HÅNDBOG Rehabilitering

Transkript

1 Tværfaglig dataindsamling + hverdagsobservationer Tværfaglig vurdering af ressourcer og potentialer Myndighed Kontinuerlig proces med udgangspunkt i borgers livssituation Evaluering af mål og indsatser Integration af mål i daglig udførelse af aktiviteter Sætte individuelle mål med borgeren PLAN HÅNDBOG Rehabilitering - Velfærd, Sundhed og Omsorg

2 Udgiver Roskilde Kommune, 2016 Tekstbearbejdning BRO Kommunikation Layout BRO Kommunikation Design og grafik Roskilde Kommune Tryk PrintDivision A/S

3 INDHOLD Forord Myndighed HTSH team Vores metode Myndighedsservice HTSH team Hjemmeplejen Hjemmeplejen Plejecenter Hjælpemidler og velfærdsteknologi Plejecenter Hjælpemidler & velfærdsteknologi 03

4 VELKOMMEN TIL SUNDHED OG OMSORG I ROSKILDE KOMMUNE I Roskilde Kommune har vi fokus på at udvikle en kultur, hvor omdrejningspunktet for støtte og hjælp til borgeren er borgerens egne ressourcer og motivation til at opnå større grad af autonomi og selvhjulpenhed og derigennem livskvalitet. Det betyder, at vores daglige arbejde med pleje og praktisk hjælp altid foregår med en rehabiliterende tilgang. borgeren. Den er grundlaget for, at arbejdet med rehabilitering bliver en succes for borgeren. At arbejde rehabiliterende kræver et tværfagligt fokus, tværfaglige arbejdsgange, tværfaglig tid og tværfaglig respekt. Formålet med en rehabiliterende tilgang er, at borgeren får mulighed for at genvinde sin samlede funktionsevne, forbedre livskvaliteten, blive mere selvhjulpen og opnå tryghed ved at leve et uafhængigt liv. Borgerens ressourcer og mulighed for at vedligeholde eller udvikle disse kræver, at vi har en tværfaglig tilgang til 04

5 Alle borgere, der er tilknyttet ældreområdet, skal have en rehabiliteringsplan. Planen tager altid udgangspunkt i en tværfaglig samlet udredning af borgeren, borgerens hele livssituation samt borgerens egen motivation og individuelle mål. Det er borgerens selvstændige liv, sådan som det giver mening for borgeren, der i fokus. Dette støttes ved, at planen skal udarbejdes med størst mulig inddragelse af borgeren og dennes pårørende. Med denne håndbog får du indsigt i, hvordan du arbejder med rehabilitering i hverdagen i Roskilde Kommune. God arbejdslyst. Yvonne Barnholdt Velfærdsdirektør Mette Olander Sundheds- og omsorgschef 05

6 VORES METODE I Sundhed og Omsorg i Roskilde Kommune har vi fokus på rehabilitering. Vi arbejder med rehabilitering gennem en systematisk samarbejdsproces, hvor vi sætter mål sammen med borgeren. Og hvor vi samtidig arbejder tværfagligt for at opnå de bedste resultater. Vi har udviklet vores egen rehabiliteringsmodel og tilhørende arbejdsgange. Modellen viser, hvordan vi struktureret arbejder med, at borgeren til en hver tid har en relevant og opdateret rehabiliteringsplan. Modellens formål er at sikre, at rehabiliteringsplanen bygger på en systematisk tværfaglig udredning og borgerens individuelle mål og ønsker. Dataindsamling og systematik Det begynder altid med, at Myndighed træffer en afgørelse i forhold til lovgivningen. Når en borger har brug for hjælp fra kommunen, så er det som hovedregel, fordi der er tale om en ændring af hans eller hendes funktionsevne fysisk, psykisk eller socialt. Udgangspunktet vil altid være borgerens hele livssituation, ressourcer og ønsker for igen at blive selvhjulpen. Borgerens rehabiliteringsforløb begynder derfor med en tværfaglig dataindsamling, der også indeholder de hverdagsobservationer, vi foretager omkring borgeren. Dataindsamlingen er evidensbaseret, forstået på den måde at de screeningsværktøjer og den faglige udredning, der foretages, bygger på evidensbaseret praksis. Rehabilitering tager udgangspunkt i borgerens livssituation, og målet for rehabiliteringsindsatsen bidrager til, at borgeren opnår en selvstændig og meningsfuld dagligdag. 06

