Offentlig, Flettet surveyrapport Rudersdal Kommune, RusmiddelRådgivning

Transkript

1 Offentlig, Flettet surveyrapport Rudersdal Kommune, RusmiddelRådgivning Gyldig fra: Standardsæt for Kommune - Standardpakke for rusmiddelområdet Standardversion 1 Standardudgave 2 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter (1/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger som minimum politikker for kvalitetsstyring, risikostyring og hygiejne samt forebyggelse og sundhedsfremme. Indikator 2 Der foreligger grundlæggende dokumenter omhandlede virksomheds- og ledelsesgrundlag. Indikator 3 Ledere kender og arbejder i overensstemmelse med politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Indikator 4 Medarbejdere kender politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter. Indikator 5 Der gennemføres årlig audit vedrørende spørgsmålet Hvordan efterleves politikkerne og de øvrige grundlæggende dokumenter?. Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 1 af 32

2 1.1.2 Planlægning og drift (2/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger definerede aktivitets- og kvalitetsmål for de leverede sundhedsydelser, som er i overensstemmelse med det politisk besluttede serviceniveau. Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, som sikrer, at ledere som minimum har valide oplysninger om arbejdstidstilrettelæggelse, aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, økonomi og kvalitet. Indikator 3 I kontrakter med eksterne leverandører Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Indgåelse af aftaler og kontrakter med andre fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning leverandører og behandlingssteder er placeret Eksterne leverandører kan fx være firmaer, som centralt i Rudersdal Kommune varetager udliciterede opgaver som fx rengøring, personlig pleje, træning, madproduktion eller firmaer, der leverer varer såsom bleer eller engangsmateriale. Indikator 4 Der findes formaliserede feedbacksystemer så interessenter, medarbejdere og ledere kan kommentere på mål, krav og resultater og komme med forslag til udvikling og forbedring. Vejledning Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan fx være systematisk opsamlet feedback fra brugerråd, ældreråd, MEDudvalg, patientvejledere, borgerundersøgelser eller rapportering af utilsigtede hændelser. Indikator 5 Ledere kender og anvender de definerede mål for aktivitets- og kvalitetsmål, ledelsesinformationssystemet og de formaliserede feedbacksystemer. Indikator 6 Medarbejdere kender de definerede mål for aktiviteter og kvalitet i den enhed, de arbejder i. Indikator 7 Der foretages årlig evaluering af, hvordan lederne anvender ledelsesinformationssystemet. Resultatet af evalueringen anvendes til fortsættelse af kvalitetsudvikling og fastsættelse af mål og krav. Side 2 af 32

3 Indikator 8 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Datasikkerhed og -fortrolighed (3/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for organiseringen af datasikkerhedsarbejdet, der som minimum beskriver reglerne for: Fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard Informeret samtykke Integritet Tilgængelighed af information Sporbarhed af transaktioner Destruktion af personhenførbare dokumenter og data Forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende datasikkerhed og - fortrolighed, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Der foreligger planer for data, der som minimum omfatter følgende: Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Backupprocedurer Procedure ved tilfælde af forsøg på uretmæssig adgang Vejledning Indikator 2 henvender sig primært til kommunens it-organisation. Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne og planerne. Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere anvender forholdsregler ved systemnedbrud korrekt. Vejledning Kvalitetsovervågning kan foretages af kommunens it-organisation. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Kvalitetsovervågning sker i kommunens centrale IT afdeling Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Kvalitetsovervågning sker i kommunens centrale IT kvalitetsforbedringer, jf. standard afdeling Side 3 af 32

