Indholdsfortegnelse. Forord 11

Transkript

1 17896-praktisk praksis.fm Page 5 Monday, May 9, :12 AM 5 Indholdsfortegnelse Forord 11 Generelle træk ved praksislægens arbejde 15 Umiddelbar kontakt med patienten 15 Om lægerollen 15 Lyt! 16 Om patienters behov for en diagnose, og om deres frygt 17 Opfølgning 18 Om at kommunikere på dansk 19 Sygesikringen skelner mellem behandling af syge og så det dér med forebyggelse 21 Forebyggende konsultationer 23 Telefonkonsultationer 24 Journalnotater 26 Recepter på håndkøbsmedicin 28 Samarbejdspartnere 29 Konsultationsteknik 31 Om lægen som pædagog 34 Patienten er et par 36 Ældre mennesker som patienter 37 Om medicinforbrug og ordinationer 38 Rutineblodprøver 39»Naturlægen«din konkurrent? 40 Lægetasken 41 Falck og anden patienttransport 43 Vanskelige patienter 44 Den vanskelige samtale med den uhelbredeligt syge 49 Diverse kommentarer om lægearbejdet i almen praksis 51

2 17896-praktisk praksis.fm Page 6 Monday, May 9, :12 AM 6 PRAKTISK PRAKSIS Patientens henvendelsesårsag Symptomer og diagnoser 55 Abdominalia 55 Abort, provokeret. Undersøgelser før og efter 59 Abort, spontan 60 Adoptivbørn, udenlandske 61 Allergi 62 Alkoholisme 63 AMI. Efter 65 Amme-ophør 66 Amning 66 Anal-gener 67 Angina pectoris 71 Antikoagulation 72 Arbejdsbetingede lidelser 74 Arm-smerter 74 Attester 76 Barnløshed 81 Blod i urinen 82 Blodtryksforhøjelse 83 Blokadebehandling 88 Blødningsforstyrrelser 89 Børn, undersøgelse af syge 90 Børn og institutioner 92 Børneundersøgelsen. 1 uge 93 Børneundersøgelsen. 5 uger 93 Børneundersøgelsen. 5 måneder 96 Børneundersøgelsen. 12 måneder 97 Børneundersøgelsen. 2 år 97 Børneundersøgelsen. 3 år 98 Børneundersøgelserne. 4. og 5. år 99 Børnevaccinationer i oversigt 100»Celle-prøve«rutinesmear 100 Demens 100 Depression 102 Diabetes 105 Diarré hos børn 110

3 17896-praktisk praksis.fm Page 7 Monday, May 9, :12 AM INDHOLDSFORTEGNELSE 7 Diarré hos voksne 111 Dysuri hos kvinder 112 Dysuri hos små piger 113 Dysuri hos drenge 113 Dysuri hos mænd 113 Enuresis nocturna 114 Feber hos børn 114 Feber hos voksne 116 Feberkramper 117 Fodsvamp 118 Forkølelse 119 Forstoppelse hos børn 120 Forstoppelse hos voksne 121 Fortrydelsespille 122 Fysioterapi 123 Graviditet. Den første lægekontakt 124 Graviditetsundersøgelse, den første i uge 125 Graviditetsundersøgelse i 24. uge 129 Graviditetsundersøgelse i 35. uge 130 Gynækologisk undersøgelse 131 Halssmerter 131 Helbredsundersøgelse. Uspecificeret 133 Hoftesmerter 136 Hoste og dyspnø, børn 137 Hoste og dyspnø, voksne 141 Hovedpine hos voksne 150 Hovedpine hos børn 154 Hududslet og børnesygdomme 156 Hududslet, farveløse pletter 156 Hududslet, røde pletter 157 Hududslet, brune, sorte eller lyse pletter 161 Hududslet, småknopper 162 Hududslet med kløe, svie, smerter 164 Hududslet, diverse 168 Hæshed 169 Høfeber 170 Hårtab 171