7 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, MarselisborgCentret Den tværfaglige indsats I vores model kombinerer vi dataindsamlingen med de relevante faggruppers vurdering. Det sker blandt andet på tværfaglige koordineringsmøder, hvor deltagerne danner sig et overblik over borgerens samlede funktionsevne, livssituation og ønsker for at tilrettelægge et godt rehabiliteringsforløb. Rehabiliteringsplanen bliver til sammen med borgeren og de pårørende. Det er borgerens individuelle mål, der danner baggrund for de indsatser, der skal arbejdes med. En god kvalitet i rehabiliteringsindsatsen når vi i hverdagen ved at arbejde tværfagligt. Og det gælder både i Myndighed, HTSH teamet, Hjemmeplejen og på Plejecentret. HTSH står for Hjælp til selvhjælp. Det er essensen af Roskilde Kommunes rehabiliteringsindsats, der netop har det formål, at alle borgere - med udgangspunkt i en tværfaglig indsats arbejder sig frem mod et mål, der øger borgerens funktionsevne fysisk, psykisk og socialt og giver et meningsfyldt liv. Den dynamiske proces Det er grundtanken i vores model, at uanset hvor vi møder borgeren, så arbejder vi sammen med ham eller hende om at opsætte mål. Målene evalueres inden for en given tids- 07

8 horisont. Modellen er den samme (en generisk model), og rytmen i rehabiliteringsforløbet er den samme, men der er tale om forskellige organisatoriske enheder, og der er også tale om forskelle i intensitet og tværfaglighed. Derfor er der forskellige arbejdsgangsbeskrivelser alt efter, hvor vi møder borgeren - HTSH teamet, i Hjemmeplejen eller på Plejecenter. Essensen af dem, får I på de næste sider. Vores rehabiliterende indsats bygger på tre principper: Det tager altid udgangspunkt i borgerens individuelle funktionsevne, motivation, mål og livssituation Det sker i en systematisk, tværfaglig og koordineret indsats med størst mulig inddragelse af borgeren og pårørende Det er en kontinuerlig og dynamisk proces med tidsbestemte mål og handleplaner 08

9 SMARTE mål Vi arbejder for, at borgeren opnår størst mulig selvstændighed og livskvalitet. Det er borgerens individuelle mål, der danner baggrund for de faglige indsatser. Helt konkret arbejder vi med SMARTE mål. Det er mål, der er Specifikke, Målbare, Attraktive, Realistiske, Tidsafgrænsede og kan Evalueres. På et fastlagt tidspunkt skal medarbejderne evaluere målene sammen med borgeren. Vi foretager screeninger og faglig udredning for til sidst at kunne se, om der har været en effekt af samarbejdet. Hvis målene ikke er nået, skal de måske justeres, eller der skal opstilles nye. Processen er kontinuerlig og sker altid i samarbejde med borgeren. 09

10 Myndighed Kontinuerlig proces med udgangspunkt i borgers livssituation Tværfaglig dataindsamling + hverdagsobservationer Evaluering af mål og indsatser Tværfaglig vurdering af ressourcer og potentialer Sætte individuelle mål med borgeren Integration af mål i daglig udførelse af aktiviteter 10

11 Myndighed HTSH team Hjemmeplejen Plejecenter 11

12 Tidlig opsporing Alle borgere, der er tilknyttet HTSH team, Hjemmeplejen og Plejecentre i Roskilde Kommune, bliver triageret hver dag. Det gør vi for tidligt at kunne opspore begyndende sygdomstegn eller tab af funktionsevne. Der er en klar sammenhæng mellem rehabilitering og triagering. Triagering sker med brug af et digitalt værktøj Roskilde Hjulet. Roskilde Hjulet er et redskab til hverdagsobservationer og har seks hovedkategorier: fysiske klager, psykisksocialt, medicinindtagelse, hverdagsaktiviteter, hjemmet, spise og drikke. hedsfaglige handlinger. Hvis borgeren er svækket i en periode eller i rehabiliteringsforløbet begynder at få problemer med fx urinvejsinfektion eller problemer med hukommelsen, spiller dette naturligvis ind på rehabiliteringsforløbet. Det ændrer borgerens livssituation, og der skal muligvis justeres i rehabiliteringsplanen og iværksættes sundhedsfaglige handlinger. Ud fra de daglige observationer triagerer vi borgeren og iværksætter sund- 12

13

14 Catering MYNDIGHEDSSERVICE Alle borgere i Sundhed og Omsorg i Roskilde Kommune skal have en rehabiliteringsplan. Alle nye borgere visiteres til forløb i HTSH teamet. I afgør ud fra borgerens fysiske, psykiske og sociale funktionsevne, hvad borgeren skal have hjælp til.

