MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET AXEL HEIDES GADE KØBENHAVN S Tlf

Transkript

1 MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET AXEL HEIDES GADE KØBENHAVN S Tlf Til Medicintilskudsnævnets medlemmer. Den 14. november 2007 Hermed indkaldes til møde i Medicintilskudsnævnet om Revurdering af lægemidlers tilskudsstatus Mødet er nr. 293 og finder sted tirsdag den 20. november 2007 kl i mødelokale Hyperikum, Axel Heides Gade 1, 2300 København S, med følgende dagsorden: 1. Referat fra Medicintilskudsnævnets møde nr. 290, tirsdag den 25. september Orientering om og status for revurderingsprocessen. 3. Habilitet. 4. Tilskudsstatus for ATC-grupperne A01 (midler mod sygdomme i mundhulen), A04 (antiemetica og midler mod kvalme), A06 (laksantia) og A08 (midler mod fedme, ekskl. diætmidler). 5. Eventuelt. P.N.V. Elisabeth Thomsen

2 A01 Midler mod sygdomme i mundhulen A01AA Midler mod caries A01AB Antiinfectiva til lokal brug i mundhulen A01AC Corticosteroider til lokal brug i mundhulen A01AD Andre midler til lokal behandling i mundhulen A01AA01 Natriumfluorid A01AC01 Triamcinolon A01AD02 Benzydamin A01AD11 Diverse Udgået 6/11-06 A01AB02 Hydrogen- Peroxid Udgået 8/10-07 A01AB03 Chlorhexidin A01AB04 Amphotericin Udgået 1/1-07 A01AB09 Miconazol A01AB17 Metronidazol 6. november 2007

3 Skematisk oversigt over ATC-gruppe A01, Midler mod sygdomme i mundhulen Indikationer: Alle de angivne godkendte indikationer er taget fra produktresumeet for det lægemiddel med det pågældende stof., som har været godkendt i længst tid. Lægemiddelnavne: Her anføres et formodentlig genkendeligt lægemiddelnavn for at lette overskueligheden, da stofnavnene undertiden kan være vanskeligt genkendelige. Hvis der er flere markedsførte lægemidler, anføres m.fl.. Tilskudsstatus: Der er anvendt følgende tegn for nuværende tilskudsstatus: +, (+) og - for henholdsvis generelt tilskud, generelt klausuleret tilskud og intet tilskud. Hvis (+) anføres klausulen. Antal patienter: Antal patienter i behandling er for hele ATC-gruppen og ikke delt op på dispenseringsform dvs. at det omfatter både fx perorale former og injektionsmedicin. Disse tilfælde er markeret med *. Særlige bemærkninger indsættes, hvor det har betydning. Tallet omfatter kun forbrug i primærsektoren. Priser: De angivne priser er et gennemsnit af 6 prisperioder som angivet i retningslinierne (de sædvanlige prisoversigter), med mindre andet er angivet. A01AA Midler mod caries Stof og ATC-kode (alle lægemiddelformer) Natriumfluorid A01AA01 BifluoridDuraphat m.fl. MTNs synspunkter Godkendte indikationer Dental Suspension (B): Forebyggelse af caries. Beh. 2 gange årligt ved almen forebyggelse. Tandpasta (B): Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Medicinsk tyggegummei: (HF): Forebyggelse af caries hos børn og voksne med forhøjet cariesrisiko. Forebyggelse af caries samt stimulering af spytsekretion hos børn og voksne med mundtørhed Udl. gr. B, HF Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris (på recept) Susp.: 11,26 kr./g Tandpasta:1,27 kr./g Lak: 78,62 kr./g 1

4 A01AB Antiinfectiva til lokal brug i mundhulen Stof og ATCkode (alle lægemiddelformer) Hydrogenperoxid A01AB02, Brintoverilte DAK Chlorhexidin A01AB03, Periochip A01AB04 Amphotericin Fungizone A01AB09 Miconazol, Brentan A01AB17 Metronidazol Elyzol MTNs synspunkter Godkendte indikationer Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Desinfektion af sår. Skylning af betændte rodkanaler. HF (på recept) Antibakterielt supplement til behandling af voksne med moderat til svær kronisk parodontal sygdom med pocher. Præparatet anvendes sammen med tandrensning og afglatning af roden. Det kan anvendes som del af et parodontalt behandlingsprogram. Orale infektioner forårsaget af amphotericin B følsomme svampe. Orale og gastroinstestinale infektioner forårsaget af miconazolfølsomme svampe. Recidiverende marginal parodontitis hos voksne (appliceres i tandkødslommen 2 gange med 1 uges interval) Styrke og pris HA (på recept) 188,12 kr. pr. indlæg B B B ,72 kr./g ,23 kr./g 2

5 A01AC Corticosteroider til lokal brug i mundhulen Stof og ATCkode (alle lægemiddelformer) Triamcinolon A01AC01, Kenalog MTNs synspunkter Godkendte indikationer Lichen ruber oralis. B Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris ,90 kr./g A01AD Andre midler til lokalbehandling i mundhulen Stof og ATC-kode (alle lægemiddelformer) Benzydamin A01AD02, Andolex Benzocain A01AD11, Dolodent MTNs synspunkter Godkendte indikationer Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris Lokale inflammatoriske lidelser i mund og svælg. B ,34 kr./ml Overfladeanalgesi ved tandfrembrud. B

6 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-kode R02+A01: Mund-, svælg- og halsmidler Side 1 af ATC-kode R02+A01: Mund-, svælg- og halsmidler Rekommandation Pga. svag dokumentation for effektivitet og forholdsvis hyppige bivirkninger kan ingen lægemidler i gruppen rekommanderes til behandling i almen praksis. Bemærk: I tandlægepraksis vil chlorhexidin ofte være indiceret til forebyggelse af plaque-dannelse, parodontit og gingivit, fx ved aggressiv parodontit samt efter operationer i mundhulen. Ikke rekommanderet Benzocain + chlorhexidinhydrochlorid Amylmetacresol + dichlorbenzylalkohol Ambroxolhydrochlorid Benzocain Benzydamin Chlorhexidin Hydrogenperoxid. Baggrundsnotat Lægemidler Effekt Bivirkninger Interaktioner Praktiske forhold Forfattere Referencer Lægemidler Gruppen består af præparater indeholdende desinficerende eller overfladeanalgeserende midler til lokal anvendelse i mundhule og svælg. I notatet har vi inkluderet fire præparater fra ATC-gruppe A01A, som har lignende indikationer. Kenalog mundhulepasta og Lidokain viskøs er ikke inkluderet, fordi de har anderledes indikationer (henholdsvis "lichen ruber oralis" og "Overfladeanalgesi. Slimhindeanalgesi af øsofagus og ventrikel"). Lægemiddel Handelsnavn 2 mg benzocain + 5 mg chlorhexidinhydrochlorid Hexokain 1 x 5 Skønnet ækvipotent dosis Indikation Aftøs stomatitis. Præ- og postoperativ desinfektion af mundhule. Nekrotisk gingivitis. Candidiasis. (1)