4 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (4/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der anvendes drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, der omfatter sikkerhed og forsyninger samt bygninger, forbedringer, inventar, udstyr og udendørsarealer. Planerne ajourføres årligt. Planerne omfatter som minimum følgende: Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar, herunder: håndtering og bortskaffelse af affald, herunder risikoaffald forebyggelse af brand adgangsforhold og tilgængelighed for mennesker med handicap skiltning sikring mod tyveri og overfald hjælpemidler forholdsregler ved om- og nybygninger Forsyningssystemer, herunder: vareog madleverancer it- og kommunikationsudstyr informationssystemer el, ventilation, varme og vand procedure ved forsyningssvigt Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer Vejledning Såfremt der foreligger kommunale drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner, erstatter disse denne indikator. Risikoaffald kan fx være kemikalier eller kanyler. Sikkerhed inkluderer fx risici vedrørende uautoriseret adgang til bygninger og personhenførbare data, sikring af data, brand, håndtering af forsyningssvigt (fx el, vand og varme), nedbrud (fx it-systemer og telefoni), infektioner og affaldshåndtering. Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender og anvender planerne om sikkerhedsforanstaltningerne. Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af planernes implementering. Side 4 af 32

5 Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Organisering af kvalitets- og risikostyring (1/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der er etableret et ledelsesforankret kvalitetsudvalg med et kommissorium, der understøtter implementeringen af kvalitets- og risikostyring. Vejledning Et kvalitetsudvalg kan være et allerede eksisterende udvalg, fx kvalitetsråd, sikkerhedsorganisation, tværgående rådgivende udvalg eller andet udvalg. Indikator 2 Der foreligger en plan for organisering af kvalitets- og risikostyring. Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender kvalitetsudvalget. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender organisationsplanen. Indikator 5 Der foreligger årlig dokumentation i form af daterede referater med angivelse af tilstedeværende deltagere på møderne i kvalitetsudvalget. Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 5 af 32

6 1.2.2 Kvalitetsstyring (2/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetsstyring. Retningslinjerne beskriver, hvordan der sikres: Sammenhæng til kommunens overordnede kvalitetsstyring Ansvarsplacering Fastsættelse af overordnede kvalitetsmål Prioritering af indsatsområder for kvalitetsstyring og udvikling Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foreligger årlig evaluering af arbejdet med kvalitetsstyring. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 6 af 32

7 1.2.3 Risikostyring (3/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for risikostyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fastlæggelse af en årlig plan for risikovurdering, herunder: hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppighed Ansvarsplacering Registrering af resultater af risikovurderingen Procedure for opsamling på konklusioner vedrørende risikovurderinger og iværksatte tiltag Prioritering og håndtering af identificerede risici Vejledning Risikovurderingen beskriver aspekter, der vedrører: BorgereBåde risici i forhold til det fysiske og det psykiske miljø, herunder risiko for overgreb fra borgere, ledere og medarbejdere samt andre Ledere og medarbejderes fysiske og psykiske arbejdsmiljø, herunder også risici vedrørende alene arbejde, vold, forflytning, tunge løft og sundhedsskadelige stoffer Indikator 2 Ledere og sikkerhedsrepræsentanter kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af resultatet af risikovurderingen vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på risikovurderingen, og hvordan forebygges gentagelser af risici?. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 7 af 32

8 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres Hvem, der lovmæssigt er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser Procedure for formidling til kommunen af borgeres eller pårørendes rapportering af utilsigtede hændelser Hvem, der er ansvarlig for sagsbehandling, herunder analyse og opfølgning Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af mønstre og tendenser af rapporterede utilsigtede hændelser Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser Hvilke tiltag, der iværksættes overfor borgere, medarbejdere, ledere og øvrige samarbejdspartnere, der har været direkte eller indirekte involveret i en utilsigtet hændelse, herunder håndtering af alvorlige hændelser Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foreligger årlig dokumentation for mønstre og tendenser i forhold til rapporterede, utilsigtede hændelser. Indikator 4 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i forhold til utilsigtede hændelser vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de rapporterede utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser af utilsigtede hændelser?. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 8 af 32

