Bachelorprojekt omhandlende: Tvang i psykiatrien

Transkript

1 Bachelorprojekt omhandlende: Tvang i psykiatrien Hvad er sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation og hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme? Udarbejdet af Katrine Balle Nielsen og Camilla Lindberg Christensen Modul 14 Hold F08 d. 6. juni 2011 Tegn: Vejleder: Lektor Jette Møller Madsen, cand. cur.

2 1 Resumé Målet med dette projekt er, at undersøge sygeplejerskers idealbillede af en Fælles tvangsfikseringssituation og herefter undersøge hvordan disse harmonerer med patienternes oplevelser af samme. På baggrund af et nationalt kvalitetsprojekt omhandlende tvang i psykiatrien, kom de Danske regioner i 2010 med flere målsætninger til forbedring af tvang i psykiatrien. Heraf en målsætning omkring forbedring af patienters oplevelser i forbindelse med tvang. Formålet er at gøre opmærksomhed på at differencerne mellem sygeplejerskernes og patienternes oplevelser af hvad en ideel tvangsfikseringssituation er. Dermed danner vi rammerne for videre undersøgelse af, om opmærksomhed på disse differencer kan være med til at optimere patienternes oplevelse i forbindelse med en tvangsfiksering. Vi har valgt at benytte os af Kvales kvalitative interviewmetode, for at få et dybdegående svar på vores undersøgelse. Af interviewene udledte vi 4 temaer: Struktureret praksis, overvejet kommunikation, faglige og menneskelige kompetencer og relation, tillid og behov. Vi fandt her en række harmonier og disharmonier da vi sammenholdte sygeplejerske- og patientperspektivet. Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers. Underskrift:

3 2 Indhold 1 Indledning Problembeskrivelse Hvad er problemet? Bekendtgørelse af lov om tvang i psykiatrien, psykiatriloven Tvang Kritik Tiltag Hvorfor er problemet væsentligt? Sygeplejefaglig relevans Viden omkring patient- og sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation Patientperspektivet Sygeplejerskeperspektivet Sammenlignede sygeplejerske-patientoplevelser af en tvangs-fiksering Problemafgrænsning Problemformulering Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutik Forforståelse Humanvidenskab Litteratursøgning Interview som metode Interviewguide Kontakt til afdelingerne Pilotinterview Interviewudførsel Etiske overvejelser Analyse Idealbilledet og praksis... 20

4 Struktureret praksis Forskellige situationer Planlægning og struktur Uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer Overvejet kommunikation Før tvangsfikseringen Under tvangsfikseringen Efter tvangsfikseringen Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Sygeplejerskens faglige kompetencer Sygeplejerskens menneskelige kompetencer Relation, tillid og behov Mistillid Ro til patienten Behov Samarbejde Kontinuitet Opfølgning Patientens autonomi Barrierer Struktureret praksis Overvejet kommunikation Kommunikation mellem sygeplejerske og patient Mellemkollegial kommunikation Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Relation, tillid og behov Delkonklusion Diskussion Hvordan adskiller vores projektresultater sig fra Praksy-projektets? Harmonier og disharmonier mellem sygeplejerske- og patientresultater... 37

5 Struktureret praksis Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Overvejet kommunikation Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Relation, tillid og behov Analysefund Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Delkonklusion Metodekritik Validitet Undersøgelsens begrænsninger Undersøgelsens styrker Reliabilitet Generalisérbarhed Konklusion Delkonklusion Delkonklusion Slutkonklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Samtykkeerklæringer... 66

6 5 Bilag 4: Præsentation af patienttemaer fra Praksy-projektet Anslagsfordeling: Katrine: Camilla: Fælles:

7 6 1 Indledning Fælles Behandlingen af psykisk syge mennesker har gennem klinisk og teoretisk undervisning fanget vores interesse. I forbindelse med at vi blev præsenteret for tvangsanvendelse som en behandlingsmetode i hospitalspsykiatrien, blev vi her nysgerrige efter at finde ud af, hvordan det må opleves at være underlagt sundhedsfaglige autoriteters, herunder sygeplejerskers, magt. Specielt tvangsfiksering som behandlingsmetode gav os anledning til refleksion. Vi blev her klar over, at dette bachelor projekt skulle have fokus på patienters oplevelser af tvangsfikseringssituationer. Vores belæg for at undersøge dette emne fandt vi, da vi lavede en litteratursøgning på området. Vi fandt her frem til det nationale kvalitetsprojekt omkring anvendelsen af tvang i psykiatrien fra år Projektet havde til formål at sætte fokus på anvendelsen af tvang samt nedbringelse heraf. Projektets resultater viste bl.a. at patienternes oplevelse af tvangsanvendelser kunne forbedres markant. (center for kvalitetsudvikling, kilde 3) I 2010 udarbejdede de danske regioner på baggrund af resultaterne fra det nationale kvalitetsprojekt, en række fælles regionale målsætninger hvoraf forbedring af patientoplevelserne i forbindelse med tvang var en af dem. (danske regioner, 2010, p. 4) Vi mener derfor at emnet har stor sygeplejefaglig relevans eftersom netop sygeplejerskerne er aktører i tvangsbehandlingens anvendelse og hermed bærer et væsentlig ansvar for, at denne målsætning imødekommes.

8 7 2 Problembeskrivelse Fælles 2.1 Hvad er problemet? Problemstillingen i denne opgave er, at flere undersøgelser har vist, at patienters oplevelse i forbindelse med en tvangsfiksering kan forbedres men der er sparsom viden om hvordan. Dette har ført til et krav fra de danske regioner om samme. Vi vil senere uddybe disse undersøgelser. Yderligere ligger problemet i, at der ikke er lavet forskning omkring hvad sygeplejersker opfatter som værende den gode tvangsfiksering. Dermed findes der ingen forskning, som viser om sygeplejerskernes og patienternes opfattelser af denne gode tvangsfiksering er den samme. Hermed er der heller ingen viden som afdækker om patienternes ikke-optimale oplevelser kan skyldes en forskydning i opfattelsen af hvad denne gode tvangsfikseringssituation er set ud fra et sygeplejerske- og patientperspektiv. Eftersom patienterne er underlagt sygeplejerskernes behandling i forbindelse med en tvangsfikseringssituation, finder vi denne forskning relevant når vi arbejder med at forbedre patientoplevelserne Bekendtgørelse af lov om tvang i psykiatrien, psykiatriloven I 2006 fik Danmark en revision i bekendtgørelsen af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, også kaldet psykiatriloven. Revisionen så dagens lys i en periode præget af kritik af anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark. Vi vil senere komme ind på denne kritik. Revisionen bestod i et krav om eftersamtaler, og ændringen satte større fokus på patienternes oplevelse af tvang. Psykiatrilovens paragraf omkring tvangsanvendelse beror på, at man som sundhedsfaglig personale altid skal forsøge at opnå patientens frivillige medvirken og give denne passende betænkningstid. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved og må ikke anvendes i videre omfang end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål. Man skal arbejde ud fra mindste-middelsprincippet og tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensynstagen til patienten. Der må ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe for

9 8 patienten. Efter enhver tvangsforanstaltning skal patienten tilbydes en eller flere samtaler. (retsinformation, 2010) Tvang I forbindelse med, at dette bachelor-projekt omhandler tvang i psykiatrien, finder vi en kort begrebsafklaring af ordet Tvang, som værende nødvendig. Tvang vil hos de fleste mennesker sætte en kavalkade af refleksioner i gang. For hvad dækker dette ord over? Typisk vil ordet dække over det der sker når der opstår uligevægt mellem to menneskers viljer eller som et produkt af et fysisk krav som gennemtvinger en genstand gennem en anden. Taler man om tvang som et generelt begreb, kan dette afdækkes på følgende måde: Hvis én person (eller instans) med fysisk eller psykisk magt gennemtvinger sin vilje over for en anden, kan man tale om tvang Hvis forholdet mellem to individer ikke er helt jævnbyrdigt, vil der indsnige sig ulighed i relationen, hvor den underlegnes oplevelse af tvang kan antage alle grader fra fuld anerkendelse, over modvillig accept til magtesløs modvilje. citat frit fra Wikipedia Kritik Der har været kritik af den måde, Danmark behandler psykiatriske patienter og udøver tvangsfikseringer på i psykiatrien. Europarådets torturkomité besøgte to psykiatriske afdelinger i 2007, hvor de bl.a. mente, at det var mishandling når patienter blev lagt i bælte dagligt eller over længere tid. De fortalte, at de aldrig før havde besøgt et land, som i så stod udstrækning tvangsfikserer patienterne. De mener, at bæltefikseringer er blevet en fast del af behandlingen i Danmark i stedet for terapi, kontakt og støtte som der anvendes i andre lande (Schmidt, A., Politiken) Tiltag Sideløbende med denne kritik af anvendelsen af tvangsfikseringer, påbegyndte man i årene omkring revisionen af psykiatriloven en række tiltag til forbedring af anvendelsen af tvang i psykiatrien. Vi vil give et kort overblik over disse tiltag.

10 Det nationale kvalitetsprojekt om brugen af tvang i psykiatrien I år 2004 indledte center for kvalitetsudvikling det nationale kvalitetsprojekt om brug af tvang i psykiatrien. I perioden deltog i alt 46 psykiatriske sengeafsnit i et landsdækkende netværkssamarbejde. Netværkssamarbejdet var tilrettelagt som et gennembrudsprojekt med fokus på implementering af forbedringstiltag i daglig praksis. (Center for kvalitetsudvikling, kilde 3, p. 6) Et gennembrugsprojekt er som metode en praksisnær metode som underbygger aktiviteter og læring hos de fagpersoner, som har den direkte behandlingsrolle i patientens forløb. Metoden har til formål at skabe gennemgribende kvalitetsforbedringer på kort tid. Metoden er udviklet af The Institute of Healthcare Improvement (IHI). (Ibid p. 7) Projektet bestod af to bølger. Målet med de projektets to bølger var: 1. at forbedre den patientoplevede kvalitet af tvang. 2. udvikle den faglige og organisatoriske kvalitet, når tvang anvendes. 3. minimere behovet for og dermed anvendelsen af tvang. (center for kvalitetsudvikling, kilde 1, p. 6) Resultaterne af undersøgelserne var opsigtsvækkende. Omkring halvdelen af de deltagende psykiatriske sengeafsnit, kunne efter projektets afslutning konkludere en samlet reduktion i antallet af tvangsepisoder med mindst 20 pct.. Samtidig blev antallet af fikseringer reduceret med omkring 25 pct., og den samlede varighed af fikseringerne blev halveret. Yderligere viste projektet, at patienternes oplevelser af tvang kan forbedres markant gennem øget inddragelse og dialog. (Danske regioner, 2010, p. 3) Idékataloget et effektivt tiltag På baggrund af resultaterne fra ovenstående projekt, udgav center for kvalitetsudvikling i 2010 et idékatalog. Idékataloget indeholder en oversigt over effektive arbejdsredskaber i relation til håndtering og forebyggelse af tvang på psykiatriske sengeafsnit. De henviste arbejdsredskaber, er alle evidensbaseret eftersom disse

11 10 udmundede i positive resultater i gennembrudsprojektets 1. og 2. bølge. (center for kvalitetsudvikling, kilde 4) Mindre tvang i psykiatrien en regional målsætning Med udspring i ovenstående resultaterne fra gennembrudsprojektet, som viste, at det var muligt med få og enkle metoder at nedbringe anvendelsen af tvang, udkom De Danske Regioner i 2010 med en fælles regional målsætning. Regionernes målsætninger var: At reducere antallet af fikseringer og fastholdelser med 20 pct. over 3 år. At reducere den samlede længde af fikseringer med 20 pct. over 3 år. At forbedre patientoplevelsen i forbindelse med tvang. At styrke psykiatrisk forskning med fokus på tvang. ((Danske regioner, 2010, p. 4) Vi vil i vores projekt koncentrere os om 3. punkt i målsætningen angående forbedring af patientoplevelsen her i forbindelse med tvang. Vi vil her koncentrere os om tvang i form af bæltefikseringer. Dette med den motivation, at tvangsfikseringer er et meget kritiseret område af den psykiatriske behandling i Danmark og at vi tidligere har arbejdet med menneskers oplevelser af den virkelighed de befinder sig i. De ovenfornævnte undersøgelser viser, at patienternes oplevelser af at være tvangsfikserede på nuværende tidspunkt kan forbedres. 2.2 Hvorfor er problemet væsentligt? Sygeplejefaglig relevans Det er selvsigende et ønskværdigt mål at patienternes oplevelser af en tvangsfikseringssituation bliver så positive som muligt. Som sygeplejerske må målet være at behandle et problem med så få gener for patienten som muligt. En afdækning af målsætningen om at forbedre patienters oplevelse af en tvangsfiksering, har derfor stor sygeplejefaglig relevans, eftersom sygeplejerskerne spiller en central rolle i denne behandling. Vi finder i den forbindelse sygeplejerske-patient sammenspillet interessant, da det kan være svært at skabe lige indflydelse og dermed lige positive oplevelser for

12 11 begge parter, i et forhold med forskellige magtpositioner. Magt defineres af doktor i sundhedsvidenskab, Jan Kåre Hummelvoll således: Evnen til og muligheden for at trumfe sine egne interesser igennem på trods af modstand fra andre. (J. K, Hummelvoll, 2006, p. 464) Hummelvoll beskriver ligeledes ligeværdigheden mellem sygeplejerske og patient. Dette gør han sådan: Ligeværdighed er ledetråden i selve sygeplejerske-patientforholdet. Ligeværdighed i eksistentiel betydning indebærer, at et helt jeg møder et helt du. For sygeplejersken fører det til, at man åbner sig for den forestillingsverden og situationsoplevelse, patienten har... Man kan ikke forestille sig en realisering af ligeværdighed uden en ægte, gensidig respekt for hinandens integritet. Respekten for menneskeværd har en klar gyldighed for en humanistisk sygeplejepraksis (Hummelvoll, J.K pp ). Her beskriver Hummelvoll, hvordan det er vigtigt at sygeplejerskerne kender til patienternes oplevelser af en given situation, for på den måde at arbejde ligeværdigt i relationen til patienten. 2.3 Viden omkring patient- og sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation Gennem en afdækning af, hvilke undersøgelser der hidtil er lavet af patienternes og sygeplejerskernes oplevelser i forbindelse med en tvangsfiksering, opdelte vi denne undersøgelse i Patientperspektivet Vi startede med at søge forskning af patientperspektivet. Her fandt vi 2 interessante undersøgelser. Sygeplejerske og PhD. Studerende Jesper Bak har i 2004 skrevet en Masterafhandling ved navn Tvangsfiksering i psykiatrien patienters oplevelser: Patienters forslag til nedsættelse af antallet af tvangsfikseringer på Sct. Hans Hospital.