4 17896-praktisk praksis.fm Page 8 Monday, May 9, :12 AM 8 PRAKTISK PRAKSIS Icterus 172 Journaludskrifter 173 Kateter à demeure 174 Kløe ved vagina 175 Kløe, generel hudkløe 176 Knæsmerter 177 Kolesterol 178 Kolesterol-målinger 181 Kompressionsstrømper 181 Kramper 182 Kvalme 184 Kørekortsattest 185 Ledsmerter 188 Lægkramper 190 Lændesmerter 191 Mamma-knuder 193 Medicin-tilskud 195 Menstruation. Forskydning af 196 Menstruationssmerter 196 Mundbetændelse 197 Muskelinfiltrationer 198 Negl. nedgroet 199 Neglesvamp 199 Neurologisk undersøgelse, den korte version 200 Osteoporose 201 Otte-uger-efter-fødslen 203 Overgangsalder 204 Penis, betændelse og udslet 207 P-piller 208 Prostatisme 212 Præmenstruelt syndrom 213 Psykofarmaka. Behandling med 213 Psykologhjælp 216 Rejsemedicin, de raske turister 217 Rejsemedicin, de syge turister 219 Rygsmerter 220 Sexologisk rådgivning 222

5 17896-praktisk praksis.fm Page 9 Monday, May 9, :12 AM INDHOLDSFORTEGNELSE 9 Skuldersmerter 224 Smertebehandling, kroniske smerter 226 Socialmedicin 229 Substitutionsregler 233 Sved under arme eller fødder 235 Svimmelhed 235 Sygemelding 236 Synsforstyrrelser 240 Søvnforstyrrelser hos børn 241 Søvnforstyrrelser hos voksne 242 Tandfrembrud 244 Thoraxsmerter 244 Tobak 245 Træthed 247 Træthed i puberteten 247 Træthed hos voksne 248 Træthed hos ældre 249 Tvangsindlæggelser 249 Udflåd hos kvinder 250 Udflåd hos mænd 252 Udflåd hos piger 253 Underlivssmerter 253 Vaccinationer 254 Vorter 255 Vægttab. Uønsket 256 Vægttab. Ønske om 257 Øjen»betændelse«det røde øje 260 Øresmerter hos børn 262 Øresmerter hos voksne 264 Efterskrift 265 Stikordsregister 267

6 17896-praktisk praksis.fm Page 10 Monday, May 9, :12 AM

7 17896-praktisk praksis.fm Page 11 Monday, May 9, :12 AM 11 Forord Almen praksis er på mange punkter væsensforskellig fra den lægekunst, der praktiseres i hospitalsverdenen. I målbeskrivelsen for faget peges der på,»at konsultationen med den praktiserende læge for de allerfleste patienter er den første kontakt med sundhedsvæsenet, at klagerne og problemerne er uselekterede, at de fleste patienter det meste af tiden er sunde og raske, og at manifestationer på sygdom præsenteres tidligt, medens der kun er lidt at se eller finde. At arbejde i almen praksis drejer sig også om at måtte tage beslutninger på et tidligt tidspunkt og på et upræcist grundlag, og dermed løbe risikoen for usikker og undertiden fejlagtig håndtering. Praktiserende læger må lære sig at leve med den usikkerhed, som ligger implicit i enhver patientkontakt; de skal også vide, at deres beslutninger er mere påvirkede af konteksten end af det aktuelle indhold i klagerne«. I deres bog»håndbok for spesialistutdanningen i allmennmedisin«illustrerer Getz og Westin meget præcist det alménmedicinske dilemma således:»når et kort ikke synes at passe med terrænet, kan det skyldes en dårlig kortlæser (en dårlig læge), eller der kan være noget galt med kortet (vor medicinske forståelse af problemet). Ind imellem griber vi til en tredje fortolkning: Der er noget galt med landskabet! Hvem af os er ikke af og til endt med at give patienten skylden for, at vi ikke forstår hende?«(min oversættelse) Som en hjælp til praksisreservelægerne har jeg derfor samlet nogle»kort«, en række praktiske anvisninger ved diverse kliniske situationer.»hvad kan jeg gøre, når «Jeg forestiller mig bogen anvendt som hjælp til en hurtig briefing, før praksisreservelægen kalder sin næste patient ind. I mange (de fleste) tilfælde har sekretæren ved tidsaftalen noteret en lapidarisk besked om»feber«,»hoste«,»gu«,

