Dermed er alle borgere, som har behov for hjælp i udgangspunktet i målgruppen for et forløb.

Transkript

1 Arbejdsgangsbeskrivelser for tværfagligt forløb i Bakkegården/Rosenvænget. 1. Indledning: Den 17. januar 2017 vedtog sundheds- og omsorgsudvalget en rehabiliteringsmodel for borgerforløb på omsorgsområdet samt en plan for implementering, hvor modellen afprøves i ude-distrikt Bakkegården/Rosenvænget fra 1. maj samt på plejecenter Svaleparken fra 15. august. Dette dokument beskæftiger sig med Bakkegården/Rosenvænget. Visionen med modellen er at fremme den enkeltes borgers mulighed for størst og længst mulig aktiv deltagelse i eget hverdagsliv. Målet er at skabe sammenhængende og koordinerede borgerforløb med omdrejningspunkt omkring borgernes egne ressourcer, behov og ønsker med fokus på, at borgerne udvikler eller genvinder deres samlede funktionsevne. En projektgruppe sammensat af medarbejdere på tværs - SOSU-assistenter, sygeplejersker, terapeuter, leder og visitator har arbejdet med at omdanne visionen til konkrete sagsgange for borgerens forløb på Bakkegården/Rosenvænget. Projektgruppen lægger op til, at forløbet i udgangspunktet skal være 12 uger og kaldes et tværfagligt forløb i hjemmeplejen. Forløbet varetages af et tværfagligt team (T-team) på Bakkegården/Rosenvænget. Målgruppe og indgang til tværfagligt forløb på Bakkegården/Rosenvænget Formålet med et tværfagligt forløb i hjemmeplejen kan både være udviklende ift. at genvinde tabt funktionsevne og fastholdende ift. at forebygge forværringer af funktionsevnen. Forløbet skal have fokus på hele borgerens funktionsevne fysisk, psykisk såvel som socialt. Dermed er alle borgere, som har behov for hjælp i udgangspunktet i målgruppen for et forløb. I projektperioden i Bakkegården/Rosenvænget er målgruppen nærmere defineret ved: Nyvisiterede til hjemmehjælp og sygepleje Borgere, der bliver udskrevet, herunder med genoptræningsplan fra sygehuset Borgere, som allerede får hjælp i dag: Her vil fokus være på de borgere, der er motiveret for at deltage og vurderes til at have gavn af et tværfagligt forløb. Alle diagnoser/problematikker kan være inkluderet i målgruppen. Borgere, som har brug for en enkelt ydelse/få ydelser i en kortere eller længere periode og som ikke vurderes til at få brug for mere hjælp, vil typisk ikke være i målgruppen for et tværfagligt forløb. Dette vurderes i det enkelte tilfælde. Det kan f.eks. være en borger, som udskrevet fra sygehuset og har brug for hjælp til sårskifte og/eller bad i nogle uger. Det kan også være borgere, som kun får hjælp til f.eks. rengøring og som ikke har andre betydelige problematikker. Endelig vil terminale borgere i den sidste fase ikke være en del af målgruppen. 2. Manual for borgerens forløb i det tværfaglige team. I det følgende beskrives en samlet manual til det tværfagligt forløb på Bakkegården/Rosenvænget. Manualen indeholder: Overblik over det samlede forløb 1

2 Sagsgange i syv faser i borgerens forløb fra før borgeren kommer ind i forløbet til afslutning af forløbet. Visitering af forløb Overblik over team- og mødestruktur. Samarbejde med øvrige samarbejdspartnere bliver beskrevet efterfølgende. I hele forløbet skal der være fokus på borgerens behov, ønsker og ressourcer. 2