7 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-kode R02+A01: Mund-, svælg- og halsmidler Side 2 af ,6 mg amylmetacresol + 1,2 mg dichlorbenzylalkohol Strepsils 1 x mg ambroxolhydrochlorid Mucoangin 1 x 4 Benzocain 5 mg/ml Dolodent 3-4 ggr./dag. Benzydamin 1,5 mg/ml Andolex 15 ml x 5 Chlorhexidin 0,1% el. 0,2% Hydrogenperoxid Klorhexidin "Galderma" Klorhexidin SAD Periochip Brintoverilte "DAK", Nycomed 10 ml x 2? Stomatitis. Virkningen er usikker. (1) Smertelindring ved akut ondt i halsen (1) Ømme gummer ved tandfrembrud. Protesetryksår (dog kun som symptomatisk behandling) Lokale inflammatoriske lidelser i mund og svælg Forebyggelse og behandling af mundbetændelse Gingivitis, stomatitis, munddesinfektion, Vedørende indholdsstoffernes formodede virkningsmekanismer: Chlorhexidin er et desinfektionsmiddel til lokal anvendelse i munden. Chlorhexidin virker dræbende på de fleste vegetative bakteriearter. Chlorhexidin adsorberes til mundslimhinden og tandoverfladen. Det giver anledning til reversibel misfarvning af tænder og tungeryg. Benzocain er et lokalanæstetikum af estertypen. Der er ikke fundet angivelse af virkningsmekanismer for indholdsstofferne i Strepsils Ambroxolhydroklorid er den aktive metabolit af bromhexin. In vitro og dyre-studier har vist en anæstetisk virkning af ambroxol grundet hæmning af Na+-kanaler. Benzydamin angives at være et NSAID. Brintoverilte er et iltningsmiddel til sårrensning. Den frigjorte ilt fjerner mekanisk småpartikler i sår. Effekt A. Systematiske reviews I et Cochrane Review fandt man at hverken chlorhexidin eller en kombinationsbehandling, der indeholdte bl.a. lidocain-opløsning var effektive mod oral mucosit hos patienter, der behandles med kemoterapi eller radioterapi pga. cancer (2). I et andet Cochrane-review fandt man, at Chlorhexidin var ikke var effektiv til forebyggelse af oral mucosit hos patienter, der behandles med kemoterapi eller radioterapi pga. cancer (3). Et lille studie med kun 36 patienter, der nævnes i Cochrane-reviewet, viste, at benzydamid nedsatte den relative risiko for oral mucosit hos disse patienter med 33 % sammenlignet med placebo. Cochrane-forfatterne vurderede at evidensen var svag og ikke pålidelig (3). I et andet Cochrane-review er der fundet et lille studie, der ikke viste forskel på benzydamin og placebo ved "burning mouth syndrome" (4). I en metaanalyse er der fundet effekt af chlorhexidin mod dental karies (5). Det er dog ikke en registreret indikation. I Clinical Evidence er der fundet effekt af chlorhexidin ved aftøs stomatit (6). B. RCT s

8 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-kode R02+A01: Mund-, svælg- og halsmidler Side 3 af 4 Hexokain : I et RCT fandt man analgetisk effekt ved oral mucosal smerte af en oral bensokain-voks sammenlignet med placebo (7). I et RCT fandt man, at mundeskylninger med chlorhexidin ikke var effektivere end mundeskylninger med "salt and soda" (en opløsning af natriumklorid og natriumhydroxid) ved kemoterapiinduceret mucosit (8). Strepsils :Der er ikke fundet systematiske review eller RCT s vedrørende amylmetaketacresol eller dichlorbenzylalkohol (indholdsstofferne i Strepsils ). Ved søgning på handelsnavnet "Strepsils" på PubMed er der fundet en ungarsk-sproget artikel, som beskriver tilsyneladende ukontrolleret erfaring baseret på ca. 270 patienter (9). Mucoangin : 3 kliniske studier med i alt 880 personer (215, 305 og 360) har vist en marginalt bedre smertelindrende effekt med ambroxol i forhold til placebo hos personer med akut ondt i halsen. Der er høj placeboeffekt, og effekten af ambroxol vurderes som ret beskeden (10). Dolodent : I 1 RCT fandt man analgetisk effekt ved oral mucosal smerte af en oral benzokain-voks sammenlignet med placebo (7). Andolex : I 1 RCT var mundskylninger med chlorhexidin mere effektiv end mundskylninger med benzydamin til at forebygge mundsår og mucosit hos børn som behandles med kemoterapi (11). I et andet RCT var benzydamin bedre end placebo til at forebygge "radiation therapy induced mucositis" (12). Klorhexidin: I 1 RCT fandt man, at mundeskylninger med chlorhexidin ikke var mere effektivt end mundeskylninger med "salt and soda" ved kemoterapiinduceret mucosit (8). I et RCT var mundskylninger med chlorhexidin mere effektiv end mundskylninger med benzydamin til at forebygge mundsår og mucosit hos børn som behandles med kemoterapi (11). Brintoverilte: I 1 RCT var mundvask med isotonisk saltvand tilsyneladende bedre end brintoverilte til at forebygge/behandle mucosit hos patienter, der fik stråleterapi mod mundhulen (13). Bivirkninger (ref. Produktresuméer for præparaterne) Hexokain : % af patienterne kan forventes, at opleve bivirkinger, oftest misfarvning af tænder og tunge samt forandringer i smagsoplevelsen. Allergiske reaktioner (Quincke ødem) og krydsallergi med sulfonamider forekommer. Strepsils : Under 0,1 % af de behandlede patienter kan forvente at få bivirkninger. De almindeligste bivirkninger er overfølsomhedsreaktioner. Der kan dog ved længere tids brug være risiko for allergiske reaktioner, slimhindeirritation og caries. Mucoangin : Bivirkningsfrekvensen af ambroxol er ca. 5,5-8 % i forhold til placebo. Det drejer sig især om allergiske hudreaktioner, følelsesløshed af tunge, ændret smagsopfattelse og en øget hyppighed af tynd afføring og diarré (9). Dolodent : Quincke-ødem og kontaktdermatit forekommer. Hyppigheden er ukendt. Krydsallergi med sulfonamider. Andolex : Mere end 1 % af de behandlede patienter vil få bivirkninger. De almindeligste bivirkninger er følelsesløshed og stikkende fornemmelse i munden. Klorhexidin: 1-10 % af de behandlede patienter kan forvente at få bivirkninger. De almindeligste bivirkninger er misfarvning af tunge og tænder, smagsforstyrrelser samt brænden på tungen. Brintoverilte: Virker vævsbeskadigende og hæmmer sårhelingen ved lang tids brug. Kan medføre mørke belægninger på tungeryggen. Interaktioner (ref. Produktresuméer for præparaterne) Hexokain : Chlorhexidin inaktiveres af tandpasta. Strepsils : Der angives i produktresuméet ingen interaktioner. Mucoangin : Der er ikke lavet humane interaktionsstudier af ambroxol. Da stoffet metaboliseres af CYP3A4 og UDP-glucuronyltransferase, kan der potentielt være risiko for interaktion med lægemidler, som hæmmer dette isoenzym. Det kan fx være makrolider og ketokonazoler (9). Praktiske forhold Hexokain og Strepsils skal doseres hver time. Indholdsstofferne absorberes ifølge

