STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBS- PROGRAMMER I REGION SYDDANMARK

Transkript

1 FEBRUAR 2014 REGION SYDDANMARK STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBS- PROGRAMMER I REGION SYDDANMARK ENDELIG RAPPORT

2 ADRESSE COWI A/S Parallelvej Kongens Lyngby TLF FAX WWW cowi.dk FEBRUAR 2014 REGION SYDDANMARK STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBS- PROGRAMMER I REGION SYDDANMARK ENDELIG RAPPORT

3 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTPATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 3 INDHOLD 1 Formål og undersøgelsesprogram Faser i status for implementeringen Organisatoriske rammer for status 6 2 Medarbejderes og lederes forståelse af og kendskab til patientforløbsprogrammerne Nøgleresultater Delkonklusioner 13 3 De praktiserende læger og praksis-koordinatorers vurdering af patientforløbsprogrammerne Metode og materiale Nøgleresultater og delkonklusioner 14 4 Patienternes oplevelse af eget forløb Delkonklusioner 20 5 Audits af patientforløb Det generelle billede Kommunikationen mellem sektorer kan blive endnu bedre Manglende viden om tilbud Stratificeringsmodellen fungerer ikke i praksis - er det de rigtige patienter, som får tilbud om rehabilitering? Overlap mellem kommunale og regionale tilbud Behov for mere støtte til patienter i den erhvervsaktive alder om deres arbejdsmæssige situation Delkonklusioner 25 C:\Documents and Settings\nym9te\Local Settings\Temporary Internet Files\OLKE\SIP Region Syddanmark slutrapport.docx

4 4 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTPATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 6 Videre implementering af patientforløbsprogrammerne Overlap og sammenhæng mellem kommunale og regionale tilbud Stor variation i kommunale tilbud gør det svært at overskue for sygehus og almen praksis Kommunikation mellem kommune og almen praksis Hvor mange af de "rigtige" patienter får de regionale og kommunale tilbud? Kompetenceudvikling Andre udfordringer for den videre implementering af patientforløbsprogrammerne 35 7 Sammenfatning: Resultater og udfordringer for den videre implementering af forløbs-programmerne Hvad viser undersøgelser og audits? Udfordringer for den videre implementering af patientforløbsprogrammerne 39

5 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 5 1 Formål og undersøgelsesprogram På baggrund af sundhedsaftalerne fra 2008 mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen igangsatte Det Administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget i 2009 arbejdet med patientforløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, kronisk hjertesygdom og rygområdet. Patientforløbsprogrammerne tager sigte på udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde baseret på den bedste praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation af indsatsen i forbindelse med kronisk sygdom. Patientforløbsprogrammerne blev godkendt i 2010 og efterfølgende implementeret af de fire lokale sundhedssamordningsfora. Det fremgår af de årlige afrapporteringer fra de lokale sundhedssamordningsfora, at der overordnet set er et velfungerende samarbejde og god koordinering, men også at der er udfordringer med implementeringen af programmerne. Region Syddanmark har derfor iværksat en status for arbejdet med patientforløbsprogrammerne. Formålet med denne status er at opnå viden om: Hvordan patientforløbsprogrammerne praktiseres i dag? Hvordan den fortsatte implementering kan understøttes? Hvor der er behov for justeringer af patientforløbsprogrammer eller praksis? 1.1 Faser i status for implementeringen Arbejdet med at gøre status for implementeringen har omfattet to faser: Fase 1: Undersøgelser af medarbejdere, patienter og audits af patientforløb Fase 2: Strategiseminarer om den videre implementering af patientforløbsprogrammerne i de fire sundhedssamordningsfora

6 6 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Fase 1: Undersøgelser og audits I fase 1 er gennemført spørgeskema- og interviewundersøgelser blandt: Kommunale ledere og medarbejdere Ledere og medarbejdere på sygehuse Praktiserende læger og praksiskoordinatorer Borgere i kommunale tilbud Borgere i sygehustilbud Endvidere er der gennemført audits af patientforløb inden for de fire patientforløbsprogrammer i hvert sundhedssamordningsforum. Der redegøres i de efterfølgende kapitler for de forskellige undersøgelser med fokus på formål, metode og materiale samt udvalgte nøgleresultater. I bilaget til denne rapport afrapporteres hver enkelt undersøgelse, og her findes alle tal, der er lagt til grund for figurerne i denne rapport Fase 2: Strategiseminarer i de lokale sundhedssamordningsfora I de lokale sundhedssamordningsfora Lillebælt, Sydvestjysk Sygehus og Fyn 1 er der gennemført strategiseminarer med følgende formål: At drøfte, hvordan det lokale sundhedssamordningsforum arbejder videre med implementeringen af patientforløbsprogrammerne Deltagerne på strategiseminarerne repræsenterede kommuner, sygehuse og almen praksis. Hvert seminar varede 4-5 timer. 1.2 Organisatoriske rammer for status Planlægningen og gennemførelsen af undersøgelser og audits er udført i samarbejde mellem Sundhedsstaben, de fire sundhedssamordningsfora og COWI. En styregruppe med repræsentanter fra Region Syddanmark, sygehusene, almen praksis og kommunerne er løbende orienteret om projektets fremdrift. Styregruppen har endvidere godkendt oplægget til strategiseminarerne, herunder de fem tværgående temaer, som COWI udvalgte til drøftelse på seminarerne. 1 Strategiseminar for samordningsforum SYD forventes først afholdt i Formen for seminaret er ikke fastlagt på indeværende tidspunkt.