15 Jeres første kontakt med borgeren Når I modtager en ansøgning fra en borger, er det jeres faglige vurdering, der afgør, hvad borgeren skal have hjælp til. Hjælpen bevilges ud fra gældende lovgivning. I har fokus på den rehabiliterende tilgang, og hvad borgeren allerede kan. Borgerens hele livssituation, det fysiske, psykiske og sociale liv og hvilke ønsker, borgeren har. Afdæk den enkelte borgers ressourcer, ønsker og potentiale og afklar, hvordan borgeren kan indgå i rehabiliteringsforløbet. Det er afgørende for resultatet, at I fra start kommunikerer motiverende med borgeren. Den indledende dialog med borgeren har udgangspunkt i, hvordan borgeren kan bevare et meningsfuldt og selvstændigt liv. Jeres faglige tilgang har afsæt i et bredt sundhedsbegreb, hvor sundhed ikke kun er fravær at sygdom, men også ser på borgerens ressourcer i forhold til den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. I holder også fokus på - og har et medansvar for - at borgerens rehabiliteringsforløb er sammenhængende. Det kræver en god kommunikation mellem jer, HTSH teamet, Hjemmeplejen og Plejecenter i overgangene. I 83a står, at alle borgere med nedsat funktionsevne skal have et rehabiliteringsforløb med det mål at forbedre borgerens funktionsevne. Forløbet skal være tilpasset den enkelte og tage udgangspunkt i borgerens liv. 15

16 Fra Myndighed til HTSH team Formål: I visiterer alle nye borgere til et forløb sammen med HTSH teamet og bevilliger de relevante rehabiliteringsindsatser. Men der kan være borgere i fx et terminalt forløb eller svær demenssygdom, som ikke kan få gavn af et forløb i HTSH teamet. I inddrager borgerens ønsker og ressourcer i jeres faglige vurdering. Handlinger: Når en borger har brug for hjælp, vil I typisk modtage en henvendelse fra hospital, egen læge, borgeren selv eller fra en pårørende. Udarbejd en Fælles Sprog II (FS II) funktionsvurdering, som en del af jeres faglige vurdering. Og hav fokus på borgerens ressourcer og potentiale og beskriv borgerens ønsker for at indgå i et rehabiliteringsforløb. Udfyld aftalearket, som beskriver, hvilke rehabiliteringsindsatser HTSH teamet skal have fokus på i deres samarbejde med borgeren. Et forløb med HTSH teamet varer fra 2 til 12 uger. Når afslutningen nærmer sig, deltager I på et tværfagligt koordineringsmøde i HTSH teamet, hvor I sammen planlægger borgerens afslutning eller overgang til Hjemmeplejen. I afgør baseret på mødet og HTSH teamets sundhedsfaglige dokumentation hvorvidt borgeren enten har nået sit mål og er blevet selvhjulpen, eller om der er behov for, at Hjemmeplejen følger op og fortsætter den rehabiliterende indsats. Fra Myndighed til Hjemmeplejen Formål: Når en borger afslutter et forløb i HTSH teamet, vurderer I, om borgeren fortsat skal have hjælp. I bevilger også ydelser til borgere, som kommer direkte til Hjemmeplejen. Handlinger: Orienter jer i HTSH teamets faglige dokumentation, screeninger og 16

17 vurdering af borgeren. Hvor tæt er han eller hun på sit mål i rehabiliteringsplanen? Og i hvor høj grad er borgeren på nuværende tidspunkt selvhjulpen? På den baggrund afgør I, om borgeren skal fortsætte i Hjemmeplejen. Er det tilfældet, formidler I kontakten. I overgangsfasen er I borgerens koordinator, indtil borgeren er i gang med sit forløb i Hjemmeplejen. Herefter vurderer I løbende, om det er de rette ydelser, I har bevilliget. For borgere, som ikke har været i HTSH teamet, udarbejder I en FSII funktionsvurdering, udfylder aftalearket og bevilger ydelser. Deltag på de tværfaglige koordineringsmøder, som Hjemmeplejen holder. Gør det for at få den fornødne viden om borgeren til eventuelt at justere på ydelserne. I har viden om, hvilke tilbud og muligheder borgeren kan gøre brug af i Roskilde Kommune og kan på de tværfaglige koordineringsmøder dele jeres viden om fx frivillige foreninger, netværk, træningsmuligheder og sundhedstilbud. Tilbud som eventuelt kan styrke og fastholde borgerens egne ressourcer. Når borgeren sit mål og bliver mere selvhjulpen, beslutter I på det tværfaglige koordineringsmøde, hvorvidt ydelserne helt eller delvist skal afsluttes. På det tværfaglige koordineringsmøde får I viden om borgerens udvikling i rehabiliteringsforløbet, og I kan tilpasse ydelserne. Fra Myndighed til Plejecenter Formål: På baggrund af en faglig vurdering tildeler I sammen med Visitationsudvalget borgeren en bolig på et plejecenter. I foretager altid en konkret og individuel vurdering af borgerens livssituation, inden borgeren visiteres til en bolig