13 12 Undersøgelsen tager afsæt i interview af patienter og har fokus på tvangsforebyggelse. Her interviewes 10 skizofrene patienter med henblik på, at afdække deres syn på hvordan tvangsfikseringer kan nedbringes. Patienterne kommer yderlige med forslag til hvordan man kan begrænse de negative patientoplevelser. Region Syd udarbejdede i 2005, et forskningsprojekt bestående af 7 delrapporter. Projektet, kaldt Praksy har en fælles overordnede hypotese: Patientperspektiver på tvangssituationer giver muligheder for forebyggelse af tvang i intensive psykiatriske afsnit. Delrapporten vi i denne sammenhæng finder relevant er udarbejdet på psykiatrisk sengeafdeling O2 i Horsens og har følgende problemformulering: Vil viden om patienters oplevelser før, under og efter en bæltefiksering give afdeling O2 s personale nye handlemuligheder med hensyn til forebyggelse af tvang? Der er her lavet en interviewundersøgelse med en række patienter, omkring deres oplevelser i en tvangsfikseringssituation. Her fremstilles patienternes ideelle forestilling af en tvangsfikseringssituation samt deres forslag til forbedringer gennem udledte temaer af interviewene. Afslutningsvis er der i rapporten udarbejdet et fokusgruppeinterview med personalegruppen fra afdeling O2 hvor resultaterne fra patientinterviewene er blevet efterprøvet Sygeplejerskeperspektivet Herefter ønskede vi at undersøge sygeplejerskeperspektivet på en tvangsfikseringssituation. Sygeplejerskeperspektivet ikke var ikke umuligt at finde, men var næsten udelukkende en formalitetsbeskrivelse, hvor den mere emotionelle og reflekterende side stort set var umulig at opspore.

14 Sammenlignede sygeplejerske-patientoplevelser af en tvangs-fiksering Afslutningsvis var vi interesseret i at danne os en forståelse af om sygeplejerskerne og patienterne deler samme oplevelser af en tvangsfikseringssituation, da vi er interesseret i at finde ud af om en eventuel difference i disse opfattelser kan betyde at patienternes oplevelser ikke er optimale. Vi ingen undersøgelser der koncentrerede sig om dette.

15 14 3 Problemafgrænsning Fælles Vi vil lægge vægt på tvang ifm. fiksering og på den måde udelade alle andre afskygninger af tvangens anvendelse. Når vi vælger at fokusere på tvangsfikseringerne, bunder det i kritik af netop tvangsfiksering fra fx Europarådets torturkomité. Desuden bygger afgrænsningen på resultaterne fra gennembrudsprojektet og de heraf følgende målsætninger fra De Danske Regioner om nedbringelsen af tvangsfikseringer og varigheden heraf. Vi vil fokusere på De Danske Regioner målsætning om, at forbedre patienternes oplevelse af tvang. Denne afgrænsning bunder i en tidligere interesse i, at undersøge menneskers oplevede livsverden. Vi vil i vores opgave anvende Praksy-projektets resultater til, at afdække patientoplevelserne. Dette vil indgå som en del af vores diskussion. Når vi fravælger Jesper Baks masterafhandling, er det dels pga. afhandlingens datering og dels fordi, vi ikke vil koncentrere os om tvangsforebyggelse. I arbejdet med problemstillingen; at forbedre patienters oplevelser af tvang, blev vi bevidste om sygeplejerskens rolle i behandlingen. Vi mener at en undersøgelse af både sygeplejerske- og patientperspektivet på, hvad de finder ideelt, er vigtigt for at kunne forholde sig objektivt til patienternes oplevelser og på den måde undersøge om der er en difference mellem disse. Vi mener, at det kan bidrage til en undersøgelse af, hvorvidt en eventuel difference kan være årsag til patienternes ikke-optimale oplevelser med tvangsfikseringer. 4 Problemformulering Fælles På baggrund af vores problemafgrænsning nåede vi frem til følgende problemformulering: Hvad er sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation og hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme?

16 15 5 Metode For at undersøge problemformuleringen, skal vi bruge en metode. I dette afsnit vil vi beskrive den teori og metode, vi vil anvende. Katrine 5.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi vil arbejde hermeneutisk med besvarelsen af vores problemformulering Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Hermeneutikken indebærer spørgsmålet om forståelsens egenart, hvor forståelse bliver en måde for mennesket at være til stede på. Hermeneutikken indeholder to videnskabsteoretiske spørgsmål: Hvad er forståelse? og Hvilken metode bør jeg anvende for at opnå forståelse? Når det handler om forståelse og hvordan vi metodisk skaber ny viden gennem forståelse, er det første og måske vigtigste nøgleord begrebet forforståelse. Som ordet antyder, henvises der til den forståelse, som går forud for selve forståelsen (Birkler, J pp ) Forforståelse I en hver undersøgelse, er det vigtigt at være sin forforståelse bevidst. Hermed forsøger man at undgå en farvning af resultaterne. Vi havde følgende forforståelse: Sygeplejerskernes og patienternes holdninger og oplevelser i forbindelse med idealbilledet af en tvangsfikseringssituation er ikke ens. Vi tror, at det kan være svært for sygeplejersken at imødekomme patientens ønsker og forventninger til en god tvangsfikseringssituation, eftersom sygeplejerskens faglige skøn kan forhindre hende heri Humanvidenskab Humanvidenskab undersøger sammenhængen i det humane. Det er ikke muligt at måle det humane som i naturvidenskab, da humanvidenskab har mennesket som subjekt dvs. som tænkende, følende, handlende og kommunikerende væsen. Det er ikke så vigtig at

17 16 forklare mennesket og dets handlemåder, men mere om at forstå, hvorfor vi handler på den måde, vi gør (Nielsen, B. 2008, pp ). Katrine 5.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen om patientoplevelser til undersøgelsen startede i Cinahl og Pubmed. Søgeordene var Forced Immobillization og derefter sammensat med Patient experiences. Der kom hhv. 706 og 2 resultater, men intet som kunne beskrive patienternes idealbillede af en tvangsfiksering. På sundhedsfagligt bibliotek fandt vi en smule litteratur som evt. kunne bruges i opgaven. Det var svært at finde relevant litteratur, der fortalte noget om patienters oplevelser i forbindelse med tvangsfiksering som ikke var forbedringsforslag. I en alternativ søgning på Google på ordene Patienters oplevelse i forbindelse med tvangsfiksering, fandt vi Praksy-projektet som vi valgte at inkludere i vores undersøgelse. 5.3 Interview som metode Camilla Som metoderedskab har vi valgt det kvalitative forskningsinterview. Metoden har til formål, at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden mhp. fortolkninger af meningen med de beskrevne fænomener. Forskningsinterviewet søger at opnå viden om den interviewedes verden ved at stille spørgsmål. - empirisk viden om vor dagligverden (Kvale, S., 1997, p. 33) For at opnå et fleksibelt og nuanceret resultat, har vi valgt det semistrukturerede interview, hvor vi har mulighed for at følge informanterne. Det kvalitative forskningsinterview er temaorienteret, og uanset resultatet heraf vil vi altså kunne sidestille det med de tematiserede resultaterne fra Praksy. Vi vil arbejde ud fra Kvales opskrift på interview. Denne indeholder syv stadier som består af: 1. Tematisering 2. Design 3. Interview 4. Transskribering

18 17 5. Analyse 6. Verificering 7. Rapportering Alle syv stadier udgør en vigtig del af interviewundersøgelsen. Problembeskrivelsen udgør det 1. stadie. (Bilag 1 pkt. 1) Vi vil løbende gøre opmærksomme på, hvilket punkt vi koncentrerer os om i de enkelte dele af opgaven. Nærmere beskrivelse af de 7 stadier kan findes i bilag 1, da vi antager, at ikke alle er bekendt med denne teori Interviewguide Her indgår Kvales stadie 2 og 3 (Bilag 1 pkt. 2 og 3) En interviewguide angiver emnerne og deres rækkefølge i interviewet de enkelte interviewspørgsmål skal både vurderes med hensyn til en tematisk og dynamisk dimension. Tematisk med hensyn til dets relevans for forskningstemaet og dynamisk med hensyn til det mellemmenneskelige forhold i interviewet. (Kvale, S. 1997, pp ) På baggrund af dette udarbejdede vi en interviewguide. (se bilag 2) Interviewguiden indeholder spørgsmål, briefing, debriefing samt in- og eksklusionskriterier Kontakt til afdelingerne Da vi havde udarbejdet vores interviewguide tog vi mundtlig og skriftlig kontakt til afdelingerne. Den skriftlige dokumentation bestod i samtykkeerklæringer. (se bilag 3) Vi valgte, at interviewe sygeplejersker fra to psykiatriske sengeafdelinger som begge har erfaringer med tvangsfikseringer Pilotinterview Da vi havde fået vores informanter tildelt, aftalte vi at udføre et pilotinterview med to medstuderende. Dette gjorde vi for, at undersøge om vores interviewguide var fyldestgørende, forståelig og anvendelig. Kvale refererer til pilotinterview som en god træning hvor man med fordel kan inddrage rollespil. På den måde øver man sig som interviewperson i, fx at trække informationer ud af en tavs informant (Kvale, S. 1997, p. 151). Vi blev her opmærksomme på nogle spørgsmål, som vi nødvendigvis måtte omformulere for at præcisere betydningen heraf.

19 Interviewudførsel Vi udarbejdede interviewene på den ene afdeling i et konferencerum. Interviewene blev optaget med diktafon for på den måde, at kunne gengive det oplyste så præcist som muligt. 5.4 Etiske overvejelser Katrine Ifølge Kvale er de etiske beslutninger ikke knyttet til et enkelt stadium af interviewundersøgelsen, men melder sig hele forskningsprocessen igennem. (Kvale, S. 1997, p. 116) Vi er fra skolens side blevet pålagt at skulle udarbejde en række samtykkeerklæringer i forbindelse med interviewundersøgelser. Det gør sig her gældende at informanten får information omkring deres ret til at trække sig fra projektet, trække dele af det oplyste tilbage og at indhentet materiale bliver destrueret efter brug. Disse dokumenter er alle vedlagt som bilag (se bilag 3) Yderligere fandt vi i udarbejdelsen af vores interviewguide nogle etiske dilemmaer som fik os til at reflektere over, hvordan man egentlig stiller spørgsmål til noget som potentielt ikke bliver gjort godt nok, uden at støde informanten og samtidig med det resultat at få et ærligt svar. Vi var derfor meget omhyggelige i vores udarbejdelse af spørgsmål for dels ikke at inddrage vores forforståelse og dels ikke at stille informanten i forlegenhed.

20 19 6 Analyse Fælles I analysen af vores interviews, lavede vi en transskribering og heraf en meningskondensering. Dette gjorde vi ud fra Kvale. (se bilag 1 pkt. 4+5) Herefter nåede vi frem til 27 temaer, som var gennemgående for 2 eller flere af interviewene. Herefter har vi udvalgt 4 temaer, alle med undertemaer, som vi mener, er relevante for at kunne besvare problemformuleringen. Vi vil i analysen udelukkende koncentrere os om sygeplejerskeperspektivet. Alle 4 interviewede sygeplejersker er anonymiserede, men vi har for overskuelighedens skyld valgt, at give dem nye navne: Inge, Anja, Karoline og Randi. Som en del af vores problemformulering har vi valgt at fokusere på sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation. For at danne os en forståelse af dette samt hvordan det stemmer overens med udførelsen i praksis, har det derfor været nogle af hovedpunkterne i vores interviews. Flere af interviewpersonerne tilkendegiver, at praksis og idealbillede følges ad et godt stykke af vejen, men at nogle barrierer spiller ind og forhindrer den ideelle tvangsfikseringssituation i at finde sted. //Katrine Vi har i fig. 1 valgt at visualisere denne sammenhæng. Det skal her nævnes, at tegningen ikke skal tolkes som en procentvis sats, men som et forsøg på at håndgribeliggøre abstrakte forhold. Fig. 1

21 20 Vi vil i dette afsnit præsentere de forskellige temaer under overskrifterne: Idealbillede og praksis og barrierer. Vi vil klarlægge differencen mellem idealbilledet og praksis ved, at belyse de barrierer som vores informanter mener at være af betydning for, at den optimale sammenhæng mellem idealbillede og praksis kan eksistere. 6.1 Idealbilledet og praksis Vi vil nu fremlægge de temaer, som vi har fundet frem til er af betydning for idealbillede og praksis forholdet Struktureret praksis Katrine Dette tema er uddraget på baggrund af sygeplejerskernes udtalelser om de tekniske formaliteter i forbindelse med en tvangsfikseringssituation Forskellige situationer Ifølge sygeplejerskerne er alle tvangsfikseringssituationer uforudsigelige og forskellige. Der er dermed ikke et typisk billede af en sådan situation. Det bliver beskrevet således: Man kan ikke sige, at der er noget der er typisk, for de er forskellige alle sammen. (Anja) Herved beskriver sygeplejerskerne at tvangsfikseringssituationer ikke kan generaliseres Planlægning og struktur For at strukturere en tvangsfiksering, er der visse ting som skal planlægges. Her fortæller sygeplejerskerne at planlægning og struktur er vigtigt, for at gøre situationen mest rolig og velovervejet. Det er meget vigtigt at hele personalegruppen, der er omkring patienten snakker sammen om hvem der fører ordet, hvem der tager armene og hvem der tager benene. Det kan i hvert fald foregå meget mere stille og roligt på en måde. (Anja)

22 21 I psykiatriloven paragraf 4. stk.3 står: Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensynstagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. (Retsinformation) Hermed er planlægning og struktur vigtig for, at tage hensyn til patienten og for at ingen kommer til skade Uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer Nogle af sygeplejerskerne taler om uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer, hvor det ikke er endt som ønsket og hvor det har gjort mere skade end gavn, ved fx at patienten i stedet for ro, er blevet mere oprevet. De fortæller bl.a. Nogle af dem (tvangsfikseringer red.) som jeg oplever ikke fungerer, det er dem hvor de ikke får ro, er voldsomme og vil splitte hele afdelingen ad. (Karoline) Man har stået i en situation hvor bæltesengen har været redt forkert op og bælterne har manglet knopper. (Randi) Her er planlægning og struktur igen vigtig i form af ordentlig forberedelse, da dette er med til undgå uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer. Sammenfattet er sygeplejerskerne enige om, at alle tvangsfikseringssituationer er forskellige og uforudsigelige, men at planlægning og struktur kan være med til at undgå uhensigtsmæssige situationer Overvejet kommunikation Camilla Alle 4 sygeplejersker taler uafhængigt af hinanden om kommunikationens vigtighed. Sygeplejerskernes udtalelser om kommunikationens anvendelse og betydning kan opdeles i 3 faser: Kommunikation før, under og efter en tvangsfiksering Før tvangsfikseringen Forebyggelse og konfliktnedtrapning I kommunikationen før en tvangsfiksering, bliver der her lagt vægt på, at forebygge og konfliktnedtrappe. Samarbejdet med patienten spiller en central rolle ift. at opfange symptomer på forværring af patientens tilstand.