7 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 7 2 Medarbejderes og lederes forståelse af og kendskab til patientforløbsprogrammerne Formålet med disse undersøgelser er at opnå viden om medarbejderes og lederes forståelse og kendskab til, hvorledes patientforløbsprogrammerne implementeres, herunder deres vurdering af samarbejde og koordination mellem kommuner, sygehuse og almen praksis Metode og materiale Undersøgelsen omfatter medarbejdere, som er direkte involveret i arbejdet med patientforløbsprogrammer på ledelses- eller udførende plan. COWIs kontaktpersoner i de deltagende kommuner og sygehuse har udvalgt medarbejderne, som herefter har fået tilsendt et link til en webbaseret spørgeskemaundersøgelse. COWI har udarbejdet spørgeskemaet i samarbejde med Region Syddanmark. Første version af spørgeskemaet er drøftet med en række medarbejdere fra kommuner og sygehuse, dernæst tilrettet og sendt ud til prøvebesvarelse for at sikre, at spørgsmålene var relevante og forståelige. Spørgeskemaet blev udsendt til ledere og medarbejdere i kommuner og på sygehuse i perioden juni august Efter udsendelse er der rykket elektronisk tre gange, senest primo august kommuner oplyste kontaktadresser på i alt 221 medarbejdere. Besvarelsesprocenten blev 78. Sygehusene oplyste kontaktadresser på i alt 288 medarbejdere. Heraf besvarede 144 spørgeskemaet, hvilket giver en besvarelsesprocent på 50. En stor del af besvarelserne cirka 60 % - kommer fra Odense Universitetshospital og Sygehuset i Middelfart. Resten er fordelt på øvrige sygehuse i regionen. Den lavere svarprocent skyldes formentlig, at spørgeskemaet først kunne udsendes i perioden primo juli til august, hvor mange har ferie. I fortolkningen af resultaterne må der således tages et forbehold for specielt undersøgelsen af sygehusmedarbejdere, og man bør derfor kun hæfte sig ved de overordnede tendenser og ikke mindre forskelle mellem eksempelvis medarbejdere, der er beskæftiget inden for de forskellige patientforløbsprogrammer. Det samme gælder sammenligninger med medarbejdere i kommunerne.

8 8 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 2.2 Nøgleresultater I dette afsnit præsenteres udvalgte nøgleresultater fra undersøgelsen. Afsnittet bygger på afsnit 1 og 2 i bilaget. Af bilaget fremgår alle absolutte tal, som er grundlaget for procentberegninger og figurer i dette kapitel. Status for implementering af patientforløbsprogrammerne ifølge lederne i kommuner og sygehuse: Længst fremme i kommunerne og på sygehuse og i betydelig mindre omfang i almen praksis Af figur 2.1 fremgår, at cirka halvdelen af de kommunale ledere vurderer, at patientforløbsprogrammerne for hjertesygdom, type 2 diabetes og KOL i høj eller meget høj grad er implementeret i kommunerne. Kun cirka en fjerdedel af lederne vurderer, at forløbsprogrammet for rygsygdom er implementeret i tilsvarende grad. Blandt lederne på sygehuse vurderer omkring 40 %, at forløbsprogrammerne for hjertesygdom og KOL er implementeret i kommunerne i høj grad. Den tilsvarende andel er hhv. 7 % og 13 % for forløbsprogrammerne vedrørende type 2 diabetes og ryg-området. Figur 2.2 viser, at % af lederne på sygehuse vurderer, at patientforløbsprogrammerne i høj eller meget høj grad er implementeret på sygehusene. Andelen af kommunale ledere, der har samme vurdering, er for alle forløbsprogrammer betydelig mindre, specielt når det gælder rygområdet.

9 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 9 Figur 2.3 viser, at mindre end 10 % af ledere i kommuner og på sygehuse vurderer, at de fire forløbsprogrammer er implementeret i almen praksis. Medarbejdernes vurdering af ansvarsfordeling i patientforløbet: Klarest hvad angår egen sektor, men noget mindre klart, når det gælder andre sektorer Figur viser, hvorledes medarbejderne i kommuner og på sygehuse vurderer, hvor klart det er, hvilke opgaver kommune, sygehus og almen praksis skal tage sig af. Andelen blandt medarbejderne, der vurderer, at det i høj eller meget høj grad er klart, hvilke opgaver de skal tage sig af i egen sektor, er % blandt kommunale medarbejdere og % blandt medarbejdere på sygehus. Den tilsvarende andel blandt medarbejderne er betydelig lavere, når det gælder opgaverne i de andre sektorer.

10 10 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Stratificering af borgerne: Stratificeringsfirkanten bruges kun af en mindre andel af medarbejderne Figur 2.7 og figur 2.8 viser, at det er en lille del af medarbejderne i kommuner og sygehuse, der vurderer, at stratificeringsfirkantens to dimensioner bruges i væsentlig omfang. For alle fire forløbsprogrammers vedkommende er det mellem 8 og 27 %, der mener at sygdomskompleksitetsdimensionen benyttes. For egenomsorgsdimensionen er andelene højere mellem 16 og 40 %.

11 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 11 Kommunikation: Under halvdelen af medarbejdere og ledere finder, at oplysninger fra almen praksis og kommune er passende og brugbare og mere end halvdelen finder, at kommunikationen mellem sektorerne er utilstrækkelig til at sikre et sammenhængende patientforløb Figur 2.9 viser, at betydeligt under halvdelen af de kommunale medarbejdere og ledere finder, at oplysninger, som kommunen modtager fra almen praksis og sygehusene er passende og brugbare, og det gælder for alle fire forløbsprogrammer. Figur 2.10 viser, at omkring en tredjedel af ledere og medarbejdere på sygehuse finder, at oplysninger, som sygehuset modtager fra kommune og almen praksis, er passende og brugbare. Oplysninger om især KOL-patienter og til dels diabetespatienter vurderes lidt bedre.

12 12 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Omkring halvdelen af ledere og medarbejdere i kommuner og sygehuse finder, at kommunikationen mellem sygehus, kommune og almen praksis er tilstrækkelig til at sikre et sammenhængende patientforløb. En betydelig mindre del finder at kommunikationen mellem almen praksis og kommunen i høj eller i meget høj grad er tilstrækkelig. Koordination mellem kommunens og sygehusenes tilbud Figur 2.11 viser, at under halvdelen af medarbejdere og ledere i kommuner og sygehuse finder, at kommunernes og sygehusenes tilbud er koordinerede. Det gælder for alle forløbsprogrammerne og i særlig grad for type 2 diabetes, KOL samt rygområdet. Udfyldelse af den faglige rolle i forhold til de relevante opgaver: Kompetencerne er til stede men ikke hos alle Af figur 2.12 fremgår, at omkring 60 % af de kommunale medarbejdere finder, at de i høj eller meget høj grad kan udfylde deres faglige rolle. Den tilsvarende andel blandt medarbejdere på sygehusene er for alle forløbsprogrammer mellem 80 og 95 %.

