Når særlige omstændigheder gør sig gældende

Transkript

1 Når særlige omstændigheder gør sig gældende takster og tilvalg 201 2

2 Hvad er? er en sikringsgruppe med særlige vilkår. kan måske være en mulighed for dig, der ikke opfylder de almindelige vilkår på nuværende tidspunkt, men som gerne vil lindres for nogle af lommesmerterne fra forskellige behandlinger. Du skal være under 60 år og udfylde en særlig helbredserklæring for at kunne søge om medlemskab. Hvis du bliver medlem af og på et senere tidspunkt kan afgive blank helbredserklæring, kan du frit skifte til en af de andre grupper i "danmark". Medlemmer i kan bl.a. få tilskud til regelmæssig tandpleje, briller og kontaktlinser. kulle der opstå behov for behandling hos fysioterapeut, kiropraktor eller zoneterapi eller for krisehjælp hos psykolog, gives der også tilskud hertil. Vi giver også tilskud til lægeanbefalet eller lægehenvist konsultation hos kliniske diætister. Kontingent pr. kvartal: 342 i Og børnene følger med på de særlige vilkår I "danmark" har vi en grundregel om, at børn op til 16 år medforsikres gratis i samme gruppe som en af forældrene med forældremyndighed, når barnet er tilmeldt samme folkeregisteradresse og opfylder helbredsbetingelserne. Det giver børnene følgende muligheder: Børn der fødes, mens en af forældrene er medlem af Dit barn kan uanset helbred blive gratis medlem af. Barnet skal således ikke opfylde helbredsbetingelserne for at blive medlem. Når barnet fylder 16 år, kan det overføres til alle grupper i "danmark" - uden yderligere helbredserklæring. Børn der er født, inden en af forældrene er blevet medlem af Hvis dit barn er rask, og du kan underskrive en blank helbredserklæring på barnets vegne, er barnet gratis sikret i. Når barnet fylder 16 år, kan det overføres til alle grupper i "danmark" - uden yderligere helbredserklæring. Hvis dit barn ikke opfylder kriterierne for at blive sikret i, kan dit barn desværre ikke blive medlem af "danmark". Børn der er født, inden en af forældrene er blevet medlem af en af de øvrige grupper Hvis dit barn ikke er helt rask, men opfylder kriterierne for at blive sikret i, bliver det ligeledes sikret gratis i, hvis du er sikret i Gruppe 5, Gruppe 1 eller Gruppe 2. Hvis du er forsikret i Basis-ygeforsikringen, skal dit barn betale for et -medlemskab. Når barnet fylder 16 år, bliver det selvstændigt medlem af - uden yderligere helbredserklæring. 2 Tilvalg Rejseforsikring om medlem af har du mulighed for at tegne en rejseforsikring, der dækker dig på rejser op til 1 måneds varighed, uanset hvor ofte du rejser. Rejse Verden dækker dog rejser op til 2 måneders varighed. Rejseforsikringen giver dig adgang til at blive behandlet af det globale net af speciallæger, som ihi Bupa har etableret. Hvis uheldet er ude, hjælper ihi Bupa s døgnåbne alarmcentral med betalingsgaranti, hjemtransport, lægeråd og praktisk hjælp. Du skal være opmærksom på, at forsikringen ikke dækker behandlingsbehov, der er kendt før afrejsen. Det gælder også kontrol og behandling, herunder medicin til at holde en kronisk eller eksisterende sygdom stabil og velreguleret. Forsikringen dækker alle former for sportsaktivitet under rejsen - også såkaldt risikobetonet sport. Eneste undtagelse er motorsport. Rejseforsikringen kan evt. suppleres med tillægsdækning for mistet bagage, ansvarsforsikring og adgang til retshjælp i udlandet, hvis disse områder ikke allerede er indeholdt i din familieforsikring. Desuden kan du tilvælge en afbestillingsforsikring, som erstatter din rejses pris, hvis