Perinealmassage en metode til gravide, der frygter at briste

Transkript

1 Perinealmassage en metode til gravide, der frygter at briste - Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger. Illustration tegnet af Jordemoder Katrine Hillerup Cecilie Henriksen JM11S15 Heidi Jensen JM1S13 JM11S Modul 14 2 ECTS- point Vejleder: Jette Modlock Antal anslag: december 214 Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Projektet må udlånes

2 RESUME Titel: - Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger. Forfattere: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 214 Baggrund: Det er vores kliniske erfaring, at gravide kvinder frygter muligheden for at briste under fødslen. Det samme afspejler indlæg på diverse forums på internettet. Jordemoderen skal derfor være bevidst om, hvordan den gravide kvinde forholder sig til muligheden for at briste under fødslen, for at hun i sin vejledning, i forhold til bristninger, kan imødekomme den gravide kvindes behov. Jordemoderforeningen foreslår gravide kvinder at udøve perinealmassage i graviditeten for muligvis at kunne forebygge bristninger. Det er muligt, at jordemoderen med viden om perinealmassage kan imødekomme den gravide kvindes behov. Problemformulering: Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger? Metode: Metodetriangulering bestående af dels et litteraturstudie og dels egen empiri i form af et fokusgruppeinterview. Metodekritisk analyse af Cochrane reviewet Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Beckmann & Stock 213) anvendes til at besvare første del af problemformuleringen. Resultatet af den metodekritiske analyse anvendes sammen med fokusgruppeinterviewet, teori om hermeneutik og evidens til besvarelse af anden del af problemformuleringen. Resultater: Perinealmassage synes at have effekt mod episiotomi og bristninger under fødslen. Der er usikkerhed om denne effekt primært gælder for episiotomi eller om den gælder alle grader af bristninger. Fokusgruppeinterviewet viser, at gravide kvinder forholder sig til muligheden for at briste i form af frygt og har behov for individuel jordemoderfaglig vejledning i forhold til bristninger. Gravide kvinder forholder sig ambivalent til anvendelsen af perinealmassage. Konklusion: Jordemoderen skal i sin vejledning, i forhold til bristninger, imødekomme den gravide kvinde og vurdere hendes behov for information om bristninger herunder information om perinealmassage. Emneord: Bristning, Graviditet, Jordemoder, Massage, Perineum, Vejledning 1

3 ABSTRACT Title: Perineal massage a method for pregnant women, who fear perineal trauma A bachelor project about guiding the pregnant woman in relation to perineal trauma. Authors: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen Institution: The Midwife s Education, University College South Denmark, Esbjerg, 214 Background: It is our clinical experience that many pregnant women fear the risk of perineal trauma during birth. Numerous posts on a wide range of online forums likewise support this notion. Consequently, the midwife must be aware of how the pregnant woman responds to and deals with the risk of perineal trauma, so that she can accommodate the woman s needs. The Association of Midwives suggests the practice of perineal massage as a means to possibly prevent perineal trauma. The midwife with knowledge of perineal massage may be able to accommodate the woman s needs. Research question: What is the evidence for perineal massage during pregnancy as a prophylactic method to prevent perineal trauma in nulliparous women? How does the pregnant woman respond to the method as well as to the general risk of perineal trauma during birth, and how can the midwife guide her in relation to these issues? Method: Method- triangularity consisting partly of the study of literature and partly of personally produced empiricism in terms of a focus group interview. A critical analysis of the Cochrane review Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Beckmann & Stock 213) is employed to unfold the first part of the research question. The result of the critical analysis, the focus group interview, theory of hermeneutics and evidence are combined and applied to unfold the second part of the research question. Results: Perineal massage seems to have an effect in preventing perineal trama during birth. It is uncertain whether this effect primarily pertains to episiotomy or whether it relates to all levels of tears. The focus group interview reveals that women deal with the risk of perineal trauma in terms of fear and therefore need professional individual counseling from a midwife. Women react with ambivalence towards the application of perineal massage. Conclusion: In her guidance in relation to the risk of perineal trauma, the midwife must cater to the pregnant woman and assess her need for information, including information about perineal massage. Keywords: Guidance, Massage, Midwife, Perineum, Pregnancy, Trauma. 2

