Tre politiske budskaber om kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren til dig som tillidsvalgt i Dansk Sygeplejeråd

Transkript

1 Tre politiske budskaber om kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren til dig som tillidsvalgt i Dansk Sygeplejeråd

2 Tre politiske budskaber om kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren til dig som tillidsvalgt i Dansk Sygeplejeråd Layout: Dansk Sygeplejeråd Forsidefoto: Lizette Kabré Copyright Dansk Sygeplejeråd november 2016 Alle rettigheder forbeholdes. Fotografisk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse er kun tilladt med angivelse af kilde.

3 Forord I Dansk Sygeplejeråd har vi i samarbejde med TeamArbejdsliv udgivet en dokumentationsrapport 1 om sammenhængen mellem arbejdsmiljø og kvaliteten af den sygeplejefaglige indsats. For at skabe størst mulig politisk gennemslagskraft om rammerne for den sygeplejefaglige praksis, har Dansk Sygeplejeråds hovedbestyrelse valgt at koncentrere argumentationen om følgende tre fælles politiske budskaber, som bygger på udvalgte resultater fra rapporten: Større sikkerhed for patienterne ved bedre bemanding og godt arbejdsmiljø. Flere ressourcer skal derfor understøttes af et velfungerende samarbejde, høj ledelseskvalitet og en fornuftig arbejdsorganisering. Større risiko for patientdød og fejl, når sygeplejerskerne vurderer, at deres arbejdsmiljø er dårligt. Der er derfor god grund til, at ledelsen tager det alvorligt, når sygeplejersker ikke oplever at kunne levere faglig forsvarlig sygepleje på grund af faktorer i arbejdsmiljøet. Bedre kvalitet i pleje og behandling, når ledelse og samarbejdet fungerer. Det er derfor vigtigt at have fokus på, at ledere har de rette rammer og nødvendige kompetencer. Budskaberne er uddybet her i folderen sammen med forslag til dialogspørgsmål. Forhåbentlig kan budskaberne og spørgsmålene bidrage til, at du - som politisk valgt, tillidsrepræsentant eller arbejdsmiljørepræsentant - vil være med til at rejse diskussionen om sammenhæng mellem sygeplejerskers arbejdsmiljø, patientsikkerheden og kvaliteten af det sygeplejefaglige arbejde. Det kan du blandt andet gøre i din dialog med ansvarlige politikere, i MED-sammenhæng, i arbejdsmiljøgruppen og på personalemøder. Baggrund Rapporten Kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Dokumentationsrapport nr. 2 følger op på resultaterne fra en tidligere dokumentationsrapport 2 og omfatter forskning publiceret mellem 2008 og Dokumentationsrapporten ser på sammenhængen mellem på den ene side arbejdsmiljø, ledelse, samarbejde, graden af bemanding samt uddannelse, og på den anden side kvaliteten af plejen og behandlingen målt gennem objektive mål som risiko for død og utilsigtede hændelser, og mere subjektive mål som patienternes tilfredshed med plejen og sygeplejerskernes egen vurdering af kvalitet i plejen. De fleste af de referencer, som du finder her i folderen, er brugt i dokumentationsrapporten, og du kan læse mere om de enkelte undersøgelser der. Det gælder dog ikke tre referencer, som er markeret i referencelisten med stjerne: *. Venlig hilsen Dorte Steenberg Næstformand, Dansk Sygeplejeråd 3