rejsen må aflyses. Prisen for Rejse Europa er det første år 39 pr. kvartal. De følgende år 29 pr. kvartal. Prisen for Rejse EuropaPlus er det første år 78 pr. kvartal. De følgende år 58 pr. kvartal. Prisen for Rejse Verden er det første år 261 pr. kvartal. De følgende år 168 pr. kvartal. Prisen for en Afbestilling Europa udgør det første år 66 pr. kvartal. De følgende år 63 pr. kvartal. Prisen for en Afbestilling EuropaPlus udgør det første år 80 pr. kvartal. De følgende år 76 pr. kvartal. Prisen for en Afbestilling Verden udgør det første år 120 pr. kvartal. De følgende år 114 pr. kvartal (priser i 2012). Få de fuldstændige priser og forsikringsbetingelser på sygeforsikring.dk VK Visse Kritiske ygdomme Tanken om at miste sine nærmeste eller selv blive uhelbredeligt syg står for de fleste af os som det værste, der kan ske. I den situation kan det virke næsten brutalt at begynde at tale om penge. Al erfaring viser dog, at sorgen i hvert fald ikke bliver nemmere at bære, hvis man samtidig skal slås med økonomiske problemer. VK kan tegnes af medlemmer under 50 år, som kan afgive tilfredsstillende helbredserklæring specielt for denne dækning. Dækningen udløber, når man fylder 60 år eller ved ophør af "danmark"-medlemskab. Dækningen giver mulighed for at få udbetalt kroner, hvis man bliver ramt af en livstruende sygdom. Desuden indeholder den en dødsfaldsdækning på kroner ved død. Ved død inden 3 måneder efter at dækningen for en kritisk sygdom er udbetalt, ydes ikke dækning i henhold til livsforsikringen. Dødsfaldsdækningen indtræder dog først, når man er fyldt 16 år. Kontingent pr. voksent medlem pr. kvartal i 2012: 220 3

3 Eventuel dækning i udlandet Under de enkelte tilskud er anført, om "danmark" dækker ydelser og behandlinger i andre lande i EU/EØ end i Danmark. Hvis der ud for ydelsen er angivet ) dækkes foruden i Danmark også i de andre lande i EU/EØ. "danmark" dækker dog ikke den del af udgiften, der er omfattet af det offentlige. Kravene til dokumentation for at få dækning i udlandet er som i det offentlige: pecificeret og kvitteret regningsmateriale med påført navn, adresse og personnummer for den der har fået ydelsen. Beskrivelse af ydelsen. Kopi af eventuel lægehenvisning. Dokumentation for at behandleren i det andet land er autoriseret i dette land. De nævnte dokumentationer skal være på enten dansk, svensk, norsk, engelsk eller tysk. Hvis der tillige er offentlig dækning, skal afregningsbilag fra det offentlige afleveres til "danmark". Børnetandpleje Egenbetalingen til tandpleje hos praktiserende tandlæge af børn under 18 år, hvis forældre har fravalgt den kommunale tandpleje i henhold til 129 i undhedsloven, dækkes efter særlige takster, der kan ses på sygeforsikring.dk. Eventuel egenbetaling hos den kommunale tandpleje dækkes ikke. Gruppe Tandbehandling, voksne ) Udvidet forebyggende behandling foretaget af privatpraktiserende, autoriseret tandplejer Ydelser derudover udført af privat praktiserende, autoriseret tandplejer i Danmark erstattes, hvis der ud for ydelsen er anført en * Provisorier som led i behandlingen erstattes ikke. For tandbehandling ydet hos praktiserende tandlæge erstattes efter nedennævnte takster. Undersøgelse og tandrensning Regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU)* Kontrol af fund ved diagnostiske undersøgelser* Tandrensning a* (mindst 15 tænder) Tandrensning b* (højst 14 tænder) Røntgenundersøgelse Bitewings i forbindelse med regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU)/kontrol af fund ved diagnostisk undersøgelse* Bitewings i forbindelse med udvidet diagnostisk grundydelse Røntgenoptagelse* Panoramaoptagelse 50% af udgiften, dog maks.