9 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-kode R02+A01: Mund-, svælg- og halsmidler Side 4 af 4 produktresuméerne i ringe grad. Mucoangin tages efter behov højst 6 gange daglig og i højst 3 dage. Dolodent og Andolex skal også doseres hyppigt, men kan formentlig tages efter behov. Forfattere Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister: Charlotte Suppli Ulrik Dansk Lungemedicinsk Selskab Jørgen Vestbo Dansk Lungemedicinsk Selskab Lars Peter Nielsen Dansk Selskab for Allergologi Kirsten Skamstrup Hansen Dansk Pædiatrisk Selskab Steffen Ørntoft Dansk Rhinologisk Selskab Marianne Stubbe Østergaard Dansk Selskab for Almen Medicin Christian Hermann Dansk Selskab for Almen Medicin. Referencer 1. Lægemiddelkataloget Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 3. Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 5. van Rijkom H M, Truin G J, van, apos, t Hof M A. A meta-analysis of clinical studies on the cariesinhibiting effect of chlorhexidine treatment. Journal of Dental Research 1996;75: Porter S, Scully C. Aphthous ulcers (recurrent). Clin Evid Jun;(11): Kluemper GT, Hiser DG, Rayens MK et al. Efficacy of a wax containing benzocaine in the relief of oral mucosal pain caused by orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122: Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail L, Greenspan D, Paul SM, Shiba G, Larson P. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90: Gaspar L, Szmrtyka A, Turi J, Toth BZ, Suri C, Vago P, Sefer A, al Haj C. [Clinical experience with the use of benzylalcohol and amyl-m-cresol (Strepsils) in stomatological diseases]. Fogorv Sz Mar;93(3): Institut for Rationel Farmakoterapi. Præparatnyt: Mucoangin (ambroxol). 1. august Cheng KK, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in paediatric patients treated with chemotherapy; a randomised crossover trial comparing two protocols of oral care. Eur J Cancer May;40(8): Epstein JB, Silverman S Jr, Paggiarino DA et al. Benzydamine HCl for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis: results from a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Cancer Aug 15;92: Feber T. Management of mucositis in oral irradiation. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1996; 8: Institut for Rationel Farmakoterapi, 19. februar 2007 Institut for Rationel Farmakoterapi - Axel Heides Gade København S - tlf irf@dkma.dk

10 A04 Antiemetica og midler mod kvalme A04AA Serotonin (5ht3) antagonister A04AD Andre antiemetica A04AA01 Ondansetron A04AA02 Granisetron A04AA03 Tropisetron A04AA05 Palonosetron A04AD01 Scopolamin A04AD05 Metopimazin A04AD12 Aprepitant 6. november 2007

11 Skematisk oversigt over ATC-gruppe A04, Antiemetika og midler mod kvalme (Incl. A03FA01 og A03FA03, Peristaltilfremmende midler) Indikationer: Alle de angivne godkendte indikationer er taget fra produktresumeet for det lægemiddel med det pågældende stof., som har været godkendt i længst tid. Lægemiddelnavne: Her anføres et formodentlig genkendeligt lægemiddelnavn for at lette overskueligheden, da stofnavnene undertiden kan være vanskeligt genkendelige. Hvis der er flere markedsførte lægemidler, anføres m.fl.. Tilskudsstatus: Der er anvendt følgende tegn for nuværende tilskudsstatus: +, (+) og - for henholdsvis generelt tilskud, generelt klausuleret tilskud og intet tilskud. Hvis (+) anføres klausulen. Antal patienter: Antal patienter i behandling er for hele ATC-gruppen og ikke delt op på dispenseringsform dvs. at det omfatter både fx perorale former og injektionsmedicin. Disse tilfælde er markeret med *. Særlige bemærkninger indsættes, hvor det har betydning. Tallet omfatter kun forbrug i primærsektoren. Priser: De angivne priser er et gennemsnit af 6 prisperioder som angivet i retningslinierne (de sædvanlige prisoversigter), med mindre andet er angivet. A04AA, Serotoninantagonister, 5-HT3-antagonister Stof og ATCkode (alle former) Ondansetron A04AA01, Zofran m.fl. Godkendte indikationer Supp.: Kvalme og opkastninger forårsaget af kemoterapi eller strålebehandling. Alle andre former: Kvalme og opkastninger forårsaget af kemoterapi eller strålebehandling. Profylakse (for inj..: behandling) mod postoperativ kvalme og opkastning hos risikopatienter, fx patienter, der ved tidligere anæstesi har haft udtalt postoperativ kvalme og opkastning. Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris A Tabl.(4/8 mg): 3/3,8 kr. Oral opl. (2 mg/ml): 42,09 kr./ml Smelt(4/8 mg): 71,90/116,30 kr. Sup.(16 mg): 223,50 kr. Granisetron A04AA02, Kvalme og opkastning forårsaget af cancerkemoterapi. Forebyggelse af kvalme og opkastning forårsaget af A Inj (2 mg/ml): 42,09 kr./ml - 40 Tabl.(1/2 mg): 72,52/160,51 kr. 1

12 Kytril Tropisetron A04AA03, Navoban Palonosatron A04AA05 Aloxi MTNs synspunkter stråleterapi. Kapsler: Kvalme og opkastninger forårsaget af cancerkemoterapi. Inj.: Kvalme og opkastninger forårsaget af cancerkemoterapi. Behandling af post-operativ kvalme og opkastning i forbindelse med gynækologiske operationer. forebyggelse af akut kvalme og opkastning i forbindelse med cancerkemoterapi med kraftig kvalmefremkaldende virkning og forebyggelse af kvalme og opkastning i forbindelse med cancerkemoterapi med moderat kvalmefremkaldende virkning. Inj.(1 mg/ml): 53,88 kr./ml A - 3 Kaps.(5 mg): 183,04 kr. Inj.(1 mg/ml): 41,53 kr./ml BEGR - - Inj.(50 mikr.g/ml): 157,83 kr./ml A01AD, Andre antiemetika Stof og ATC-kode (alle lægemiddelformer) Scopolamin, A04AD01, Scopoderm Metopimazin A04AD05, Vogalene Aprepinent A04AD12 Emend Godkendte indikationer Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris Transportsyge. B ,53 kr./plaster (1 mg/72 timer) Kvalme og opkastninger i forbindelse med cytostatika- og strålebehandling. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. 80 mg og 125 mg hårde kapsler til forebyggelse af kemoterapi-induceret kvalme og opkastning. A mg: 3,74 kr. A /80 mg: 228,97 kr. MTNs synspunkter 2