13 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Delkonklusioner Undersøgelserne peger på, at der stadig er et stykke vej, før ledere i kommuner og på sygehuse vurderer, at implementeringen af patientforløbsprogrammerne i kommuner og på sygehuse er fuldt ud implementeret. Specielt er det vurderingen, at implementeringsgraden er mindst i almen praksis og mindst for forløbsprogrammet for rygområdet. Mange medarbejdere giver udtryk for, at de har begrænset kendskab til de øvrige sektorers opgaver. Besvarelserne tyder på, at der kan være et problem med overlap og sammenhæng mellem de kommunale og regionale tilbud. Kun op til halvdelen af de kommunale ledere og lederne på sygehus mener, at kommunernes rehabiliteringstilbud (herunder også patientuddannelse) er koordineret med patientuddannelsestilbuddene på sygehusafdelinger. Der er behov for at styrke kommunikationen mellem kommune, almen praksis og sygehus. Under halvdelen af medarbejderne finder, at de oplysninger, som man modtager fra andre sektorer, er passende og brugbare. Det kan være oplysninger i henvisninger, genoptræningsplaner eller udskrivningsrapporter. Besvarelserne viser, at tankegangen bag stratificeringsfirkanten, der skal sikre, at de rette patienter henvises til de rette tilbud i de tre sektorer, er slået igennem i begrænset omfang. Under en tredjedel af medarbejderne vurderer således, at man i kommunen anvender dimensionerne i stratificeringsfirkanten. Hovedparten af lederne finder, at medarbejderne besidder de nødvendige kompetencer i forhold til patientforløbsprogrammerne for hjerte, diabetes og KOL, hvorimod kun halvdelen finder det samme for rygprogrammet. På medarbejderside i kommunerne er det mellem halvdelen og totredjedele, der mener, at de kan udfylde den faglige rolle i forbindelse med patientforløbsprogrammerne. En ikke uvæsentlig gruppe af medarbejdere udtrykker behov for kompetenceudvikling.

14 14 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 3 De praktiserende læger og praksiskoordinatorers vurdering af patientforløbsprogrammerne Formålet med fokusgruppeinterviewene var at få de praktiserende lægers vurdering af, hvor langt man er nået med implementering af patientforløbsprogrammerne i Region Syddanmark. Fokus for interviewene har været: Samarbejde og koordination Kommunikation mellem sektorerne Stratificeringsfirkanten Patientinddragelse 3.1 Metode og materiale Der er gennemført tre fokusgruppeinterviews med praktiserende læger og praksiskoordinatorer. De to interviews er gennemført i sundhedssamordningsforum Lillebælt og Fyn. Interviewet med praksiskoordinatorer omfattede repræsentanter fra sundhedssamordningsforum Lillebælt, Sydvestjysk Sygehus og Fyn. Planlagte interviews i sundhedssamordningsforum SVS og SYD måtte aflyses på grund af manglende tilslutning. Interviewene er planlagt under og gennemført umiddelbart efter lægekonflikten, og dette har formentlig haft betydning for tilslutningen. I alt deltog 15 praktiserende læger og praksiskoordinatorer. Hvert interview varede cirka 2 timer. Afsnit 3 i bilaget indeholder en oversigt over nøgleresultater fra fokusgruppeinterviewene. 3.2 Nøgleresultater og delkonklusioner Fokusgruppeinterviewene med de praktiserende læger viser, at der er et stykke vej før patientforløbsprogrammerne er fuldt ud implementerede i almen praksis, og at der

15 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 15 kan være store forskelle fra læge til læge med hensyn til, hvor aktivt de forholder sig til programmerne. Man skal derfor være varsom med at generalisere. I interviewene blev der peget på følgende udfordringer i forhold til den videre implementering: Der kan være overlap mellem regionale og kommunale tilbud. Endvidere kan det være svært for den enkelte læge at overskue de kommunale tilbud, fordi de kan være tidsbegrænsede, og de kan ændre indhold mv. Det fører til, at nogle læger afstår fra at henvise patienterne, da de ikke har et klart billede af, hvad de henviser til. Lægerne efterlyser systematiske tilbagemeldinger fra kommunerne, når patienterne har afsluttet eller afbrudt et kommunalt tilbud. Denne tilbagemelding skal være kortfattet med vægt på de opnåede resultater. Lægerne gav udtryk for, at det er de færreste praktiserende læger, der forholder sig til stratificeringsfirkanten. I praksis tages der selvfølgelig hensyn til egenomsorgsevne og sygdomskompleksitet, men patienterne puttes ikke i kasser, og dermed bruges stratificeringsfirkanten ikke som et værktøj til at sikre henvisning af de rette patienter til de rette tilbud. Endelig pegede lægerne på, at ganske mange patienter ikke henvises eller ønsker at blive henvist til regionale og kommunale tilbud. En af årsagerne hertil kan være manglende overblik hos den praktiserende læge over tilbuddene. Andre årsager ligger hos patienterne. Et væsentligt problem kan være lang, besværlig og dyr transporttid fra hjem til tilbud. Et andet problem er, hvis tilbuddene kun afholdes inden for normal arbejdstid, hvilket kan udelukke patienter, der er i arbejde. For de svagere patienter kan det være uoverskueligt at skulle hjemme fra flere gange om ugen i længere tid. Endelig er der en stor gruppe af patienter, der ønsker at gennemføre de nødvendige ændringer i dagligdagen på egen hånd, eller som ikke synes, at disse ændringer er påkrævede, fordi det aktuelt går meget godt.

16 16 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 4 Patienternes oplevelse af eget forløb Formålet med denne undersøgelse har været at opnå viden om, hvordan patienter oplever eget patientforløb, herunder kommunikation og information, koordinering og samarbejde på tværs af sektorer. Fokus har været på, hvorvidt patienterne oplever deres forløb som sammenhængende og uden problemer Metode og materiale Spørgeskemaundersøgelsen omfatter borgere, som har gennemgået eller næsten gennemgået den kommunale del eller sygehusdelen af forløbsprogrammet for KOL, type 2 diabetes, hjerte eller ryg. Spørgeskemaet bygger bl.a. på Region Midtjyllands undersøgelse af patienter med kronisk sygdom 2, LUP (Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser) og Komiteen for Sundhedsoplysnings undersøgelser af kursister på Lær at leve med kronisk sygdom. Spørgeskemaet bygger på afprøvede spørgsmål og dækker patientens baggrund, helbred, behandling hos egen læge, sygehus og kommune, oplevelse af sammenhæng og inddragelse. Spørgeskemaerne er udleveret til borgere i løbet af gennemførelsen af henholdsvis den kommunale del af forløbsprogrammet og sygehusdelen af forløbsprogrammet i perioden juni-august Kommunerne blev bedt om at få mindst 10 borgere inden for hvert af de fire patientforløbsprogrammer til at deltage i undersøgelsen. Sygehusene blev bedt om mindst 20 besvarelser for hver afdeling/ambulatorium indenfor de fire patientforløbsprogrammer. Der er indkommet 379 besvarelser fra borgere fra 19 kommuner. En del kommuner har indsendt få besvarelser, fordi undersøgelsen er gennemført i ferieperioden, hvor der har været pause i de kommunale tilbud. Der er kun indkommet 144 besvarelser fra patienter på sygehuse. Der er ikke indkommet besvarelser fra patienter med rygsygdomme og kun få besvarelser fra patienter med KOL. 2 CFK. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Region Midtjylland. Patienternes perspektiv på kronisk sygdom - Oplevelser på tværs af sundhedsvæsenet i Region Midtjylland. Maj 2012