23 22 Sygeplejerskerne sagde følgende: Nogle af de patienter vi har, som er udadreagerende, eller specielt kan blive det, eller også selvskadende pga. manglende kontakt, jamen hvis vi har haft travlt, så ender vi tit ud i at måtte benytte os af en tvangsfiksering, hvor det måske kunne være bremset lidt før med en samtale og sådan nogle ting. (Inge) Ifølge cand. pæd. Else Hammerich et al er kommunikation og kontakt nøglebegreberne i en konfliktløsningsproces. De beskriver i teorien hvordan kontakten i kommunikationen er vigtig, for at man kan være åben og vise hvordan det der sker, påvirker én. De beskriver hvordan kommunikationen er en konstant changerende faktor som påvirkes af det der sker. I teorien gives udtryk for, at kommunikationen bygger på fortolkninger, og at disse afspejler den virkelighed vi hver især er en del af. (Hammerich, E. et al, 2006, pp ) Det er ikke bare det, du siger eller gør i forhold til en anden, der afgør, hvordan han eller hun reagerer. Det er i høj grad også hvordan den anden fortolker dit udspil, der er afgørende; og de fortolkninger der gør det hele så kompliceret. (Hammerich, E. et al, 2006, p. 63) Det er derfor vigtigt for en konfliktforebyggende kommunikation, at sygeplejersken har kontakt til patienten og at patienten føler at denne kontakt er til stede Under tvangsfikseringen I situationen hvor patienten bliver tvangsfikseret, nævner sygeplejerskerne ligeledes en række kommunikative overvejelser Primærkommunikation Her fortæller sygeplejerskerne, at det er vigtigt at der i selve fikseringssituationen er én der har primærkommunikationen. Dette er vigtigt for at skabe ro over situationen og give patienten et fokus som kan skabe en tryghed. Du kan jo hele vejen igennem snakke med dem. Prøve at se om du kan få dem til at høre din stemme og kun din stemme, det synes jeg faktisk er noget af det vigtigste. Men også at alle er enige om, at der ikke er 10 der står og snakker over bæltefikseringen, men at

24 23 du, hvis det er dig der har kontakten siger: nu skal du høre på min stemme og det er kun min stemme du skal høre på. Vi vil dig det og det. (Anja) Psykiatrisk sygeplejer og doktor i folkesundhedsvidenskab Jan Kåre Hummelvoll, beskriver processen i en opkørt situation. Han beskriver her primærkommunikationen med følgende ord: Et medlem af personalet tager ansvaret for at lede arbejdet, kommunikere med patienten og fortælle, hvad det enkelte personalemedlem skal gøre. Vedkommende skal tale klart, enkelt og tydeligt til patienten, mens de andre (personaler red.) nærmer sig ham, og fortælle, hvad de vil gøre og hvorfor de er nødt til at gøre det. (Hummelvoll, J.K., 2006, p.279) Primærkommunikationen er altså både et vigtigt led i personale og patient øjemed Oplysende, gentagende og ærlig kommunikation Om indholdet i kommunikationen nævner sygeplejerskerne, at det er vigtigt at kommunikationen er oplysende og præget af flere gentagelser, da det i en akut situation er et vigtigt led i at skabe tryghed. Sygeplejerskerne oplyser her patienten om hvad der skal ske og hvorfor. Tillige beskriver sygeplejerskerne vigtigheden af at denne kommunikation er præget af ærlighed. Jeg synes egentlig ret hurtigt at personalet er gode til at få ro på patienten og sige at det er så kort tid som muligt. Jeg synes egentligt, at personalet er ret gode til at forklare patienten hvad der foregår og sige det som det er, men også flere gange fordi, i det akutte hører patienten ikke noget. Der er det sådan lidt at folk er meget opmærksomme på at patienten skal oplyses om de her ting. (Randi) Her kan igen refereres til Hummelvolls beskrivelse af primærkommunikationens indhold. Den gentagende og oplysende kommunikation er således, vigtig da denne sikrer, at patienten bliver oplyst om det nødvendige. Ærligheden i denne kommunikation spiller en væsentlig rolle da mangel på samme, kan ødelægge et tillidsforhold i en i forvejen skrøbelig situation for patienten. Den manglende tillid vil kunne medføre øget usikkerhed og utryghed.

25 Efter tvangsfikseringen Når patienten er fikseret bliver vi præsenteret for nogle kommunikative overvejelser Faglig vurdering af kommunikationens omfang via bl.a. diagnostisk viden Sygeplejerskerne lægger vægt på, at omfanget af kommunikationen er en faglig vurderingssag. Nogle patienter tåler stor kommunikativ kontakt, mens der hos andre er en bevidst behandlende effekt i, at udskyde kommunikationen til patienten igen er løsnet af bælterne. Dette gør sig fx gældende i situationen med en borderline patient, hvor kommunikationen i sig selv kan være en symptomfremkaldende faktor. Der er selvfølgelig også nogle der rigtig gerne vil have at man sidder derinde, hvor det måske ikke er optimalt at man sidder derinde. For eksempel personlighedsforstyrrede piger, der godt kan lide den der opmærksomhed. (Karoline) I følge grundbog i psykiatri er denne vurdering central i at opbygge et samarbejde da denne vurdering er med til at skabe grobund for en fælles forståelse. Forståelsen begynder i det øjeblik patienten bliver opmærksom på sine symptomer og får en erkendelse af sygeligheden i disse. Vi citerer: vurderingsprocessen er i sig selv nyttig for at hjælpe den person, der oplever symptomerne, til at få en bedre forståelse af dem og dermed øge både patientens og sygeplejerskens indsigt og situationsforståelse. (Møhl, B. 2010, p. 674) Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken kender til patientens diagnostiske symptomer, så at hun kan tage en faglig vurdering og gøre patienten opmærksom på disse Opfølgende samtaler Ser man bort fra de situationer hvor kommunikationen kan være uhensigtsmæssig, fortæller sygeplejerskerne at det i perioden hvor patienten er fikseret, er et godt forum at tale med patienterne om, hvad der gik forud for situationen og hvorfor det endte i en fiksering. At være nærværende, til stede og ærlig i sin kommunikation er væsentlige elementer på dette tidspunkt.

26 25 Tager man tiden når patienten først er fikseret, så har man enormt meget tid sammen med patienten. Man har her mulighed for at observere patienten tæt og man kan måske når de er faldet til ro, få en ordentlig forklaring på, hvad patienten mener førte til, at vedkommende landede i bæltet. Kommunikationen går begge veje rundt. Jeg forklarer hvorfor vi gjorde som vi gjorde, og patienten får en mulighed for, at fortælle hvorfor de reagerede. Mange af dem er egentlig så følsomme, så det er bedre at fortælle dem hvordan tingene er, end at stikke dem end løgn. (Anja) Igen kan der refereres til Hummelvoll, som om det opfølgende arbejde siger følgende: Efter patienten er faldet til ro og har genvundet kontrollen, er det nødvendigt at drøfte episoden med ham. Man ser på hvad der skete og hvorfor det skete. Det er en slags terapeutisk bagklogskab hvor man ser hvorfor på alternative måder at møde en lignende situation på i fremtiden. Det er vigtigt, at patienten når frem til øget selvforståelse og kendskab til egne reaktioner. (Hummelvoll, J. K., 2006, pp ) Disse opfølgende samtaler menes altså at være vigtige. Det er dog nødvendigt, at patienten har fundet kontrollen inden der tages hul på denne samtale da målet med denne er større selvindsigt. Sammenfattet synes kommunikationen at være en altoverskyggende faktor når man benytter sig af tvangsfikseringer og kommunikationen spiller således en afgørende rolle i sygeplejerskernes idealbillede af en tvangsfikseringssituation. // Camilla Camilla Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Sygeplejerskernes udtalelser indebærer to sider af sygeplejerskens kompetencer; Den faglige og den menneskelige del Sygeplejerskens faglige kompetencer Disse kompetencer er rettet mod en erkendelse af og bevidsthed omkring egne kompetencer.

27 Erkendelse af magtpositioner Sygeplejerskerne giver her blandt andet udtryk for betydningen af at være sin magt bevidst i en fikseringssituation. Men derfor kan jeg også godt sige til mine kollegaer, hvis jeg synes, at de tager for hårdt ved, unødvendigt, det har vi jo også stået i. Så gør jeg også mit for at forsvare patienten. (Inge) Ifølge Hammerich et al, er denne erkendelse vigtigt, for at kunne handle retfærdigt i en konfliktsituation uden at lade egne følelser få betydningen i magtens udførsel. Vi citerer: Vi vil dybest set hellere fællesskab og venlighed, end fjendskab og had. Derfor er aksen i konfliktarbejde kontakt: at kunne se mennesket i sin modstander og at skille person fra sag. Skille den handling, man er vred over, fra den person, som begik den. Magt er altid til stede, og hvis man kan få øje på den, er man bedre rustet, end hvis man lukker øjnene for den. (Hammerich, E. et al, 2006, pp. 15, 19) Sygeplejerskerne skal være klar over at de er i besiddelse af en magt, hvor de er patienterne overlegne og denne skal omgås med omhu. Overholdes dette ikke, risikerer de at deres egne holdninger skinner igennem og de bliver upartiske Diagnosefokuseret pleje I de faglige kompetencer ligger ansvaret for, at kunne handle på patienternes diagnoser og træffe en række faglige vurderinger. En sygeplejerskerne nævner: Hvis nu det er en der er manisk og storspiser og det eneste de egentlig vil er, at ringe efter pizza hele tiden, jamen så kan jeg godt være nødt til at sige, det går altså ikke. Eller det f.eks. er en der vil op og tisse 3 gange uden det rigtig bliver til noget, så må man ind og kigge på, hvorfor er det han vil op? Er det fordi han ikke vil i bælte igen eller har han fået for meget at drikke og en blære han ikke kan få tømt? Man bliver på den måde nødt til, at lave en faglig vurdering af det hele. (Anja) Sygeplejerskernes faglige kompetencer er således en balancegang mellem at besidde faglig viden og at være sit ansvar og grænser bevidst.

