Den fertilitetsbehandlede gravide og hendes risiko for præterm fødsel

Transkript

1 Den fertilitetsbehandlede gravide og hendes risiko for præterm fødsel (Channel 4, 2013) Proffesionsbachelor i jordemoderkunskab UC Syddanmark, Esbjerg Vejleder: Inge Berg Samlet antal anslag: Afleveret den Udarbejdet af: Birgit C. Hansen JM11F114 Hold JM11V modul ECTS point Projektet må lånes ud - 1 -

2 Bachelor projekt 2014 Birgit C. Hansen Dato: - 2 -

3 Resume Titel: Den fertilitetsbehandlede gravide og hendes risiko for præterm fødsel Baggrund: Antallet af fertilitetsbehandlinger er steget markant de sidste 15 år, tillige er antallet af børn født præmaturt steget. I praksis har jeg erfaret, at kvinder i fertilitetsbehandling ikke informeres om en øget risiko for præterm fødsel. Jordemoderen skal informere kvinden om eventuelle risikofaktorer og komplikationer i graviditeten, hvorfor det er jordemoderfagligt relevant, at vide om kvinder, der er blevet gravide ved fertilitetsbehandling tilhører en egentlig risikogruppe og har en øget risiko for præterm fødsel. Problemformulering: Hvilken påvirkning har fertilitetsbehandling på den gravides risiko for præterm fødsel? Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen? Metode: Til besvarelse af første del af opgavens problemformulering, præsenteres og analyseres studiet Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis. Anden del af problemformuleringen besvares på baggrund af sundhedslovens bekendtgørelse om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. Dertil præsenteres og analyseres Aaron Antonovskys teori om Følelsen af sammenhæng. Konklusion: Resultaterne viste en forøget risiko for præterm fødsel som følge af fertilitetsbehandlingen. For at kunne informere den fertilitetsbehandlede gravide på en hensynsfuld måde, således belastningen for hende kan holdes i balance, fandt jeg at denne information skulle gives af konsultationsjordemoderen. Derved kan jordemoderen gennem hendes sundhedsfremmende arbejde muligvis hjælpe den fertilitetsbehandlede gravide til bedre, at kunne håndtere de stressorer hun stilles overfor. For at have tid og rum til, at jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende, konkluderede jeg, at det ville være relevant at tilbyde de fertilitetsbehandlede gravide en specielkonsultation

4 Forfatter og udgivelsesinstitution: Birgit C. Hansen, UC Syddanmark Esbjerg 2014 Faglige emneord: fertilitetsbehandling, præterm fødsel, sundhedsfremme, risikofokus, implementering, påvirkning. Abstract Title: The fertility treated pregnant woman and her risk of preterm birth Background: The number of fertility treatments has increased significantly over the last 15 years, has well as the number of children born prematurely has increased. In practice I have experienced that women undergoing fertility treatment, are not informed of an increased risk of preterm birth. The midwife must inform the pregnant woman about possible risks and complications in the pregnancy, why it is midwife scientifically relevant, to know about women who are pregnant after fertility treatments belongs to an actual risk group, and have an increased risk of preterm birth. Problem formulation: What influence does the fertility treatment have on the pregnant woman s risk of preterm birth? How can the midwife through health promoting, guide the fertility treated pregnant women in the consultation? Methods: To answer the first part of the project's problem formulation is a presentation and an analysis of the study "Why do singletons conceived after assisted reproduction technology having adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis "used. Second part of the problem formulation is answered by a presentation and analysis of the health laws part about involving patients in decisions and informed consent, and Aaron Antonovsky's theory of "sense of coherence". Conclusion: The results showed an increased risk of preterm birth, as a result of fertility treatment. In order to inform the fertility treated pregnant woman in a considerate way, so the burden for her could be kept in balance, I found that this information should be given by the consultation midwife. This maybe allows the midwife through her health promotion, to help the fertility treated pregnant women to better manage the stressors she faces. In order to have time and space so the midwife can work health promoting, I - 4 -

5 concluded that it would be appropriate to offer the fertility treated pregnant women treated a special consultation. Author and publishing place: Birgit C. Hansen, UC South Denmark 2014 Keywords: fertility treatment, preterm delivery, health promotion, risk focus, implementation, influence

6 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Metodeafsnit Søgestrategi og begrundelse for valg af teori og empiri Disposition af opgaven Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Positivisme og falsifikation Hermeneutik Præsentation og analyse af loven om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke: Præsentation og analyse af studiet: Why do singleons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and metaanalysis : Studiets formål Studiedesign Studiepopulation Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Bias Statistisk analyse Heterogenitet Resultater

7 5.7 Forfatternes diskussion og konklusion Intern validitet Ekstern validitet Delanalyse i forhold til første del af problemformuleringen Præsentation og analyse af Aaron Antonovskys teori følelsen af sammenhæng : Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed Delanalyse af følelsen af sammenhæng Diskussion Kritisk vurdering af egen opgave Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste Bilag 1: Studiet Bilag 2: Søgeprotokol Bilag 3: Retningslinje om igangsættelse fra Holbæk Sygehus

8 1.0 Indledning Årligt i Danmark bliver der født omkring børn (Danmarks Statistik 2014), potentiel nogle mere ønskede og planlagte end andre. Nogle af de børn, der er ønskede og ikke mindst nøje planlagte er børn undfanget ved fertilitetsbehandling. Antallet af fertilitetsbehandlinger er steget markant de sidste 15 år (Fertilitetsselskab 2013). I Danmark forventes antallet af børn født efter fertilitetsbehandling at udgøre 8,4 % af det samlede fødselstal (ibid). Antallet af børn født præmaturt er gennem de sidste 10 år steget med 22 %, hvilket svarer til ca. 7,3 % af det samlede fødselsantal på et år (Dagens sundhed). Hvert år koster det samfundet pr. barn mellem tusind kr. at have dem indlagt på neonatalafdelinger landet over (Statens serum institut 2013; 92). Antallet af præmature og omkostningerne ved indlæggelserne på landets neonatalafdelinger understøtter, at det er et samfundsmæssigt anliggende, hvilket var med til at vække min interesse omkring konsekvenserne ved fertilitetsbehandling. I min frisøgning på Internettet faldt jeg over følgende citat: Cai spurgte tidligere i dag om kvinder der har været igennem IVF 1 behandling fødte tidligere. Da jeg selv er blevet gravid ved IVF og intet havde hørt om dette gjorde det mig lidt utryg selv om flere skrev at de fødte til tiden på trods af fertilitetsbehandling. (...) Der er efter sigende 50 % chance for at føde for tidligt, det ville jeg da godt have haft noget info omkring fra sygehuset (Min mave 2012). Citatet er skrevet af en førstegangsgravid på en debatblog, hvor det blev diskuteret hvorvidt, der var øget risiko for præterm fødsel efter IVF behandling. Problemstillingen vakte yderligere min interesse, hvilket medførte at jeg valgte at beskæftige mig med kvinder i fertilitetsbehandling og børn indlagt på en neonatalafdeling, i mit valgfrie modul. Mit valgfrie modul, som jordemoderstuderende, valgte jeg at bruge til en observationspraktik på henholdsvis fertilitetsklinikken og børneafdelingen for børn født 1 In Vitro Fertilisation (IVF) (Dansk fertilitetsklinik) - 8 -

9 før uge 32 på OUH. I denne periode blev en undring vakt, da jeg oplevede såvel som kvinden i ovenstående citat, at kvinderne i fertilitetsbehandling ikke blev informeret om forøget risiko for præterm fødsel. I praksis har jeg dog både fra erfarne læger og selv erfaret, at børn undfanget ved fertilitetsbehandling oftere fødes prætermt eller af andre grunde indlægges på neonatalafdelinger. Jeg undres over, hvorvidt årsagen til præterm fødsel stammer fra selve fertilitetsbehandlingen eller måske fra selve fertilitetsbehovet. Hvis der er øget risiko for præterm fødsel efter fertilitetsbehandling undre det mig, at jeg i praksis ikke oplevede, at fertilitetsbehandlede gravide blev tilbudt eksempelvis specialkonsultation. Ligeledes oplevede jeg heller ikke, at der var ændrede retningslinjer eller behandlingsformer i forhold til denne gruppe gravide. Dette til trods for, at jeg i min praktik på Odense Universitetshospital OUH, erfarede at læger og jordemødre i den daglige tale kategorisere gravide efter fertilitetsbehandling, som værende risikogravide. Til trods for at læger og jordemødre i deres daglige arbejdsgang kategoriserer de fertilitetsbehandlede gravide som risikogravide, foreligger der ingen retningslinje eller anden dokumentation herfor. Jeg tænker dog, at hvis der er en forskel i risikoniveauet, kunne det være fordelagtigt, at anvende denne viden, i modsætning til at fastholde de fertilitetsbehandlede gravide som ukomplicerede gravide. For på den måde at kunne give de fertilitetsbehandlede den mest optimale behandling og omsorg de har brug for. Det eneste sted i Danmark jeg ved, der er en specifik retningslinje, hvor der tages højde for at den gravide er fertilitetsbehandlede er i Holbæk. Retningslinjen (bilag 3) omhandler en helt anden problemstilling end risikoen for præterm fødsel. I retningslinjen er det beskrevet at fertilitetsbehandlede gravide skal tilbydes igangsættelse i GA 41+0, hvor ukomplicerede gravide først tilbydes igangsættelse på et senere tidspunkt i graviditeten. Grundlaget for igangsættelsestidspunktet for de fertilitetsbehandlede gravide er ikke tydeliggjort i retningslinjen, men de er listet op sammen med andre risikogravide. Jeg vurdere derudfra, at der kan være to mulige påvirkende grunde til tilbuddet om igangsættelse. Enten fordi de fertilitetsbehandlede gravide er mere ængstelige i slutningen af graviditeten end ukomplicerede gravide. Den anden grund kunne være viden om en øget risiko ved enten kvinden eller barnet, som blot ikke er medtaget i retningslinjen

10 Som jordemødre møder vi de fertilitetsbehandlede kvinder i konsultationen, på svangergangen, i diverse ambulatorier, på føde- og barselsgangen. Jordemødre er underlagt Sundhedsloven og i cirkulære om jordemodervirksomhed står således: Jordemodervirksomhed omfatter konstatering af svangerskab, varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskaber, samt fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler (CIR nr.149 af 08/08/2001 1). Ligeledes er vi, som jordemødre, underlagt pligten til at informere den gravide om hendes tilstand, undersøgelser, behandlinger, indgreb, risiko for komplikationer og bivirkninger (VEJ nr. 151 af 08/08/2001 4). Vi er, som jordemødre, således forpligtet til at arbejde såvel forebyggende som sundhedsfremmende. Jordemoderen skal informere kvinden om eventuelle risikofaktorer og komplikationer, hvorfor det er jordemoderfagligt relevant, at vide om kvinder, der er blevet gravide ved fertilitetsbehandling, tilhører en egentlig risikogruppe. Ovenstående refleksioner, erfaringer og viden har ledt mig frem til spørgsmålet: Kan tilfældet af den stigende mængde børn født præmaturt have en sammenhæng med det stigende antal børn undfanget ved fertilitetsbehandling? For at undersøge dette nærmere, vil denne opgave være fokuserende på hvilken påvirkning fertilitetsbehandling har på den gravides risiko for præterm fødsel. Samt om vi som jordemødre kan gøre en sundhedsfremmende indsats i konsultationen. 2.0 Problemformulering Hvilken påvirkning har fertilitetsbehandling på den gravides risiko for præterm fødsel? Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen? 2.1 Problemafgrænsning Opgaven er afgrænset til kun at omhandle singletongravide og derved ikke inddragelse af flerfoldgraviditeter, da de som udgangspunkt i sig selv har en øget forekomst af præterme fødsler (Sundhed 2013) og betragtes som risikograviditeter

