Bachelorprojekt omhandlende: Tvang i psykiatrien

Transkript

1 Bachelorprojekt omhandlende: Tvang i psykiatrien Hvad er sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation og hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme? Udarbejdet af Katrine Balle Nielsen og Camilla Lindberg Christensen Modul 14 Hold F08 d. 6. juni 2011 Tegn: Vejleder: Lektor Jette Møller Madsen, cand. cur.

2 1 Resumé Målet med dette projekt er, at undersøge sygeplejerskers idealbillede af en Fælles tvangsfikseringssituation og herefter undersøge hvordan disse harmonerer med patienternes oplevelser af samme. På baggrund af et nationalt kvalitetsprojekt omhandlende tvang i psykiatrien, kom de Danske regioner i 2010 med flere målsætninger til forbedring af tvang i psykiatrien. Heraf en målsætning omkring forbedring af patienters oplevelser i forbindelse med tvang. Formålet er at gøre opmærksomhed på at differencerne mellem sygeplejerskernes og patienternes oplevelser af hvad en ideel tvangsfikseringssituation er. Dermed danner vi rammerne for videre undersøgelse af, om opmærksomhed på disse differencer kan være med til at optimere patienternes oplevelse i forbindelse med en tvangsfiksering. Vi har valgt at benytte os af Kvales kvalitative interviewmetode, for at få et dybdegående svar på vores undersøgelse. Af interviewene udledte vi 4 temaer: Struktureret praksis, overvejet kommunikation, faglige og menneskelige kompetencer og relation, tillid og behov. Vi fandt her en række harmonier og disharmonier da vi sammenholdte sygeplejerske- og patientperspektivet. Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers. Underskrift:

3 2 Indhold 1 Indledning Problembeskrivelse Hvad er problemet? Bekendtgørelse af lov om tvang i psykiatrien, psykiatriloven Tvang Kritik Tiltag Hvorfor er problemet væsentligt? Sygeplejefaglig relevans Viden omkring patient- og sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation Patientperspektivet Sygeplejerskeperspektivet Sammenlignede sygeplejerske-patientoplevelser af en tvangs-fiksering Problemafgrænsning Problemformulering Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutik Forforståelse Humanvidenskab Litteratursøgning Interview som metode Interviewguide Kontakt til afdelingerne Pilotinterview Interviewudførsel Etiske overvejelser Analyse Idealbilledet og praksis... 20

4 Struktureret praksis Forskellige situationer Planlægning og struktur Uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer Overvejet kommunikation Før tvangsfikseringen Under tvangsfikseringen Efter tvangsfikseringen Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Sygeplejerskens faglige kompetencer Sygeplejerskens menneskelige kompetencer Relation, tillid og behov Mistillid Ro til patienten Behov Samarbejde Kontinuitet Opfølgning Patientens autonomi Barrierer Struktureret praksis Overvejet kommunikation Kommunikation mellem sygeplejerske og patient Mellemkollegial kommunikation Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Relation, tillid og behov Delkonklusion Diskussion Hvordan adskiller vores projektresultater sig fra Praksy-projektets? Harmonier og disharmonier mellem sygeplejerske- og patientresultater... 37

5 Struktureret praksis Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Overvejet kommunikation Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Relation, tillid og behov Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Delkonklusion Metodekritik Validitet Undersøgelsens begrænsninger Undersøgelsens styrker Reliabilitet Generalisérbarhed Konklusion Delkonklusion Delkonklusion Slutkonklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Samtykkeerklæringer... 66

6 5 Bilag 4: Præsentation af patienttemaer fra Praksy-projektet Anslagsfordeling: Katrine: Camilla: Fælles:

7 6 1 Indledning Fælles Behandlingen af psykisk syge mennesker har gennem klinisk og teoretisk undervisning fanget vores interesse. I forbindelse med at vi blev præsenteret for tvangsanvendelse som en behandlingsmetode i hospitalspsykiatrien, blev vi her nysgerrige efter at finde ud af, hvordan det må opleves at være underlagt sundhedsfaglige autoriteters, herunder sygeplejerskers, magt. Specielt tvangsfiksering som behandlingsmetode gav os anledning til refleksion. Vi blev her klar over, at dette bachelor projekt skulle have fokus på patienters oplevelser af tvangsfikseringssituationer. Vores belæg for at undersøge dette emne fandt vi, da vi lavede en litteratursøgning på området. Vi fandt her frem til det nationale kvalitetsprojekt omkring anvendelsen af tvang i psykiatrien fra år Projektet havde til formål at sætte fokus på anvendelsen af tvang samt nedbringelse heraf. Projektets resultater viste bl.a. at patienternes oplevelse af tvangsanvendelser kunne forbedres markant. (center for kvalitetsudvikling, kilde 3) I 2010 udarbejdede de danske regioner på baggrund af resultaterne fra det nationale kvalitetsprojekt, en række fælles regionale målsætninger hvoraf forbedring af patientoplevelserne i forbindelse med tvang var en af dem. (danske regioner, 2010, p. 4) Vi mener derfor at emnet har stor sygeplejefaglig relevans eftersom netop sygeplejerskerne er aktører i tvangsbehandlingens anvendelse og hermed bærer et væsentlig ansvar for, at denne målsætning imødekommes.

8 7 2 Problembeskrivelse Fælles 2.1 Hvad er problemet? Problemstillingen i denne opgave er, at flere undersøgelser har vist, at patienters oplevelse i forbindelse med en tvangsfiksering kan forbedres men der er sparsom viden om hvordan. Dette har ført til et krav fra de danske regioner om samme. Vi vil senere uddybe disse undersøgelser. Yderligere ligger problemet i, at der ikke er lavet forskning omkring hvad sygeplejersker opfatter som værende den gode tvangsfiksering. Dermed findes der ingen forskning, som viser om sygeplejerskernes og patienternes opfattelser af denne gode tvangsfiksering er den samme. Hermed er der heller ingen viden som afdækker om patienternes ikke-optimale oplevelser kan skyldes en forskydning i opfattelsen af hvad denne gode tvangsfikseringssituation er set ud fra et sygeplejerske- og patientperspektiv. Eftersom patienterne er underlagt sygeplejerskernes behandling i forbindelse med en tvangsfikseringssituation, finder vi denne forskning relevant når vi arbejder med at forbedre patientoplevelserne Bekendtgørelse af lov om tvang i psykiatrien, psykiatriloven I 2006 fik Danmark en revision i bekendtgørelsen af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, også kaldet psykiatriloven. Revisionen så dagens lys i en periode præget af kritik af anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark. Vi vil senere komme ind på denne kritik. Revisionen bestod i et krav om eftersamtaler, og ændringen satte større fokus på patienternes oplevelse af tvang. Psykiatrilovens paragraf omkring tvangsanvendelse beror på, at man som sundhedsfaglig personale altid skal forsøge at opnå patientens frivillige medvirken og give denne passende betænkningstid. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved og må ikke anvendes i videre omfang end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Man skal arbejde ud fra mindste-middelsprincippet og tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensynstagen til patienten. Der må ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe for

