Februar Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilottestversion

Transkript

1 Februar 2010 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Pilottestversion

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 5 Indledning... 6 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning og drift (3/5) Datasikkerhed og -fortrolighed (4/5) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (5/5) Kvalitets- og risikostyring Politik for kvalitets- og risikostyring (1/6) Organisering af kvalitets- og risikostyring (2/6) Risikostyring (3/6) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Kvalitetsforbedring (5/6) Klager (6/6) Dokumentation og datastyring Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer (1/3) Dokumenthåndtering (2/3) Journalen (3/3) Ansættelse og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion (1/2) Kompetenceudvikling (2/2) Introduktion til generelle akkrediteringsstandarder Borgerinddragelse Informeret samtykke (1/2) Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) Borgerinformation og kommunikation Skriftlig og elektronisk information (1/1) Koordinering, kontinuitet og overgange Samarbejde mellem sektorer eller kommuner (1/2) Samarbejde om sundhedsydelser leveret af institutioner (2/2) Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 2 af 146

3 Apparatur og teknologi Sikring og håndtering af apparatur (1/1) Forebyggelse og sundhedsfremme Politik for forebyggelse og sundhedsfremme (1/2) Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Hygiejne Hygiejnepolitik (1/3) Infektionshygiejne (2/3) Håndhygiejne (3/3) Medicinering Dokumentation for lægemiddelordination (1/4) Lægemiddeldispensering (2/4) Lægemiddeladministration (3/4) Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4) Genoptræning Genoptræningsydelser (1/3) Genoptræningsplan (2/3) Revurdering af borgerens genoptræningsbehov (3/3) Ernæring Ernæringsberegning af kostform (1/3) Ernæringsscreening (2/3) Ernæringsplan (3/3) Palliation Samarbejde om de palliative indsatser (1/3) Livskvalitet (2/3) Symptomlindring (3/3) Ved livets afslutning Omsorg for den afdøde borger (1/1) Introduktion til specifikke akkrediteringsstandarder Demens Indsatser til borgere med tidlige symptomer på demens (1/2) Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (2/2) Kroniske sygdomme Rehabilitering (1/1) Kroniske sår Forebyggelse af kroniske sår (1/2) Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 3 af 146

4 3.3.2 Behandling af kroniske sår (2/2) Rusmiddelområdet Politik for rusmiddelområdet (1/3) Information om vederlagsfri behandlingsmuligheder (2/3) Behandling (3/3) Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Spædbarnets ernæring (1/4) Indsatser til spæd- og småbørn (2/4) Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier (3/4) Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder (4/4) Tandpleje Lighed i tandsundhed (1/5) Visitation til omsorgs- og specialtandpleje (2/5) Tværfagligt samarbejde omkring forebyggende tandpleje (3/5) Diagnostik (4/5) Behandling (5/5) Bilag 1 Begrebsliste Bilag 2 Audit vejledning Bilag 3. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Bilag 4 Oversigt over audit og journalaudit Bilag 5 Oversigt over kvalitetsovervågning/datakilder på trin Indholdsfortegnelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 4 af 146

5 Forord Hermed foreligger den samlede redigerede høringsversion af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale sundhedsvæsen. DDKM for det kommunale sundhedsvæsen udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsnet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategiske vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Det skal dog understreges, at DDKM for det kommunale sundhedsvæsen ikke er obligatorisk for kommunerne. Det er således frivilligt for kommunerne, om de vælger at implementere Den Danske Kvalitetsmodel, ligesom kommunerne kan vælge at implementere hele eller dele af DDKM. Kommunerne kan fx vælge at implementere udvalgte temaer uden at implementere de øvrige samt vælge at implementere temaerne i et distrikt, på et plejehjem eller et sundhedscenter. Udviklingen af de kommunale akkrediteringsstandarder er foregået i tværfaglige temagrupper bestående af repræsentanter fra kommunerne. Udviklingsarbejdet i temagrupperne er foregået i et tæt samarbejde mellem de kommunale repræsentanter, KL, IKAS og den af bestyrelsen valgte engelske samarbejdspartner og rådgiver, Caspe Health Knowledge Systems (CHKS). IKAS vil benytte lejligheden til at udtrykke en stor tak til de kommunale repræsentanter, som har anvendt mange arbejdstimer og lagt stor energi i udarbejdelsen af de nu foreliggende akkrediteringsstandarder. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Jesper Fisker bestyrelsesformand Karsten Hundborg Direktør Forord pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen side 5 af 146