11 Tillige har jeg afgrænset mig fra at inddrage fertilitetsbehandlede gravide, der har modtaget donoræg, hvor jeg ikke har mulighed for at kontrollere eller vide om der i selve ægdonationen er påvirkninger, der kan lede til øget risiko for præterm fødsel. Jeg har valgt kun at fokusere på den gravide, og ikke inddrage overvejelser omkring hvorvidt det er en kvinde i et parforhold eller en kvinde der skal have et barn alene. Dette med baggrund i, at det er kvinden, der har risikoen for at føde præterm, og hun er den, vi som sundhedsperson primært kan vejlede og støtte i konsultationen. Jeg har afgrænset mig til at fokusere anden del af opgavens problemformulering til konsultation, da jordemoderen her har mulighed for at øge den sundhedsfremmende indsats blandt de fertilitetsbehandlede kvinder, i forhold til risikoen for præterm fødsel. Der er i opgaven ikke valgt at lægge vægt på, hvorfor flere kvinder får fertilitetsbehandling. Tillige er der ikke lagt vægt på den samfundsbelastning, som fertilitetsbehandling og børn præterm har. I opgaven har jeg valgt ikke at skelne til de psykologiske vinkler, der kan være ved en fertilitetsbehandling og som kvinden kan opleve under en graviditet. Dette er en problemstilling i sig selv, hvor jeg ikke har mulighed for at kontrollere påvirkningen, eller vide om det kan lede til øget risiko for præterm fødsel. 2.2 Begrebsafklaring Præterm fødsel: Til definition på præterm fødsel er definitionen fra Anbefalinger for svangreomsorgen anvendt. Præterm fødsel defineres som fødsel før GA 37+0 (Sundhedsstyrelsen 2013: 142). De steder hvor ekstrem præterm fødsel er nævnt skal forstås: Fra GA 32+0 og nedefter, men ikke alle steder i det inddragede studie er der skelnet mellem præterm og ekstrem præterm. Fertilitetsbehandlede gravide: I opgavens skal der ved de fertilitetsbehandlede gravide forstås: singleton gravide kvinder, der er blevet gravid ved assisterede reproduktionsteknik. Risiko: Defineres i opgaven, som sandsynligheden for en konsekvens i en given situation

12 Sundhedsfremme: I opgaven skal sundhedsfremme forstås således: Fokus på sundhed frem for sygdom og en sundhedsfremmemedarbejder hjælper til, at en person kommer til at se muligheder og mening i en given situation, som personen ellers ikke ville få øje på (Jensen og Johnsen 2000: 83-84). 3.0 Metodeafsnit Jeg vil i følgende afsnit gøre rede for opgavens søgestrategi, disposition, teori og empiri samt videnskabsteoretiske overvejelser. 3.1 Søgestrategi og begrundelse for valg af teori og empiri I det følgende afsnit vil opgavens søgestrategi og valg af teori og empiri blive præsenteret. For den nøjagtige søgestrategi henvises til søgeprotokollen som er vedlagt som bilag (bilag 2). I forhold til første del af problemformuleringen, som går på at undersøge hvilken påvirkning fertilitetsbehandling har på den gravides risiko for præterm fødsel, finder jeg det relevant at bruge den kvantitative tilgang, da den kvantitative tilgang søger at finde en årsag virkning. Jeg søgte på søgedatabasen PubMed, der er en sundhedsfaglig søgedatabase med tekster på engelsk. På PubMed bliver teksterne vurderet inden de bliver publiceret, hvilket er med til at sikre tekster af en højere kvalitet. I søgningen blev der udelukkende inkluderede kvantitative studier i form af reviews og metaanalyser, da disse ligger højst i evidenshirakiet (Juul 2012: 189). Ligeledes valgte jeg, for at få den nyeste viden, at studierne ikke måtte være ældre end 5år. For at præcisere min søgning søgte jeg på følgende ord i forskellige kombinationer: assisted conception, preterm birth, perinatal outcome og IVF. Dette gav relativt få resultater, ved flere af søgningerne kom de to studier Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis (Pinborg et al. 2012) og Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and metaanalysis (Pandey et al. 2012) frem

13 Efter gennemlæsning af de to studier viste det sig, at de havde mange fælles referencer, men studiet Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis (Pandey et al. 2012) havde fokus på det generelle obstetriske og perinatale outcome. Hvorimod det andet studies hovedfokus var præterm fødsel, hvilket var hvad jeg ønskede at se nærmere på i opgaven. Derfor blev studiet Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis (Pinborg et al. 2012) valgt som opgavens empiriske grundlag. Studiet vil blive analyseret og diskuteret op mod første del af opgavnes problemformulering. Til besvarelsen af problemformuleringens andel del, lavede jeg en fritekstsøgning på bibliotek.dk og retsinformation.dk. Anden del af problemformuleringen besvares ved hjælp af præsentation og analyse af Sundhedslovens bekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010 kapitel 5 om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke, samt uddrag fra bogen Sundhedsfremme i teori og praksis, skrevet af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen. Uddragene er baseret på den israelskamerikanske sociolog og antropolog Aaron Antonovskys ( ) teori Følelsen af sammenhæng. Disse er tillige medtaget med henblik på inddragelse i opgavens diskussion, hvor det vil blive diskuteret, hvorledes jordemoderen kan anvende det sundhedsfremmende arbejde i konsultationen med den fertilitetsbehandlede gravide. 3.2 Disposition af opgaven Opgaven er udarbejdet ud efter både en kvantitativ og kvalitativ tilgang. Derfor har jeg valgt at anskue opgaven både med den videnskabsteoriens positivistiske vinkel, herunder Karl Poppers falsifikationsteori og den hermeneutiske vinkel. I det efterfølgende afsnit vil jeg redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser. Redegørelsen vil være bygget på en fortolkning af Jakob Birklers bog Videnskabsteori en grundbog. Til besvarelse af hvilken påvirkning fertilitetsbehandling har på den gravides risiko for præterm fødsel, der er første del af opgavens problemformulering, vil der først blive lavet en metode analyse af studiet Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta

14 analysis. Derefter præsenteres relevante resultater, som analyseres op mod første del af problemformuleringen. Anden del af problemformuleringen, omhandler hvordan jordemoderen gennem sundhedsfremmende arbejde kan vejlede og støtte den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen. Til besvarelse af dette tages afsæt i Sundhedslovens bekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010 kapitel 5 om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke og Aaron Antonovskys teori om Følelsen af sammenhæng fra bogen Sundhedsfremme i teori og praksis skrevet af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen. Hovedpunkterne fra Sundhedslovens bekendtgørelse og Antonovskys teori vil blive præsenteret og analyseret op mod anden del af problemformuleringen. I opgavens diskussion tages udgangspunkt i analysen af den medtagne empiri og teori med henblik på at sammenholde og diskutere opgavens problemformulering, herunder en diskussion i forhold til relevansen af implementering i praksis. Diskussionen vil afsluttende indeholde en kritisk refleksion over opgaven som helhed. Opgaven afsluttes med en opsamlende konklusion, samt en perspektivering. 3.3 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser I det følgende afsnit redegøres for opgavens videnskabsteoretiske overvejelser. Besvarelsen af første del af problemformuleringen tager afsæt i den kvantitative tilgang, som tager udgangspunkt i den kvantitative forskningsmetode, herunder positivismen og Karl Poppers teori om falsifikation. Besvarelsen af anden del af problemformulering med afsæt i den kvalitative tilgang, tager udgangspunkt i hermeneutikken. Begreberne positivisme, falsifikation og hermeneutik vil blive præsenteret og løbende blive analyseret op mod problemformuleringen, med henblik på senere inddrage i opgavens diskussion. Løbende vil der blive refereret til bogen Videnskabsteori en grundbog (2010) skrevet af den danske filosof og formand for Etisk råd Jakob Birkler Positivisme og falsifikation Positivisme har sin oprindelse helt tilbage i 1800-tallet, og er en filosofisk retning (Birkler 2010: 52). I slutning af 1920 erne og starten af 1930 erne fik den moderne variant af positivismen navnet logisk positivisme (ibid). Denne blev dog stærkt

15 kritiseret, men der blev holdt fast i en række nøgleord: målbarhed, analyse syntese, årsag virkning og verificerbarhed (ibid: 53-57). Dette ses i opgaven ved, at ligheden/forskellen i risikoen for præterm fødsel efter fertilitetsbehandling søges målbar, og i tilfælde af forskel søges den eventuelle årsag fundet, således man kan arbejde mod en løsning. Ved verificerbarhed skal ethvert videnskabeligt resultat kunne reproduceres af andre (ibid: 56-57). Et vigtigt aspekt ved videnskaben er hypoteser, og den tyske filosof Carl Hempels teori byggede på, at det var nødvendigt med en hypotese, som efterfølgende skulle afprøves empirisk, før der kunne dannes en teori (ibid: 72). Når en hypotese verificeres, vises det at den er sand (ibid: 75). Når en hypotese falsificeres, vises det at den er falsk (ibid). Ifølge den østrigsk-britisk filosof og professor Karl Popper kan vi aldrig endegyldigt verificere en hypotese, men derimod skal vi forsøge at falsificere den (ibid). Hvis det ikke lykkedes at falsificere en hypotese, er det ikke ensbetydende med at hypotesen er sand, men ifølge Karl Popper blot at den er stærk og endnu ikke falsificeret (ibid: 78). Efter Karl Poppers teori skulle de medtagne studier i metaanalysen forsøges falsificeret. Lykkedes det ikke at forkaste hypotesen, vil det være udtryk for at den er stærk og endnu ikke er falsificeret, frem for at være et udtryk for at den er verificeret. Dette vender jeg tilbage til i starten af opgavens diskussion Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (ibid: 95), og grundbegreberne i hermeneutikken er forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning (ibid: ). Grundbegreberne vil blive præsenteret nærmere i det efterfølgende afsnit og løbende blive analyseret op mod anden del af opgavens problemformulering. Forforståelsen er de fordomme, meninger og forventninger der altid vil gå forud for selve ens forståelse (ibid: 96). Ved gravide kunne forforståelsen eksempelvis ligge i, at de inden første jordemoderkonsultation har søgt information om graviditeter via Internettet eller hørt beretninger fra bekendte. Derved har de allerede deres egne meninger, forventninger og muligvis fordomme, inden de kommer. Den modsatte vej, kan jordemoderen eksempelvis have tidligere erfaringer, eller faglig viden, som danner grundlag for hendes forforståelse på et konkret punkt, hvilket vil påvirke hendes

16 beslutningstagen, håndtering eller rådgivning af situationen. Fertilitetsbehandlede gravide kunne eksempelvis have en forforståelse om risici og det at føde prætermt som følge af fertilitetsbehandlingen, efter at have søgt information om dette eksempelvis via Internettet. Jordemoderen kunne ligeledes have en forforståelse omkring det at være fertilitetsbehandlet gravid og deres risiko. Jordemoderens forforståelse kunne måske ligge til grund i holdninger mellem fagpersonale på den afdeling hun er tilknyttet, som igen kunne være med til at påvirke hendes vejledning til den fertilitetsbehandlede gravide. I bogen Videnskabsteori en grundbog af Birkler henvises til den hermeneutiske filosof Hans-Georg Gadamer ( ). Ifølge Gadamer skaber vores forforståelse med alle dens fordomme en samlet horisont, en forståelseshorisont (ibid: 97). I henhold til Gadamer er forståelseshorisonten den, som alt fortolkes ud fra og et vigtigt grundlag for individets måde at være menneske på (ibid: 98). Ens forståelseshorisont sættes i bevægelse, når individets forforståelse eksempelvis påvirkes i mødet med et andet individ. Ifølge Gadamer er ens forståelse en beskrivelse af et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse (ibid). Hvoraf begrebet den hermeneutiske cirkel kommer (ibid). De forventninger og fordomme, der danner grundlag for forforståelsen kan i mødet mellem to individer be- eller afkræftes, hvilket medvirker, at der ud fra helhedsforståelsen dannes en ny forforståelse. I mødet mellem den gravide, herunder den fertilitetsbehandlede gravide og jordemoderen, vil antagelsen være at de mødes med hver deres forforståelse. I mødet har de mulighed for at be- eller afkræfte forventninger og fordomme, som igen muligvis kan resultere i nydannelse af en delforståelse. I bogen Videnskabsteori en grundbog beskrives Gadamers fortolkning af dette cirkulære forhold således: hver gang en ny delforståelse får lov at revidere helhedsforståelsen,( ) vil det ifølge Gadamer være tale om en horisontsammensmeltning (ibid:101). Forekomsten af en horisontsammensmeltning betyder ikke enighed, men at man begriber det, den andens budskaber (ibid). Gadamers beskrivelser af den hermeneutiske cirkel, som et fortløbende cirkulært forhold. Jeg har valgt at anføre den mere som værende en spiral end en cirkel, idet der konstant bliver lavet en ny horisontsammensmeltning i mødet mellem to individer. Eksempelvis en gravid og jordemoderen