* CT-skanning, 50% af udgiften, dog maks.* Forebyggende behandling Diagnostisk og forbyggende grundydelse (DFG) Individuel forebyggende behandling (IFB)* Kontrol efter individuel forebyggende behandling* Tandfyldninger med offentligt tilskud a. Ikke kombineret, sølvamalgam b. Kombineret, sølvamalgam c. Dobbelt kombineret, sølvamalgam d. Glasionomerfyldning d. Glasionomerfyldning, flerfladet, 50% af udgiften, dog maks e. Plast, enkeltfladet f. Plast, flerfladet, 50% af udgiften, dog maks Plast, enkeltfladet med slid på okklusionen, 50% af udgiften, dog maks Plast, flerfladet med slid på okklusionen, 50% af udgiften, dog maks Ovenstående takster vedr. tandfyldninger gælder også ved gradvis ekskavering. Tandfyldninger uden offentligt tilskud Tandfyldninger, herunder plastrestaureringer uden offentligt tilskud, 50% af udgiften, dog maks Rodbehandling Pulpaoverkapning Koronal amputation Akut oplukning Apikal amputation og rodfyldning, pr. kanal, 50% dog maks Tandudtrækning Pr. tand tandsning af efterblødning i forbindelse med tandudtrækning Paradontalbehandling Almindelig paradontalbehandling* (inkl. laser) Udvidet paradontalbehandling* (inkl. laser) Udvidet tandrensning* (inkl. laser) Tandrodsrensning* (inkl. laser) Kontrol efter paradontalbehandling* Kontrol udvidet paradontalbehandling* Kontrol kirurgisk paradontalbehandling For kirurgisk paradontalbehandling erstattes 50% af udgiften, dog maks. pr. segment For regenerativ behandling (dvs. membranbehandling eller behandling med emaljeprotein eller behandling med knoglesubstitut) erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. segment mertefri behandling Lokalbedøvelse, inkl. bedøvelse ved akupunktør, pr. tandbehandling* 50% af udgiften, dog maks Kvælstofforilte (lattergas) 50% af udgiften, dog maks Fuld narkose, pr. dag Enkelttandskroner og - indlæg tøbte opbygninger/endelige abutments erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. stk Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. stk tøbte indlæg, porcelænskroner, porcelænsindlæg, porcelænsfacader, støbte finerkroner, støbte partielle kroner, kroner i metalbunden keramik, indirekte fremstillede plast- og akrylkroner og rodkapper med hybridretension. Erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. stk Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. stk Provisorier som led i behandlingen erstattes ikke. Anden behandling Tandlægevagttillæg inkl. konsultation Recementering inkl. konsultation Behandling af følsomme tandhalse inkl. konsultation* Efterbehandling efter tandudtrækning og operation inkl. konsultation Behandling af komplikationer ved tandfrembrud inkl. konsultation Recept Omsorgstandpleje, maks. inden for 12 måneder Operation Operativ fjernelse af tand, rodspids eller cyste 80% af udgiften, dog maks. pr. tand Implantatoperation maks. inden for 12 måneder Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere erstattes implantatoperation med maks. inden for 12 måneder - uanset antal Tandimplantat, pr. implantat (fixtur) 50% af udgiften, dog maks Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere erstattes pr. implantat (fixtur) 50% af udgiften, dog maks Andre operationer 50% af udgiften, dog maks Histologisk undersøgelse af vævsprøve 50% af udgiften, dog maks Tandregulering Indledende ortodontisk undersøgelse og konsultation Fuldstændig ortodontisk undersøgelse og behandlingsplan