4 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING PROBLEMFORMULERING PROBLEMAFGRÆNSNING BEGREBSAFKLARING 9 2. METODE VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER SØGESTRATEGI BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI DISPONERING AF PROJEKTET PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI TEORI STUDIEDESIGN OG EVIDENS FORSTÅELSENS CIRKULARITET EMPIRI ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION LOVSTOF OM INFORMATION METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW BAGGRUND FORMÅL METODE INKLUSIONSKRITERIER SØGESTRATEGI INKLUDEREDE STUDIER RANDOMISERING OG BLINDING STATISTIK RESULTATER OG ANALYSE BLINDING PUBLIKATIONSBIAS INTERN VALIDITET EKSTERN VALIDITET DELKONKLUSION PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE FORMÅL BAGGRUND FOR- FORSTÅELSE PERINEALMASSAGE OG EVIDENS METODE 34 3

5 5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE DET PRAKTISKE STRUKTURERING AF FOKUSGRUPPE BEHANDLING AF DATA TRANSSKRIBERING KODNING OG KATEGORISERING RESULTATER OG ANALYSE EN GLÆDELIG BEGIVENHED FRYGT FOR AT BRISTE INFORMATION SOM FORUDSÆTNING FOR REDUKTION AF FRYGT AMBIVALENS I FORHOLD TIL AT PRAKTISERE PERINEALMASSAGE DELKONKLUSION ANALYSE MED DEN HERMENEUTISKE SPIRAL REVIDERING AF JORDEMODERENS FORSTÅELSESHORISONT REVIDERING AF KVINDENS FORSTÅELSESHORISONT DISKUSSION EN EVIDENSBASERET ANBEFALING BEGRÆNSET OVERFØRBARHED AF EVIDENS BEHOV FOR YDERLIGERE FORSKNING INDIVIDUEL ANBEFALING AF PERINEALMASSAGE PERINEALMASSAGE SOM FRYGTREDUCERENDE METODE VEJLEDNING OM BRISTNINGER AFHÆNGIG AF FRYGT PERINEALMASSAGE I JORDEMODERKONSULTATIONEN BEHOV FOR PERINEALMASSAGE KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT KONKLUSION PERSPEKTIVERING 57 LITTERATURLISTE BILAGSFORTEGNELSE Fordeling af afsnit Heidi Jensen: 2.1, 2.3, 2.4, 3.1.1, 3.2.1, 4.2, 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3, 4.4., 4.4.4, 5.1, 5.2, 5.4, 5.5.2, 5.5.3, 6.1, 7.1.2, 7.2.1, 7.2.3, 7.2.4, 7.3 (Anslag i alt: ) Cecilie Henriksen: 2.1, 2.2, 2.3, 3.1.2, 3.2.2, 4.1, 4.3.4, 4.3.5, 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, 5.3, 5.5.2, 5.5.4, 6.., 6.2, 7.1.1, 7.2., 7.2.1, 7.2.2, 7.3 (Anslag i alt: 37.37) 4

6 1. INDLEDNING Blandt alle førstegangsfødende i Danmark er der over 8 %, som brister under fødslen (Sørensen & Ottesen & Weber 211:169). Bristninger klassificeres i fire forskellige grader. Grad 1, hvor kun huden i perineum er involveret. Grad 2, hvor perineale muskler er involveret, men ikke den anale sphincter. Grad 3, hvor den anale sphincter er involveret i større eller mindre grad 1. Grad 4, hvor både den eksterne og interne anale sphincter samt ano- rektale mucosa er involveret (DSOG 211:2). Statens Serum Institut (21) klassificerer anal sphincterruptur, en grad 3 eller 4 bristning, som en alvorlig bristning. Alvorlige bristninger kan være forbundet med flere betydelige sequelae i form af analinkontinens, flatusinkontinens, urgency, analsoiling og smerter (DSOG 211:3). Følger af anal sphincterruptur kan således have stor betydning for kvindens livskvalitet (Kjeldset 212:18). I 213 pådrog 4,6 % af alle førstegangsfødende sig en alvorlig bristning (Statens Serums Institut 213). Alvorlige bristninger har fået og får fortsat stor opmærksomhed i de danske medier. I Danmark er antallet af anal sphincterrupturer højere, end i de lande vi normalvis kan sammenligne os med. Jordemødre og obstetrikere stilles i medierne til ansvar for denne statistik, da der er fundet en sammenhæng mellem alvorlige bristninger og det håndværksmæssige i forhold til fremhjælpningen af barnet (Pedersen & Frich 213). På danske fødesteder gøres der indsatser for at forebygge bristninger. Der er et særligt fokus på at undgå de alvorlige bristninger. I forsøg på at nedbringe andelen af kvinder, som oplever anal sphincterruptur, tilstræber flere danske fødesteder at optimere kvaliteten af fødselshjælpen på det område (Kjeldset 214a; Obstetrik og Gynækologi, OUH 214a). I den forbindelse er der blevet udarbejdet lokale retningslinjer for, hvordan jordemoderen bør håndtere fremhjælpningen af barnet (Ibid). Således er der fokus på kommunikationen mellem jordemoderen og 1 Grad 3 inddeles yderligere i tre grader; grad 3a, hvor under 5 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3b, hvor over 5 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3c, hvor den interne anale sphincter er bristet (DSOG 211:2) 5