9 8 patienten. Efter enhver tvangsforanstaltning skal patienten tilbydes en eller flere samtaler. (retsinformation, 2010) Tvang I forbindelse med, at dette bachelor-projekt omhandler tvang i psykiatrien, finder vi en kort begrebsafklaring af ordet Tvang, som værende nødvendig. Tvang vil hos de fleste mennesker sætte en kavalkade af refleksioner i gang. For hvad dækker dette ord over? Typisk vil ordet dække over det der sker når der opstår uligevægt mellem to menneskers viljer eller som et produkt af et fysisk krav som gennemtvinger en genstand gennem en anden. Taler man om tvang som et generelt begreb, kan dette afdækkes på følgende måde: Hvis én person (eller instans) med fysisk eller psykisk magt gennemtvinger sin vilje over for en anden, kan man tale om tvang Hvis forholdet mellem to individer ikke er helt jævnbyrdigt, vil der indsnige sig ulighed i relationen, hvor den underlegnes oplevelse af tvang kan antage alle grader fra fuld anerkendelse, over modvillig accept til magtesløs modvilje. citat frit fra Wikipedia Kritik Der har været kritik af den måde, Danmark behandler psykiatriske patienter og udøver tvangsfikseringer på i psykiatrien. Europarådets torturkomité besøgte to psykiatriske afdelinger i 2007, hvor de bl.a. mente, at det var mishandling når patienter blev lagt i bælte dagligt eller over længere tid. De fortalte, at de aldrig før havde besøgt et land, som i så stod udstrækning tvangsfikserer patienterne. De mener, at bæltefikseringer er blevet en fast del af behandlingen i Danmark i stedet for terapi, kontakt og støtte som der anvendes i andre lande (Schmidt, A., Politiken) Tiltag Sideløbende med denne kritik af anvendelsen af tvangsfikseringer, påbegyndte man i årene omkring revisionen af psykiatriloven en række tiltag til forbedring af anvendelsen af tvang i psykiatrien. Vi vil give et kort overblik over disse tiltag.

10 Det nationale kvalitetsprojekt om brugen af tvang i psykiatrien I år 2004 indledte center for kvalitetsudvikling det nationale kvalitetsprojekt om brug af tvang i psykiatrien. I perioden deltog i alt 46 psykiatriske sengeafsnit i et landsdækkende netværkssamarbejde. Netværkssamarbejdet var tilrettelagt som et gennembrudsprojekt med fokus på implementering af forbedringstiltag i daglig praksis. (Center for kvalitetsudvikling, kilde 3, p. 6) Et gennembrugsprojekt er som metode en praksisnær metode som underbygger aktiviteter og læring hos de fagpersoner, som har den direkte behandlingsrolle i patientens forløb. Metoden har til formål at skabe gennemgribende kvalitetsforbedringer på kort tid. Metoden er udviklet af The Institute of Healthcare Improvement (IHI). (Ibid p. 7) Projektet bestod af to bølger. Målet med de projektets to bølger var: 1. at forbedre den patientoplevede kvalitet af tvang. 2. udvikle den faglige og organisatoriske kvalitet, når tvang anvendes. 3. minimere behovet for og dermed anvendelsen af tvang. (center for kvalitetsudvikling, kilde 1, p. 6) Resultaterne af undersøgelserne var opsigtsvækkende. Omkring halvdelen af de deltagende psykiatriske sengeafsnit, kunne efter projektets afslutning konkludere en samlet reduktion i antallet af tvangsepisoder med mindst 20 pct.. Samtidig blev antallet af fikseringer reduceret med omkring 25 pct., og den samlede varighed af fikseringerne blev halveret. Yderligere viste projektet, at patienternes oplevelser af tvang kan forbedres markant gennem øget inddragelse og dialog. (Danske regioner, 2010, p. 3) Idékataloget et effektivt tiltag På baggrund af resultaterne fra ovenstående projekt, udgav center for kvalitetsudvikling i 2010 et idékatalog. Idékataloget indeholder en oversigt over effektive arbejdsredskaber i relation til håndtering og forebyggelse af tvang på psykiatriske sengeafsnit. De henviste arbejdsredskaber, er alle evidensbaseret eftersom disse

11 10 udmundede i positive resultater i gennembrudsprojektets 1. og 2. bølge. (center for kvalitetsudvikling, kilde 4) Mindre tvang i psykiatrien en regional målsætning Med udspring i ovenstående resultaterne fra gennembrudsprojektet, som viste, at det var muligt med få og enkle metoder at nedbringe anvendelsen af tvang, udkom De Danske Regioner i 2010 med en fælles regional målsætning. Regionernes målsætninger var: At reducere antallet af fikseringer og fastholdelser med 20 pct. over 3 år. At reducere den samlede længde af fikseringer med 20 pct. over 3 år. At forbedre patientoplevelsen i forbindelse med tvang. At styrke psykiatrisk forskning med fokus på tvang. ((Danske regioner, 2010, p. 4) Vi vil i vores projekt koncentrere os om 3. punkt i målsætningen angående forbedring af patientoplevelsen her i forbindelse med tvang. Vi vil her koncentrere os om tvang i form af bæltefikseringer. Dette med den motivation, at tvangsfikseringer er et meget kritiseret område af den psykiatriske behandling i Danmark og at vi tidligere har arbejdet med menneskers oplevelser af den virkelighed de befinder sig i. De ovenfornævnte undersøgelser viser, at patienternes oplevelser af at være tvangsfikserede på nuværende tidspunkt kan forbedres. 2.2 Hvorfor er problemet væsentligt? Sygeplejefaglig relevans Det er selvsigende et ønskværdigt mål at patienternes oplevelser af en tvangsfikseringssituation bliver så positive som muligt. Som sygeplejerske må målet være at behandle et problem med så få gener for patienten som muligt. En afdækning af målsætningen om at forbedre patienters oplevelse af en tvangsfiksering, har derfor stor sygeplejefaglig relevans, eftersom sygeplejerskerne spiller en central rolle i denne behandling. Vi finder i den forbindelse sygeplejerske-patient sammenspillet interessant, da det kan være svært at skabe lige indflydelse og dermed lige positive oplevelser for

