TeleCare Nord i Hjørring Kommune

Transkript

1 HJØRRING KOMMUNE TeleCare Nord i Hjørring Kommune fra projekt til drift TeleCare Nord er et tværsektorielt samarbejde mellem de 11 nordjyske kommuner, Region Nordjylland, alment praktiserende læger i Nordjylland samt Aalborg Universitet om udvikling af en telehomecareløsning til de nordjyske KOL-patienter. TeleCare Nord projektet er det hidtil største og mest ambitiøse storskalaprojekt for hjemmemonitorering af borgere med KOL. Projektet er nu afsluttet og overgår til drift i alle kommuner og regionen. Denne rapport beskriver Hjørring Kommunes fremtidige drift.

2 Fra projekt til drift Telemedicin gør en forskel for borgere med KOL TeleCare Nord har gennem de sidste 3 ½ år arbejdet med at tilbyde telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL i hele Region Nordjylland. Projektet er landets første storskala projekt indenfor telemedicinsk hjemmemonitorering, og et af de største telemedicinske forskningsprojekter også set med internationale øjne. Der har derfor været stor interesse for resultaterne fra den forskningsindsats, som Aalborg Universitet har gennemført i TeleCare Nord. Sundhedsøkonomi Forskningsresultaterne viser, at for mere end 1/3 af deltagerne i TeleCare Nord er der både en sundhedsgevinst og en betydelig sundhedsøkonomisk besparelse. Helt som forventet skal telemedicin målrettes de rigtige målgrupper for også at være omkostningseffektiv. Tendensen er, at man med telemedicin til borgere med diagnosen svær KOL (GOLD 3 - som er en klassifikation af sværhedsgraden af KOL) både opnår en sundhedsgevinst og en sundhedsøkonomisk besparelse. Samme tendens gælder for gruppen af borgere med KOL, som i forvejen modtager kommunale plejeydelser. Forskningen i TeleCare Nord viser også, at en sundhedsøkonomisk gevinst af telemedicin, kræver at sundhedspersonalet kender patienterne og kan prioritere mellem ydelser i forhold til behov. Den sundhedsøkonomiske effekt måles blandt andet i kvalitetsjusterede leveår, som er et sammensat mål for patienternes livskvalitet og hvor lang tid de lever. I TeleCare Nord er der en tendens til en lille sundhedsgevinst på kvalitetsjusterede leveår. Ser vi på den gruppe af KOL-patienter, der har svær KOL, er der en sundhedsøkonomisk gevinst ved brug af den telemedicinske løsning i TeleCare Nord. Det er derfor den patientgruppe, man ifølge forskerne, særligt bør interessere sig for, når man på landsplan vil tilbyde telemedicin til patienter med KOL efter nordjysk forbillede. En af forskerne pointerer: Hvis telemedicin skal give sundhed for pengene, skal det målrettes de borgere, hvor man ved, det har størst effekt. Det kræver, at der er fokus på, hvordan teknologien implementeres bedst. Ellers risikerer telemedicin at blive en udvidet service med ekstra omkostninger frem for et egentligt alternativ til nuværende praksis. Det borgernære I forhold til de borgernære effekter peger de første delresultater på, at langt størstedelen af borgere med telemedicin oplever større tryghed. Samtidig opnår de en højere grad af kontrol med sygdommen og opmærksomhed på selv at fange en sygdomsforværring i opløbet. Forskerne har undersøgt, om der er forskel på, hvem der opnår øget tryghed og sygdomsmestring ud fra begrebet Health literacy. Health Literacy kan kort defineres som evnen til forstå og omsætte informationer om sundhed til handling. Her er konklusionen, at der ikke er forskel. Både borgere med høj og lav Health Literacy opnår tryghed og sygdomsmestring med det telemedicinske tilbud. Borgere med KOL er glade for deres telemedicinske udstyr, fordi det er nemt at bruge og skaber tryghed i hverdagen selv når sygdommen forværres, det viser forskningsresultaterne om de patient-nære effekter 1

