Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Transkript

1 Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring

2 Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen (DPSD) Utilsigtede hændelser ift. børnevaccinationsprogrammet Rapportørernes forslag til forebyggelse af UTH

3

4 Patientsikkerhedsdatabasens formål Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser. Læring

5

6 De lovmæssige rammer Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Det anses for væsentligt for patientsikkerhedssystemets funktion, at en rapporterende person ikke afholdes fra, men tilskyndes til at rapportere utilsigtede hændelser.

7 De lovmæssige rammer Systemet er anonymt Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke behov for at have kendskab til rapporterende personers eller patienters identitet i forbindelse med den centrale vidensformidling. Systemet er ikke-sanktionerende Den rapporterende sundhedsperson kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene, jf. sundhedslovens 201.

8 Antal Udviklingen i antal oprettede utilsigtede hændelser fra

9 Utilsigtede hændelser - børnevaccinationsprogrammet

10 Søgning i DPSD Periode: 1. juni juni 2018 Hændelsessted: Praktiserende læge (almen praksis) DiTeKiPol/Act-Hib. Hexyon/Hexaxim (1. februar april 2017) Prevenar 13 M-M-Rvaxpro DiTeKiPolBooster Gardasil 9. Cervarix (indtil 31. oktober 2017)

11 UTH er almen praksis 4809 UTH rapporteret i alt Antal UTH i perioden med Praktiserende læge (almen praksis) som hændelsessted 151 UTH relateret til børnevaccinationspogrammet Ingen skade 82 Mild 66 Moderat 3

12 Hvilke problemer rapporteres? Forkert patient Forkert opbevaring Vaccine givet trods fravalg Delvis vaccination Manglende tilpasning af ændringer i vacc.program Manglende eller fejlagtig dokumentation Væske løber ud så barnet ikke får fuld dosis Udløbsdaton er overskredet Vaccine(r) givet for tidligt/sent Dobbeltvaccination Manglende blanding af pulver og solvens Forvekslinger

13 Forvekslinger Alle vaccinerne er involveret i forvekslinger

14 DiTeKiPol-Hib og Hexyon (n = 45) Ifm. 1 års børnevaccination er det overset, at patienten tidligere har fået Hexyon. Der gives i stedet DiTeKiPol-Hib vaccine. Årsagen til at det opstår er at jeg ikke ser i DDV, hvad der tidligere er givet. En bidragende og vigtig årsag er de gentagende ændringer i børnevaccinationsprogrammets vacciner. Det øger risikoen for den slags fejl.

15 DiTeBooster og DiTeKiPolBooster (n = 12)

16 Cervarix og Gardasil 9 (n = 6) (derudover pga. manglende viden om ændringer i vacc. program (n = 2) Pt. kommer til injektion nr. 2 af HPV. Da der i vores tidsplan står injektion nr. 2 af HPV og undertegnede ikke tænker over at pt. har fået Cervarix ved første injektion og derfor skulle have haft denne også anden gang, men i stedet kom til at give Gardasil9 som er den vaccination, som har efterfulgt Cervarix.

17 Manglende blanding af solvens og pulver DiTeKiPol Hib: Pulver (med Act-Hib) ikke tilsat (n = 10) MFR: Pulver med aktiv komponent ikke tilsat (n = 1) Ved 3 måneders vaccination af patienten skal der gives inj. DiTeKiPol-HIB. Det nuværende præparat består af 2 enheder. En injektionssprøjte med DiTeKiPol og en ampul med Act-HIB pulver til injektionsvæske. Ved en forglemmelse gives der ved vaccinationen kun injektion af DiTeKiPol.

18 Dobbeltvaccination (n = 11) Mor bestiller tid til 15. måneders vaccination i forbindelse med 2 års undersøgelsen da pt. ikke har fået denne. Ut. kigger i børnejournal. Her fremgår kun patientens 3 måneders vaccination. Mor spørges ind til om barnet har fået alle tre vaccinationer det første år og moderen angiver at det har barnet. Ut. vaccinerer pt. med MFR-vaccinen. Da ut. skal skrive vaccinen ind, står denne allerede som givet. Vi har lige fået nyt edb-system, hvorfor ut. ikke er vant til at skulle slå vaccinen op udover i børnejournalen. Pt. har således fået dobbelt vaccination mod MFR.

19 Rapportørernes forslag til forebyggelse Vaccinerne Undgå ens farve på emballagen til forskellige vacciner To komponent vacciner bør ikke have forskellige udløbsdatoer på de enkelt komponenter DitTeKiPol-Hib vaccinen kunne pakkes så begge komponenter er i samme pakke Børnevaccinationsprogrammet Forsøge at undgå de midlertidige vaccinationsprogrammer En tydelig udmelding fra SSI ang. ændringer i vaccinationsprogrammet.

20 Rapportørernes forslag til forebyggelse Arbejdsgange Placere vacciner adskilt i køleskab fx i særskilte kasser med vaccinens navn og hvilken alder den skal bruges til. Vacciner som emballagemæssigt ligner hinanden skal ikke stå på samme hylde i køleskab. Dobbelttjekke alder. Spørge patient/pårørende om vaccine og alder er korrekt. Altid tjekke DDV og gå tilbage i notater hvis i tvivl, inden vaccination. Notere i journalen når patienten følger et midlertidigt vaccinationsprogram. Tydeliggør at vaccinen skal opblandes inden injektion f.eks. 'OBS Hib opblandes' skrives på kassen, hvor vaccinerne ligger i køleskabet. Rutinemæssig gennemgang af udløbsdatoerne samt ekstra fokus på at kontrollere begge komponenter ved tokomponent vacciner. Sikre at nålen sidder godt fast på sprøjten

21 Nyttige links Det nationale netværk af regionale risikomanagers anbefalinger vedrørende hensigtsmæssige arbejdsgange før, under og efter vaccinationen samt anbefalinger vedr. håndtering og opbevaring af vacciner: Hvis skaden er sket... Er patienten ikke eller kun delvis vaccineret, indkaldes patienten igen. Har patienten fået forkert vaccine og/eller har du spørgsmål til bivirkninger eller revaccination kontakt Statens Serum Institut. Du kan også finde information på

22 Tak! Amila Zekovic, farmaceut