Hvorfor er man nødt til at gå offlabel for at være en god læge? En frontlinie historie fra obstetrikken MISOPROSTOL- SAGEN

Transkript

1 Hvorfor er man nødt til at gå offlabel for at være en god læge? En frontlinie historie fra obstetrikken MISOPROSTOL- SAGEN Karen Wøjdemann, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi IRF 4. februar 2014

2

3 Hvorfor overhovedet sætte fødsler igang, hvis der er en risiko ved dette? Det er jo ingen sygdom at være gravid!

4 Hvad ønsker vi og de fødende? En fødsel uden komplikationer = en rask mor Et levende barn Et rask barn Et barn med gode udviklingsmuligheder

5 Børn dør før, under og efter fødslen - i Danmark dør ca. 7 børn ud af 1000 (fra graviditetsuge 22 til 1 uge efter fødslen) 4 før fødslen, 1 under fødslen og 2 efter Hvordan undgår vi nogle og helst mange af disse dødsfald? Fra slut 90 erne viser flere og flere store internationale opgørelser: Øget risiko for intrauterin fosterdød jo længere graviditeten varer - og øget risiko for død efter fødslen jo længere graviditeten varer Sverige Mill gravide USA ,4 Mill gravide Norge Ca gravide Californien ,8 Mill gravide

6 Fosterdød i Danmark Risikoen for at opleve fosterdød i forskellige uger af graviditeten (Øjvind Lidegaard og Morten Hedegaard) Flere fødsler igangsættes i løbet af det seneste årti Nye DSOG retningslinier om overbåren graviditet 2011 Endnu flere igangsættelser!

7 Hos hver eneste gravide har vi Fokus på graviditets længde og risiko for død + nuanceret vurdering af evt. andre risikofaktorer - mht både mor og barns helbred Ex: Tobak (1,4-2,9), Fedme (1,5-2 x øget), væksthæmning (2-4 x øget), Mors alder => Flere fødsler igangsættes det seneste årti i forhold til tidligere

8 Barnets udvikling og fødselstidspunkt Cerebral parese Zoster D et al. JAMA 2010,sept 1; 304(9): IQ hos 6 årige, Hviderusland Yang S et al, Am J Epidemiol 2010; 171(4): Prevalence of special educational need (SEN) based on schoolchildren. (UK) SEN: dyslexia, dyspraxia, autism, Asperger s S, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) MacKay DF, Smith GCS, Dobbie, R, Pell JP. Plosmedicine 2010, june 8.

9 Igangsættelser i Danmark ,0 Igangsættelsesprocent 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,

10 Dødeligheden falder Procent fostre der dør efter 40 uger fra år 2000 til 2012 (Øjvind Lidegaard og Morten Hedegaard)

11 Ser ud til, de rigtige fødsler igangsættes Intrauterin og perinatal mortalitetsrate ved fødsel efter uge år Fødsler GA (N) Dødfødte pr (n) Perinatale dødsfald pr (n) (23) 1.9 (28) (16) 1.9 (30) (14) 1.1 (17) (13) 1.2 (19) (6) 1.0 (15) (4) 0.6 (9) Nye retningslinier blev implementeret i løbet af 2011 Risiko for intrauterin død var 5 gange højere i 2010 sml m 2012 Risiko for perinatal død var 2,21 gange højere i 2010 sml m 2012 Personlig meddelelse (nov 2013), Anne Rahbek Zizzo, Ida Sejersdahl Kirkegaard, Anja Pinborg & Niels Uldbjerg

12 Metoder til igangsættelse af fødsel 0. Hindeløsning 1. Hindesprængning tage vandet 2. Oxytocindrop (Syntocinon ) 3. Naturligt PGE2 (Dinoprost) Minprostin og Propress 4. Syntetisk PGE1 (Misoprostol) Vaginal Misoprostol (kun magistrelt) Oral Misoprostol (Angusta ) eller magistrel 5. Mekaniske metoder Forskellige typer ballonkateter

13 Minprostin golden standard Vagitorier (Minprostin, Prostin,Propress ). Foretrækkes frem for Misoprostol ved særlige tilfælde (tidligere kejsersnit). Godkendt i Danmark til igangsættelse Standardmetoden, andre metoder sammenlignes med Minprostin veer pinefulde ineffektive. længerevarende Skal opbevares i køleskab Dyrt ( knap 400 DKK pr vagitorie) Let øget risiko for ruptur efter tidligere kejsersnit.