13 A03FA01 og A03FA03, Peristaltilfremmende midler Stof og ATC-kode (alle lægemiddelformer) Metolopramid A03FA01 Primperan m.fl. Godkendte indikationer Inj.: Forebyggelse af kvalme og opkastninger ved brug af cytostatika. Alle andre former: Kvalme og opkastninger. Udl. gr. B Nuv. Tilsk. Supp. og inj.: + Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris Tabl. (10 mg): 0,80 kr. Depotk.(30 mg): 2,71 kr. Oral opl.(1 mg/ml): 0,48 kr./ml Sup (20 mg): 6,13 kr. Inj.(5 mg/ml): 2,85 kr./ml Domperidon A03FA03 Motilium Tabl. og supp. Voksne: - Lindring af symptomerne ved kvalme og opkastning, epigastrisk oppressions fornemmelse, ubehag i øvre del af abdomem, tilbagestrømning af maveindhold. Børn: - Lindring af symptomerne ved kvalme og opkastning. B Supp.: Tabl.(10 mg): 1,97 kr. Supp.(30 mg): 8,73 kr. MTNs synspunkter 3

14 A06 Laksantia A06AC Volumenforøgende midler A06A Laksantia A06AD Osmotisk virkende laksantia A06AG Klystermidler A06AX Andre laksantia A06AB Kontaktlaksantia A06AX01 Glycerol A06AC01 Ispaghula (loppefrø) A06AB02 Bisacodyl A06AB06 Sennaglycosider Udgået 31/12-06 A06AB08 Natriumpicosulfat A06AD02 Magnesiumoxid A06AD65 Macrogol, Kombinationer A06AD11 Lactulose A06AD12 Lactitol Udgået 26/2-07 A06AG01 Natriumphosphat A06AG02 Bisacodyl A06AG10 Natriumdocusat, incl. kombinationer A06AG11 Laurilsulfat, incl. kombinationer 6. november 2007

15 Skematisk oversigt over ATC-gruppe A06, Laksantia (Incl. A04AA04, magnesia) Indikationer: Alle de angivne godkendte indikationer er taget fra produktresumeet for det lægemiddel med det pågældende stof., som har været godkendt i længst tid. Lægemiddelnavne: Her anføres et formodentlig genkendeligt lægemiddelnavn for at lette overskueligheden, da stofnavnene undertiden kan være vanskeligt genkendelige. Hvis der er flere markedsførte lægemidler, anføres m.fl.. Tilskudsstatus: Der er anvendt følgende tegn for nuværende tilskudsstatus: +, (+) og - for henholdsvis generelt tilskud, generelt klausuleret tilskud og intet tilskud. Hvis (+) anføres klausulen. Antal patienter: Antal patienter i behandling er for hele ATC-gruppen og ikke delt op på dispenseringsform dvs. at det omfatter både fx perorale former og injektionsmedicin. Disse tilfælde er markeret med *. Særlige bemærkninger indsættes, hvor det har betydning. Tallet omfatter kun forbrug i primærsektoren. Priser: De angivne priser er et gennemsnit af 6 prisperioder som angivet i retningslinierne (de sædvanlige prisoversigter), med mindre andet er angivet. A06AB, Kontaktlaksantia Stof og ATC-kode (alle former) Bisacodyl A06AB02, Perilax m.fl. Natriumpicosulfat A06AB08, Laxoberal m.fl. MTNs synspunkter Godkendte indikationer Tarmtømning før operation, proktoskopi eller røntgenundersøgelse. Korttidsanvendelse ved obstipation. Udl. Nuv. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris gr. Tilsk. HF (på recept) Uden fast pris. Obstipation. HF (på recept) Uden fast pris. 1

16 A06AC, Volumenforøgende laksantia Stof og ATC-kode (alle lægemiddelformer) Ispaghula A06AC01, Vi-siblin MTNs synspunkter Godkendte indikationer Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris Obstipation HF (på recept) Uden fast pris. A06AD, Osmotisk virkende midler Stof og ATC-kode (alle former) Osmotisk virkende midler, A06AD Phosphoral, Moviprep Godkendte indikationer Tarmtømning før kolonoperation, røntgenundersøgelse af kolon eller endoskopisk undersøgelse. Tarmtømning skal ikke betragtes som behandling ved forstoppelse. Udl. gr. HA HF Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris (på recept) Pulver: 51,25 kr./stk. Mikst.:Uden fast pris. Magnesiumoxod A06AD02, Salilax Lactulose A06AD11, Laktulose Macrogol, komb. A06AD65, Movicol MTNs synspunkter Tarmtømning før operation, proktoskopi eller røntgenundersøgelse. Anvendes i kombination med bisacodyl. Tarmregulerende ved kronisk obstipation. Forebyggelse og behandling af hepatisk og portosystemisk encefalopati. Behandling af kronisk obstipation. Opløsning af indeklemt fæces (faecal impaction) defineret som refraktær obstipation med ophobning af fæces i rectum og/eller colon verificeret ved lægeundersøgelse af abdomen og rectum. HF (på recept) Uden fast pris. HF (på recept) Uden fast pris. HF (på recept) Uden fast pris. 2

17 A06AG, Klystermidler Stof og ATC-kode (alle former) Natriumphosphat A06AG01, Fleet Klar-til brug Bisacodyl A06AG02, Toilax Natriumdocusat incl. komb. A06AG10, Klyx Laurilsulfat incl. komb., A06AG11, Microlax MTNs synspunkter Godkendte indikationer Obstipation. Tarmtømning før operation, proktoskopi, sigmoidoskopi eller røntgenundersøgelse. Tarmtømning før operation, proktoskopi eller røntgenundersøgelse. Korttidsanvendelse ved obstipation. Obstipation. Tarmtømning før operation. Proktoskopi. Røntgenundersøgelse. Obstipation. Tarmtømning før operation, proktoskopi eller røntgenundersøgelse. Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris HF (på recept) Uden fast pris. HF (på recept) Uden fast pris. HF (på recept) Uden fast pris. HF (på recept) Uden fast pris. A06AX, Andre laksantia Stof og ATC-kode (alle former) Glycerol A06AX01 MTNs synspunkter Godkendte indikationer Udl. Nuv. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris gr. Tilsk. Obstipation. HF (på recept) Uden fast pris

18 A02AA04, Magnesia Stof og ATC-kode (alle former) Magnesiumhydroxid A02AA04 Magnesia MTNs synspunkter Godkendte indikationer Gastritis acida. Ulcus duodeni og ulcus ventriculi. Esophagitis. Obstipation. Udl. Nuv. Antal pt. i beh. i 2006 Styrke og pris gr. Tilsk. HF (på recept) Uden fast pris. 4

