk og neurologisk us, BT, syn og hørelse, laboratorieundersøgelser (urinstix, blodprøver (hgb, elektrolytter, S-kreatinin, Ca, TSH, faste-bs, B12, folat og lever- og nyretal)), rtg af thorax, CT- eller MR-scanning, lumbalpunktur, A-punktur, saturation, udredning for lægemiddel- og CO-forgiftning, T. -Differentialdiagnoser: 1. Demens (den delirøse er bevidsthedsplumret). 2. Wernickes encefalopati (delir, oftalmoparese og ataksi). 3. Malignt neuroleptikasyndrom. 4. Serotoninergt syndrom. 5. Akut, forbigående polymorf psykose. 6. Depression. 7. Nonkonvulsiv, epileptisk status. 8. Skizofreni og bipolare, affektive sindslidelser. 1. Behandling af den tilgrundliggende, organiske årsag. 2. Symptomatisk behandling. Genetablering af normal søvnrytme. Seponering af ikke-livsnødvendig medicin. God observation af pt ift bevidsthedsniveau, pt s orienteringsevne, puls, T, BT, farve, vejrtrækning og væskeindtagelse. Fast overvågning ved fast vagt i stabilt og roligt miljø. Medicin (trilafon, cisordinol, serenase) ved psykomotorisk agitation, aggresivitet eller psykose. Ved benzodiazepiner vælges oxazepam. 3. ECT. 16

17 -Prognose: Afhænger af, hvor hurtigt den tilgrundliggende, organiske årsag findes og behandles. Deliret varer typisk fra få dage til få uger. Generelt god prognose. Andre psykiske lidelser som følge af hjerneskade, hjernedysfunktion eller af legemlig sygdom F06 De psykotiske symptomer ved F20-, F30- og F40-sygdomme kan alle være ledsagefænomener til hjerneorganiske lidelser. -Ætiologi: Neurologisk og somatisk sygdom. Langvarigt alkohol- og stofmisbrug. 1. Evidens for hjerneorganisk lidelse. 2. Tidsmæssig sammenhæng (± 2 måneder). 3. Remission ved bedring af hjernelidelsen. 4. Ingen evidens for anden ætiologi. -Differentialdiagnoser: 1. Delir og demens (disse skelnes fra organisk hallucinose, idet bevidstheden her er klar og de kognitive funktioner intakte). 1. De under symptomer nævnte organisk betingede sygdomme behandles som beskrevet under F20-, F30- og F40-sygdomsbehandlingsangivelserne. Man skal udvise ekstraordinært stor omhu ved medicinsk behandling af organisk betinget, psykisk sygdom og således reducere dosis. Gælder antipsykotika, antidepressiva og anxiolytika. Vedligeholdelsesbehandling med disse er ikke sædvane. 2. Psykoterapi i form af psykoedukation og kognitive teknikker. Organisk hallucinose F06.0 Er organisk betingede syns- og hørelseshallucinationer. Bevidstheden er klar og de kognitive funktioner intakte. Organisk, kataton sindslidelse F06.1 Præges af psykomotoriske ændringer, stupor eller excitation. Organisk, skizofreniform sindslidelse F06.2 Præges af bizarre vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Organisk, manisk F06.30 eller organisk, depressiv sindslidelse F06.32 Karakteriseres ved ændringer i grundstemning, affekt- og aktivitetsniveau. 17

18 Organisk angsttilstand F06.4 Er organisk betinget generaliseret angst eller panikangst. Organisk, dissociativ tilstand F06.5. Personligheds- og adfærdsforstyrrelser forårsaget af sygdom, beskadigelse eller dysfunktion af hjernen F07 -Ætiologi: Permanente adfærds- og personlighedsændringer ses især ved beskadigelse af hjernens frontallapper eller det limbiske system. 1. Generelle kriterier opfyldte: -Evidens for hjerneorganisk lidelse -Ikke bevidsthedsforstyrrelse eller hukommelsesbesvær -Ingen evidens for anden ætiologi 2. 3 af følgende gennem 6 måneder: -Nedsat evne til målrettet fastholden - 1 af følgende (emotionel labilitet, eufori eller fatuitet, irritabilitet eller aggressive udbrud, apati) -Uhæmmet, impulsdrevet adfærd -Kognitive forstyrrelser (mistroiskhed, mistydningstendens; monoman religiøsitet eller drømmetendens -Ændret sproglig udføldelse (omstændighed, perseveration, overinklusivitet, hypergrafi) -Ændret seksualadfærd (hyposeksualitet, perversioner) -Det postencefalitiske syndrom F07.1 ses efter bakterielle eller virale hjerneinfektioner. Personlighedsændringer og neurologiske symptomer. -Det posttraumatiske hjernesyndrom F07.2 karakteriseres ved personlighedsændringer, hovedpine, træthed, støjoverfølsomhed, koncentrationsbesvær og søvnløshed. 1. Socialpædagogiske foranstaltninger. 2. Psykoterapi. 3. Medicin (beskeden anvendelse som fx mod søvnløshed). Psykisk sygdom i alderdommen Psykologisk ses, at omstillingsevne, fleksibilitet og hurtighed svækkes hos den ældre. Somatisk ses ofte et betydeligt antal af legemlige lidelser. Socialt findes isolation, fattigdom og bolignød. Af psykiske sygdomme er de hyppigste demens, depression, skizofreni (tidligere kaldt parafreni) og misbrugsproblemer. 18