3 ved brugen af telemedicin. I projektet talte forskeren med 60 deltagere i TeleCare Nordprojektet. To tredjedele af borgerne oplevede større tryghed, og to tredjedele oplevede, at de havde mere kontrol med deres sygdom. Halvdelen syntes, at Telekittet gav øget opmærksomhed på forværring af sygdommen, og endelig syntes hver fjerde, at Telekittet gav større frihed. Et spørgeskema med fokus på livskvalitet blev sendt ud til alle deltagerne i TeleCare Nord med henblik på at kunne måle en evt. ændring af livskvalitet blandt deltagerne igennem projektperioden. Borgerne blev spurgt ved starten af projektet og et år senere, og for begge gruppers vedkommende var deres livskvalitet faldet over tid. Det er forventeligt, fordi borgerne har levet med deres sygdom et år længere og derfor også er blevet mere syge. Men forskningsresultaterne viste også, at livskvaliteten faldt mindre hos borgere med det telemedicinske udstyr sammenlignet med kontrolgruppen. Overgangen fra projekt til drift i Hjørring Kommune I Hjørring Kommune har den lokale implementeringsgruppe arbejdet med at indsamle og analysere erfaringer igennem hele projektperioden. I den lokale implementeringsgruppe identificerede vi 6 vigtige punkter ift. arbejdet med at idriftsætte TeleCare Nord lokalt. Disse punkter blev sammen med forskningsresultaterne afsættet for planlægningen af den fremtidige drift af TeleCare Nord i Hjørring Kommune. 2

4 Behov for tydelig, fast forankring, ét sted. Skal tænkes i sammenhæng med KOL rehabiliteringsforløb Ny sygeplejefaglig disciplin Kræver fokus på tæt og vedvarende tværsektorielt samarbejde Specialistopgave Fremtidig drift af TeleCare Nord i Hjørring Kommune Stort potentiale i implementering på Ældrecentrene Fremtidig forankring Sundhedscenterets KOL sygeplejersker har fremadrettet hovedansvaret for TeleCare Nord KOL. Det er erfaringen fra hele projektperioden, at telemedicin til borgere med KOL er en specialistopgave. Den faglige forankring hos specialist sygeplejersker er derfor vigtig. Desuden er der behov for et fremadrettet fokus på den nye sygeplejefaglige disciplin, som telemedicin er. TeleCare Nord er ikke et akut tilbud til borgerne, derfor fortsætter sundhedscenteret med at holde målefri dage (mellem jul/nytår og i udvalgte ferieuger). Dette for at kunne håndtere sårbarheden i at opgaven er på få hænder. Nuværende borgere i projekt overgang til drift. Aktuelt er der 104 borgere tilknyttet TeleCare Nord KOL i Hjørring Kommune. I forbindelse med offentliggørelsen af forskningsresultaterne er der sket en præcisering af inklusionskriterierne. Det betyder, at nogle af de borgere, der på nuværende tidspunkt har telemedicin i Hjørring Kommune, muligvis ikke har et særligt stort udbytte af det. KOL sygeplejerskerne i sundhedscentret vil foretage gennemgang af og opringning til alle nuværende borger med telemedicin mhp. en afklaring af, om den enkelte borger ser mening med at fortsætte med telemedicin. Borgere der aktuelt håndteres i den kommunale sygepleje vil ligeledes blive ringet op. Sygeplejen og KOL sygeplejerskerne vil forinden sammen vurdere hver enkelt borgers udbytte ud fra et sundhedsfagligt perspektiv. De borgere der hidtil har været håndteret i sygeplejen overføres herefter til monitorering hos sygeplejerskerne i sundhedscenteret. Registrering af ydelser indskrænkes, da der ikke indsamles flere ydelser til brug i forskningsprojektet. 3