19 Institut for Rationel Farmakoterapi Afføringsmidler (A06) Side 1 af Afføringsmidler (A06) Rekommandation Den evidensbaserede viden er yderst sparsom. Ved behov for laksantia (fx hos ældre sengeliggende patienter) anbefales generelt osmotisk virkende laksantia, hvor magnesiumoxid er 1. valg. Laktulose kan anvendes, hvis patienten ikke kan indtage tabletter, ved nedsat nyrefunktion eller ved samtidig behandling med lægemidler med interaktionsrisiko (fx digoxin). Langvarigt brug af specielt de reflektorisk virkende laksantia frarådes, men ved behov er bisacodyl tabletter 1. valg. Rekommanderet Magnesiumoxid tabletter Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde Osmotisk virkende: Laktulose mikstur Volumeforøgende: Ispaghula (loppefrø) Reflektorisk virkende: Bisacodyl tabletter Picosulfat dråber Klystermidler. Ikke rekommanderet Reflektorisk virkende: Sennaglycosider Osmotisk virkende: Magnesiumoxid granulat Mineralsalt kombination pulver Lactitol pulver. Baggrundsnotat Forfattere Referencer Laksantia (A06) Laksantia kan klassificeres i henhold til latenstid og effekt i de klinisk anbefalede doseringer, idet det bemærkes, at latenstid og effekt varierer med doseringen. Effekt: Latenstid: Blødgøring af formet fæces 1-3 døgn Bløde/halvflydende fæces 6-12 timer Vandige fæces 2-6 timer Volumenforøgende midler:amerikansk Olie Ispaghula Salinske midler: Magnesiumoxid Magnesiumsulfat Salinske i høj dosis: Magnesiumoxid Magnesiumsulfat

20 Institut for Rationel Farmakoterapi Afføringsmidler (A06) Side 2 af 3 Blødgørende midler: Dioktylsulfosuccinat Paraffinolie Laktulose Difenylmetaner: Fenolftalein Picosulfat Antrakinonderivater: Sennes Cascara Amerikansk olie Den evidensbaserede viden på området er yderst sparsom. Ved de få randomiserede undersøgelser er det tit uklart, hvordan obstipation er defineret og patientpopulationerne er meget heterogene. Patienternes behov varierer meget, men langvarigt brug af reflektorisk virkende midler kan føre til hypokaliæmi og melanosis coli samt irreversibel atonisk colon, og langvarig brug af disse midler må fortsat frarådes. Der har i den senere tid ikke været observeret carthartic colon, hvorfor denne formentlig skyldtes laksantia, der ikke længere anvendes. Den hyppigste form for obstipation er funktionel og behandles tilfredsstillende med fiberrig kost, øget væskeindtag, motion og fornuftige defækationsvaner. Der er sjældent indikation for laksantia. Volumenforøgende laksantia Volumenforøgende laksantia har en moderat, overvejende blødgørende virkning, men kan være uegnede, især til ældre, pga. af mulige bivirkninger i form af abdominalsmerter, meteorisme og øget flatulens. Giver ofte vandtynde og klisteragtige afføringer. Ingen dokumenteret virkning, hvis obstipatione er af "slowtransit" eller "outlet" obstruktion (Schiller 2001, Hamilton, 1988, Dettmar, 1998, McRorie 1998). Osmotiske laksantia Osmotiske laksantia som magnesiumoxid har en hurtig virkning og er velegnede som førstevalg, men behandlingen kan resultere i vandige afføringer, "urgency" og inkontinens. Laktulose har en tilsvarende, men langsommere indsættende virkning, og kan med fordel vælges ved kronisk obstipation, hvis volumenforøgende midler ikke har haft effekt. Kombinationen af macrogol og elektrolytter kan med fordel anvendes til langtidsbehandling af kronisk obstipation hos udvalgte patientgrupper, fx sclerosepatienter (Attar 1999). Samtidig metaboliseres macrogoler ikke, hvorfor der ikke er generende gasdannelse. Afføringen bliver ikke flydende, og der udvikles ikke tolerance. Reflektorisk virkende midler Reflektorisk virkende midler eller kombinationspræparater anvendes overvejende til udtømning før tarmundersøgelser og kirurgiske indgreb. Kan ligeledes anvendes til korttidsbehandling, mens langtidsbehandling traditionel frarådes pga. risikoen for bivirkninger. Dette sidste punkt er imidlertid kontroversielt. I højere doseringer stimulerer de influxen af natrium og vand i tarmlumen og kan medfører dehydrering. Nyere undersøgelser har ikke fundet carcinogen effekt af antrakinonderivaterne. Blødgørende midler Blødgørende midler er relativt ineffektive alene, men de kombineres ofte med et reflektoriske virkende middel og kan anvendes af patienter med hæmorrhoider eller anale fissurer. Paraffinolie anbefales ikke længere pga. bivirkninger i form af anal sivning, granulomatøs sygdom, lipoid aspirationspenumonier, vitaminmangel (fedtopløselige) og fremmedlegemreaktioner. Effekten af dioktylsulfosuccinat er ikke sikkert bevist (Wanitschke 2003, Müller-Lissner 1993). Forfattere Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister: Peter Bytzer Lisbeth Ambrosius Christensen Jens Dahlerup

21 Institut for Rationel Farmakoterapi Afføringsmidler (A06) Side 3 af 3 Jan Fallingborg Peter Matzen Lars Kristian Munck Ole Haagen Nielsen Jüri Johs. Rumessen. Referencer 1. Attar A, Lemann M, Feguson A et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: Dettmar PW, Sykes J. A multi-centre general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin 1998; 14: Hamilton JW, Wagner J, Burdick BB et al. Clinical evaluation of methylcellulose as a bulk laxative. Dig Dis Sci 1988; 33: McRorie JW, Daggy BP, Morel JG et al. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic constipation. Ali Pharm Ther 1998; 12: Müller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives: Fact and fiction. Pharmacology 1993; 47: Schiller. Alim Pharmacol Ther 2001; 15: Wanitschke R, Goerg K-J & Loew D. Differential therapy of constipation a review. Int J Clin Pharm Ther 2003; 41: Institut for Rationel Farmakoterapi, 12. august 2004 Institut for Rationel Farmakoterapi - Axel Heides Gade København S - tlf irf@dkma.dk

22 A08 Midler mod fedme, excl. diætmidler A08A Midler mod fedme, excl. diætmidler A08AA Centralt virkende anorexica A08AB Midler mod fedme med perifer virkning A08AX Andre midler mod fedme A08AA03 Amfepramon A08AA10 Sibutramin A08AB01 Orlistat A08AX01 Rimonabant 6. november 2007