12 11 begge parter, i et forhold med forskellige magtpositioner. Magt defineres af doktor i sundhedsvidenskab, Jan Kåre Hummelvoll således: Evnen til og muligheden for at trumfe sine egne interesser igennem på trods af modstand fra andre. (J. K, Hummelvoll, 2006, p. 464) Hummelvoll beskriver ligeledes ligeværdigheden mellem sygeplejerske og patient. Dette gør han sådan: Ligeværdighed er ledetråden i selve sygeplejerske-patientforholdet. Ligeværdighed i eksistentiel betydning indebærer, at et helt jeg møder et helt du. For sygeplejersken fører det til, at man åbner sig for den forestillingsverden og situationsoplevelse, patienten har... Man kan ikke forestille sig en realisering af ligeværdighed uden en ægte, gensidig respekt for hinandens integritet. Respekten for menneskeværd har en klar gyldighed for en humanistisk sygeplejepraksis (Hummelvoll, J.K pp ). Her beskriver Hummelvoll, hvordan det er vigtigt at sygeplejerskerne kender til patienternes oplevelser af en given situation, for på den måde at arbejde ligeværdigt i relationen til patienten. 2.3 Viden omkring patient- og sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation Gennem en afdækning af, hvilke undersøgelser der hidtil er lavet af patienternes og sygeplejerskernes oplevelser i forbindelse med en tvangsfiksering, opdelte vi denne undersøgelse i Patientperspektivet Vi startede med at søge forskning af patientperspektivet. Her fandt vi 2 interessante undersøgelser. Sygeplejerske og PhD. Studerende Jesper Bak har i 2004 skrevet en Masterafhandling ved navn Tvangsfiksering i psykiatrien patienters oplevelser: Patienters forslag til nedsættelse af antallet af tvangsfikseringer på Sct. Hans Hospital.

13 12 Undersøgelsen tager afsæt i interview af patienter og har fokus på tvangsforebyggelse. Her interviewes 10 skizofrene patienter med henblik på, at afdække deres syn på hvordan tvangsfikseringer kan nedbringes. Patienterne kommer yderlige med forslag til hvordan man kan begrænse de negative patientoplevelser. Region Syd udarbejdede i 2005, et forskningsprojekt bestående af 7 delrapporter. Projektet, kaldt Praksy har en fælles overordnede hypotese: Patientperspektiver på tvangssituationer giver muligheder for forebyggelse af tvang i intensive psykiatriske afsnit. Delrapporten vi i denne sammenhæng finder relevant er udarbejdet på psykiatrisk sengeafdeling O2 i Horsens og har følgende problemformulering: Vil viden om patienters oplevelser før, under og efter en bæltefiksering give afdeling O2 s personale nye handlemuligheder med hensyn til forebyggelse af tvang? Der er her lavet en interviewundersøgelse med en række patienter, omkring deres oplevelser i en tvangsfikseringssituation. Her fremstilles patienternes ideelle forestilling af en tvangsfikseringssituation samt deres forslag til forbedringer gennem udledte temaer af interviewene. Afslutningsvis er der i rapporten udarbejdet et fokusgruppeinterview med personalegruppen fra afdeling O2 hvor resultaterne fra patientinterviewene er blevet efterprøvet Sygeplejerskeperspektivet Herefter ønskede vi at undersøge sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation. Sygeplejerskeperspektivet ikke var ikke umuligt at finde, men var næsten udelukkende en formalitetsbeskrivelse, hvor den mere emotionelle og reflekterende side stort set var umulig at opspore.

14 Sammenlignede sygeplejerske-patientoplevelser af en tvangs-fiksering Afslutningsvis var vi interesseret i at danne os en forståelse af om sygeplejerskerne og patienterne deler samme oplevelser af en tvangsfikseringssituation, da vi er interesseret i at finde ud af om en eventuel difference i disse opfattelser kan betyde at patienternes oplevelser ikke er optimale. Vi ingen undersøgelser der koncentrerede sig om dette.

15 14 3 Problemafgrænsning Fælles Vi vil lægge vægt på tvang ifm. fiksering og på den måde udelade alle andre afskygninger af tvangens anvendelse. Når vi vælger at fokusere på tvangsfikseringerne, bunder det i kritik af netop tvangsfiksering fra fx Europarådets torturkomité. Desuden bygger afgrænsningen på resultaterne fra gennembrudsprojektet og de heraf følgende målsætninger fra De Danske Regioner om nedbringelsen af tvangsfikseringer og varigheden heraf. Vi vil fokusere på De Danske Regioner målsætning om, at forbedre patienternes oplevelse af tvang. Denne afgrænsning bunder i en tidligere interesse i, at undersøge menneskers oplevede livsverden. Vi vil i vores opgave anvende Praksy-projektets resultater til, at afdække patientoplevelserne. Dette vil indgå som en del af vores diskussion. Når vi fravælger Jesper Baks masterafhandling, er det dels pga. afhandlingens datering og dels fordi, vi ikke vil koncentrere os om tvangsforebyggelse. I arbejdet med problemstillingen; at forbedre patienters oplevelser af tvang, blev vi bevidste om sygeplejerskens rolle i behandlingen. Vi mener at en undersøgelse af både sygeplejerske- og patientperspektivet på, hvad de finder ideelt, er vigtigt for at kunne forholde sig objektivt til patienternes oplevelser og på den måde undersøge om der er en difference mellem disse. Vi mener, at det kan bidrage til en undersøgelse af, hvorvidt en eventuel difference kan være årsag til patienternes ikke-optimale oplevelser med tvangsfikseringer. 4 Problemformulering Fælles På baggrund af vores problemafgrænsning nåede vi frem til følgende problemformulering: Hvad er sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation og hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme?

