Tværprofessionelt samarbejde om børn med nedsat funktionsevne fra fysio- og ergoterapeuters perspektiv

Transkript

1 Tværprofessionelt samarbejde om børn med nedsat funktionsevne fra fysio- og ergoterapeuters perspektiv Inge Storgaard Bonfils, Marie Cordt og Jeanette Præstegaard

2 Kolofon Dato August 2012 Forfatter Inge Storgaard Bonfils, Marie Cordt og Jeanette Præstegaard Udgiver Institut for Rehabilitering og Ernæring Professionshøjskolen Metropol Sigurdsgade 26, 2200 København N

3 Indhold Forord 4 1. Metode 5 2. De styringsmæssige og organisatoriske rammer 9 3. Det tværprofessionelle samarbejdes vilkår og former Interprofessionel videndeling og læring Afslutning og anbefalinger for fremtidige udfordringer 26 3

4 Forord Denne rapport handler om de organisatoriske og tværprofessionelle rammer, der er for fysioog ergoterapeuters arbejde med børn med nedsat funktionsevne i kommunalt regi. Rapporten samler resultaterne fra en empirisk undersøgelse af det tværprofessionelle samarbejde omkring børn med nedsat funktionsevne og træningsbehov fra tre kommuner indenfor Region Hovedstaden. De præsenterede resultater vil blive diskuteret i lyset af en række professionsspecifikke og generelle samfundsmæssige udviklingstendenser, der vedrører kommunernes opgaver på det specialiserede handicapområde efter kommunalreformen i 2007, samt kommunernes inklusionspolitik og strategier over for børn med nedsat funktionsevne. Undersøgelsen er gennemført i perioden september 2011 juni 2012 af adjunkt Marie Cordt, forskningskonsulent Inge Storgaard Bonfils og lektor Jeanette Præstegaard. Inge Storgaard Bonfils har været projektleder for projektet. Rapporten er disponeret i fem kapitler: Kapitel 1; i dette indledende kapitel beskrives kort baggrunden for projektet samt undersøgelsens design og datamateriale. Herefter præsenteres de tre kommuner som indgår i undersøgelsen. Kapitel 2; i dette kapitel vil styringsmæssige og organisatoriske rammer for det tværfaglige samarbejde blive formidlet, sådan som de italesættes i fokusgruppeinterviewene af fysio- og ergoterapeuter. Kapitel 3; i dette kapitel præsenteres det tværfaglige samarbejdes vilkår og former; det terapeutiske arbejdsfællesskab og arbejdsfællesskabet med andre professionelle. I kapitlet beskrives også, hvordan terapeuterne forstår og rammesætter det tværprofessionelle samarbejde med reference til paradigmatisk forståelse af egen rolle. Kapitel 4; i dette kapitel beskrives, hvordan fysio- og ergoterapeuter i de tre kommuner arbejder med videndeling og -læring omkring indsatserne for det enkelte barn, hvorvidt videndelingen er struktureret og systematisk, hvilke teknologier der anvendes til at understøtte videndeling, og hvordan forældrene inddrages og informeres. Derefter beskrives, hvordan terapeuterne oplever deres muligheder for faglig udvikling, herunder deltagelse i kurser og efteruddannelse. Kapitel 5; i dette kapitel følger en kort afslutning med fremtidige anbefalinger for det tværprofessionelle samarbejde for fysio- og ergoterapeuter, der arbejder med børn med nedsat funktionsevne og deres familier. Da den empiriske undersøgelse retter opmærksomheden mod samarbejdet mellem fysio- og ergoterapeuter og deres tværprofessionelle samarbejdspartnere, er rapportens primære målgruppe fysio- og ergoterapeuter, der arbejder med børn med nedsat funktionsevne. Da det kommunale arbejdsfeltet omkring børn med nedsat funktionsevne er komplekst, og da flere andre professioner indgår, vil andre naturligvis også kunne blive inspireret af rapportens indhold og konklusioner. 4

5 1. Metode Børn med nedsat funktionsevne modtager typisk indsatser fra forskellige faggrupper så som fysio og ergoterapeuter, pædagoger, psykologer, lærere og tale-hørepædagoger. Indsatserne tildeles og tilrettelægges efter barnets individuelle behov, og der er derfor store variationer i indsatsernes indhold og varighed, og i hvilke faggrupper der deltager. Fysioterapeuter og ergoterapeuter er blandt de faggrupper, som kan støtte barnet i dets udvikling. Det sker fx i særlige træningstilbud, som støtte til den pædagogiske eller undervisningsrelaterede indsats i daginstitutionen eller på skoler/specialskoler, eller som træningsindsatser i hjemmet. Fysio- og ergoterapeuter indgår typisk i et tværprofessionelt samarbejde med andre faggrupper omkring indsatsen for barnet og er dermed også blandt de faggrupper, som forældrene kan være i kontakt med omkring barnets udvikling. Baggrunden for projektet er en interesse for at få et større indblik i det tværprofessionelle samarbejde omkring indsatserne for børn med nedsat funktionsevne i kommunalt regi med vægt på fysio- og ergoterapeuternes perspektiv. Denne interesse skal ses i lyset af de ændringer, der pågår i kommunerne omkring indsatserne for børn med nedsat funktionsevne, som følge af kommunalreformen 2007 (LOV nr 510 af 06/06/2007). I forlængelse af denne har kommunerne overtaget opgaverne inden for den mere specialiserede trænings- og specialpædagogiske indsats for børn med nedsat funktionsevne. Nogle kommuner har overtaget tidligere amtslige specialskoler og er dermed tilført viden og faglige kompetencer fra specialområdet, der tidligere lå i amterne. Ledere og medarbejdere fra de tidligere amtslige specialskoler er nu ansat i kommunerne, og deres viden og kompetencer søges muligvis anvendt på nye måder i kommunalt regi. Det sker i takt med, at mange kommuner i dag søger at inkludere flere børn med nedsat funktionsevne i normalinstitutioner og i folkeskolen samt har fokus på en tidlig støttende indsats (Danmarks Evalueringsinstitut 2009, Bonfils og Berger 2010). Derudover har kommunerne på sundhedsområdet overtaget genoptræningsopgaver fra regionerne, hvilket også påvirker fysio- og ergoterapeuternes arbejdsvilkår og samarbejdsflader. Der er således inden for de senere år sket en række ændringer i de politiske, styringsmæssige og organisatoriske rammer for fysio- og ergoterapeuternes indsatser over for børn med nedsat funktionsevne. Det har samtidig indvirkning på det tværprofessionelle samarbejde, som terapeuten indgår i omkring børn med nedsat funktionsevne og deres familier. De styringsmæssige og organisatoriske rammer omkring indsatserne for børn med nedsat funktionsevne og det tværprofessionelle samarbejdes vilkår og metoder, samt ændringerne heri udgør den organisatoriske kontekst for fysio- og ergoterapeuters indsatser. Og da disse rammer er under forandring, kan det medføre: - nye arbejdsvilkår, - nye samarbejdspartnere, - nye rammer for samarbejdet, - nye målsætninger for indsatsen, - ændringer i børnegrupper m.v. I undersøgelsen sætter vi fokus på disse rammer og de professionsrelaterede roller og samarbejdsfelter, lærings- og videndeling, der er for det tværprofessionelle samarbejde om børn med nedsat funktionsevne. Vores primære fokus er på fysio- og ergoterapeuternes perspektiver og på deres vilkår og roller, og vi berører kun kort konsekvenserne, disse rammer og vilkår har for indsatserne for børn med nedsat funktionsevne og deres familier. 5