8 17896-praktisk praksis.fm Page 12 Monday, May 9, :12 AM 12 PRAKTISK PRAKSIS»BT«eller lign. Praksisreservelægen kan så hurtigt gennemgå en mulig farbar vej, før patienten sidder i stolen. Der er klart, at ingen bog på forhånd kan dække en konsultation blot nogenlunde. Dertil er patienternes symptomer og konsultationernes karakterer alt for varierede netop et af de tiltrækkende karakteristika ved almen praksis enhver konsultation er unik, og bogens emne derfor uudtømmeligt. Men for den nyuddannede læge, som for første gang sidder i almen praksis, kan denne samling korte vejledninger nok være en hjælp til at finde en sti i den jungle af vagt defineret ubehag og mere velkendte sygdomsbilleder, som vore patienter præsenterer os for. Som færdiguddannet læge med seks måneders arbejde på en medicinsk og seks måneder på en kirurgisk afdeling må praksisreservelægen forventes at have kendskab til det væsentligste af hospitalsverdenens medicinske og kirurgiske lidelser, deres diagnosticering og evt. behandling. Mange af disse lidelser (AMI, pancreatitis, lungeemboli, apopleksi, galdesten, angina pectoris osv.) vil derfor kun få mindre eller ingen omtale i denne gennemgang det forudsættes bekendt. En smule erindring om skadestuearbejdet (om ikke andet så fra studentertiden) er også ønskeligt som praksisreservelæge. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning har i 2003 udgivet»praktiske færdigheder i almen praksis«, en god, kort og anbefalelsesværdig gennemgang af kliniske procedurer. I de»små«specialer (hudsygdomme, pædiatri, otologi, øjensygdomme, fysiurgi og neurologi) kan det under studiet være vanskeligt at lære, hvad der er hyppigt forekommende sygdomme, og hvad der er rariteter. Indholdet i denne bog kan måske hjælpe lidt med denne selektion, men hvis man bliver rigtig nysgerrig, er det klogt at have de gamle lærebøger i nærheden! Jeg har som en hjælp, mod sædvanen i vores faglige litteratur, specifikt skrevet hvilke præparater, pakningsstørrelser og doseringer, jeg anvender. Når man som uerfaren læge hurtigt og med autoritet skal skrive recept på antibiotika, sovemedicin eller et»gigt«-præparat, kan det være rart, at man ikke nødvendigvis først skal til at

9 17896-praktisk praksis.fm Page 13 Monday, May 9, :12 AM FORORD 13 vælge og vrage i den lille grønne. Ligeledes er de undersøgelser, jeg foretager, anførte som forslag ikke som facitliste. Det er vigtigt således at påpege, at der på ingen måde er tale om referenceprogrammer i denne bog. Der er ikke gjort forsøg på at idealisere de diagnostiske eller behandlingsmæssige tiltag, men mere en nøgtern konstatering af, hvad en praktiserende læge med godt 25 år i faget faktisk gør. Det er naturligt at forsøge en vis opdeling af materialet på grund af mangfoldigheden i den alment praktiserende læges arbejde. Det første afsnit omhandler nogle generelle træk ved praksislægens arbejde til forskel fra den yngre læges arbejde på hospitalet. Bogens andet og største afsnit er kalejdoskopisk som en encyklopædi. Indgangen er symptomer eller lokalisationer, problemer, diagnoser osv., listet alfabetisk. Der er en betydelig hjælp at hente i stikordsregistret. Hele teksten kan naturligvis læses ad hoc, men fremstillingen er forhåbentlig skrevet, så en lystbetonet gennemlæsning ikke er utænkelig. I denne udgave har jeg tilføjet en del materiale, som var savnet i første udgave, og en del uklarheder er forsøgt fjernet. Det samme gælder enkelte emner, som i dag belyses klart andetsteds, f.eks i DSAM s vejledninger. Der er ikke anført litteraturreferencer i bogen: Er man uenig i bogens anbefalinger, så er man allerede nået et fagligt skridt (eller to) videre, og så bør man konsultere større værker end denne tilstræbt ligefremme og personlige introduktion til arbejdet i almen lægepraksis. Af sproglige grunde kommer mine rutiner nok til at fremstå som»den eneste rette vej«. Det er selvfølgelig forkert, men det vil være urimeligt tungt at læse en tilbagevendende passus om, at man kan behandle dette eller hint problem på adskillige andre måder. Af samme grund veksler jeg lidt mellem mandlige og kvindelige patienter og læger lige som i det virkelige liv. Tak til FADL s Forlag, på hvis opfordring denne 2. udgave af»praktisk Praksis«er blevet skrevet. Mine kolleger i lægehuset i Markeds-