16 15 5 Metode For at undersøge problemformuleringen, skal vi bruge en metode. I dette afsnit vil vi beskrive den teori og metode, vi vil anvende. Katrine 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi vil arbejde hermeneutisk med besvarelsen af vores problemformulering Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Hermeneutikken indebærer spørgsmålet om forståelsens egenart, hvor forståelse bliver en måde for mennesket at være til stede på. Hermeneutikken indeholder to videnskabsteoretiske spørgsmål: Hvad er forståelse? og Hvilken metode bør jeg anvende for at opnå forståelse? Når det handler om forståelse og hvordan vi metodisk skaber ny viden gennem forståelse, er det første og måske vigtigste nøgleord begrebet forforståelse. Som ordet antyder, henvises der til den forståelse, som går forud for selve forståelsen (Birkler, J pp ) Forforståelse I en hver undersøgelse, er det vigtigt at være sin forforståelse bevidst. Hermed forsøger man at undgå en farvning af resultaterne. Vi havde følgende forforståelse: Sygeplejerskernes og patienternes holdninger og oplevelser i forbindelse med idealbilledet af en tvangsfikseringssituation er ikke ens. Vi tror, at det kan være svært for sygeplejersken at imødekomme patientens ønsker og forventninger til en god tvangsfikseringssituation, eftersom sygeplejerskens faglige skøn kan forhindre hende heri Humanvidenskab Humanvidenskab undersøger sammenhængen i det humane. Det er ikke muligt at måle det humane som i naturvidenskab, da humanvidenskab har mennesket som subjekt dvs. som tænkende, følende, handlende og kommunikerende væsen. Det er ikke så vigtig at

17 16 forklare mennesket og dets handlemåder, men mere om at forstå, hvorfor vi handler på den måde, vi gør (Nielsen, B. 2008, pp ). Katrine 5.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen om patientoplevelser til undersøgelsen startede i Cinahl og Pubmed. Søgeordene var Forced Immobillization og derefter sammensat med Patient experiences. Der kom hhv. 706 og 2 resultater, men intet som kunne beskrive patienternes idealbillede af en tvangsfiksering. På sundhedsfagligt bibliotek fandt vi en smule litteratur som evt. kunne bruges i opgaven. Det var svært at finde relevant litteratur, der fortalte noget om patienters oplevelser i forbindelse med tvangsfiksering som ikke var forbedringsforslag. I en alternativ søgning på Google på ordene Patienters oplevelse i forbindelse med tvangsfiksering, fandt vi Praksy-projektet som vi valgte at inkludere i vores undersøgelse. 5.3 Interview som metode Camilla Som metoderedskab har vi valgt det kvalitative forskningsinterview. Metoden har til formål, at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden mhp. fortolkninger af meningen med de beskrevne fænomener. Forskningsinterviewet søger at opnå viden om den interviewedes verden ved at stille spørgsmål. - empirisk viden om vor dagligverden (Kvale, S., 1997, p. 33) For at opnå et fleksibelt og nuanceret resultat, har vi valgt det semistrukturerede interview, hvor vi har mulighed for at følge informanterne. Det kvalitative forskningsinterview er temaorienteret, og uanset resultatet heraf vil vi altså kunne sidestille det med de tematiserede resultaterne fra Praksy. Vi vil arbejde ud fra Kvales opskrift på interview. Denne indeholder syv stadier som består af: 1. Tematisering 2. Design 3. Interview 4. Transskribering

18 17 5. Analyse 6. Verificering 7. Rapportering Alle syv stadier udgør en vigtig del af interviewundersøgelsen. Problembeskrivelsen udgør det 1. stadie. (Bilag 1 pkt. 1) Vi vil løbende gøre opmærksomme på, hvilket punkt vi koncentrerer os om i de enkelte dele af opgaven. Nærmere beskrivelse af de 7 stadier kan findes i bilag 1, da vi antager, at ikke alle er bekendt med denne teori Interviewguide Her indgår Kvales stadie 2 og 3 (Bilag 1 pkt. 2 og 3) En interviewguide angiver emnerne og deres rækkefølge i interviewet de enkelte interviewspørgsmål skal både vurderes med hensyn til en tematisk og dynamisk dimension. Tematisk med hensyn til dets relevans for forskningstemaet og dynamisk med hensyn til det mellemmenneskelige forhold i interviewet. (Kvale, S. 1997, pp ) På baggrund af dette udarbejdede vi en interviewguide. (se bilag 2) Interviewguiden indeholder spørgsmål, briefing, debriefing samt in- og eksklusionskriterier Kontakt til afdelingerne Da vi havde udarbejdet vores interviewguide tog vi mundtlig og skriftlig kontakt til afdelingerne. Den skriftlige dokumentation bestod i samtykkeerklæringer. (se bilag 3) Vi valgte, at interviewe sygeplejersker fra to psykiatriske sengeafdelinger som begge har erfaringer med tvangsfikseringer Pilotinterview Da vi havde fået vores informanter tildelt, aftalte vi at udføre et pilotinterview med to medstuderende. Dette gjorde vi for, at undersøge om vores interviewguide var fyldestgørende, forståelig og anvendelig. Kvale refererer til pilotinterview som en god træning hvor man med fordel kan inddrage rollespil. På den måde øver man sig som interviewperson i, fx at trække informationer ud af en tavs informant (Kvale, S. 1997, p. 151). Vi blev her opmærksomme på nogle spørgsmål, som vi nødvendigvis måtte omformulere for at præcisere betydningen heraf.

19 Interviewudførsel Vi udarbejdede interviewene på den ene afdeling i et konferencerum. Interviewene blev optaget med diktafon for på den måde, at kunne gengive det oplyste så præcist som muligt. 5.4 Etiske overvejelser Katrine Ifølge Kvale er de etiske beslutninger ikke knyttet til et enkelt stadium af interviewundersøgelsen, men melder sig hele forskningsprocessen igennem. (Kvale, S. 1997, p. 116) Vi er fra skolens side blevet pålagt at skulle udarbejde en række samtykkeerklæringer i forbindelse med interviewundersøgelser. Det gør sig her gældende at informanten får information omkring deres ret til at trække sig fra projektet, trække dele af det oplyste tilbage og at indhentet materiale bliver destrueret efter brug. Disse dokumenter er alle vedlagt som bilag (se bilag 3) Yderligere fandt vi i udarbejdelsen af vores interviewguide nogle etiske dilemmaer som fik os til at reflektere over, hvordan man egentlig stiller spørgsmål til noget som potentielt ikke bliver gjort godt nok, uden at støde informanten og samtidig med det resultat at få et ærligt svar. Vi var derfor meget omhyggelige i vores udarbejdelse af spørgsmål for dels ikke at inddrage vores forforståelse og dels ikke at stille informanten i forlegenhed.