6 1.1. Undersøgelsesdesign og metoder Projektet er designet som et mindre kvalitativt studie af tre udvalgte kommuner i Region Hovedstaden: Rødovre Kommune, Høje Taastrup Kommune og Københavns Kommune. Pædagogisk Udviklingscenter ved Rødovre Kommune og Københavns kommunes Børnecenter København har deltaget i indledende samtaler omkring projektets problemfelt og har givet input hertil. Vi har i foråret 2011 kontaktet kommunerne i Region H., nærmere bestemt de otte Vestegnskommuner med henblik på deltagelse i projektet. Fem af disse kommuner var interesseret i at deltage, men tre af kommunerne har siden hen trukket deres interessetilkendegivelse tilbage, bl.a. grundet ressourcemangel. Rødovre og Høje Taastrup Kommune ønskede fortsat at deltage. Københavns kommunes Børnecenter København er derefter kontaktet, idet de har vist interesse for projektet. Valget af kommuner er således primært blevet baseret på, at kommunerne skulle være interesseret i at deltage og bruge tid på at deltage i et fokusgruppeinterview. Derudover blev der i 2011 lagt op til, at bachelorstuderende fra ergo og fysioterapeutuddannelserne kunne skrive projekt med relation til dette emne tilknyttet de tre kommuner, men der var på det pågældende tidspunkt ikke interesse herfor blandt de studerende. Som led i projektet blev der i juni 2012 afholdt en temadag med henblik på drøftelse af undersøgelsens resultater og videre perspektiver. Undersøgelsen tager afsæt i en række tematikker og dertilhørende arbejdsspørgsmål med fokus på: de styringsmæssige og organisatoriske rammer for fysio- og ergoterapeuternes monoog tværprofessionelle samarbejde det tværprofessionelle samarbejdes vilkår og metoder lærings- og vidensdeling Vi har derudover spurgt ind til samarbejdet med familier til børn med nedsat funktionsevne, men dette tema vil kun blive berørt i mindre omfang i denne afrapportering. Datagrundlaget for denne rapport består primært af fokusgruppeinterview med leder samt udvalgte fysio- og ergoterapeuter fra de tre kommuner. Fokusgruppeinterviewene er gennemført i oktober november Følgende oversigt angiver antallet af deltagere i fokusgruppeinterviewene i de tre kommuner. Kommune Rødovre Kommune, Pædagogisk Udviklingscenter Høje Taastrup Kommunes Børneterapi Børnecenter København Antal deltagere i fokusgruppeinterview Heraf fysioterapeuter Heraf ergoterapeuter Fokusgruppeinterviewene varede omkring 2 timer. I Rødovre og København deltog to interviewere og i Høje Taastrup en interviewer. Fokusgruppeinterviewene blev gennemført som semistrukturerede interview med brug af en interviewguide, som styrende redskab for interviewet. Interviewene er efterfølgende udskrevet i fuld længde og kodet ud fra en, til formålet udarbejdet, kodningsskabelon, baseret på de temaer, der var angivet i interviewguiden samt en indledende gennemlæsning og meningskondensering af interviewmaterialet. Der er derudover indhentet skriftlige dokumenter i form af beskrivelser af de enheder/institutioner, hvor fysio- og ergoterapeuternes funktioner er forankret, funktionsbeskrivelser m.v. Dette materiale fungerer som baggrundsmateriale for bl.a. beskrivelsen af de tre kommuners tilbud til børn 6

7 med nedsat funktionsevne, der har et træningsbehov. Endelig har vi afholdt en temaeftermiddag i juni 2012, med deltagelse af 25 børneterapeuter. Deltagerne kom både fra de tre kommuner samt fra andre kommuner i Region H. På temadagen gennemførtes dialogrunder om udvalgte temaer fra undersøgelsen. Disse dialogrunder blev optaget på diktafon og input herfra indgår ligeledes som empiri i undersøgelsen og i denne rapport Præsentation af undersøgelsens empiri De tre kommuner er størrelsesmæssigt meget forskellige, og de børneterapeutiske indsatser er forskelligt organiseret og med forskellige historiske baggrunde og erfaringer. Undersøgelsen tager afsæt i de tre enheder for børneterapeutiske indsatser sådan, som de er organiseret i de tre kommuner. Der er forskel herpå, idet kommunerne har organiseret disse indsatser forskelligt, ligesom der er opgaver inden for børneterapeutiske indsatser, som kommunen enten har valgt at løse selv eller har valgt, bliver løst af regionen eller andre kommuners specialfunktioner. Samtidig er der også en række forhold, hvor de tre kommuner har enslydende rammer og vilkår. De fysio- og ergoterapeutiske interventioner udøves på baggrund af samme lovgivninger, herunder sundhedslov, servicelov og folkeskolelov, hvilket i alle tre kommuner skaber en vis kompleksitet i opgaveløsningen. De tre kommuner har politiske visioner omkring inklusion af børn med nedsat funktionsevne i normaltilbud samt fokus på at give børn en tidlig støttende indsats. De politiske visioner præger de faglige diskussioner og udviklingstendenser, som terapeuterne er en del af. Rødovre Kommunes Pædagogisk Udviklingscenter og Fysio- og Ergoterapeutisk Enhed I Rødovre Kommune er der ca borgere. Børn med nedsat funktionsevne får tilbudt behandling af fysioterapeuter og ergoterapeuter, der er organiseret under Pædagogisk Udviklingscenter PUC's enhed, hvortil der er knyttet en faglig leder og souschef. Pædagogisk Udviklingscenter er en samling af en række tilbud til børn med nedsat funktionsevne samt en række faglige netværk. I PUC indgår foruden fysio- og ergoterapeuter også psykologer, tale hørepædagoger, samt en række netværk for øvrige faggrupper tilknyttet de specialpædagogiske og psykologisk pædagogiske funktioner, PPR. Der er ansat 4 fysioterapeuter og 3 ergoterapeuter i regi af PUC, hvoraf to arbejder med børn i 0-6 års alderen, og hvor de andre har deres daglige gang på en specialskole og seks folkeskoler med specialklasser, enkeltintegrerede elever og skole-social projekter ( Terapeuterne arbejder både under folkeskoleloven, serviceloven og sundhedsloven. Den terapeutiske indsats er primært undervisningsrelateret, og terapeuterne tilbyder i mindre omfang vedligeholdelsestræning, genoptræning og træning efter serviceloven. Kommunen har efter kommunalreformen i 2007 hjemtaget flere opgaver, der tidligere lå i amtsregi og i andre kommuner. Terapeuterne har alle en fortid som ansatte i amtets specialskoler og har primært arbejdet inden for den undervisningsrelaterede specialundervisning. Børneterapien i Høje Taastrup Kommune Høje Taastrup Kommune har ca indbyggere ( Kommunen har i 2010 etableret en Børneterapi, som skal dække børn fra 0-18 år. Etablering af Børneterapien er et led i kommunens politik for inklusion og tidlig støttende indsats over for børn og unge. Børneterapien har eget hus med træningsfaciliteter, hvor de bl.a. tilbyder gruppeforløb for børn i skolealderen. Derudover foregår deres indsatser i daginstitutioner, i skoleregi m.v.. Der er ansat 2 fysioterapeuter og en ergoterapeut. De er alle ansat 32 timer om ugen, og da Børneterapien er relativ nystartet, er de på undersøgelsestidspunktet ved at udvikle deres tilbud og få fastlagt rammer herfor. Børneterapien er koblet til sundhedsplejen og lægekonsulenten, som henviser børn med behov til terapien. Terapeuterne tilbyder træning med fokus på tidlig indsats efter folkeskoleloven, serviceloven og sundhedsloven. Kommune har hjemtaget træningsindsatser, som tidligere blev varetaget på et specialtilbud i Gentofte, og derudover giver de træning til en del børn efter sundhedslovens bestemmelser om genoptræning. 7