7 kvinden, fødestillinger, jordemoderens håndgreb til fremhjælpning af barnet, forløsningstempo samt forløsningen af skuldrene (Kjeldset 214b). DSOG guideline (211:4-5) vedrørende anal sphincterruptur forklarer ikke, hvordan komplikationen kan forebygges. De konkluderer, at episiotomi ikke forebygger anal sphincterruptur men derimod, at dette kan øge risikoen herfor. Vi er bekendt med to fødesteder, Herlev Hospital og Odense Universitetshospital, der har ændret deres lokale retningslinjer angående episiotomi således, at der nu kan anlægges episiotomi på indikation: stor risiko for anal sphincterruptur. Episiotomi kan således anlægges som en forebyggende indsats mod anal sphincterruptur, for eksempel på et stramt, hvidt eller cikatricielt perineum (Obstetrik og Gynækologi, OUH 214b; Gynækologisk- obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 213). Af de mange tiltag, der er i forsøget på at nedbringe andelen af kvinder med anal sphincterrupturer, gør Jordemoderforeningen (212a) ligeledes opmærksom på en række tiltag. De foreslår gravide kvinder at dyrke motion i graviditeten, deltage i fødselsforberedelse, øve en god vejrtrækning, træne bækkenbunden og arbejde mod en større kropsbevidsthed. Et sidste forslag er, at kvinderne kan massere mellemkødet i graviditeten (ibid). Fra vores praksiserfaring i vejledningen af gravide kvinder har vi fået kendskab til nogle kvinders tanker om den kommende fødsel. Ligesom andre jordemødre (Jordemoderforeningen 212a) oplever vi, at mange gravide kvinder udtrykker en bekymring omkring det at briste eller at sprække, hvilket efter vores overbevisning er dét de frygter mest ved fødslen. Men, men, men jeg er skidebange for at briste helt vildt når han kommer ud! Veerne er jeg ikke bange for...de kan bare komme an! Men det er selve det, at han skal ud, jeg er frygter! Har bare hørt de mest grufulde skrækhistorier om bristninger og klip (før jeg blev gravid)...og hver eneste er bare printet ind i min hukommelse! (min- mave.dk 28). Blandt gravide synes skrækhistorier og emnet bristninger at være stærkt forbundet med hinanden, ligesom ovenstående udsagn af en gravid illustrerer. Da 8 % og dermed størstedelen af førstegangsfødende brister, er deres frygt ikke ubegrundet. Dog er det vores opfattelse, at de fleste skrækhistorier er funderet i de 6

8 få, men alvorlige bristninger. Selvom det kun er en lille andel, der får alvorlige bristninger, så synes de gravide at vægte denne del størst. Emnet bristninger får således generelt stor opmærksomhed både i medierne, blandt obstetrikere og jordemødre samt hos kvinderne. Til gengæld er det vores oplevelse, at emnet bristninger ikke får særlig stor opmærksomhed i jordemødres konsultationsarbejde og i fødselsforberedelsen. Det er vores erfaring, at kvinden selv skal tilkendegive og italesætte, at hun har tanker om bristninger allerede i graviditeten, førend jordemoderen samtaler med hende om emnet. I fald kvinden tilkendegiver sine tanker om bristninger, er samtalen typisk af meget informativ karakter, hvor jordemoderen informerer om jordemødres forebyggende indsatser mod bristninger under fødslen. Afhjælper denne information kvindernes frygt? Ifølge Etiske Retningslinjer for Jordemødre (Jordemoderforeningen 21:5) er Jordemoderen [...] forpligtet til at holde sin faglige viden ajour med henblik på at kunne yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse. Heraf udleder vi, at jordemoderen bør betrygge kvinden og dermed hjælpe hende i forhold til hendes frygt for at briste under fødslen. Frygt, bekymring og ængstelse kan potentielt føre til stress (Stressforeningen 214). Således kan frygten gøre graviditeten til en stressfyldt periode for nogle kvinder. Den gravide kvindes overordnede følelsesmæssige tilstand kan føre til graviditetskomplikationer. Stress i graviditeten kan blandt andet føre til forringet immunforsvar, hvilket øger risikoen for præeklampsi og for tidlig fødsel (Kjeldset 214c). I fødslens presseperiode har vi oplevet nogle kvinders frygt for at briste overskygge deres mod på at presse effektivt. Desuden kan frygt hæmme veaktiviteten, og således være en forlængende faktor for presseperioden (Jordemoderforeningen 212b). Herudover har forskning vist, at angsten kan føre fødslen i en negativ retning, da den besværliggør kommunikationen og samarbejdet mellem jordemoderen og kvinden (ibid). På sociale medier, såsom min- mave.dk og Baby.dk, udtrykker mange gravide kvinder deres frygt for at briste og efterspørger i den forbindelse, hvad de selv kan gøre for at undgå at briste. I flere fora råder kvinderne hinanden til massage af mellemkødet i graviditeten som en metode til forebyggelse af bristninger under 7