17 En måde at vise dette på kunne være således: (Hansen, Hansen og Zeulner 2013:10) Figuren afspejler flere på hinanden sammensmeltet cirkler, hvilket viser sig i en spiral. Fertilitetsbehandlede gravides forforståelse kan være præget af det endelig at være blevet gravid. Hendes helhedsforståelse kan påvirkes af den information, som hun eventuelt søger via Internettet, hvilket kan bevirke en ny forforståelse. Den nye forforståelse kan igen påvirkes i mødet med jordemorderen eller gennem sparring med andre fertilitetsbehandlede gravide. Derved påvirkes hendes helhedsforståelse atter, og hun vil endnu en gang kunne få en ny forforståelse. Dette kan gentage sig for hver gang den fertilitetsbehandledes helhedsforståelse påvirkes, hvilket tydeliggør min mening med at opsætte Gadamers hermeneutiske cirkel, i en spiral. Ifølge Gadamer sker horisontsammensmeltningen som tidligere nævnt, når helhedsforståelsen påvirkes og der derved dannes en ny delforståelse (Birkler 2010: 101). Horisontsammensmeltningen er på figuren, illustretet som det store sorte område. Antagelsen vil være, at den fertilitetsbehandlede gravide og jordemoderen begge oplever denne horisontsammensmeltning. Jordemoderen har ligesåvel, som den gravide sin egen forforståelse, og dennes helhedsforståelse vil påvirkes af det den gravide

18 fortæller. Derved vil jordemoderen, ligesom den gravide, få en ny forforståelse og derved oplever begge parter horisontsammensmeltningen. 4.0 Præsentation og analyse af loven om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke: Som et led i besvarelsen af anden del af opgavens problemformulering: Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen?, og inddragelse i diskussionen vil relevante dele af loven om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke i det følgende afsnit blive præsenteret. I loven beskrives, at ingen må behandles uden patientens informeret samtykke og ved et informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side (LBK nr. 913 af 13/07/2010). Derfor har vi, som sundhedspersonale, pligt til at informere kvinder i fertilitetsbehandling om alt relevant, herunder forøget risiko for præterm fødsel, hvis dette er tilfældet. Vi, som sundhedspersonale, skal sørge for patienterne får information om deres helbredstilstand og behandlingsmuligheder, derunder risiko og bivirkninger (ibid). I forhold til gravide gives meget af denne information i konsultationen. Et led i informationen om gravides helbredsstiltand er de generelle undersøgelser så eksempelvis urinstix, vægtkontrol og udvendig undersøgelse. Behandlingsmulighederne varigere fra den enkelte patient og afhænger af den konkrete problemstilling. Eksempler på ukomplicerede problemstillinger, som vi hyppigt støder på i konsultationen er eksempelvis halsbrand og ødemer, hvor vi som jordemødre kommer med vejledning og muligheder for lindring. Møder vi i konsultationen gravide med mere komplicerede problemstillinger, vil de blive henvist til sygehuset. På sygehuset vil det da være en læge, der giver dem information om deres helbredstilstand og behandlingsmuligheder for netop deres problemstilling. Er der en påvirkning af de gravides risiko for præterm fødsel som følge af fertilitetsbehandlingen, ville dette også være en væsentlig risiko, og en bivirkning som kvinderne burde informeres om. Loven påpeger, at vi som sundhedspersoner, skal give informationen løbende, på en hensynsfuld måde og den skal være tilpasset patienterne individuelle forudsætninger med hensyn til alder,

19 modenhed, erfaring og lignende (ibid). En del af besvarelsen, af anden del af opgavens problemformulering, om hvordan jordemoderen bedst vejleder fertilitetsbehandlede gravide, fremhæves i netop dette punkt. Som jordemødre er vi nogle af de sundhedspersoner, som de fertilitetsbehandlede gravide kommer til at møde. Derfor skal vi i vores information ligeledes tage højde for lovens påpegning af hensynsfuldhed og tilpasning af information til den enkelte patient. Det sidste, der bliver fremhævet i lovens afsnit om patienters medinddragelse og informeret samtykke er, at hvis vi, som sundhedspersoner, skønner at patienten er uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, skal vi oplyse dem herom (ibid). Hvis vi, som jordemødre i vores arbejde møder kvinder, vi mener, er uvidende, om en faktor der kan påvirke deres stillingtagen, har vi ret til at informere hende, således hun kan give et informeret samtykke. Nogle af de steder jeg i praksis har oplevet manglende viden inden stillingtagen er ved eksempelvis tidligere sphinterruptur og valget om fødselsmåde i den aktuelle graviditet eller mangel på viden inden samtykke til igangsættelse. Som sundhedspersonale har vi pligt til at informere de gravide, således de kan tage en beslutning på et velinformeret grundlag. I forhold til denne opgave kunne problematikken om manglende viden ligge i, at jordemoderen i konsultation opfanger, at den fertilitetsbehandlede gravide ikke er blevet informeret om den eventuelle forøget risiko for præterm fødsel. Da skal vi, som jordemødre for at følge loven, oplyse hende herom. Informationen om den eventuelle forøget risiko for præterm fødsel efter fertilitetsbehandling, vil ikke få betydning på om kvinden ønsker fertilitetsbehandling. Dette skyldes, at når vi som jordemødre møder kvinden, er hun allerede gravid. En del af jordemoderens opgave i løbet af den fertilitetsbehandlede kvindes graviditet vil da være at opdage, og gøre den gravide opmærksom på at opfange de tidlige tegn på præterm fødsel. Jordemoderen kan ikke gøre dette, uden på forhånd at have givet en grundig information om den eventuelle forøget risiko for præterm fødsel. Jordemoderen er en af de sundhedspersoner, de gravide møder i løbet af deres graviditet, fødsel og barsel. Som sundhedsperson skal man løbende give patienterne grundig fyldestgørende information, der er tilpasset det enkelte individ. Jordemoderen vil ofte give den meste information i løbet af konsultationen, og informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset den enkelte gravide. Et led i jordemoderens information til den gravide omhandler hendes helbredstilstand og

20 behandlingsmuligheder til den enkeltes problemstillinger. De medtagne dele af loven indeholder elementer, som deltager i opbygningen af den vejledning, jordemoderen skal give den gravide i konsultationen, og vil blive inddraget i opgavens diskussion. 5.0 Præsentation og analyse af studiet: Why do singleons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis : I det følgende afsnit vil jeg præsentere studiet: Why do singleons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis, som blev publiceret i tidsskriftet Human Reproduction Update, Vol. 19, Nr. 2 i 2013 (Pinborg et al. 2012). Samtidig med præsentationen af studiet, vil metodeanalysen blive udført. Studiet analyseres med henblik på besvarelse af første del af opgavens problemformulering: Hvilken påvirkning har fertilitetsbehandling på den gravides risiko for præterm fødsel? Hvorfor der i slutningen af afsnittet, udføres en delanalyse af resultaterne op mod første del af problemformuleringen. 5.1 Studiets formål Baggrunden for studiet fremlagde forfatterne, var baseret på data, der viste hyppigere negativt outcome, ved børn født efter assisteret reproduktionsteknik (ART) end efter spontan konception (ibid: 87). Forfatterne fremhævede, at de dårligere outcome højst sandsynligvis var multifaktorielt, men deres store bekymring gik primært på om teknologien i sig selv kunne have en negativ påvirkning på den gravides risiko for at føde prætermt (ibid: 88). Det overordnede formål med studiet var at afgrænse, og diskutere mulige forklarende faktorer, for de negative outcome ved ART singletons. Tillige ønskede de at finde frem til de områder hvor, der behøvede ydereligere undersøgelser (ibid: 88). Deres primære fokus for outcome var præterm fødsel, men i nogle af de inddragede studier var faktorer som: ekstrem præterm fødsel, lav fødselsvægt, meget lav

21 fødselsvægt, small for gestationsalder (SGA), og perinatal død (dødfødsel eller død indenfor 7 dage) ligeledes undersøgt (ibid). 5.2 Studiedesign Studiets design var en systematisk oversigt og metaanalyse. I en systematisk oversigt stræbes efter en aktiv, systematisk indsamling, bearbejdelse og vurdering af al foreliggende relevant evidens (Juul 2012: 187). En metaanalyse er en sammenfattende statistisk analyse af tidligere gennemførte undersøgelser (ibid: 183). Systematisk oversigt og metaanalyse hænger ofte sammen og ligger højst i evidenshirakiet, dog skal man være opmærksom på, at de ikke er bedre end de undersøgelser, der inddrages (ibid: ). Der er inddraget en stor mængde relevante undersøgelser, som efter forfatternes kritiske gennemgang blev vurderet, som værende af høj kvalitet. Herudfra vurderes studiet, at have et godt grundlag, hvilket er med til at højne styrken af studiet. 5.3 Studiepopulation Forfatterne brugte søgedatabaserne PubMed og Cochrane, og de redegjorde for deres nøjagtige søgestrategi i studiet (Pinborg 2012: 87). Der var i studiet redegjort for, hvor de inkluderede studier stammede fra. De medtagne lande var Sverige, Skotland, Australien, Holland, Finland, Norge, Belgien og England (ibid: 89-96). I et enkelt tilfælde var et studie fra henholdsvis USA og Japan inddraget i en metaanalyse(ibid: 95). De to lande vægtede i studiet dog kun en fjerdedel af den samlede metaanalyse. De inddragede lande vurdere jeg muliggør overførelse af resultaterne til danske forhold, da disse er lande, vi normalt sammenligner os med i det daglige liv. Sammenlignelige faktorer kan eksempelvis være levestandart, sundhedsydelser og lignende. Tillige var studiet skrevet af en gruppe forfattere i Danmark. Selvom det er lande Danmark normalt sammenlignes med, er der nogle ikke oplyste forhold, der kan vanskeliggøre overførelsen af resultaterne til danske forhold: Kravene for at komme i fertilitetsbehandling, kan være forskellige fra land til land Det sociale niveau, herunder økonomi har stor betydning, herunder forskellen på behandling i offentligt regi eller egenbetaling i privat regi

22 Med Danmark, som udgangspunkt er der i offentligt regi en række fastlagte regler for, hvornår man kan komme i fertilitetsbehandling. Hvis man gør det ved egenbetaling i privat regi er der andre krav, eksempelvis er der forskel i den alder kvinderne må have. Kvindens alder ved vi generelt har en betydning for fertiliteten og forøger risikoen for en række komplikationer i graviditeten. Når der i samme land er forskel i kravene, kunne det tænkes, at der også var forskel i andre lande og landene imellem. Der var i studiet ikke redegjort for de maternelle bagvedliggende grundoplysninger så som BMI, forsøgslængde, anden ikke fertilitetspåvirkende sygdom, medicinsk behandling og påviste fertilitetsnedsættende sygdomme, som alle i sig selv kan have en påvirkende faktor på fertilitetsbehandlingen, behovet herfor og risikoen for præterm fødsel. At de maternelle bagvedliggende grundoplysninger ikke er beskrevet i studiet, skal man være mere opmærksom på, da det ikke er til at sige, om de stemmer overens med den konkrete population, der ses på. Alligevel mener jeg, at resultaterne kan anvendes, idet at maternelle bagvedliggende grundelementer i alle populationer vil være forskellige, og mængden af data er så stor at jeg vurderer, at vi med resultaterne ser et gennemsnitligt resultat for de fertilitetsbehandlede Inklusionskriterier Originale studier publiceret på engelsk, der reporterede om perinatalt outcome ved singleton efter fertilitetsbehandling, herunder ART og ægløsningsfrembringelse eller nedsat fertilitet hvor der ikke blev fertilitetsbehandlet for at opnå graviditet (ibid: 89). Det fremgår ikke tydeligt, men efter nærlæsning fremgår det, at studierne er en blanding af RCT-, kohorte- og case kontrol studier (ibid, ibid 102) Eksklusionskriterier Studier der inddragede donor eller frosne oocytter, studier der kun var publiceret som sammendrag, uden en kontrolgruppe eller inkluderet mindre end 100 børn i alt (ibid). Tillige afgrænsede forfatterne sig fra studier omhandlende fødselsskader eller medfødte misdannelser (ibid: 88), som i sig selv er et negativt outcome. Fødselsskader kommer ikke som følge af fertilitetsbehandlingen, men kan opstå ved alle fødsler uanset undfangelsesmetode. Medfødte misdannelser ved børn født efter fertilitetsbehandling er