9 1.2.5 Kvalitetsforbedring (5/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis der er identificeret kvalitetsbrist, eller der er erkendt risiko for personskade. Planerne omfatter som minimum, hvordan ledelsen sikrer, at: Særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres, jf. standard Kvalitetsstyring Prioriteringen af kvalitetsforbedringstiltag baseres på data fra kvalitetsovervågningen Ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares Årsagen til kvalitetsbrist identificeres Der iværksættes handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag Vejledning Denne standard ligger til grund for samtlige trin 4 i akkrediteringsstandarderne. Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejdere kender planerne. Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om de iværksatte handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag har virket efter hensigten. Indikator 5 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes handleplaner for kvalitetsforbedringstiltag. Handleplanerne afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for kvalitetsforbedringstiltagene Tiltag, der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Ansvarlig for gennemførelse Midler til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Tidsramme for opfølgning Ansvarlig for opfølgning Midler til rådighed for opfølgning Side 9 af 32

10 1.2.6 Klager (6/6) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres, pårørendes og andre interessenters klage- og erstatningsmuligheder. Vejledning Såfremt der foreligger informationsmateriale på kommunalt niveau vedrørende klager, erstatter dette denne indikator. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på mundtlige og skriftlige klager fra borgere, pårørende og andre interessenter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Procedure for registrering af mundtlige og skriftlige klager, jf. standard Datasikkerhed og fortrolighed Procedure for sagsbehandling og opfølgning Vejledning Såfremt der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af og opfølgning på mundtlige og skriftlige klager, erstatter dette denne indikator. Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender informationsmaterialet. Indikator 4 Ledere kender og anvender Indikator 5 Der gennemføres årlig audit på baggrund af den samlede dokumentation over mønstre og tendenser i mundtlige og skriftlige klager vedrørende spørgsmålet: Hvilke forandringer har iværksættelsen af tiltag medført?. Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 10 af 32

11 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Der er mangler i forhold til indikator 1, denne mangel vurderes ikke som væsentlig i forhold til standardens formål om ensartethed og genkendelighed. Indikator 1 Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter i Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Delvist opfyldt 13 retningsgivende dokumenter mangler navn under relation til Den Danske Kvalitetsmodel opbygges ansvarsplaceringen. Manglen har ikke indflydelse på på ensartet måde samt opdateres ved behov, dog opfyldelse af standardens formål. mindst hvert 3. år. De retningsgivende dokumenter skal indholdsmæssigt som minimum indeholde følgende: Formål Anvendelsesområde Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Ansvarsplacering Referenceramme Referencer Vejledning De retningsgivende dokumenter kan udarbejdes i en skabelon. Indikator 2 Der foreligger planer for implementeringen af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Planerne indeholder som minimum følgende: Ansvarsplacering Målgruppe, herunder differentiering Intern og ekstern formidling Kommunikationsform Tidsplan Tilgængelighed Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel sikrer, at det sker på en ensartet og genkendelig måde. Indikator 4 Ledere og medarbejdere, der udarbejder og implementerer retningsgivende dokumenter, kender og anvender planerne for implementering. Side 11 af 32

12 1.3.2 Dokumenthåndtering (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der anvendes ét system til håndtering af retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Systemet omfatter som minimum følgende: Ansvar for dokumenthåndteringen Organisering og fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af politikker og retningslinjer Tilgængelighed Versionsstyring Indikator 2 Der findes en dateret oversigt over tilgængelige, opdaterede og godkendte retningsgivende dokumenter i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. Oversigten indeholder som minimum følgende: Indikator 3 Ledere og medarbejdere kan til enhver tid finde relevante retningsgivende dokumenter. Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere kan finde relevante retningsgivende dokumenter. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 12 af 32

