Stevo Duvnjak TRAUMAKURSUS OUH

Transkript

1 Stevo Duvnjak TRAUMAKURSUS OUH

2 IR ROLLE Interventionel radiologi bruger minimalt invasive endovaskulære teknikker til at kontrollere blødning. I traume, er det vigtigste at styre blødning ved at okkludere blødende kar eller anlæge stentgraft Signifikant ændring af IR rolle hos trauma patienter fra initial diagnoses til midlertidig eller definitiv behandling

3 IR- årsager for rolle ændring Catether and microcatether Guide and microguidewire Embolisation materiale ( coil, glue, amplatz plug, micropartikel osv.) Stent graft Konstant forbedring af angiografisk equipment God kvalitet af diagnostisk metode ( CT, UL osv.)

4 Interventionelle radiologiske teknikker til at stoppe blødningen er en minimalt invasiv alternativ til kirurgi 1. Akut torakal aorta trauma 2. I hæmodynamisk stabile patienter med traumer, har interventionel radiologi en etableret rolle (de fleste pts. har abdominal parenkymatos trauma) 3. I hæmodynamisk ustabile patienter med traumer, er interventionel radiologi effektiv i blødning kontrol fra bækken frakturer 4. De seneste udvikling tyder på, at en bredere anvending af IR teknik hos hæmodynamisk ustabile patienter kan yderligere reducere antallet af patienter, der kræver operation

5 CT TRAUMA PROTOKOL 1. kontrast ekstravasation -aktiv blødning(angiografisk 0,5ml/min) 2. diagnostik af vaskulær læsion(traumatisk transektion /okklusion, pseudoaneurysma, dissektion, AV fistula 3. graduering af stumpe parenkymatos skade 4. hjælper ved beslutning hvilken pts. kan have benefit fra non operativ behandling

6 Dødelige triade De fleste forebyggelige dødsfald på grund af traumer er forårsaget af ukendte og derfor ubehandlet blødning, især i maven. de tilhørende hypovolæmiske chok fører til sekundær hjerneskade og bidrager til slutningen af dødsfald som følge af multiorgansvigt. tidlig diagnosticering og behandling af livstruende blødninger at forhindre den dødelige metaboliske forstyrrelser triade af acidose, hypotermi og koagulopati.

7 Transkateter embolisation (TAE) Perkutan intentionel okklusion af arterien med forskeligge embolisation materiale ved hjalp af kateter og microcatether

8 End arteren- vigtig parenkymatos reserve Kollateral cirkulation ingen stor iskemisk komplikation TAEfor aktiv blødning eller vaskular trauma kan foretrækkes i følgende situationer for kirurgi Når hurtig okklusion er imperativ Svær kirurgisk lokalisation af blødning Patienter med høj operativ risk Limiterende parenkymatos reserve nødvendig superselektiv embolisering

9 Metallic coils og microcoils 1 Permanent okklusion af blødende kar Blødende kar-precise anlægelse Hurtig handling Findes i forskellige diameter samt længde Detachable colis- ideally til pseudoaneurysm eller hvis der er nødvendig præcise anlæggelse ( mulighed for fjernelse hvis position er suboptimal)

10 Gelatin sponge 2 Midlertidigt emboliserings middel Resorption om ca. 1 måneder Permanent okklusion mulig pga. inflamatorisk reaktion Anvendes som forskellige pledget i mixture med kontrast

11 Stent graft Covered med venen eller dacron eller polytetrafluoroethylen terephtalate Selv eller ballon expandable

12 Akut torakal aorta trauma Aortic transektion (tear) /ruptur, traumatisk pseudoaneurysm, dissektion 10-20% pts. høj energi trafik trauma (de fleste er fatal på stedet) 10-23% overlever transport til sygehuset ( 30% mortality i næste 6 time, samt 40% i næste 24 h hvis diagnosen er ikke korekt Kun 2-10% overlever uden behandling næste 6 måneder