18 Handlinger: Når en borger søger om en bolig på et plejecenter, tager I på besøg hos borgeren og foretager en faglig vurdering af borgerens funktionsevne psykisk, fysisk og socialt. Samtidig vurderer I den nuværende boligs indretning, borgerens fremtidige boligbehov og formålet med et boligskifte. Inden besøget orienterer I jer i den faglige dokumentation, der allerede er udarbejdet af andre medarbejdere. På baggrund af oplysningerne udarbejder I en indstilling til beslutning i Visita- tionsudvalget, der afgør, om borgeren kan få en bolig. I og Visitationsudvalget har fokus på ressourcer og potentiale og beskriver borgerens ønsker, og hvad der er meningsfuldt for borgeren. Inddrag også vurderinger fra kommunens samarbejdspartnere. Det kan fx være en demenskoordinator. Tildeler I borgeren en bolig, sender I en advis til Plejecentret. 18

19

20 HTSH TEAMET Alle borgere, som deltager i et rehabiliteringsforløb i HTSH teamet, har et afgrænset forløb på 2-12 uger. I den periode har I fokus på rehabiliteringsplanens indhold og på de handlinger, som skal medvirke til, at borgeren når sit mål og så vidt muligt bliver i stand til selvstændigt at klare daglige aktiviteter.

21 Inden føste møde Start forløb Tværfagligt koordineringsmøde og rehabiliteringsplan Hjemmebesøg efter 12 uger Hjemmebesøg efter 4 uger Forløb og løbende justeringer Evaluer og afslut forløb Fase 1: Inden første møde Formål: Ud fra den visitation, som I modtager fra Myndighedsservice, planlægger I jeres første møde med borgeren. I bestemmer sammen med jeres leder, hvem fra jeres team det er relevant at involvere for at indlede den rehabiliterende indsats. Handlinger: Start med at orientere jer i de informationer, som I har modtaget fra Myndighedsservice. Fælles sprog II 21

22 (FSII) funktionsvurdering og aftalearket viser, hvad borgeren er visiteret til. Sæt jeres rehabiliteringshold og udpeg borgerens kontaktperson. På den baggrund planlægger I et møde med borgeren, og I aftaler hvem, der skal med til det. Ring til borgeren og aftal hjemmebesøget. Fase 2: Start forløb Formål: I jeres møde med borgeren udfører I systematisk faglig udredning og screeninger, som giver et billede af borgerens ressourcer. I spørger også til den enkeltes ønsker, mål og livssituation. Handlinger: Jeres rehabiliterende arbejde bygger på de oplysninger, I får i denne fase. Indsatsen har udgangspunkt i visitationen fra Myndighedsservice, borgerens ønske og livshistorie og jeres faglige udredning og screeninger. Udredning og screeninger afdækker borgernes funktionsevne fysisk, psykisk og socialt. Vurder også i mødet med borgeren om han eller hun har behov for fx hjælpemidler, velfærdsteknologiske løsninger, ernæringskonsulenter eller træningsforløb. I anvender systematisk følgende udredninger og screeninger: De 12 sygeplejefaglige problemområder, vejning og ernæringsvurderingsskema (EVS), Livskvalitet EQ-5D, Rejsesætte- sig test (RSS), Gangtest, COPM, Livshistorie. Fase 3: Tværfagligt koordineringsmøde og rehabiliteringsplan Formål: På det første tværfaglige koordineringsmøde i HTSH teamet planlægger I, hvilke handlinger I skal sætte i gang, for at borgeren kan nå sit mål. Handlinger: Det tværfaglige koordineringsmøde ledes af en erfaren mødeleder, som ofte er afdelingsleder. Sørg 22

23 for at alle faggruppers viden kommer frem på det tværfaglige koordineringsmøde. Læg en tidsafgrænset plan med udgangspunkt i borgerens mål, jeres faglige udredning, screeninger og samtaler med borgeren dét er borgerens rehabiliteringsplan. I aftaler også, hvem der gør hvad fremover. Hav fokus på: 1. at koordinere og dele viden med hinanden 2. hvor langt eller tæt borgeren er på sit mål 3. om det er nødvendigt at justere på handlinger eller borgerens mål. Det tværfaglige koordineringsmøde har fokus på, at I deler jeres faglighed med hinanden. I holder mødet ca. en gang om ugen, det varer en time, og I drøfter ca. 6-8 borgere hver gang. Mødelederen sørger for, at I gør status på den enkelte borger og taler om, hvordan I bedst sikrer fremdrift. Hav hele tiden borgerens mål som pejlemærke for jeres indsats og drøftelser. Fase 4: Forløb og løbende justeringer Formål: Med borgerens mål for øje går I sammen med borgeren i gang med de tværfaglige handlinger, som støtter ham eller hende i at nå sit mål. Handlinger: Benyt jer af hinandens faglighed i det daglige arbejde og koordiner indsatsen. Gør borgeren fremskridt? Når borgeren sine delmål? Eller skal handlingerne i hverdagen justeres? Dokumenter borgerens udvikling i forløbet. I triagerer borgeren hver dag og udfører på den baggrund eventuelt supplerende udredning, fx i forhold til delir, depression, demens, ensomhed eller måling af vitale parametre. Viser triageringen, at borgeren har begyndende sygdomstegn eller taber funktionsevne, skal I vurdere, om rehabiliteringsplanen skal justeres. Fase 5: Evaluer og afslut forløb Formål: I evaluerer sammen med borgeren, om målene i rehabiliteringsplan- 23

