Andet (angiv hvilket):

Transkript

1 Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 1. Skriv dato for gennemførsel af spørgeskemaet 2. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 3. Hvilket år er du født? (Angiv fødselsår) 4. Hvad er dit køn? Mand Kvinde 5. Hvad er dit modersmål? Dansk Andet (angiv hvilket): 1

2 6. Hvilken erhvervsmæssig stilling har du haft det meste af dit liv? (Angiv stillingsbetegnelse) 7. Hvilken type bolig bor du i? Almindelig ejerbolig eller andelsbolig Almindelig lejebolig Almen bolig/bolig indrettet for ældre eller handicappede (fx ældrebolig, beskyttet bolig) Anden form for bolig (angiv hvilken): 8. Bor du alene? (Gå til spørgsmål 10) 9. Hvem bor du sammen med? (Angiv gerne flere svar) Ægtefælle/samlever Barn/børn Andre 2

3 10. Hvem har opfordret dig til at deltage i denne netværksgruppe? En forebyggelseskonsulent/sundhedsrådgiver Visitator/borgerkonsulent Praktiserende læge Pårørende Jeg har selv henvendt mig Ved ikke Anden (angiv hvem): 11. Angiv venligst, i hvor høj grad du ser frem til at deltage i denne netværksgruppe? I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Ved ikke 3

4 12. Angiv venligst, i hvor høj grad du forventer at få følgende udbytte af at deltage i netværksgruppen. Jeg forventer... (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) At få udvidet mit sociale netværk At føle mig mindre alene At få mere energi i det daglige At foretage flere aktiviteter sammen med andre At møde mennesker som jeg har noget til fælles med At få nye venskaber At deltage i nye gruppeaktiviteter, når netværksgruppen er slut I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 4

5 Spørgsmål om din helbredstilstand I det følgende vil vi stille spørgsmål, der handler om din opfattelse af dit helbred dvs., hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 13. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 14. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Lettere aktiviteter såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At gå flere etager op ad trapper, meget begrænset, lidt begrænset, slet ikke begrænset 5

6 15. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags aktiviteter, jeg har kunnet udføre 16. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mine aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer 17. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dine daglige aktiviteter (aktiviteter i og uden for hjemmet)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 6

7 18. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger: (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Har du følt dig rolig og afslappet? Har du været fuld af energi? Har du følt Dem trist til mode? Hele tiden Det meste af tiden En hel del af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 19. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 7

8 Spørgsmål om dit psykiske helbred I det følgende vil vi stille spørgsmål, der handler om din opfattelse af dit psykiske helbred. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds i ja eller nej. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 20. Er du stort set tilfreds med livet? 21. Har du opgivet mange af dine aktiviteter og interesser? 22. Føler du et stort tomrum i dit liv? 23. Keder du dig ofte? 8

9 24. Er du for det meste i godt humør? 25. Er du bange for, at der skal ske dig noget alvorligt? 26. Føler du dig glad og tilfreds? 27. Føler du dig ofte hjælpeløs? 28. Vil du hellere blive hjemme end ud og opleve noget nyt? 9

10 29. Tror du, at din hukommelse er dårligere end de fleste andres? 30. Er du lykkelig ved livet lige nu? 31. Føler du dig værdiløs 32. Har du masser af energi? 33. Synes du, at din situation er håbløs? 10

11 34. Tror du, at de fleste mennesker har det bedre end dig? 35. Har du inden for de sidste 3 måneder haft svært ved at finde en mening med livet? 36. Har du inden for de sidste 3 måneder haft selvmordstanker eller forsøgt selvmord? 11

12 Spørgsmål om dine sociale relationer I det følgende vil vi stille dig spørgsmål der handler om dine sociale relationer. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ud fra det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder netværksgruppen. 37. Hvor ofte føler du, at du er på bølgelænge med dem, du er sammen med? 38. Hvor ofte føler du, at du savner nogen at være sammen med? 39. Hvor ofte føler du, at der ikke er nogen du kan henvende dig til? 12

13 40. Hvor ofte føler du dig alene? 41. Hvor ofte føler du dig som en del af en vennegruppe? 42. Hvor ofte føler du, at du har meget til fælles med dem, du er sammen med? 13

14 43. Hvor ofte føler du, at du ikke længere er tæt på nogen som helst? 44. Hvor ofte føler du, at dine interesser og idéer ikke deles af dem, du er sammen med? 45. Hvor ofte føler du dig udadvendt og venskabelig? 14

15 46. Hvor ofte føler du dig tæt på andre? 47. Hvor ofte føler du dig udenfor? 48. Hvor ofte føler du, at dine forhold til andre ikke er meningsfulde? 15

16 49. Hvor ofte føler du, at ingen rigtig kender dig godt? 50. Hvor ofte føler du dig isoleret fra andre? 51. Hvor ofte føler du, at du kan finde nogen at være sammen med, når du har lyst til det? 16

17 52. Hvor ofte føler du, at der er nogen, der virkelig forstår dig? 53. Hvor ofte føler du dig genert? 54. Hvor ofte føler du, at der er folk omkring dig, men ikke sammen med dig? 17

18 55. Hvor ofte føler du, at der er nogen, du kan tale med? 56. Hvor ofte føler du, at der er nogen, du kan henvende dig til? Du er nu færdig med at besvare spørgeskemaet og bedes aflevere det til den person, der afholder netværksgruppen. Denne person vil sende spørgeskemaet ind til SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, som vil lave en samlet evaluering af netværksgrupperne. Det er vigtigt at understrege, at din besvarelse vil blive behandlet anonymt. Har du behov for at drøfte emnerne i spørgeskemaet yderligere, er du meget velkommen til at kontakte kommunens sundhedsrådgivere. Mange tak for din deltagelse! 18