13 Deceleration mehanism- Aorta er relativ fikseret i aortic root, istmus, diaphrgama Patienter som overlever akut aortic trauma har Aortic tear loklaisered i isthmus 80-90% Aorta ascedens 5-9% Diaphragmatic aorta-1-3% Pts. som er død på stedet, har i de fleste situation aortic tear i aortic root. Multiple læsioner ses hos 6-20% pts. hos 4-10% pts. ses plus supraaortic arterier trauma

14 Radiologisk diagnoses Røntgen af thorax CT MRI Ekokardiografi Invasiv aortografi

15 CT-næsten 100% sensitivity og 90-95% specificity Intraluminal hypodense regioner Abnormal/iregular aortic kontur Pseudoaneurysm Intramural hematomma Lokalisered dissektion Isolerede aortic trauma uden mediastinal hematoma er sjældent

16 CONCLUSIONS: Meta-analysis of retrospective cohort studies indicates that endovascular treatment of descending thoracic aortic trauma is an alternative to open repair and is associated with lower postoperative mortality and ischemic spinal cord complication rates. J Vasc Surg Nov;48(5): Epub 2008 Jul 15. Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, Sorial EE, Endean ED. injuries. METHODS: A systematic search of studies reporting treatment of traumatic aortic injury was performed using the following databases: Medline/PubMed, CINAHL, Proquest, Up to Date, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), ClinicalTrials.gov, the Cochrane Central Register of Controlled Trials and the Cochrane Database of Systematic Reviews. Search terms were thoracic aortic trauma, traumatic thoracic aortic injury, traumatic aortic rupture, stent graft repair, and endovascular repair. Outcomes analyzed were procedurerelated mortality, overall 30-day mortality, and paraplegia/paraparesis rate using odds ratios(or) and 95% confidence intervals (CI). Publication bias was investigated using funnel plots. Assessmentof homogeneity was performed using the Q test; statistical heterogeneity was considered present at P <.05. Weighted averages of age, interval to repair, and injury severity score were compared with the Welch t test; P <.05 was considered statistically significant. RESULTS: Seventeen retrospective cohort studies from 2003 to 2007 were included. All were nonrandomized; no prospective randomized trials were found. These studies reported on 589 patients; 369 were treated with open repair, and 220 underwent thoracic stent graft placement. There was no significant difference in age (mean 38.8years for both) or interval to repair (mean 1.5 days for endoluminal repair; 1 day for open repair). Injury severity score was higherfor patients undergoing endoluminal repair (mean, 42.4 vs 37.4 for open repair, P <.001). Procedure-related mortality was significantly lower with endoluminal repair (OR, 0.31; 95% CI, ; P =.002). Overall 30-day mortality was also lower after endoluminal repair (OR, 0.44;95% CI, ; P =.005). Sixteen studies reported data for postoperative paraplegia; 215 patients were treated with endograft placement and 333 with open repair. The risk of postoperative paraplegia was significantly less with endoluminal repair (OR, 0.32; 95% CI, ; P =.037). The Q test did not indicate significant heterogeneity for the outcomes of interest; publication bias was limited.

17 CASE 1 28 år gammel pts. trafik uheld

18 Pre intervention angiografi og ekokardiografi

19

20 Post IR angiografi Pantovic 12.mpg

21 CASE 2 20 år gammel trafik solo uheld

22

23

24

25

26

27 Milten trauma Traditional-splenectomy Med tiden ændring i retning at milten bevarelse og nonoperativ behandling CT diagnosis Op til 70% pts. kan behandles nonoperativ

28 Hepatic trauma Hypigste trauma af parenkymatos abdominal organ :1% 8% kan ses op till 25% af trauma pts- CT trauma protokol kan blive foreneligt med significant morbidity and mortality( 4.1% -11.7%)

29 Behandling strategi For hæmodynamisk ustabile patienter med leverskader -"damage control" kirurgi med omfattende pakning af lever injuries- standard behandling i dag Blødning fra centrale lever-eller portal vener kræver også kirurgisk, selv i hæmodynamisk stabil patients. I denne gruppe embolisation er en potentielt attraktiv supplerande behandling Hos hæmodynamisk ustabile patienter- angiografi og embolisering skal udføres umiddelbart efter damage control operation. I hæmodynamisk stabile patienter med højenergi traumaskader, bør angiografi udføres straks, hvis der er kliniske eller computertomografi påvist aktiv blødning.