13 1.4.1 Ansættelse og introduktion (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ansættelse og introduktion af ledere og medarbejdere. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansættelsesprocedure, herunder krav til indhentning af referencer og oplysninger om autorisation Krav om jobanalyse indeholdende ansvarsområde og opgaver samt kompetence- og uddannelseskrav Krav om skriftlig tilkendegivelse af ansættelsen forud for tiltrædelse Krav til ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser senest en måned efter tiltrædelse Indhold af introduktionsprogram Opfølgende samtale vedrørende ansættelsesforholdet inden prøvetidens udløb Vejledning Jobanalyse indeholder bl.a. job- og personprofil sammenholdt med funktionsbeskrivelse, jf. Kvalitetsreformen. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om jobanalyse og ansættelser foregår i overensstemmelse med Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om introduktionsprogrammet indholdsmæssigt er i overensstemmelse med Indikator 5 På baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 13 af 32

14 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger planer for systematisk kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere. Planerne indeholder som minimum følgende: Prioriterede indsatsområder med definerede mål Organiseringen af arbejdet med kompetenceudvikling En samlet vurdering af lederes og medarbejderes kvalifikationer Indhold og tidsrammer for medarbejderudviklingssamtaler (MUS) samt opfølgning på disse Indikator 2 Ledere kender og anvender planerne. Indikator 3 Medarbejderne kender og anvender de planer, der har relevans for dem. Indikator 4 Der foretages årlig evaluering af, om kompetenceudviklingsplanerne er i overensstemmelse med målene i de prioriterede indsatsområder. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 14 af 32

15 2.1.1 Informeret samtykke (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke til iværksættelse af enhver behandling og videregivelse af helbredsoplysninger. Indhentningen af samtykke er givet på grundlag af fyldestgørende mundtlig information til borgeren eller pårørende/værge. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for indhentning af samtykke til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger fra borgeren eller pårørende/værge, herunder hvordan fyldestgørende mundtlig information gives Procedure, når borgeren ikke er i stand til at modtage og forstå information Procedure for det videre forløb, når borgeren ikke ønsker at afgive informeret samtykke Procedure for iværksættelse af behandling på baggrund af gældende lovgivning på trods af, at borgeren ikke ønsker eller ikke er i stand til at afgive informeret samtykke Dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger i journalen Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende informeret samtykke, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at borgeren har afgivet informeret samtykke før behandling blev iværksat?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra embedslægetilsynet. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 15 af 32

16 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borgerens inddragelse i behandlingen. Retningslinjer beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at borgerens ønsker til inddragelse afklares, herunder respekt for borgerens privatliv samt religiøse og kulturelle behov Vurdering af borgerens behov for information, herunder borgerens ret til at frabede sig information Afdækning af borgerens ønsker om inddragelse af pårørende Særlige forhold, herunder inddragelse af værge eller forældre Dokumentation af inddragelse i journalen Vejledning Særlige forhold kan fx være demente borgere, borgere med høre- eller formuleringshandicap, behov for tolkebistand samt regler for inddragelse af børn og unge. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for inddragelse af pårørende, herunder anvendelse af pårørendes ressourcer. Inddragelse skal ske i overensstemmelse med borgerens ønsker og med respekt for fortrolighed og tavshedspligten, jf. standard Datasikkerhed og fortrolighed. Vejledning Anvendelse af pårørendes ressourcer kan fx være den pårørendes kompetencer eller særlige viden om borgeren eller oplæring i udførelse af relevante sundhedsydelser såsom sårbehandling eller lægemiddeladministration. Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren inddrages i de beslutninger, der træffes om dennes behandling. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 16 af 32

17 2.2.1 Borgerdata (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borgerdata. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke specifikke oplysninger og informationer, der skal dokumenteres i journalen, herunder dokumentation af indhentning af informeret samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, jf. standard Informeret samtykke Krav til tidsfristen fra en given sundhedsydelse er udført, til den dokumenteres i journalen Hvem, der er bemyndiget og har pligt til at dokumentere borgerdata, herunder hvornår og hvem der har dokumenteret data Inddragelse af borgeren og eventuelle pårørende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at dokumentationen i journalen udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 17 af 32