23 en hel problemstilling i sig selv, og da forfatterne ønskede at se på fertilitetsbehandlings betydning for præterm fødsel, vurderes det relevant at ekskludere denne gruppe af børn Bias To af de ni forfattere har vurderet risikoen for bias ved hjælp af en række statiske metoder, som de redegjorde nøje for i studiet (ibid:89) I to af deres statiske metoder undersøgte de for publikationsbias (ibid). Vurderingen heraf indgik i deres vurderingen af den samlede kvalitet af evidensniveauet, og er anført i tabel 1 på side (ibid). For at undgå publikationsbias, bør alle studier inklusiv de ikke publiceret indgå i metaanalysen (Juul 2012: 185). Studier, der viser en effekt, har større chance for at blive publiceret (ibid). Hvorvidt ikke publicerede studier var inddraget fremgår ikke, men nogle af studiets eksklusionskriterier var: studier der kun var publiceret som sammendrag, studier uden en kontrolgruppe og studier med mindre end 100 børn inkluderet (Pinborg 2012:89). Idet forfatterne har ekskluderet de små studier, kan de have ekskluderede de studier, der ikke viste nogen sammenhæng eller en ekstrem sammenhæng og ifølge Juul burde de små studier være inkluderet. Det giver dog god mening at fravælge de små studier, hvis det er grundet stor heterogenitet studierne imellem, hvor det dermed ikke er muligt at sammenfatte resultaterne (pooled resultater). Når man vælger ikke at meddrage alle studier, eller ikke publicerede studier muliggøres publikationsbias, fordi outcome for børnene født efter ART muligvis bliver overvurderet. Problemet med publikationsbias har forfatterne, som ovenfor nævnt, været opmærksom på og forsøgt undgået ved hjælp af nogle bestemte statistiske analyser, som de redegjorde for i studiet. 5.4 Statistisk analyse Evidensniveauet blev vurderet af forfatterne ved hjælp af nogle udvalgte systemer og tests, som de i studiet redegjorde for og anførte kilder på. Evidensniveauet blev inddelt i høj, moderat, lav og meget lav kvalitet og var angivet ved hvert af resultaterne (ibid). Forfatterne redegjorde grundigt for vurderingen i studiet, hvilket gav et godt overblik i studiet, og var med til at højne gennemskueligheden og derved styrken i studiet. For

24 overskuelighedens skyld og for nemt at kunne se hvordan forfatterne vurderede evidensniveauet for de enkelte undersøgelser, er dette angivet i tabel 1 på side Metaanalysen blev udført ved at bruge et omfattende statistisk og grafisk program (Pinborg et al 2012: 92). Resultaterne blev angivet i justerede odds ratio (AOR) med et 95 % konfidensinterval (CI), samt tilhørende p-værdi (ibid: 92-98). CI er et udtryk for den tilfældige usikkerhed, der er ved et estimat (Juul 2012: 286). Et 95 % CI udtrykker, at den sande værdi, der ønskes estimeret, med 95 % sandsynlighed ligger i CI (ibid). P-værdien er den værdi hvori, der aflæses om en statistisk test påviser en forskel i sammenhængen mellem den eksponerede gruppe og de ikke eksponerede (Rasmussen (red.) 2013: 74). Når CI er angivet til 95 %, skal p-værdien være under 0,05 for at kunne vurderes statistisk signifikant (Juul 2012: 77). Metaanalysen er opbygget ved, at forfatterne har sat en studiepopulation overfor en kontrolgruppe og derefter set på outcome i form af risikoen for præterm fødsel (Pinborg 2012: 89-98). Grupperne blev eksempelvis delt i fertilitetsbehandlede, spontant gravide, forskellige typer af fertilitetsbehandling og tid fra start på forsøget med at blive gravid til opnået graviditet. Der var hele tiden forskel i hvilken gruppe, der var studiepopulationen, og hvilken der var kontrolgruppen. Grunden hertil blev ikke tydeligt beskrevet, men jeg vurdere, det var ønsket om at grave dybere end selve teknikken i fertilitetsbehandlingen. Derved gjorde forfatterne det muligt at se nærmere på, hvad der eventuelt lå til grund for den forøgede risiko for præterm fødsel. De forskellige studiepopulationer, kontrolgrupper og deres koblinger fremgik tydeligt af metaanalysen, hvilket øger validiteten af metaanalysen. Det gjorde det nemt at overskue, og overskuelighed giver et indtryk af styrke i studiet. Den interne validitet vil blive uddybet i et senere afsnit. I det efterfølgende vil koblingen af en studiepopulation, og en kontrolgruppe nævnes som gruppekombination, og der kan i tabel 1 ses hvilken studiepopulation og kontrolgruppe, der indgår i den specifikke gruppekombination. 5.5 Heterogenitet På grund af den kliniske uensartethed fra de forskellige inkluderede studier, blev en random effekt og justerede odds ratio (OR) valgt til metaanalysen (Pinborg 2012: 89). Ved at øge antallet af deltager kan man via statistiske tests estimere mere valide resultater. Herfor vurderes det, som en styrke for studiet at forfatterne har valgt at

25 anvende en random effekt og justerede OR. OR udtrykker forholdet mellem det at være eksponeret blandt de syge i forhold til det at være eksponeret blandt de raske. Set i forhold til studiet udtrykker odds ratio forholdet mellem det at være eksponeret for præterm fødsel blandet studiepopulation i forhold til det at være eksponeret blandt kontrolgruppen. En heterogenitetstest er en central del af en metaanalyse, og her vurderes hvorvidt effekterne er homogene, eller om der er tegn på forskellig effekt i de medtagne studier (Juul 2012: 184). Forfatterne udførte, som en del af studiet denne heterogenitetstest og redegjorde grundigt for den i studiet. Er der tegn på heterogenitet i et studie, kan grunden for dette ligge i det tidligere nævnte publikationsbias eller i vanskeligheden ved at sammenligne de inkluderede studier. Heterogenitet ville derved være med til at sænke styrken i studiet. Heterogenriten er indeholdt i klassificeringen af evidensniveauet, som er angivet i tabel 1 nedenfor. 5.6 Resultater Tabel 1 indeholder studiets væsentligste resultater og antallet af inkluderede studier. Ligeledes er der angivet hvor mange af de inkluderede studier, forfatterne efter heterogenitetstesten vurderede egnede til metaanalysen. Der er i studiet redegjort nærmere for udvælgelsen på en håndgribelig måde, hvilket givet et godt overblik og styrker kvaliteten af studiet. Angående resultaterne for heterogenitetstesten henvises til studiet, hvor disse blev redegjort for. Medmindre andet er angivet, er der refereret til singleton gravide, og outcome i alle gruppekombinationerne er præterm fødsel. De tidligere omtalte gruppekombinationer vil for at øge gennemskueligheden få tildelt et nummer, således der nemt kan refereres tilbage til resultaterne i tabel 1. Tabel 1: Gruppekombinationer med relevante resultater Grup- Studie- Kontrol- Antal Inklud- Række af Justerede OR p- Evidens- pe- population gruppe originale erede justerede med CI 95 %, værdi niveau kombi inkludered studier i risiko i de pooled estimat nation e studier meta- enkelte analyse studier

26 1 IVF/ICSI 2 Den generelle Høj kvalitet population 2 Infertile kvinder med Den generelle (1.22, 1.50) 0,348 Moderat kvalitet tid til graviditet > 1år population 3 IVF/ICSI Infertile kvinder (1.30, 1.85) 0,379 Lav kvalitet med tid til graviditet > 1år 4 En søskende fra En søskende (1.08, 1.49) 0,650 Lav kvalitet IVF/ICSI fra den generelle population 5 Ægsøsnings fremkaldels Den generelle (1.21, 1.74) 0,000 Moderat kvalitet e (OI) og/eller inseminatio n (IUI) eller IVF/ICSI population 6 ICSI IVF (0.69, 0.93) 0,002 Moderat kvalitet 7 IVF/ICSI frossen/ optøet IVF/ICSI frisk (0.76, 0.94) 0,006 Moderat kvalitet 2 Intra Cytoplasmatisk Sperm Injektion (ICSI) (Dansk fertilitetsklinik)

27 8 IVF/ICSI frossen/ optøet Den generelle population (0.98, 1.46) 0,010 Lav (Frit efter Pinborg 2012: 89-98) kvalitet Af tabel 1 fremgår det, at risikoen for præterm fødsel er øget efter IVF/ICSI i forhold til den generelle population (gruppekombination 1). Forfatterne angav at resultatet var signifikant, men kun en enkelt værdi var medtaget i studiet, hvilket gør, at det ikke er mulig at se på de bagvedliggende oplysninger ved resultatet. Når man ser på følgende gruppekombinationer: - infertile kvinder med tid til graviditet > 1år i forhold til den generelle population (gruppekombination 2) - IVF/ICSI i forhold til infertile kvinder med tid til graviditet > 1år i forhold til den generelle population (gruppekombination 3) - En IVF/ICSI søskende i forhold til en søskende fra den generelle population er resultaterne for justerede OR større end 1, og p-værdien er større end 0,05. Når OR er større end 1, svarer det til, at der er en forøget risiko for præterm fødsel i studiepopulationen end i kontrolgruppen (Lindahl og Juhl 2005: 3), men idet p-værdien er højere end 0,05, kan resultatet ikke vurderes statistisk signifikant. Af tabel 1 fremgår det, at når man ser på de kvinder, der fik ægløsningsfremkaldelse og/eller insemination eller IVF/ICSI i forhold til den generelle population (gruppekombination 5), var der en signifikant p-værdi og den justerede OR var højere end 1. Således var der en forøget risiko for præterm fødsel hos de kvinder, der fik ægløsningsfremkaldelse og/eller insemination eller IVF/ICSI. I følgende gruppekombinationer: - ICSI i forhold til IVF (gruppekombination 6) - IVF/ICSI frossen/optøet i forhold til IVF/ICSI frisk (gruppekombination 7) blev den justerede OR fremvist som værende mindre end 1. Hvilket gør, at der er en formindsket risiko for præterm fødsel i studiepopulation i forhold til kontrolgruppen (ibid). Resultatet kan med udgangspunkt i p-værdien vurderes statistisk signifikant, da denne var mindre end 0,

28 Sidste medtagne resultat i denne opgave er IVF/ICSI frossen/optøet i forhold til den generelle population (gruppekombination 8). Resultatet kan ikke vurderes statistisk signifikant, da CI indeholdt 1, og forfatterne vurderede selv studiet for værende af lav kvalitet. Således viste kombinationsgruppe 1 og 5 en signifikant forøget risiko for præterm fødsel efter IVF/ICSI eller OI og/eller IUI i forhold til den generelle population. Derimod viste kombinationsgruppe 6 og 7 en formindsket risiko for præterm fødsel ved studiepopulationen end ved kontrolgruppen. 5.7 Forfatternes diskussion og konklusion Forfatterne fremhævede, at metaanalysen viste en signifikant højere risiko for præterm fødsel efter IVF i forhold til den generelle population (Pinborg 2012: 98). Selv efter justering af maters alder og para havde ART gravide fortsat en højere risiko for negativt perinatalt outcome, herunder præterm fødsel i forhold til den generelle population (ibid). Infertilitet i sig selv spillede en signifikant rolle i det dårligere perinatalt outcome og præterm fødsel ved ART singletoner, dog indikerede de fleste studier, at det ikke var den eneste indvirkende faktor (ibid). Så dermed vurderer jeg, at selve fertilitetsteknikken har en betydning for den forøget risiko for negativt perinatalt outcome. Forfatterne påpegede, at hvis man blev mere risikofokuserede ved ART graviditeter, kunne det lede til en højere rate af sectioer og medicinsk igangsættelse af fødsler ordineret på uberettiget grundlag, som derved forårsager en lavere gennemsnitlig GA (ibid: 101). Forfatterne opstillede en række forebyggelsesstrategier til ART singletoner (ibid). I listen herunder er inddraget de forebyggelsesstrategier, som ville gælde generelt for kvinder i fertilitetsbehandling, samt de strategier der er fundet relevant for opgaven. Prækonceptionsrådgivning til at optimere den generelle sundhedstilstand af præ-gravide kvinde dvs. passende medicin for andre sygdomme og livsstilsrådgivning i forhold til rygestop og optimeret BMI