10 17896-praktisk praksis.fm Page 14 Monday, May 9, :12 AM 14 PRAKTISK PRAKSIS stræde i Hillerød, Ulla Juul Nielsen, Marianne Sødring og Christina Thein samt vores introduktionsamanuensis Kasper Veje, der venligt har gennemlæst manuskriptet og bidraget med gode forslag. Også min datter, læge Nanna Kruse, og mine kone, sygeplejekonsulent Marion Thorning, har hjulpet 2. udgave på vej med kærlig og konstruktiv kritik. Jeg takker alle mange gange for hjælpen. København, april 2005 Ole Nordland

11 17896-praktisk praksis.fm Page 15 Monday, May 9, :12 AM 15 Generelle træk ved praksislægens arbejde Umiddelbar kontakt med patienten Du er alene med patienten! Der kommer ingen på aftenstuegang og gennemgår og godkender dine dispositioner. Hvis patienten ikke bliver rask eller hvis patienten bliver mere syg (måske af din behandling!) så kommer patienten tilbage til dig og beder om bedre hjælp og kan af og til bebrejde dig dine dispositioner! Dette er ikke en trussel mod dig, det er et rigtigt godt tilbud til dig! Jeg vil vove den påstand, at hvis du ikke skal være praktiserende læge, så får du aldrig mere så umiddelbar en kontakt med dine patienter som den kontakt, du får i dine seks måneder som praksisreservelæge. Om lægerollen I en tid, hvor du (måske) har lært at spørge patienten, hvad hun tror hun fejler, og på hvilken måde hun ønsker at blive behandlet, så vil du (måske) fornemme, at din lægerolle, din autoritet, embedet, er blevet til en noget flygtig substans. I dit konsultationsrum skal du lære sammen med din patient at foretage syntesen mellem funktionen som lægelig autoritet og den lydhøre konsulent i helbredsmaterier. Du skal fornemme, når du har underspillet den efterlyste autoritet, og du

12 17896-praktisk praksis.fm Page 16 Monday, May 9, :12 AM 16 PRAKTISK PRAKSIS skal fornemme, når du er faret for hurtigt frem med autoriteten og i forbifarten har glemt patientens behov for at komme til orde selv. Det er ikke nogen nem balancegang, og undervisningen er livslang for os alle. Ikke alle læger har lige stort gehør for, hvornår en konsultation er gået skævt. Prøv at fornemme, hvordan patienten følte sig, da hun gik? Takkede hun hjerteligt, var hun optimistisk, håbefuld? Var kontakten mellem jer direkte og god, eller var den formel, domineret af høflige fraser og uden videre blikkontakt? I sidste tilfælde, så benyt nogle minutter i enrum efter konsultationen til at rekapitulere: Hvad gik galt? Bliv ikke fortvivlet over, at det glippede, men forsøg i stedet at benytte episoden til at blive lidt klogere på din egen helt personlige lægerolle. Dominerede du? Eller informerede du og lod patienten stå tvivlrådigt med afgørelserne? Hørte du faktisk, hvad patienten egentlig kom for? Eller blev kontakten dårlig, fordi patienten havde et ønske om noget, du som læge ganske enkelt ikke kunne honorere? Lyt! Vær ikke bange for, at patienten vil»spilde hele konsultationstiden«med at snakke. Som praksisreservelæge har du i hvert fald i starten god tid. Spørg, hvad patienten kommer for, hvad du kan hjælpe med (eller hvordan du nu finder det naturligt at indlede dine konsultationer), og afvent så roligt patientens egen forklaring uden anden indgriben end et lejlighedsvist nik eller et lille smil som opfordring til at fortsætte. Mange patienter har på forhånd overvejet, hvad de vil fortælle. Det er meget vigtigt, at de får lov til at aflevere hele dette budskab uden afbrydelser. Du viser derved patienten, at lægen har god tid, en ting som de fleste syge sætter stor pris på. Patienten kan komme med oplysninger i en retning, du slet ikke havde tænkt på. Så ti stille og lyt! De mangler og fejlslutninger, som du noterer dig under patientens redegørelse, kan du hurtigt få korrigeret, når patienten er færdig med at tale det tager i gennemsnit kun 2-3 minutter, hvis du ikke afbryder. (Den er go nok, dette er målt og dokumenteret i adskillige arbejder!) I den sid-