3 Overblik over Forløb Hvornår: Indhold: Fase 0: Før opstart af forløb i tværfagligt team Afklaring af om borgere er i målgruppen for et tværfagligt forløb. Ved borgere i målgruppen, aftaler visitator et mødetidspunkt for et første besøg med borgeren med en/flere repræsentanter fra t- teamet. Der leveres den hjælp, som borgeren har brug for med det samme. Fase 1: Første besøg til tværfagligt forløb Typisk indenfor 3 hverdage fra henvendelse. Første besøg ved borgeren og pårørende med visitator og en/flere repræsentanter fra T-team. Borgeren og de pårørende præsenteres for det tværfaglige forløb og teamet. På besøget afdækkes borgerens egne ønsker, ressourcer og behov. Opstart af tværfaglig udredning og forløbsplan. Der udfyldes funktionsvurdering, sundhedsfaglig status samt udleveres EQ-5D. Formel visitering til forløb Fase 2-3: Tværfaglig udredning og forløbsplan med mål Typisk indenfor 7-10 dage efter opstart af forløb Borgeren drøftes på et tværfagligt koordineringsmøde og der udpeges en forløbsansvarlig. Færdiggør tværfaglig udredning og screeninger Færdiggør forløbsplan med overordnet mål og delmål sammen med borger og pårørende. Fase 4: Forløbet i tværfagligt team/ Borgerens rehabiliteringsforløb Fase 5: Evaluering Op til 12 uger Uge 11 Uge 12 Målrettede hjælp og støtte til borgeren. Løbende justering og koordinering af forløbsplan og indsatser sammen med borgeren. Samarbejde på tværs af øvrige medarbejdere, specialister og tilbud i omsorgsområdet samt udenfor omsorgsområdet. Inddragelse af visitator. Gennemførelse af evaluering, herunder en gentagelse af de tests og screeninger, som blev gennemført i starten af forløbet (som minimum sundhedsfaglig status, funktionsevnevurdering samt EQ-5D). Inddrag borger og pårørende i forhold til deres oplevelse af forløbet mhp. at få indblik i deres overvejelser og ønsker ift. videre forløb. Evalueringsmøde, hvor der aftales videre skridt. Fase 6: Justering eller afslutning Med udgangspunkt i borgerens egne overvejelser, teamets og visitators vurdering vil borgerens forløb: 1. afsluttes 2. justeres Forløbet kan forlænges Borgeren overgår til alm. hjemmehjælp fritvalgsordning. Overlevering til de medarbejdere, som fremadrettet vil yde støtte og hjælp til borgeren. Formel visitation Fokus på: At spotte borgere, der vil have gavn af et tværfagligt forløb i hjemmeplejen ift. at udvikle og fastholde funktionsevne. At skabe en god dialog og relation til borger og pårørende samt at finde ud af, hvad der betyder noget for borgeren i dennes hverdagsliv. At afstemme plan og mål med borger og pårørende At være kreativ og fokuseret ift. at opnå borgerens mål. God afslutning af borgerens forløb. God overlevering, sådan der arbejdes videre med borgerens mål og ønsker. Hvem Afhængig af, hvilken hjælp borgeren modtager. Visitator aftaler altid mødetidspunkt med borgeren. Borger og pårørende, visitator og repræsentant(er) fra tværfagligt team. Borger og pårørende, teamet. Borger og pårørende, teamet Borger, pårørende, teamet og visitator Visitator i dialog med teamet. 3

4 Fase 0 Før opstart af forløb i tværfagligt team Hvem Indhold: Der er mange indgange til omsorgsområdet for borgerne og dermed kan borgerne komme mange steder fra forud for opstart af et tværfagligt forløb: Ny borger i hjemmeplejen Når en ny borger henvender til visitationsenheden omkring hjemmehjælp og er i Bakkegården/Rosenvængets distrikt, vil borgeren som udgangspunkt altid være i målgruppen for et tværfagligt udviklende forløb med mindre, der er tale om en/få ydelser og fravær af øvrige problematikker. Det betyder, at visitator altid adviserer tværfagligt team, og der aftales et mødetidspunkt for det første besøg hos borgeren. Hvis borgeren ikke har behov for ydelser med det samme, visiteres først efter første besøg. Ny borger i sygeplejen: Når der kommer en ny borger til sygeplejen, er det ofte, fordi der er et uopsætteligt behov, hvor borgeren f.eks. er henvist fra egen læge eller sygehuset. Sygeplejeydelserne startes op med det samme. Bor borgeren i Bakkegården/Rosenvængets distrikt, skal sygeplejen vurdere, om borgeren er i målgruppen for et tværfagligt forløb. I udgangspunktet er alle borgeren i målgruppen. Dog ser man i sygeplejen typisk et større flow af borgere, som får hjælp i en kortere periode. Disse borgere er ikke er i målgruppen for et tværfagligt forløb. Borgere, der kun får sygepleje (herunder også overdraget/uddelegeret sygeplejen) kan godt være i målgruppen for et forløb. Når sygeplejen i område nord vurderer, at en borger er i målgruppen tages kontakt til visitationsenheden, der laver en aftale med borgeren om det første besøg. I det tværfaglige forløb vil sygeplejeydelserne blive varetaget af det tværfaglige team. Ligeledes vil 0-besøg blive en del af det tværfaglige forløb. Dette skal således ikke foretages ved borgere, som skal i tværfagligt forløb. Udskrivelse fra sygehuset: Når en borger bliver udskrevet fra sygehuset, visiterer udskrivelsesvisitatorerne i dag hjælp til borgere, så hjælpen kan leveres med det samme, når borgeren kommer hjem. Er borgeren i målgruppen for et tværfagligt forløb, vil udskrivningsvisitatorerne stadig visitere den hjælp, som borgeren har brug for nu og her. Det er dog vigtigt, at udskrivningsvisitatorerne allerede på dette tidspunkt har fokus på, at borgeren skal i et tværfagligt forløb og fortælle borgeren, at han/hun vil få et første besøg, efter han/hun er kommet hjem. Visitator Sygeplejen i område nord Udskrivningsvisitatorer 4