14 Vaginal misoprostol Billigt: 200 µg Cytotec sv. t 8 doser - dvs ca 3,50 DKK Holdbart uden for køleskab Effektivt, mindst som Minprostin vagitorier Sikkerhed som ved Minprostin bortset ved tidligere kejsersnit Kun magistrelt (fra Cytotec ) til vaginal brug Risiko for overstimulation dvs mange veer, men ikke påvist dårligere børn end Minprostin. Oftere grønt fostervand end ved Minprostin Kontraindiceret ved tidligere kejsersnit Mazurkewich et al. BMCPregnancy and Childbirth 2011( 11); 84: Hofmeyr GJ et al.. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Review 2010

15 Oral misoprostol Kommercielt præparat (Angusta ) Bekvemt og pt.-venligt, kan tages af pt en selv evt ambulant Billigt Oral misoprostol er ligeså effektivt (og sikkert) til igangsættelse af fødsler som vaginal misoprostol Mindre tilbøjelighed til overstimulation end vaginal Misoprostol og samme som Minprostin og Placebo Bedre Apgar 5 end ved vaginal Misoprostol Færre kejsersnit end Minprostin ved små, frekvente doseringer ( 25 µg, hver 2.time). Risiko ved amb beh: affekt-overdosering ved udlevering af flere doser Fortsat behov for større studier vedr. sikkerhed *Cochrane.Alfirevic: Oral misoprostol for induction of labour 2010,issue 1.

16 Obstetrikerens optik (1): Vi ved, at igangsættelse er en væsentlig metode til at forbedre mors og barns sikkerhed - især mht nedbringe risikoen for intrauterin fosterdød. Vi vil gerne bruge Misoprostol til mange af igangsættelserne fordi det ofte er det bedste, det sikreste og det billigste Vi har faktisk gjort det i > 10 år

17 Obstetrikerens optik (2): MEN - Det er stadig ikke nemt at bruge Misoprostol i DK Vi har besværlige og vekslende leverancemuligheder. Vi bruger det off-label hver dag på alle fødegange i hele Danmark til igangsættelse af fødsler, aborter og til at stoppe blødning efter fødsler. Medicinen er på WHOs liste over essentiel medicin

18 WHO list of essentiel medicines The core list presents a list of minimum medicine needs for a basic health care system, listing the most efficacious, safe and cost effective medicines for priority conditions. Priority conditions are selected on the basis of current and estimated future public health relevance, and potential for safe and cost effective treatment. The complementary list presents essential medicines for priority diseases, for which specialized diagnostic or monitoring facilities, and/or specialist medical care, and/or specialist training are needed. In case of doubt medicines may also be listed as complementary on the basis of consistent higher costs or less attractive Costeffectiveness in a variety of settings.

19

20 Obstetrikerens optik (3): Medicinen er på WHOs liste over essentiel medicin vi er ikke et u-land! Hvem sætter dagsordenen for, at vi ikke kan give vores patienter den bedste behandling? Lige nu sætter enkeltsager dagsordenen mere end fagligheden Det skaber unødig utryghed både for patienter og os, at indikationen ikke er godkendt Vi kan ikke selv søge om at få medicin godkendt Og ønsker heller ikke dokumentationsdelen! Kan medicinalindustrien tvinges? SST?

21 Vi ønsker dette ændret så det matcher den virkelighed vi arbejder i

22 Glimt fra en fødegang

23

24

25

26

27

28

29

30

31 Misoprostol ca 25 µg/stk

32 Tak for data til : Jens Lyndrup, Morten Hedegaard, Øjvind Lidegaard, Anne Rahbek Zizzo, Ida Sejersdahl Kirkegaard, Anja Pinborg & Niels Uldbjerg