28 Sygeplejerskens menneskelige kompetencer Fokuserer vi på de menneskelige kompetencer, er det mere emotionelle begreber der gør sig gældende Omsorg, empati og samvittighed Sygeplejerskerne giver udtryk for, at have stor respekt for denne del af deres kompetencer og vi har her udledt omsorg, empati og samvittighed som værende de centrale begreber. Begreberne er bl.a. udledt af følgende citater: Jeg tænker meget på, at der måske står 15 mennesker hen over hovedet på patienten, det er ikke altid det kan være anderledes, men jeg tror også at jeg tænker meget over at få folk ud så hurtigt som muligt, for det er meget overvældende at ligge og kigge og så står der omkring en og uden at vide hvad der skal foregå. (Randi) Jeg kan kun være der som jeg er.. Som den person jeg er, og forsøge på bedst mulig vis at svare på deres spørgsmål. Den menneskelige kontakt kan i sig selv være nok. Det kan f.eks. være, at du sidder med hånden på deres pande, ruller dem med ballstick mv. (Anja) Omsorg som relationelt begreb refererer ifølge Kari Martinsen til et mellemmenneskeligt forhold mellem to personer baseret på en form for gensidighed, fællesskab og solidaritet. Forståelse af den andens situation er en forudsætning for at kunne handle omsorgsfuldt. Martinsen forklarer: Hvis vi skal kunne forstå hinanden, må der være noget, der binder os sammen i en form for fællesskab fx fælles normer, regler, behov eller aktiviteter. Martinsen skriver, at relationer ikke er noget abstrakt, men er knyttet til konkrete situationer, som er kendetegnet ved at være typiske og enestående på samme tid (Kirkevold, Marit. 2000, pp ). Begrebet empati defineres af den amerikanske psykoanalytiker Heinz Kohut således: Empati er en nærende grundsubstans i relationen mellem terapeut og patient, der skaber tillid og følelsesmæssig kontakt, samtidig med at empatien fungerer som en vikarierende introspektion dvs. Som observations- og dataindsamlingsmetode,

29 28 behandleren bruger for at forstå patientens indre verden. (Møhl, B. Et al, 2010, pp ) Empati er altså en forudsætning for, at kunne forstå patienten. Samvittighed er det sidste begreb. Det beskrives af Hummelvoll således: Samvittigheden fortæller os, om en bestemt holdning eller handling er rigtig eller forkert. Den indbyder os til at lytte ind i os selv... forskellige personers samvittighed giver desuden forskellige informationer om, hvilken handling der er rigtig. På trods af det fungerer samvittigheden både som ledestjerne og som advarende grænsevagt. Hummelvoll beskriver her samvittigheden som en indre dommer over egne handlinger. På den måde kan man sige, at når sygeplejerskerne giver udtryk for disse 3 begreber, har de grobund for at handle korrekt. De har empatien med for at vurdere patienternes følelsesmæssige situation, samvittigheden for at vurdere deres egen følelsesmæssige situation og som dommer i de udførte handlinger. Hertil kommer omsorgen som udvises på tværs af empati og samvittighed. Katrine Relation, tillid og behov Sygeplejerskerne taler om vigtigheden af relationen til patienten og hvordan den bør opretholdes Mistillid Sygeplejerskerne fortæller, at for at undgå et mistillidsforhold, bør den der giver injektionen ikke være den som har primærkommunikationen. For nogle af patienterne er den der giver injektionen den onde. Det beskrives således: Man har lidt bussemandsrollen, hvis man er den der skal give injektionen. (Randi) I Løgstrups teori kommer tillid til udtryk ved, at individet bliver mødt med tillid af næsten, altså at man vover sig frem for at blive mødt. Der opstår et gensidigt tillidsforhold, hvis mødet er baseret på tillid, hvilket bør ske, da samspillet mellem mennesker bør udfolde sig i gensidigt tillid. I tillidsbegrebet ligger et moralsk-etisk påbud

30 29 om, at mennesket bør møde enhver med tillid, at man må have tiltro til næsten og møde denne med åbenhed uanset situationen. Hvis man ikke møder næsten med tillid, vil tillid optræde i sin forenende modsætning, nemlig mistillid (Reinhold, A., 2000) I forhold til patient-sygeplejerske forholdet ved en tvangsfiksering, vil det være svært at opretholde et tillidsforhold i selve situationen, da sygeplejersken som giver injektionen, er den onde set fra patientens perspektiv. Sygeplejersken bliver ikke mødt med tillid fra patienten og derved opstår der mistillid Ro til patienten Ifølge sygeplejerskerne vil det mest optimale ved en tvangsfiksering være at patienten falder til ro. Det er ikke altid det lykkes, men det er nødvendigt i situationen, hvis patienten er til fare for sig selv eller andre. En idealsituation er når det har en virkning på patienten, altså at det giver den ro man forventer. (Anja) Så er det jo selvfølgelig at det giver dem ro, det er jo det optimale, det gør det ikke altid, men det er det optimale. (Karoline) Her fortæller sygeplejerskerne at det mest ideelle ved en tvangsfiksering, er at give patienten ro. Det kan være svært at se det gode ved situationen, hvis patienten ikke oplever at få ro. Det beskrives således: Nogle af dem (tvangsfikseringer red.) jeg ikke synes fungerer, det er dem hvor de ikke får ro, altså nogle der er voldsomme og bare vil splitte hele afdelingen ad. (Karoline) Sammenfattet er en del af sygeplejerskernes idealbillede at patienten får ro, men det er ikke altid det lykkedes Behov Behovene for patienten ved en tvangsfiksering er meget forskellige. Behovene skal opfyldes i det omfang, som det er muligt. Behovene bliver omtalt i interviewene som både de basale, men også de individuelle. Sygeplejerskerne fortæller:

31 30 De har jo de helt basale behov som vi skal tage højde for. Nogle har behov for, at få lov at høre noget stille musik, nogle har behov for at der er fuldstændig ro. Nogle har behov for at der er mørkt, nogle har behov for at der er lyst. Det er meget forskelligt, afhængig af hvem patienten er, men man bliver nød til at høre og lytte til hvad de siger. (Anja) Jo jeg tror faktisk, at vi har rigtig meget fokus på, at imødekomme det vi nu kan og det er ikke ret meget og så synes jeg også det er vigtigt, at imødekomme det vi så kan. De få ting. (Randi) Virginia Henderson har udledt 14 grundlæggende principper samt understregningen af, at de fællesmenneskelige behov må tolkes ud fra individets egne livsmønstre for behovsopfyldelse (Henderson 2000, s.18-20). Sammenfattet understreger sygeplejerskerne, at de prøver at opfylde de ønsker og behov patienterne har, når de er tvangsfikseret. Det er dog ikke altid muligt, men de prøver at imødekomme de få ting, de kan Samarbejde Samarbejde kan være et vigtigt element i behandlingen. Hvis samarbejdet fungerer mellem sygeplejersken og patienten, opstår der tillid mellem parterne. Tilliden kan føre til at parterne lærer hinanden at kende og derved kan opkørte situationer nedtrappes, da den involverede sygeplejerske ved, hvad der virker og er bedst for patienten. En sygeplejerske nævner, at nogle af patienterne selv kommer og siger til, hvis de vil lægges i bælte. Der er nogle patienter som selv kan komme og sige til, når de gerne vil i bælte. Der er nogle af dem som har behov for, at det stadig er en tvangsfiksering, men de kan alligevel komme og sige til. Men det kræver lidt, at det er nogle patienter man kender rigtig godt, så man ved lige præcis, hvordan man skal reagere. (Inge) For at kunne hjælpe et andet menneske, er det vigtigt med samarbejde. Der skal være en god emotionel kontakt og enighed om mål og midler. Den terapeutiske alliance er midlet til, at etablere og opretholde en vedvarende behandlingskontakt og overvinde de forhindringer og modstande, som viser sig og stadig genopstår. Hvis det er en længerevarende indlæggelse, er det mest optimalt med kontinuerlig og personstabil behandlingskontakt., da samarbejdsalliancen dermed har de bedste muligheder for at

32 31 blive styrket, og patientens positive oplevelse af alliancen kan medvirke til, at han eller hun også selv tager noget ansvar for sin behandling (Simonsen, E. et al, 2010, pp ). Sammenfattet nævner sygeplejerskerne, at samarbejde er vigtigt, da man lærer patienten at kende og ved hvordan man skal reagere i visse situationer. samarbejdsrelationen kan betyde, at patienten selv kommer og siger til, når han eller hun vil fikseres Kontinuitet Sygeplejerskerne prøver at skabe kontinuitet for patienten under fikseringen. Dette gør de ved, at det er den samme som har kontakten til patienten under situationen. Dette beskrives således: Ligeledes er det vigtigt, at hvis man har kontakten under en fiksering, at man så også er en af dem der sidder ved patienten efterfølgende, så man igen kan få snakket med patienten om, hvad der skete og hvorfor man har gjort som man gjorde. På den måde sikrer man sig også, at der er noget kontinuitet i det. (Anja) Kontinuitet betyder uafbrudt overgang eller sammenhæng og er det som sygeplejerskerne forsøger at opnå under en tvangsfiksering og efterfølgende. Dette giver en tryghed for patienten og har ligeledes en sammenhæng med samarbejdsrelationen Opfølgning Sygeplejerskerne fortæller, at de finder eftersamtaler med patienterne som et godt tiltag, da de dermed skal reflektere over situationen bagefter og prøve at forklare deres opfattelse af situationen. De fortæller bl.a. Jeg synes det er så godt at vi har fået de eftersamtaler, så kommer der mere fokus på det (patienternes oplevelser). (Randi) Ifølge psykiatriloven skal der holdes eftersamtaler hurtigst muligt efter tvangsforanstaltningen har fundet sted. Dette er for at belyse personalets og patientens opfattelse af den situation, der førte til en tvangsforanstaltning (Retsinformation).

33 32 Sammenfattet er sygeplejerskerne blevet pådraget, at skulle afholde eftersamtaler med patienterne efter en tvangsfiksering og sygeplejerskernes er overordnet tilfredse med dette tiltag Patientens autonomi At respektere patientens autonomi er svært i en tvangsfikseringssituation, da der er et uligevægtigt forhold mellem sygeplejerske og patient. Patienten har ikke ret til selvbestemmelse, da der er andre der bestemmer for patienten. En af sygeplejerskerne nævner det indirekte i interviewet: Men mere i de situationer, der er rigtig ubehageligt, at der står en portør udenfor mens man er på toilet (Randi) Autonomi betyder, at det enkelte menneske selv bestemmer sine handlinger og ikke lader autoriteter eller andre enkeltpersoner bestemme for sig. Heraf følger, at man selv står til ansvar for, hvad man bestemmer sig til. Man forpligter sig selv. Begrebet forudsætter frihed, idet man selv bestemmer, hvorledes man skal handle, og vel at mærke bestemmer sig således, at man er i overensstemmelse med sig selv (Den store danske). Sammenfattet er det svært for sygeplejerskerne, at tage hensyn til patientens autonomi, da patienten ikke har retten til selvbestemmelse. Derved kan der ikke tages hensyn til patientens autonomi. 6.2 Barrierer Fælles Katrine Formålet med dette afsnit er, at danne et overblik over de barrierer sygeplejerskerne mener at være af betydning for, at praksis ikke altid kan leve op til idealbilledet. For overskuelighedens skyld, er gennemgangen udformet efter ovenstående temaer Struktureret praksis Ift. struktureret praksis har vi tidligere nævnt, at der er nogle forhold, som skal være i orden, for at man kan kalde det en idealsituation. Dette er ikke altid tilfældet og det beskrives således:

34 33 Det har jo nogen gange været sådan noget med, at det er gået simpelthen så stærkt og så er det foregået herude på gangen. (Randi) I disse situationer er forarbejdet ikke gjort ordentligt og det kan medføre, at handlingerne bliver ustruktureret for sygeplejerskerne. Der kan være flere faktorer til, at disse situationer opstår nogle gange som fx travlhed og erfaring. Disse to begreber bliver omtalt af sygeplejerske som barrierer der hæmmer deres idealbillede. De fortæller bl.a. Hvis der er for mange afløsere og vikarer, hvis der er stresset og vi ikke har tid til at gøre det på den rigtige måde. (Karoline) Jo mere tid vi har til patienten, jo mere stille og roligt kan de her tvangsfikseringer komme til at forløbe. (Inge) En af sygeplejerskerne kommer med et forslag til, hvordan afdelingen burde se ud, for at man ifølge hende kunne opnå idealsituationen. Afdelingen skulle se anderledes ud, fordi stuerne er tit små og man kan ikke komme omkring og man skal have kørt den anden seng ud. Der er mange mennesker, fjernsyn, borde, stole og alverdens ting inde på de stuer. Så kan det godt være svært at få den ene seng ud og den anden ind. (Randi) I dette citat kritiserer hun patientstuerne på afdelingen, da hun mener de er for små og dermed hæmmer personalet i at få situationen til at glide nemmere Overvejet kommunikation Camilla Kommunikation mellem sygeplejerske og patient Sygeplejerskerne nævner ifm. kommunikation, at de bevidst forsøger at undgå, at den som giver tvangsmedicin er den der har den primære kommunikation, da de har erfaring med, at dette kan føre til et mistillidsforhold mellem sygeplejersken og patienten. Dette mistillidsforhold vil senere blive beskrevet under relation, tillid og behov.

35 34 Det virker til, at det virker meget godt det her med, at der kun er en der har kommunikationen til patienten også under selve situationen ved f.eks. tvangsmedicin osv. Det har ligeledes vist sig, at det er en god idé, at det ikke er den der stikker, som har kommunikationen til patienten, da patienterne ofte får et mistillidsforhold til denne sygeplejerske. (Inge) Denne risiko for tillidsbrud i forbindelse med tvangsmedicinering, beskrives af Hummelvoll: Mange sygeplejersker ved hvor ødelæggende det kan være for tilliden, hvis man er nødt til at medicinere patienten mod hans vilje. Ofte vil patienten opfatte sådanne handlinger som overgreb og som angreb på hans personlige integritet. Det at blive overmandet og derefter tvangsmedicineret må rimeligvis opleves som nedværdigende. (Hummelvoll, J.K., 2006, p. 572) Det er derfor ikke uvæsentligt at dette bliver taget i betragtningen når det vurderes hvem der skal tvangsmedicinere, da det ellers kan være en barriere som forhindrer idealbilledet i at finde sted. Under samme afsnit om kommunikation nævnes hvordan manglende forebyggende kommunikation kan føre til, at man i yderste tilfælde ender op i tvangsfiksering og dermed et uopnået idealbillede Mellemkollegial kommunikation Kommunikationen spiller en væsentlig rolle i både patient og personale øjemed. Barrierer som står til hinder for idealbilledets gennemførsel, må derfor naturligt være at finde på begge plan. Fokuserer man på, de kollegiale kommunikative debatter de individuelle faglige vurderinger kan medføre, hører vi sygeplejerskerne sige: Hvis jeg skal komme med et eksempel, kan jeg fortælle om en patient hvor han lå under et bord, med alt muligt på bordet, hvor erfaringer egentlig viste, at det virkede godt, hvis man imødekom ham og gav ham tvangsmedicinen på gulvet hvor han lå. Her mente lægen at den rigtige måde var, at han var i bæltet først. Han var meget stor hvilket betød at alt personale og portører havde svært ved at få ham i sengen først. Mine erfaringer viste mig, at havde han fået tvangsmedicinen på gulvet som vi plejede, så var han selv gået i bæltet. (Anja)