5 Hjørring Kommune råder stadig over et stort antal telekit, som kan bringes i omløb blandt nye borgere, der henvises til tilbuddet efter de beskrevne inklusionskriterier. Der iværksættes en særlig indsats ift. at inkludere borgere bosiddende på ældrecentrene i TeleCare Nord. TeleCare Nord som rehabiliteringsindsats i Sundhedscenteret Formålet med et rehabiliteringstilbud er at give den enkelte borger højst mulig funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag med den kroniske sygdom. Med TeleCare Nord kan dette arbejde optimeres, da det giver mulighed for monitorering af værdier og vurdering af KOL relaterede spørgsmål (spørgsmål om fx åndenød, hoste og slim) samt ugentlige opfølgninger/samtaler. Der pågår netop nu i Sundhedsstyrelsen et arbejde med at revidere KOL-anbefalinger for tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og opfølgning. Samtidig er der kommet Nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med KOL. På denne baggrund ses nedenstående områder som målgrupper for TeleCare Nord KOL i Hjørring Kommune. Det skal pointeres her, at det er KOL-borgere med svær KOL og meget svær KOL, der beskrives nedenfor jf. TeleCare Nords forskningsresultater. Dog kan der være enkelte borgere udenfor disse kategorier, som der er gode erfaringer med at inkludere i Hjørring, og som derfor også med fordel kan tilbydes telekit. Dette vil ske efter en sundhedsfaglig vurdering og i samråd med borgerens læge. Borgere der har været på KOL-kursus I Rehabiliteringen opleves det, at nogle borgere har svært ved at fastholde den viden og den fysiske formåen, de har opnået på 8 ugers kursus. Disse borgere ses som en relevant målgruppe for monitorering. Det kan f. eks. være borgere med uhensigtsmæssigt vægttab, ringe sygdomsindsigt og/eller patientempowerment. Borgere, der får forværring under kurset, kan med fordel fortsætte med TeleCare Nord, som led i patientuddannelsen, så den enkelte bliver bedre til at forebygge og reagere på egne forværringer. Som forberedelse til kursus Rehabiliteringskurserne i Sundhedscenteret starter 4 gange årligt. Det efterlader en del borgere på venteliste nogle op til ½ år, f.eks. på grund af forværring undervejs, eller fordi borgerne selv ønsker at vente med deltagelse. TeleCare Nord ses her som en mulighed for at få patientuddannelsen i gang allerede inden kursusstart. Arbejdet med patientempowerment, monitorering af værdier samt jævnlige samtaler kan understøtte og forberede til kursusstart eller evt. afklare hvilke andre indsatser, der kan være relevante for borgeren. Samtidig kan der støttes op om fysikken vha. rejse-sætte-sig test. Både KOL-anbefalingerne og de Nationale Kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med KOL lægger vægt på den fysiske træning. Man kan her gennem monitorering se, om borgeren mister muskelmasse og dermed starte indsats. Som den egentlige rehabilitering Borgere med et rimeligt aktivitetsniveau og som fungerer fint i hverdagen, men har flere forværringer årligt, kan ved hjælp af TeleCare Nord skærpe opmærksomheden på deres symptomer og på den måde søge at forebygge forværringerne. Et andet aspekt er, at borgerne får opmærksomhed på, at handle på symptomer, der kan indikere forandringer, der påvirker den enkeltes almene tilstand i negativ retning fx vægttab. 4