6 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel og kommunerne Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er det første fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, nemlig Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Danske Regioner. KL, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv er tilforordnede i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af den enkelte institutions resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker i primærsektoren. I kommunerne er det samlede sæt af akkrediteringsstandarder udviklet i 3 faser: 1. fase er udviklet i perioden september 2006 til marts Her er udviklet 14 akkrediteringsstandarder inden for 4 temaer. 2. fase er udviklet i perioden oktober 2007 til maj Her er udviklet 17 akkrediteringsstandarder inden for 6 temaer. 3. fase er udviklet i perioden januar primo 2009 til august Her er udviklet 28 akkrediteringsstandarder inden for 12 temaer. Alt i alt indeholder høringsversion af DDKM for det kommunale sundhedsvæsen 59 akkrediteringsstandarder. Efter redigeringen på baggrund af høringssvarene, indeholder det samlede sæt af akkrediteringsstandarder i pilottest versionen nu 58 akkrediteringsstandarder. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med fagpersoner fra kommunerne. Temagrupperne har under IKAS formandskab og med IKAS som sekretariat bidraget med det faglige indhold, mens IKAS i samarbejde med CHKS har stået for den endelige udformning og redigering af akkrediteringsstandarderne. IKAS har ydermere sikret, at akkrediteringsstandarderne i videst muligt omfang har sammenhæng til akkrediteringsstandarderne på sygehus- og apoteksområdet, og at akkrediteringsstandarderne efter samråd med CHKS lever op til International Society for Quality in Health Care s (ISQua) kriterier. Akkrediteringsstandarderne er udviklet med hjemmel i Sundhedsloven til anvendelse i forhold til de kommunale sundhedsydelser. Kommunale sundhedsydelser omfatter blandt andet forebyggelse og sundhedsfremme, forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, kommunal tandpleje, hjemmesygepleje, rusmiddelområdet og genoptræning. Kommunen kan vælge at anvende akkrediteringsstandarderne på områder, hvor det vurderes, at standarderne kan medføre kvalitetsudvikling af ydelserne. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke unødig normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte kommune. Modellen fastsætter således ikke, hvordan der skabes kvalitetsudvikling - den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte kommunes ledelse, der har ansvaret for den daglige drift, og som hermed er Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 6 af 146

7 ansvarlig for kommunens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor kommunen må lave lokale præciseringer af, hvad den forstår ved høj kvalitet og hvilke metoder, den anvender til at opnå dette. Hvordan implementeringen af DDKM skal foregå, fastlægges af den enkelte kommune ud fra målet om at opnå en høj kvalitet og kontinuerlig kvalitetsudvikling. Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også fokus på de processer og strukturer, der understøtter forløbet for en borger i forhold til de sundhedsydelser, denne modtager fra forskellige enheder i kommunen. Derfor henvender modellen sig til ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet (nu Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse), Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de kommunale sundhedsydelser og rådgive kommunerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter er repræsenteret. KL, Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er tilforordnede medlemmer af bestyrelsen. Hvordan indgås aftaler om anvendelse af Den Danske Kvalitetsmodel? Ønsker en kommune at implementere DDKM, indgås en aftale mellem den enkelte kommune og IKAS om implementeringsforløbet. Nogle kommuner anvender allerede Den Danske Kvalitetsmodel og har indgået aftale med IKAS om implementeringen. Love og bekendtgørelser Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men har ikke altid alle aspekter med. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis hele lovgivningen, inklusiv vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3 år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Kommunerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Sundhedsaftaler Akkrediteringsstandarderne for det kommunale sundhedsvæsen understøtter Sundhedsaftalerne i den udstrækning, de enkelte temaer er indeholdt i Sundhedsaftalerne. Følgende akkrediteringsstandarder har sammenhæng til Sundhedsaftalerne: Koordinering, kontinuitet og overgange Forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning Kroniske sygdomme Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 7 af 146