4 Større sikkerhed for patienterne ved bedre bemanding og godt arbejdsmiljø. Flere ressourcer skal derfor understøttes af et velfungerende samarbejde, høj ledelseskvalitet og en fornuftig arbejdsorganisering. Dør patienter når bemandingen er lav? Eller når sygeplejersker ikke er tilstrækkeligt uddannede? Eller får de flere komplikationer? Det er der faktisk noget, der tyder på. I hvert fald viser forskningen tydeligt, at sikkerheden er større for patienterne og dødeligheden er lavere, når uddannelsesniveauet er højere og bemandingen og det psykiske arbejdsmiljø er bedre. Forskningen dokumenterer, at der er færre dødsfald blandt patienterne og færre utilsigtede hændelser 3 8, når bemandingen er bedre 3 5,9 13, uddannelsesniveauet blandt sygeplejerskerne er højere 9,10,14 og der er et bedre psykisk arbejdsmiljø Utilsigtede hændelser er fx komplikationer efter operation, hospitalsinfektioner, blodforgiftning ved intravenøs behandling, faldulykker eller medicineringsfejl. Bemandingen opgøres typisk som forholdet mellem antallet af sygeplejersker og patienter kaldet sygeplejerske/patient-ratio eller som belægningsgraden. Forskningen viser, at sygeplejerske/patient-ratio hænger sammen med patienternes risiko for at dø 4,9 12, blive fejlbehandlet eller udsat for andre utilsigtede hændelser i forbindelse med indlæggelsen 3 5. Jo flere patienter pr. sygeplejerske, jo større risiko for patienterne. Fx viser en undersøgelse, at risikoen for at en kirurgisk patient dør inden for 30 dage efter indlæggelsen stiger med 7 % for hver ekstra patient pr. sygeplejerske 9. En præcis tilpasning af bemandingen efter patienternes tilstand og graden af patientudskiftning fører til færre dødsfald og færre utilsigtede hændelser, bl.a. i form af tryksår, blodforgiftning, lungebetændelse, gastrointestinale blødninger og hjertestop 3. Der kan derfor være god grund til at tilpasse bemandingen i forhold til, hvad der faktisk er brug for, så man både kan undgå spild af ressourcer - og undgå fejl og dødsfald som følge af for få ressourcer. Men hvad er så den optimale belægningsgrad? Høj belægning går ud over patienternes sikkerhed. Ved en stigende belægning kompenserer sundhedspersonalet bl.a. ved at arbejde hårdere, prioritere de mest syge patienter og nedprioritere opgaver, som de ikke vurderer er så vigtige. Disse håndteringsstrategier kan i nogen grad mindske de negative effekter af overbelægning. Men øges belægningen ud over et vist niveau, vil det forhøjede stressniveau hos personalet give sig udslag i mangler i plejen og deciderede fejl. I en undersøgelse af 83 tyske hospitaler finder forskerne, at det kritiske punkt ligger ved en belægningsgrad på 92,5 %. Når belægningsgraden er højere end dette, stiger risikoen for død signifikant 12. I denne undersøgelse er 17,4 % af patienterne udsat for dage med en belægning over dette niveau under deres indlæggelse, og hvert syvende dødsfald i denne gruppe kan tilskrives belægningsgraden. Også uddannelsesniveauet blandt sundhedspersonalet er vigtigt for patienternes sikkerhed. Fx viser en undersøgelse, at dødeligheden blandt patienterne er 10 % lavere på en intensivafdeling, hvor tre ud af fire sygeplejerskerne har en bachelorgrad, end på en tilsvarende afdeling, hvor kun hver fjerde har en bachelorgrad 14. 4

5 Bemandingen kan ikke ses isoleret fra det øvrige arbejdsmiljø. En undersøgelse af 665 hospitaler i USA viser, at bemandingen i højere grad er med til at reducere patientdødeligheden, når arbejdsmiljøet i øvrigt er godt, end når arbejdsmiljøet ikke er det 10. Der bruges i denne undersøgelse et meget bredt mål for arbejdsmiljø, som både omfatter ledelseskvalitet, relationer mellem sygeplejersker og læger samt sygeplejerskernes faglighed. Opsummerende Forskningen viser, at bemandingen, belægningsgraden og uddannelsesniveauet har betydning for patientsikkerheden. Men den viser også, at effekten af en høj bemanding forstærkes af et i øvrigt godt arbejdsmiljø. Flere ressourcer skal derfor understøttes af et velfungerende samarbejde, høj ledelseskvalitet og en fornuftig arbejdsorganisering. Spørgsmål til dialog Til det politiske niveau Hvordan forholder I jer til, at forskningen viser, at patientsikkerheden er større, når bemandingen og arbejdsmiljøet er bedre? Hvordan forholder I jer til, at forskningen viser, at høj belægning hænger sammen med flere dødsfald blandt patienterne? Hvordan indgår bemandingen i de samlede sundhedspolitiske prioriteringer (her tænkes fx på udgifter til ny medicin og nye behandlingsmetoder)? Hvordan indgår kompetencer og efteruddannelse i de samlede sundhedspolitiske prioriteringer? Til arbejdspladsniveauet (MED/personalemøder) Er der områder eller tidspunkter, hvor bemandingen i særlig grad er for lav eller for høj? Er der områder eller tidspunkter, hvor bemandingen kan bruges mere effektivt gennem bedre organisering, samarbejde og ledelse? Hvordan prioriterer I opgaver i perioder med høj belægning? Er det den enkelte sygeplejerske, som selv vurderer, hvilke opgaver, der ikke skal løses, eller er der en fælles prioritering, som ledelsen og evt. politikere tager ansvar for? Hvad gør I for at forebygge nedslidning, hvis der konstant kun er ressourcer til at udføre de højest prioriterede opgaver? Hvordan spiller uddannelsesniveauet ind hos jer? Tager I fx hensyn til det i forbindelse med vagtplanlægningen? 5