23 Skematisk oversigt over midler mod fedme, excl. diætmidler: ATC-gruppe A08 Indikationer: Alle de angivne godkendte indikationer er taget fra produktresumeet for det lægemiddel med det pågældende stof., som har været godkendt i længst tid. Lægemiddelnavne: Her anføres et formodentlig genkendeligt lægemiddelnavn for at lette overskueligheden, da stofnavnene undertiden kan være vanskeligt genkendelige. Hvis der er flere markedsførte lægemidler, anføres m.fl.. Tilskudsstatus: Der er anvendt følgende tegn for nuværende tilskudsstatus: +, (+) og - for henholdsvis generelt tilskud, generelt klausuleret tilskud og intet tilskud. Hvis (+) anføres klausulen. Antal patienter: Antal patienter i behandling er for hele ATC-gruppen og ikke delt op på dispenseringsform dvs. at det omfatter både fx perorale former og injektionsmedicin. Disse tilfælde er markeret med *. Særlige bemærkninger indsættes, hvor det har betydning. Tallet omfatter kun forbrug i primærsektoren. Priser: De angivne priser er et gennemsnit af 6 prisperioder som angivet i retningslinierne (de sædvanlige prisoversigter), med mindre andet er angivet. A08AA, Centralt virkende anorexia Stof og ATCkode (perorale) Godkendt indikation(er) Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Dosis og Pris per døgn (kr.) Amfepramon (A08AA03) Regenon og Regenon Retard Sibutramin (A08AA10) Reductil Som supplement til diætbehandling hos patienter med adipositas og BMI (body mass index) på 30 kg/m² eller derover, der ikke har responderet tilfredsstillende på et vægtreducerende program. Bemærk: Der er kun vist korttidsvirkning på vægttab. Der findes endnu ingen signifikante data på ændringer i morbiditet eller mortalitet. Reductil 10 mg/15 mg kan anvendes som sideløbende behandling i forbindelse med vægtregulerende program hos: Patienter med ernæringsbetinget adipositas med Body Mass Index (BMI) på 30 kg/m2 eller højere. A mg: 3,48-5,07 kr. A mg: 11,44 kr. 1

24 Patienter med ernæringsbetinget overvægt med BMI på 27 kg/m2 eller højere, såfremt der forekommer andre adipositas-relaterede risikofaktorer såsom type II diabetes eller dyslipidæmi. Bemærk: Reductil 10 mg/15 mg bør kun ordineres til patienter, som ikke har responderet tilstrækkeligt på et passende tilrettelagt vægtreducerende program uden medikamentel behandling, dvs. patienter, som har svært ved at opnå eller opretholde et vægttab på >5% i løbet af 3 måneder. Behandling med Reductil 10 mg/15 mg bør kun finde sted som led i et længerevarende integreret behandlingsprogram for vægttab under tilsyn af læger med erfaring i behandling af adipositas. En passende regulering af adipositas bør omfatte ændringer i kost og levevis samt øget fysisk aktivitet. Denne integrerede behandling er absolut nødvendig for at opnå en vedvarende ændring i spisevaner og livsstil, hvilket er afgørende for langvarig fastholdelse af den reducerede vægt efter endt behandling med Reductil. Patienter bør ændre deres levevis under behandling med Reductil, så de er i stand til at holde vægten efter endt behandling. De bør informeres om, at de i modsat fald risikerer at tage på igen. Selv efter seponering af Reductil bør patienten opfordres til fortsat kontrol hos lægen. MTNs synspunkter 2

25 A08AB, Midler mod fedme med perifer virkning Stof og ATCkode (perorale) Godkendt indikation(er) Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Dosis og Pris per døgn (kr.) Orlistat (A08AB01) Xenical MTNs synspunkter XENICAL er, når det anvendes sammen med en let lavkalorie diæt, indiceret til behandling af adipøse patienter med et body mass index (BMI) større eller lig med 30 kg/m2, eller overvægtige patienter (BMI 28 kg/m2) med associerede risikofaktorer. Behandling med orlistat bør seponeres efter 12 uger, hvis patienterne ikke har været i stand til at tabe mindst 5 % af deres legemsvægt beregnet fra starten af behandling med lægemidlet. B mg: 23,58 kr. A08AX, Andre midler mod fedme Stof og ATCkode (perorale) Godkendt indikation(er) Udl. gr. Nuv. Tilsk. Antal pt. i beh. i 2006 Dosis og Pris per døgn (kr.) Rimonabant (A08AX01) Acomplia MTNs synspunkter Som supplement til diæt og motion til behandling af svært overvægtige (obese) (BMI _ 30 kg/m2), eller overvægtige (BMI > 27 kg/m2) patienter med associerede risikofaktor(er), så som type 2 diabetes eller dyslipidaemia (se sektion 5.1). A mg: 25,83 kr. 3

26 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Side 1 af ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Rekommandation Vægttab af størrelsesorden 2-5 kg er vist for sibutramin, orlistat og rimonabant ved samtidige livsstilsændringer. Da effekten er beskeden rekommanderes præparaterne kun med forbehold til meget overvægtige patienter. Ikke-farmakologisk behandling bør altid iværksættes før den farmakologiske. Amfepramon rekommanderes ikke, idet risikoen for bivirkninger vurderes at være for høj i forhold til virkningen og de øvrige behandlingsalternativer. Rekommanderet Ingen. Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde Orlistat 120 mg x 3 Rimonabant 20 mg x 1 Sibutramin mg x 1. Ikke rekommanderet Amfepramon. Baggrundsnotat Lægemidler Effekt Bivirkninger Interaktioner Forfattere Referencer Lægemidler Gruppen omfatter perifert virkende malabsorptiva (orlistat), centraltstimulerende anoreksika (sibutramin, amfepramon), samt en cannabinoid CB1-receptorantagonist (rimonabant). Disse rekommandationer vedrører vægttab og vægtvedligeholdelse hos voksne, adipøse patienter, når ikkemedikamentel behandling (diæt/motion) alene ikke er tilstrækkeligt. Godkendt behandlingstid er max. 3 mdr. for amfepramon og 12 mdr. for sibutramin. For orlistat er der effekt og sikkerhedsdata for 4 år og for rimonabant er der sikkerhedsdata for 2 år. Behandlingen bør ikke fortsætte efter 3 mdr., hvis effekten på det tidspunkt er <5 % af den initiale legemsvægt. Effekt Vægttabet af anoreksika er i alle studier undersøgt additivt til diæt og kostvejledning. Nonfarmakologisk behandling har i sig selv vist øget vægttab i op til 36 mdr. med kostomlægning og motion alene og 18 mdr. med kostomlægning og psykoterapi alene (Avenell 2004). Der er ingen evidens for effekten af anoreksika på død og kardiovaskulær sygdom, og effekten efter seponering kendes ikke. Der findes ingen studier over 6 måneder, som sammenligner effekten af sibutramin, orlistat, rimonabant og