29 mildere ovariestimulationens strategier til forebyggelse af ovarie hyperstimulation syndrom løbende overvågning af laboratorieprocedure minimere fejlbehandlede årsager til præterm fødsel ved at forbedre svangeromsorgens strategier med færre medicinsk igangsatte fødsler og sectio på vage indikationer (ibid) Sidst nævnte forebyggelsesstrategi, er ud fra min erfaring i den daglige praksis på sygehuset ikke kun møntet på fertilitetsbehandlede, men er set forekommet ved andre patientgrupper. Hvorvidt fertilitetsbehandlet gravide oftere påvirkes af den psykiske faktor end ikke fertilitetsbehandlede gravide, er en helt anden problemstilling. I konsultationen har jeg dog erfaret at fertilitetsbehandlede gravide oftere kræver mere tid, vejledning og støtte, da de er psykisk påvirket af deres hidtidige forløb. 5.8 Intern validitet Den interne validitet vedrører resultaternes gyldighed for den konkrete målpopulation, og kan trues af informations- og selektionsbias og af confounding (Juul 2012: 135). Informationsbias kan forekomme, hvis man får forkert information eksempelvis i form af misklassifikation, skævvridning fra informantens side eller hvis den konkrete hændelse ligger lagt tilbage i tiden og man derved har svært ved at huske den (Lindahl og Juhl 2005: 6-7). Informationsbias blev ikke beskrevet i studiet, og der vurderes ikke at være informationsbias til stede i studiet, da det vurderes, at dataene i de medtagne studier er baseret på optegnelser, hvilket vanskeliggør skævvridning og ukorrekte data. Ikke beskrevne informationsbias betyder ikke, at de ikke kan forekomme, men blot at man skal være opmærksom herpå. Den skærpede opmærksomhed på informationsbias i studiet ændrede ikke på, at det samlede billede af studiet tydede på en god intern validitet. Selektionsbias forekommer, når den population, der undersøges ikke er repræsentativ for den population, som man ønsker viden om (ibid: 6). I studiet var der, som tidligere skrevet ikke taget højde for eksempelvis BMI, forsøgslængde, anden ikke fertilitetspåvirkende sygdom, medicinsk behandling, allerede påviste fertilitetsnedsættende sygdomme, generel levestandart og social status, hvilket øger

30 risikoen for selektionsbias. Der er øget risiko for selektionsbias, fordi vi ikke kan vurdere om den konkrete population er repræsentativ for den population, vi reelt ønsker viden om. Til gengæld blev der i studiet taget højde for maters alder og para, hvilket igen er med til at højne den interne validitet, da det er to forhold, der i sig selv kan være påvirkende for outcome. I det der er taget højde for alder og para, kan det ikke være med til at gøre, at populationen ikke er repræsentativ for den population, man ønsker undersøgt. Confounding betyder forveksling og opstår, når der forekommer en anden faktor der helt eller delvis kan forklare sammenhængen mellem determinant og outcome (ibid: 7). I studiet blev der taget højde for confounding, idet at forfatterne undersøgte om resultaterne var baseret på en forvekslet årsagssammenhæng. Dette kunne være andre faktorer, der spiller ind på den forøget forekomst af præterm fødsel efter fertilitetsbehandlingen end den konkrete fertilitetsteknik. I konklusionen skrev de således: In summary, one important finding from this review is that a substantial proportion of the increased risks in ART singletons can be attributed to parental characteristics, including subfertility per se, but although they play an important role, parental factors are not the only risk parameter for ART singletons (Pinborg 2012: 101). I starten af studiet skriver forfatterne følgende: The causes of the poorer outcome in ART singletons are probably multifactorial (ibid: 88). Med citatet vurderer jeg, at forfatterne ikke forsøger at fremhæve en præference, i forhold til hvilken faktorer der påvirker til et dårligere perinatalt outcome ved fertilitetsbehandling, hvilket styrker kvaliteten af studiet. Ønskede forfatterne at få et bestemt outcome, kunne ordenes ladning i en tekst få stor betydning. Studiet ville ifølge Gadamer således være tolket ud fra forfatternes forståelseshorisont. Studiet kvalitet øges som sagt, ved at forfatterne ikke har forsøget at fremhæve en præference, og i stedet gennem den positivistiske tilgang har været værdifrie (Birkler 2010: 53). Det tyder ikke på, at studiet indeholder værdiladning, informationsbias og sandsynligheden for confounding og selektionsbias er lille, hvilket gør at studiets interne validitet vurderes generelt god

31 5.9 Ekstern validitet Et studiets eksterne validitet vurderes på dets generaliserbarhed (Juul 2012: 134). Som tidligere beskrevet var der redegjort for hvor de inkluderede studier stammede fra. Studierne var som nævnt fra sammenlignende lande, hvilket muliggør overførelsen af resultaterne til danske forhold. Punkterne jeg beskrev, som vanskeliggørende for overførsel af resultaterne var følgende: krav der skulle opfyldes inden fertilitetsbehandlingens start og økonomien i spørgsmålet om offentligt eller privat regi. Disse faktorer kan variere alt efter behandlingssted i Danmark, hvilket man derfor, også kunne forestille sig det kunne i andre lande end Danmark. Når der forefindes variationer af omtalte faktorer i Danmark, vurdere jeg, at det er af mindre betydning for den eksterne validitet, at denne variation ligeledes kan forekomme i de andre lande og landene imellem. Den eksterne validitet vurderes derfor for dette studie som god, med begrundelse i den generelt gode overførbarheden landende imellem Delanalyse i forhold til første del af problemformuleringen Studiet er med til, at jeg kan besvare første del af opgavens problemformulering: Hvilken påvirkning har fertilitetsbehandling på den gravides risiko for præterm fødsel?. Studiet konkluderede, at der var en signifikant forhøjet risiko for præterm fødsel efter IVF/ICSI, hvilket gør at der er en påvirkning fra fertilitetsbehandling på den gravides risiko for præterm fødsel. Forfatterne fastslog, at infertilitet i sig selv spillede en vigtig rolle i forhold til det dårligere perinatale outcome, herunder præterm fødsel efter fertilitetsbehandling (ibid: 101). Dette var dog ikke den eneste påvirkende risikoparameter, og jeg vurderede derfor, at der måtte være en påvirkning fra selve fertilitetsteknikken. Selve teknikken bag fertilitetsbehandlingen kan vi som jordemødre ikke ændre, men det er de samlede resultater, vi kan bruge. De samlede resultater kan jordemoderen bruge i informationen til den fertilitetsbehandlede gravide, således de kan føle sig trygge og få den rette information. Gennem denne information kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede og støtte den fertilitetsbehandlede gravide, således hun bedst muligt kan håndtere situationen

32 6.0 Præsentation og analyse af Aaron Antonovskys teori følelsen af sammenhæng : I dette afsnit vil Antonovskys teori: Følelsen af sammenhæng blive præsenteret og løbende vil der blive analyseret op mod anden del af problemformuleringen: Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen? Til slut i afsnittet vil der opsamlende blive lavet en delanalyse på mod problemformuleringen. Inden gennemgangen af Antonovskys teori følelsen af sammenhæng, vil begrebet sundhedsfremme kort blive præsenteret, da det er en del af anden del af opgavens problemformulering. I bogen sundhedsfremme i teori og praksis af Jensen og Johnsen skriver de således om sundhedsfremme: Indkredsning af sundhedsfremme er, at sundhedsfremme ikke er noget, man gør for folk, men at sundhedsfremme er noget, man gør sammen med folk (Jensen og Johnsen 2000: 84). Ved sundhedsfremme fokuserer man på sundhed frem for sygdom (ibid: 83). Som sundhedsfremmemedarbejder hjælper man til, at en person kommer til at se muligheder og mening i en given situation, som personen ellers ikke ville få øje på (ibid:84). Jordemoderen fungere, som sundhedsfremmemedarbejder og hjælper gravide, fødende og barslende kvinder til at se muligheder og mening i deres specifikke situationer. Antonovsky arbejder, ud fra det han kalder den salutogenetiske synsvinkel (ibid: 85). Denne synsvinkel tager udgangspunkt i spørgsmålet, om hvorfor folk (for)bliver sunde, frem for at fokusere på forklaringen, om hvorfor mennesket bliver sygt, som ellers var den vinkel langt de fleste teoretikerne brugte tidligere (ibid: 84-85). Hvilket gør, at jeg ud fra ovennævnte antager, at Antonovsky anvender sundhedsfremme. Ifølge Antonovskys teori er den menneskelige tilværelse fuld af stressorer og en del af et helt almindeligt liv (ibid: 86). Udfra Antonovskys teori er det fejlagtigt at tro, at sunde mennesker er mennesker, der ikke har været udsat for stressorer (ibid). Nogle mennesker tåler stress bedre end andre, og er bedre til at håndtere stress på en måde, så spændingerne opløses (ibid). På baggrund af Antonovskys teori, er min antagelse at gravide efter fertilitetsbehandling ligeledes udsættes for stressorer. Hvilke stressorer og hvornår de forekommer, er dog forskelligt fra individ til individ. Ved fertilitetsbehandlede gravide ville min antagelse være, at nogle af de stressorer de har

33 været påvirket af, var det at stå over risikoen for barnløshed og selve behovet for fertilitetsbehandling. Med baggrund i Antonovskys teori er min antagelse, at stressorer ved denne gruppe gravide er en del af deres almindelige liv, og ikke det der bestemmer, om de er syge eller sunde individer. Risikoen for komplikationer i en graviditet, herunder også ved fertilitetsbehandlede, antager jeg ligeledes som værende stressorer. Som Antonovsky skriver, er der forskel, i hvordan mennesket tåler og håndtere denne stress, hvilket man også må formode gør sig gældende ved kvinder i fertilitetsbehandling. Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng er bygget på tre hovedelementerne: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (ibid: 88). I bogen sundhedsfremme i teori og praksis af Jensen og Johnsen beskriver de Antonovskys forståelse af følelsen af sammenhæng således: Det, der ifølge Antonovskys studier karakteriserer robuste mennesker det vil sige mennesker, der har været ude for meget traumatiske oplevelser, og som har forvundet disse og trives godt fysisk og psykisk er, at de har følelsen af sammenhæng (ibid). For at bruge Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng fuldt ud, bør alle tre hovedelementer inddrages, men grundet opgavens vinkel vil der blive lagt mest fokus på elementerne: begribelighed og håndterbarhed, da disse bidrager med det mest relevante i forhold til anden del af opgavens problemformulering: Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen?, og vil senere blive anvendt i opgavens diskussionsafsnit. 6.1 Begribelighed Begribelighed handler på grundlag af Antonovskys teori om, i hvilken udstrækning man oplever stimuli, som fornuftsmæssigt begribelige. Det vil sige som information, der er ordnet, sammenhængende og struktureret (ibid). Ifølge Antonovskys teori forventer en person med stærk følelse af begribelighed, at de stimuli som kommer, er forudsigelige eller i det mindste lader sig ordne og forklare, hvis de kommer som en overraskelse (ibid). Således er forudsigelighed ifølge Antonovsky en nødvendighed for at opleve følelsen af begribelighed (ibid). Min antagelse af ukomplicerede gravide med en stærk følelse af begribelighed, ville være at de forstod årsagen til, at de eksempelvis ikke måtte indtage alkohol- eller dyrke fysisk hård kontaktsport under graviditeten, da