24 en er nået. Når I afslutter forløbet i HTSH teamet, er det fordi borgeren er blevet selvhjulpen, eller fordi Hjemmeplejen overtager det videre rehabiliteringsforløb sammen med borgeren. Handlinger: Gør status på borgerens mål. Er det lykkedes jer at støtte borgeren i at blive selvhjulpen? Når I vurderer, at borgeren skal afsluttes fra et forløb i HTSH teamet, inviterer I Myndighedsservice til at deltage på et tværfagligt koordineringsmøde. I planlægger sammen borgerens afslutning eller overgang til Hjemmeplejen. Send en advis til Myndighedsservice med jeres faglige dokumentation og vurdering af, om borgeren har nået sit mål og en samlet konklusion på HTSH forløbet. Gør det forståeligt og fyldestgørende, så der er et solidt udgangspunkt for Myndighedsservices afgørelse og eventuelt Hjemmeplejens videre samarbejde med borgeren. Fastlæg datoerne for de to opfølgende hjemmebesøg, der ligger efter 4 og 12 uger. 56 % af alle nyvisiterede borgere bliver helt selvhjulpne efter et forløb med HTSH teamet. 21 % bliver delvist selvhjulpne. Fase 6: Hjemmebesøg efter 4 uger Formål: I besøger borgeren for at følge op på, om borgeren fastholder sine ønsker og sin funktionsevne. Handlinger: Hvordan klarer borgen sit hverdagsliv? Observer og spørg ind til, om funktionsevnen er bevaret og dan jer et billede af borgeren både fysisk, psykisk og socialt. Gør brug af screeninger og faglig udredning. Motiver borgeren til at forfølge sine mål. Hjemmeplejen deltager i besøget, hvis de kommer i borgerens hjem. Fase 7: Hjemmebesøg efter 12 uger Formål: I besøger borgeren for sidste gang for at følge op på, om borgeren fortsat er på ret kurs. 24

25

26 HJEMMEPLEJEN Alle borgere, I møder i Hjemmeplejen, skal have en rehabiliteringsplan. Nogle borgere er nye og kommer fra HTSH teamet eller direkte fra Myndighedsservice, andre har I kendt i mange år. I arbejder med rehabilitering og sætter mål sammen med borgeren.

27 Inden første møde Start forløb Afslut forløb med HTSH team Gentag: Evaluer og juster rehabliteringsplan Gentag: Forløb og løbende justeringer Forløb og løbende justeringer Evaluer og juster rehabiliteringsplan Fase 0: Afslut forløb med HTSH team Formål: Når en borger er afsluttet i HTSH teamet og kommer til jer, skal I være med til at skabe en god overgang. Det gør I ved, at borgeren oplever, at I kender de mål, som han eller hun har arbejdet med i HTSH teamet, og at I kender planen for det videre forløb. Handlinger: I koordinerer forløbet ved at læse dokumentationen i journalen. 27

28 Dokumentationen kan være fra Myndighedsservice, eller den kan være et notat fra HTSH team. Fase 1: Inden første møde Formål: I denne fase koordinerer I borgerens forløb fra borgeren slutter i HTSH teamet, til han eller hun begynder i forløb hos Hjemmeplejen. Handlinger: I orienterer jer i borgerens journal i rehabiliteringsplanen og i det slutnotat, der kommer fra HTSH teamet. Både slutnotatet, den systematiske udredning og screening giver jer et fagligt grundlag til at kunne vurdere borgerens funktionsevne. Hvordan fungerer borgeren fysisk, psykisk og socialt? Kig også på, hvor langt borgeren er fra at nå de mål, som han eller hun har sat sammen med HTSH teamet. Og tænk over, hvordan I kan støtte borgeren i at arbejde videre med målet. Ring til borgeren og aftal et hjemmebesøg. Hos borgere, der har mange og komplekse problemstillinger, inviterer I en medarbejder fra HTSH teamet med til jeres første møde, så I kan koordinere det rehabiliterende forløb. Fase 0 og 1 retter sig mod de borgere, der kommer fra HTSH team. Fase 2, 3 og 4 beskriver processen for både borgerne, der kommer fra Myndighed og HTSH team, og dem, der allerede er i Hjemmeplejen. Fase 2: Start forløb Formål: Jeres rehabiliterende arbejde bygger på de oplysninger, I får i denne fase. I dialog med borgere og pårørende og gennem jeres faglige udredning og screeninger, får I viden om borgerens ressourcer, ønsker og funktionsevne. 28