6 Større risiko for patientdød og fejl, når sygeplejerskerne vurderer, at deres arbejdsmiljø er dårligt. Der er derfor god grund til, at ledelsen tager det alvorligt, når sygeplejersker oplever ikke at kunne levere faglig forsvarlig sygepleje på grund af faktorer i arbejdsmiljøet. Kan man stole på sygeplejerskernes egen vurdering af belastningerne i deres arbejde? Vil de ikke altid være tilbøjelige til at overvurdere belastningerne? Der er en del forskning, der viser, at sygeplejerskernes egen vurdering af deres arbejdsmiljø hænger sammen med kvaliteten af den pleje og behandling, der bliver leveret. Desto højere sygeplejerskerne vurderer de arbejdsmiljømæssige belastninger, og desto lavere de vurderer bemandingsgraden, desto større er sandsynlighed for dødsfald blandt patienterne og utilsigtede hændelser Og desto lavere er sandsynligheden for, at patienterne er tilfredse med den pleje og behandling, som de modtager Bemandingsgraden er i de fleste undersøgelser blevet målt som forholdet mellem det registrerede antal af sygeplejersker og patienter (sygeplejerske/patient-ratio). Men resultaterne fra en norsk undersøgelse peger på, at sygeplejerskernes egen vurdering af, om bemandingen er tilstrækkelig og kvaliteten af plejen er god, er mere afgørende for patienternes risiko for at dø i forbindelse med indlæggelse, end den registrerede sygeplejerske/patient-ratio 13. Resultaterne stiller spørgsmålstegn ved, om det er bemandingen i sig selv, der er afgørende for kvaliteten, eller om det snarere er sygeplejerskernes oplevelse af, hvordan bemandingsgraden spiller sammen med øvrige arbejdsmiljøbelastninger og arbejdets organisering. Spørger man sygeplejerskerne 21, hvad der vil forbedre kvaliteten af plejen for patienterne, nævner de: Klinisk kompetente sygeplejersker, gode samarbejdsrelationer, indflydelse, autonomi og kontrol over praksis, tilstrækkelig bemanding, ledelsesstøtte og patientfokuseret kultur. De nævner også forhold, som de mener modarbejder kvalitet: Omkostningsfokusering og simple mål til ekstern kontrol og dokumentation. Sygeplejerskerne oplever et stort produktivitetspres og en høj belastning af administrative opgaver, som ikke bidrager til patienternes tilfredshed eller til kvaliteten af plejen. Når sygeplejerskerne oplever stort arbejdspres, prioriterer de helt forståeligt nogle opgaver frem for andre. Et litteraturstudie har set på konsekvenserne af sygeplejerskernes begrænsning af sygeplejen 6. De definerer begrænsninger i plejen som afståelse fra, eller fejlslagne forsøg på, at udføre nødvendige sygeplejeindsatser for patienter på grund af mangel på personale, sammensætningen af kompetencer eller tid. De finder, 6