34 konsekvensen ville være risici for fosteret. Årsagen ville jeg vurdere, som forudsigelig og forståelig for den gravide og med grundlag i Antonovskys teori ville jeg antage, at de derved ville opleve følelsen af begribelighed. I konsultation kan jordemoderen give information, som derefter leder til forudsigelighed for den gravide. I forhold til denne opgave ville en del af jordemoderens information til den fertilitetsbehandlede gravide omhandle den eventuelle risiko for forøget præterm fødsel og vejledning i de tidlige tegn på præterm fødsel. Herved bliver den fertilitetsbehandlede gravide bekendt med risikoen, hvilket muligvis vil gøre at hun oplever den præterme fødsel som forudsigelig, hvis den bliver en realitet. Min formodning ville da være, at hun muligvis ikke ville føle sig svækket i sin følelse af begribelighed. 6.2 Håndterbarhed Håndterbarhed vedrører, i hvilken udstrækning man oplever, at der står ressourcer til ens rådighed til at møde de krav, som stilles af de stimuli, som kommer (ibid). Sådanne ressourcer kan indbefatte støtte og assistance fra andre (ibid). Ved gravide kunne denne støtte og assistance, komme fra personer de kender godt og stoler på, men også jordemoderen spiller en vigtigt rolle. Som tidligere nævnt er jordemoderen den fagperson, der oftest ser de gravide i løbet af en graviditet. Formodentligt vil jordemoderen ofte være den, kvinden vil hente den faglige støtte og assistance fra, for at håndtere stressorer relateret til graviditet, fødsel og barsel. For at kunne erhverve sig følelsen af håndterbarhed er det i henhold til Antonovskys teori vigtigt, at man ikke konstant udsættes for situationer, som overstiger ens ressourcer, men at der er belastningsbalance (ibid:89). Jordemoderen kan i sin vejledning af gravide have fokus på, at den gravide eksempelvis ikke har urealistiske høje forventninger til sig selv i forhold til graviditet, fødsel og barsel. Herved kan jordemoderen gennem vejledningen muligvis være med til at den gravide oplever den før nævnte belastningsbalance, som ifølge Antonovskys teori var nødvendig for at erhverve sig følelse af håndterbarhed. I forhold til opgaven kan jordemoderen i sin vejledning af fertilitetsbehandlede gravide have fokus på, at kvinden ikke har urealistiske forventninger, til eksempelvis hvornår i graviditeten hun føder. Jordemoderen kunne eksempelvis informere den fertilitetsbehandlede gravide om, at der eventuelt er en forøget risiko for præterm fødsel. Jordemoderens rolle ville da ligge i at informere den gravide om, hvad det vil sige at

35 føde prætermt og om tidlige tegn på præterm fødsel. Jordemoderen kan gennem denne information muligvis være med til, at den fertilitetsbehandlede gravide oplever belastningsbalance. Hvilket kan være med til at styrke den fertilitetsbehandlede gravides følelse af håndterbarhed. Min antagelse er, at hvis den gravide skal opleve belastningsbalance, er det vigtigt at der i konsultationen er god tid. Således at en konsultationssamtale ikke behøves afbrudt eller skyndet på for at overholde den tidsramme, der er opsat i en almindelig konsultation. I opgavens diskussion vil der blive gået mere ind i om det kunne være relevant med en specielkonsultation for de fertilitetsbehandlede gravide. 6.3 Meningsfuldhed Det sidste hovedelement er meningsfuldhed og handler om, i hvilken udstrækning man finder, at livet eller dele af de problemer og krav, som livet stiller en over for, er værd at investere energi i og værd at engagere sig i (ibid: 88). Meningsfuldhed er motivationskomponenten (ibid). I praksis oplever jeg ofte, at man i løbet af en fødsel, eksempelvis bruger det kommende barn som motivationen for at få den fødende til at give lidt mere af sig selv, eller til at bakke op om hendes tålmodighed i en fødsel, som måske trækker ud. I denne opgave, hvor der ses på om der er forøget risiko for præterm fødsel ved fertilitetsbehandling, ville jeg vurdere at motivationen for de fertilitetsbehandlede gravide er, såvel som for andre gravide, det at blive mor, og få det ofte længe ventet barn. I konsultations sammenhæng vil jeg tillige vurdere, at det er en motivation at nå til næste aftalte konsultationstid. Dette med baggrund i, at kvinden da stadig er gravid og derfor endnu ikke har født, herunder heller ikke født prætermt. For hver konsultation er kvinden et skidt tættere på at føde maturt. 6.4 Delanalyse af følelsen af sammenhæng Oplever man følelsen af de tre ovennævnte elementer: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, kan man ifølge Antonovskys teori opnå følelsen af sammenhæng (ibid). Følelsen af sammenhæng styrkes i henhold til Antonovskys teori ved den rette kombination af forudsigelighed, belastningsbalance og en portion motivation (ibid: 88-89). En stærk følelse af sammenhæng gør, at personen er bedre til at håndtere de før

36 omtalte stressorer, ved at finde løsninger på de spændinger stressorerne medføre. Derved forhindres stressorerne i at udvikle sig til stress (ibid: 91). Sammenfattende betyder det, at jordemoderen i konsultation, ifølge Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, muligvis kan være med til at styrke den fertilitetsbehandlede gravides følelse af sammenhæng. Dels ved at være den sundhedsfaglige person den fertilitetsbehandlede oftest ser og kan søge faglig støtte hos gennem hendes graviditet, men også gennem information om mulige risici, der kan være forårsaget af fertilitetsbehandlingen. Desuden kan jordemoderen gennem rådgivning og vejledning muligvis være med til, at kvinden oplever risiciene, som følge af fertilitetsbehandlingen, som udfordringer i stedet for som uretfærdigheder. Herved kan jordemoderen i henhold til Antonovskys teori, muligvis være med til at styrke den fertilitetsbehandlede gravides følelse af sammenhæng. 7.0 Diskussion I det følgende afsnit vil jeg på baggrund af resultaterne fra studiet, diskutere den mulige påvirkning fertilitetsbehandlingen har på kvindernes risiko for præterm fødsel. Hertil vil jeg reflektere over implementeringen af resultaterne i praksis, og derefter koble diskussionen på jordemoderkonsultationen. Her vil jeg diskutere brugen af den viden undersøgelsen gav os, i forhold til Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng. Herunder relevansen af et til tilbud om en specielkonsultation og fødselsforberedelse til de fertilitetsbehandlede gravide. I sidste del af diskussionen vil jeg reflektere over egen opgave. Styrkelse af resultaternes sandhed: Når man som i det inddraget studiet kommer med en række resultater, er spørgsmålet om resultaterne kan anvendes i praksis, og om resultaterne er sande. Ifølge Poppers teori kan man aldrig med sikkerhed, sige noget er sandhed, og ud fra Poppers teori burde jeg ikke endegyldigt konkludere, at opgavens resultater er sande. Jeg har igennem opgaven forsøgt at forholde mig objektivt til resultaterne og derved forsøgt at undgå værdiladning, således resultaterne ikke ledte i en bestemt retning. Med baggrund i den

37 høje kvalitet studiet igennem og min tolkning af en stærk intern og ekstern validitet, vurderer jeg dog at resultaterne kan anvendes i praksis. Risikofokus taler imod implementering: Et vigtigt parameter, der kunne tale imod implementeringen, kunne være risikoen for at man blev mere risikofokuserede, i stedet for at fokusere på det sundhedsfremmende perspektiv, hvor vi som tidligere nævnt som sundhedspersoner hjælper patienterne til at se muligheder og mening i en given situation. I analysen af det anvendte studie er det beskrevet at forfatterne konkluderede, at hvis man blev mere risikofokuserede omkring fertilitetsbehandlede gravide, kunne det lede til en højere rate af sectioer og flere medicinske igangsættelser af fødsler, der eventuelt var ordineret på et uberettiget grundlag. Dermed ville implementeringen af studiets resultater få en negativ virkning på praksis. Som nævnt tidligere er fertilitetsbehandlede gravide fremhævet særskilt i Holbæks retningslinje for igangsættelse. Grundlaget for dette var som tidligere anført ikke begrundet i retningslinjen. Trods grundlaget ikke fremgår tydeligt af retningslinjen, undres jeg over, at de fertilitetsbehandlede gravide er listet op sammen med risikogravide, herunder gravide med højt BMI og kvinder som ryger under graviditeten, da de på andre sygehuse er placeret som værende ukomplicerede gravide. Retningslinjen er skrevet tilbage i 2012 og derfor samtidig med at det anvendte studiet blev publiceret, hvorfor det ikke vides om studiet har haft nogen indvirkning på retningslinjen. Igangsættelse af gravide er en anden problematik, men måske kan vi gennem Holbæks retningslinje tolke at forfatternes bekymring om øget risikofokus ved de fertilitetsbehandlede er en potentiel risiko. Det øgede risikofokus kunne som forfatterne i studiet påpegede fører til et stigende antal sectioer og igangsættelser, der var ordineret på et ubetinget grundlag. De sundhedsprofessionelles øgede risikofokus overfor de fertilitetsbehandlede gravide, er derved ikke med til at nedsætte risikoen for præterm fødsel, men kan tværtimod øge risikoen herfor. At vi som sundhedsprofessionelle bliver risikofokuserende kan meget vel være en grund til, at resultaterne ikke skal implementeres i praksis. Jeg kommer ind på det i et senere diskussionsafsnit, men for at undgå at vi bliver for risikofokuserede skal de fertilitetsbehandlede måske ikke klassificeres, som værende risikogravide, men i

38 stedet blot have andre eller flere tilbud end andre ukomplicerede gravide. Dette med baggrund i at jeg antager, de mere har brug for omsorg og støtte til at håndtere deres situation end at blive regnet som risikogravide. Implementering for at undgå fejltolkning: I indledningen gengav jeg et citat fra en debatblog omhandlende risikoen for præterm fødsel efter IVF behandling. Min antagelse er, at hvis de forskellige kvinder der skrev i bloggen, alle har modtaget forskellig eller ingen information om risikoen for præterm fødsel efter IVF behandling, er det klart de udviser tvivl og forvirring. Tillige kan noget af deres viden stamme fra oplysninger på eksempelvis Internettet, som vi ved ikke altid kan regnes for validt. Kvinderne i debatbloggen besad hver deres forforståelse, og blev påvirket af de ting, der blev skrevet på bloggen. Hver især fik de muligvis en ny forforståelse, men alle var de påvirket af det der var skrevet i bloggen. Hvilket jeg antager, gør at de blev påvirket i samme retning. Hvis kvinderne fejlagtigt tror de har 50 % risiko for præterm fødsel, i stedet for en halv gang større risiko end ikke fertilitetsbehandlede gravide, risikere de unødige ængstelser. Hvilket jeg formoder, at jordemoderen via individuel vejledning, med udgangspunkt i Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, kan forhindre. Procentsatsen for risikoen for præterm fødsel efter IVF er i og for sig underordnet, den information kvinderne i debatindlægget tydeligt mangler, er informationen om hvad procentsatsen er i forhold til. Hvilket en sundhedsperson med den nyeste viden, herunder jordemoderen kunne have givet dem. Får den fertilitetsbehandlede gravide ikke informationen, om den forøgede risiko for præterm fødsel, som følge af fertilitetsbehandlingen kan det diskuteres, om hun har fået en fyldestgørende information. Såfremt sundhedspersonen er vidende om den forøget risiko for præterm fødsel efter fertilitetsbehandling, bør denne for at opfylde sin pligt i forhold til Sundhedslovens afsnit, om informeret samtykke og patienters medinddragelse i beslutninger, informere den fertilitetsbehandlede gravide om risikoen. Får den fertilitetsbehandlede gravide en fyldestgørende information, herunder information, om den forøget risiko for præterm fødsel, kan vi som sundhedsprofessionelle udfører vores pligt og muligvis gennem sundhedsfremme være