29 Handlinger: I jeres møde med borgeren arbejder I systematisk og udfører screeninger og faglige udredning, som afdækker borgerens funktionsevne nu og her. Spørg desuden borgeren, hvilke mål han eller hun har for rehabiliteringsforløbet, og hvilken betydning det vil have i hverdagen at få opfyldt målene. Jeres samtaler med borgeren, borgerens mål og den faglige udredning og screeninger er udgangspunktet for rehabiliteringsplanen. Hvis borgeren har været i et forløb hos HTSH teamet, tager I udgangspunkt i de screeninger, faglige udredning og mål, der allerede er udført. Involver borgeren, så I sammen sætter en ny indsats i gang, eller arbejd videre med den rehabiliteringsplan, som HTSH teamet har formuleret sammen med borgeren. Hav fokus på at borgerens mål er SMARTE mål. Det betyder: de er Specifikke de er Målbare de er Attraktive for borgeren de er Realistiske de er Tidsafgrænsede de kan Evalueres Funktionsevnen fortælle noget om det hele menneske. I kommer tit i borgerens hjem og har derfor god mulighed for at lære ham eller hende at kende. Det kan betyde meget, når I sammen skal sætte og opfylde målene i rehabiliteringsplanen. 29

30 I anvender systematisk følgende udredning og faglige screeninger: De 12 sygeplejefaglige problemområder, vejning og ernæringsvurderingsskema (EVS), Livskvalitet EQ-5D, Rejsesætte-sig test (RSS), COPM, Livshistorie. Handlinger: Det tværfaglige koordineringsmøde ledes af en erfaren mødeleder, som ofte er afdelingsleder. Læg en tidsafgrænset plan på det tværfaglige koordineringsmøde med udgangspunkt i borgerens ønsker, jeres udredning og screeninger. Planen indeholder de faglige handlinger, som skal til, for at borgeren kan nå sit mål. Derfor er det vigtigt, at alle faggrupper får taletid på jeres møde. Fase 3: Forløb og løbende justeringer Formål: På et tværfagligt koordineringsmøde i Hjemmeplejen planlægger I, hvilke handlinger I skal sætte i gang for at borgeren når sit mål. Formålet med den tværfaglige koordinering er at sikre, at jeres faglige viden er grundlaget for at udarbejde en rehabiliteringsplan for borgeren. Juster løbende jeres handlinger i forhold til borgerens funktionsevne. Følg borgerens udvikling og triager hver dag, sådan at I sammen med borgeren hurtigt kan tilpasse mål og handlinger. Udfør eventuelt supplerende udredning undervejs. De giver jer en status på borgerens udvikling. 30

31 DIÆTIS T PÅRØRENDE TANDPLEJER DEMENSVEJLEDER BORGER SSH VISITATOR FYSIOTERAPEUT ERG OTE SY RAP EUT E GE PL EJ ER SK SSA 31

32 Fase 4: Evaluer og juster rehabiliteringsplan Formål: Når I arbejder rehabiliterende, skal I hele tiden tilpasse og evaluere indsatser, så indsatsen er den rigtige, og der er en tæt sammenhæng med borgerens mål og indholdet i rehabiliteringsplanen. Handlinger: Mens borgeren arbejder for at opnå sit mål, skal I hver 3. måned evaluere og gentage screeninger og vurdere, om borgeren gør fremskridt, som I har planlagt. Har borgeren helt eller delvist nået sit mål? Skal der igen justeres på målene, eller er I allerede nu klar til sammen med borgeren at arbejde med nye mål? På det tværfaglige koordineringsmøde gør I status over, hvordan det går hos borgeren, og I planlægger nye handlinger. Gentag fase 3: Forløb og løbende justeringer Formål: I følger borgerens motivation og fremskridt, og I bruger det tværfaglige koordineringsmøde til at planlægge de handlinger, som skal hjælpe jer og borgeren med at nå målet. Gentag fase 4: Evaluer og juster rehabiliteringsplan Formål: I involverer borgeren og holder hver 3. måned et tværfagligt koordineringsmøde, hvor I gør status for at sikre, at I og borgeren er på ret kurs. I sætter nye mål sammen med borgeren. Handlinger: I fortsætter jeres indsats. Bliver borgeren selvhjulpen, kontakter I Myndighedsservice og afslutter rehabiliteringsforløbet. 32

33

34 PLEJECENTER Alle borgere, der bor på et plejecenter i Roskilde Kommune, skal have en rehabiliteringsplan. Det betyder, at I sammen med borgeren og de pårørende finder frem til, hvilke mål der giver borgeren livskvalitet og bedre funktionsevne. Og så opstiller I en plan for at nå målet.