7 at sådanne begrænsninger i plejen hænger sammen med øget risiko for en række utilsigtede hændelser. Opsummerende Forskningen peger således på, at der er god grund til, at ledelsen tager det alvorligt, når sygeplejersker oplever, at de ikke kan levere faglig forsvarlig sygepleje på grund af faktorer i arbejdsmiljøet. Sygeplejerskernes prioritering af opgaver, deres tilvalg og fravalg af opgaver, kan være nødvendig og uundgåelig i en situation med begrænsede ressourcer. Men forskningen peger på, at de individuelle tilvalg og fravalg kan have negative konsekvenser for patienterne. Spørgsmål til dialog Til det politiske niveau Hvordan gør I brug af de fagprofessionelles indsigt og erfaringer i arbejdet med sundhedspolitiske prioriteringer og med budgetlægning og -tilpasning? Bidrager de aktuelle produktivitetsmål og dokumentationskrav til øget kvalitet i plejen? Eller forringer de kvaliteten af pleje og behandling? Til arbejdspladsniveauet (MED/personalemøder) Hvordan indgår sygeplejerskernes vurdering af bemandingen og arbejdsmiljøbelastninger i dialogen om patientsikkerheden hos jer? Hvordan kan sygeplejerskernes vurdering i højere grad blive inddraget i arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed? Hvilken rolle spiller ledelsen/med i forhold til udarbejdelse af fælles prioriteringsgrundlag og fælles forståelse af kvalitet? Hvordan er det muligt at øge patientsikkerheden gennem mere tydelige fælles prioriteringer, fx i situationer med spidsbelastninger? Og hvilke konsekvenser vil det have for opgaveløsningen og medarbejderne? Opleves produktivitetsmål og dokumentationskrav som fremmende eller hæmmende for kvaliteten af pleje og behandling? Kan de i højere grad komme til at understøtte sygeplejerskernes oplevelse af kvalitet og dermed patientsikkerheden? 7

8 Bedre kvalitet i pleje og behandling, når ledelse og samarbejde fungerer. Det er derfor vigtigt at have fokus på, at ledere har de rette rammer og nødvendige kompetencer. Det er ikke nok, at lederne er ledere. De skal også kunne lede. Og det er ikke nok, at de sundhedsprofessionelle er dygtige til deres fag. De skal også kunne samarbejde. Forskningen viser, at både ledelse og samarbejde er afgørende for patientsikkerhed og kvalitet. Så spørgsmålet er, hvordan ledelse og samarbejde kan understøttes? Høj ledelseskvalitet og understøttende ledelsesstil hænger både sammen med lavere dødelighed 8,23, færre utilsigtede hændelser 8,24, bedre tilfredshed blandt patienter og pårørende 8,25 og med sygeplejerskernes vurdering af at levere kvalitet i plejen 7,26,27. Undersøgelser viser, at flere forskellige typer af ledelsesstil (fx forandringsledelse, relationel ledelse og opgaveorienteret ledelsesstil) hænger sammen med bedre kvalitet 8,28. Det ser ud til at være særlig betydningsfuldt, at der er et tillidsfuldt forhold mellem medarbejderne og ledelsen, at ledelsen er støttende og i besiddelse af generelle ledelseskompetencer, herunder er i stand til at tilrettelægge arbejdet og skabe klarhed omkring mål og opgaver 8,24. Flere studier har undersøgt, hvad der gør at de såkaldte Magnet-hospitaler og hospitaler med lignende karakteristika opnår bedre kvalitet end andre hospitaler. I en stor undersøgelse fra USA finder forskerne, at dødeligheden er signifikant lavere på Magnet-hospitalerne end på andre hospitaler. Det kan først og fremmest forklares med et bedre arbejdsmiljø og med bedre uddannede sygeplejersker. Men selv når der bliver taget højde for, at arbejdsmiljøet og uddannelsesniveauet er bedre på Magnet-hospitalerne, er der stadigvæk betydeligt lavere risiko for at dø indenfor 30 dage efter indlæggelsen på et Magnet-hospital end på et hospital uden Magnet-status. Forskerne peger på, at selve det at skulle ansøge om og fastholde Magnet-anerkendelsen bidrager til fortsat kvalitetsforbedring og organisatorisk udvikling 15. En sådan udlægning bliver understøttet af resultaterne fra en anden undersøgelse, som peger på, at de kliniske afdelinger på Magnet-hospitalerne har fokus på at opnå størst mulig perfektion, og at visionær ledelse og samarbejde er vigtigt for at opnå dette 29. Et stort litteraturstudie konkluderer, at det er afgørende for effekten af kvalitetsforbedrende tiltag i sundhedssektoren, at topledelsen understøtter tiltagene, at lægerne involverer sig i processen og at kvaliteten af teamledelsen er høj. Det er også vigtigt, at processen med kvalitetsforbedringerne fortsætter over lang tid, og at der er afsat tilstrækkeligt med ressourcer til forbedringerne 26. Forskningen viser altså, at høj kvalitet i pleje og behandling kan opnås, hvis ledelsen hele vejen op gennem systemet vil det, bruger ressourcer på det, og fastholder fokus på det. Ledelsen har et særligt ansvar for at skabe gode rammer om arbejdets udførelse og for at understøtte samarbejdet og koordineringen af indsatsen. Men de formelle ledere gør det ikke alene. Samarbejdet mellem medarbejderne på alle niveauer i en organisation er vigtigt for at få organisationen til at fungere optimalt. Undersøgelser viser, at en betydelig del af den positive sammenhæng mellem sygeplejerskernes vurdering af arbejdsmiljøet og kvaliteten af arbejdet kan forklares af den sociale kapital på afdelingen, og som en vigtig del heraf af tilliden mellem medarbejderne og mellem medarbejderne og ledelsen 20,30. Et stort litteraturstudie peger på, at kvaliteten af samarbejdet i teams er en vigtig faktor i forhold til utilsigtede hændelser 31. Mere specifikt har en del undersøgelser fundet, at en høj grad af koordinering 8