8 Børnecentret i Københavns Kommune Københavns Kommune har indbyggere ( Kommunen har i 2010 etableret et Børnecenter under Børne- og Ungdomsforvaltningen, som samler fysio- og ergoterapeuter, psykologer samt tale- og hørepædagoger i et fælles hus kaldet Børnecentret København (Børneklinikken 2012). Børnecenter København er etableret for at sikre én indgang og ensartede ydelser på tværs af kommunen for handicappede børn og unge og deres familier. I Børnecenter København er der ansat 65 medarbejdere fordelt på faggrupperne psykologer, tale/hørepædagoger samt fysio- og ergoterapeuter og en administration. De varetager Pædagogisk Psykologisk Rådgivende, PPR, funktionen for børn med vidtgående funktionsnedsættelser i kommunens specialinstitutioner og skoler og arbejder både under folkeskoleloven, serviceloven og sundhedsloven. Terapeutgruppen består af 6 ergoterapeuter og 11 fysioterapeuter, og de træner børn mellem 5 og 15 år, der er visiteret til en af de 13 specialskoler i kommunen. Børnecentret består derudover af "Den Ambulante Børneterapi", DAB, som er et ergoterapeutisk- og fysioterapeutisk behandlings- og genoptræningstilbud til børn med fysisk og/eller psykisk nedsat funktionsevne. Terapeutgruppen i DAB består af 3 ergoterapeuter og 5 fysioterapeuter. Derudover er der Børneklinikken, som er et fysioterapeutisk tilbud om undersøgelse og udredning af førskolebørn i alderen 0-6 år med kommunikative, sociale, udviklingsmæssige eller motoriske problemstillinger. 8

9 2. De styringsmæssige og organisatoriske rammer I dette kapitel vil de styringsmæssige og organisatoriske rammer for det tværfaglige samarbejde blive formidlet, sådan som de italesættes i fokusgruppeinterviewene af fysio- og ergoterapeuter Det juridiske fundament for de terapeutiske indsatser De kommunale fysio- og ergoterapeutiske træningsindsatser og interventioner til børn med nedsat funktionsevne udgår fra forskellige lovgivninger, hvilket skaber en vis kompleksitet i opgaveløsningen. Træningsindsatserne kan gives efter følgende lovgivning: Folkeskoleloven 20, stk.2, Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand, hvor den fysioterapeutiske og ergoterapeutiske bistand er undervisningsrelateret fysioterapi og ergoterapi. (LBK nr 998 af 16/08/2010) Sundhedsloven 140, som omhandler genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning på grund af væsentlig nedsat funktionsevne. (LBK nr 913 af 13/07/2010) Servicelovens 11, stk. 4, der omhandler gratis rådgivning, undersøgelse og behandling af børn og unge med adfærdsvanskeligheder eller nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne samt deres familier. (LBK nr 904 af 18/08/2011) Servicelovens 44 og 86, stk. 2 som omhandler vedligeholdende træning til børn og unge med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne for at forhindre funktionstab og vedligeholde funktionsniveau. (LBK nr 904 af 18/08/2011) Servicelovens 52, stk. 3, nr. 10, som omhandler anden hjælp, der har til formål at yde rådgivning, behandling og praktisk og pædagogisk støtte. (LBK nr 904 af 18/08/2011) Det forhold, at træningsindsatser og interventioner er funderet i forskellige lovgivninger, er et grundvilkår og en udfordring for det terapeutiske arbejde, da det fordrer, at terapeuterne konstant skal holde de forskellige lovgivningers formål for øje. Udfordringen betyder, ifølge flere af interviewpersonerne, at de ydede indsatser er koblet til forskellige paradigmatiske forståelser af sundhed, sygdom og handicap. De tre lovgivninger kan tolkes som indlejret i henholdsvis en sundhedsfaglig, socialfaglig og specialpædagogisk forståelsesramme, hvilket bl.a. får betydning for, hvordan man som professionel opfatter og møder barnet med funktionsnedsættelse, og dermed for de træningsinterventioner og indsatser, man yder barnet og familien. Det betyder, i varierende omfang, at den individuelle terapeut i alle tre kommuner skal forholde sig til indsatser, der udgår både fra folkeskoleloven, serviceloven og sundhedsloven. I Rødovre og København opleves det som en udfordring; konstant at skulle bevare overblikket og indordne sig efter forskellige lovgivninger. De oplever at stå meget alene med problematikken, og at de alene har overblikket over kompleksiteten: I virkeligheden er det er en udfordring for os at holde lovgivningsmålet for øje, for det vi laver, fordi der ikke er andre, der har overblikket. Vi gør meget ud af at få og have overblikket, - ellers giver det fuldstændig rod. Så bliver man forvirret og frustreret over, hvorfor det egentlig er, at man gør hvad med hvem. Der er ikke rigtig nogle andre, der har det overblik (Rødovre;10). Børneterapien i Høje Taastrup Kommune yder ligeledes træningsindsatser efter serviceloven, folkeskoleloven og sundhedsloven. Indsatserne foregår i barnets nærmiljø: institution, 9