36 35 Citatet giver et klart billede af, hvor vigtig kommunikationen personalet imellem er, og hvordan det i sidste ende, kan ende med, at den manglende videreformidling og forståelse af hinandens ytringer kan udgøre en barriere. Camilla Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Vender vi blikket mod de sygeplejefaglige kompetencer, kan disse ifølge sygeplejerskerne føre til en række barrierer. Dette sker bl.a. når den faglige viden går i konflikt med patienternes ønsker. Sygeplejerskerner står i et dilemma, som kan gøre det vanskeligt at imødekomme patienten. Der inddrages her et tidligere anvendt citat for at understreje dette dilemma: Hvis nu det er en der er manisk og storspiser og det eneste de egentlig vil er, at ringe efter pizza hele tiden, jamen så kan jeg godt være nødt til at sige, det går altså ikke. Eller det f.eks. er en der vil op og tisse 3 gange uden det rigtig bliver til noget, så må man ind og kigge på, hvorfor er det han vil op? Er det fordi han ikke vil i bælte igen eller har han fået for meget at drikke og en blære han ikke kan få tømt? Man bliver på den måde nødt til, at lave en faglig vurdering af det hele. (Anja) Ja det kan det godt. Så er der selvfølgelig også nogle der rigtig gerne vil have at man sidder derinde, hvor det måske ikke er optimalt at man sidder derinde. Det kan det jo også være. For eksempel personlighedsforstyrrede piger, der godt kan lide den der opmærksomhed. (Karoline) Dette er et tydeligt eksempel på, hvordan sygeplejersken arbejder ud fra sin faglige viden, hvilket kan virke nedfældende på patienten i og med, han ikke får sine ønsker opfyldt og dermed, ud over fikseringen, igen begrænses på diagnostisk baggrund. Egentlige barrierer som kan relateres til sygeplejerskens menneskelige kompetencer, synes ikke, at være til at spore i sygeplejerskernes udtalelser Relation, tillid og behov Katrine Det er tidligere blevet nævnt, at det er en god idé, at det ikke er den som giver injektionen, som også har kommunikationen med patienten. Dette kan dog være en barriere, da der nogle gange kun er en sygeplejerske på arbejde. Dette beskrives:

37 36 Så står jeg måske tit i baggrunden og snakker med lægen. Hvis jeg er den eneste sygeplejerske på vagt, så er det mig, der skal give injektionen. (Randi) Den tillid man egentlig har fået bygget op kan hurtigt smuldre. (Anja) Derudover har patienterne nogle behov, som sygeplejerskerne så vidt muligt, prøver at opfylde. Det er dog ikke altid muligt, da nogle krav kan være for store og uopnåelige. Altså vi skal jo sidde der, men så er vi måske nød til at sidde ude på gangen med en åben dør, selvom man godt ved at det ikke er optimalt for patienten. (Karoline) Mange synes faktisk også, at det er rigtig ubehageligt at skulle sidde og spise i sengen. Ikke så meget at ligge der egentligt, men mere situationen. Det er også rigtig ubehageligt, at der står en portør udenfor mens man er på toilet. Og så selvfølgelig rygning. Rygning er altid et problem. (Randi) Her beskriver sygeplejersken, hvad der må være ubehageligt for patienterne, mens de er tvangsfikseret, men at disse behov er svære at opfylde, da dette kræver, at patienten kommer ud af bæltet og dette er ikke altid muligt. 7 Delkonklusion Fælles Afslutningsvis kan det af analysen konkluderes, at sygeplejerskernes idealbillede først bliver realistisk i det øjeblik de anmærkede barrierer ikke er til stede. Dette er altså en højere enhed af patientens diagnose, sygeplejerskens faglig- og menneskelighed, afdelingens sammensætning og arbejdsrutine samt et åbent forum, hvor kommunikationen er uhindret. Det er i denne sammenhæng nødvendigt at gøre opmærksom på, at ingen af temaerne kan stå alene i en behandlingssituation. De er således afhængige af hinanden. Det ene temas udeblivelse kan på den måde betyde den andens udeblivelse.

38 37 8 Diskussion Fælles Vi har i vores diskussion valgt at anvende praksy-projektet. Dette beskrev vi i vores problembeskrivelse. Der er udledt 8 patienttemaer fra dette projekt og disse er: Truende kontroltab, smerte og afmagt, medmenneskelighed, forståelse og nærvær, åben og ærlig kommunikation, medinddragelse og samarbejde, bearbejdelse af den oplevede tvangssituation/bæltefiksering, alternative handlemuligheder frem for bæltefiksering og nødvendig tvang. For nærmere uddybning af disse temaer, se bilag Hvordan adskiller vores projektresultater sig fra Praksyprojektets? I Praksy fokuserer patientperspektivet på oplevelserne i, under og efter en tvangsfikseringssituation. Disse oplevelser er blevet efterprøvet i personalegruppen. Vi er af den opfattelse, at efterprøvningen derfor uundgåeligt er farvet af de enkelte personalemedlemmers erfaring med de konkrete patienter og situationer. I vores undersøgelse er temaerne fra patientinterviewene ikke efterprøvet, men holdes op imod temaerne udledt af sygeplejerskeinterviewene. På den måde er målet, at kunne frembringe en mere neutral bearbejdning. Personaleperspektivet er ikke, som i vores undersøgelse, koncentreret om sygeplejersker, men om en hel personalesammensætning. 8.2 Harmonier og disharmonier mellem sygeplejerske- og patientresultater Vi vil i dette afsnit præsentere de fund vi er kommet frem til gennem en sammenligning af patient- og sygeplejerskeresultaterne.

39 Struktureret praksis Katrine Analysefund I analysen af struktureret praksis, fandt vi følgende resultater. Alle tvangsfikseringssituationer er forskellige og er derfor ringe generalisérbare. Vi blev bekendt med en sygeplejerskeholdning om, at planlægning og struktur af tvangsfikseringssituationerne kan medføre at disse bliver rolige og velovervejede. Sygeplejerskerne har flere forslag til hvordan denne planlægning og strukturering kan opnås, så som mellemkollegiale uddelegeringer af de forestående og reglementerede interventioner i forbindelse med udførelsen af en tvangsfiksering. Vi fandt også, at sygeplejersken beskriver en praksis, hvor idealbilledet ikke altid opnås, og der på baggrund af dette forekommer uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer. Disse uhensigtsmæssige situationer er bl.a. i forbindelse med at manglende ressourcer hæmmer udførelsesmulighederne af den ideelle situation. Det kan også være som følge af, at fikseringen i sidste ende, af multifaktorielle årsager, gør mere skade end gavn for patienten Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Forskellige situationer og ringe generalisérbarhed + Planlægning og struktur medfører rolige og velovervejede si tuationer Når vi tager udgangspunkt i vores sygeplejerskeinterview og patienternes, er der en disharmoni mellem deres oplevelser, da de oplever situationen vidt forskelligt. Patienterne fortæller i interviewene, at de oplever tvangsfikseringerne som pludselige og overrumplende tiltag, da de ikke føler sig informeret eller forsøgt inddraget i situationen. (Johansen, J. et al, 2006) Oplevelser opfattes individuelt alt efter om man er sygeplejerske eller patient. Sygeplejerskerne og patienterne vil således også have forskellige reaktionsmønstre i en fikseringssituation. Ifølge sygeplejeteoretiker Ida Orlando rummer sygeplejerskens reaktion tre elementer: Iagttagelser af patientens adfærd, tanker fremkaldt af iagttagelserne og følelser som reaktion på disse iagttagelser og følelser. Hvad sygeplejersken iagttager, tænker og føler omkring patientens adfærd, vil afspejle hendes individuelle egenart og få mere eller mindre automatiske konsekvenser. Nogle sygeplejersker er tilbøjelige til at hæfte sig ved verbale adfærdsformer, før de lægger

40 39 mærke til nonverbale. Selv når to sygeplejersker har gjort de samme iagttagelser, kan de tænke og føle forskelligt om dem, som fx hvis en patient afviser en behandling, vil den ene måske tænke, at patienten er oprevet og føle med ham, mens den anden finder patienten umedgørlig og føler sig frustreret. Når sygeplejersken iagttager en patient, vil de tanker, hun automatisk gør sig, afspejle den mening eller tolkning, hun knytter til sine iagttagelser. Disse tolkninger er måske og måske ikke rigtige ud fra patientens synsvinkel (Orlando, I. 1995, pp 58-60). Derved kan tvangsfikseringssituationen opfattes forskelligt, både blandt sygeplejerskerne samt mellem sygeplejerske og patient. En af sygeplejerskerne i vores interview fortæller: Vi er forskellige mennesker, når det kommer til, hvordan vi ser på tingene. Man kan godt komme til at stå: Skal, skal ikke, skal, skal ikke, men er der én der siger, at vi skal fiksere, så gør vi det på det tidspunkt. (Anja) Dette er et eksempel på, at vi opfatter og iagttager situationer forskelligt og det kan føre til uenighed mellem sygeplejerskerne i pressede situationer. Dette kan have stor betydning for patienterne, alt efter hvilken sygeplejerske der er på arbejde. Ved nogle sygeplejersker kan patienterne tillade sig mere og prøve flere grænser af, end ved andre. Hvis sygeplejersken er af den opfattelse, at patienten er oprevet og skal fikseres, kan patienten føle sig overrumplet og mangle forståelse for situationen Uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer+ smerte Angående uhensigtsmæssige tvangsfikseringssituationer nævner patienterne, at de ofte har oplevet fiksering som smertefuld. De fortæller at remmene strammer og det gør ondt (Johansen, J. et al, 2006). Meningen med en fiksering er ikke, at patienterne skal have ondt, men at de ifølge sygeplejerskerne skal opleve følelsen af ro. En patient fortæller: Det gør ondt i ryggen. Jeg oplevede, at det var meget smertefuldt. Man ligger med konstante smerter, så længe man har mavebælte på. (Patient Børge)

41 40 Sygeplejerskerne nævner at manglende ressourcer er grunden til disse uhensigtsmæssige situationer, hvorimod patienterne oplever mere, at det er faciliteterne som f.eks. sengene og remmene, der gør situationerne uhensigtsmæssige Overvejet kommunikation Camilla Analysefund Under analysen af overvejet kommunikation, kom vi frem til følgende resultater. Alle sygeplejerskerne ser kommunikationen som en grundpæl i behandlingen. Sygeplejerskerne taler om kommunikationen i 3 faser. 1: Kommunikationen før en tvangsfiksering hvor der her er fokus på at forebygge og konfliktnedtrappe. Dette gøres, kort fortalt, igennem kontakt til patienten, hvor signaler mv. observeres og handles på. Sygeplejerskerne nævner her patientsamarbejdet som vigtigt for, at kunne opretholde en nær kontakt. 2: Kommunikationen under en tvangsfiksering hvor den beroligende effekt i primærkommunikationen præsenteres. Denne primærkommunikation skal være oplysende og præget af gentagelser. 3: Kommunikationen efter en tvangsfiksering hvor de væsentlige punkter er, at sygeplejerskerne kan lave en faglig vurdering af, i hvilket omfang kommunikationen er hensigtsmæssig. Sygeplejerskerne nævner at diagnosen skal medtænkes i denne vurdering, da denne kan være af betydning. Sygeplejerskerne mener, at perioden hvor patienten ligger fikseret, er et godt forum at begynde en opfølgende kommunikation. Afslutningsvis viser denne del af vores analyse, at nærvær og ærlig kommunikation synes at være nøgleord i en kommunikationssammenhæng, da det er med til enten at opbygge eller bevare tillidsbåndet i en relation Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Undersøger vi kommunikationens vigtighed i patienternes udtalelser, omtaler disse kommunikationen som en væsentlig del af det, som for dem kan gøre en tvangsfikseringssituation tryg og skabe følelsen af sikkerhed. (Johansen, J. et al 2006, pp ) Patienterne beskriver ligesom sygeplejerskerne, at dette skal foregå gennem en åben kommunikation, hvor de her ønsker at personalet er ærlige i deres udmeldinger. De nævner hvordan en åben og ærlig kommunikation, kan medføre en større følelse af kontrol og hvordan det i en optrappet situation, er en vigtig faktor til at undgå fiksering. (Johansen, J. et al, 2006, pp )

42 kommunikation før en tvangsfiksering Forebyggelse og konfliktnedtrapning gennem tæt sygeplejerske-patient kontakt og samarbejde Patienterne ønsker ligesom sygeplejerskerne ønsker at nedtrappe en begyndende kritisk situation inden denne ender i fiksering. (Johansen, J. et al, 2006, p. 33) Sygeplejerskerne beskrev at kontakten til patienten er vigtig, for at kunne indfange signaler. De beskrev at kontakten kunne opretholdes gennem samarbejde med patienten. Patienterne udtaler herom, at de op til fikseringen har oplevet en øget desorientering og et øget kontroltab og hvordan de har været i tvivl om personalets og omverdenens intentioner. (Johansen, J. et al, 2006, pp ) Det er vigtigt, at sygeplejerskerne opfanger disse begyndende paranoide symptomer, således at disse kan bremses inden yderlige optrapning. Patienterne nævner ikke et direkte behov for, at have denne tætte kontakt, men beskriver vigtigheden af at kunne samarbejde om, så vidt muligt, at finde alternative løsninger til tvangsfikseringen. (Johansen, J. et al, 2006, p. 33) Der ligger et problem i denne sammenhæng da vores barriereafnit, belyste hvordan travlhed mv. kan føre til, at sygeplejerskerne ikke har tiden til den tætte kontakt og dermed ikke opfanger disse signaler Kommunikation under en tvangsfiksering Oplysende og gentagende primærkommunikation Sygeplejerskerne nævner, at de i en fikseringssituation og ligeledes optil, er opmærksomme på, at forklare patienten hvad der skal til at ske og hvorfor. De forsøger her at skabe en ramme for patienten, hvor han/hun i en opkørt situation med mange mennesker omkring sig, kan have et fokuseringspunkt. Sygeplejerskerne oplyser at det er vigtigt at informationen er oplysende og præget af flere gentagelser. Primærkommunikationen spiller her en vigtig rolle, da denne er med til at gøre oplysninger omkring de faglige vurderinger overskuelig for patienten, da patienten på den måde ikke skal forholde sig til at få én oplysning forklaret på flere måder.