17 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 17 Resultaterne fra undersøgelserne må tolkes med forbehold, fordi besvarelserne er indsamlet i en periode med ferier, og hvor det ikke har været muligt at indsamle besvarelser systematisk og på ensartet vis fra alle kommuner og sygehuse. Man bør derfor kun hæfte sig ved de overordnede tendenser og ikke mindre forskelle mellem patienter med forskellige diagnoser eller patienter fra sygehuse og kommuner. Endelig omfatter undersøgelserne kun patienter, der aktuelt indgår i forløb, og ikke patienter, der enten ikke er henvist til forløb eller af andre årsager ikke har indgået i et forløb. Det betyder, at visse særlige grupper af patienter - f.eks. sårbare patienter, som det erfaringsmæssigt er vanskeligt at rekruttere til og fastholde i tilbuddet ikke er repræsenteret i undersøgelsen, hvilket må tages i betragtning ved tolkningen af resultaterne Nøgleresultater I dette afsnit præsenteres udvalgte nøgleresultater fra undersøgelsen. Afsnittet bygger på afsnit 4 og 5 i bilaget. Af bilaget fremgår alle absolutte tal, som er grundlaget for procentberegninger og figurer i dette kapitel. Samlet indtryk af forløbet: Langt de fleste patienter vurderer deres behandlingsforløb som godt eller særlig godt. Af figur 4.1 fremgår, at omkring mellem 71 og 95 % af patienterne i kommunale tilbud og i sygehustilbud vurderer, at deres behandlingsforløb er godt eller særdeles godt. Under 2 % af patienter i kommunale tilbud vurderer forløbet som dårligt eller meget dårligt, mens ingen patienter i sygehustilbud har denne oplevelse af deres forløb. Der er ingen væsentlige forskelle mellem patienter i kommunale tilbud og i sygehustilbud. Der er heller ingen bemærkelsesværdige forskelle i mellem de fire forløbsprogrammer. Sammenhæng og støtte i forløbet: De fleste patienter især i kommunale tilbud - oplever ingen problemer i samarbejdet mellem sektorerne, men under halvdelen af patienterne oplever, at der er en klar plan for deres behandlingsforløb Af figur 4.2 ses, at langt hovedparten af patienter i kommunalt regi ikke oplever problemer i samarbejdet mellem praktiserende læge, sygehus og kommune og dette gælder stort set for patienter i alle fire forløbsprogrammer. Op til 7 % af patienterne i de forskellige forløbsprogrammer angiver at have oplevet samarbejdsproblemer.

18 18 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Af figur 4.3 ses, at flere patienter i sygehusregi oplever problemer i samarbejdet mellem kommune/sygehus og kommune/praktiserende læge i forhold til samarbejdet mellem praktiserende læge og sygehus, der vurderes som bedre. Der er ingen væsentlige forskelle i mellem forløbsprogrammerne. Op til 8 % af patienterne i de forskellige forløbsprogrammer angiver at have oplevet direkte samarbejdsproblemer mellem sektorerne. Ifølge patientforløbsprogrammerne skal der laves en behandlingsplan for hver patient. Af figur 4.4 fremgår, at mellem 29 og 63 % af patienterne vurderer, at der er lagt en klar plan for deres vedkommende. Der er således en betragtelig andel af patienter både i kommunalt regi og sygehusregi, der angiver, at de ikke efter deres opfattelse har en klar behandlingsplan, og det gælder for patienter i alle forløbsprogrammerne.

19 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 19 Kommunikation: En væsentlig andel af patienterne oplever manglende overensstemmelse mellem information fra kommune, sygehus og praktiserende læge Figur 4.5 og 4.6 viser, at mellem 51 og 81 % af patienterne i kommunalt regi finder overensstemmelse mellem information fra sektorerne (praktiserende læge og sygehus/ praktiserende læge og kommune/ sygehus og kommune). Der er således en betragtelig del af patienterne, der faktisk oplever, at de får forskellige informationer i varierende omfang fra de tre sektorer, eller også har de ikke noget overblik over informationerne og svarer derfor ved ikke. Samme billede ses blandt patienterne i sygehusregi, når det drejer sig om information mellem praktiserende læge og sygehuset. Til gengæld oplever patienterne ofte, at der er uoverensstemmelse mellem information fra den praktiserende læge og kommune eller sygehus og kommune. Således er det kun mellem 31 og 45 %, der finder overenstemmelse mellem informationerne. Der tegner sig ikke nogen systematiske forskelle i forhold til de fire forløbsprogrammer.

20 20 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 4.2 Delkonklusioner Langt de fleste patienter oplever ingen problemer i samarbejdet mellem sektorerne, men under halvdelen af patienterne oplever, at der er en klar plan for deres behandlingsforløb De fleste af patienterne uanset deres diagnose - oplever overensstemmelse mellem information fra kommune, sygehus og praktiserende læge. En forholdsvis stor gruppe af patienter har dog oplevet manglende overensstemmelse, hvilket understreger behovet for at sikre kommunikationen mellem sektorerne i forbindelse med henvisninger, udskrivninger, genoptræningsplaner og tilbagemeldinger fra kommune til praktiserende læge. To ud af fem oplever et særdeles godt indtryk af eget behandlingsforløb, knap halvdelen vurderer forløbet som godt. Kun op til 2 % finder det meget dårligt eller dårligt. Det samlede indtryk er, at langt de fleste borgere har et uproblematisk forløb uden samarbejdsproblemer mellem sygehus, praktiserende læge og kommune, hvor de oplever sammenhæng, og at de får støtte og information i tilstrækkeligt omfang. Der er dog en betydelig andel af patienterne, der angiver, at de ikke har en klar behandlingsplan, eller at der har været manglende overensstemmelse i den information, som de har fået fra de tre sektorer.