10 skole, specialskole eller i hjemmet. Enkelte tiltag så som test, rådgivning og vejledning af forældre m.m. gennemføres, ved at barnet kommer i Børneterapiens hus, hvor der også tilbydes gruppetræningsforløb for de lidt ældre børn. Børn, der kræver behandling efter genoptræningsplan, behandles af Børneterapien men kan også henvises til kommunens genoptræningscenter eller til privat praktiserende fysioterapeut, alt afhængigt af hvilket tilbud barnet/den unge kan få mest ud af. I Høje Taastrup udtrykker terapeuterne sig ikke specielt om hvilken lovgivning, som de skal forholde sig til: Vi skal ikke som sådan sidde og tænke over, at vi kun har med folkeskolelovgivningen at gøre. Det kan godt være, at der på sigt vil være nogle ting, men det er noget administrativt. Det er ikke os som terapeuter, der skal sidde og fedte i det (Høje Taastrup;3). I praksis betyder dette, at kommunalt ansatte fysio- og ergoterapeuter kontinuerligt skal være sig bevidst om, at de indsatser, der ydes børn med nedsat funktionsevne, tildeles ud fra forskellige lovgivninger, at indsatserne ydes i forskellige regis og, at der er indsatser, som fx varetages af privatpraktiserende fysioterapeuter eller købes hos eksterne leverandører i andre kommuner Organisering af den kommunalterapeutiske indsats Forskelligheden i de tre kommuners organisatoriske rammer omkring indsatserne til børn med nedsat funktionsevne har flere betydninger for det tværfaglige samarbejde. Organiseringen af de børneterapeutiske indsatser er, som præsenteret i kapitel 1, i alle tre kommuner forankret i en model, hvor terapeuterne holder til i et fælles hus, der i Rødovre og København Kommuner udgør et tværfagligt forum og i Høje Taastrup består i et terapeutfagligt hus. I Københavns Kommune blev Børnecenteret i 2010 organiseret ud fra målsætningen om at skabe én indgang til specialisterne for børn med nedsat funktionsevne. Terapeuterne i Rødovre og Københavns Kommuner er dels knyttet til bestemte enheder og fysiske lokaliteter, og dels har de deres daglige arbejde på flere fysiske lokaliteter i fx daginstitutioner, folkeskoler, specialskoler og barnets hjem. Terapeuterne lægger vægt på kontakten til barnet i nærmiljøet "Altså, børn udvikler sig jo ikke af, at en terapeut har lagt hånd på én gang om ugen, det sker kun via tæt og nær kontakt og involvering i barnets nærmiljø. Derfor er det altafgørende for succes, at vi er der, hvor barnet er"(temadag). De organisatoriske rammer omkring den kommunale indsats er således præget af en vis kompleksitet. Terapeuterne fra begge kommuner udtrykker, at det er en tværfaglig kommunikativ udfordring, at de fysisk er placeret på forskellige lokaliteter. Alligevel støtter de organiseringen, da de vægter børnenes oplevelser af kontinuitet i indsatserne, ved at børnene har de samme terapeuter. I Københavns Kommune lader det sig eksempelvis gøre ved: I Den Ambulante Børneterapi er vi underleverandører til SUF Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, med alt hvad der har med børn at gøre, - også for at sikre, at det barn der kommer ud med en genoptræningsplan ikke lige pludseligt ryger i kløerne på 4 eller 5 forskellige terapeuter. Så har vi lavet den ordning hos os, at når en genoptræningsplan går ind i Den Ambulante Børneterapi, så tager de barnet med mindre, at barnet i forvejen går på en specialskole, for så ryger genoptræningsplanen ud til en af terapeuterne på skolen, som kender barnet. Hun træner så barnet ude på skolen. Hvis det er et barn, der går i en af vores specialbørnehaver, så ryger genoptræningsplanen fra os ud til en specialbørnehave, som så varetager træningen der. På den måde så prøver vi at lave helhed i det. Terapeuterne fremhæver dog også de udfordringer, der kan ligge i denne organisering, da gennemskueligheden over hvem, hvornår og hvorfor professionelle er omkring det enkelte barn, let forsvinder. Nogle mener således, at det bedst for nogle forældre og for børnene, at det er synligt, hvad kommunen kan tilbyde dem: "Måske også at forældrene kan få mulighed for at se, hvordan agerer mit barn sammen med terapeuterne, eller pædagogerne, og at det ikke bare er os, der skal se, hvordan forældrene agerer med barnet" (temadag). 10

11 I Københavns Kommune er man på den ene side stramt styret af de ressourcer, man får tildelt, på den anden side er der en fleksibilitet, som betyder, at det er muligt at skabe en organisatorisk kontinuitet i kontakten til børnene og deres familier uanset, hvilket lovgivning ydelserne tildeles efter. I Høje Taastrup er fokus på den tidlige indsats til børn. Terapeuterne er således organiseret i tæt samarbejde med sundhedsplejen om henvisning af børn med fx motoriske vanskeligheder, om end terapeuterne er fysisk placeret på sit eget sted, hvorfra de har udgående funktioner. Henvisning og ressourcer Henvisning til kommunal fysio- og ergoterapi sker internt, fra sundhedsplejersker, PPR samt socialrådgivere og for genoptræningsdelen fra hospitaler og/eller egen læge. Der er i de tre kommuner forskellig praksis for henvisning og for tildelingen af indsatser. I Rødovre er terapeutgruppen overgået fra amt til kommune i forbindelse med kommunalreformen i Kommunen har siden fastholdt serviceniveauet for terapeuttimer på specialskolen og har derudover tildelt yderligere timer, som anvendes på de almene folkeskoler samt på nye opgaver. Fysio- og ergoterapeuternes opgaver har således udviklet sig fra primært at være bundet til specialskolen til i dag også at være knyttet til de almene dagsinstitutioner og folkeskoler. Desuden har kommunen hjemtaget opgaver for børn med betydelige funktionsnedsættelser, som de fremover også skal varetage. I Rødovre Kommune oplever terapeuterne således, at der bliver tilført nye og flere opgaver og ressourcer til terapeuternes indsatser for børn med nedsat funktionsevne; eksempelvis varetager fysioterapeuterne nu også genoptræning af børn efter lægehenvisning. De oplever således, at nogle af de nye opgaver er koblet til den sundhedsfaglige side af deres rolle og funktion. "På den måde kan man sige, at det i dag måske mere er de medicinske diagnoser, der styrer vores handlinger og de samarbejdsrelationer og problemstillinger, vi bliver inddraget i" (temadagen). Terapeuterne arbejder primært med rådgivning, vejledning og vurdering i forhold til at kvalificere undervisningen på specialskolen. De mener derfor, at der er et udækket behov for træning og i de tilfælde, terapeuterne kender til, informerer de forældrene om muligheden for at søge træning til deres barn efter serviceloven. Terapeuterne har dog ikke overblikket over, hvor mange børn, der har et udækket træningsbehov: Der er jo sådan set ikke nogen træningsmulighed. Der er en rådgivning og vejledning i forhold til undervisningen Der er en fuldstændig blind plet i forhold til, hvilke børn fra 6 år og opefter der måtte have et udækket behov på vedligeholdelse træning Der er børn, der har progredierende lidelser, og som vil miste færdigheder, hvis ikke de får træning. Der kan vi jo i hvert tilfælde informere om, at der er en mulighed, men vi kan ikke gøre noget ved det. Det er forældrenes ansvar at søge om at få tilbuddet Det handler om, at den ydelse, som er grundydelsen på Skovmoseskolen, er det, der hedder anden specialpædagogisk bistand, - det er jo til at kvalificere undervisning i skolen, det er jo ikke i forhold til at træne barnet i hjemmet (Rødovre;13). Da terapeuterne i Høje Taastrup er organiseret ud fra at have fokus er på den tidlige indsats til børn, arbejder terapeuterne sundhedsfremmende" i korte forløb. Den tidlige indsats forventes at føre til, at flere børns funktionsevne vil følge normaludviklingen, og at færre børn vil få behov for indsatser senere i livet: "Tidlig indsats det dækker jo også over, at børnene når at blive opdaget inden, at de skal starte i skole, så der kan blive sat nogle ting i værk. Det er jo de helt små, som skal i gang tidligt". Visitationen fra sundhedsplejerskerne og den terapeutiske fordeling af ydelser er således relativ fleksibel, hvor terapeuterne kan tage de børn ind, de vurderer, har behov, og som de har ressourcer til at teste, rådgivere og give træning, hvilket terapeuterne ikke ytrer bekymringer om. Børnecenter Københavns indsats overfor børn med nedsat funktionsevne sker ud fra normering og fra nøgletal med udgangspunkt i børnenes diagnoser. Terapeuterne i Børnecenter 11