43 42 Patienternes fortæller ligesom sygeplejerskerne, at det er vigtigt, at personalet tydeliggør deres faglige vurderinger med velovervejede begrundelser. (Johansen, J. et al, 2006, p. 33) Omhandlende primærkommunikationsrollen fortæller en patient: At det er den måde, det skal gøres på; at man har en person der ligesom forsøger at få kontakt med mig, og hvis jeg får mistillid til den person, så er der en ved siden af, der tager over. Så på den måde, stille og roligt, satte jeg mig på sengen, og så tog de bæltet på mig. Jeg havde tillid til dem. (Johansen, J. et al, 2006, p. 32) Primærkommunikationen er ikke en bærende del i patientinterviewet, men behovet for kontrol og medindflydelse, synes for dem at være overskyggende. I denne situation, viser primærkommunikationen sig som værende et godt redskab til, at give patienten en overskuelighed af situationen og på den måde opnå en smule kontrol. Patienternes ønske om medindflydelse er i ordets forstand, svær for sygeplejerskerne at opfylde da det betyder en tovejs vurdering af én sag. Eftersom tvang betyder at den ene part er den anden overlegen, vil patienternes ønske om medindflydelse kun i ringe grad kunne opfyldes Kommunikation efter en tvangsfiksering Opfølgende kommunikation Sygeplejerskerne nævner, opfølgning som en nødvendighed. De fortæller, at det kan være en god idé allerede at tage fat i de opfølgende samtaler mens patienterne er fikserede, for senere at udføre en eftersamtale efter gældende retningslinjer. Hvad vi hører hos sygeplejerskerne som ikke gør sig gældende hos patienterne er, at sygeplejerskerne ofte får et afslag på tilbuddet om eftersamtaler. De fortæller at grunden til afslaget tit er, at patienterne ikke mener at der er mere at tale om, og at de godt kan forstå tvangsanvendelsens nødvendighed. (Denne forståelse fra patienternes side, vil senere blive uddybet.) Patienterne fremstiller et ønske om flere samtaler med personalet omkring fikseringssituationen. De fortæller at det for dem er vigtigt med en ordentlig opfølgning. Patienterne mener at dette fører til, at de ikke får psykiske mén efter en voldsom oplevelse. De oplever gennem denne bearbejdelse, at der kan læres noget væsentligt,

44 43 som man kan tage med sig i forebyggelse af lignende situationer. (Johansen, J. et al, 2006, pp ) Disharmonien mellem sygeplejerskernes afslag på deres tilbud om eftersamtaler og patienternes ønsker om samme, er ikke ensbetydende med at sygeplejerskerne ikke er insisterende nok i deres tilbud. Årsagen til denne disharmoni kan evt. findes i, at de interviewede patienter afspejler en gruppe som ønsker samtalerne Faglige vurderinger af kommunikationens omfang gennem bl.a. diagnostisk viden Sygeplejerskerne beskriver at de altid laver en faglige vurdering af, i hvilket omfang patienterne har gavn af kommunikationen mens de ligger fikserede. Sygeplejerskerne fortalte, at det sommetider kan være nødvendigt at afvise kommunikation mens patienten er fikseret, da dette kan medføre, at patienten ikke finder den ønskede ro. En patient viser sin utilfredshed med den manglende kommunikation i hans fikseringstilfælde og beskriver hvordan han mener at kommunikationen ville have haft en bedre effekt end fikseringen. Han siger: I stedet for fiksering, ville jeg foretrække et 2x2 kvm lille rum med gitter, hvor man kunne have en dialog med personalet m.h.p. at blive mere klar i hovedet og finde frem til den rigtige løsning i de øjeblikke, hvor jeg var klar i hovedet. For det er problemet, at hvis man er så manisk, som jeg var, så er hovedet ikke hele tiden klart nok til at føre en fornuftig dialog. Men jeg tror på samtaleterapi: snakke, snakke, dialog. (Børge Patient) (Johansen, J. et al, 2006, p. 30) Børge fortæller at han er bevidst om, at han ikke kan føre en fornuftig samtale når hans mani er på sit højeste, men fremkommer alligevel med et ønske om, at man som personale kommunikerede i stedet for at fiksere. Det er her sygeplejerskernes udtalelser omkring den diagnostiske vurdering er vigtig, eftersom det er dem der skal tage over i det øjeblik patienten forefindes fornuftsinhabil Ærlig kommunikation Ærlighed er et væsentligt element i kommunikationen for sygeplejerskerne. Det er her beskrevet, at de benytter denne ærlighed til at skabe tillid og opbygge en god relation til den fikserede patient.

45 44 I patientudtalelserne ser vi ligeledes at ærligheden foretrækkes og er højt prioriteret. De har en forventning om, at den ærlige kommunikation er en selvfølge. De udtrykker her hvordan denne ærlighed kan være medvirkende til at mindske usikkerhed og utryghed. Man skulle være ærlige! De mennesker, jeg kan bruge til noget her i livet, det er mennesker, der er 100% ærlige. Mennesker, som jeg kan stole på. Og at de gør mig ondt, når de fortæller mig nogle ting og nogle svagheder om mig selv hellere det også selvom det gør ondt at få sandheden at vide. Personalet skal sige, du er syg i øjeblikket, sådan som du har det, vi kan se, at du ikke har det godt de skal ikke lægge fingre imellem, de skal ikke sige, jeg er rask. De skal være ærlige. (Børge Patient) (Johansen, J. et al, 2006, p ) Børge udgør her et eksempel på, at patienterne ønsker ærligheden frem for alt, også selv om denne kan medføre yderligere smerte i en i forvejen pinefuld situation. Det skal nævnes, hvordan denne ubetingede ærlighed til tider kan være en vanskelig størrelse for sygeplejerskerne at arbejde med, da det kan sætte dem i et dilemma hvor de er nødsagede til at vurdere hvorvidt denne ærlighed er til mere skade end gavn i situationen. Man kan her overveje, om disse overvejelser udgør en overflødig disharmoni, da patienterne tilsyneladende ønsker denne ærlighed frem for alt, i enhver situation Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Camilla Analysefund I analysen af sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer, fandt vi følgende resultater. Her fortæller sygeplejerskerne om vigtigheden af at kende til sine egne grænser og være sin magt bevidst. Da de er den overlegne part i en tvangsfikseringssituation, står de med det faglige ansvar. Angående sygeplejerskens menneskelige kompetencer nævner de omsorg, empati og samvittighed, som de størstvægtende begreber.

46 Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Sygeplejerskens faglige kompetencer Erkendelse af magtpositioner / disciplinære skideballer Sygeplejerskerne er bevidste om deres faglige ansvar og dermed deres faglige kompetencer. Sygeplejerskerne nævner det at være sin magt bevidst, som en nødvendig kompetence at besidde. En tvangshandling vil altid være et overgreb på patientens autonomi. Sygeplejerskerne i vores interviews fortæller, at de er klar over, at det for nogle af patienterne kan føles som en overgreb når der tvangsfikseres. En af sygeplejerskerne sætter ordet skideballe på denne situation: Ved at vi nogle gange tvangsfikserer, er vi godt klar over, at det føles som et overgreb for dem. Der er mange der føler det lidt ligesom når vi andre får skæld ud. Her oplever vi, at de nogle gange kan have svært ved at finde ud af, om det nu egentlig var på sin plads, at de fik den her skideballe, som de jo kan føle det. (Anja) Patienterne fortæller, at de har oplevet tvangsfikseringerne som en disciplinær straf. De fortæller at de efterfølgende kan se, at tvangsfikseringerne har været en nødvendighed, men at de i selve situationen husker det som en meget voldsom oplevelse, hvor følelsen af afstraffelse var større end følelsen af at få hjælp. (Johansen, J. et al, 2006, p. 28) Denne holdning afspejler det dilemma der kan opstå hvis sygeplejerskerne ikke er bevidst om deres magt og dermed ikke opmærksomme på at sådanne følelser kan opstå fra patienternes side. Bærer sygeplejerskerne derimod deres overlegne magtposition med denne bevidsthed, kan de opfylde deres ansvar for, at patienternes følelse heraf mindskes Sygeplejerskens menneskelige kompetencer Omsorg, empati og samvittighed Sygeplejerskerne fortæller at de forsøger at undgå, at patienterne føler tvangsfikseringen som en disciplinær straf. Dette gør de ved, at informere patienten om hvorfor tvangsfikseringen er en nødvendighed, og ved at vise dem omsorg, empati og

47 46 samvittighed. Disse begreber er alle forklaret i analyseafsnittet omkring sygeplejerskens menneskelige kompetencer. Patienterne udtrykker ifm. at de oplever tvangsfikseringen som en disciplinær afstraffelse, et ønske om, at personalet ændrer deres måde at handle på. Nøglepunkterne er at patienterne søger omsorg, kærlighed og nærhed. patientcitat: Jeg tror, de var interesseret i mig. Jeg kan se, når manien har lagt sig, at de ønskede at gøre det bedste for mig. Men, jeg ville ønske personalet havde vist mig kærlighed og venlighed. Haft venlige ord og kærlige handlinger. For kærlige handlinger, det er noget som giver mig nærhed, som giver mig accept og tilgivelse. (Patient Børge) (Johansen, J. et al, 2006, p. 29) Der er en harmoni i hvad sygeplejerskerne ønsker at anvende af menneskelige kompetencer for at eliminere opfattelsen af disciplinær afstraffelse, og hvad patienterne ønsker. Disharmonien opstår der, hvor patienterne fortæller at de ønsker personalets handlinger ændret til at udvise omsorg, kærlighed og nærhed, da sygeplejerskerne fortæller at dette allerede er realiteten i praksis. Det skal fremtrækkes at patienterne, nævner kærlighed som et ønske. Man kan her diskutere om dette er muligt, da sygeplejerskerne i så fald ville komme i konflikt med deres faglige og professionelle tilgang til patienten. I stedet må denne følelse forsøges erstattet af de yderligere nævnte menneskelige kompetencer Relation, tillid og behov Katrine Analysefund I analysen af relation, tillid og behov, fandt vi følgende resultater. Sygeplejerskerne fortæller, at tillid kan blive til mistillid til den sygeplejerske der giver tvangsinjektionen. Det er vigtigt, at det ikke er den sygeplejerske, som er i besiddelse af den primære kommunikation som har denne funktion. Sygeplejerskerne mener at samarbejdet med patienten og kontinuitet i dette, er vigtig for at opretholde tillid i en relation til patienten. De nævner, at en opfølgning og gennemarbejdning af tvangsfikseringssituationen er vigtig for at opretholde en god relation til patienten og

48 47 kan bruges til at forebygge lignende situationer fremover. Sygeplejerskerne beskriver at det i en tvangsfikseringssituation kan være vanskeligt, at imødekomme patientens behov og sikre patientens autonomi. Om behov fortæller sygeplejerskerne at formålet med fikseringen er, at skabe ro for patienten. De uddyber, at de er klar over, at dette ikke altid er patientens ønskede behov, men at det er et behov de som sygeplejersker er nødsagede til at pålægge patienterne i tvangssituationen. De beskriver at de oplever patienternes behov som værende forskellige, men disse kan inddeles i individuelle og basale behov Harmonerende sygeplejerske-patientsammenhænge Tvangsinjektion medfører mistillid Sygeplejerskerne beskriver dette begreb som meget betydningsfuld og nævner det som en stor hindring for tillidsbåndet mellem sygeplejersken og patienten. Dette begreb bliver af sygeplejerskerne beskrevet meget grundigt og de ser det som en barriere for en idealsituation. Patienterne derimod nævner intet om, at de oplever mistillid til den sygeplejerske, der giver dem tvangsinjektionen. De fortæller generelt ikke noget om medicin og hvordan dette foregår. Man kan undre sig over, hvorfor dette fylder så meget for sygeplejerskerne og det ikke bliver nævnt af patienterne Ro til patienten Sygeplejerskerne beskriver deres idealbillede af en tvangsfikseringssituation, hvoraf ro til patienten indgår. De er enige om, at en af grundene til, at der tvangsfikseres er, at patienten er opkørt eller udadreagerende og har brug for ro. De bliver tvangsfikseret til, de er rolige og klar til at blive løsnet. Patienterne nævner ikke, at de oplever ro ved at komme i bælte. Mange af dem er utilfredse med løsningen, altså tvangsfikseringen, og kan dermed blive mere opkørte, hvis man ikke inddrager kommunikationen. Ifølge sygeplejerskerne er målet med tvangsfikseringen at skabe ro til patienten, men man kan undre sig over, at patienterne ikke nævner det som en effekt af tvangsfikseringen. Dermed er der ingen harmoni her.