20 19 6 Analyse Fælles I analysen af vores interviews, lavede vi en transskribering og heraf en meningskondensering. Dette gjorde vi ud fra Kvale. (se bilag 1 pkt. 4+5) Herefter nåede vi frem til 27 temaer, som var gennemgående for 2 eller flere af interviewene. Herefter har vi udvalgt 4 temaer, alle med undertemaer, som vi mener, er relevante for at kunne besvare problemformuleringen. Vi vil i analysen udelukkende koncentrere os om sygeplejerskeperspektivet. Alle 4 interviewede sygeplejersker er anonymiserede, men vi har for overskuelighedens skyld valgt, at give dem nye navne: Inge, Anja, Karoline og Randi. Som en del af vores problemformulering har vi valgt at fokusere på sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation. For at danne os en forståelse af dette samt hvordan det stemmer overens med udførelsen i praksis, har det derfor været nogle af hovedpunkterne i vores interviews. Flere af interviewpersonerne tilkendegiver, at praksis og idealbillede følges ad et godt stykke af vejen, men at nogle barrierer spiller ind og forhindrer den ideelle tvangsfikseringssituation i at finde sted. //Katrine Vi har i fig. 1 valgt at visualisere denne sammenhæng. Det skal her nævnes, at tegningen ikke skal tolkes som en procentvis sats, men som et forsøg på at håndgribeliggøre abstrakte forhold. Fig. 1

21 20 Vi vil i dette afsnit præsentere de forskellige temaer under overskrifterne: Idealbillede og praksis og barrierer. Vi vil klarlægge differencen mellem idealbilledet og praksis ved, at belyse de barrierer som vores informanter mener at være af betydning for, at den optimale sammenhæng mellem idealbillede og praksis kan eksistere. 6.1 Idealbilledet og praksis Vi vil nu fremlægge de temaer, som vi har fundet frem til er af betydning for idealbillede og praksis forholdet Struktureret praksis Katrine Dette tema er uddraget på baggrund af sygeplejerskernes udtalelser om de tekniske formaliteter i forbindelse med en tvangsfikseringssituation Forskellige situationer Ifølge sygeplejerskerne er alle tvangsfikseringssituationer uforudsigelige og forskellige. Der er dermed ikke et typisk billede af en sådan situation. Det bliver beskrevet således: Man kan ikke sige, at der er noget der er typisk, for de er forskellige alle sammen. (Anja) Herved beskriver sygeplejerskerne at tvangsfikseringssituationer ikke kan generaliseres Planlægning og struktur For at strukturere en tvangsfiksering, er der visse ting som skal planlægges. Her fortæller sygeplejerskerne at planlægning og struktur er vigtigt, for at gøre situationen mest rolig og velovervejet. Det er meget vigtigt at hele personalegruppen, der er omkring patienten snakker sammen om hvem der fører ordet, hvem der tager armene og hvem der tager benene. Det kan i hvert fald foregå meget mere stille og roligt på en måde. (Anja)

22 21 I psykiatriloven paragraf 4. stk.3 står: Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensynstagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. (Retsinformation) Hermed er planlægning og struktur vigtig for, at tage hensyn til patienten og for at ingen kommer til skade Uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer Nogle af sygeplejerskerne taler om uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer, hvor det ikke er endt som ønsket og hvor det har gjort mere skade end gavn, ved fx at patienten i stedet for ro, er blevet mere oprevet. De fortæller bl.a. Nogle af dem (tvangsfikseringer red.) som jeg oplever ikke fungerer, det er dem hvor de ikke får ro, er voldsomme og vil splitte hele afdelingen ad. (Karoline) Man har stået i en situation hvor bæltesengen har været redt forkert op og bælterne har manglet knopper. (Randi) Her er planlægning og struktur igen vigtig i form af ordentlig forberedelse, da dette er med til undgå uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer. Sammenfattet er sygeplejerskerne enige om, at alle tvangsfikseringssituationer er forskellige og uforudsigelige, men at planlægning og struktur kan være med til at undgå uhensigtsmæssige situationer Overvejet kommunikation Camilla Alle 4 sygeplejersker taler uafhængigt af hinanden om kommunikationens vigtighed. Sygeplejerskernes udtalelser om kommunikationens anvendelse og betydning kan opdeles i 3 faser: Kommunikation før, under og efter en tvangsfiksering Før tvangsfikseringen Forebyggelse og konfliktnedtrapning I kommunikationen før en tvangsfiksering, bliver der her lagt vægt på, at forebygge og konfliktnedtrappe. Samarbejdet med patienten spiller en central rolle ift. at opfange symptomer på forværring af patientens tilstand.

23 22 Sygeplejerskerne sagde følgende: Nogle af de patienter vi har, som er udadreagerende, eller specielt kan blive det, eller også selvskadende pga. manglende kontakt, jamen hvis vi har haft travlt, så ender vi tit ud i at måtte benytte os af en tvangsfiksering, hvor det måske kunne være bremset lidt før med en samtale og sådan nogle ting. (Inge) Ifølge cand. pæd. Else Hammerich et al er kommunikation og kontakt nøglebegreberne i en konfliktløsningsproces. De beskriver i teorien hvordan kontakten i kommunikationen er vigtig, for at man kan være åben og vise hvordan det der sker, påvirker én. De beskriver hvordan kommunikationen er en konstant changerende faktor som påvirkes af det der sker. I teorien gives udtryk for, at kommunikationen bygger på fortolkninger, og at disse afspejler den virkelighed vi hver især er en del af. (Hammerich, E. et al, 2006, pp ) Det er ikke bare det, du siger eller gør i forhold til en anden, der afgør, hvordan han eller hun reagerer. Det er i høj grad også hvordan den anden fortolker dit udspil, der er afgørende; og de fortolkninger der gør det hele så kompliceret. (Hammerich, E. et al, 2006, p. 63) Det er derfor vigtigt for en konfliktforebyggende kommunikation, at sygeplejersken har kontakt til patienten og at patienten føler at denne kontakt er til stede Under tvangsfikseringen I situationen hvor patienten bliver tvangsfikseret, nævner sygeplejerskerne ligeledes en række kommunikative overvejelser Primærkommunikation Her fortæller sygeplejerskerne, at det er vigtigt at der i selve fikseringssituationen er én der har primærkommunikationen. Dette er vigtigt for at skabe ro over situationen og give patienten et fokus som kan skabe en tryghed. Du kan jo hele vejen igennem snakke med dem. Prøve at se om du kan få dem til at høre din stemme og kun din stemme, det synes jeg faktisk er noget af det vigtigste. Men også at alle er enige om, at der ikke er 10 der står og snakker over bæltefikseringen, men at