9 fødslen (min- mave.dk 26; min- mave.dk 29; min- mave.dk 21; Baby.dk 211). Vi har i klinikken erfaret, at ingen jordemødre anbefaler eller vejleder i perinealmassage, ej heller gravide kvinder omtale dette. Det er således interessant at undersøge evidensen, der ligger bag Jordemoder- foreningens (212a) forslag og kvindernes råd til hinanden samt at undersøge, hvad jordemoderen har af metoder til at afhjælpe førstegangsfødendes frygt for at briste. Dette leder os frem til problemformuleringen. 1.1 PROBLEMFORMULERING Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger? 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING På grund af projektets begrænset omfang afgrænser vi os fra nedenstående, der ellers kunne være relevant for projektets problemstilling. Vi beskæftiger os med massage af perineum som en profylaktisk metode mod bristninger og afgrænser os fra andre profylaktiske indsatser mod bristninger, både i relation til fødslen: sectio, fødestillinger, varme klude på perineum, skånsom forløsning af barnet, kommunikation mellem jordemoderen og kvinden, og i relation til graviditeten: vejrtrækningsøvelser, motion og bækkenbundsøvelser. I tillæg ønsker vi at opnå viden om, hvorledes jordemoderen skal vejlede kvinden i forhold til bristninger, men afgrænser os fra nogle teorier vedrørende vejledning og formidling: sundhedsfremme og forebyggelse, den motiverende samtale og empowerment. Samfundsmæssige perspektiver herunder risikosamfundet kan ses relevante for projektet, da vejledning om forebyggende indsatser mod bristninger kan ses som risikofokuserende, dette afgrænser vi os dog fra. Ligeledes afgrænser vi os fra det 8

10 samfundsøkonomiske perspektiv, selvom det tilmed kan ses som relevant i forhold til tilbud om type og mængde af vejledning. 1.3 BEGREBSAFKLARING I nedenstående definerer vi en række af begreber, som vi anvender dem i projektet. Bristninger er perineale traumer, der dækker over alle grader af bristninger og episiotomi. Den hermeneutiske spiral er lig med den hermeneutiske cirkel. Denne betegnelse bruges, da en spiral modsat en cirkel er uafsluttet og dermed forsætter, ligesom forståelse kan ses som en uafsluttet proces, der altid kan udvikles (Birkler 29:11). Fokusgruppe er lig med fokusgruppeinterview og defineres som en forskningsmetode hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt (Halkier 28:9). Kvinden er den førstegangsfødende kvinde, der er gravid. Perinealmassage er antenatal massage af perineum. Perinealmassage kan udføres af kvinden selv eller hendes partner, fra tre gange om ugen op til dagligt, fra graviditetsuge til partum (Beckmann & Stock 213). Perinealmassage udføres ved at føre to fingre ind i vagina og massere området ned mod anus og ud mod siderne. Dette gøres til perineum føles varmt og blødt, derefter skal vævet strækkes yderligere indtil, der mærkes en let brændende fornemmelse. Tanken er, at perinealmassage øger blodgennemstrømningen i vævet og gør det dermed mere eftergiveligt. Det anbefales, at kvinden laver knibe- og afslapningsøvelser, efter hun masserer sit perineum (Jordemoderforeningen 212a). 9