49 Basale og individuelle behov Sygeplejerskerne beskriver patienternes behov som basale og individuelle Tryghed Patienterne har et ønske om tryghed og sikkerhed, når de tvangsfikseres. Det er forskelligt, om patienterne får indfriet dette ønske. Nogle af patienterne føler sig utrygge, mens de er tvangsfikseret fordi de ser fikseringen som en krænkende og ydmygende handling. Andre patienter føler sig mere trygge og sikre, da de ikke længere fysisk kan reagere ukontrolleret med fare for at skade andre (Johansen, J. et al, 2006) Fysisk kontakt Patienterne lægger stor vægt på nærvær og fysisk kontakt. Nogle af dem mener, at disse ting kan være tvangsforebyggende. Når de taler om fysisk kontakt kan det fx dreje sig om, at blive holdt i hånden. En af sygeplejerskerne lægger stor vægt på dette og går meget op i at imødekomme deres ønske om fysisk kontakt, hvis det er muligt. Hun siger bl.a.: Den menneskelige kontakt kan i sig selv være nok. Det kan fx være, at du sidder med hånden på deres pande, ruller dem med ballstick mv. (Anja) Herved mener Anja, at det ikke behøver være det helt store man kan yde som sygeplejerske for, at patienten falder til ro samtidig med, at de får den fysiske kontakt, som nogle af dem har brug for. På den måde, kan man i dette ønske fra patienterne, spore samme holdning hos sygeplejerskerne Samarbejde og kontinuitet og patientens autonomi Sygeplejerskerne nævner kort, at man skal give patienten indflydelse på egen situation. En af sygeplejerskerne fortæller: Alle de ting skal man have fokus på og høre efter, om patienten vil have noget at spise eller drikke. Det skal jo ikke lige være til måltiderne, når de er i bælte nødvendigvis. (Randi)

50 49 I denne situation har patienten mulighed for selv at vælge. Dette har stor betydning for tilliden mellem sygeplejerske og patient. Hvis sygeplejersken viser tillid til patienten ved at give mere medansvar, så vil patienten også udvise tillid til sygeplejersken. Dette forhold kan dog hurtigt smuldre, hvis der opstår mistillid. Patienterne efterlyser mere medansvar og indflydelse på egen situation som tidligere nævnt under kommunikation. Patienterne beskriver at det hele ofte foregår på sygeplejerskernes præmisser. Patienterne mener, at disse elementer er vigtige for at øge deres mulighed for at bevare kontrol over sig selv (Johansen, J. et al, 2006). Sygeplejerskerne fortæller, at de prøver at efterleve patienternes ønsker om medansvar og medindflydelse, så vidt det er muligt. Det kan dog være svært og uopnåeligt i en tvangsfikseringssituation, at medinddrage patienten hvis denne er for opkørt, da situationen skal foregå efter retningslinjer. I sådanne situationer, kan der ikke tages hensyn til patientens autonomi da, patienten ikke har ret til selv at bestemme sine handlinger. Patienternes ønske om mere medansvar og indflydelse kan derfor ikke altid realiseres og dermed er der en mindre disharmoni mellem sygeplejerskens og patientens oplevelser Opfølgning og tillid Sygeplejerskerne skal afholde eftersamtaler med patienten efter tvangsfikseringens ophør. De finder det som værende et effektivt redskab. Dette styrker tillidsbåndet, da patienten føler sig hørt og får samtidig en forklaring på tvangsfikseringens nødvendighed. Patienterne udtaler sig om, at tvang kan være nødvendig i visse situationer. (Johansen, J. et al, 2006). En patient udtaler: I forhold til tvang, kan jeg godt se, at det ind imellem er nødvendigt at bruge bæltefiksering. Ikke bare overfor mig, men også overfor andre. Det kan være nødvendigt for personalet at gå ind og sætte en stopper, så situationen ikke kører for langt ud. Ellers kan det jo ende med, at jeg slår mig selv ihjel. (Patient Johanne)

51 50 Her fortæller Johanne, at der findes nødvendig tvang og personalet kan derfor ikke undgå fikseringer. Hun siger, at hvis hun ikke var blevet fikseret, var hun måske død. Hun har derfor været til fare for sig selv og personalet har handlet korrekt. Sygeplejerskerne fortæller, at der kun tvangsfikseres, hvis det er absolut nødvendigt. Det er tidligere nævnt, at samtaler kan være med til at konfliktnedtrappe og forebygge fikseringer. Dermed er sygeplejerskerne og patienterne enige om tvangsfikseringens nødvendighed i visse situationer. 9 Delkonklusion 2 Fælles På baggrund af vores diskussion, kan vi konkludere, at der både forefindes harmonier og disharmonier mellem sygeplejerskernes og patienternes ønsker og oplevelser af hvad der ville være ideelt i en tvangsfikseringssituation.

52 51 10 Metodekritik Fælles Begreberne generaliserbarhed, reliabilitet og validitet har opnået status som videnskabelig, hellig treenighed i moderne samfundsvidenskab. (Kvale, S., 1997, p. 225) Som 6. punkt i Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse, finder vi verificering (Bilag 1 pkt. 6). Vi vil derfor i det følgende afsnit udføre vores metodekritik som en gennemgang af de ovenstående 3 emner Validitet Ifølge Kvale, er validitet et udtryk for, om en undersøgelse undersøger det, der er meningen den skal undersøge (Kvale, S. 1997, P. 95). Dermed lægges der op til undersøgelsens begrænsninger og undersøgelsens styrker Undersøgelsens begrænsninger I forhold til begrænsninger, har vi inddraget 4 personer i vores interviews, hvilket ikke dækker over alle psykiatriske sygeplejerskers oplevelser og der kan dermed være andre, som har et andet idealbillede af en tvangsfikseringssituation. Derudover er vores informanter fra samme region, hvilket kan betyde en fælles farvning af holdninger, som ikke ville finde sted hvis man havde undersøgt på tværs af regionerne. Derimod er Praksy-projektet udført i en anden region end vores. Dette kan dermed betyde at der forefindes en difference mellem sygeplejerske-patient holdninger, som ikke ville have været af samme omfang, hvis både patient og behandler havde været fra samme sted. Denne difference kan forekomme på baggrund af, at vi ikke kan garantere, at sygeplejerskerne arbejder ens fra region til region. På grund af den stramme tidsramme har vi kun haft mulighed for at lave interview med sygeplejerskerne og har været nødsaget til, at bruge patienters oplevelser fra et allerede eksisterende projekt, Praksy. I forbindelse med vores interviews var det ikke muligt at få et møde med sygeplejerskerne hvor de blev talt ud af normeringen. Dette kan have været en begrænsning i og med, at interviewene blev afholdt på afdelingerne og sygeplejerskerne kan have været præget af, at skulle videre i deres arbejdsgang.

53 52 Den kvalitative undersøgelsesmetode gør undersøgelsen snæver, men nuanceret. Havde vi valgt en kvantitativ tilgang til vores undersøgelse, havde vi muligvis kunnet få et bredere svar på vores problemformulering, men ikke så dybdegående som den kvalitative tilgang. Patientinterviewene er fra før revisionen af psykiatriloven anno 2006 og vores undersøgelse er fra efter. Derved kan der være usikkerhed omkring hvorvidt patienternes udtalelser og oplevelser ville være af samme karakter nu som dengang Undersøgelsens styrker Som tidligere nævnt er en af denne undersøgelses styrker netop den kvalitative tilgang, da denne som tidligere beskrevet er nuanceret og fleksibel i sin dataindsamling. I Praksy-projektet blev patienttemaerne efterprøvet på sygeplejerskerne hvilket kan have været anledning til et forsvar i form af modargumenter. Vi havde et ønske om, at opnå en mere neutral belysning af sygeplejerskernes oplevelser og holdninger og har derfor bevidst valgt ikke at efterprøve patienttemaerne gennem vores interviewguide Reliabilitet For at undersøge pålideligheden af vores undersøgelse er vi nødt til at lave en gennemgående vurdering af vores interviews, transskribering og analyse. Vi har i forbindelse med at vi valgte det semistrukturerede forskningsinterview haft stor fokus på vores forforståelse i udarbejdelsen af vores interviewguide. Det var her vigtigt, for at forsøge at danne os det ønskede neutrale idealbillede set fra et sygeplejerskeperspektiv. Vi var derfor bevidste om, at forsøge at undgå en cirkelslutning hvor vi søgte bestemte resultater samt at undgå en farvning af sygeplejerskernes udtalelser. Vi udførte derfor en pilottest hvor vi anvendte medstuderende som informanter. Set i bakspejlet er vi blevet bevidste om, at en pilottest med informanter med større faglig ekspertise inden for psykiatri og tvangsfikseringer, kunne have gjort os mere opmærksomme på mulige faldgrupper i vores interviewguide. Vi erfarede nemlig under udførelsen af vores interview, at vi få gange lod vores forforståelse skinne igennem i de uddybende spørgsmål.

54 53 I forhold til transskriberingen af interviewene, valgte vi at transskribere disse ordret og uden emotionelle kommentarer. Dette gjorde vi for, at undgå evt. misforståelser og fejlfortolkninger. Vi mente at denne direkte transskriberingsform, var med til at gøre vores analyse mere pålidelig, da vi ikke senere ville blive påvirket af egne fejlfortolkninger. I analysen inddragede vi teori til at understøtte sygeplejerskernes oplevelser ifm. deres idealbillede af en tvangsfikseringssituation. Dette gjorde vi for at gøre vores fortolkninger af deres udtalelser mere pålidelige Generalisérbarhed Generaliserbarheden af vores undersøgelse kan vurderes som en analytisk generalisering, hvilket indebærer en velovervejet bedømmelse af, i hvilken grad resultaterne fra en undersøgelse kan være vejledende for, hvad der kan ske i en anden situation. Den er baseret på en analyse af ligheder og forskelle mellem de to situationer, som i vores tilfælde er en analyse af sygeplejerskens idealbillede af en tvangsfikseringssituation og patienternes oplevelser og hvordan disse harmonerer med hinanden (Kvale, S. 1997, p. 228). Vi har inddraget 4 personer i vores interviews, hvilket ikke dækker over alle psykiatriske sygeplejerskers idealbillede af en tvangsfikseringssituation og vi kan dermed ikke generalisere, da der kan være andre, som oplever tvangsfikseringssituationer anderledes og har et andet idealbillede. Det samme gælder her for de 4 patienternes oplevelser af samme. Det skal her nævnes at denne undersøgelse kan stå alene i en implementeringssammenhæng, men blot er en guideline til nærmere undersøgelse af problemstillingen.

55 54 11 Konklusion Fælles Vores problemformulering lød: Hvad er sygeplejerskernes idealbillede af en tvangsfikseringssituation, og hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme? Vi valgte her at opdele vores problemformulering i to i undersøgelsen. Vi vil derfor præsentere vores konklusion i to dele Delkonklusion 1 Her arbejdede vi med første del af problemformuleringen: Hvad er sygeplejerskernes idealbillede med en tvangsfikseringssituation? Vi udarbejdede et semistruktureret interview med 4 sygeplejersker. Ud fra interviewene kom vi frem til at den praksis sygeplejerskerne udfører, er en variabel størrelse, som svinger om deres idealbillede. Afvigelser fra idealbilledet bestemmes af en række barrierer som er beskrevet i vores analyse. Vi visualiserede det på følgende måde: I en afdækning af sygeplejerskernes idealbillede fandt vi frem til 4 overordnede temaer, som dækkede over flere elementer i samme kategori. Temaerne var: Struktureret praksis Temaet har fokus på strukturering og planlægning samt tvangsfikseringssituationernes forskelligheder.

56 55 Overvejet kommunikation Temaet blev opdelt i 3 faser; kommunikation før, under og efter en tvangsfiksering. De vigtige elementer var: tvangsforebyggelse, konfliktnedtrapning, nær kontakt, samarbejde, primærkommunikationsrollen, oplysende og gentagende kommunikation, faglige vurderinger er kommunikationens omfang og endelig, opfølgning. Nærhed og ærlighed var gennemgående begreber. Sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer Temaet blev opdelt i sygeplejerskens faglige og menneskelige kompetencer. De faglige kompetencer bestod i, at være sin magt bevidst, kende sine grænser og besidde en faglig og diagnostisk viden. De menneskelige kompetencer bestod i, at kunne udvise omsorg, empati og samvittighed. Relation, tillid og behov Temaet afdækker en række relationelle og tillidsopbyggende/nedbrydende faktorer. Der blev lagt vægt på, at tvangsinjektion kan føre til mistillid, samarbejde og kontinuitet, opfølgning og tillid, forebyggende relationer, imødekommelse af patienternes individuelle og basale behov, patienternes autonomi samt ro til patienten Delkonklusion 2 Her arbejdede vi med den resterende del af vores problemformulering: hvordan harmonerer dette med patienternes oplevelser af samme? For at besvare denne del, valgte vi i vores diskussion at holde patienternes oplevelser op mod sygeplejerskernes. Patienternes idealbillede udgjorde her de patienttemaer som var udarbejdet fra Praksy-projektet. Vi fandt her følgende harmonier hvor sygeplejerske og patient grundlæggende er enige: Struktur og planlægning skaber en rolig situation og der findes heraf både uhensigtsmæssig og nødvendig anvendelse af tvangsfikseringer alt efter om der er tilstedeværelse eller ej af denne strukturerede praksis. Samarbejde er med til at skabe følelsen af medindflydelse for patienten.

57 56 Kommunikation er et vigtigt element i at skabe kontrol og tryghed for patienten i en tvangsfikseringssituation. Bevidsthed om magtpositioner er vigtige for at sikre en retfærdig behandling i en tvangsfikseringssituation. Menneskelige kompetencer i form af empati, omsorg og nærhed er med til at patienten føler tvangsfikseringen som en hjælp og ikke en straf. Fokus på relations- og tillidsarbejde er vigtigt for at patienten føler sig varetaget og patientens behov skal altid forsøges opfyldt. Det skal her nævnes, at vi fandt en række disharmonier. Disse fremgår som en del af vores analyse Slutkonklusion Den samlede konklusion på vores problemformulering bliver hermed, at sygeplejerskernes idealbillede er en blanding mellem god struktureret praksis, velovervejet kommunikation, besiddelse af faglige og menneskelige kompetencer samt en god relation og et godt tillidsbånd til patienterne, hvor deres behov altid skal forsøges opfyldt. Sygeplejerskernes idealbillede og patienternes oplevelser af samme, er et langt stykke hen ad vejen harmonerende, men forskelle mellem sygeplejerske og patientpositioner skaber nogle disharmonier, som kan give anledning til yderligere refleksion.