9 af arbejdsrelationerne gennem fælles mål, delt viden og gensidig respekt (kaldet relationel koordinering) bl.a. hænger sammen med kortere indlæggelsestid, højere patienttilfredshed, bedre kvalitet i behandlingen 19,32,33, færre utilsigtede hændelser 34, bedre kvalitet i behandlingen af kronikere 35 og højere livskvalitet blandt plejehjemsbeboere 36. Gensidig respekt og tillid, fælles mentale modeller, fleksibel koordinering, god kommunikation og en ledelsesstil, som anerkender medarbejdernes bidrag og opmuntrer til deltagelse i beslutningstagning, er aspekter ved samarbejdet, der har betydning for kvaliteten af plejen 31. Opsummerende Ledelsen skaber rammerne for medarbejderes samarbejde om opgaveløsningen, og topledelsen skaber rammerne for ledelsens opgaveløsning. Sammenfattende viser forskningen, at der er brug for overordnede strategier til at understøtte samarbejdet fra top til bund i sundhedssystemet, hvis kvaliteten skal være i top. Og derfor er det også vigtigt at have fokus på, at lederne har de rette rammer og nødvendige kompetencer. Spørgsmål til dialog Til det politiske niveau Hvordan indgår arbejdsmiljø og patientsikkerhed i beslutninger omkring ledelsesstruktur? Hvordan kan man fra politisk hold understøtte ledelse og samarbejde? Hvordan sikres ledernes kompetencer og kompetenceudvikling inden for ledelse og arbejdsmiljø? Er det politiske blevet drøftet, hvor mange medarbejdere, det er forsvarligt at være leder for? Til arbejdspladsniveauet (MED/personalemøder) Hvordan indgår vurdering af ledelseskvaliteten i APV eller trivselsmålinger, og hvordan og af hvem bruges resultaterne til at forbedre ledelseskaliteten? I hvilke fora drøftes, hvordan ledelseskvaliteten kan forbedres? Er der nogen ledelsesniveauer, der har specielt behov for at blive styrket? Hvordan kan MED-systemet understøtte ledelseskvaliteten og derigennem øge patientsikkerheden? Hvilke kompetencer har lederne brug for? Og hvordan indgår fx arbejdsmiljø og patientsikkerhed i lederuddannelsen? Hvad gør I for at sikre et godt og effektivt samarbejde på tværs af faggrupper, funktioner og enheder? Hvordan sikres dialogen mellem ledere og medarbejdere på alle niveauer, når der træffes vigtige beslutninger? Hvordan prioriterer I arbejdet med at styrke kvaliteten og patientsikkerheden? Hvordan indgår målinger af den sociale kapital i jeres dialog om patientsikkerhed og kvalitet i behandling og pleje? (Måling af social kapital indgår i de fleste regioners og kommuners trivselsmålinger/apv er). Hvordan sikrer I dialog om samarbejdet mellem faggrupperne i jeres afdeling/ enhed? Og om samarbejdets betydning for patientsikkerheden? 9