11 2. METODE I dette kapitel præsenterer vi projekts metode. I første og andet afsnit redegør vi henholdsvis for vores videnskabsteoretiske overvejelser samt vores søgestrategi. I det sidste afsnit vil vi begrunde vores valg af teori og empiri. 2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER [Heidi] Målet med nærværende projekt er at undersøge, hvad evidensen er for massage af perineum i graviditeten, som en profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, og hvordan kvinderne forholder sig til metoden og muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede hende i forhold til bristninger. I besvarelsen vil vi metodetriangulere og dermed anvende forskellige videnskaber og deres forklaringskraft. I nedenstående vil vi derfor gøre rede for vores videnskabsteoretiske overvejelser. For at kunne undersøge effekten af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, mener vi, at det lægger op til en naturvidenskabelig tilgang og herunder en positivistisk tilgang. Positivismen er kendetegnet ved begreberne målbarhed, analyse - syntese, årsag - virkning og verificerbarhed (Birkler 29:56). Disse er nøgleord, som kan være afgørende at medtænke, når målet er at finde viden om effekten af perinealmassage. Med en naturvidenskabelig tilgang er udgangspunktet ikke sikker viden, men derimod en overbevisning, en såkaldt hypotese (Ibid:72). Hypotesen må således være, at perinealmassage i graviditeten har en positiv effekt i forhold til forebyggelse af bristninger hos førstegangsfødende. Hypotesen er udgangspunktet for videre undersøgelse og empirisk afprøvelse (Ibid). Ved deduktion er det muligt at finde frem til den logiske konsekvens, som hypotesen må have i praksis, i fald den er sand (Ibid:74). En logisk konsekvens af hypotesen må være færre bristninger. Således bliver det muligt at teste hypotesen induktivt i form af observationer (Ibid). På observationerne kan der udføres statistik, som vil hjælpe til at vurdere, om hypotesen er sandsynlig, eksempelvis i et veldesignet studie til formålet. Ifølge Karl Popper kan sikker viden kun opnås ved at forsøge at 1

12 gøre hypotesen falsk - falsifikation (Ibid:75-78). Således kan der ifølge Popper kun opnås sikker viden om effekten af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger ved at forsøge at vise, at der ikke er nogen effekt af metoden. Desuden er det essentielt, at den positivistiske forsker har størst mulig objektiv tilgang til sit studie. Objektiviteten tilstræbes når resultaterne kan reproduceres og dermed er verificerbare (Ibid:51,56). [Cecilie] Udover at undersøge effekten af perinealmassage mod bristninger ønsker vi i projekt at opnå viden om, hvordan kvinden forholder sig til metoden og muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede hende i forhold til bristninger. Dette kræver en humanistisk og hermed kvalitativ tilgang, hvor mennesket bevidst opfattes som et subjekt med tanker og følelser (Birkler 29:93,18). I humanvidenskaben er det grundlæggende nøgleord forståelse, hvilken ifølge Birkler (29:93) er forudsat af sproget. Forståelse kræver således meningsfuld formulering, der kan give udtryk for noget, som kan bestræbes at forstå. Selvom kommunikation giver gode betingelser for at forstå, vil det aldrig være muligt at opnå fuldstændig samme forståelse (Ibid:93-94). For at kunne forstå kvindens bevidsthedsfænomener er det relevant at inddrage teorien fænomenologien, der netop drejer sig herom. Det anses i fænomenologien, at der er sammenhæng mellem objekt og subjekt, hvorfor det er målet at undersøge, hvorledes bevidstheden kommer til udtryk i relationen til noget. Fænomenologien er ikke interesseret i selve objektet, men i subjektets oplevelse af objektet og oplevelsen af verden gennem objektet (ibid:16). Ud fra et fænomenologisk grundlag kan der skabes viden om verden, som kvinden oplever den, således kan der skabes viden om kvindens erfaringer og hendes bevidsthedsfænomener. Målet er at finde frem til, hvordan fænomenerne giver mening for kvinden (Ibid:18). Hermeneutik er en humanvidenskabelig metode, hvormed der kan opnås forståelse (Birkler 29:47,12). I projektet vil vi anvende denne humanvidenskabelige metode til at forstå, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Således vil denne teori 11