18 2.2.2 Skriftlig og elektronisk information (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser. Retningslinjerne indeholder som minimum følgende: Procedure for sikring af, at informationsmaterialet er relevant og forståeligt, herunder tilgængelighed på andre sprog Procedure og ansvarsplacering for opdatering, herunder tidsramme for opdatering Tilgængelighed for borgere, pårørende og øvrige, herunder borgere med handicap Vejledning Såfremt der foreligger en kommunal retningslinje vedrørende udarbejdelse af skriftlig og elektronisk informationsmateriale, erstatter den denne indikator. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for formidling af skriftlig og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser til borger, pårørende og øvrige. Indikator 3 Ledere og medarbejdere, der udarbejder skriftlig information i relation til sundhedsydelser, kender og anvender retningslinjerne for udarbejdelse af skriftligt og elektronisk informationsmateriale. Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for formidling af skriftligt og elektronisk informationsmateriale i relation til sundhedsydelser. Indikator 5 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er relevant. Indikator 6 Der foretages årlig overvågning af, om det skriftlige og elektroniske informationsmateriale er tilgængeligt for borgere og pårørende. Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 18 af 32

19 2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for koordinering mellem sektorer, aktører og kommuner. Retningslinjerne tager udgangspunkt i Sundhedsaftalerne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Samarbejde med sektorer, aktører og kommuner Kommunikationsform, herunder træffetider og svarfrister for henvendelse Modtagelse, videregivelse og dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren i journalen, jf. standard Borgerdata Overdragelse af behandlingsopgaver mellem sektorer, aktører og kommuner Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Sektorer kan fx være almen praktiserende læge, sygehuse eller praktiserende speciallæge, mens aktører fx kan være det præhospitale område eller privat praktiserende sundhedsaktører med overenskomst med sygeforsikringen. Kommunikationsform kan fx være møder, telefonkonferencer eller korrespondance via mail eller brev mellem de involverede parter. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i overgange mellem sektorer, aktører, kommuner eller ved ambulante behandlingsforløb. Vejledning Er borgeren ikke selv i stand til at svare på spørgsmålet, kan spørgsmålet besvares af forældre, værge eller pårørende. Der kan fx suppleres med resultatet af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patienttilfredshed eller sundhedskoordinationsudvalgets vurdering af Sundhedsaftalernes gennemførelse. Resultatet af kvalitetsovervågningen kan drøftes på et tværsektorielt eller tværkommunalt møde. Side 19 af 32

20 Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for samarbejde om sundhedsydelser, der leveres af kommunen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsplacering og koordinering Formidling af information og angivelse af kommunikationsveje Dokumentation af specifikke oplysninger om borgeren, jf. standard Borgerdata Overdragelse af behandlingsopgaver Inddragelse af borger og eventuelle pårørende Kriterier for særlig koordinering af opgavevaretagelsen, herunder eventuel etablering af tværfagligt team Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med samarbejde om sundhedsydelser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Involverede parter kan fx være dag-, aften- og nattevagter samt med-arbejdere internt i eller mellem enheder. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i de leverede sundhedsydelser. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 20 af 32