21 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 21 5 Audits af patientforløb Formålet med audits er at skabe læring om, hvordan sektorerne kan bidrage til en helhedsorienteret og koordineret tværsektoriel indsats over for patienter med kronisk sygdom samt identificere udfordringer i samarbejdet om patientforløbene. Fokus har været på den organisatoriske implementering af patientforløbsprogrammerne, herunder samarbejde og overgange mellem sektorer. Audits har derimod ikke sat fokus på kvaliteten af selve behandlingen eller implementeringen af kliniske retningslinjer i sektorerne Metode og materiale COWI har planlagt audit i samarbejde med en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de fire sundhedssamordningsfora. Man har således drøftet udvælgelseskriterier og fokuspunkter for gennemgangen af auditmaterialet. Cases er udvalgt blandt patienter, som har deltaget i spørgeskemaundersøgelse blandt borgere i kommunale tilbud og sygehustilbud, og som i den forbindelse har givet informeret samtykke til at deltage i audits. Cases til audits er udvalgt, sådan at der er cases fra forskellige kommuner under hvert lokalt sundhedssamordningsforum, hvor det har været muligt. Gennemgangen af hver case på auditmøderne er baseret på det journalmateriale fra kommune og sygehus samt spørgeskemaer fra patient, kommune, sygehus og praktiserende læge, som COWI har modtaget. Tilladelse til at indhente journaloplysninger er givet af Datatilsynet. Hver auditgruppe har typisk bestået af ca. 10 personer med repræsentanter fra sygehus, almen praksis og kommuner under det pågældende sundhedssamordningsforum. Deltagerne er udpeget af sundhedssamordningsforum. Cirka 100 personer har medvirket til audits. Af nedenstående oversigt fremgår, at der i alt er gennemført 65 audits, fordelt på de fire diagnosegrupper, og at der er gennemført audits i hver sundhedssamordningsforum.

22 22 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Hjertesygdom Type 2 diabetes KOL Ryg I alt SOF SLB SOF SYD SOF FYN SOF SVS Alle Det skal understreges, at audits alene omfatter patienter, der er i et igangværende forløb. Patienter, der ikke er henvist, eller som ikke har ønsket at indgå i et forløb, indgår ikke i audits. 5.2 Det generelle billede Det overordnede billede er, at de patientforløb, der blev gennemgået til auditmøderne, havde haft et - set med sundhedsprofessionelle briller - tilfredsstillende forløb, og at samarbejdet på tværs af sektorer overordnet fungerer godt. Dog har ventetiden i nogle tilfælde været lang, og der blev i flere tilfælde sat spørgsmålstegn ved, om patienter henvist til kommunal rehabilitering, var i målgruppen for tilbuddet, således som denne er afgrænset i forløbsprogrammerne. På auditmøderne blev der identificeret en række områder med forbedringspotentiale: 5.3 Kommunikationen mellem sektorer kan blive endnu bedre Kommunikationen mellem sektorer kan blive endnu bedre dels ved (1) at øge kvaliteten af henvisninger, epikriser, genoptræningsplaner mv. (indholdet kan i højere grad målrettes modtagerens behov, og formen skal være letlæselig), dels ved (2) at løse de itproblemer, som hæmmer kommunikationen på tværs af sektorer Øget kvalitet af kommunikationen mellem sektorerne Der var enighed på møderne om, at henvisninger, epikriser, genoptræningsplaner mv. bør leve op til eksisterende vejledninger og aftaler. Det er langt fra altid tilfældet i dag. Der var også enighed om, at det - for at sikre en målrettet kommunikation på tværs af sektorer er vigtigt at kende modtagerens behov for information. De praktiserende læger ønsker at modtage en kort slutstatus efter afsluttet forløb i et kommunalt sundhedstilbud. Lægerne er primært interesserede i den information, der er relevant for, at de kan støtte op om patientens fastholdelse af eventuelle livsstilsændringer, herunder kort om effekten af genoptræningen/sundhedstilbuddet, den videre plan og evt. status for relevante KRAM-faktorer ved afslutning. Det blev foreslået, at der udvikles

23 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 23 en fast skabelon til slutstatus. De praktiserende læger ønsker også at få besked, hvis patienten afbryder forløb i kommunen. De praktiserende læger oplever at få for mange ambulante notater. Der blev på auditmøderne opfordret til, at den læge, som dikterer det ambulante notat, tager stilling til, om notatet skal sendes til den praktiserende læge. De praktiserende læger modtager også mange epikriser ved overflytning fra en sygehusafdeling til en anden. De praktiserende læger vil gerne nøjes med at få oplysning fra sygehuset om, at patienten er overflyttet, og kun få den fulde epikrise, når patienten udskrives til hjemmet. Kommunerne gav udtryk for, at de ikke behøver at få oplysninger fra sygehuse om overflytninger fra en sygehusafdeling til en anden. Derimod er kommunerne glade for at få advis fra sygehuset, når patienten indlægges, og en udskrivningsrapport. Kommunernes vurdering af forløbsplanerne var blandet. Det blev nævnt, at kommunerne i dag modtager mange forløbsplaner, hvor der reelt ikke står noget nyt. Det er generelt en udfordring, når det samme dokument anvendes til forskellige målgrupper, f.eks. genoptræningsplaner og slutstatus, som både er målrettet borgeren og samarbejdspartnere. Det blev på møderne foreslået at dele sådanne dokumenter op i en del, som er målrettet samarbejdspartnere, og en del, som er målrettet borgeren, og kun sende de relevante dele til de relevante modtagere. På auditmøderne blev det foreslået at fastholde/etablere netværk på praktikerniveau med repræsentanter fra sygehus, kommune og almen praksis med henblik på erfaringsudveksling, hvor man kan mødes og drøfte, hvordan samarbejdet og kommunikationen fungerer. Der findes allerede erfa-grupper i SOF SVS inden for KOL- og hjerteområdet. Det blev drøftet på møderne, om sygehuspersonale i forbindelse med udskrivelse og i samarbejde med patienten bør kunne booke tid hos praktiserende læge til opfølgende kontrol i de tilfælde, hvor det vurderes, at patienten har en dårlig egenomsorg, og hvor der er risiko for, at patienten ikke selv får booket en tid. Hvis der er tale om en patient, som har kontakt til hjemmesygeplejen, kan det også være hjemmesygeplejerskens opgave at sikre, at der bliver booket en tid. Sygehuset har i disse tilfælde opfordret til, at der gennemføres et opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse. I andre tilfælde kan sygehusene udlevere et kort til patienten, hvor der står, at patienten skal huske selv at booke tid hos praktiserende læge til opfølgende kontrol. På møderne blev det også drøftet, hvordan kvaliteten af henvisninger, epikriser, genoptræningsplaner mv. kan forbedres. (Afsnit 6-9 i bilaget indeholder en mere detaljeret oversigt over konkrete forslag til forbedringer i hvert sundhedssamordningsforum). Der blev på møderne opfordret til, at der gives direkte feedback til den praktiserende læge, hvis henvisningen ikke har en tilfredsstillende kvalitet, f.eks. ved at sende henvisningen retur eller sende en venlig opfordring om at sende en bedre henvisning næste gang. Feedback kan også formidles via praksiskonsulenter.