8 Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i institutionen skal foreligge retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Udføre ( Do ), som betyder, at institutionen skal sikre implementeringen af de retningsgivende dokumenter (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at institutionen skal overvåge kvaliteten af institutionens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at institutionen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Figur 1 Kvalitetscirklen Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte institution. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle institutionens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarderne er udviklet i 3 faser på baggrund af 21 temaer relateret til de kommunale sundhedsydelser. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af IKAS bestyrelse i samarbejde med kommunerne på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det kommunale sundhedsvæsen. Fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle forløbsaktiviteter (generelle akkrediteringsstandarder) 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke standarder (specifikke akkrediteringsstandarder) Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 8 af 146

9 Figur 2 oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen. Den Danske Kvalitetsmodel for kommuner Kategori 1. Organisatoriske temaer Ledelse (5 Akkrediteringsstandarder) Kvalitets- og risikostyring (6) Dokumentation og datastyring (3) Ansættelse og kompetenceudvikling (2) Kategori 2. Generelle temaer Borgerinddragelse (2 akkrediteringsstandarder) Borgerinformation og kommunikation (1) Koordinering, kontinuitet og overgange (2) Apparatur og teknologi (1) Forebyggelse og sundhedsfremme (2) Hygiejne (3) Medicinering (4) Genoptræning (3) Ernæring (3) Palliation (3) Ved livets afslutning (1) Kategori 3. Sygdomsspecifikke temaer Demens (2 akkrediteringsstandarder) Kroniske sygdomme (1) Kroniske sår (2) Rusmiddelområdet (3) Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge (4) Tandpleje (5) I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der er udviklet inden for hvert tema. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 9 af 146

10 Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsvæsen Standardbetegnelse Standard Standardens formål Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse dokumenter. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på institutionsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret centralt på kommunalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende dokumenters gyldighedsperiode Hvor lovgivning fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende dokumenter, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal opdateres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget revurderes i forbindelse med kommunalvalgene. De retningsgivende dokumenter tager så vidt muligt udgangspunkt i evidens eller best praksis. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende dokumenter. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende dokumenter og arbejde efter dem. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Audit Journalaudit Evaluering Overvågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og referenceprogrammer. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 10 af 146

11 Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen. I arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i den samlede redigerede høringsversion af DDKM. Retningsgivende dokumenter På trin 1 anvendes begrebet retningsgivende dokumenter. Retningsgivende dokumenter kan bestå af et samlet dokument, eller flere enkeltstående dokumenter. Betegnelsen retningsgivende dokument er den betegnelse, der anvendes i DDKM. Hvis man i kommunen anvender en anden betegnelse, fx. instruks, vejledning, retningslinje, procedure, kan man vælge at bibeholde denne. Det afgørende er, at medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, eller hvad kommunen vælger at kalde disse. Krydsreferencer Når der i en standard er en krydsreference til en anden standard som fx i standarden Virksomhedsgrundlag, hvor der i trin 4 står: Jf. standard Kvalitetsforbedring indikator 5, så betyder det, at man, når man skal udarbejde sit retningsgivende dokument, så skal ind og læse, hvad der står i denne standard under indikator 5 og sikre sig, at de krav der her er beskrevet også medtages i det retningsgivende dokument. Hvor skal akkrediteringsstandarderne anvendes, og hvem er ansvarlig for at standarderne implementeres Akkrediteringsstandarderne er som tidligere beskrevet målrettet de kommunale sundhedsydelser. Kommuner, der implementerer DDKM, vælger selv, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Når en kommune eller en privat/selvejende institution indgår en aftale med IKAS om implementering af DDKM, aftales det, hvor akkrediteringsstandarderne skal implementeres og anvendes. Ligeledes aftales det, hvilket ledelsesniveau der er ansvarlig for, at akkrediteringsstandarderne bliver implementeret. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle akkrediteringsstandarder og specifikke akkrediteringsstandarder. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, betegnet rammestandarderne, kan ses som bærende for institutionernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende dokumenter og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 5 akkrediteringsstandarder: 1. Politik for kvalitets- og risikostyring 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte institution/organisation 2. Organisering af kvalitets og risikostyring 1.2.2, der beskriver, hvem og hvordan institutionen arbejder med kvalitetsudvikling 3. Kvalitetsforbedring 1.2.5, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 4. Udarbejdelse og anvendelse af politikker og retningslinjer 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 11 af 146