13 17896-praktisk praksis.fm Page 17 Monday, May 9, :12 AM GENERELLE TRÆK VED PRAKSISLÆGENS ARBEJDE 17 ste ende sparer du faktisk tid, og patienten får det klare og rigtige indtryk, at du er en god læge. Den britiske psykiater Balint har sagt disse kloge ord:»hvis du stiller spørgsmål, får du svar men ikke stort andet.«når du først har vænnet dig til den lyttende rolle, mens patienten fortæller, så vil du opdage, hvor vanskeligt det i virkeligheden er at optage en fyldestgørende anamnese fra en patient, som kun besvarer dine spørgsmål med små, kortfattede svar, undertiden blot»ja«eller»nej«eller»mhjøeh«man kan få en ganske utryg fornemmelse af, at denne patient måske sidder og»holder vigtig information tilbage«. Disse fåmælte typer findes blandt andre hos ældre og blandt dem, som helst blot afleverer deres krop med dens malfunktion til service hos dig. Om patienters behov for en diagnose, og om deres frygt Disse forhold er i virkeligheden lige så vigtige indenfor hospitalsverdenen, men på grund af den mere tætte læge-patient-kontakt i almen praksis bliver disse ting ofte meget tydeligere her. Patienter søger læge for at få at vide, hvad de fejler, og gerne for at få deres sygdom behandlet. Mange har, inden henvendelsen til lægen, gjort sig tanker om, hvad det kan være, de fejler. Disse tanker drejer sig ofte om frygt for kræft, leddegigt, koldbrand eller anden alvorlig invaliderende eller livstruende sygdom, og denne frygt kommer måske kun frem, hvis du direkte eller indirekte spørger patienten (»Er du bekymret for, om det kunne være?«). Kan man i løbet af konsultationen tage denne frygt fra patienten, er meget nået. Mange skavanker er til at leve med undertiden meget længe når blot man får at vide, at det ikke er noget alvorligt, altså når man har fået lov til at aflevere sin frygt hos lægen. Om den pågældende skavank så er forårsaget af et obskurt virus, eller om den muligvis er en autoimmun lidelse, interesserer sjældent patienten særlig meget.

14 17896-praktisk praksis.fm Page 18 Monday, May 9, :12 AM 18 PRAKTISK PRAKSIS Den specifikke diagnose på en skavank er oftest aldeles uinteressant! Opfølgning Du kan ofte godt udelukke, at patienten lider af en alvorlig, behandlingskrævende tilstand, uden at du har stillet en særlig præcis diagnose (evt. blot en symptomdiagnose). Men derefter står der stadig en forpligtelse tilbage overfor patienten: Den interesserede, opfølgende holdning, som udmønter sig i aftaler som»ring til mig efter weekenden og fortæl, hvordan det er gået!«,»jeg aftaler lige en tid til dig om 2 uger, så ser jeg på det igen!«,»bliver det ikke bedre i løbet af den næste uge, så ring til mig!«og lignende. Patienten føler sig ikke spist af med, at du ikke»gad«behandle ham, men føler sig tryg ved din udviste interesse. Du får set sygdomsforløbet flere gange og kan oven i købet reflektere over supplerende ting, du gerne vil udspørge om eller undersøge for ved næste kontakt. Aldrig afslutte En praktiserende læge afslutter aldrig sin patient. Der kan altid gøres noget du ved, det der med at lindre og trøste Det lyder måske lidt sølle i dine ører, men det er blot dine ører, der er noget galt med! Din patient har når resten af sundhedsvæsenet har opgivet og afsluttet hende kun dig, og det måske oven i købet midt i en af livets store kriser. Det betyder ikke, at dine neurotiske patienter skal få dig til at hoppe på tungen rundt om dem. Det er dig, som bestemmer farten. Men hvis du bestemmer, at de skal afsluttes og ikke komme igen, så bør du i det mindste hjælpe dem med at finde