24 23 du, hvis det er dig der har kontakten siger: nu skal du høre på min stemme og det er kun min stemme du skal høre på. Vi vil dig det og det. (Anja) Psykiatrisk sygeplejer og doktor i folkesundhedsvidenskab Jan Kåre Hummelvoll, beskriver processen i en opkørt situation. Han beskriver her primærkommunikationen med følgende ord: Et medlem af personalet tager ansvaret for at lede arbejdet, kommunikere med patienten og fortælle, hvad det enkelte personalemedlem skal gøre. Vedkommende skal tale klart, enkelt og tydeligt til patienten, mens de andre (personaler red.) nærmer sig ham, og fortælle, hvad de vil gøre og hvorfor de er nødt til at gøre det. (Hummelvoll, J.K., 2006, p.279) Primærkommunikationen er altså både et vigtigt led i personale og patient øjemed Oplysende, gentagende og ærlig kommunikation Om indholdet i kommunikationen nævner sygeplejerskerne, at det er vigtigt at kommunikationen er oplysende og præget af flere gentagelser, da det i en akut situation er et vigtigt led i at skabe tryghed. Sygeplejerskerne oplyser her patienten om hvad der skal ske og hvorfor. Tillige beskriver sygeplejerskerne vigtigheden af at denne kommunikation er præget af ærlighed. Jeg synes egentlig ret hurtigt at personalet er gode til at få ro på patienten og sige at det er så kort tid som muligt. Jeg synes egentligt, at personalet er ret gode til at forklare patienten hvad der foregår og sige det som det er, men også flere gange fordi, i det akutte hører patienten ikke noget. Der er det sådan lidt at folk er meget opmærksomme på at patienten skal oplyses om de her ting. (Randi) Her kan igen refereres til Hummelvolls beskrivelse af primærkommunikationens indhold. Den gentagende og oplysende kommunikation er således, vigtig da denne sikrer, at patienten bliver oplyst om det nødvendige. Ærligheden i denne kommunikation spiller en væsentlig rolle da mangel på samme, kan ødelægge et tillidsforhold i en i forvejen skrøbelig situation for patienten. Den manglende tillid vil kunne medføre øget usikkerhed og utryghed.

25 Efter tvangsfikseringen Når patienten er fikseret bliver vi præsenteret for nogle kommunikative overvejelser Faglig vurdering af kommunikationens omfang via bl.a. diagnostisk viden Sygeplejerskerne lægger vægt på, at omfanget af kommunikationen er en faglig vurderingssag. Nogle patienter tåler stor kommunikativ kontakt, mens der hos andre er en bevidst behandlende effekt i, at udskyde kommunikationen til patienten igen er løsnet af bælterne. Dette gør sig fx gældende i situationen med en borderline patient, hvor kommunikationen i sig selv kan være en symptomfremkaldende faktor. Der er selvfølgelig også nogle der rigtig gerne vil have at man sidder derinde, hvor det måske ikke er optimalt at man sidder derinde. For eksempel personlighedsforstyrrede piger, der godt kan lide den der opmærksomhed. (Karoline) I følge grundbog i psykiatri er denne vurdering central i at opbygge et samarbejde da denne vurdering er med til at skabe grobund for en fælles forståelse. Forståelsen begynder i det øjeblik patienten bliver opmærksom på sine symptomer og får en erkendelse af sygeligheden i disse. Vi citerer: vurderingsprocessen er i sig selv nyttig for at hjælpe den person, der oplever symptomerne, til at få en bedre forståelse af dem og dermed øge både patientens og sygeplejerskens indsigt og situationsforståelse. (Møhl, B. 2010, p. 674) Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken kender til patientens diagnostiske symptomer, så at hun kan tage en faglig vurdering og gøre patienten opmærksom på disse Opfølgende samtaler Ser man bort fra de situationer hvor kommunikationen kan være uhensigtsmæssig, fortæller sygeplejerskerne at det i perioden hvor patienten er fikseret, er et godt forum at tale med patienterne om, hvad der gik forud for situationen og hvorfor det endte i en fiksering. At være nærværende, til stede og ærlig i sin kommunikation er væsentlige elementer på dette tidspunkt.

26 25 Tager man tiden når patienten først er fikseret, så har man enormt meget tid sammen med patienten. Man har her mulighed for at observere patienten tæt og man kan måske når de er faldet til ro, få en ordentlig forklaring på, hvad patienten mener førte til, at vedkommende landede i bæltet. Kommunikationen går begge veje rundt. Jeg forklarer hvorfor vi gjorde som vi gjorde, og patienten får en mulighed for, at fortælle hvorfor de reagerede. Mange af dem er egentlig så følsomme, så det er bedre at fortælle dem hvordan tingene er, end at stikke dem end løgn. (Anja) Igen kan der refereres til Hummelvoll, som om det opfølgende arbejde siger følgende: Efter patienten er faldet til ro og har genvundet kontrollen, er det nødvendigt at drøfte episoden med ham. Man ser på hvad der skete og hvorfor det skete. Det er en slags terapeutisk bagklogskab hvor man ser hvorfor på alternative måder at møde en lignende situation på i fremtiden. Det er vigtigt, at patienten når frem til øget selvforståelse og kendskab til egne reaktioner. (Hummelvoll, J. K., 2006, pp ) Disse opfølgende samtaler menes altså at være vigtige. Det er dog nødvendigt, at patienten har fundet kontrollen inden der tages hul på denne samtale da målet med denne er større selvindsigt. Sammenfattet synes kommunikationen at være en altoverskyggende faktor når man benytter sig af tvangsfikseringer og kommunikationen spiller således en afgørende rolle i sygeplejerskernes idealbillede af en tvangsfikseringssituation. // Camilla Camilla Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Sygeplejerskernes udtalelser indebærer to sider af sygeplejerskens kompetencer; Den faglige og den menneskelige del Sygeplejerskens faglige kompetencer Disse kompetencer er rettet mod en erkendelse af og bevidsthed omkring egne kompetencer.