24 24 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK IT-problemer, som hæmmer kommunikationen mellem sektorerne IT-systemerne opleves generelt som ufleksible og fejlbehæftede. Der er f.eks. en række problemer med det nye system Cosmic. Det opleves også som et problem, at information går tabt, når dokumenter sendes elektronisk fra en sektor til en anden, og at teksten på vejen fra afsender til modtager bliver uoverskuelig at læse for modtageren på grund af manglende afsnit og mellemrum. 5.4 Manglende viden om tilbud Det opleves generelt, at man mangler viden om hinandens sundhedstilbud på tværs af sektorerne. I dag oplever de praktiserende læger og sygehuspersonale, at det er vanskeligt at have overblik over kommunernes tilbud, fordi de varierer mellem kommuner og over tid, idet tilbud kan være projektfinansierede og derfor falde bort efter en periode. Der var på møderne forskellige opfattelser af, hvorvidt der bør arbejdes for en større ensretning af kommunale tilbud. Forskelle i kommunernes størrelse, geografi og serviceniveau betyder, at der er behov for fleksibilitet i tilrettelæggelsen af tilbud i kommunerne. Det blev nævnt på møderne, at det er afgørende, at opfølgning på rehabiliteringen tænkes ind, f.eks. ved opfølgning i kommunalt regi, hos praktiserende læge, ved etablering af netværk eller formidling af kontakt til frivillige organisationer. Det opleves generelt, at VisInfoSyd ikke bruges nok i dag, og at der er behov for at udbrede kendskabet til VisInfoSyd (hermed den nye version på Sundhed.dk) samt øge brugervenligheden. Samtidig er det afgørende, at kommunerne løbende opdaterer informationen på VisInfoSyd. Det blev desuden foreslået, at der laves en søgefunktion, som gør det nemmere at finde relevante tilbud. 5.5 Stratificeringsmodellen fungerer ikke i praksis - er det de rigtige patienter, som får tilbud om rehabilitering? Der var på møderne enighed om, at der er behov for aftaler om, hvornår en patient henvises til rehabiliteringstilbud i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi. De sundhedsprofessionelle oplever generelt, at stratificeringsmodellen i patientforløbsprogrammerne, der bygger på stratificering i forhold til kombinationen af sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne, ikke fungerer i praksis, og at den ikke er bestemmende for, hvilke patienter der rehabiliteres i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi. Der er derfor behov for at definere mere klare kriterier for, hvornår rehabiliteringen skal foregå i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi. Der var også enighed på møderne om, at det bør overvejes, om den gruppe, der aktuelt modtager rehabilitering, også er den gruppe, der kan forventes at få mest ud af tilbuddet, og om tilbuddet dækker geografisk ligeligt. Det forudsætter en nærmere undersøgelse af, hvilke patienttyper, der henvises, hvorfor nogle patienter ikke henvises eller ikke tager imod tilbud mv. Det blev nævnt, at den geografiske udfordring er særlig stor i Brørup og

25 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 25 Vejen. I dag er det kun patienter, som er henvist fra sygehuset med en genoptræningsplan, der har ret til tilskud til transport ifølge gældende lovgivning. På auditmøderne blev det fra kommunal side foreslået, at der udarbejdes nye patientforløbsprogrammer på tværs af diagnoser, hvor patienter stratificeres ud fra en helhedsbetragtning af tyngde og behov for støtte. Der blev på mødet henvist til Sundhedsstyrelsens nye generiske patientforløbsprogram. 5.6 Overlap mellem kommunale og regionale tilbud Rehabiliteringstilbud i kommunalt regi og sygehusregi skal være gensidigt supplerende og bør ikke overlappe hinanden uhensigtsmæssigt. Dette forudsætter, at der er udarbejdet tydelige henvisningskriterier til rehabilitering i henholdsvis kommunen og på sygehuset, og at der sker en tæt koordination mellem sygehus og kommune i forbindelse med planlægningen af tilbud. Der var enighed på møderne om, at det kan være relevant at arbejde med integrerede tilbud, hvor sygehuspersonale kommer ud i kommunen og underviser. I dag kommer personale fra Sydvestjysk Sygehus f.eks. ud på Brørup Sundhedscenter og underviser i KOL. Det forudsætter dog, at der er en aftale mellem kommune og sygehus om, hvordan ressourceforbrug forbundet med tilbuddet finansieres. Det opleves, at det eksisterende finansieringssystem ikke er gearet til at håndtere denne type af samarbejde. 5.7 Behov for mere støtte til patienter i den erhvervsaktive alder om deres arbejdsmæssige situation I audits på hjerte- og rygområdet blev det vurderet, at der er behov for mere støtte til patienter i den erhvervsaktive alder i forhold til deres arbejdsmæssige situation som følge af deres kroniske sygdom, og at der tages stilling til, hvordan jobcenter, sundhedscenter, almen praksis og sygehus kan samarbejde om at sikre et godt samlet forløb i disse tilfælde. 5.8 Delkonklusioner Patienterne, der indgår i disse audits, følger alle et kommunalt eller regionalt tilbud. Audit omfatter således ikke patienter, der ikke er blevet henvist, eller patienter, der ikke er mødt op. Konklusionerne vedrørende audits vedrører således en udvalgt del af alle patienter, der er omfattet af patientforløbsprogrammerne. Det generelle billede fra audits er, at disse patienter har haft tilfredsstillende forløb, og at samarbejdet på mange felter fungerer på tværs af sektorerne. Audit bekræfter således resultaterne fra undersøgelserne af patienterne. Audits viser dog også, at der er en række områder, hvor implementeringen af forløbsprogrammerne kan styrkes:

26 26 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Kommunikationen mellem sektorerne kan blive endnu bedre både med hensyn til indhold og udveksling (it-understøttelse). Der peges i referaterne fra audits på en række områder, hvor der kan gennemføres forbedringer. Der er behov for at kende hinandens informationsbehov og tilbud bedre på tværs af sektorer. Der er overlap eller manglende sammenhæng mellem kommunale og regionale tilbud nogle steder. Det gælder primært inden for KOL og diabetes. Stratificeringsfirkanten fungerer ikke i praksis, og det betyder, at der er patienter, der ikke henvises til de rigtige tilbud. Endelig er der især for hjerte- og rygpatienter behov for mere støtte og vejledning til patienter om deres arbejdssituation, hvilket kræver et tættere samarbejde mellem sundhedsområdet og jobcentrene i kommunerne.