15 17896-praktisk praksis.fm Page 19 Monday, May 9, :12 AM GENERELLE TRÆK VED PRAKSISLÆGENS ARBEJDE 19 en anden praktiserende læge! (Måske skal du lige tale med din tutorlæge først ) Om at kommunikere på dansk Du får nu en chance for at tale dansk, så dine patienter forstår dig. Det har du naturligvis også forsøgt på hospitalet men kravet til den forståelige tale er større i almen praksis, blandt andet fordi patienten ikke får oversat, hvad doktoren mon mente, af den venlige sygeplejerske bagefter. Dine patienter forventer tydelig tale af dig! Det kan være, du må sluge adskillige akademiske kameler på din vej fra vores præcise latinske/græske lægefaglige benævnelser hen mod et forståeligt billedsprog for lægmand, men din kommunikation bliver tydeligere og dine behandlingsresultater bedre! Du skal vide, at det er almindeligt, at patienter kalder antibiotika for»penicillin«, at»morfin«dækker alle stærkere opioider, og at mange patienter skelner forbløffende skarpt mellem»nervemedicin«,»noget ganske mildt ikke-vanedannende beroligende«og så»sovemedicin«(som nærmest pr. definition absolut aldrig er vanedannende, i hvert fald ikke hos de patienter som indtager sovepiller). Lad være med at belære patienten om de fine farmakologiske detaljer du vil kun opnå, at der glider et gråt slør over deres øjne, de vil ikke forstå dig, de bliver ikke imponerede over din viden, og hvis de endelig ta r imod en recept fra dig derefter, så tør de alligevel ikke spise dine piller. Skulle en patient være penicillinallergiker og derfor belære dig om, at du i skyndingen kalder den erythromycin, som du har skrevet recept på, for»penicillin«, så ros patienten for vedkommendes agtpågivenhed og erkend, at du har skrevet ét og sagt noget andet for forståelsens skyld! Hekseskud, katar og så videre Når en patient taler om»gigt«, er det som oftest ikke en samlebetegnelse for samtlige reumatologiske ledsygdomme, men et udtryk for»leddegigt«eller måske slidgigt. De andre ledsygdomme er»podagra«,»gigtfeber«og»flyvegigt«(hvad den enkelte patient så måtte

16 17896-praktisk praksis.fm Page 20 Monday, May 9, :12 AM 20 PRAKTISK PRAKSIS forstå ved det) du kan lige så godt vænne dig til, at patientens medicinske ordforråd er meget anderledes end dit! Prøv at fornemme, hvad»et hekseskud«egentlig er. Se med milde øjne på»en katar«, den kan sikkert være langvarig og ubehagelig, men den er sjælden rigtig alvorlig. Pas på den anden side på, at du ikke bliver fanget alt for uforberedt ude på det sproglige overdrev: Hvis du beroligende fortæller din patient, at mavesmerterne heldigvis kun skyldes lidt»mavekatar«, så vær beredt på at svare patienten, hvis hun spørger dig, hvad»katar«er. Det forståelige, farverige sprog skal på det bestemteste finindstilles efter din samtalepartner: Hvis du spørger til sekretets udseende hos en forkølet borebisse, bliver han måske usikker og blikket flakker men hvis du spørger, hvordan snottet ser ud, så ved han præcist, hvad du mener! Men benyt ikke dette udtryk, hvis det er en gruppe-2-patient de er sjældent snotforkølede, men de døjer ofte forskrækkeligt med en rigtig plagsom snue. Brug samme ord som patienten Har du som ovenfor anbefalet ladet patienten tale frit ved konsultationens start, så har du her hæftet dig ved det vokabularium, patienten benytter. Prøv at benytte de samme benævnelser, og fortæl gerne, hvad du forstår ved netop dette eller hint udtryk. På denne måde må du benytte sygdomsbetegnelser og -forklaringer, som patienten kan forholde sig til. Den bronkitis, som har trukket ud i mere end to uger, er måske blot»en forkølelse, som er dumpet lidt længere ned i luftrør og bronkier, hvorfra en bunke snot og slim nu skal hostes op«(den forklaring kan småbørnsforældre forstå og føle sig beroliget over, i modsætning til»en bronkitis i over 2 uger Sig mig, doktor, hvad er bronkitis egentlig?«) Der er desværre også sygdomme, som det er meget svært at oversætte eller forklare tydeligt for patienten. Prøv f.eks. at forestille dig, at du skal fortælle en yngre kvinde med forhøjet blodtryk og lavt se-kalium, at du henviser hende til specialist på mistanke om Conn s syndrom! Al snak om»binyrer«er jo sort tale for menigmand, for hvem har dog hørt om dem før? Se bort fra din frygt for, hvad andre læger vil tænke, hvis du en dag bliver citeret for at have diagnosticeret»en virus på balancenerven«eller værre mumbo-