5 Henvendelse vedr. et hjælpemiddel: Når en borger henvender sig vedr. et hjælpemiddel og bor i Bakkegården/Rosenvængets distrikt, vurderes det, om borgeren er i målgruppen, og der gives besked til visitator/tværfagligt team med henblik på, at borgeren får et indledende besøg af visitator og en eller flere fra teamet. Henvendelse ifm. genoptræningsplan efter sundhedsloven: Når en borger har en ny genoptræningsplan 140 og bor i Bakkegården/Rosenvængets distrikt, vurderer terapeuterne om borgeren er i målgruppen for et tværfagligt forløb, og der gives i så fald besked til visitator/tværfagligt team. Terapeuterne Forebyggende hjemmebesøg Forebyggerne i område Nord kan henvise borgere til et tværfagligt forløb, når de vurderer, at borgeren vil have gavn et forløb også som led i et forebyggende sigte. Forebyggerne tager kontakt til visitator, der aftaler første besøg sammen med en medarbejder fra T-teamet. Forebyggende medarbejdere Borgere, som allerede modtager hjælp: Er borgeren i Bakkegården/Rosenvængets distrikt og i målgruppen for et tværfagligt forløb (det vil sige borgeren er motiveret/vil have gavn af et forløb), aftales et første besøg hos borgeren hurtigst muligt. Ved akut visitation eller ved udskrivning fra sygehuset modtager borgeren ydelser i henhold til ydelseskataloget. Medarbejdere i B/R Fase 1. Indledende besøg til tværfagligt forløb typisk indenfor 3 hverdage fra henvendelse Indhold Første besøg/visitation ved borger og pårørende: Det tværfaglige forløb starter med et første besøg hos borgeren. På besøget deltager altid en visitator samt en medarbejder fra teamet. I nogle tilfælde kan der deltage flere medarbejdere fra teamet på baggrund af en faglig vurdering af borgerens behov. Er man i tvivl om, hvem der skal deltage, vælges en forløbsansvarlig fra teamet. Hjemmebesøget foregår som udgangspunkt inden for tre hverdage, men det kan variere ift. borgerens ønsker og behov f.eks. at borgeren hellere vil vente til, at der er en pårørende, som kan deltage. Visitator og t- Team. Når visitationen modtager henvendelse, aftaler visitator mødetidspunkt med borgeren samt sender advis til teamet. Teamet aftaler på morgenmødet (se senere under mødestruktur), hvem der tager med ud. Hvis det er muligt planlægges det første besøg hos borgeren på faste ugentlige dage mandag og torsdag formiddag, men dette afhænger af den enkelte borgers ønsker. 5