27 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Side 2 af amfepramon (Gockel, 2002). Orlistat+sibutramin: Det er ikke evidens for, at en kombination af orlistat og sibutramin er mere effektiv end stofferne hver for sig (Wadden, 2000). Orlistat-vægttab Middelvægttabet (orlistat 120mgx3) efter 3-24 mdr. hos raske, diabetikere, hyperlipidæmikere og hypertonikere er vist til 1,7-4,5 kg eller 1,5-3% (Padwal, 2004, Rössner 2000, O Meara 2004, Avenell 2004, Norris, 2004, Lindgärde 2000, Bloch 2003, Haddock 2002, Sjöström 1998). I gennemsnit får ca. 10 % flere et klinisk betydningsfuldt vægttab med orlistat målt som et 5-20 % tab af den initiale vægt ift. placebo. På 4 år var vægttabet med orlistat 2,8 kg større end livsstilsændringer alene hos 3000 patienter (Torgersin 2004). Der er generelt signifikant større vægttab med 120 mg x 3 end med 60 mg x 3. Orlistat-vægtvedligeholdelse Et opnået vægttab på ca % af initialvægten kunne 1-4 år efter bevares hos signifikant flere (11-20 %) i orlistatbehandling end placebo (Sjöström 1998, Rössner 2000, Torgerson 2004). Orlistat - sekundære effektmål Et fald i fasteglukose (ca. 1 mmol/l) og HbA1c (0,2 %) er målt i kortere og længere studier med overvægtige +/- type 2-diabetes (Halpern, 2003; Rössner, 2000; Lindgärde, 2000). Faldet var størt hos type-2 diabetikere med HBA1c over 8%. Ligeledes er vist mindre risiko for diabetesudvikling over 4 år (ARR ca. 2,8 %, RRR 37 %) (Torgerson, 2004). Hos personer +/- dyslipidæmi er over 1-4 år vist et lille, men signifikant fald i totalkolesterol, LDL kolesterol og triglycerid overfor placebo (Padwal 2003, Rössner 2000, Halpern 2003, Muls 2001, O'Meara 2004, Torgerson, 2004). Studier i op til 2 år har konstateret et fald i det systolske og diastolske blodtryk hos hypertoniske patienter (15/11 mmhg), samt et marginalt fald hos normotensive (Derosa 2003, Rössner 2000, Padwal 2004). I fire ud af fem studier er der målt et signifikant fald i taljeomkredsen (0,7-3,4 cm) med orlistat ift placebo (Padwal 2004). Rimonabant - vægttab Der er gennemført 4 randomiserede studier, hvoraf 3 er publiceret (Pi-Sunyer 2006, Van Gaal 2005, Despers 2005). For rimonabant 20 mg er der efter 1 års behandling vist et gennemsnitligt vægttab på 4,9 kg for ikke-diabetikere og 3,9 kg for type-2 diabetikere. NNT for patienter med et vægttab > 10 % af kropsvægten var hhv 5 og 7. Det største vægttab blev opnået i løbet af de første 6 måneder. Parallelt med vægttabet sås en reduktion i taljemål på ca. 1 cm. pr. 1 kg. vægttab (Acomplia præparatanmeldelse 2006). Rimonabant - vægtvedligeholdelse I et studie, hvor patienter blev rerandomiseret efter et år, fandt man at de patienter som fortsatte behandlingen med rimonabant i yderligere 1 år fastholdte det opnåede vægttab (Pi-Sunyer 2006). For de patienter, der først havde fået rimonabant i 1 år og dernæst placebo i 1 år endte vægten på samme niveau som for de patienter, der havde fået placebo i begge år. Rimonabant - sekundære effektmål I alle fire studier gav rimonabant en signifikant stigning i HDL (7,5% ift. placebo) og et signifikant fald i triglycerider (6,9 % ift. en stigning på 5,8 % i placebogruppen). Kolesterol og LDL var uændret. Blandt diabetikere faldt HbA1c 0,6 % i rimonabantgruppen, men steg 0,1 % i placebogruppen. Forskellen var signifikant. I en subgruppeanalyse af patienter med hypertension sås efter 1 år 1,6/9,1 mm. Hg større fald i systolisk/diastolisk blodtryk i rimonabantgruppen end i placebogruppen. Forskellen i diastolisk blodtryk var signifikant (Acomplia præparatanmeldelse 2006).

28 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Side 3 af Sibutramin-vægttab Middelvægttabet efter 2-12 mdr hos raske, diabetikere eller hypertonikere er vist til ca. 2,7-4,45 kg, og der er signifikant flere (ca. 15 %), der taber mere end 10 % af den initiale kropsvægt ift placebo (Haddock, 2002; Padwal, 2004; Avenell, 2004; Fanghänel, 2001; Arterburn, 2004; Padwal, 2004). Sibutramin-vægtvedligeholdelse Efter en fase med vægttab gav sibutramin 10 mg x 1 i 1 år et større gennemsnitligt tab end med placebo, og flere i sibutamingruppen (31 %) tabte mindst 5 % af deres initialvægt (Apfelbaum, 1999). Efter et år med vægttab nåede flere overvægtige i en sibutramingruppe end i en placebogruppe (27 %) efter 6 mdr et mål fastsat som "succesfuld vægtbevaring" (80 % af initialt vægttab) (James, 2000). SIbutramin - sekundære effektmål Sibutramin har vist et fald i triglycerid og VLDL-, samt en stigning i HDL-kolesterol, efter vægttab og vægtvedligeholdelse (12, 18 og 24 mdr) (Padwal 2003; James, 2000). Der er vist et signifikant fald i taljeomkreds (4,7-5 cm) med sibutramin i forhold til placebo (James, 2000; Padwal, 2003). Amfepramon Gennemsnitligt vægttab på ca. 3 kg i studier af 6-52 ugers varighed (Haddock, 2002). Der er ingen evidens for en vægtvedligeholdende effekt af amfepramon. Bivirkninger Orlistat Betydelige GI-bivirkninger % større end placebo; oliet og slimet afføring, fækal inkontinens, flatulens, øget afføringshyppighed og imperiøs afføringstrang (Padwal, 2003; Sjöström 1998). Lavere konc. af fedtopløselige vitaminer i blodet (Torgerson, 2004). Rimonabant 15,7 % af patienterne i rimonabantgruppen stoppede med behandlingen pga. bivirkninger (hyppigst kvalme, depression, irritabilitet, angst, søvnbesvær, svimmelhed) sammenlignet med 7,8 % i placebogruppen. Endvidere sås en lidt hyppigere rapportering af alvorlige bivirkninger/hændelser (hjertesygdom, urinvejsygdom, fald/trafikuheld) i rimonabantgruppen end i placebogruppen, men forskelle i de samlede antal alvorlige bivirkninger var ikke signifikant (Acomplia præparatanmeldelse 2006). Sibutramin Efter 1 og 2 år er vist stigninger i det systolske blodtryk (1,9 mmhg), i det diastolske (1-4 mmhg) og øget hjertefrekvens (4-6 slag pr. minut) ift placebo (Padwal, 2004; James, 2000). Søvnløshed, kvalme, tør mund og forstoppelse er vist hos 7-20 % (Padwal, 2004), og desuden hovedpine, anoreksi, rhinitis og pharyngitis (Clinical Evidence, 2004). Det kan ikke udelukkes, at sibutramin har en kardivaskulær risiko og der pågår en langtidsundersøgelse (SCOUT) af sibutramins kardiovaskulære sikkerhed, jf. beslutning i EMEA. CHMP (CHMP, 2002). Amfepramon