35 Inden indflytning Modtagelse og velkomst Faglig udredning og borgerens mål Start forløb Gentag: Evaluer og juster rehabiliteringsplan Gentag: Forløb og løbende justeringer Forløb og løbende justeringer Evaluer og juster rehabiliteringsplan Fase 0: Inden indflytning Formål: I tager første skridt til at lære borgeren at kende. Det sker gennem journalen og et hjemmebesøg. Handlinger: Når der flytter en ny borger ind på Plejecentret, orienterer I jer i borgerens journal og i den visitation, som er grundlaget for, at borgeren flyt- 35

36 ter ind. Det giver et billede af borgerens nuværende livssituation og funktionsevne. Hvis borgeren kommer fra sit eget hjem, aftaler I et besøg, inden borgeren flytter ind. Fase 1: Modtagelse og velkomst Formål: I byder den nye borger og de pårørende velkommen. Handlinger: Hold indflytningssamtale med borgeren og inviter de pårørende med. Her får I viden om borgerens livshistorie, vaner, ønsker og forventninger, og dermed viden om, hvad der kan være med til at skabe meningsfulde aktiviteter i hverdagen på Plejecentret. Begynd også jeres rehabiliterende arbejde med faglige udredning og screeninger, som viser, hvad borgeren kan klare selv. Hvad er borgerens funktionsevne fysisk, psykisk og socialt? Hvis borgeren har en rehabiliteringsplan i forvejen, arbejder I videre med borgerens mål. I anvender systematisk følgende udredninger og screeninger: De 12 sygeplejefaglige problemområder, vejning og ernæringsvurderingsskema (EVS), DEMMI, COPM, Livshistorie. Fase 2: Faglig udredning og borgerens mål Formål: Sammen med borgeren og de pårørende planlægger I den rehabiliterende indsats og sætter mål. Handlinger: Hold et møde med borgeren, hvor I spørger ind til, hvad borgeren kan lide af aktiviteter, og hvordan I sammen kan skabe en dagligdag som er meningsfuld. På mødet aftaler I de mål, der er omdrejningspunktet i reha- 36

37 biliteringsplanen og dermed indsatser i hverdagen. Når I involverer de pårørende, så er det for at skabe fundamentet for et godt samarbejde. Hvis borgeren er hukommelsessvækket, kan målene både være formuleret af borgeren, af fagpersoner eller af de pårørende. I kan med fordel involvere familiemedlemmer og venner, når I planlægger forløbet. De kender borgeren og kan måske endda hjælpe i dagligdagen med at nå målene. Inddrag også plejecentrets demensvejleder i forløbet. Målene kan fx bygge på observationer, som fx at han eller hun bliver tryg, rolig og glad og derigennem når målet. Fase 3: Start forløb Hav fokus på at borgerens mål er SMARTE mål. Det betyder: de er Specifikke de er Målbare de er Attraktive for borgeren de er Realistiske de er Tidsbestemte de kan Evalueres Formål: På et tværfagligt koordineringsmøde på plejecentret planlægger I, hvilke handlinger I skal sætte i gang, for at borgeren når sit mål. Handlinger: Det tværfaglige koordineringsmøde ledes af en erfaren mødeleder, som ofte er afdelingsleder. Sørg for at alle faggrupper får taletid på jeres tværfaglige møde. Læg en tidsbestemt plan med udgangspunkt i 37

38 borgerens mål, jeres udredning, faglige screeninger og i jeres samtaler med borgeren og de pårørende det er borgerens rehabiliteringsplan. På det tværfaglige koordineringsmøde sørger mødelederen for, at I gør status på den enkelte borger og koordinerer indsatsen tværfagligt. Hav hele tiden borgerens mål som pejlemærke for jeres indsats. Borgerens rehabiliteringsplan evalueres på et tværfagligt koordineringsmøde minimum hver 4. uge. Handlinger: Benyt jer af jeres forskellige fagligheder i den daglige koordinering. Og brug hinanden i forløbet, da borgerens funktionsevne kan være påvirket af flere faktorer. Når I sammen med borgeren de mål, borgeren har sat? Eller skal handlingerne justeres? Dokumenter borgerens udvikling, og hvordan I kan se udviklinger i hverdagen. I triagerer borgeren hver dag og udfører på den baggrund eventuelt supplerende udredning og screeninger. Fase 4: Forløb og løbende justeringer Formål: Med borgerens mål for øje går I i gang med de handlinger, som støtter borgeren i at nå det. I arbejder tværfagligt og involverer hinanden. 38