12 5. Dokumenthåndtering 1.3.2, der beskriver et system til at skabe overblik over politikker og retningslinjer Det vil være hensigtsmæssigt, at det personale der skal arbejde med DDKM har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Kvalitetsovervågning For akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. Kvalitetsovervågningen fungerer ikke blot som kontrol, men ved at synliggøre resultater, skal den skabe mulighed for læring og udvikling i institutionerne. I nogle indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, journaler, sygeplejefaglige optegnelser ol. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om praktisk gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Hvor intet andet er angivet, gennemføres journalaudit på grundlag af et udtræk af 20 tilfældigt udvalgte borgerjournaler på enhedsniveau. Journalaudit omfatter 20 borgere, der modtager en sundhedsydelse fra kommunen. Se bilag 2 for råd om gennemførelse. Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en overvågning, betyder dette: Undersøgelse, der foretages systematisk og gentages ved samme proces. Metoden vil være afhængig af, hvad der skal undersøges og kan fx være stikprøve, interview, observation eller spørgeskemaundersøgelser til medarbejdere og/eller borgere. Stikprøve er et udsnit af en større mængde, der udtages som repræsentanter for hele mængden, og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle data blandt borgere eller medarbejdere. En stikprøve kan bestå af et spørgeskema eller interviewundersøgelse. Interview og fokusgruppeinterview kan anvendes til at afdække, diskutere og uddybe holdninger og synspunkter til et bestemt emne. Observation kan anvendes til at observere arbejdsgange, herunder om en bestemt arbejdsgang udføres i overensstemmelse med nedskrevne retningslinjer. Spørgeskemaundersøgelser kan fx være medarbejderundersøgelser eller borgertilfredshedsundersøgelser og kan anvendes som overvågningsmetode ved ønske om at indsamle information om medarbejderes og borgeres holdning og kendskab til en given ydelse. Hvor der er angivet, at kvalitetsovervågningen skal foretages ved hjælp af en evaluering, betyder dette: Dokumenteret systematisk vurdering af en indsats for at se, om den lever op til fastlagte mål eller krav. Evaluering kan fx anvendes til at måle om en målsætning er opfyldt, eller om de planer man har vedtaget er blevet implementeret, eller om man har efterlevet ledelsesgrundlaget. Akkreditering af kommunale sundhedsydelser På nuværende tidspunkt er der ikke taget endelig stilling til, hvorledes akkreditering i kommunerne vil forløbe, men der vil blive indgået individuelle aftaler med de kommuner, der påbegynder arbejdet med implementering af DDKM hen mod akkreditering. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 12 af 146

13 En kommune kan vælge at få samtlige kommunens sundhedsydelser akkrediteret, og således opnå en hel akkreditering af kommunens sundhedsydelser. En kommune kan også vælge, at få dele af de kommunale sundhedsydelser akkrediteret, og således opnå en delvis akkreditering. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af akkrediteringsstandarderne til ekstern survey og akkreditering. IKAS anbefaler, at institutionen gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis 3 måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. En basisvurdering er den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over institutionens status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan institutionen iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden institutionerne at gennemføre løbende selvevalueringer, for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes, ligesom ved basisvurdering, om der leves op til kravene i indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, eller om der er handleplaner og om disse følges. IKAS foreslår endvidere, at institutionerne afholder intern survey ca. 6 måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i institutionen eller en samarbejdende institution gennemfører en systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Intern survey kan have forskelligt fokus, og det er vigtigt, at institutionen gør sig sit eget formål klart. Intern survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til institutionens implementering, der kan skabe bevidsthed om relevante tiltag, der skal være på plads inden den eksterne survey. Ved ekstern survey kommer et antal surveyors og udfører ekstern survey. Herefter udarbejdes en surveyrapport om fundene på institutionen. Denne rapport fremsendes til akkrediteringsnævnet, som på baggrund af surveyrapporten tildeler institutionen en akkrediteringsstatus. En surveyor er en fagperson, der efter at have gennemgået særlig uddannelse i IKAS vurderer institutionens/kommunens opfyldelse af akkrediteringsstandarderne. Modtagelse af DDKM Basisvurdering Selvevaluering Intern survey Ekstern survey Akkreditering Figur 4 skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel IKAS anbefaler, at kommunen udpeger en akkrediteringskoordinator, som uddannes af IKAS til at deltage i kommunens implementering af akkrediteringsstandarderne, at guide de enheder der skal implementere DDKM gennem akkrediteringsprocessen, og at bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af en evt. ekstern survey i forbindelse med akkrediteringen. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 13 af 146