12 København har bemyndigelse til selv at visitere hovedparten af ydelserne. Terapeuterne udtrykker, at det er en udfordring at fordele indsatserne retfærdigt, hvorfor de stræber efter, at fordelingen af ressourcerne mellem de forskellige skoler kommer flest mulige børn til gode: Vi arbejder også med normering ud fra nogle nøgletal på de forskellige skoler..hvis man for eksempel sidder på Strandvejsskolen, bliver der hvert år kigget på, hvor mange børn har Down s syndrom, hvor mange børn har CP, og hvor mange har dobbelt- eller multidiagnoser. Der ligger udfordringen! Man skal lige finde ud af, hvilken diagnose indsatserne skal tildeles ud fra. Man tager udgangspunkt i visitationspapirerne hvert år Så skal Strandvejsskolen samlet set måske have 80 timer fysioterapi om ugen og 30 timers ergoterapi Hvis ens skole så får rigtig mange multibørn, så skal man selvfølgelig også have flere terapeuter, hvor de skoler, hvor der kun er børn med fx autisme, de har så færre terapeuttimer, - uretfærdigt og indviklet (København;30-31). Som følge af nedlæggelsen af skolelægeordningen af d bliver børnene indstillet til DAB via sundhedsplejersken. Dette vurderer terapeuterne har haft både positive og negative konsekvenser: Jeg synes, at det er positivt i forhold til sundhedsplejersken. Vi får jo i DAB flere og flere små børn, fordi sundhedsplejersken nu har åbnet op for, at de kan indstille. Vi får faktisk flere og flere små børn, som bliver tilset tidligere og tidligere, og det er jo fedt. Det kan jo netop være, at de bare lige skal have det der boost (København; 18). De skoler, som vi kalder niveau 2 skoler, er klassiske hjælpeskoler, hvor der ikke er tilknyttet fys - ergoterapi. Dem har vi ikke ressourcer til. Og der har betydet, at sundhedsplejersken finder børn, som har nogle vanskeligheder på de skoler. Der har vi så åbnet op og sagt, at der er enkelte af de her børn med store motoriske vanskeligheder, som kan tilbydes træning efter serviceloven, i den ambulante, men det er jo langt fra nok (København;15). Hjemmetræning Ifølge Servicelovens 32 kan forældre søge om at hjemmetræne deres barn med nedsat funktionsevne. Loven blev indført i 2008 med det formål at give forældre mulighed for at hjemmetræne deres børn efter metoder, der ikke tilbydes i offentlig regi. Det er primært terapeuterne i Børnecentret ved Københavns Kommune, som har erfaring med familier, der varetager hjemmetræning af eget barn, idet de har tilsynsrollen i samarbejde med en psykolog og en tale-høre-pædagog. Terapeuterne synes, at der bliver tildelt alt for mange ressourcer på få hjemmetræningsbørn og det på bekostning af de andre børn, der henvises til Børnecentreret. Alle indsatserne skal nemlig finansieres fra samme kasse. De oplever, at lovgivningen om hjemmetræning sætter dem i dilemmaet; bør vi føre tilsyn med en dyr behandling, der ikke er evidensbaseret eller -vurderet, for de få børn versus tilbyde en billig behandling, der fremføres mere og mere evidens for, til de mange børn, der henvises til Børnecenteret: Der er det påfaldende, at forældrene kan få kr. om året til dækning af tabt arbejdsfortjeneste. Og det er altid kr. forældrene søger om Det udstyr forældrene bliver bevilliget, det er jo de mest mystiske ting; hvedekuglebassin, bestemte bukser og bestemt mad (København;19). Som loven er skruet sammen, så er forældrene ikke forpligtede til at tage fagpersoner med på råd (København;21). I Rødovre Kommune har de haft en sag, hvor en familie ansøgte om hjemmetræning, men fik afslag Inklusion og nye opgaver Samfundsmæssigt er der i disse år fokus på inklusion af børn med funktionsnedsættelse og på at nedbringe udgifterne til specialundervisning. Inklusion af børn med funktionsnedsættelse vedrører også førskolebørn, og mange kommuner arbejder med at inkludere børn med nedsat funktionsevne i de almene daginstitutioner enten som enkeltintegrerede eller via gruppeordninger. Nogle kommuner vælger at "hjemtage" de opgaver og indsatser, der bliver ydet i regionale eller fra kommunale specialtilbud (Bonfils og Berger 2010). Derudover er 12