Indledende ortodontisk studiemodelsæt Indledende panoramarøntgenundersøgelse samt indledende profilrøntgenoptagelse Aftageligt pladeapparatur Lille fast apparatur i én kæbe, dog maks. 6 tænder Fuldt fast apparatur Aftageligt retentionsapparatur Fast retentionsapparatur Rep. tandbøjle 50% af udgiften, dog maks Bidfunktionsbehandling Initial bidfunktionsundersøgelse Fuldstændig klinisk bidfunktionsundersøgelse 80% af udgiften, dog maks upplerende undersøgelser (kæbeledsrøntgen, artikulatorundersøgelse) 50% af udgiften, dog maks Panorama røntgenoptagelse 50% af udgiften, dog maks Fysioterapi: Varmebehandling Blokade Instruktion i muskeløvelser kinner 50% af udgiften, dog maks Okkusal slibning: Initial slibning Generel slibning 50% af udgiften, dog maks Reparation/regulering af bideskinne 50% af udgiften, dog maks Vaccination Vaccination udført af praktiserende læge eller speciallæge... 50% Vaccine købt på apoteket og ikke indberettet til CTR.. 50% Fysioterapeutisk behandling ) For fysioterapeutisk behandling ydet på godkendt klinik af autoriseret fysioterapeut efter henvisning fra læge erstattes efter følgende takster, som omfatter en del af taksterne i overenskomsten mellem regionerne og Danske Fysioterapeuter. Der kan kun gives tilskud til én første konsultation i behandlingsforløbet for samme sygdomsaktivitet. Der kan maksimalt ydes tilskud til én normalbehandling kombineret med et tillæg for særligt tidskrævende indsats og/eller holdtræning samme dag. Første konsultation Normalbehandling Kort behandling Opfølgende træningsterapi Tillæg særligt tidskrævende indsats Første konsultation samme dag som holdtræning Normalbehandling samme dag som holdtræning Kort behandling samme dag som holdtræning Tillæg særligt tidskrævende indsats samme dag som holdtræning Holdtræning Tillæg for behandling i hjemmet se sygeforsikring.dk Zoneterapeutisk behandling For zoneterapeutisk behandling efter en stillet lægelig diagnose ydet af Registreret Alternativ Behandler (RAB) med bestået eksamen som zoneterapeut ydes tilskud som det fremgår nedenfor. Der kan kun gives tilskud til én 1. konsultation i behandlingsforløbet for samme sygdomsaktivitet. Der gives kun tilskud til zoneterapi udført på fod/fødder. Det er en betingelse for ydelse af tilskud til zoneterapi, at oplysning herom indberettes elektronisk fra zoneterapeuten til "danmark" efter fastlagt specifikation. 4 5

4 Gruppe Normal behandling 30% af udgiften, dog maks Zoneterapeutisk behandling kombineret med akupunktur: Normal behandling 30% af udgiften, dog maks Der gives maks. inden for 12 måneder samlet tilskud til zoneterapi/zoneterapi kombineret med akupunktur på Akupunktur For akupunkturbehandling efter en stillet lægelig diagnose ydet af Registreret Alternativ Behandler (RAB) med bestået eksamen som akupunktør ydes tilskud som det fremgår nedenfor. Der kan kun gives tilskud til én 1. konsultation i behandlingsforløbet for samme sygdomsaktivitet. Det er en betingelse for ydelse af tilskud til akupunktur, at oplysning herom indberettes elektronisk fra akupunktøren til "danmark" efter fastlagt specifikation. Normalbehandling 30% af udgiften, dog maks Akupunkturbehandling kombineret med zoneterapi: Normalbehandling 30% af udgiften, dog maks Der gives maks. inden for 12 måneder samlet tilskud til akupunktur/akupunktur kombineret med zoneterapi på Akupunktur udført af alm. praktiserende læge eller speciallæge i almen medicin inkl. konsultation Akupunktur udført af speciallæge (bortset fra speciallæge i almen medicin) inkl. konsultation