27 Erkendelse af magtpositioner Sygeplejerskerne giver her blandt andet udtryk for betydningen af at være sin magt bevidst i en fikseringssituation. Men derfor kan jeg også godt sige til mine kollegaer, hvis jeg synes, at de tager for hårdt ved, unødvendigt, det har vi jo også stået i. Så gør jeg også mit for at forsvare patienten. (Inge) Ifølge Hammerich et al, er denne erkendelse vigtigt, for at kunne handle retfærdigt i en konfliktsituation uden at lade egne følelser få betydningen i magtens udførsel. Vi citerer: Vi vil dybest set hellere fællesskab og venlighed, end fjendskab og had. Derfor er aksen i konfliktarbejde kontakt: at kunne se mennesket i sin modstander og at skille person fra sag. Skille den handling, man er vred over, fra den person, som begik den. Magt er altid til stede, og hvis man kan få øje på den, er man bedre rustet, end hvis man lukker øjnene for den. (Hammerich, E. et al, 2006, pp. 15, 19) Sygeplejerskerne skal være klar over at de er i besiddelse af en magt, hvor de er patienterne overlegne og denne skal omgås med omhu. Overholdes dette ikke, risikerer de at deres egne holdninger skinner igennem og de bliver upartiske Diagnosefokuseret pleje I de faglige kompetencer ligger ansvaret for, at kunne handle på patienternes diagnoser og træffe en række faglige vurderinger. En sygeplejerskerne nævner: Hvis nu det er en der er manisk og storspiser og det eneste de egentlig vil er, at ringe efter pizza hele tiden, jamen så kan jeg godt være nødt til at sige, det går altså ikke. Eller det f.eks. er en der vil op og tisse 3 gange uden det rigtig bliver til noget, så må man ind og kigge på, hvorfor er det han vil op? Er det fordi han ikke vil i bælte igen eller har han fået for meget at drikke og en blære han ikke kan få tømt? Man bliver på den måde nødt til, at lave en faglig vurdering af det hele. (Anja) Sygeplejerskernes faglige kompetencer er således en balancegang mellem at besidde faglig viden og at være sit ansvar og grænser bevidst.

28 Sygeplejerskens menneskelige kompetencer Fokuserer vi på de menneskelige kompetencer, er det mere emotionelle begreber der gør sig gældende Omsorg, empati og samvittighed Sygeplejerskerne giver udtryk for, at have stor respekt for denne del af deres kompetencer og vi har her udledt omsorg, empati og samvittighed som værende de centrale begreber. Begreberne er bl.a. udledt af følgende citater: Jeg tænker meget på, at der måske står 15 mennesker hen over hovedet på patienten, det er ikke altid det kan være anderledes, men jeg tror også at jeg tænker meget over at få folk ud så hurtigt som muligt, for det er meget overvældende at ligge og kigge og så står der omkring en og uden at vide hvad der skal foregå. (Randi) Jeg kan kun være der som jeg er.. Som den person jeg er, og forsøge på bedst mulig vis at svare på deres spørgsmål. Den menneskelige kontakt kan i sig selv være nok. Det kan f.eks. være, at du sidder med hånden på deres pande, ruller dem med ballstick mv. (Anja) Omsorg som relationelt begreb refererer ifølge Kari Martinsen til et mellemmenneskeligt forhold mellem to personer baseret på en form for gensidighed, fællesskab og solidaritet. Forståelse af den andens situation er en forudsætning for at kunne handle omsorgsfuldt. Martinsen forklarer: Hvis vi skal kunne forstå hinanden, må der være noget, der binder os sammen i en form for fællesskab fx fælles normer, regler, behov eller aktiviteter. Martinsen skriver, at relationer ikke er noget abstrakt, men er knyttet til konkrete situationer, som er kendetegnet ved at være typiske og enestående på samme tid (Kirkevold, Marit. 2000, pp ). Begrebet empati defineres af den amerikanske psykoanalytiker Heinz Kohut således: Empati er en nærende grundsubstans i relationen mellem terapeut og patient, der skaber tillid og følelsesmæssig kontakt, samtidig med at empatien fungerer som en vikarierende introspektion dvs. Som observations- og dataindsamlingsmetode,

29 28 behandleren bruger for at forstå patientens indre verden. (Møhl, B. Et al, 2010, pp ) Empati er altså en forudsætning for, at kunne forstå patienten. Samvittighed er det sidste begreb. Det beskrives af Hummelvoll således: Samvittigheden fortæller os, om en bestemt holdning eller handling er rigtig eller forkert. Den indbyder os til at lytte ind i os selv... forskellige personers samvittighed giver desuden forskellige informationer om, hvilken handling der er rigtig. På trods af det fungerer samvittigheden både som ledestjerne og som advarende grænsevagt. Hummelvoll beskriver her samvittigheden som en indre dommer over egne handlinger. På den måde kan man sige, at når sygeplejerskerne giver udtryk for disse 3 begreber, har de grobund for at handle korrekt. De har empatien med for at vurdere patienternes følelsesmæssige situation, samvittigheden for at vurdere deres egen følelsesmæssige situation og som dommer i de udførte handlinger. Hertil kommer omsorgen som udvises på tværs af empati og samvittighed. Katrine Relation, tillid og behov Sygeplejerskerne taler om vigtigheden af relationen til patienten og hvordan den bør opretholdes Mistillid Sygeplejerskerne fortæller, at for at undgå et mistillidsforhold, bør den der giver injektionen ikke være den som har primærkommunikationen. For nogle af patienterne er den der giver injektionen den onde. Det beskrives således: Man har lidt bussemandsrollen, hvis man er den der skal give injektionen. (Randi) I Løgstrups teori kommer tillid til udtryk ved, at individet bliver mødt med tillid af næsten, altså at man vover sig frem for at blive mødt. Der opstår et gensidigt tillidsforhold, hvis mødet er baseret på tillid, hvilket bør ske, da samspillet mellem mennesker bør udfolde sig i gensidigt tillid. I tillidsbegrebet ligger et moralsk-etisk påbud