13 kommunerne siden 2007 blevet tildelt nye opgaver på sundhedsområdet i kraft af, at kommunerne skal varetage almene genoptræningsopgaver efter sundhedsloven, da hospitalerne alene varetager specialiserede genoptræningsopgaver (KL 2012). De tre kommuner, som indgår i denne undersøgelse, har som mange andre kommuner derfor formuleret politikker og strategier for inklusion og tidlig støttende indsatserne. De nye opgaver og målgrupper påvirker terapeuternes arbejdsformer og de indsatser, der skal leveres, ændres, hvilket vi vil trække frem i det følgende: Ny målgruppe med både lette og svære funktionsnedsættelser Både Rødovre og Københavns Kommuner har overtaget opgaver, der tidligere lå i amtsregi. Det betyder, at børnegruppen har ændret sig, i og med antallet af børn med svære funktionsnedsættelser er steget: Børnegruppen har ændret sig. Der er flere børn, som har tungere handicap, eller hvad man siger,.. fysiske handicap. Tidligere har det mere været børn med generelle indlæringsvanskeligheder og lettere fysiske handicaps, - som ikke har været i behandling, - eller hvor man i hvert tilfælde ikke har valgt at behandle dem.. Derudover betyder de nytildelte genoptræningsopgaver, at terapeuterne skal yde indsatser til børn med komplekse behov: Når der så kommer et genoptræningsbarn, som i øvrigt kræver vidtgående metodisk, pædagogisk specialetilbud, så fylder det jo rigtig meget for os. I Høje Taastrup er Børneterapien en nyetableret indsats, hvorfor målgruppen ikke opleves som ændret. Kommunens tilbud til børn med nedsat funktionsevne er fortsat under udvikling, og de oplever samtidig, at deres nye tilgang betyder, at de finder børn med nedsat funktionsevne, som er inkluderet i normalinstitutioner med en støttepædagog, og som har behov for indsatser fra en fysio- eller ergoterapeut. Nye opgaver og arbejdsmetoder De nye opgaver på sundhedsområdet vedr. genoptræning betyder, at terapeuterne især i Rødovre Kommune oplever at skulle arbejde inden for et mere sundhedsfagligt paradigme, der stiller andre og nye krav til standardisering og evidensbaseret arbejdsform. Terapeuterne i Rødovre Kommune har derfor påbegyndt at udarbejde indholdsbeskrivelser for standardiserede genoptræningsforløb, for på denne måde at skabe en ramme for serviceniveauet, redskaber, tid, faglighed og etik: Det med genoptræning og at udarbejde standardiserede forløb, det er jo kommet. Det er blevet relevant, i og med at opgaven er blevet kommunal. Når der kommer en ny genoptræningsplan, er spørgsmålet, hvordan gør vi det, hvordan gør vi det godt nok, hvad er vores rammer både fysiske rammer og redskaber, tid, faglighed og etiske Det er noget med serviceniveauet (Rødovre s.3) Kommunernes inklusionsstrategier betyder, at der i terapeutgrupperne og i det tværprofessionelle samarbejde foregår en drøftelse af hvordan opgaverne bedst løses, så de understøtter inklusionsmålsætningen. I Høje Taastrup oplever de, at de løbende drøfter, hvad forskellige faggrupper forstår ved begreber, som er omdrejningspunktet for de politiske visioner. Hvad forstås ved inklusion og eksklusion? Hvordan ser de forskellige faggrupper på forebyggelsesindsatser? Hvad forstår de ved det? Derudover drøfter man i de tre kommuner de organisatoriske rammer for inklusionsarbejdet. Skal indsatserne fx foregå i normalskoleregi, eller er det ok at tage et barn ud til en særlig træningsindsats for en kortere periode? Er det at ekskludere barnet, eller at støtte barnet i at blive inkluderet? Inklusionsstrategierne medfører således, at terapeuternes arbejdsvilkår og rammerne herfor er under forandring og at de skal forholde sig til nye måder at arbejde med indsatserne på: "På en måde kan man sige, at vi er lidt i midten, for på den ene side presser det sundheds- 13

14 faglige paradigme sig på, og på den anden side presser det konsultative og inkluderende, det mere specialpædagogiske paradigme sig på" (temadag) Organisering af overgange Når et barn med nedsat funktionsevne overgår fra fx daginstitution til folkeskole eller folkeskole til ungdomsuddannelse, sker der samtidig ændringer af, hvilket indsatser et barn kan bevilliges. Både internt kommunalt og på tværs af kommuner er der markant forskel på serviceniveauet og på den måde, de børneterapeutiske indsatser ydes i overgangen fra daginstitution (lovgivet fra serviceloven) til skoleregi (lovgivet fra folkeskoleloven) og evt. til behandling (sundhedsloven). I det følgende gives eksempler på en række af de problemstillinger, der er knyttet til overgangene og de metoder, som anvendes i de tre kommuner for at skabe gode forløb. Forskel i serviceniveau Overgangen fra at være indlagt på hospital til specialbørnehave og videre til specialskole betyder, at børnene tildeles færre og færre timer til fysio- og ergoterapi. Dette fordrer, at terapeuterne grundigt informerer forældrene om disse ændringer. Terapeuterne udtrykker bekymring for at samarbejdet med forældrene svinder ind ved hver overgang, og at børnenes behov således ikke tilgodeses. Terapeuterne skal forholde sig til, at forældrene oplever en serviceforringelse, når deres barn overgår fra et regi til næste. En problemstilling som kan være svær og belastende gentagne gange at skulle formidle: Man kan sige, at i forhold til skolerne, så kommer børnene jo fra en børnehave, hvor de er vant til at få rigtig meget træning. Så kommer de ud i skolerne, hvor der er væsentlig mindre træning. Det i sig selv, til at starte med, kræver en del samarbejde med forældrene, at skulle fortælle; nåh men hvor er det I er kommet til, nu er I kommet i skoleregi, og det betyder farvel til træning (København;11). En anden helt konkret problemstilling knyttet til overgange er behovet for hjælpemidler. Der kan være behov for, at de hjælpermidler som barnet/den unge har behov for følger med til næste sted, eller at hjælpemidlerne er på plads, når barnet/den unge starter det nye sted. Terapeuterne berettet om stor opmærksomhed på dette og arbejder for, at overgangene koordineres således, at barnet og familien oplever overgangene som glidende. Dette sker ved at de i god tid har modtaget informationer om, hvordan indsatserne det nye sted er tilrettelagt. Metoder som medvirker til at skabe det gode forløb I både Rødovre og Københavns Kommune koordineres overgangene, ved at terapeuterne på tværs af 0-6 års området og skoleområdet tilhører samme gruppe og dermed kender hinanden. Terapeuterne udtrykker stor opmærksomhed på, at overgangene skal ske så lempeligt og så glidende som muligt. Endvidere afholdes koordinerende netværksmøder, hvor forældre og professionelle omkring barnet mødes. I Københavns Kommune arbejder fysioog ergoterapeuterne for glidende overgang fra børnehave til skole ved at skrive et afslutningsnotat, som følger barnet til næste sted. I Høje Taastrup arbejder fysio- og ergoterapeuterne endnu kun med at tilpasse indsatserne ved overgangene fra vuggestue til børnehave Sammenfatning De styringsmæssige og organisatoriske rammer for det tværfaglige samarbejde er i alle tre kommuner påvirket at, at kommunerne udvikler og forandre organiseringen på området. Der er variation herpå, hvor Høje Taastrup Kommune fremstår som den kommune, der aktuelt gennemfører de mest omfattende ændringer med oprettelsen af en Børneterapi, hvorimod de to andre kommuner inden for de senere år har ændret på eksisterende organisatoriske rammer for indsatserne for børn med nedsat fuktionsevne. 14