27 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 27 6 Videre implementering af patientforløbsprogrammerne Med udgangspunkt i resultater fra undersøgelserne og audits har sundhedsstaben i Region Syddanmark i samarbejde med COWI afholdt strategiseminarer for sundhedssamordningsforum Lillebælt, Fyn og Sydvestjysk Sygehus med deltagelse af repræsentanter fra kommuner, sygehuse og almen praksis 3. Seminarerne har varet 4-5 timer, og de har haft samme dagsorden. Seminarerne har haft til formål at drøfte den fortsatte implementering af patientforløbsprogrammerne på baggrund af de udfordringer, som er identificeret via undersøgelserne blandt medarbejdere, ledere og patienter og audits. Seminarerne blev tilrettelagt med henblik på at drøfte følgende fem tværgående udfordringer: 1 Overlap og sammenhæng mellem kommunale og regionale tilbud 2 Stor variation i kommunale tilbud gør det svært at overskue for sygehus og almen praksis 3 Kommunikation mellem kommune og almen praksis: Henvisninger fra almen praksis til kommune/slutstatus fra kommune til almen praksis 4 Hvor mange af de "rigtige" patienter får de regionale og kommunale tilbud? 5 Kompetenceudvikling På seminarerne blev der ud over disse fem udfordringer også peget på en række andre udfordringer af mere overordnet karakter, som på flere områder kan tale for en mere omfattende revision af patientforløbsprogrammerne frem for ensidigt fokus på at implementere de eksisterende programmer. I sidste afsnit i dette kapitel redegøres der nærmere for disse udfordringer. 3 Strategiseminar for samordningsforum SYD forventes først afholdt i Formen for seminaret er ikke fastlagt på indeværende tidspunkt.

28 28 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 6.1 Overlap og sammenhæng mellem kommunale og regionale tilbud Der er behov for stadig at se mere helhedsorienteret på borgerens forløb, om de er på sygehus, hos egen læge eller i kommunen, så det ikke er hver sektors tilbud, der er i fokus, men fokus skal være på borgerens mål og handlekompetence i forhold til at de kan klare sig selv igen i livet og benytte alle de gode tilbud, der findes til en målrettet indsats." (medarbejder i kommune) "Det vil være en god ide med fælles møder og undervisning mellem sektorerne og også hjemmeplejen, hvor der sidder KOL-sygeplejersker. På den måde kan man tage problemstillinger op og lære mere om de forskellige sektorers muligheder og begrænsninger i forhold til KOL-patienterne." (medarbejder på sygehus) Hvad viser undersøgelserne? Der peges på problemstillingen vedrørende overlap og sammenhæng i fokusgruppeinterviewene med de praktiserende læger. Også i audits er det nævnt, at tilbuddene i kommunalt regi og sygehusregi skal være gensidigt supplerende og ikke overlappe på en uhensigtsmæssig måde. Det forudsætter en tæt koordination mellem sygehus og kommune i forbindelse med tilrettelæggelsen af tilbuddene, og at der er klare kriterier for henvisninger til de forskellige tilbud. I undersøgelserne af medarbejdere og ledere i kommuner og sygehus er det under halvdelen, der svarer, at kommunernes og sygehusenes tilbud er koordinerede. Endvidere finder omkring halvdelen af medarbejderne i kommunerne og på sygehusene, at det i høj eller meget høj grad er klart, hvilke opgaver den anden sektor skal varetage i forbindelse med forløbsprogrammerne. Der synes således at råde en gensidig usikkerhed om arbejdsfordelingen mellem sygehusene og kommunerne. Det samme gælder medarbejdernes vurdering af arbejdsdelingen med almen praksis Hvad drøftede man på strategiseminarerne? I sundhedssamordningsforum Sydvestjysk Sygehus har man gode erfaringer med erfagrupper for KOL og hjerte. Grupperne mødes hver fjerde måned. Deltagere er udførende personale og evt. ledere, når der er principielle ting på dagsordenen. På møderne deltager kommunale medarbejdere (1-2 fra hver kommune) plus sygehuspersonale. Almen praksis bør være med (f.eks. ved tidligere praksiskonsulenter). Møder kan evt. afholdes som videokonference for at spare transporttid. Det foreslås at nedsætte en erfa-gruppe for diabetes. Sundhedssamordningsforum Lillebælt vurderer, at problemstillingen med overlap og manglende sammenhæng i realiteten ikke er så stor, men at problemet nok snarere er utilstrækkelig kommunikation omkring afgrænsninger og sammenhænge. Diabetesområdet vurderes generelt at være velbeskrevet, mens der på KOL er et udviklingspotentiale. Udfordringen vedrørende klar kommunikation bør tages op i sundhedssamordningsforum SLB.

29 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 29 I strategiseminaret for sundhedssamordningsforum Fyn var vurderingen, at der nogle steder er overlap mellem trænings- og undervisningstilbud på sygehusene og i kommunerne. Kommunens tilbud kan være tematiserede på tværs af diagnoser f.eks. diæt, træning mv. Rækkefølgen behøver ikke at være fastlagt på forhånd, men ud fra den enkelte patients behov kan der dannes et forløb i den rækkefølge, der er relevant for borgeren og hvor borgeren er parat. Det er derfor vigtigt i visitationen at få en afklaring af, hvad borgeren selv vil. Dette har til gengæld en problemstilling i forhold til, at det forudsætter relativt stærke borgere med selvindsigt. De videre overvejelser bør ligge i sundhedssamordningsforum vedrørende Udvalg for indlæggelse og udskrivning og Udvalg for rehabilitering og genoptræning. 6.2 Stor variation i kommunale tilbud gør det svært at overskue for sygehus og almen praksis Vi samarbejder med en række kommuner, og tilbuddene varierer fra sted til sted. Det er derfor svært at have et overblik over, hvad og hvor meget den enkelte kommune tilbyder." (medarbejder på sygehus) "Det kan være svært at følge med i de kommunale tilbud, når man skal vejlede patienter efter udskrivelse. Vores 2-årige projekt med udekørende KOL-sygeplejersker fra afdelingen er desværre sparet væk. De fik ellers godt indblik i, hvad der fungerer, og hvor der med fordel kunne sættes ind." (medarbejder på sygehus) Hvad viser undersøgelserne? I fokusgruppeinterviewene med de praktiserende læger blev der peget på, at de kommunale tilbud kunne være svære at overskue for de praktiserende læger. Der kan dels være forskelle i tilbuddene fra kommune til kommune. Endvidere kan der inden for den enkelte kommune ske flere ændringer i tilbuddene. Nogle tilbud er projektfinansierede og er tidsbegrænsede. Der kan være varierende ventetid, før en patient kan starte på et tilbud, indholdet kan ændres mv., og der er forhold, der kan gøre det vanskeligt for den enkelte læge at have et overblik over de kommunale tilbud i en situation, hvor en patient skal henvises. I undersøgelsen af medarbejdere og ledere på sygehusene er det kun omkring halvdelen, der vurderer, at de har et meget klart billede af, hvilke opgaver kommunerne skal tage sig af i forbindelse med patientforløbsprogrammerne. Der er således blandt en stor gruppe af medarbejdere på sygehusene usikkerhed om indholdet og omfanget af de kommunale tilbud Hvad drøftede man på strategiseminarerne? På strategiseminaret for sundhedssamordningsforum Sydvestjysk Sygehus var vurderingen, at variationen kunne være en fordel, fordi man kan tilpasse tilbud til borgerne i den enkelte kommune. Kommunerne er forskellige. Kommunerne kan koncentrere ressourcerne på bestemte områder. Ulemper er, at sygehusene ikke kan overskue tilbud i kommunerne. Der kan være udækkede behov det vil sige tilbud, som ikke findes på sygehuset eller i kommunen. Det kan skabe ulighed.