Kiropraktorhjælp ) Der ydes tilskud til kiropraktisk behandling udført af autoriseret kiropraktor efter nedenstående takster. Tilskud gives til de samme ydelser og på samme vilkår som angivet i overenskomst mellem regionerne og Dansk Kiropraktor Forening. Der kan maks. gives tilskud til én basisydelse, én træningsydelse, én primær røntgenundersøgelse og én ultralydsundersøgelse på samme dag. Basisydelser med eventuel tillægsydelser Førstegangsbesøg/nyt problem Førstegangsbesøg/nyt problem og tillægsydelse Førstegangsbesøg/nyt problem og stor tillægsydelse Tilbagefald inden for 12 måneder Tilbagefald inden for 12 måneder og tillægsydelse Tilbagefald inden for 12 måneder og stor tillægsydelse. 161 Opfølgende konsultation Opfølgende konsultation og tillægsydelse Opfølgende konsultation og stor tillægsydelse Opfølgende konsultation og forebyggende tillægsydelse Opfølgende konsultation og stor forebyggende tillægsydelse Træningydelser Opfølgende træningsydelse Introduktion til superviseret træning uperviseret træning Røntgenundersøgelse Rekvirering/fortolkning af fremmede billeder upplerende røntgenundersøgelse Primær røntgenundersøgelse Ultralydsundersøgelse Ultralydsundersøgelse Briller ) Briller (2 glas og et stel leveret samtidigt), der er købt hos autoriseret optiker, hvor glassene er individuelt udmålt og tilpasset, dækket efter følgende takster: Enkeltstyrke 50% af udgiften, dog maks Flerstyrke 50% af udgiften, dog maks olbriller med styrke på +/- 1 dioptrier eller derover dækkes som briller. Der ydes ikke tilskud til andre solbriller eller selvvalgsbriller. tel alene dækkes ikke. Glas, der er købt, individuelt udmålt og tilpasset hos autoriseret optiker dækkes efter følgende takster: Enkeltstyrke 50% af udgiften, dog maks. pr. glas Flerstyrke 50% af udgiften, dog maks. pr. glas Abonnement amme regler og takster gælder ved indgåelse af abonnementsaftale med fast aftaleperiode, hvor ejendomsretten til brillerne overgår til medlemmet. Kopi af abonnementsaftale, hvor abonnementsperioden klart fremgår skal indsendes til "danmark". Der ydes ikke tilskud ved forlængelse af abonnementsperioden. Der kan maks. inden for 12 måneder gives samlet tilskud til briller, solbriller og enkelte glas på Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere, gælder der intet maksimum på antallet af briller inden for 12 måneder. For briller eller brilleglas købt på internettet, via postordre o. lign. i Danmark eller i andre EU/EØ-lande gælder, at der skal foreligge dokumentation for synsprøve foretaget af en autoriseret optiker eller øjenlæge i Danmark. Kontaktlinser ) Kontaktlinser med styrke købt i abonnement hos en autoriseret kontaktlinseoptiker 50% af egenbetalingen dog maks. pr. hele måned (maks. pr. hele måned pr. øje 20 kroner) Køb amme regler og takster gælder for kontaktlinsekøb. Tilskud fastsættes ud fra den levetid, linserne er beregnet til, så linser til en hel måned kan være 30 sæt engangslinser, 2 sæt 14 dages linser eller 1 sæt månedslinser. Antal linser og linsetype (f.eks. 6 par månedslinser) samt styrke skal fremgå af regningen Der kan maks. inden for 12 måneder gives samlet tilskud til køb og abonnement på Der ydes ikke tilskud til synsprøve, rensning eller anden vedligeholdelse af kontaktlinser. For linser købt på internettet, via postordre o.lign. i Danmark eller i andre EU/EØ-lande gælder, at der skal foreligge dokumentation for synsprøve foretaget af en autoriseret kontaktlinseoptiker eller øjenlæge i Danmark. Der skal foretages synsprøve mindst en gang