15 De styringsmæssige og organisatoriske rammer for terapeuternes arbejde og det tværprofessionelle samarbejde er præget af en høj grad af kompleksitet, som kolbes til de juridiske rammer for indsatserne. Det stiller store krav til den individuelle fysio- og ergoterapeuts at forholde sig til de forskellige gældende lovgivninger, hvorfra deres daglige professionelle indsatser styres og som danner rammen for det tværprofessionelle samarbejde. Terapeuterne er alle organiseret i terapeutfaglige enheder i et tværfagligt regi, om end det daglige arbejde kan være placeret på en eller flere fysiske lokaliteter. Som en følge af de ændringer, der i de enkelte kommuner udspringer af dels kommunalreformen i 2007,dels kommunes politik og strategier for indsatserne tegner der sig en række tendenser, som terapeuterne skal forholde sig til. Ændret målgruppe for de terapeutiske indsatser; hvorved der stilles krav til nye fagligheder og indsatser. Ændret og i visse sammenhænge forringet serviceniveau for børn med nedsat funktionsevne, hvor de er frontpersonerne for forældrenes frustrationer. Nye opgaver, som tilstræber at støtte barn og forældre i overgangene fra det ene til næste regi. 15

16 3. Det tværprofessionelle samarbejdes vilkår og former For fysio- og ergoterapeuterne er det en grundlæggende præmis, at de i deres arbejde indgår i forskellige tværprofessionelle sammenhænge og skal samarbejde med andre professioner omkring indsatserne for det enkelte barn. I det følgende beskriver vi de forskellige samarbejdsrelationer og metoder, der anvendes i samarbejdet med hinanden og med andre professionelle. Herefter beskriver vi, hvordan der også samarbejdes med kommunalt eksterne partere samt, hvordan terapeuterne forstår og rammesætter det tværprofessionelle samarbejde med reference til paradigmatiske forståelser af egen rolle Det terapeutiske arbejdsfællesskab I alle tre kommuner er de terapeutiske indsatser organiseret således, at fysio- og ergoterapeuter fungerer under samme ledelse og samme tag, hvilket giver mulighed for fagligt fællesskab. Terapeuterne tillægger det afgørende betydning, at de er forankret i et fagligt miljø og har fælles fysisk base, hvor både formelle møderækker finder sted, men hvor også uformelle møder har plads: Når vi nu er så mange forskellige steder, og der sker mange forskellige ting, og vi har mange samarbejdspartnere, så har vi ind imellem også brug for at mødes bare for at koordinere, og have sådan nogle mere praktisk orienterede korte møder. Der har vi et kort koordinerende 3-kvarters møde hver torsdag, og hver anden tirsdag har vi et kort informationsmøde sammen med lederen, hvor hun kan informere os om ting og tiltag m.m., eller hun har brug for at spørge os om noget. Det ligger lidt ud over mandagsmøderne, som kun bliver brugt til faglig udvikling (Rødovre; 5). Terapeuterne tillægger også et stærkt internt arbejdsfællesskab betydning for børnene: Vi arbejder jo tæt sammen i et tværfagligt samarbejde. Vi har jo kontakt til børnene men også en dagplejemor eller forældrene eller pædagogerne (Rødovre; 5). Og det betyder noget, for det at de så kender NN [terapeuts navn] i forvejen, kan betyde, at jeg sagtens sige, at så syntes jeg da lige, at vi skulle lade NN [terapeuts navn] kigge på barnet i stedet for mig som er ny for barnet (Rødovre; 7) Arbejdsfællesskabet med andre professioner Det tværprofessionelle samarbejde med andre professionelle foregår dels i forhold til bestemte faser i barnets forløb; fx ved overlevering af opgaver ved overgange, vurdering og visitation og dels i det daglige samarbejde med bl.a. pædagoger og lærere på specialinstitutioner, specialskoler og i folkeskoler. I både Rødovre og Københavns Kommuner tillægges det stor betydning, at flere af de professionelle samarbejdspartnere fysisk er placeret i samme hus: Det vil sige, at terapeuterne er ude på deres institutioner, deres skoler, og har deres daglige funktion der, og de er så her inde i børnecentret til socialt og fagligt samvær med hinanden; fys og ergo, psykolog og ergo, psykolog og tale, - fordi overskriften fra politikerne har været, at huset her skal vægte det tværfaglige. Børnecenteret er blevet sat i verden for at styrke og sikre tværfagligheden i forhold til børn med handicap (København; 2). I Høje Taastrup Kommune har terapeuterne samarbejde med de praktiserende læger, sundhedsplejersker og PPR-medarbejdere, når et barn henvises, og dernæst med familier og institutionspersonaler. Terapeuterne oplever en god dialog med pædagoger og talepædagoger omkring vurdering af børnene og i forhold til fælles fokus: Meget samarbejde er jo med pædagogerne. Vi kommer i børnehaven, for det er en del af vurderingen at se barnet der. Så går vi ud og ser barnet på legepladsen, uden at de egentlig er klar over, at vi er der. I forhold til talepædagogerne har vi også en tæt dialog Vi har også dialog med dem omkring fælles 16