13 om forståelsens cirkularitet være en del af teorien, som vi anvender i projektet, hvorfor den præsenteres i afsnit SØGESTRATEGI [Cecilie] Med udgangspunkt i ovenstående, er det naturligt for os at søge efter kvantitativ litteratur med henblik på at undersøge evidensen i forhold til perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger, samt kvalitative artikler med henblik på at undersøge hvordan kvinden forholder sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoderen kan vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger. I det følgende vil vi gøre rede for vores søgning, der har resulteret i fundet af den empiri, som vi inddrager i projektet. Med udgangspunkt i vores problemformulering fandt vi ved hjælp af dens hovedpunkter frem til en række søgeord, Perineum, Massage, Therapy, Method, Laceration, Episiotomi, Pregnancy, Prevention, Counseling, Attitude og Experience. Søgeordenes synonymer, deres oversættelser og yderligere søgeord fremgår af søgeprotokollen (Bilag 1). På baggrund af problemformuleringen søger vi både kvantitativ og kvalitativ litteratur på både dansk, nordisk og internationale databaser velegnet til dette. Vi har søgt på databaserne Bibliotek.dk, SveMed+, PubMed, The Cochrane Library, Cinahl og PsykINFO. Vi har lavet lignende søgninger i alle databaser, kun med ét inklusionskriterie angående artiklernes sprog, da vi i udgangspunktet ikke ønskede at afgrænse os fra nogen eksisterende litteratur på området. Af søgeprotokollen (Bilag 1) fremgår alle vores søgninger samt begrundelse for valg af søgedatabaser. I alle databaserne har vi lavet en grundig bloksøgning, idet vi har lavet flere søgninger, hvor vores søgeord er kombineret forskelligt. På den måde har vi fundet flere relevante hits. For vores projekt fandt vi to hits mest relevante. Af alle de relevante hits måtte vi efter en let gennemlæsning fravælge nogle af artiklerne, da de ikke var forskningsartikler. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da disse artikler omhandlede studier, hvis design har mindre styrke, end den metaanalyse vi 12

14 udvalgte. Metaanalysen indgår i Cochrane reviewet Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Beckmann & Stock 213), som vi fandt brugbar til at undersøge evidensen for perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. Cochrane reviewet er en metaanalyse og dermed højest rangeret i evidenshierarkiet, hvilket bidrager til vores argumentation for, at den er relevant for vores projekt. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da deres studier indgik i Cochrane reviewet. Det andet relevante hit, som vi udvalgte, var artiklen Women's views on the practice of prenatal perineal massage (Labrecque & Eason & Marcoux 211). Den er relevant for projektet, da den belyser brugerperspektivet i forhold til perinealmassage, hvilket kan bidrage til besvarelsen af, hvordan kvinder forholder sig til perinealmassage. Udover de videnskabelig artikler vi inddrager i projektet, har vi søgt efter yderligere litteratur til anvendelse i projektet. I nedenstående afsnit fremgår det, hvorledes vi anvender den udvalgte teori og empiri i projektet. 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI [Cecilie] I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori samt klarlægge, hvorledes vi vil anvende denne i projektet. Til projektet videnskabsteoretiske overvejelser anvendes Videnskabsteori - en grundbog (Birkler 29), da denne henvender sig til studerende på de mellemlange sundhedsuddannelser, herunder jordemoderuddannelsen og præsenterer de mest grundlæggende videnskabsteoretiske begreber og hovedretninger. Til at undersøge evidensen for effekten af perinealmassage mod bristninger anvender vi, som nævnt i søgestrategien, Cochrane reviewet Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Beckmann & Stock 213). Reviewet bygger på en metaanalyse, der er det studiedesign, som rangerer højest på evidenshierarkiet (Juul 211:175) og dermed kan anses for at være den aktuelt bedste viden på området (Rieper & Hansen 27:13). Dette er vores argument for 13

15 at inddrage reviewet og i en metodekritisk analyse vurdere dens validitet i forhold til projektet. Til den metodekritiske analyse af Cochrane reviewet anvendes Epidemiologi og evidens (Juul 211), da det er en metodebog, der ligeledes henvender sig til sundhedsuddannelser som jordemoderuddannelsen og kan anvendes til kritisk at vurdere studiers resultater. I tillæg anvender vi i den metodekritiske analyse Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane reviews. Cross- sectional study (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 211), da artiklen er direkte møntet på metaanalyser og omhandler, hvordan heterogenitet bruges i metaanalyser. Artiklen bruger vi til at vurdere, hvordan heterogenitet anvendes i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 213). [Heidi] Der forefindes ingen kvalitative videnskabelige studier, der kan belyse sidste del af problemformuleringen om, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoder kan vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger. Derfor mener vi, at der er argument for at genere egen empiri for at kunne besvare sidste del af problemformulering. Vi vælger fokusgruppe som metode hertil og anvender i den forbindelse metodebøgerne Fokusgrupper for begyndere - en praktisk håndbog (Jakobsen 211) og Fokusgrupper (Halkier 28). Førstnævnte henvender sig til studerende, som skal gennemføre fokusgrupper for første gang, og da den mest skal ses som et praktisk værktøj, anvender vi den til udformningen af fokusgruppen. Til supplering anvendes sidstnævnte både i udformning og behandling af fokusgruppens data. Forud for afholdelse af fokusgruppen, vil vi anvende Women's views on the practice of prenatal perineal massage (Labrecque & Eason & Marcoux 21) til at få indsigt i den eksisterende viden om, hvordan kvinder oplever at udføre perinealmassage. Resultaterne af fokusgruppen vil vi analysere med den hermeneutiske spiral, til dette formål anvender vi Birklers (29) udlægning af teorien om forståelsens cirkularitet. Da vi i projektet metodetriangulerer, finder vi det relevant at inddrage teori om forskellige forskningsmetoders evne til at opnå evidens med høj styrke. Derfor inddrager vi Epidemiologi og evidens (Juul 211) og Metodedebatten om 14