30 Renal trauma Ca. 10% af alle stumpe abdominale traumatiske skader manifesterer sig med renal trauma CT med kontrast er valg i evalueringen Kontrast-forstærkede CT kan hurtigt og præcist fremstile nyreskader samt associerede skader på andre abdominale eller retroperitoneale organer.

31 Gradus 1-hematuria, subkapsular hematom-nonexpanding Gradus 2-perirenal hematom(nonexpanding) eller kortikal laceration <1 cm dybt uden urinary extravasation Gradus 3- perirenal hematom(nonexpanding) eller kortikal laceration over 1 cm dybt uden urinary extravasation Gradus 4- kortikal laceration over 1 cm med urinary extravasation. Renal arteri or venen skade Gradus 5- komplet shatered kidney, avulsion af ureteropelvic region, hilus avulsion

32 Renal trauma kirurgi absolutte indikationer til kirurgisk behandling (a) livstruende blødning med ustabilitet, (b) stor retroperitoneal hæmatom (oftest på grund af vaskulær pedicle avulsion) (c) komplet ureteropelvic junction-ureter avulsion Relative indikationer omfatter (a) store områder af devitaliseret væv (mere end 50% af den renale parenkym) med andre samtidige enteriske eller bugspytkirtlen skader (b) urin-ekstravasation, at ikke kan kontrolleres med konservative strategier;

33 IR Embolisation udføres som selektivt som muligt for at maksimere bevarelse af levedygtige, perfunderet nyre væv. Kirurgisk behandling af lignende skader vil ofte indebære nephrectomi.

34

35

36

37

38

39

40 Stumpe abdominale traumertarm og andre strukturer Diagnose kan være en udfordring i patienter efter stumpe abdominale traumer. Tegn på tarmperforation, såsom fri luft og kontrast materiale er behandling krævende og afgørende for at mindske patientens sygelighed og dødelighed. Computertomografi (CT) er blevet den primære diagnostisk methode.

41 Bækken trauma 3 % af skeletal trauma Mortality fra 5-60% Motorkøretøjsulykke- 57% Fodgænger ramt af motorkøretøjer - 18% Motorcykle trauma 9% Fald 9% Knust skade 4% Sports skade 3 %

42 Op til 40% af patienter med bækken frakturer har intraabdominale eller intrapelvic blødning, som er den vigtigste faktor for dødelighed Op til 10-20% kræver emergent transkateter embolisering, afhængigt af den type skade

43 Bækken trauma Blødning kan stamme fra venen,knogler, og arterien. Bækken frakturer er ofte forbundet med andre abdominale skader Kirurgisk kontrol af bækken blødningen er teknisk svær og kan forstyrre nyttige tamponade effekten af eksisterende hæmatom. Endovaskulær behandling af arteriel blødninger efter bækken fraktur er blevet en standarisered technique.

44 Perifer arterie trauma og iatrogenic trauma CT diagnoses okklusion, dissektion, pseudoaneurisme, og arteriovenøs fistel Områder med fokale forsnævring, som kan være relateret til intima skader eller spasmer aktive arteriel blødning kan identificeres på bækken CT angiografi differentiere arterielle skader fra venøse skader er vigtigt for at sikre passende behandling

45

46

47 Den embolisering teknikker ansat af interventionelle radiologer er velegnet for hurtig blødning kontrol på en minimalt invasiv måde