6 De borgere, der af forskellige årsager ikke er i stand til at komme på KOL kursus, har med TeleCare Nord nu mulighed for rehabilitering, specifikt rettet mod deres KOL. Det kan være at følge en nødvendig vægtøgning, opfange forværringer tidligt og lign. KOL spørgsmålene vil her være en god hjælp for borgeren, så den enkelte lærer at rette opmærksomhed på egen krop og sygdom, hvilket kan styrke bevidstheden omkring egne symptomer. Den ugentlige monitorering vil her kunne udgøre den rehabiliterende indsats evt. suppleret af f.eks. diætistsamtaler eller rygestopvejledning. Borgere, der udskrives efter forværring De nationale Kliniske retningslinjer anbefaler opstart af rehabilitering senest 4 uger efter udskrivelse. TeleCare Nord ses her som en god mulighed for at spille ind i dette samtidig med, at det kan øge fokus på at forebygge genindlæggelser. Med monitorering og opfølgninger kan der tillige støttes op om eventuelle medicinændringer foretaget under indlæggelse. Visitation til TeleCare Nord KOL For alle nævnte målgrupper gælder det, at det er igennem samtale med og kendskabet til den enkelte borger med KOL, at behovet for telemedicin ses. Fremadrettet vil KOL-sygeplejerskerne i Sundhedscenteret derfor vurdere om borgere, der er henvist til rehabiliteringsforløb, vil kunne have et særligt udbytte af telemedicin. KOL-sygeplejerskerne vil herefter rette henvendelse til borgerens praktiserende læge, som har henvisningsretten, og anmode om en henvisning til TeleCare Nord KOL. Egen læge vil fortsat på eget initiativ kunne henvise borgere i målgruppen til TeleCare Nord i kommunen. Udbredelse af KOL kompetencer på det øvrige sundheds- og ældreområde. Fremadrettet vil der være skærpet fokus på de borgere med KOL og TeleCare Nord, der i forvejen har hjemmehjælp. KOL sygeplejerskerne vil styrke samarbejdet med de SOSU medarbejdere og sygeplejersker der i forvejen kommer hos borgeren, således at de får øgede kompetencer ift. at håndtere de specifikke udfordringer, problemer og spørgsmål der kan opstå, når man har en alvorlig kronisk sygdom, som er begrænsende for hverdagslivet. Der vil både være fokus på øgede kliniske kompetencer, men nok så vigtigt på arbejdet med patientempowerment. Den tættere samarbejdsrelation skal udfoldes i de eksisterende samarbejdsmuligheder - f.eks. tværfaglige teamkonferencer (Fremtidens Hjemmehjælp), tværfaglig sparring og i særlige tilfælde etablering af et særligt team omkring den enkelte borger. I sundhedscenteret opleves det, at der efterhånden er opstået et behov for konkret hjælp til målinger hos enkelte borgere. Derfor vil det fremadrettet være muligt at uddelegere en sygeplejeydelse i hjemmeplejeregi kaldet: TeleCare Nord KOL hjælp til målinger Telemedicin til borgere med KOL på ældrecentrene. I projektfasen har den telemedicinske løsning være afprøvet på 2 ældrecentre. Det er erfaringen herfra, at medarbejderne på ældrecentrene får et redskab til systematisk og ensartet opsamling af data og viden om borgernes KOL status. Sygeplejerskerne på Svanelundsbakken har bl.a. oplevet, at forebygge forværringer og indlæggelser på baggrund af den systematiske brug af telemedicin. Desuden er det oplevelsen, at SOSU medarbejdernes viden om KOL øges ved anvendelsen på ældrecentrene. TeleCare Nord KOL skal fortsat være et tilbud på kommunens ældrecentre og det vil i den kommende tid blive udvidet til at omfatte alle ældrecentrene. Sygeplejerskerne på ældrecentrene skal fortsat selv aflæse 5

7 målinger samt følge op herpå. Oplæring samt løbende undervisning og supervision gives i tæt samarbejde med KOL sygeplejerskerne i sundhedscentret. Kommunikationsplan Da TeleCare Nord nu er afsluttet som projekt og den fremtidige drift er tilrettelagt i Hjørring Kommune, er der behov for udbredelse af kendskabet til TeleCare Nord KOL. Fremadrettet vil der i sundhedscenteret være fokus på kommunikation og information på flere forskellige niveauer. Nogle af de vigtige informationskanaler er angivet i det nedenstående: Fremtidigt fokus og udviklingspotentiale Afdelingen for Digitalisering og velfærdsteknologi i SÆH området fortsætter projektledelsen af Hjertesvigtsprojektet. Samtidigt vil man her fremadrettet forfølge det velfærdsteknologiske set-up og ITdelen i TeleCare Nord KOL. Teknologien i TeleCare Nord KOL er stadig umoden og dette kræver et fortsat stærkt fokus. Digitalisering og velfærdsteknologi vil fremadrettet sikre sammenhæng til TeleCare Nord hjertesvigt således at udviklingen i dette projekt kommer begge tilbud til gode. Med TeleCare Nord har vi nu kun set begyndelsen af telemedicinens indtog. Telemedicinske tiltag kræver fremtidssikrede løsninger, et vedvarende fokus på udvikling og ikke mindst fortsat ledelsesmæssig opbakning. I disse år sker der en rivende udvikling indenfor feltet og det vil Digitalisering og Velfærdsteknologi fremadrettet rette et skarpt fokus på, således at Hjørring Kommune stadig kan være med i front på det telemedicinske område. Yderligere information 6