21 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser (1/1) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for borger- og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, da patientrettet forebyggende og Rusmiddelrådgivningen ikke udreder og ikke udfører sundhedsfremmende indsatser. Retningslinjerne primær forebyggelse og sundhedsfremme. Disse tager udgangspunkt i sundhedsaftalerne og indsatser er placeret i kommunens kommunens sundhedsprofil og kommunens politik for sundhedsfremme og forebyggelse, jf. Sundhedsforvaltning. standard Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Valg af målgruppe og indsatser, herunder indsatser til borgere med kronisk sygdom og inddragelse af KRAM-faktorerne Organisering og etablering af indsatser, herunder procedure for involvering af tværfaglige og -sektorielle samarbejdsparter Mål og succeskriterier for indsatser, herunder inddragelse af den bor-geroplevede kvalitet Tilgængelighed og information om indsatser til borgerne Vejledning Særlige behov kan fx være handicap, kulturelle eller sociale forhold Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, da Rusmiddelrådgivningen ikke udreder og ikke udfører primær forebyggelse og sundhedsfremme. Disse indsatser er placeret i kommunens Sundhedsforvaltning. Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af, om mål og succeskriterier for indsatserne er opfyldt. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, da Rusmiddelrådgivningen ikke udreder og ikke udfører primær forebyggelse og sundhedsfremme. Disse indsatser er placeret i kommunens Sundhedsforvaltning. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, da Rusmiddelrådgivningen ikke udreder og ikke udfører kvalitetsforbedringer, jf. standard primær forebyggelse og sundhedsfremme. Disse indsatser er placeret i kommunens Sundhedsforvaltning. Side 21 af 32

22 2.6.1 Infektionshygiejne (1/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Hele standarden er opfyldt efter indsendelse af dokumentation. Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for infektionshygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identificering af særlige hygiejniske risikoområder Generelle hygiejniske forholdsregler, herunder rengøring af apparatur Hygiejniske forholdsregler for særlige risikoområder Sikker bortskaffelse af affald, jf. standard Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne, herunder analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Vejledning Generelle hygiejniske forholdsregler kan fx være håndhygiejne, desinfektion, sterilisation, rengøring, herunder desinfektion af apparatur samt krav til beklædning. Særlige risikoområder kan fx være Influenza A (H1N1)v, MRSA og andre antibiotikaresistente bakterier, SARS, HIV, hepatitis eller tuberkulose. Retningslinje foreligger og er fyldestgørende. Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen af rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med infektionshygiejne vedrørende spørgsmålet: Hvordan anvendes resultatet af mønstre og tendenser til at forebygge gentagelser?. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 22 af 32

23 2.6.2 Håndhygiejne (2/2) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, idet Retningslinjerne beskriver som minimum Rusmiddelområdet ikke har fysisk kontakt med følgende: Påklædning, herunder anvendelse af borgerne. fingerring, armbånd, armbåndsur, kunstige og lange negle, neglelak samt ærmelængde Udførelse af håndvask Udførelse af hånddesinfektion Anvendelse af engangshåndklæder og hudplejemidler Anvendelse af værnemidler, herunder engangshandsker Forholdsregler ved håndsår Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, idet Rusmiddelområdet ikke har fysisk kontakt med borgerne. Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om ledere og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, idet medarbejdere udfører håndhygiejne i Rusmiddelområdet ikke har fysisk kontakt med overensstemmelse med borgerne. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant og udgår, idet Rusmiddelområdet ikke har fysisk kontakt med kvalitetsforbedringer, jf. standard borgerne. Side 23 af 32

24 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination (1/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af lægemiddelordination i journalen. Dokumentation af lægemiddelordination i journalen ændres ved enhver ny ordination eller ved ændringer i bestående ordination. Retningslinjerne beskriver som minimum: Indikation, herunder CAVE, interaktioner og kontraindikationer Navn og titel på de personer, der har afgivet og modtaget ordinationen samt dato for ordination Lægemiddelform og -styrke samt lægemidlets navn og indholdsstof Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for indgift og behandlingsvarighed (hvis muligt)) Ved pnmedicin angives enkelt dosis og maksimal døgndosis Dispenserings- og administrationsmåde Sikring af overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger Procedure for modtagelse for ordination via telefon Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med dokumentation af lægemiddelordination, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der dokumenterer lægemiddelordination, kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger?. Indikator 4 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet Indeholder lægemiddelordinationerne entydig angivelse af dosering? Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår, da indikatoren alene vedrører tandplejen, som Rusmiddelrådgivningen ikke samarbejder med. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 24 af 32