30 29 om, at mennesket bør møde enhver med tillid, at man må have tiltro til næsten og møde denne med åbenhed uanset situationen. Hvis man ikke møder næsten med tillid, vil tillid optræde i sin forenende modsætning, nemlig mistillid (Reinhold, A., 2000) I forhold til patient-sygeplejerske forholdet ved en tvangsfiksering, vil det være svært at opretholde et tillidsforhold i selve situationen, da sygeplejersken som giver injektionen, er den onde set fra patientens perspektiv. Sygeplejersken bliver ikke mødt med tillid fra patienten og derved opstår der mistillid Ro til patienten Ifølge sygeplejerskerne vil det mest optimale ved en tvangsfiksering være at patienten falder til ro. Det er ikke altid det lykkes, men det er nødvendigt i situationen, hvis patienten er til fare for sig selv eller andre. En idealsituation er når det har en virkning på patienten, altså at det giver den ro man forventer. (Anja) Så er det jo selvfølgelig at det giver dem ro, det er jo det optimale, det gør det ikke altid, men det er det optimale. (Karoline) Her fortæller sygeplejerskerne at det mest ideelle ved en tvangsfiksering, er at give patienten ro. Det kan være svært at se det gode ved situationen, hvis patienten ikke oplever at få ro. Det beskrives således: Nogle af dem (tvangsfikseringer red.) jeg ikke synes fungerer, det er dem hvor de ikke får ro, altså nogle der er voldsomme og bare vil splitte hele afdelingen ad. (Karoline) Sammenfattet er en del af sygeplejerskernes idealbillede at patienten får ro, men det er ikke altid det lykkedes Behov Behovene for patienten ved en tvangsfiksering er meget forskellige. Behovene skal opfyldes i det omfang, som det er muligt. Behovene bliver omtalt i interviewene som både de basale, men også de individuelle. Sygeplejerskerne fortæller:

31 30 De har jo de helt basale behov som vi skal tage højde for. Nogle har behov for, at få lov at høre noget stille musik, nogle har behov for at der er fuldstændig ro. Nogle har behov for at der er mørkt, nogle har behov for at der er lyst. Det er meget forskelligt, afhængig af hvem patienten er, men man bliver nød til at høre og lytte til hvad de siger. (Anja) Jo jeg tror faktisk, at vi har rigtig meget fokus på, at imødekomme det vi nu kan og det er ikke ret meget og så synes jeg også det er vigtigt, at imødekomme det vi så kan. De få ting. (Randi) Virginia Henderson har udledt 14 grundlæggende principper samt understregningen af, at de fællesmenneskelige behov må tolkes ud fra individets egne livsmønstre for behovsopfyldelse (Henderson 2000, s.18-20). Sammenfattet understreger sygeplejerskerne, at de prøver at opfylde de ønsker og behov patienterne har, når de er tvangsfikseret. Det er dog ikke altid muligt, men de prøver at imødekomme de få ting, de kan Samarbejde Samarbejde kan være et vigtigt element i behandlingen. Hvis samarbejdet fungerer mellem sygeplejersken og patienten, opstår der tillid mellem parterne. Tilliden kan føre til at parterne lærer hinanden at kende og derved kan opkørte situationer nedtrappes, da den involverede sygeplejerske ved, hvad der virker og er bedst for patienten. En sygeplejerske nævner, at nogle af patienterne selv kommer og siger til, hvis de vil lægges i bælte. Der er nogle patienter som selv kan komme og sige til, når de gerne vil i bælte. Der er nogle af dem som har behov for, at det stadig er en tvangsfiksering, men de kan alligevel komme og sige til. Men det kræver lidt, at det er nogle patienter man kender rigtig godt, så man ved lige præcis, hvordan man skal reagere. (Inge) For at kunne hjælpe et andet menneske, er det vigtigt med samarbejde. Der skal være en god emotionel kontakt og enighed om mål og midler. Den terapeutiske alliance er midlet til, at etablere og opretholde en vedvarende behandlingskontakt og overvinde de forhindringer og modstande, som viser sig og stadig genopstår. Hvis det er en længerevarende indlæggelse, er det mest optimalt med kontinuerlig og personstabil behandlingskontakt., da samarbejdsalliancen dermed har de bedste muligheder for at

32 31 blive styrket, og patientens positive oplevelse af alliancen kan medvirke til, at han eller hun også selv tager noget ansvar for sin behandling (Simonsen, E. et al, 2010, pp ). Sammenfattet nævner sygeplejerskerne, at samarbejde er vigtigt, da man lærer patienten at kende og ved hvordan man skal reagere i visse situationer. samarbejdsrelationen kan betyde, at patienten selv kommer og siger til, når han eller hun vil fikseres Kontinuitet Sygeplejerskerne prøver at skabe kontinuitet for patienten under fikseringen. Dette gør de ved, at det er den samme som har kontakten til patienten under situationen. Dette beskrives således: Ligeledes er det vigtigt, at hvis man har kontakten under en fiksering, at man så også er en af dem der sidder ved patienten efterfølgende, så man igen kan få snakket med patienten om, hvad der skete og hvorfor man har gjort som man gjorde. På den måde sikrer man sig også, at der er noget kontinuitet i det. (Anja) Kontinuitet betyder uafbrudt overgang eller sammenhæng og er det som sygeplejerskerne forsøger at opnå under en tvangsfiksering og efterfølgende. Dette giver en tryghed for patienten og har ligeledes en sammenhæng med samarbejdsrelationen Opfølgning Sygeplejerskerne fortæller, at de finder eftersamtaler med patienterne som et godt tiltag, da de dermed skal reflektere over situationen bagefter og prøve at forklare deres opfattelse af situationen. De fortæller bl.a. Jeg synes det er så godt at vi har fået de eftersamtaler, så kommer der mere fokus på det (patienternes oplevelser). (Randi) Ifølge psykiatriloven skal der holdes eftersamtaler hurtigst muligt efter tvangsforanstaltningen har fundet sted. Dette er for at belyse personalets og patientens opfattelse af den situation, der førte til en tvangsforanstaltning (Retsinformation).