6 Formålet med hjemmebesøget er at afdække borgerens ønsker ressourcer og behov og at præsentere borgeren og de pårørende for teamet og forløbet. Med borgerens ressourcer, behov og ønsker menes: Ønsker hvad er det, der har betydning for borgeren i dennes hverdagsliv. Ressourcer hvad er borgernes muligheder/potentiale samt hvilke muligheder/ressourcer er der i borgerens netværk. Behov hvad er det for udfordringer og problematikker borgeren har. Opstart af tværfaglig udredning, dokumentation samt forløbsplan: På det første besøg startes den tværfaglige udredning op, bl.a. ved at der gennemføres en funktionsevnevurdering, sundhedsfaglig status samt et indblik i borgerens hverdag. Hvis det er en borger, som er i hjemmeplejen, vil funktionsevnevurdering og sundhedsfaglig status blive opdateret. Første besøget erstatter 0-besøget, som nuværende i område nord foretages af sygeplejerske og terapeut. Mål og ønsker: Som tidligere beskrevet, er der på første besøg fokus på borgerens ønsker. Nogle borgere vil have nemmere ved at formulere klare prioriterer og mål, mens det for andre borgere er sværere. Derfor kan mål på dette tidspunktet formuleres mere eller mindre specifikt og blive yderligere præciseret. Det er vigtigt også at inddrage de pårørende i processen, idet der både kan være ressourcer/netværk, som kan bidrage til forløbet, ligesom de pårørende også kan bidrage med vigtig viden og være med til sammen med borgeren at tale om ønsker og prioriteter. Borgerens ønsker og prioriteter skrives ind i funktionsevnevurderingen under ønsker og prioriteter. Efter det første møde hos borgeren aftales, hvem der dokumenterer samt, hvad de næste skridt skal være. En mulighed er, at de medarbejdere, der har været ude ved borgeren, sætter sig sammen umiddelbart efter mødet og udfylder relevant faglig dokumentation samt får beskrevet en foreløbig forløbsplan. Visitering til forløb: Der laves en formel visitering til det tværfaglige forløb, og der sendes en skriftlig afgørelse til borgeren. Visiteringen sker til ét af fem forskellige forløb. Forløbene indeholder en tidsramme, som skal bruges til indsatser i dag- og aftentimerne. Natbesøg visiteres særskilt som nuværende: 6

7 1. Forløb: Gennemsnitlig 4 timer ugentligt i 12 uger borgere har lette begrænsninger 2. Forløb: Gennemsnitlig 6 timer ugentligt i 12 uger borgeren har moderate begrænsninger 3. Forløb: Gennemsnitlig 10 timer ugentligt i 12 uger borgeren har moderate til svære begrænsninger 4. Forløb: Gennemsnitlig 15 timer ugentligt i 12 uger borgeren har svære begrænsninger 5. Forløb: Gennemsnitlig 20 timer ugentligt i 12 uger borgeren har massive begrænsninger Der visiteres flest borgere til forløb 1 og færrest borgere til forløb 4 og 5. Visitator har formel visiteringsret, men det sker i samarbejde i t-teamet I de 12 uger tilrettelægger teamet et individuelt forløb sammen med borgeren med indsatser inden for tidsrammen. Det er muligt at disponere, så flere af timerne f.eks. ligger først i forløbet. Timerne er derved et udtryk for en gennemsnitsbetragtning i de 12 uger. Retningslinjer for de timerne: Timerne indeholder direkte tid (ude ved borgeren) og indirekte tid (kontakter til samarbejdspartnere, tilbud m.m. relateret til den specifikke borger). Sygeplejeydelser visiteres ud over forløbet f.eks. medicin, støttestrømper m.m. Dog er psykisk støtte indeholdt i forløbstimerne. Træning efter 86 visiteres ligeledes ud over forløbet dog er træning af mobilitet samt kognitiv træning som udgangspunkt indeholdt i forløbstimerne. 86-træning visiteres således, hvis der er f.eks. er brug for et holdtræning, vedligeholdende træning på hold eller lignende. Disponering af forløbet/timerne I det daglige disponerer teamet indenfor nedenstående ydelsesoverskrifter i forløbet: - RH ernæring: F.eks. støtte og hjælp til at spise og drikke. - RH mobilitet: F.eks. gå ned til bussen, gå hen til aktivitetstilbud, gå på trapper m.m. - RH hverdagsaktiviteter: F.eks. hjælp og støtte til udvidelse af netværk, tage kontakt til besøgsvenner, kontakt til egen læge, bostøtte, demenskoordinator m.m. - RH rengøring: F.eks. hjælp og støtte til at støvsuge, gøre rent, gå ned med skraldespanden, holde rent efter husdyr m.m. - RH indkøb: Hjælp og støtte til at købe ind, gå ned til bageren m.m. - RH tøjvask: Hjælp og støtte til at få vasket tøj og lægge tøj sammen. - RH tilberede/anrette mad: F.eks. hjælp og støtte til at bage boller og kage, lave havregrød, aftensmad m.m. - RH personlig hygiejne: F.eks. støtte og hjælp til hårpleje, komme til frisør, komme i bad, tage tøj på m.m. - RH udskillelse: Hjælp og støtte til toiletbesøg m.m. 7 Sygeplejerske, Terapeut i samarbejde med T-team visiterer sygeplejeydels er og træning efter 86.