25 2.7.2 Lægemiddeldispensering (2/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddeldispensering. Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration, omfattes af standard Lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem, der har kompetence til lægemiddeldispensering, herunder uddelegeret ansvar Hvem, der har kompetence til at delegere lægemiddeldispensering til andre faggrupper Procedure for lægemiddeldispensering, herunder dokumentation Dosisdispenserede lægemidler Ikke-lægeordinerede lægemidler, der kan dispenseres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Indikator 2 Ledere og de medarbejdere, der dispenserer lægemidler, kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 25 af 32

26 2.7.3 Lægemiddeladministration (3/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvar og kompetence til lægemiddeladministration Lægemiddeladministration, herunder: Identifikation af borger og dennes lægemidler samt tidspunkt for indtagelse Dosisdispenserede lægemidler Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration Ikkelægeordineret lægemidler der må administreres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Observation af virkning og bivirkning af lægemidler Vejledning til borgere om lægemidler på baggrund af lægens indikation Kontrol af at selvadministration er vurderet foreneligt med borgerens tilstand, herunder procedure for pårørende, der administrer borgerens lægemidler Delegering af lægemiddelkompetence, herunder hvilke lægemidler, der kan delegeres i forhold til lægemiddeladministration Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der administrerer lægemidler, kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn samt klager. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Side 26 af 32

27 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler (4/4) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Hele standarden er opfyldt efter indsendelse af dokumentation. Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Modtagelse af lægemidler Transport af lægemidler herunder transport fra kommunale enheder til borgerens eget hjem Opbevaring af lægemidler, herunder opbevaring i original, ubrudt emballage Sikring af korrekt temperatur og hygiejne Sikring mod tyveri og misbrug Bortskaffelse af lægemidler Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Retningslinjen foreligger og er fyldestgørende. Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i Der er nu set dokumentation for overvågning af modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, kender og anvender temperaturen. Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om modtagelse af lægemidler sker i overensstemmelse med Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om opbevaring Ikke relevant: af lægemidler sker i overensstemmelse med Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn. Patientsikkerhedskritisk: Der overvåges nu temperatur. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringen, jf. standard Der er iværksat konkrete tiltag for kvalitetsforbedring. Side 27 af 32

28 2.9.2 Ernæringsscreening (2/3) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant, da ernæringsscreening. Retningslinjerne beskriver rusmiddelrådgivningen ved mistanke om behov for som minimum følgende: Identifikation af ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for borgere, der skal tilbydes ernæringsscreening videre handling. Ansvar for ernæringsscreening og rescreening, herunder beskrivelse af kompetencer Information til borgere og eventuelt pårørende om ernæringsscreening Procedure for udførelse af ernæringsscreening og rescreening, herunder hvordan individuelle hensyn tilgodeses Henvisning til ernæringsfaglig ekspertise, herunder klinisk diætist Dokumentation for borgerens fravalg af ernæringsscreening Vejledning Eventuelle årsager til at borgeren ikke ernæringsscreenes kan fx være, at borgeren er ernæringsscreenet andetsteds, ikke ønsker at blive ernæringsscreenet, eller ikke er omfattet af målgruppen. Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der foretager Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant, da ernæringsscreening, kender og anvender rusmiddelrådgivningen ved mistanke om behov for ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for videre handling. Indikator 3 Der er gennemført årlig journalaudit vedrørende Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant, da spørgsmålet: Er der dokumentation for, at rusmiddelrådgivningen ved mistanke om behov for ernæringsscreening foretages på de identificerede ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for borgere?. videre handling. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant, da rusmiddelrådgivningen ved mistanke om behov for kvalitetsforbedringer, jf. standard ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for videre handling. Side 28 af 32