om året. Kliniske diætister For konsultationer hos privatpraktiserende, autoriserede kliniske diætister, hvis konsultationerne er lægeanbefalede eller lægehenviste, erstattes 30% af egenudgiften, dog maks. pr. konsultation Der ydes maks. inden for 12 måneder Det er en betingelse for ydelse af tilskud til online konsultation ved autoriseret klinisk diætist, at oplysning herom indberettes elektronisk fra autoriseret klinisk diætist til "danmark" efter fastlagt specifikation. Jordemoder Konsultation hos privatpraktiserende autoriseret jordemoder erstattes med 30% af egenudgiften, dog maks. pr. konsultation Jordemoderhjælp i forbindelse med fødsel erstattes med 30% af egenudgiften, dog maks Der ydes maks. inden for 12 måneder Det er en betingelse for ydelse af tilskud til jordemoderhjælp, at oplysning herom indberettes elektronisk fra jordemoderen til "danmark" efter fastlagt specifikation. Psykologhjælp Behandling ydet af autoriseret psykolog som krisehjælp med offentligt tilskud pr. behandling, pr. person. Individuel/topersoners konsultation Gruppekonsultation 3-9 personer, 50% af egenudgiften. Gruppe Det er en betingelse for ydelse af tilskud til behandling uden offentligt tilskud ydet af autoriseret psykolog, at behandlingen indberettes elektronisk til "danmark" efter fastlagt specifikation. Behandling for let til moderat depression af personer på 38 år og derover ydet af autoriseret psykolog pr. behandling pr. person: Individuel/topersoners konsultation, 50% af egenudgiften, dog maks Gruppekonsultation 3-9 personer, 50% af egenudgiften, dog maks Bortset fra alderskravet skal personen opfylde reglerne i 1, stk. 10 med bilag i Bekendtgørelsen om tilskud til psykologbehandling i praksissektoren for særligt udsatte persongrupper. Der ydes maks. inden for 12 måneder til individuel og flerpersoners konsultationer Høreapparater Ved køb af høreapparat af godkendt, privat forhandler af høreapparater erstattes pr. apparat inkl. tilpasning og ørepropper 50% af egenudgiften, dog maks Der kan maks. inden for 12 måneder gives samlet tilskud til høreapparater på Ved uafbrudt medlemskab af i de forudgående 5 år eller mere gælder der intet maksimum på antallet af høreapparater inden for 12 måneder. Brystpumpe For leje af brystpumpe til eget brug erstattes efter følgende takster: Grundafgift Lejeafgift pr. døgn Fodindlæg Individuelt fremstillede fodindlæg leveret af bandagist eller ortopædisk håndskomager, samt aflastende indlæg efter funktionelt aftryk fremstillet af statsaut. fodterapeut erstattes med 50% af udgiften, dog maks. pr. indlæg

5 Få mere at vide om Du kan få svar på spørgsmål og få de fuldstændige priser og forsikringsbetingelser på de forsikringer, der er nævnt i denne brochure, på Gruppe. dk eller ved at kontakte os på adressen Palægade 5, 1261 København K, telefon Her finder du "danmark" Når du er blevet medlem af og har eventuelle spørgsmål om f.eks. udbetaling af tilskud, kan du kontakte en af nedenstående adresser. Jylland: tormgade 90, 6700 Esbjerg Nørregade 38, 6100 Haderslev Fonnesbechsgade 3, 7400 Herning t. Voldgade 10, 8900 Randers C Nørretorv 2 G, 7100 Vejle Vesterbro 54, 9000 Aalborg øndergade 76, 8000 Aarhus C Øerne: ophie Brahes Gade 50, 3000 Helsingør Palægade 7, 1261 København K Vestergade 65, 5100 Odense C Hovedkontor: Palægade 5, 1261 København K Registernummer: CVR Ring til "danmark" på Kontorerne er åbne mandag - onsdag kl torsdag kl fredag kl Telefonerne er åbne mandag - onsdag kl torsdag kl fredag kl Hjemmeside: Gruppe.dk info@sygeforsikring.dk GR