14 Ved tvivlsspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren på institutionen. Hver institution har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Kommunen har derfor én indgang til IKAS, nemlig akkrediteringskoordinatoren. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og it-systemet TAK TAK-manual for kommuner På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor akkrediteringskoordinatoren kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgiver. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS til akkrediteringskoordinatoren. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og it-systemet TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). Se bilag 3 for gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarder og nærmere beskrivelse af it-systemet TAK (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) samt på under Hjælp til processen fra modtagelse til intern survey. Indledning pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 14 af 146

15 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Organisatoriske akkrediteringsstandarder omfatter tværgående og organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode forløb for borgeren. Formålet med de organisatoriske akkrediteringsstandarder er, at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for kommunens/institutionens kvalitetsudvikling. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 5 akkrediteringsstandarder centrale for hele institutionen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. Disse akkrediteringsstandarder kaldes rammestandarder, og findes under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentation og datastyring. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod kommunens/institutionens øverste ledelse, leder af ældre- og sundhedsområdet, center/områdeledere eller tilsvarende. De retningsgivende dokumenter, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for alle institutioner, der leverer sundhedsydelser. Introduktion til de organisatoriske akkrediteringsstandarder pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 15 af 146

16 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Standard Der arbejdes efter et virksomhedsgrundlag, der er fælles for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i institutionen. Standardens formål At skabe klarhed for alle interessenter om institutionens værdier og mål for ledelse, drift og udvikling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der beskriver mission, vision, værdier og overordnede strategier på alle niveauer i institutionen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog med ledere, medarbejdere, borgere og andre interessenter og opdateres løbende, dog mindst hvert 4. år. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere planlægger og understøtter anvendelsen af virksomhedsgrundlaget i daglig praksis. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af institutionens indsatser for at sikre anvendelsen af virksomhedsgrundlaget på alle niveauer. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 16 af 146

17 Standardbetegnelse Ledelse Ledelsesgrundlag (2/5) Standard Der arbejdes efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der stilles til ledere af enheder, der leverer sundhedsydelser. Standardens formål At sikre klarhed om generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til ledere af enheder, der leverer sundhedsydelser Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for institutionen. Ledelsesgrundlaget beskriver som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven på alle niveauer, herunder ansvarsplacering Værdier Beslutningskompetence og referenceforhold Krav til ledelse i en politisk ledet organisation Kommunikationsstrategier Vejledning Ledelsesgrundlaget kan fx tage udgangspunkt i kvalitetsreformen og Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Ledere kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse hermed. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om ledelsesgrundlaget efterleves. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august 2007 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 17 af 146

18 2. Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 18 af 146

19 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (3/5) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre: at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt at der er sammenhæng mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau at borgere og interessenter har mulighed for at kommentere institutionens planlægning og drift Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for indsatserne i institutionen og i hver enkelt enhed til sikring af overensstemmelse mellem de leverede sundhedsydelser og det politisk besluttede serviceniveau Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem for institutioner. Ledelsesinformationssystemet sikrer, at ledere som minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet. Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion eller firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medarbejdere og ledere kan kommentere på institutionens mål, krav og resultater og komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MED-udvalg, patientvejledere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser. Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 19 af 146

20 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvalitetsmål for indsatserne, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacksystemer. Indikator 6 Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 7 Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesinformationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættelse af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Kvalitetsforbedring. Referencer 1. Kvalitetsreformen, august Public Governance - Kodeks for god offentlig topledelse i Danmark. Finansministeriet, Kodeks for god topledelse i kommuner og regioner. Væksthus for ledelse, juni 2008 Ledelse pilottestversion marts 2010 Den Danske Kvalitetsmodel akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen 20 af 146