29 2.9.3 Ernæringsplan (3/3) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant for iværksættelse af en er-næringsplan for borgere i rusmiddelrådgivningen, da rusmiddelrådgivningen ernæringsmæssig risiko, jf. standard Ernæringsscreening. Retningslinjerne beskriver ved mistanke om behov for ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for videre handling. som minimum følgende: Beskrivelse af de ernæringsberegnede kostformer, der leveres Ansvarlig for udarbejdelse og iværksættelse af ernæringsplan samt opfølgning, herunder beskrivelse af kompetencer Indhold af ernæringsplan, herunder: vurdering af behov for energi og protein dokumentation af kostform beskrivelse af, hvilke tiltag der er iværksat, herunder kostregistreringsskema, væskeskema og støtte til måltider revurdering af effekt af ernæringsplan måltidsmiljø Information til borgeren om ernæringsplan Dokumentation for borgerens fravalg af iværksættelse af ernæringsplan Videregivelse af information i forbindelse med sygehusindlæggelse, jf. standard Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der udarbejder Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant for ernæringsplaner, kender og anvender rusmiddelrådgivningen, da rusmiddelrådgivningen ved mistanke om behov for ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for videre handling. Indikator 3 Der gennemføres årlig audit på baggrund af Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant for dokumentationen for effekten af iværksatte rusmiddelrådgivningen, da rusmiddelrådgivningen ernæringsplaner vedrørende spørgsmålet: ved mistanke om behov for ernæringsmæssig indsats Hvordan har de iværksatte ernæringsplaner henviser til egen læge for videre handling. fungeret?. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Standarden er ikke relevant for rusmiddelrådgivningen, da rusmiddelrådgivningen kvalitetsforbedringer, jf. standard ved mistanke om behov for ernæringsmæssig indsats henviser til egen læge for videre handling. Side 29 af 32

30 3.4.1 Rammer for rusmiddelområdet (1/3) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der arbejdes i overensstemmelse med fastlagte rammer for rusmiddelområdet. Rammerne omfatter som minimum følgende: Visioner og mål for forebyggelse af rusmiddelproblemer og rusmiddelrelaterede problemer beskrivelse af behandlingsindsatser det tværgående samarbejde på rusmiddelområdet ansvarsplacering for koordinering af samarbejdet, herunder sikring af sammenhæng i indsatsen Prioriterede indsatsområder, herunder vederlagsfri behandlingsmuligheder Strategi for formidling af de fastlagte rammer Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender de fastlagte rammer. Indikator 3 Der foretages årlig evaluering af de prioriterede indsatsområder. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 30 af 32

31 Information om vederlagsfri behandlingsmuligheder (2/3) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for information om vederlagsfrie behandlingsmuligheder i relation til rusmiddelproblemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Information om behandlingstilbud, herunder: målgruppe målsætning organisering indhold Tilgængelighed Procedurer for udbredelse af information om vederlagsfri behandlingsmuligheder Ansvarsplacering for formidling af information Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der foretages årlig overvågning af, om borgere med rusmiddelproblemer modtager information om behandlingstilbud. Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 31 af 32

32 3.4.3 Behandling (3/3) Vurdering af standarder og indikatorer samt begrundelse Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandling af borgere med rusmiddelproblemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Målgruppe Adgang til behandling, herunder procedure for visitation Udredning, herunder screening for dobbeltdiagnose, andre psykiske belastninger, sociale og sundhedsmæssige problemstillinger Inddragelse af borgeren og eventuelt pårørende i behandling Akut behandling, herunder abstinensbehandling Planlagt behandling, herunder farmakologisk, psykosocial og sundhedsfaglig behandling Procedure for afslutning af behandlingsforløb, herunder procedure ved eventuelt tilbagefald Tværfagligt og -sektorielt samarbejde Ansvarsplacering, herunder ansvarsplacering for behandling af borgere med dobbeltdiagnose Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med behandling af borgere med rusmiddelproblemer, herunder metoder til analyse af mønstre og tendenser, jf. standard Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender Indikator 3 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at borgeren udredes i overensstemmelse med retningslinjerne?. Indikator 4 Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at planlagt behandling udføres i overensstemmelse med retningslinjerne?. Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer kvalitetsforbedringer, jf. standard Side 32 af 32