10 Referenceliste 1. Albertsen K, Wiegman I-M, Jessen J, Nielsen C. Kvalitet Af Sygeplejen Og Arbejdsmiljø I Sundhedssektoren. Dokumentationsrapport Nr. 2; Andersen TR, Wiegman I. Kvalitet Af Sygeplejen Og Arbejdsmiljø I Sundhedssektoren; Twigg D, Duffield C, Bremner A, Rapley P, Finn J. The impact of the nursing hours per patient day (NHP- PD) staffing method on patient outcomes: A retrospective analysis of patient and staffing data. Int J Nurs Stud. 2011;48(5): doi: /j.ijnurstu Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Acad Emerg Med. 2009;16(1):1-10. doi: /j x. 5. McGahan M, Kucharski G, Coyer F. Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in the adult intensive care unit: A literature review. Aust Crit Care. 2012;25(2): doi: /j.aucc Papastavrou E, Andreou P, Efstathiou G. Rationing of nursing care and nurse-patient outcomes: a systematic review of quantitative studies. Int J Health Plann Manage. 2013;(January 2013):3-25. doi: / hpm Warshawsky NE, Havens DS. Global use of the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index. Nurs Res. 2011;60(1): doi: / NNR.0b013e3181ffa79c. 8. WONG CA, SPENCE LASCHINGER HK, CUMMINGS GG. Authentic leadership and nurses voice behaviour and perceptions of care quality. J Nurs Manag. 2010;18(8): Accessed April 6, Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet. 2014;383(9931): doi: /s (13) Aiken LH, Cimiotti JP, Sloane DM, Smith HL, Flynn L, Neff DF. Effects of Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in Hospitals With Different Nurse Work Environments. Med Care. 2011;49(12): doi: /mlr.0b013e b6e. 11. Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med. 2011;364(11): doi: /nejmsa Kuntz L, Mennicken R, Scholtes S. Stress on the Ward: Evidence of Safety Tipping Points in Hospitals. Manage Sci. 2014: doi: /mnsc Tvedt C, Sjetne IS, Helgeland J, Bukholm G. An observational study: associations between nurse-reported hospital characteristics and estimated 30-day survival probabilities. BMJ Qual Saf. 2014;(April):bmjqs doi: / bmjqs Kelly DM, Kutney-Lee A, McHugh MD, Sloane DM, Aiken LH. Impact of critical care nursing on 30-day mortality of mechanically ventilated older adults. Crit Care Med. 2014;42(5): doi: / CCM McHugh MD, Kelly LA, Smith HL, et al. Lover mortality in Magnet Hiospitals. Changes. 2013;51(5): doi: /j.biotechadv secreted. 16. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Lake ET, Cheney T. Effects of hospital care Environments on Patient Mortality and nurse outcomes. J Nurs Adm. 2008;38(5): doi: /01. NNA d7.Effects. 17. Wong C a., Cummings GG, Ducharme L. The relationship between nursing leadership and patient outcomes: A systematic review update. J Nurs Manag. 2013;21(5): doi: /jonm Aiken L, Sermeus W, Van den Heede K, et al. Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ. 2012;1717(March):1-14. doi: / bmj.e Gittell JH. Effektivitet I Sundhedsvæsenet.; munksgaard.dk/medicin/effektivitet-i-sundhedsv%c3%a6senet/ Accessed April 15, Van Bogaert P, van Heusden D, Timmermans O, Franck E. Nurse work engagement impacts job outcome and nurse-assessed quality of care: model testing with nurse practice environment and nurse work characteristics as predictors. Front Psychol. 2014;5(November):1-11. doi: /fpsyg