17 fokuspunkter, hvad støtter vi op omkring, fordi med de her børn er problematikkerne tit mangfoldige, og nogle gange må vi dele op: Hvad arbejder du på, og hvad arbejder jeg på, men med samme mål for øje (Høje Taastrup;.4). I Københavns Kommune fremhæver terapeuterne, at de oplever sig som anerkendte professioner, og at andre professionelle anser deres indsatser som relevante og vigtige, men også, at de kunne ønske sig mere formaliseret samarbejde, specielt på specialskolerne. Når samarbejdet ikke er formaliseret, skal den enkelte terapeut selv opsøge det: "Og så giver det jo slet ikke det, som et reelt formaliseret samarbejde kan give. Jeg mangler jo en masse informationer om barnet, og hver gang jeg beslutter at prioritere tid til at indsamle informationer fra dem, som er omkring barnet, ja, så tager jeg jo dybest set tiden fra barnet. Ved et formaliseret møde og samarbejde kunne det måske have taget max 10 min". (temadag). Terapeuterne i Rødovre Kommune oplever også, at de især i forhold til inklusion af børn med funktionsnedsættelse i normalskoleregi skal kæmpe for, at deres indsatser og dermed professioner kan blive en del af den samlede indsats. Især udtrykkes en oplevelse af en vis mistænkeliggørelse af argumenterne for, at der også skal følge fysio- og ergoterapeutiske indsatser med, når et barn med nedsat funktionsevne inkluderes i normalskoleregi. Samarbejdsformer Generelt udtrykker terapeuterne tilfredshed med det tværfaglige samarbejde med professionelle fra andre faggrupper, der også tilbyder ydelser til børn med nedsat funktionsevne, omend samarbejdet foregår under mangfoldige former. Der er generelt positive oplevelser af netværksmøder, som en metode til at samle de forskellige fagpersoner, der er omkring familien og barnet og hvor familien og barnets perspektiv kan komme i centrum. I Rødovre Kommune oplever terapeuterne, at de har en del tværfaglige mødeaktiviteter; tværfaglige teammøder, samarbejdsmøder og netværksmøder. Især netværksmøderne fremhæves, idet møderne betragtes som en legitim ramme for, hvad der kan og skal tales om i relation til det enkelte barn: Det er faktisk politisk besluttet. Der er lavet en større samarbejdsmodel i Rødovre Kommune sidste år - eller sådan, og så er det fantastisk at have sådan en model. Så har man ligesom den legitime ramme for, hvad vi skal snakke om netop omkring børn med handicap, fordi det ellers handler om åben rådgivning, hvor man snakker om trivsel, social adfærd. Lige præcis netværksmøderne rammer jo børn med handicap, så det er ikke en konsultativ bistand, det er en langvarig bistand. Jeg synes, det er en fantastisk ramme, som vi bruger, og alle ved, hvad man taler om (Rødovre; 6). Det tværprofessionelle samarbejdes form afhænger af terapeuternes individuelle relationer til skolerne og skolernes interesse for sparring. Det er ikke alle klasser, der afholder tværprofessionelle teammøder, men alle klasser er forpligtet til at holde et planlægningsmøde med terapeuterne, hvor fokus for året drøftes: Det kan være meget forskelligt, hvor meget man samarbejder med den enkelte klasse på samme skole, så man er på nogle måder afhængig af den relation, der er, hvad er det for nogle lærere, og hvor interesserede er de i at få nogle andre øjne og perspektiver på deres undervisning. Så der er både nogle skal-møder og nogle kan-møder og nogle interesse-møder, hvem er interesseret i at få noget sparring og nyt tilført (Rødovre; 11). I Høje Taastrup Kommune er strukturen for tværprofessionelle netværksmøder, temadage, visiteringsmøder, åbent hus arrangementer og andre mødeformer stadig under udvikling. De professionelle, som er inde over børnene med nedsat funktionsevne, mødes ud fra de forskellige juridiske rammer; henholdsvis serviceloven, folkeskoleloven og sundhedsloven, indsatsen til det enkelte barn ydes fra. Jamen der har man organiseret det sådan, at man har organiseret sig ud fra de 3 lovgivninger, altså serviceloven og folkeskoleloven og sundhedsloven. Der har vi så nogle trekantsmøder med de 3 faggrupper, som mødes fast hver 17

18 anden mandag i forhold til Barnets Reform, netværksmøder, i forhold til i hvert tilfælde i den tidlige indsats, som man er meget opmærksom på her i Høje Taastrup (Høje Taastrup;.2). I København Kommune er det tværprofessionelle samarbejde forskelligt fra skole til skole. Deres ansættelsesforhold i Børnecentret betyder, at vilkårene er mindre optimale end, hvis de var ansat på skolerne ligesom lærerne og pædagogerne, hvorfor et godt tværfagligt samarbejde kræver en ekstra indsats og tid: Men selvfølgelig bliver det sværere for os at deltage fuldt ud på skolerne, altså man kan jo godt synes, at det kan være rigtigt vigtigt at sidde med til forskellige møder, eksempelvis forældremøder og teammøder. Det ville være rigtigt relevant for os, men ressourcemæssigt, det er ikke noget, vi kan tilbyde med de ressourcer, som vi har nu (København; 31). Det er jo også derfor, at vi er så hamrende afhængige af, at det tværfaglige samarbejde fungerer på skolerne. Vi kan jo ikke have, at der er klasser, hvor det ikke fungerer Eleverne ser os en gang om ugen, og hvis ikke at vi kan få lærerne til at sørge for at få eleverne op i ståstativerne, op i gangvogne og virkelig få brugt gymnastiktimerne godt, så taber vi jo de her elever. Vi kan ikke redde verden med den tid, vi har (København; 14). Terapeuterne i Den Ambulante Børneterapi, DAB, oplever, at det er forældrene, der muliggør det tværprofessionelle samarbejde. Det er forældrene, der deltager i træningen, og det er via forældrene, at terapeuterne kan få indsigt i de øvrige professionelle, som barnet er i kontakt med. Der er det lidt anderledes på DAB. Der er vi lidt mere alene, hvis man kan sige det sådan. Der er det jo forældrene, der ligesom er vores bindeled, kan man sige (København; 8). Terapeuterne i DAB tager på besøg i børnehaver og folkeskoler hvis forældre, pædagoger eller lærere ønsker det. Samarbejde på tværs af sektorer Terapeuterne i Rødovre Kommuner oplever et manglende samarbejde med hospitalerne, især omkring børn med CP, som er nyopererede. De er kritiske over for, at lægerne kan vælge at operere et barn, uden at deres viden og perspektiv på barnets øvrige udviklingsmuligheder inddrages: "Vi oplever flere gange, at der fra hospitalets side kun tænkes på KFAniveau, - og lav lige et forløb på det. Og så selvom vi prøver at hive forældrene ind og sammen med dem prøver at finde en helhedsløsning, så ender det jo alligevel med, at vi også står med i det her ekspertpanel, som ved bedst om deres barn" (temadag). Terapeuterne oplever manglende information om de beslutninger, der træffes og om bevæggrundene herfor, hvilket de finder frustrerende, da det er dem, som skal varetage genoptræningsopgaven af barnet og rådgivningen og vejledningen efterfølgende overfor forældrene. De oplever, at samarbejdspartnerne på hospitalerne har et gammeldags syn på dem, hvor en grundlæggende forståelse om at deres indsats kan rammesættes på forhånd: "Det bliver en skal opgave, jeg har, en opgave hvor det sundhedsfaglige paradigme dominerer, - og måske kan det være rigtigt nok, men når vi ikke er blevet involveret i beslutningsprocesserne, finder der et klart ekspertvælde sted her" (temadag). Dette er i modsætning til terapeuternes selvforståelse, at deres indsats skal tilpasses det enkelte barn i ligeværdigt samarbejde med andre professionelle: Et sundhedsparadigme hvor, som du også sagde, at vi er eksperterne, vi har den faglige viden. Og ekspertise til at det er sådan her, man lige kan gøre, og hvis man har gjort det 12 gange, så får det nok en effekt. Hvorimod at den mere klientcentrerede og aktivitetsbaserede tilgang til forandring og læring, er jo mere det, vi oplever, virker. Men det er også der Hvor det kræver noget mere tværfagligt, det mere koordinerende (Rødovre). I Københavns Kommuner har man etableret en særlig funktion i forhold til kontakten til hospitalerne, for at sikre sammenhængende forløb og for at kunne spotte behovet for tidlig indsats: I forbindelse med etableringen af Børnecenter København har vi oprettet en småbørnskonsulent-stilling. Dvs., at vi har en tale-høre-pædagog, som er i tæt samarbejde med Rigshospitalet og Hvidovre Hospital. I det øjeblik man på Rigshospitalet spotter et barn, som er alarmerende, og hvor man kan forestille sig en udviklingsmæssig problematik, så bliver hun koblet på og trækker dermed barnet her ind i Børnecenteret. Hun har dermed et tæt 18