16 evidens (Rieper & Hansen 27). Sidstnævnte er en rapport, der forholder sig kritisk til en række forskellige studiedesign herunder metaanalysen samt evidenshierarkiet ved at foreslå et alternativ i form af evidenstypologi. For at kunne sætte analysernes resultater i relation til dansk jordemoderpraksis, finder vi det væsentligt at inddrage Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. (VEJ nr 151 af 8/8/21) vedrørende information og samtykke samt Anbefalinger for svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen 213) vedrørende anbefalinger for jordemoderkonsultation. Til at belyse baggrund for projektet og dets problemstilling har vi i indledningen anvendt diverse materialer for Jordemoderforeningen.dk, DSOG guidelines, lokale retningslinjer og diverse internetforums. Relevante sundhedsdata for projektet har vi fra Statens Serum Institut og Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Ligeledes inddrager vi Den gode fødsel (Bertelsen & Gohr 26) og Graviditet og sex (Jordemoderforeningen 211) til at belyse projektet problemstilling i diskussionen. 2.4 DISPONERING AF PROJEKTET [Heidi] Vi har indledt projektet med at belyse dets problemstillingen og baggrund, hvilket leder frem til projektets problemformulering. Dernæst har vi redegjort for vores afgrænsning fra ellers relevante perspektiver på problemstillingen og afklaret diverse begreber, der er vigtige for projektet. Projektets metode, der indeholder videnskabsteoretiske overvejelser, søgestrategi, begrundelse for teori og empiri, er herefter præsenteret. Herfra vil vi præsentere teori om studiedesign og evidens samt forståelsens cirkularitet. Ligeledes vil vi præsentere empiri om anbefalinger for jordemoder- konsultation og lovstof om information. Efterfølgende vil vi præsentere og metodekritisk analysere Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 213). Dernæst præsenterer vi fokusgruppen og analyserer dens data. Herpå vil vi med den hermeneutiske spiral analysere fokusgruppens resultater. På baggrund af det 15

17 præsenterede og projektets analyser følger en diskussion om, hvordan jordemoderen skal vejlede i forhold til bristninger herunder om perinealmassage skal anbefales til kvinder eller ikke. Følgeligt vil vi reflektere kritisk over eget projekt. Projektet afsluttes med en konklusion og en perspektivering. 16

18 3. PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI I dette afsnit præsenteres teori og empiri, der indgår i projektet. 3.1 TEORI I det følgende vil vi indledningsvis præsentere den systematiske oversigtsartikel herunder metaanalysen og det randomiserede kontrollerede studie (herefter RCT). Vi vil redegøre for deres karakteristika og derunder deres styrker og svagheder i forhold til evidens og evidenstypologi. Til præsentationen vil vi anvende Epidemiologi og evidens (Juul 211), Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane reviews. Cross- sectional study (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 211) samt Metodedebatten om evidens (Rieper & Hansen 27). Efterfølgende vil vi ud fra bogen Videnskabsteori - en grundbog (Birkler 29) præsentere teorien om forståelsens cirkularitet, herunder for- forståelse, den hermeneutiske spiral og horisontsammensmeltning STUDIEDESIGN OG EVIDENS [Heidi] Da vi i projektet vil undersøge evidensen for perinealmassage som en profylaktisk metode mod bristninger, er det relevant at se på, hvordan evidens kan forstås. Evidenshierarkiet er en måde, hvorpå evidens ud fra et naturvidenskabeligt synspunkt kan rangordnes. (Rieper & Hansen 27:18). Evidensen rangordnes efter hvor sikker den vurderes taget studiedesign i betragtning (Juul 211:174). Højest rangeret er de studiedesign, der kommer tættest på at kunne opnå viden om kausale forhold, det vil sige viden om en direkte årsagsforklaring (Rieper & Hansen 27:18). En systematisk oversigt over randomiserede studier tilstræber at opnå netop denne form for viden, typisk angående effekten af en behandling (Juul 211:78), hvorfor evidens fra det studiedesign har størst styrke og rangerer højest på evidenshierarkiet (Ibid: ). Metaanalyser indgår i eller udgør ofte en systematisk oversigtsartikel, der sædvanligvis indeholder et eller flere RCT er (Rieper & Hansen 27:44). En metaanalyse er en sammenfattende statistisk 17