39 med til at mindske de fertilitetsbehandlede gravides bekymringer og ubesvarede spørgsmål i forhold til deres graviditet. Sammenfattende kan det diskuteres hvorvidt studiets resultater skal implementeres i praksis. Hvad skal vægtes mest? Vægter det mest at undgå at de fertilitetsbehandlede gravide bliver dårligt eller slet ikke informeret om risikoen for præterm fødsel? Eller vægter det mest at undgå at vi som sundhedsprofessionelle placere de fertilitetsbehandlede gravide som risikogravide? Sammenfattende vurderer jeg, det relevant gennem det sundhedsfremmende arbejde at informerer de fertilitetsbehandlede gravide, om den forøgede risiko for præterm fødsel. Dette med baggrund i, at vi gennem det sundhedsfremmende arbejde fokuserer på sundhed frem for risikotænkning. Hvorfor skal jordemoderen informere om øget risiko for præterm fødsel? Vælges det i praksis at implementere information, om den forøget risiko for præterm fødsel som følge af fertilitetsbehandling, er spørgsmålet hvornår og hvordan. Hvor ville det være ideelt at indlægge informationen om øget risiko for præterm fødsel efter fertilitetsbehandling, og hvem skal formidle denne information? Ifølge lovgivningen skal kvinderne som tidligere skrevet informeres om alt relevant, inden de kan samtykke til en behandling. Derfor antager jeg, at kvinder der ønsker fertilitetsbehandling skal informeres om alt relevant indenfor fertilitetsbehandling, inden de samtykker til start på fertilitetsbehandlingen. I min praktik på fertilitetsklinikken oplevede jeg, at der ved opstarten af et fertilitetsforløb var megen information, som kvinderne skulle forholde sig til. Ville denne ydereligere information være for meget på netop det tidspunkt, og ville konsekvensen være at nogen valgte fertilitetsbehandlingen fra? Jeg oplevede, at de kvinder der kom til opstart af et fertilitetsforløb, havde et så brændende ønske om at blive gravide og få børn, at jeg ville vurdere, at de på det tidspunkt i de færreste tilfælde ville fravælge fertilitetsbehandlingen på baggrund af en information om en forøget risiko for præterm fødsel. Tillige observerede jeg, at de kvinder der kom til opstart af et fertilitetsforløb, var så optaget af det at skulle i behandling, at de ikke kunne forholde sig det at være gravide, og det der følger med en graviditet. I lovgivningen fremhæves det, at informationen skal gives løbende og på en hensynsfuld måde. Derfor kan det diskuteres, om ikke det ville være mere hensynsfuldt, at kvinderne først fik information om risikoen for præterm fødsel efter graviditetens opnåelse? Det kan diskuteres, om det

40 er en fyldestgørende information, hvis ikke de informeres allerede inden start på et fertilitetsforløb, men samtidig kan vi risikere at bekymre kvinder unødvendigt, hvis disse ikke opnår graviditet, eller at de glemmer informationen, da de på daværende tidspunkt ikke kunne forholde sig til en eventuelt forestående fødsel. På fertilitetsklinikken arbejder de mod at opnå graviditet, og slipper egentligt patienterne kort efter opnået graviditet. Dette gør, at det måske var mere hensigtsmæssigt at ligge informationen om den forøget risiko for præterm fødsel hos de sundhedspersoner, der ser den fertilitetsbehandlede gravide mest i hendes graviditet. I løbet af den fertilitetsbehandledes graviditet vil det ofte være konsultationsjordemoderen, der følger hende nærmest. Derved kunne konsultationsjordemoderen følge op, hvis kvinden fik ydereligere spørgsmål angående informationen om forøget risiko for præterm fødsel. Tillige ville jordemoderen måske kunne opfange, hvis den fertilitetsbehandlede gravide begyndte at udvise faresignaler på præterm fødsel. Jordemoderen ville ligeledes gennem sundhedsfremme kunne vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i selv at være opmærksom på de faresignaler, der kan være forud for en præterm fødsel. Derved fremhæves vigtigheden af implementeringen af studiet resultater i praksis. Skal jordemoderen arbejde sundhedsfremmende ud fra Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, er forudsigelighed en nødvendighed. En præterm fødsel kan ikke blive forudsigelig, men mindre jordemoderen allerede i graviditeten har informeret den fertilitetsbehandlede gravide om risikoen herfor. Jordemoderens vejledning af den fertilitetsbehandlede gravide: I Sundhedsloven fremhæves det, at information til patienterne, herunder de fertilitetsbehandlede gravide skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset den enkelte patient. Hvilket passer fint i tråd med Antonovskys sundhedsfremmende teori om følelsen af sammenhæng. Jordemoderen kan i konsultationen ikke forhindre, at den fertilitetsbehandlede gravide føder prætermt. Gennem Antonovskys teori kan jordemoderen derimod som tidligere nævnt vejlede og støtte kvinden, således at jordemoderen opnår, at den fertilitetsbehandlede gravide måske bedre kan håndtere den stressorer, som risikoen for præterm fødsel kan være. I henhold til Antonovskys teori skal den fertilitetsbehandlede gravide for bedre at kunne håndtere stressorer have en stærk følelse af sammenhæng. Som tidligere nævnt styrkes ens følelse af sammenhæng

41 ifølge Antonovskys teori ved den rette kombination af forudsigelighed, belastningsbalance og en portion motivation. Oplever den fertilitetsbehandlede gravide at føde prætermt, uden på forhånd at have modtaget nogen information, om en forøget risiko for præterm fødsel, vil dette komme pludseligt og ikke være forudsigeligt. Det kan diskuteres, om det er hensynsfuldt at informere den fertilitetsbehandlede gravide, om den forøgede risiko for præterm fødsel, da hun herved måske vil opleve en frygt for at føde prætermt. Fordelen ved, at det er jordemoderen der informere den fertilitetsbehandlede gravide er, at jordemoderen har den nyeste faglige viden på området, og at kvinden derved måske ikke læser eller hører ukorrekt information andetsteds. Opnår jordemoderen gennem hendes sundhedsfremmende arbejde at styrke den fertilitetsbehandlede gravides følelse af sammenhæng, vil den gravide med større sandsynlighed bedre kunne håndtere tegnende på eller en præterm fødsel. Hvordan jordemoderen skal vejlede i forhold til kvindens belastningsbalance kan diskuteres, da dette er et individuelt spørgsmål. Som det fremhæves i Sundhedsloven skal informationen tilpasses den enkelte patient, herunder den enkelte fertilitetsbehandlede gravide. Vejleder jordemoderen, som det foreskrives i Sundhedsloven den fertilitetsbehandlede løbende, oplever den fertilitetsbehandlede gravide måske de stressorer, der kommer som følge af risikoen for præterm fødsel, som værende i en mere passende balance der kan håndteres, end hvis al information kom på en gang. Det kan debatteres hvor meget og hvor ofte jordemoderen skal fokusere på, at den fertilitetsbehandlede gravide netop er fertilitetsbehandlede. Skal emnet bringes på banen ved hver konsultation, eller kun hvis den fertilitetsbehandlede selv lægger op til det? Det er et individuelt spørgsmål, som jeg synes, at jordemoderen og den fertilitetsbehandlede gravide i fællesskab kan afstemme. Ved den første konsultation er der ofte lidt længere konsultationstid, og allerede her ville jeg vurdere, det var godt at informere om den forøget risiko for præterm fødsel. Gangen efter kan jordemoderen spørge ind til eventuelle spørgsmål, der er kommet efter informationen omkring risiko for præterm fødsel ved forrige konsultation. Dette kan gøres for at mindske risikoen for misforståelser eller manglede uddybning

42 Det sidste element i Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng er meningsfuldhed, der fungere som motivationsfaktoren. Som tidligere skrevet vurdere jeg, at det ventende barn, det at blive mor og for de fertilitetsbehandlede gravide fortsat at være gravid ved næste konsultation og derved ikke have født prætermt kan være en motivation. Sammenfattende kan det diskuteres, om vi som jordemødre i dag er aktive nok i forhold til at inddrage sundhedsfremme og Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng i vores konsultationsarbejde. Konsultationen har jeg ofte oplevede, som en kort information ud fra de pjecer der var relevant på pågældende tidspunkt i kvindens graviditet, den udvendige undersøgelse og lukkede spørgsmål til de gravide. Dette i stedet for, at vi individualiserede de gravide og forsøgte at styrke netop deres følelse af sammenhæng. Ville en speciel konsultation være at foretrække? Spørgsmålet kan være om vi som jordemødre grundet tidsrammen for den almindelige konsultation kan være nødt til at undgå at stille åbne spørgsmål og tale om emner som eksempelvis fertilitetsbehandling og præterm fødsel. Dette med baggrund i, at det kan udfolde sig til en lang vejledning, som der eventuelt ikke er tid til i den almindelige konsultation? Det kan diskuteres, hvorvidt det ville være en fordel med et tilbud til de fertilitetsbehandlede gravide, om en specielkonsultation med længere konsultationer eller en specieltilrettelagt fødselsforberedelse. I andre patientgrupper er der opbygget specielkonsultationer, for at jordemoderen har tid til den vejledning og støtte den enkelte gravide med en specifik problemstilling har brug for. Jeg ville vurdere, at de fertilitetsbehandlede gravide har en specifik problemstilling, idet de har nogle andre risici end ukomplicerede gravide. Jeg vurdere ikke, at de fertilitetsbehandlede gravide skal tilbydes speciel konsultation, fordi de er risikogravide, som eksempelvis rygere og gravide med højt BMI, men fordi de grundet deres fertilitetsbehandlingsforløb er udsat for flere stressorer, og dermed giver det god mening at sætte ekstra tid af til den i konsultationen. I Odense er der tilbud om en speciel gruppefødselsforberedelse for kvinder, der venter gemelli. Her lægges større vægt på informationen, om komplikationer under fødselen og sectio end ved singleton gravide, da der er større risiko herfor ved en gemellifødsel. Et tilbud om en specifik fødselsforberedelse for fertilitetsbehandlede gravide kunne måske starte tidligt i graviditeten og indeholde

43 information, som omhandler de generelle risici, som ligger til grund i fertilitetsbehandlingen, og er gældende for alle i gruppen. Jeg mener informationen skulle være bygget på de generelle risici, som ligger til grund i fertilitetsbehandlingen, da jeg tror de fertilitetsbehandlede gravide kan være en meget heterogen gruppe, men jeg antager de har mange af de samme bekymringer. Herved ville gruppen have både hinanden og jordemoderen at spørge og få vejledning og støtte fra. Tidsrammen i den almindelige jordemoderkonsultation ville tillige ikke blive lige så stort et problem, da der i en speciel konsultation eller speciel fødselsforberedelse vil være tid til åbne spørgsmål og ytring af deres bekymringer. I en speciel konsultation eller speciel fødselsforberedelse vil jordemoderen have større mulighed for at være den faglige støtte og vejleder, som den fertilitetsbehandlede gravide har brug for at kunne håndtere den situation hun står i. Jordemoderen kan med mere tid måske bedre hjælpe den fertilitetsbehandlede gravide til måske at opnå en styrket følelse af sammenhæng. Hvorvidt de fertilitetsbehandlede gravide er mere bekymrede end ukomplicerede gravide er individuelt, men som jeg skrev tidligere udsættes de for stressorer allerede i forhold til det at opnå forældreskab. At kvinderne er fertilitetsbehandlede behøver ifølge Antonovskys teori ikke have betydning for hvordan de håndtere disse stressorer. Jeg antager dog, at mængden af stressorer omhandlede det at blive forældre og den tid der går fra de påvirkes af de første stressorer, og til barnet faktisk kommer, er større, da der i forhold til en ukomplicerede graviditet eksempelvis kan forekomme langt færre komplikationer. Dette set i forhold til fertile kvinder, der er blevet spontant gravide indenfor et år, og derefter er ukomplicerede gravide. For at kunne vejlede og støtte de fertilitetsbehandlede gravide gennem sundhedsfremme vil jeg derfor vurderer det relevant at tilbyde dem en specielkonsultation og eller en speciel fødselsforberedelse kun for fertilitetsbehandlede gravide. Mødet mellem den fertilitetsbehandlede gravide og jordemoderen: I løbet af opgaven er det blevet fremstillet, at jordemoderen skal give information og hvordan denne gives mest optimalt. Et parameter det ikke har været fokuseret på er den gravides rolle i denne informationssamtale. Målet for jordemoderen i konsultationen antager jeg må være, at det bliver en dialog med den fertilitetsbehandlede gravide, frem for at tale til hende. Ved at jordemoderen både giver en fyldestgørende information,