58 57 12 Perspektivering Fælles Ifølge Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse, er 7. og sidste stadium rapportering. ( bilag 1. pkt. 7) Denne del er ikke mulig at inddrage i en opgavesammenhæng med den tid og de ressourcer vi har haft til rådighed. Vi har til gengæld gjort os en række overvejelser omkring brugbarheden af vores projekt. Vi har en klar forventning om, at vores projektresultater kan bidrage til en videre undersøgelse omkring sygeplejerske-patient sammenspillet. Vi forestiller os, at en sådan på sigt kan være medvirkende til at imødekomme de danske regioners målsætning omkring at forbedre patienternes oplevelse af en tvangsfikseringssituation. Vi er bevidste om, at vores resultater ikke kan stå alene i en implementeringssammenhæng eftersom disse ikke er tilstrækkeligt generaliserbare. Vi forestiller os, at vores undersøgelse er en indikation som kan danne motivation til videre forskning. Vi har reflekteret over hvordan man kan arbejde videre med vores projekt. Vi fandt i vores diskussion en række disharmonier da vi undersøgte det harmonerende samspil mellem sygeplejerske-patientperspektiverne. Vi mener det kunne være relevant at undersøge deres betydning ift. patientoplevelsen af en tvangsfikseringssituation. Eftersom disharmonierne ikke var i fokus i vores undersøgelse, finder vi derfor grundlag for nærmere forskning heraf. For at gøre opmærksom på forskningens muligheder, mener vi, at en kontakt til de to afdelinger vi indhentede informanter fra, ville være et oplagt sted at begynde. Vi er bekendte med, at begge afdelinger er interesserede i, at læse denne rapport, og vi er håber derfor på, at begge afdelinger hermed også er motiverede for, at arbejde videre med denne problemstilling. I en implementeringsfase mener vi et fokusgruppeinterview med en række sygeplejersker som alle har en bred erfaring inden for den psykiatriske behandling ville være relevant. Fokusgruppeinterviewet skulle have til formål, at foretage faglige vurderinger af de fundne disharmonier og have fokus på om og hvordan disse

59 58 disharmonier kunne undgås i praksis, for på den måde at forbedre patienternes oplevelser. Denne faglige vurdering kunne evt. udføres gennem implementeringsteorien Diffusion of innovation, eftersom dette er et redskab til at fremanalysere forhold der fremmer og hæmmer implementeringen af noget nyt. (Hørdam, B. et al, 2006, pp. 129)

60 59 Litteraturliste Bøger Bak, J Tvangsfiksering i psykiatrien - patienters oplevelser. Master of Public Health, Københavns Universitet, pp (49 sider) Birkler, J Videnskabsteori.Kapitel 6. København. Munksgaard Danmark, pp (26 sider) Hammerich, E et al Konflikt og kontakt- om at forstå og håndtere konflikter. Forlaget Hovedland. (149 sider) Henderson, V Sygeplejens grundlæggende principper. Dansk sygeplejeråd. (50 sider) Hummelvoll, K Helt ikke stykkevis og delt. Kapitel 1,9, udgave. København. Hans Reitzels Forlag, pp , , (99 sider) Kirkevold, M Sygeplejeteorier - analyse og evaluering. Kapitel udgave. København. Munksgaard Danmark, pp (21 sider) Martinsen, K Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen. Kapitel 2. København. Munksgaard Danmark, pp (41 sider) Martinsen, K Fænomenologi og omsorg- tre dialoger. Dialog 3. København. Gads forlag, pp (64 sider) Møhl, B et al Grundbog i psykiatri. Kapitel 1,7,36,37. København. Hans Reitzels Forlag, pp , , , (85 sider) Nielsen, B Sygeplejebogen 2, 1.del teori og metode. Kapitel 6,8 og udgave. Gads forlag, pp , , (89 sider) Orlando, I Det dynamiske forhold mellem sygeplejerske og patient. Kapitel 3. København. Munksgaard Danmark, pp (42 sider)

61 60 Scheel, M Interaktionel sygeplejepraksis- vidensgrundlag, etik og sygepleje. Kapitel 9 og udgave. København. Munksgaard Danmark, pp , (49 sider) Steinar, K Introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København. Hans Reitzels Forlag.(272 sider) Artikler og publikationer De Danske Regioner Mindre tvang i psykiatrien - en regional holdning. En regional målsætning (20 sider) Det nationale gennembrudsprojekt om tvang i psykiatrien Evaluering af projektet. Videnscenter gennembrud. Århus Amt kvalitetsafdeling.(kilde 2) (101 sider) Det nationale Kvalitetsprojekt Mindre tvang - mere kvalitet. Erfaringer fra Det nationale Kvalitetsprojekt om tvang i psykiatrien Center for kvalitetsudvikling, Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland. (Kilde 3) (39 sider) Det nationale Kvalitetsprojekt Om brug af tvang i psykiatrien med anvendelse af gennembrudsmetoden - 2. bølge. Center for kvalitetsudvikling, Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland.(Kilde 1) (51 sider) Det nationale Kvalitetsprojekt. Tvang i psykiatrien - håndtering og forebyggelse. Idékatalog. Center for kvalitetsudvikling, Videnscenter Gennembrud, Region Midtjylland. (Kilde 4) (300 sider) Johansen, J et al Ansvarsdeling skaber heling og frigiver ressourcer til både patient og personale i deres fælles virkelighed. Praksy-projekt, Region Syd.(90 sider) Rapport om implementeringen Implementering af de fælles værdier i psykiatrien. Psykiatriloven. (24 sider) Reinhold, A Sygepleje afhænger af tillid. Sygeplejersken nr. 21. København. Dansk sygeplejeråd.(6 sider) Retsinformation. Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Lovbekendtgørelse nr af 1/11/2006 (10 sider)

62 61 Schmidt, A Torturkomité: Psykisk syge mishandles. Politiken. Wikipedia - begrebsafklaring af tvang Samlet antal: 1677 sider

63 62 Bilag 1: Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse Hermed en kort overordnet gennemgang af Steinar Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse. 1. Tematisering: Her beskrives formålet med undersøgelsen og emnet der skal undersøges inden interviewet påbegyndes. Undersøgelsens hvorfor og hvad bør være afklaret, før spørgsmålet om hvordan metoden stilles. Dette stadie bliver ofte benyttet til, at udforme problembaggrund og problemformulering. 2. Design Her planlægges undersøgelsens design, som beskrives i metodeafsnittet. Design af undersøgelsen foretages med henblik på at opnå den tilsigtede viden. Her er det vigtigt, at alle 7 stadier tages i betragtning, inden interviewet indledes. 3. Interview Her gennemføres interviewene på baggrund af en interviewguide og med en gennemtænkt vinkel på den søgte viden. 4. Transskribering Interviewmaterialet forberedes til analyse, hvilket indebærer transskription fra mundtlig tale til skreven tekst. 5. Analyse Analysemetoden bliver valgt på baggrund af undersøgelsens formål, emne og interviewmaterialets karakter.

64 63 6. Verificering Her fastslås generaliserbarheden, reliabiliteten og validiteten af interviewresultaterne. Reliabilitet betegner, hvor konsistente resultaterne er, og validitet er udtryk for, om en undersøgelse undersøger, hvad det er meningen, den skal undersøge. 7. Rapportering I dette stadie bliver undersøgelsens resultater og de anvendte metoder samlet og evt. publiceret. (Kvale, S. 1997, p. 95)

65 64 Bilag 2: Interviewguide Briefing Interviewets formål forklares til informanten. Vi vil benytte diktafon under interviewet. Anonymitet af informanten. Formålet med interviewet er at de samlede informationer skal bidrage til en undersøgelse omkring sygeplejerskernes idealbillede af en tvangsfikseringssituation. Vi vil benytte os af diktafon under hele interviewet, da vi på den måde kan opnå den bedst mulige gengivelse af hvad der bliver sagt. Du kan til enhver tid ønske at der bliver slukket for diktafonen, hvis du synes det bliver for personligt eller på anden måde rør dig. Du kan ligeledes til enhver tid springe fra. Du er i opgaven anonymiseret. Alt materiale vil efter endt eksamen blive destrueret og makuleret. Du har ret til når som helst, at henvende dig til os, hvis du ønsker at få hele eller dele af interviewet slettet. Interview Kan du beskrive en typisk tvangsfikseringssituation? o Hvad oplevede du? Opfatter du den typiske tvangsfikseringssituation som en idealsituation? o Hvad er dit ideal billede af en tvangsfikseringssituation? Er der overensstemmelse mellem idealbilledet og praksis? o Hvilke fremmende og hæmmende faktorer mener du spiller ind? Har du oplevet en uhensigtsmæssig tvangsfikseringssituation? o Hvis ja, hvad gjorde situationen uhensigtsmæssig? Har du altid patienten i fokus når der tvangsfikseres? o Hvilke overvejelser gør du dig? Har du gjort dig overvejelser omkring hvad patienten oplever i en tvangsfikseringssituation? o Hvilke overvejelser? Hvordan oplever du den generelle holdning er i personalegruppen, til emnet En tvangsfiksering? o Farver den din opfattelse? (i både negativ og positiv retning)

66 65 Debriefing Vi har ikke flere spørgsmål, men er der noget du gerne vil tilføje eller spørge os om? Tusind tak for din medvirken i vores projekt. Inklusionskriterier: - Vi skal kun bruge sygeplejersker - Sygeplejerskerne skal være fra forskellige teams. (De må altså ikke være på fast hold sammen) - Sygeplejerskerne skal have blandede arbejdstider - Sygeplejerskerne skal have konflikthåndteringskursus - Køn er underordnet - Sygeplejerskerne skal have været medvirkende i min. 3 tvangsfikseringssituationer Eksklusionskriterier - Sygeplejerskerne må ikke være nyuddannede.

67 66 Bilag 3: Samtykkeerklæringer Følgende samtykkeerklæring blev udleveret til de deltagende sygeplejersker i vores interviews. Samtykkeerklæring - vedrørende deltagelse i opgaver/projekter for sygeplejerskestuderende Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Dato: Projektets titel / arbejdstitel: Formålet med din deltagelse i projektet: Projektets foreløbige problemformulering: Undertegnede giver hermed samtykke til deltagelse i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger mv. bruges, under forudsætning af: Min deltagelse er frivillig, og jeg kan til enhver tid trække mig igen. Hvis jeg trækker mig, bliver indsamlet materiale destrueret og vil ikke blive brugt i opgaven. Oplysningerne vil ikke blive kædet sammen med mit navn i opgaven. Mine oplysninger bliver behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger, der bruges til opgaven, vil blive opbevaret forsvarligt indtil arbejdet er færdiggjort. Herefter vil det blive destrueret. Med venlig hilsen Navn Underskrift

68 67 Følgende ansøgning blev godkendt og underskrevet af afdelingssygeplejerskerne:

69 68 Herudover skrev vi følgende uddybende brev til disse: I forbindelse med vores bachelorprojekt, er vi i færd med, at udarbejde en undersøgelse som afdækker sygeplejerskernes idealbillede af en tvangsfikseringssituation. Dette er på baggrund af en tidligere udarbejdet undersøgelse fra Horsens, som beskriver patienternes overvejelser omkring samme emne. Vi er interesserede i at finde ud af, hvordan man kan imødekomme de Danske Regioners krav om at forbedre patientoplevelserne. Vi vil i denne sammenhæng anmode om lov til, at interviewe 2 sygeplejersker fra afdeling... Vi har vedlagt in- og eksklusionskriterier for hvilke sygeplejersker, vi er interesseret i at tale med. Yderligere er der vedlagt to ark angående information og forespørgsel til hver sygeplejerske. Hvis det kan lade sig gøre, at vi meget interesseret i, at interviewene kan finde sted i uge 16. Vi regner med en varighed af ca min. pr. Interview. Sygeplejerskerne skal ikke have forberedt noget til interviewet. Vi håber meget at i kan være behjælpelige, på forhånd tak. Mvh. Katrine Balle Nielsen og Camilla Lindberg Christensen. // Sygeplejerskestuderende, sygeplejerskeuddannelsen i Randers

70 69 Bilag 4: Præsentation af patienttemaer fra Praksy-projektet Præsentation af patienttemaer Truende kontroltab Her henvises der til patienternes frygt for kontroltab. Patienterne fortæller om deres følelser og oplevelser omkring det, at miste kontrollen over sig selv og situationen. Patienterne oplever ikke, at have fuld kontrol over sig selv og deres adfærd. De oplever en form for desorientering og dette medfører truende kontroltab. Smerte og afmagt Dette tema er relateret til patienternes oplevelse af at være bæltefikseret, både fysisk og psykisk. Handlingerne i bæltefikseringssituationen blev af patienterne oplevet som pludselige og overrumplende. Bæltefiksering opleves af patienterne som en meget afmagtsfuld situation, og når de føler afmagt, bliver de angste og vrede, fordi de ikke oplever nogen mulighed for at påvirke deres situation. Medmenneskelighed, forståelse og nærvær Dette tema er relateret til personalets handlinger, set fra patientens perspektiv. Medmenneskelighed, forståelse, kærlighed og nærvær synes at være nogle grundlæggende forventninger, som patienterne har uanset situationen. Bæltefiksering bliver dog af nogle opfattet som en disciplinær straf pga. en overskridelse af deres grænser.

71 70 Åben og ærlig kommunikation Patienterne udtrykker behov for flere samtaler med personalet, da disse samtaler giver dem tryghed og sikkerhed. Det skaber en bedre forståelse af dem selv her og nu og i kommende situationer. Patienterne mener, at deres angst og desorientering kan mindskes via åben og ærlig kommunikation. Medinddragelse og samarbejde Medinddragelse og samarbejde er vigtigt for patienterne, da dette kan føre til følelse af kontrol i en afmagtssituation. De mener, det er vigtigt med følelsen af medansvar og indflydelse på egen situation, herunder pårørende som en god støtte. Bearbejdelse af den oplevede tvangsfiksering Patienterne finder gennemarbejdning af situationen vigtigt i form af opfølgning. Gennem denne bearbejdelse, oplever patienterne, at der kan læres noget væsentligt, som man kan tage med sig i forebyggelse af lignende situationer. Alternative handlemuligheder frem for bæltefiksering Der er et ønske fra patienterne om, at personalet skal forsøge alle mulige løsninger inden fiksering. Patienterne efterspørger mere fysisk kontakt, som fx at holde i hånd og samarbejde. De ønsker at personalet tydeliggør deres faglige vurdering med velovervejede begrundelser. Nødvendig tvang Patienterne er efterfølgende godt klar over, at tvang kan være en nødvendighed fx i situationer hvor de selv eller andre er i fare.