19 analyse af resultater fra tidligere gennemførte studier med samme problemstilling (Juul 211:169). Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 213) rangerer højest på evidens- hierarkiet, da det er en systematisk oversigtsartikel, der udgøres af en metaanalyse, hvor eksisterende evidens for effekten af perinealmassage mod bristninger er blevet systematisk indsamlet, analyseret, vurderet og formidlet (Juul 211:174). Essentielt for kvalitet i en metaanalyse er inklusion af studier. For at undgå bias er det afgørende at søgningen efter studier til inklusion er grundig og systematisk, at der søges efter publicerede og ikke- publicerede studier, at der søges i flere databaser og ikke kun efter studier publiceret på engelsk. Desuden er det relevant at forholde sig til studiernes metodiske kvalitet, og om deres effektmål er sammenlignelige (Juul 211: ). Til at vurdere studiernes sammen- lignelighed kan der anvendes en heterogenitetstest, der undersøger, hvorvidt resultaterne af de inkluderede studier viser effekt, der går i samme retning. Der accepteres normalvis en heterogenitet på op til 5 %. Er heterogeniteten stor og dermed variationen mellem studierne, må det skyldes systematiske fejl og ikke tilfældigheder (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 211). Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 213) indeholder en metaanalyse over fire RCT er, der undersøger effekten af perinealmassage mod bristninger. Et RCT er et studiedesign, der rangerer højt på evidenshierarkiet på grund af dets styrke, som resultat af randomisering og blinding (Rieper & Hansen 27:22). Kendetegnende for et RCT er dets randomisering (Ibid:21), der er en lodtrækningsmetode, som benyttes med henblik på at allokere studiedeltagerne tilfældigt i to eller flere grupper. Herved forsøges der at opnå sammenlignelige grupper, hvor interventionen er den eneste forskel (Juul 211:247). Den naturvidenskabelige metode og kvantitative tilgang er integreret i et RCT, hvor en hypotese om en effekt bliver belyst ved aktivt at udsætte en gruppe for en eksponering og udelade den i en anden gruppe (Juul 211:78). Det er i studiets behandling af data, at Karls Poppers teori om falsifikation udnyttes. Data i et RCT behandles ud fra en hypotese om ingen forskel mellem de to grupper, en såkaldt 18

20 nulhypotese (Ibid:7). Sagt anderledes behandles data i et RCT med udgangspunkt i, at eksponeringen ikke har nogen effekt, hvilket betyder, at nulhypotesen for undersøgelsen af effekten af perinealmassage må være, at der ingen effekt er af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. I et RCT bestræber man sig desuden på en god blinding, hvor ingen involverede parter har kendskab til, hvem der er udsat for eksponeringen (Rieper & Hansen 27:22). I undersøgelsen om effekten af perinealmassage, vil det dog kun være muligt med enkeltblinding, da kvinderne vil vide, om de er eksponerede for perinealmassage eller ikke TYPOLOGI OVER STUDIEDESIGN [Heidi] Som alternativ til evidenshierarkiet er evidenstypologi, der med udgangspunkt i problemstillingen dømmer et studiedesigns udsagnskraft (Rieper & Hansen 27:78). Det betyder, at evidens fra et RCT om effekt af en behandling har stor styrke, når den vurderes ud fra typologien. Er målet derimod evidens om brugerperspektiv, hvorfor en behandling virker og hvordan den opleves, er RCT ikke det studiedesign, der giver evidens af størst styrke, men derimod kvalitative studiedesign (Ibid:79-81). Evidenstypologi kan således være argument for at anvende flere studiedesign, hvorved der kan opnås en mere helhedsorienteret viden om indsatser (Ibid) FORSTÅELSENS CIRKULARITET [Cecilie] Et af de grundlæggende spørgsmål i hermeneutikken er, hvordan vi opnår forståelse, og dermed metoden til opnåelse af forståelse (Birkler 29:95). Et af de vigtigste begreber i forhold til, hvordan vi skaber ny viden gennem forståelse, er begrebet for- forståelse. For- forståelse betyder den forståelse, der går forud for selve forståelsen (ibid:96), og det er den forståelse, man møder et objekt med. Vores for- forståelser kan rumme fordomme, forventninger og formeninger, og kan samlet kaldes for vores forståelseshorisont (ibid:97-98). Vores forståelseshorisont er det punkt, hvorfra alt bliver anskuet og fortolket ud fra (ibid). På baggrund af forståelseshorisonten kan der skabes en ny forståelse 19