30 30 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK Erfaringen er, at VisInfoSyd/Sundhed.dk er vanskelig at navigere i. Næste skridt i sundhedssamordningsforum SVS må være at drøfte, hvorledes overskueligheden kan styrkes og hvilke typer af information, der skal udveksles for at sikre overskueligheden. I sundhedssamordningsforum Lillebælt var vurderingen, at der i praksis ikke er stor variation i de kommunale tilbud. De fagpersoner, der arbejder med de forskellige sygdomsområder (på sygehuse), vurderes generelt at have information om og forskellige tilbud på deres område. Problemet omkring anvendelse af VisInfoSyd opleves som varierende fra læge til læge. Udfordringen er at sikre information til de praktiserende læger om de eksisterende informationssystemer. I sundhedssamordningsforum Fyn var udgangspunktet, at der måtte være accept af forskellighed i kommuner, og at man måtte lære af hinandens tilbud og projekter på tværs af kommuner/region. Udfordringerne ved forskelligheden i de kommunale tilbud kan overvindes gennem: Fælles henvisningsstandarder fra sygehus til almen praksis til kommunerne Forløbskoordinator på det organisatoriske plan og fælles mellem sygehus og kommune (fælles forløbskoordination mellem kommune og sygehus som sikrer kompetenceudvikling og har kendskab til tilbud) = forløbsledelse Fælles minimum standarder Det videre arbejde med disse forhold frem mod en handleplan kan placeres i Udvalget til patientrettet forebyggelse (og underudvalg). 6.3 Kommunikation mellem kommune og almen praksis "Henvisninger fra læge med henblik på KOL-rehabilitering mangler jævnligt helt basale oplysninger, så lægen efterfølgende må kontaktes for at vi kan få de manglende oplysninger. Nogle gange er borgeren henvist uden at have KOL, men med anden lungelidelse." (medarbejder i kommune) "Stor forskel på hvilke læger der henviser, og hvor uddybende henvisningerne er. Alt fra meget mangelfulde til grundige og gode." (medarbejder i kommune) Hvad viser undersøgelserne? I fokusgruppeinterviewene gav lægerne udtryk for, at man ønskede systematiske tilbagemeldinger fra kommunerne, når en borger havde afsluttet et kommunalt tilbud. Informationen skal være kortfattet med vægt på, hvad der er opnået af f.eks. livsstilsændringer, og hvad lægen skal gøre for at støtte patienten fremover for at fastholde de opnåede ændringer.

31 STATUS FOR IMPLEMENTERING AF PATIENTFORLØBSPROGRAMMER I REGION SYDDANMARK 31 I undersøgelsen af kommunale medarbejdere og ledere var det kun en mindre del, der fandt, at oplysninger til kommunen fra den praktiserende læge var passende og brugbare. Typisk fandt man, at der var for få oplysninger. Undersøgelserne af patienterne viser, at en væsentlig del af patienterne oplever, at der kan være manglende overensstemmelse mellem de informationer, de får fra de tre sektorer, hvilket understreger behovet for at sikre bedre kommunikation mellem sektorerne. I forbindelse med audits blev det påpeget, at kommunikationen mellem sektorerne kan forbedres ved at øge kvaliteten af henvisninger, epikriser, genoptræningsplaner mv. I referaterne fra audits peges på en række konkrete forslag til forbedring af kommunikationen mellem sektorerne Hvad drøftede man på strategiseminarerne? På strategiseminaret for sundhedssamordningsforum Sydvestjysk sygehus blev det nævnt, at Esbjerg Kommune har lavet en aftale med de praktiserende læger om, at de bruger sygehushenvisningen. Der er ikke inden for sundhedssamordningsforummet samme holdning til, hvilke oplysninger kommunerne har brug for, og der er derfor behov for strategisk drøftelse af problemstillingen. På strategiseminaret for sundhedssamordningsforum Lillebælt drøftedes fordele og ulemper ved standardisering. En standardisering vil for en stor del af patienterne formentlig kunne løse nogle af problemer Det er vigtigt at skelne mellem nice-to-know og needto-know. Den gode henvisning og Den gode epikrise kan danne udgangspunkt for arbejdet med standardisering (for henvisning). Slutstatus fra kommune til praktiserende læge kan styrkes ved fremhævelse af klar konklusion og handleplan. Næste skridt for sundhedssamordningsforum kan være, at problemstillingerne kan drøftes i underudvalget for patientrettet forebyggelse, og at kommunerne udarbejder oversigt over, hvilke oplysninger der ønskes indeholdt i en henvisning fra den praktiserende læge. De ønskede oplysninger holdes opdateret på sundhed.dk. Den elektroniske sygehushenvisning bibeholdes som kommunikationsværktøj. Underudvalget for patientrettet forebyggelse bør endvidere udarbejde en skabelon for slutstatus, hvor konklusion og handlingsplan er fremhævet. På strategiseminaret for sundhedssamordningsforum Fyn blev det anbefalet, at der nedsættes et udvalg med repræsentanter fra de 10 kommuner og almen praksis, som kan udarbejde skabelonen. Almen praksis ønsker en standardisering af kommunale tilbud, så man lettere kan henvise og overskue hvilke tilbud der er i kommunen. På hvert af de fire diagnoseområder bør man overveje en minimumsstandard for, hvilke lægefaglige oplysninger henvisningen skal indeholde.