19 Til behandling af ældre ptt knytter sig en del omstændigheder, der skal være øget opmærksomhed omkring. 1. Medicin. Betydelige bivirkninger, øget medicinsk følsomhed på receptorniveau, relativ overdosering pga mindsket medicinsk omsætning i leveren og alderdomsrelateret nonkomplianse. Ældre skal have mindst mulig medicin, i mindst mulige doser og i så kort tid som muligt. 2. ECT. 3. Psykoterapeutisk behandling (støttende samtaler, kognitiv terapi og adfærdstræning). 4. Kombineret psykosocial behandling og omsorg. Omsorgen over for og behandlingen af ældre er en betydelig, tværfaglig opgave: -Gerontopsykiatri -Somatisk lægebehandling -Psykologi -Hjemmesygepleje -Hjemmehjælp -Socialrådgivning 4. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer Psykoaktive stoffer kendetegnes ved, at de afficerer højere, psykiske funktioner (bevidsthedsniveau, stemningsleje, tænkning). De indtages især for at opnå en særlig ændring af disse psykiske funktioner, specielt i retning af eufori. Der optræder ofte blandingsmisbrug. De vigtigste misbrugsstoffer er alkohol, sedativa og hypnotika samt opioider, cannabinoider og centralstimulantia. De nævneværdigste, psykiske følger er: -Akut intoksikation -Skadelig brug (påviselig somatisk (fx hepatitis) eller psykisk skade (fx depression)) -Afhængighedssyndrom -Abstinenstilstand (i værste fald visende sig ved delirøs abstinenstilstand) -Delirøs abstinenstilstand -Psykotisk tilstand (uro, hallucinoser, vrangforestillinger, desorientering) -Amnestisk syndrom -Sent indsættende psykoser Misbrugsstoffernes indtagelsesmåde og de typiske følgetilstande: Gruppe Stoffer (eksempler) Administration Akut toksicitet Afhængighed Tolerans Abstinenser Abstinenspsykose Akut psykose Social deroute Alkohol Etanol p.o Opioider Morfin, p.o., heroin sniffing, 19

20 Cannabinoider Sedativa og hypnotika Kokain Andre centralstimulantia Hallucinogener Hash, marihuana Benzodiazepiner Amfetamin, ecstasy rygning, i.v. Rygning, p.o. p.o., i.v p.o., sniffing, rygning, i.v p.o., i.v LSD, p.o meskalin - (ikke til stede), + (let), ++ (middel), +++ (udtalt) Misbrugsstoffer inddeles i hovedgrupper i henhold til deres kemiske forhold: ICD-10-klassifikation af misbrugsstoffer: F10 Alkohol (lovligt stof) F11 Opioider F12 Cannabinoider F13 Sedativa og hypnotika (lovlige stoffer) F14 Kokain F15 Andre centralstimulantia (inkl. kokain) F16 Hallucinogener F17 Tobak F18 Flygtige opløsningsmidler F19 Multiple elle andre psykoaktive stoffer Misbrug og afhængighed af alkohol F10 Alkoholrelaterede lidelser er uden sammenligning det mest betydelige misbrugsproblem i Danmark pga disses udbredelse og omfattende psykiatriske, socialmedicinske og socioøkonomiske følger. -Forekomst: Kun 5% af befolkningen er helt alkoholvægrende. Da således 95% regelmæssigt indtager alkohol, er det formålstjenligt at skelne mellem alkoholbrug uden sundhedsmæssige risici og de ved alkoholmisbrug forskellige følgetilstande. I Danmark udgør alkohol et sundhedsmæssigt problem for omkring Alkoholintoksikation F Velkendt klinisk billede. 2. Løftet stemningsleje, veltilpashed, afslappelse og livligere associationer. 20