8 - RH tilsyn/omsorg: støtte til mestring af kronisk sygdom m.m., støtte til at ensomhed, støtte til at skabe tryghed m.m. Fase 2-3 Tværfaglig udredning og forløbsplan med mål færdiggøres typisk indenfor 7-10 dage fra første besøg Indhold Tværfaglig udredning: I de kommende dage udarbejdes en tværfaglig udredning. På det førstkommende tværfaglige koordineringsmøde drøftes den tværfaglige udredning, hvilke samarbejdspartnere, der skal inddrages samt hvilke screeninger, der kan være relevante ligesom der udpeges en forløbsansvarlig i borgerens forløb. Den forløbsansvarlige har løbende dialog med borgere. Øvrige samarbejdspartnere kan være egen læge, fysioterapeut, ernæringsspecialister, demenskoordinator, andre forvaltningsområder f.eks. bostøtte, tandpleje, høre- og synskonsulenter, misbrugsrådgiver m.m. t-team Screeninger: Der foretages relevante screeninger. Hver gang: Funktionsevnevurdering Sundhedsfaglig status Borgers hverdag EQ-5D Ved behov: COPM AMPS DEMMI Rejse sætte sig. Geriatric Depression Scale VRS/VAS Ernæringsscreening Faldscreening Trykscreening 8

9 Forløbsplan Teamet udarbejder sammen med borger og pårørende en forløbsplan med overordnet mål og delmål (indsatsmål). Det overordnede mål afspejler borgerens ønsker og prioriteringer. Indsatsmålene er underordnede det/de langsigtede mål og skal have relevans ift. at opnå borgerens overordnet mål. Målene skal formuleres smarte det vil sige, at de skal være specifikke, målbare, attraktive (for borgeren), realistiske, tidsbestemte samt mulige at evaluere. Det kan være nødvendigt med en prioritering af mål både ift., hvad der er realistisk for den enkeltes borgers situation og hvad der betyder mest. Dette foregår i et sammenspil mellem borgeren og teamet. Planen er tværfaglig, og der planlægges ligeledes i fællesskab de indsatser og hjælp, som der er behov for ift. at opnå borgerens mål. Den forløbsansvarlige har til formål at koordinere og følge op ift. borgerens forløbsplan i samarbejde med borgeren og resten af t-teamet. Dokumentation af planen: Forløbsplanen dokumenteres i KMD CARE i fanebladet forløbsplan under funktionsevnevurderingen med overordnet mål samt delmål/indsatsmål. For hver indsatsmål oprettes et indsatsområde, hvor handlinger og evaluering af det enkelte indsatsmål foretages. Fase 4 Målrettede indsatser og aktiviteter op til 12 uger Hvad Målrettede hjælp og støtte til borgeren: I 12 uger leveres indsatser og koordineres borgerens forløb. Indsatserne tilrettelægges individuelt ift. borgerens mål og forløbsplan. Forløbsplanen bliver styrende for borgerens forløb og for de indsatser og samarbejde, der sammen med og omkring borgeren. Indsatserne kan variere fra støtte og hjælp til personlig pleje, madlavning, etablering af netværk, deltagelse i tilbud/aktiviteter på tværs af kommunale tilbud og foreningstilbud, støtte til mestring af kronisk sygdom, hjælp til medicin, selv at dryppe øjne og meget mere. T-team og visitator Borgerens hjælp og støtte kan veksle mellem at være kompenserende og understøttende afhængig af borgerens situation. Jf. prioritering af borgerens mål kan det være, at borgerens får kompenserende hjælp til f.eks. rengøring, mens der arbejdes på andre mål. Det er vigtigt at slå fast, at borgeren hele tiden og gennem hele forløbet vil få hjælp til det, som han/hun ikke selv kan, samtidigt med der arbejdes understøttende. Justering: 9