44 men samtidig stiller sig lyttende og spørgende, antager jeg vil være med til, at den gravide ligeledes bidrager til samtalen. Gennem samtalen bliver det i højre grad muligt for både den gravide og jordemoderen at udvide deres forståelseshorisonter. Er informationen kun til den gravide kan det være svært, at få hende inddraget. I specielkonsultationen hvor der er tid til at stille de åbne spørgsmål, ville jeg vurdere, at der var større mulighed for at den fertilitetsbehandlede gravide og jordemoderen muligvis kunne opnå en fælles forståelse, det vil sige at de oplever en horisontsammensmeltning. 8.0 Kritisk vurdering af egen opgave I opgaven ønskede jeg at undersøge hvilken påvirkning fertilitetsbehandlingen har på den gravides risiko for præterm fødsel. Som beskrevet i søgestrategien indsnævrede jeg søgningen på PubMed en del og fik derfor kun to hits. Med den snævre søgning kan jeg muligvis have frasorteret relevante studier. Jeg finder dog fortsat det valgte studie relevant i forhold til besvarelsen af opgavens problemformulering. Jeg valgte at afgrænse mig til reviews og metaanalyser, på grund af at de ligger højt i evidenshirakiet. Jeg stiller mig kritisk overfor, om jeg har været for påvirket af evidenshirakiet, i min søgning efter relevante studier og kan derfor ikke udelukke, at der findes evidens på området, der modsiger det studie jeg valgte. Formålet med opgaven var tillige, at vurdere hvordan jordemoderen gennem sundhedsfremme kunne vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen. Til besvarelse af denne del af problemformuleringen valgte jeg at inddrage Sundhedslovens bekendtgørelse om patienters medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke, samt Antonovskys teori fra bogen Sundhedsfremme i teori og praksis. Jeg er bevidst om, at andre anskuelser, teorier og synspunkter kunne have været anvendt til besvarelse af denne del af problemformuleringen. Grundet opgavens vinkel på information om præterm fødsel, valgte jeg at afgrænse mig til konsultationen, selvom jeg er vidende om, at det tillige kunne have været relevant, at se på hvordan jordemoderen gennem sundhedsfremmende arbejde kunne vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i andre situationer. Jeg er opmærksom på, at der kunne være mange flere interessante vinkler i forhold til påvirkningen af den gravides risiko for præterm fødsel som følge af

45 fertilitetsbehandlingen, end dem jeg har medtaget i opgaven. Jeg afgrænsede mig til udelukkende at have fokus på risikoen for præterm fødsel, frem for perinatalt outcome som helhed. Tillige afgrænsede jeg opgaven fra fertilitetsbehandlede gravide med gemelli og fertilitetsbehandlede gravide med donor æg. Hvilket gør, at jeg ikke kan generalisere resultaterne fra opgaven direkte over på disse grupper af fertilitetsbehandlede gravide. Jeg vurdere dog, at anden del af opgavens problemformulering Hvordan kan jordemoderen gennem sundhedsfremme vejlede den fertilitetsbehandlede gravide i konsultationen?, belyses mere generelt og derfor kan anvende på fertilitetsbehandlede generelt. 9.0 Konklusion I det følgende afsnit vil jeg sammenfatte de elementer jeg har gennemarbejdet i opgaven og konkludere op mod opgavens problemformulering. Efter gennemgang af studiet kunne jeg konkludere, at der er en signifikant forøget risiko for præterm fødsel ved henholdsvis IVF/ICSI og kvinder der har fået ægløsningsfremkaldelse og/eller insemination i forhold til kvinder, der er blevet spontant gravide. Til gengæld er der en formindsket risiko for præterm fødsel ved ICSI i forhold til IVF. Ligeledes var der en mindre risiko for præterm fødsel hos kvinder, der var blevet gravid med IVF/ICSI, der havde været frossen/optøet i forhold til kvinder, der havde fået IVF/ICSI, der ikke havde været frosset. Derudfra kan jeg konkludere, at der er en forøget risiko for præterm fødsel som følge af fertilitetsbehandlingen. Som forfatterne i studiet fremhævede ligger en del af årsagen til den forøgede risiko for præterm fødsel i det, at kvinderne er infertile, men det er ikke hele årsagen. Som det tydeliggøres ud fra resultaterne, findes noget af årsagen til den forøget risiko for præterm fødsel ligeledes i de teknikker, der bruges til fertilitetsbehandling. Det parameter jeg fremhævede, som værende problematisk i forhold til implementeringen af informationen om den forøget risiko for præterm fødsel, som følge af fertilitetsbehandling, var en risiko for øget risikofokus på de fertilitetsbehandlede gravide. Som jeg kom frem til, er det øgede risikofokus ikke med til at nedsætte risikoen

46 for præterm fødsel, men kan tværtimod øge risikoen herfor. Jeg konkluder for at undgå, at vi som sundhedsprofessionelle bliver for risikofokuserede, at de fertilitetsbehandlede gravide ikke skal klassificeres som risikogravide på lige fod med gravide med højt BMI eller rygere, men i stedet have andre eller flere tilbud end andre ukomplicerede gravide. Dette med baggrund i at jeg vurderer, at de højst sandsynligt mere har brug for omsorg og støtte end at blive regnet som risikogravide. Jeg fandt frem til, at det ikke kun var de sundhedsprofessionelle, der kunne blive mere risikofokuserede på de fertilitetsbehandlede gravide, det kunne de fertilitetsbehandlede gravide også blive på dem selv. Dette kunne være udløst af manglende eller ringe information omkring eksempelvis den forøgede risiko for præterm fødsel. Herudfra konkluderer jeg, at hvis den fertilitetsbehandlede gravide får en fyldestgørende information, herunder information om den forøget risiko for præterm fødsel, kan vi som sundhedsprofessionelle udfører vores lovmæssige pligt, og muligvis gennem sundhedsfremmende arbejde være med til at mindske de fertilitetsbehandlede gravides risikofokus i forhold til deres egen graviditet. Sammenfattende konkluderer jeg, at det er relevant gennem det sundhedsfremmende arbejde at informerer de fertilitetsbehandlede gravide, om den forøgede risiko for præterm fødsel. Dette med baggrund i, at vi gennem det sundhedsfremmende arbejde fokuserer på sundhed frem for risikotænkning. Gennem det sundhedsfremmende arbejde, kan vi hjælpe de fertilitetsbehandlede gravide til en styrket følelse af sammenhæng, der måske gør at de bedre kan håndtere, de stressorer de står overfor. I spørgsmålet om hvem, der skulle informere de fertilitetsbehandlede gravide om, den forøget risiko for præterm fødsel, kom jeg frem til, for at kunne informere den fertilitetsbehandlede gravide på en hensynsfuld måde, således belastningen for hende kunne holdes i balance, skulle denne information gives af konsultationsjordemoderen. Dette med baggrund i at konsultationsjordemoderen følger den fertilitetsbehandlede gravide flere gange i løbet af graviditeten. Derved kan konsultationsjordemoderen bedre bruge det sundhedsfremmende arbejde, og muligvis hjælpe den fertilitetsbehandlede gravide til bedre, at kunne håndtere de stressorer, hun stilles overfor. Dette kan jordemoderen muligvis gøre ved at hjælpe de fertilitetsbehandlede gravide til en styrket følelse af sammenhæng

47 Det der kunne vanskeliggøre konsultationsjordemoderens sundhedsfremmende arbejde, var den stramme tidsramme, der findes i en almindelig konsultation. For at kunne vejlede og støtte de fertilitetsbehandlede gravide mest optimalt gennem sundhedsfremme, konkluderer jeg derfor, at det er relevant at tilbyde de fertilitetsbehandlede gravide en specielkonsultation og eller en speciel fødselsforberedelse kun tilrettelagt til fertilitetsbehandlede gravide. Tidsrammen i den almindelige jordemoderkonsultation ville ikke få samme betydning, da der i en speciel konsultation eller speciel fødselsforberedelse vil være tid til åbne spørgsmål og ytring af bekymringer. I en speciel konsultation eller speciel fødselsforberedelse vil jordemoderen have større mulighed for at være den faglige støtte og vejleder, som den fertilitetsbehandlede gravide har brug for, for at kunne håndtere den situation hun står i. Jordemoderen kan med mere tid måske bedre hjælpe den fertilitetsbehandlede gravide til en styrket følelse af sammenhæng Perspektivering Jeg mener, at opgaven giver et alsidigt bud på, hvordan informationen omring den forøget risiko for præterm fødsel som følge af fertilitetsbehandling kan udføres og implementeres, hvilket jeg finder relevant i min fremtidige jordemoderpraksis. Der er dog andre tiltag jeg tænker, kan have betydning i forhold til at være fertilitetsbehandlede gravid, som jeg ikke har behandlet. I anden del af opgavens problemformulering er der taget udgangspunkt i Antonovskys teori om følelsen af sammenhæng, men det kunne være relevant at undersøge problemstillingen i forhold til forskellige mestringsstrategier, herunder hvordan jordemoderen kan hjælpe den fertilitetsbehandlede gravide til at styrke hendes handlekompetencer. I opgaven blev der ikke lagt vægt på den fertilitetsbehandlede gravides psykologiske udfordringer i løbet af en graviditet, hvilket kunne være yderst relevant i forhold til hvordan vi som jordemødre skal yde vejledning og støtte. Tillige ville det være relevant at se nærmere på fertilitetsbehandlede gravides efterfødselssamtaler. Dette eventuelt med hensigt på om de har en større risiko for fødselsdepressioner grundet den større mængde stressorer, de er udsat for

48 I tråd med opgaven ville det være relevant at se nærmere på om en implementering af informationen om den forøget risiko for præterm fødsel og det sundhedsfremmende arbejde, viste sig at have en indvirkning på de fertilitetsbehandledes håndtering af en præterm fødsel

49 11.0 Litteraturliste Bøger: Birkler, Jakob (2010): Videnskabsteori en grundbog, København, Munksgaard Danmark. Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2000): Sundhedsfremme i teori og praksis, 2. udgave, Århus, Forlaget Philosophia. Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens, 2. udgave, København, Munksgaard Danmark. Projekt: Hansen, Birgit C.; Hansen, Kathrine Hillerup; Zeulner, Michelle (2013): Er det OK med UK? Modul 9 projekt Esbjerg, UC Syddanmark.. Artikler: Juhl, Carsten Bogh; Lindahl, Marianne (2005): Epidemiologi Mål for association, Forskning i fysioterapi (2), s Pinborg et al. (2012): Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis, Human Reproduction Update (vol. 19 nr. 2) s Love og bekendtgørelser: Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr. 913 af 13/07/2010. Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr. 149 af 08/08/2001 Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. VEJ nr. 151 af 08/08/

50 Internet: Bergholt, Thomas (2013): Flerfoldgraviditet mere end et foster i livmoderen. Sundhed. Lokaliseret [ ] på Channel 4 (2013): IVF success increased by new way of picking embryos. Lokaliseret Dagens sundhed: For tidlig fødsel en svær start på livet. Lokaliseret [ ] på Danmarks statistik (2014): Laveste fødselstal i 27 år. Lokaliseret [ ] på Dansk fertilitetsklinik: Spørgsmål om IVF behandling. Lokaliseret [ ] på [ ] på Erb, Karin (2013): Samlede danske ART og IUI behandlinger. Dansk Fertilitetsselskab. Lokaliseret [ ] på Min mave (2012): IVF og for tidlig fødsel. Lokaliseret [ ] på

51 Statens serum institut (2013): Takstsystem vejledning. Lokaliseret [ ] på %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Sundhedsokonomi/Takster/Takster% /Takstkatalog13.ashx

52 12.0 Bilagsliste Bilag 1: Studiet Bilag 2: Søgeprotokol Bilag 3: Retningslinje om igangsættelse fra Holbæk sygehus

53 12.1 Bilag 1: Studiet

54 - 54 -

55 - 55 -

56 - 56 -

57 - 57 -

58 - 58 -

59 - 59 -

60 - 60 -

61 - 61 -

62 - 62 -

63 - 63 -

64 - 64 -

65 - 65 -

66 - 66 -

67 - 67 -

68 - 68 -

69 - 69 -