39 39

40 Fase 5: Evaluer og juster rehabiliteringsplan Formål: I gør status sammen med borgeren og de pårørende hver 3. måned. I sætter nye mål, og I justerer rehabiliteringsplanen. Handlinger: Hav opmærksomhed på målene ved at holde statusmøder med borgeren og de pårørende. Hvordan klarer borgeren hverdagen? Er han eller hun tæt på at nå sit mål? Eller skal det tilpasses? Hver 3. måned gentager I de faglige screeninger og noterer i hvilken grad, borgeren har nået sit mål. På det tværfaglige koordineringsmøde planlægger I indsatser og rehabiliteringsplanen opdateres. Gentag fase 4: Forløb og løbende justeringer Formål: I holder øje med borgerens forløb, alt imens I støtter ham eller hende i at nå sit mål. Følg borgerens udvikling og triager hver dag, sådan at I hurtigt kan ændre eller øge indsatsen, hvis borgerens funktionsevne ændres, eller hvis borgeren mister motivation og livskvalitet. Plejecentrets demensvejleder indgår i rehabiliteringsindsatsen hos borgere med demenssygdom. Gentag fase 5: Evaluer og juster rehabiliteringsplan Formål: I gør status sammen med borgeren og de pårørende hver 3. måned. I sætter nye mål, og I justerer rehabiliteringsplanen. 64 % af borgeren på plejecentrene i Roskilde oplever, at målet er meningsfyldt for dem. 59 % har som mål noget, de gerne vil kunne gøre igen. 82 % enten fastholder eller udvikler deres mobilitet. 40

41

42 HJÆLPEMIDLER OG VELFÆRDSTEKNOLOGI I vurderer sammen med borgeren, om han eller hun har behov for hjælpemidler eller velfærdsteknologiske løsninger. De skal understøtte borgerens mål. Hjælpemiddelafsnittet kan rådgive jer om, hvilket specifikt produkt der er bedst.

43 Hjælp til et selvstændigt liv Formål: Formålet med den fælles rehabiliteringsindsats er, at borgeren opnår et selvstændigt liv på trods af fysiske, psykiske eller sociale begrænsninger. Nogle af forhindringerne for at nå i mål kan blive mindre med hjælpemidler og velfærdsteknologi, som kan kompensere og lette borgerens hverdag. Handlinger: Hjælpemiddelafsnittet indgår i den fælles rehabiliteringsstruktur og deltager på de tværfaglige koordineringsmøder, når rehabiliteringsplanen udarbejdes for nye borgere. Jeres faglighed og sparring med borgeren samt drøftelser på tværfaglige koordineringsmøder afgør, om hjælpemidler og velfærdsteknologi skal være en del af løsningen til at understøtte rehabiliteringsforløbet. På møderne bidrager Hjælpemiddelafsnittet med viden om hjælpemidler og velfærdsteknologiske løsninger, som kan støtte borgerens rehabiliteringsforløb og hjælpe den enkelte borger til et selvstændigt liv. Rådgivningen omfatter både hjælpemidler, velfærdsteknologi og almindelige forbrugsgoder, som borgeren selv kan købe i butikker. Hvis I sammen med borgeren i rehabiliteringsforløbet vurderer, at han eller hun kan have gavn af et hjælpemiddel eller velfærdsteknologi, kan I sende en advis til Hjælpemiddelafsnittet. Heri beskriver I problemstilling, funktionsevnen og målet for rehabiliteringsindsatsen. Hjælpemiddelafsnittet har stor viden om de muligheder, som findes, og kan rådgive og vejlede både jer og borgeren om, hvilke produkter der kan gøre hverdagslivet nemmere. I sikrer, at der er en sammenhæng til borgerens rehabiliteringsplan. 43

44 Hjælpemiddelafsnittet har viden om et hjælpemiddel eller en velfærdsteknologisk løsning, der kan hjælpe borgeren til at: genvinde et specifikt funktionstab udføre daglige gøremål leve trygt i sit eget hjem leve bedre med et funktionsevnetab. 44

45

46 I de sidste 2 år har Roskilde Kommune - Sundhed og Omsorg - udviklet en systematisk og struktureret model for rehabilitering, hvor en faglig udredning, sundhedsfaglig screening og borgerens egne ønsker er omdrejningspunktet. Modellen tager udgangspunkt i en kultur, hvor medarbejderne tværfagligt arbejder for at sikre borgeren størst mulig selvstændighed. Det har betydet en ny organisation, ny målsætning og en ny tankegang. I dag er indsatsen systematiseret i Den Rehabiliterende Organisation, som Roskilde Kommune i 2015 modtog Den Danske Rehabiliteringspris for. I denne håndbog beskriver vi, hvordan vi griber rehabiliteringen an i vores hverdag.