10 Borgerens mål og forløb kan justeres under forløbet. Dette f.eks. hvis borgerens mål ikke viser sig at være realistiske. Borgerens tidsramme kan justeres, hvis borgerens funktionsevne er væsentlig bedre eller dårligere end først antaget. Koordinering og mødestruktur i teamet på Bakkegården/Rosenvænget: For at give borgeren det bedste forløb, vil der foregå en løbende koordinering i T-teamet på tværfaglige møder. De tværfaglige møder har til formål at sikre en sammenhængende indsats. Teamorganisering og forløbsansvarlig: Forløbet varetages af et tværfagligt team, der består af SOSU-hjælpere, SOSU-assistenter, sygeplejersker samt ergoterapeuter. I hvert borgerforløb vælges en forløbsansvarlig. Den forløbsansvarliges rolle er at have overordnet ansvar og overblik i den enkelte borgers forløb: Overblik over borgerens forløbsplan sørge for at den er opdateret. Være borgerens primære kontaktperson og løbende inddrage borgeren. Være blæksprutte i borgerens forløb, herunder koordinere med samarbejdspartnere. Mødestruktur og mødeskabelon: Der er daglig koordinering hver morgen i ca. 10 min ift. den daglige logistik, akutte forhold samt behandling af indkomne beskeder og adviser. Ugentlig er der to teammøder (mandag og torsdag over middag) á 1-1,5 timers varighed. På møderne drøftes forløbsplan samt indsatser og justering ift. 5-8 borgere. Visitator deltager ved behov. For hver borger drøftes: Borgers forløbsplan Status siden sidst på indsatser og tiltag ude ved borgeren Justering/næste skridt Aftale, hvem gør hvad? De tværfaglige koordineringsmøder mandag og torsdag ledes overordnet af lederen eller distriktssygeplejerske eller en forløbsmedarbejder. Den forløbsansvarlige medarbejder leder punktet omkring den specifikke borger. Alle byder ind. Koordinering og samarbejde med øvrige samarbejdspartnere mangler at blive beskrevet: 10

11 (Der arrangeres en tema-formiddag med vigtige samarbejdspartnere bl.a. tandpleje, høre- og synkonsulenter, frivillighedskoordinator, ernæringsspecialist samt demenskoordinator m.fl. efter den 1. maj. Formålet er dels at introducere samarbejdspartnere for det nye team og formålet med teamet og dels at medarbejderne i teamet får indblik i, hvordan de kan anvende den viden og de kompetencer, som de øvrige samarbejdspartnere har, i forhold til borgernes forløb. Herudover er det hensigten at lave aftaler med samarbejdspartnere omkring kontaktpersoner m.m., så temaet hurtigt kan få dem til at byde ind ift. relevante problemstillinger ved borgerne. Når disse aftaler er lavet skrives de ind i dokumentet. ) Fase 5-6 Hvad Evaluering og afslutning de sidste to uger af borgerens forløb (f.eks. uge 11-12, hvis borgerens forløb er 12 uger) Ved afslutningen af borgerens forløb skal der være et evalueringsmøde på et fagligt koordineringsmøde. Formålet er at evaluere borgerens forløb ift. borgerens forløbsplan og mål. Inden mødet: Gentages screeninger/test, som blev lavet ved start i den tværfaglige udredning. Herunder opdateres funktionsevnevurderingen, sundhedsfaglig status og borgeren udfylder en ny EQ-5D. Borgerens forløbsplan opdateres i samarbejde med borgeren. På evalueringsmødet: Gennemgås forløbsplanen, borgerens ønsker for det videre forløb og T-teamet aftaler i fællesskab med visitator det videre forløb for borgeren. Afslutning eller justering: Efter det tværfaglige forløb i 12 uger kan borgerens forløb: Afsluttes til ingen hjælp dette hvis det vurderes, at borgeren ikke længere har brug for hjælp set ift. hele borgerens funktionsevne social, fysisk og psykisk. Borgerens forløb kan forlænges i det tværfaglige team dette, hvis det vurderes, at det inden for relativ kort sigte kan løfte borgeren yderligere ift. at opnå de mål, der er for borgerens forløb. Borgeren skal fortsat have støtte og hjælp (indsatser): Borgeren overgår til fritvalgsordningen. Den forløbsansvarlige laver en overlevering til medarbejderne, som skal stå for borgerens hjælp fremadrettet. Hvis borgeren vælger Bakkegården/Rosenvænget som leverandør, deltager den forløbsansvarlige på et onsdagsmøde. Forløbsansvarl ig i samarbejde med resten af T-Team samt visitator Visitator træffer den endelige afgørelse dog i dialog med T- teamet. 11