17 17896-praktisk praksis.fm Page 21 Monday, May 9, :12 AM GENERELLE TRÆK VED PRAKSISLÆGENS ARBEJDE 21 jumbo end det. Vi andre ved godt, at patienten ikke er den mest nøjagtige kilde til en regelret lægediagnose. Selv når sygdommen har et godt dansk navn, betyder det ikke, at din patient har forstået, hvad det drejer sig om.»hælspore«,»fransk rosen«,»kold lungebetændelse«,»hekseskud«,»vandvorter«,»hjertekrampe«og»astmaeksem«. Fortæl så enkelt og forståeligt, du kan, med et sprog din patient kan forstå, hvad der skjuler sig bag de skræmmende benævnelser. Afslutningsvis om kommunikation: Det har seriøst været foreslået, at vi skulle forske mere i vores forsøg på at forklare patienter noget, som vi ikke selv forstår eller noget som der egentlig ikke er tilstrækkelig viden om: Hvad er»en kold lungebetændelse«?»en nerve, der er kommet i klemme«?»en maveforkølelse«?»et nervøst hjerte«? En interessant og tankevækkende problematik, ikke sandt! De ovenfor nævnte ting kan utvungent indlæres og medbringes til en senere karriere indenfor murene. De egenskaber vil enhver hospitalslæge (for nu ikke at nævne hospitalspatienten først!) have god nytte af. Sygesikringen skelner mellem behandling af syge og så det dér med forebyggelse Den almindelige dansker tror, at der er gratis lægehjælp i Danmark men det er der kun, hvis man er syg! Sygesikringens overenskomst

18 17896-praktisk praksis.fm Page 22 Monday, May 9, :12 AM 22 PRAKTISK PRAKSIS med de praktiserende læger omhandler kun behandling af allerede indtrådt sygdom, samt enkelte nærmere specificerede forebyggende undersøgelser (børne- og svangre-undersøgelser). Mange af vore kunder ved dog godt, at de selv skal betale for en helbredsattest til et kørekort. Og den person, som rejser til eksotiske steder og derfor skal have eksotiske vaccinationer, vil ofte vide, at det er for egen regning. Men du vil også møde patienter, som uden at ane det befinder sig udenfor sygesikringens overenskomst, eller endnu værre i et gråzoneområde, som ikke er ordentligt kortlagt. Lad mig komme med nogle eksempler fra det uklare område og dets uklare grænser: Sygemeldinger betales af den rekvirerende arbejdsgiver, og patienten skal lægge beløbet ud for ham, altså betale lægen ved udstedelsen af sygemeldingen. Her kniber det af og til med likviditeten fra patientens side. En patient, som kommer 10 år efter sidste tetanus-vaccination og gerne vil have en booster, da hun holder heste på sin fritidsgård. Burde helt klart betale for en privatkonsultation. Nytilmeldt patient som ønsker sit blodtryk målt, ingen tidligere blodtryksanamnese. Han bli r nok overrasket og skifter i hvert fald hurtigt læge igen hvis du kræver ham for et privathonorar. En patient, som skal til eksotiske steder, kommer for at få et fornuftigt rejseapotek sammensat, lidt mod diarré, lidt mod smerter, lidt mod betændelse, lidt ved eventuel svampekolpit (hun skal bo meget primitivt). Hun burde naturligvis betale et privathonorar. En kvinde, som»har det bedst«ved at få taget»den årlige celleprøve«er hun syg? (i så fald hvor?), ellers vanker der en privatregning. Egentlig skulle hun afvises med besked på at vente de reglementerede 3 år. Det har jeg gjort nogle få gange. Men de ting, en kvinde, der så efter flere år endeligt fik taget sin smear, som desværre viste suspekte celler, sagde til mig, har fået mig til at være mindre principfast. Det er muligt, kvindens biologi ikke led skade af de to års udsættelse men lægepatientforholdet havde ikke godt af det.