11 21. Kieft RA, de Brouwer BB, Francke AL, Delnoij DM. How nurses and their work environment affect patient experiences of the quality of care: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2014;14(1):249. doi: / Schubert M, Glass TR, Clarke SP, et al. Rationing of nursing care and its relationship to patient outcomes: The Swiss extension of the International Hospital Outcomes Study. Int J Qual Heal Care. 2008;20(4): doi: /intqhc/mzn Huang DT, Clermont G, Kong L, et al. Intensive care unit safety culture and outcomes: a US multicenter study. Int J Qual Health Care. 2010;22(3): doi: / intqhc/mzq Hanrahan NP, Aiken LH, McClaine L, Hanlon AL. Relationship between Psychiatric Nurse Work Environments and Nurse Burnout in Acute Care General Hospitals. Issues Ment Health Nurs. 2010;31(3): C /?report=abstract. Accessed April 15, Jeon YH, Merlyn T, Chenoweth L. Leadership and management in the aged care sector: A narrative synthesis. Australas J Ageing. 2010;29(2): doi: / j x. 26. Kaplan HC, Brady MC, Dritz MC, et al. The Influence of Context on Quality Improvement Success in Health Care: A Systematic Review of the Literature. Milbank Q. 2010;88(4): doi: / j x. 27. Van Bogaert P, Clarke S, Roelant E, Meulemans H, Van de Heyning P. Impacts of unit-level nurse practice environment and burnout on nurse-reported outcomes: a multilevel modelling approach. J Clin Nurs. 2010;19(11-12): readcube.com/articles/ %- 2Fj x?r3_referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1&purchase_referrer=onlinelibrary.wiley. com&purchase_site_license=li- CENSE_DENIED. Accessed April 14, Kvist T, Mäntynen R, Turunen H, et al. How magnetic are Finnish hospitals measured by transformational leadership and empirical quality outcomes? J Nurs Manag. 2013;21(1): Accessed April 22, Kramer M, Maguire P, Brewer BB. Clinical nurses in Magnet hospitals confirm productive, healthy unit work environments. J Nurs Manag. 2011;19(1): nlm.nih.gov/pubmed/ Accessed April 22, * Van Bogaert P, Kowalski C, Weeks SM, Van Heusden D, Clarke SP. The relationship between nurse practice environment, nurse work characteristics, burnout and job outcome and quality of nursing care: A cross-sectional survey. Int J Nurs Stud. 2013;50(12): doi: /j.ijnurstu * Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: A review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(2): doi: / j x. 32. Bae S-H, Mark B, Fried B. Impact of nursing unit turnover on patient outcomes in hospitals. J Nurs Scholarsh. 2010;42(1): nlm.nih.gov/pubmed/ Accessed April 20, Hartgerink JM, Cramm JM, Bakker TJEM, van Eijsden R a M, Mackenbach JP, Nieboer AP. The importance of relational coordination for integrated care delivery to older patients in the hospital. J Nurs Manag. 2012;22(2): doi: / j x. 34.* Havens DS, Vasey J, Gittell JH, Lin WT. Relational coordination among nurses and other providers: Impact on the quality of patient care. J Nurs Manag. 2010;18(8): doi: /j x. 35. Cramm JM, Nieboer AP. Relational coordination promotes quality of chronic care delivery in Dutch disease-management programs. Health Care Manage Rev. 2012;37(4): doi: /hmr.0b013e ea Gittell JH, Weinberg D, Pfefferle S, Bishop C. Impact of relational coordination on job satisfaction and quality outcomes: a study of nursing homes. Hum Resour Manag J. 2008;18(2): doi: / j x. *Disse referencer er ikke citeret i dokumentationsrapporten. 11

12 Dansk Sygeplejeråd Sankt Annæ Plads 30, 1250 København K Telefon dsr@dsr.dk Grafisk Enhed