29 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Side 4 af Amfepramon har ligheder med amfetamin, og kan medføre afhængighed. Tilfælde af svær, ofte letal, pulmonal hypertension er beskrevet. Depression og psykose vurderes som hyppige (>1/10) og takykardi er almindelig (>1/100 og <1/10). Interaktioner Ingen interaktioner med orlistat har så stor klinisk betydning, at en kombination ikke kan anvendes, men der skal tages sideløbende vitaminmineral-tilskud. Centraltvirkende anoreksika har livstruende interaktion med MAO-I (Medicinfortegnelsen). Kombination af rimonabant med ketokonazol medfører en stiger i Serum-koncentrationen af rimonabant. Forsigtighed skal derfor udvises ved samtidig behandling med potente CYP3A4-inhibitorer (fx ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, erytromycin og klaritromycin). Analogt kan CYP3A4-induktorer (fx karbamazepin, fenobarbital og perikon) forventes at reducere virkningen af rimonabant. Amfepramon og sibutramin bør ikke kombineres. (Interaktionsdatabasen.dk). Forfattere Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialister Erik Christiansen (Dansk Endokrinologisk Selskab) Søren Friborg (Dansk Selskab for Almen Medicin) Jens Peter Kroustrup (Dansk Selskab for Adipositasforskning) Sten Madsbad (Dansk Endokrinologisk Selskab) Anneli Sandbæk (Dansk Selskab for Almen Medicin) Ole Snorgaard (Dansk Endokrinologisk Selskab). Referencer Søgninger i Cochrane, Pubmed, Embase, Micromedix. Manuel søgning efter referencelister. Systematiske reviews og metaanalyser Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch Intern Med 2004;164(9): Review. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, Jung RT, Smith WCS. What interventions should we add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic review of randomized controlled trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions. J Hum Nutr Dietet 2004;17: Haddock CK, Poston WSC, Dill PL, Foreyt JP, Ericsson M. Pharmacotherapy for obesity: a quantitative analysis of four decades of published randomized clinical trials. Int J Obes 2002;26(2): Kim SH, Lee YM, Jee SH, Nam CM. Effect of sibutramine on weight loss and blood pressure: a metaanalysis of controlled trials. Obes Res 2003;11(9): Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Kim C, Lau J. Efficacy of pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Arch Intern Med 2004;164 (13): O'Meara S, Riemsma R, Shirran L, Mather L, ter Riet G. A systematic review of the clinical effectiveness of orlistat used for the management of obesity. Obes Rev 2004(Feb);5(1): Review. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long Term pharmacotherapy for obesity and overweight (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Padwal R, Li, SK and Lau, DCW. Long-term pharmacotherapy for owerweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes 2003;27: (samme resultater som i Cochrane rev, 2004). Primær litteratur

30 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe A08 Anoreksika/Malabsorbtiva Side 5 af Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanotin C, Thomas F, Leutenegger E. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine, Am J Med 1999;106: Aydin N, Topsever P, Kaya A,Karasakal M, Duman C, Dagar A. Orlistat, sibutramine or combination therapy: Which performs better on waist circumference in relation with body mass index in obese patients? Tohuku J Exp 2004;202: Bloch KV, Salles GF, Muxfeldt ES, Nogueria AdR. Orlistat in hypertensive overweight/obese patients: results of a randomized clinical trial. J Hypertension 2003;21: Davidson M, Hauptman J, DiGirolamo M, Foreyt JP, Halsted CH et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA 1999;3: Derosa G, Mugellini A, Ciccarelli L, Fogari R. Randomized, double-blind placebo-controlled comparison of the action of orlistat, fluvastatin, or both on anthropometric measurements, blood pressure, and lipid profile on obese patients with hypercholesterolemia prescribed a standardized diet. Clin Ther 2003;25(4): Despres JP, Golay A, Sjöström L. Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005;353: Fanghänel G, Cortinas L, Sánchez-Reyes L, Berber A. Second phase of a double-blind study clinical trial on Sibutramine for the treatment of patients suffering essential obesity: 6 months after treatment cross-over. Int J Obes 2001;25: Gokcel, A. et al. Evaluation of the safety and efficacy of sibutramine, orlistat and metformin in the treatment of obesety. Diabetes, Obesity and Metabolism 2002;4: Halpern A, Mancini MC, Suplicy H, Zanella MT, Repetto G, Gross J, Jadzinsky M, Barranco J, Aschner P, Ramirez L, Matos AG. Latin-American trial of orlistat for weight loss and improvement of glycaemic profile in obese diabetic patients. Diabetes, Obesity and Metabolism 2003;5: James WP, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rössner S, Saris WHM, Gaal LFV (STORM Study). Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet 2000 December 23/30;356: Lindgärde F. The effect of orlistat on body weight and coronary heart disease risk profile in obese patients: The Swedish Multimorbidity Study. J Int Med 2000;248: Micic McNulty SJ, Ur E, Williams G. A randomised trial of sibutramine in the management of obese type 2 diabetic patientes treated with metformin. Diabetes Care 2003 January;26(1): Muls E, Kolanowski J, Scheen A, Van Gaal L for the ObelHyx Study Group. The effects of orlistat on weight and on serum lipids in obese patients with hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre study. Int J Obes 2001;25: Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM et al. RIO-North America Study Group. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients: RIO-North America: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295: Rössner S, Sjöström L, Noack R, Meinders AE, Noseda G on behalf of the European Orlistat Obesity Study Group. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with orlistat for obesity. Obes Res 2000;8(1): Sari R, Balci MK, Coban E, Yazicioglu G. Comparison of the effect of orlistat vs orlistat plus metformin on weight loss and insulin resistance in obese women. Int J Obes 2004;28: Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin, Golay A, Koppeschaar HPF and Krempf M, for the European Multicentre Orlistat Study Group. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998 (18 July);352 (9123): Torgersin JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care 2004;27(1): Toubro S, Hansen DL, Hilsted JC, Porsborg PA, Astrup AV; STORM Study Group. The effect of sibutramine for the maintenance of weight loss. A randomized controlled clinical trial. Ugeskr Laeger 2001 May 21;163(21): Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ et al. RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight