Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn

Transkript

1 Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn Bachelorprojekt, Ernæring og Sundhed Sundhedsfremme, Forebyggelse og Formidling Forfatter: Line Frisch Hviid ([email protected]) Vejleder: Maria Søgaard Nielsen Anslag:

2 Resumé Effekten af eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn Baggrund: ADHD er den hyppigste børnepsykiatriske diagnose stillet i Danmark med en forekomst på 3,6%. Både farmakologisk og non-farmakologisk behandling er i fokus i behandlingen af ADHD, hvor det i forbindelse med farmakologisk behandling ses, at denne kun er effektiv hos 65-75% af børnene, og at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger ved denne behandling. På baggrund af dette er der indenfor non-farmakologisk behandling en interesse for kostens betydning for ADHD symptomer, hvor eliminationsdiæter er et omdiskuteret emne. Problemformulering: Hvorvidt har eliminationsdiæter en effekt på ADHD symptomer hos børn? Og er der evidens for at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn? Metode: I opgaven beskrives resultaterne af en systematisk litteratursøgning samt udvælgelse og gennemgang af videnskabelige artikler omhandlende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn. I søgningen blev 8 studier identificeret og udvalgt til at besvare problemformuleringen. Resultater: Studierne viser, at 24-82% af børnene oplevede en forbedring af ADHD symptomer som resultat af eliminationsdiæter, hvilket tydeliggør at nogle børn reelt reagerer på fødevarer, og at deres ADHD symptomer forværres af disse. Konklusion: Eliminationsdiæter kan være effektive i behandlingen af ADHD symptomer hos nogle børn, men på baggrund af et begrænset antal studier, samt mulige confoundere og bias fundet i studierne, er der på nuværende tidspunkt ikke evidens for at anvende eliminationsdiæter i den ordinære behandling af ADHD hos børn. Dog kan eliminationsdiæter være gavnlige for nogle børn, hvorfor disse i et vist omfang og med visse forbehold kan indgå som del i et behandlingsprogram. Abstract The effect of elimination diets in the treatment of ADHD among children Background: ADHD is the most common childhood psychiatric diagnosis made in Denmark, with a prevalence of 3,6%. Both pharmacological and non-pharmacological treatment is focused on in the treatment of ADHD, where the pharmacological treatment appears to only be effective on 65-75% of the children, and that some children experience unacceptable side effects from this treatment. Based on this the non-pharmacological treatment has developed an interest in the significance of diets effect on ADHD symptoms, in which elimination diets are a debated topic. Problem statement: Whether elimination diets have an effect on ADHD symptoms among children? And is there evidence of using elimination diets in the treatment of ADHD among children? Method: The paper describes the results of a systematic information retrieval and a selection and review of scientific articles concerning elimination diets in the treatment of ADHD among children. In the information retrieval 8 studies was identified and chosen to answer the problem statement. Results: The studies indicate that 24-82% of the children experienced an improvement in their ADHD symptoms as a result of the elimination diets, which clarifies the fact that some children actually do respond to certain foods and their ADHD symptoms is being worsened by these. Conclusion: Elimination diets can be effective in the treatment of ADHD symptoms among some children but based on a limited number of studies, as well as potential confounders and bias found in the studies, there is currently no evidence in applying eliminations diets in the regular treatment of ADHD among children. However, elimination diets can be beneficial to some children why these, to a certain extent and with some reservations, can be included as part of a treatment program. 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Opgavens struktur Præcisering og afgrænsning Videnskabsteori Metode Søgeprofil og -strategi Inklusions- og eksklusionskriterier Resultater for litteratursøgning Baggrundsteori for ADHD Hvad er ADHD? Hvilke årsager er der til ADHD? Hvilke komorbiditeter og ledsagede vanskeligheder er forbundet med ADHD? Hvordan måles ADHD symptomer? Hvordan diagnosticeres ADHD? Hvordan er forekomsten af ADHD? Hvordan behandles ADHD? Hvilke bivirkninger er forbundet med behandlingen? Hvad er eliminationsdiæter? Hvilke positive og negative fødevarer er forbundet med ADHD symptomer? Resultater Rapp (1978) Egger, Carter, Graham, Gumbley & Soothill (1985) Kaplan, McNicol, Conte & Moghadam (1989) Carter et al. (1993) Boris & Mandel (1994) Schmidt et al. (1997) Pelsser et al. (2009) Pelsser et al. (2011) Diskussion Styrker og svagheder i studierne Ukontrollerede studier Kontrollerede studier Evidensstyrke Confoundere og bias Yderligere kommentarer fra forskningsområdet Etiske overvejelser i forhold til udførelse af sådanne undersøgelser Praksisrelaterede overvejelser Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag 1 Litteratursøgning Bilag 2 Matrix

4 1 Indledning Attention Deficit Hyperactivity Disorder, bedre kendt som ADHD, er den hyppigste børnepsykiatriske diagnose stillet i Danmark, og i 2014 estimerede Vidensråd for Forebyggelse en forekomst på 3,6% (Due et al., 2014, s. 107). ADHD er kendetegnet ved en adfærd præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelser, om end det er meget individuelt, hvilke symptomer der dominerer og i hvilken grad (Mash & Wolfe, 2010, s ). Som følge af denne adfærd kan børn med ADHD opleve problemer i adskillelige situationer i deres hverdag, hvor blandt andet vanskeligheder i sociale forhold med familie og venner ses at være forbundet (Andersen et al., 2012, s. 15). Ligeledes ses det, at denne adfærd kan have betydning for uddannelse og job senere i livet (Ibid.). For at imødekomme nogle af de problematikker, som denne adfærd kan medføre, er behandlingen af ADHD af meget stor betydning (Mash & Wolfe, 2010, s ). I behandlingen af ADHD er fokus både på farmakologisk og non-farmakologisk behandling, hvor det dog i forbindelse med den farmakologiske behandling ses, at kun 65-75% af børn med ADHD oplever en effekt som følge af behandlingen (Damm & Thomsen, 2012, s. 59). Ydermere ses det, at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger som følge af denne behandling, hvilket blandt andet kan komme til udtryk ved nedsat appetit, hovedpine, kvalme, mavesmerter og angst (Ibid.). Dette tydeliggør, at nogle børn slet ikke oplever effekter af den behandling de får tilbudt, ligesom at nogle oplever negative bivirkninger ved denne, hvorfor det er yderst væsentligt at undersøge og identificere alternative behandlingsformer til børn med ADHD. Inden for den non-farmakologiske behandling af ADHD er der en allerede etableret interesse for kostens betydning for ADHD symptomer, hvilket jeg, som Ernæring og Sundhedsstuderende, finder yderst interessant. I rapporten Kostens betydning for behandlingen af ADHD hos børn og hos ADHD-foreningen understreges det, at specielt eliminationsdiæter er et omdiskuteret emne i behandlingen af ADHD (Andersen et al., 2012; ADHD-foreningen b, u.å.). På baggrund af ovenstående finder jeg det derfor interessant at undersøge, hvorvidt eliminationsdiæter har en effekt i behandlingen af ADHD symptomer hos børn, og jeg vil i denne opgave forsøge at besvare følgende problemformulering: Hvorvidt har eliminationsdiæter en effekt på ADHD symptomer hos børn? Og er der evidens for at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn? 4

5 1.1 Opgavens struktur Opgaven begynder med en redegørelse af opgavens videnskabsteoretiske afsæt, og efterfølges af et metodeafsnit, hvor litteratursøgningsprocessen bliver beskrevet. Dernæst følger en redegørelse af relevant baggrundsteori for ADHD samt eliminationsdiæter. Endvidere præsenteres en systematisk gennemgang af de inkluderede studier, hvor design og resultater fremlægges. Og herefter følger en diskussion af de inkluderede studier med fokus på studiernes design, styrker og svagheder, samt etiske overvejelser omkring behandlingen af ADHD med eliminationsdiæter. Efterfølgende præsenteres praksisrelaterede overvejelser med fokus på det sundhedspædagogiske arbejde med børnene og familierne, efterfulgt af en konklusion af opgavens fundne resultater. Slutteligt følger en perspektivering omhandlende fysisk aktivitet som mulig behandling af ADHD symptomer. 1.2 Præcisering og afgrænsning Opgaven har fokus på børn i alderen 3-16 år for at identificere et muligt behandlingsalternativ til børn med ADHD. Dette er blandt andet for at imødekomme nogle af de vanskeligheder, med blandt andet sociale forhold, uddannelse og job, børnene kan opleve senere i ungdommen eller voksenlivet (Damm & Thomsen, 2012, s ). Desuden kan diagnosen ADHD først stilles fra 3 års alderen, hvorfor opgaven ikke har fokus på børn under 3 år (Ibid., s. 22). For at afdække feltet af børn med ADHD tilstrækkeligt er der til opgaven både udvalgt studier, hvor de inkluderede børn er diagnosticeret med ADHD ud fra DSM- og ICD-systemerne, som beskrives i afsnit 4.1.4, samt børn, der på anden vis er diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom, hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser eller blot som værende hyperaktive. 2 Videnskabsteori Opgaven tager afsæt i klassisk positivisme, som er særligt knyttet til naturvidenskaberne (Rønn, 2006, s. 169). I den klassiske positivisme er afsættet for det videnskabelige arbejde det, der erfaringsbaseret kan iagttages, og indebærer at virkeligheden er konkret, håndgribelig og tællelig (Ibid., s ). Inden for denne videnskabsteoretiske retning anses mennesket for at være et stykke natur, altså et materielt, biologisk, fysisk væsen (Ibid.). Den videnskabelige erkendelse baseres på systematiske iagttagelser og bearbejdning af disse, hvorfor denne opgave vil tage udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning efterfulgt af en bearbejdning af de fundne studier 5

6 (Ibid.). Yderligere tilsigter klassisk positivisme objektivitet, hvorfor opgaven vil forholde sig objektivt til resultaterne (Ibid.). 3 Metode Som beskrevet i afsnit 2 vil denne opgave tage udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning, hvorfor jeg i følgende afsnit vil redegøre for denne. Herunder vil jeg ligeledes redegøre for min søgeprofil og -strategi, inklusions- og eksklusionskriterier, samt præsentere en oversigt over søgningens resultater. 3.1 Søgeprofil og -strategi Litteratursøgningen begyndte med en bevidst tilfældig søgning, hvor jeg lod mig inspirere af andet litteratur på området, for derved at få kendskab til mulige søgeord (Hørmann, 2015, s. 38). Dette førte til, at der i den videre søgning indgik følgende søgeord: Elimination diet, Few foods diet, Oligoantigenic diet, Restricted diet, Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, Hyperkinetic disorder og Hyperkinetic syndrome. Da søgeordene var identificeret opstillede jeg disse i blokke forbundet med de Bool ske operatorer OR og AND, hvor OR har til formål at udvide søgningen, og AND har til formål at indsnævre søgningen, se figur 1 (Ibid., s. 39). Figur 1 Oversigt over bloksøgning samt anvendelse af Bool ske operatorer 6

7 Jeg anvendte denne blokopdeling i min systematiske søgning, hvor jeg begyndte med en søgning på blok 1 og blok 2 separat. Søgeordene var, som vist i figur 1, forbundet med den Bool ske operator OR, med det formål at lave en udvidet søgning på emnerne. Efterfølgende koblede jeg de to blokke sammen med AND for at indsnævre søgningen samt for at identificere artikler om begge emner (Ibid., s. 39). På PubMed gav denne systematiske søgning 47 artikler, hvilket er et lille antal. Jeg valgte derfor at lave endnu en bevidst tilfældig søgning, hvor jeg gennemgik emneord koblet til disse artikler for at lade mig inspirere til videre søgning (Ibid., s. 38). Udover systematisk søgning og bevidst tilfældig søgning udførte jeg ligeledes en fritekst søgning for at identificere artikler med søgeord, som endnu ikke var indekseret (Ibid., s. 39). Som et sidste led i min søgestrategi udførte jeg flere kædesøgninger, hvor jeg ud fra relevant litteratur undersøgte referencelister (Ibid., s. 38). Denne søgestrategi, med samme søgeprofil, gennemførte jeg ligeledes på databaserne Web of Science og PsycINFO, se figur 2 for resultater. 3.2 Inklusions- og eksklusionskriterier Inden jeg begyndte litteratursøgningen opstillede jeg en række inklusions- og eksklusionskriterier, på baggrund af denne opgaves afgrænsning og præcisering, som beskrevet i afsnit 1.2. Disse kriterier var som følgende: studier med børn i alderen 3-16 år, som er diagnosticeret med ADHD ud fra DSM- eller ICD-systemerne, eller på anden vis er diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom, hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser, eller blot som værende hyperaktive inkluderes. Derudover inkluderes alle interventionsstudier, uanset om de er kontrollerede/ikke-kontrollerede, blindede/ikke-blindede eller randomiserede/ikke-randomiserede. Yderligere inkluderes kun studier, hvor der er målt på effekten af eliminationsdiæter i forhold til ADHD kernesymptomerne opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet. Studier som ikke kan overføres til danske børn, og studier på andet sprog end dansk og engelsk, ekskluderes. 7

8 3.3 Resultater for litteratursøgning Figur 2 viser en oversigt over antal studier udvalgt på baggrund af ovenfor redegjorde søgeprofil og -strategi, samt inklusions- og eksklusionskriterier. Oversigten viser ligeledes hvordan udvælgelsen over tid har indskrænket antallet til 8 studier. For en uddybet oversigt af litteratursøgningen, se da bilag 1. Figur 2 Oversigt over resultater af litteratursøgningen 4 Baggrundsteori for ADHD 4.1 Hvad er ADHD? Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er en diagnose, der beskriver personer med en adfærd præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelser, som tillige er med til at nedsætte vigtige funktioner i dagligdagen (Mash & Wolfe, 2010, s. 119). Da opgaven tager udgangspunkt i børn, vil jeg fortløbende redegøre for lidelsen i forhold til børn til trods for, at den også ses hos voksne (ADHD-foreningen a, u.å.). 8

9 ADHD identificeres ved en karakteristisk adfærd, som kan variere meget fra barn til barn. Men fælles for lidelsen er, at adfærden er anderledes fra den generelle aldersrelaterede adfærd (Barkley, 2001, s. 21). Eksempler på dette er, at barnet kan have et højere aktivitetsniveau og dets evne til at fastholde fokus er ringere end jævnaldrendes. Desuden er dets evne til selvregulering og til at kontrollere impulser langt lavere, end hvad man kan forvente af denne alder (Ibid.). Det er vigtigt at pointere, at hvilke symptomer der dominerer, og i hvilken grad de kommer til udtryk, er meget individuelt fra barn til barn, hvilket blandt andet ses i de diagnostiske underklassifikationer for ADHD, som beskrives i afsnit (American Psychiatric Association, 2013; WHO, 1992). Som ovenstående giver udtryk for er ADHD kernesymptomerne opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet (Mash & Wolfe, 2010, s. 121). Opmærksomhedsforstyrrelsen indebærer, at barnet har svært ved at holde fokus på en opgave eller aktivitet i længere tid, samt at have svært ved at følge diverse instrukser. Desuden bliver barnet hurtigere forstyrret i dets opmærksomhed end børn uden ADHD (Ibid., ). Hertil ses det ligeledes, at barnet har sværere ved at vende tilbage til en opgave, hvis det først er blevet afbrudt (Barkley, 2001, s. 31). Hyperaktivitet og impulsivitet forekommer ofte i litteraturen som én betegnelse, nemlig hyperaktivitet-impulsivitet, på den baggrund, at når et barn udviser den ene type adfærd, udvises den anden typisk også (Mash & Wolfe, 2010, s ). Disse to adfærdstyper ses som en del af en mangel på at kunne regulere og hæmme adfærd (Ibid.). Problemer med mangelfuld hæmning eller regulering af adfærd kommer ofte til udtryk ved, at barnet i høj grad udviser kropslig uro, har problemer med at sidde stille, løber rundt og generelt er støjende (Barkley, 2001, s. 31). Den hyperaktive adfærd er præget af energisk, intens, upassende og ikke-målrettet adfærd, hvor den impulsive adfærd er præget af, at barnet har svært ved at kontrollere dets umiddelbare reaktioner (Mash & Wolfe, 2010, s ). Denne impulsive adfærd medfører ofte, at barnet afbryder andre, forstyrrer andres aktiviteter, eller at det følelsesmæssigt bryder ud i både glæde og ulykke (Ibid.). Børn med ADHD møder ofte en række problemer i eksempelvis deres sociale, faglige og familiemæssige udvikling, og udviklingen mod at blive et selvregulerende individ, vil børn med ADHD ikke gennemgå med samme succes, som deres jævnaldrende, og de vil derfor i nogle situationer blive mødt af fordomme og måske endda blive socialt udstødte (Barkley, 2001, s ). 9

10 4.1.1 Hvilke årsager er der til ADHD? Der er ikke fundet en endelig og præcis årsag til ADHD, men både genetiske, miljømæssige og neurologiske faktorer er grundigt undersøgte og disse har vist sig at være forbundet med en øget risiko for ADHD, hvilket viser, at lidelsen er multifaktoriel (Barkley, 2001, 52-66). I forskning har både familie-, tvillinge- og adoptionsstudier vist, at ADHD kan være genetisk bestemt, og at arvelighed er stærkt forbundet hertil (Barkley, 2001, s ). Dette kommer blandt andet til udtryk i adoptionsstudier, hvor arvelighed og genetik tydeliggøres, da det ses, at børn med ADHD i højere grad ligner deres biologiske forældre i forhold til ADHD symptomer end deres adoptivforældre (Ibid.). Yderligere viser studier, at søskende til børn med ADHD, samt børn af voksne med ADHD, har øget risiko for selv at lide af ADHD (Ibid.). Udover de genetiske faktorer ses det ligeledes, at miljømæssige faktorer kan have betydning for ADHD. Det ses blandt andet, at komplikationer under graviditet og fødsel, lav fødselsvægt, for tidligt fødsel, rygning eller brug af alkohol under graviditeten og dårlig ernæring før og efter fødsel, som alle har en betydning for hjernens og nervesystemets udvikling, kan være forbundet med ADHD (Ibid., s. 65). Slutteligt er de neurologiske faktorer, som årsag til ADHD, grundigt undersøgt, og det har vist sig, at faktorerne kan være mange og af forskellig art (Damm & Thomsen, 2012, s ). Nogle undersøgelser tyder på, at abnormaliteter i de frontale og striatale forbindelser er forbundet med ADHD, hvor andre tyder på, at formindskede basalganglier eller en dysfunktion i frontallapperne kan være en årsag (Ibid.). Noget tyder dog på, at specielt transmitterstoffer i hjernen, som eksempelvis dopamin og noradrenalin, har stor betydning for ADHD, da de undersøgte områder i hjernen er styret af lige netop disse (Ibid.). At neurotransmittere i hjernen har stor betydning for ADHD understøttes ligeledes af den forbedring, man typisk ser ved behandling med centralstimulerende medicin, hvilket vil blive uddybet i afsnit (Barkley, 2001, s. 54) Hvilke komorbiditeter og ledsagede vanskeligheder er forbundet med ADHD? Som beskrevet i afsnit 4.1 er ADHD en diagnose, som beskriver en adfærd, der kan være præget af hyperaktivitet, impulsivitet og opmærksomhedsforstyrrelse. Udover disse kernesymptomer ses det, at omkring 80% af børn med ADHD lider af en komorbid psykisk lidelse, eksempelvis adfærdsforstyrrelser (CD), oppositionel adfærdsforstyrrelse (ODD) og/eller angst (Mash & Wolfe, 2010, s. 131). Desuden kan børn med ADHD udvise andre vanskeligheder og mangler, som, ligesom kernesymptomerne, kan have stor betydning for deres sociale, faglige og familiære udvikling samt 10

11 deres generelle sundhed (Mash & Wolfe, 2010, s ). Disse vanskeligheder og mangler kan blandt andre være mangler i eksekutive funktioner, såsom planlægning og hæmning af responser, forringelse i intellektuel og akademisk udvikling, mangler i sprog og tale og sundhedsrelaterede problemer som søvnbesvær, astma, motorisk koordinationsbesvær og tics (Ibid., s ). Disse komorbiditeter, samt andre ledsagede vanskeligheder, har stor betydning for diagnostikken og behandlingen af ADHD, da man er nødt til at vide, hvilke symptomer der skyldes ADHD, og hvilke der skyldes andre psykiske lidelser (Damm & Thomsen, 2012, s. 17). Det er derfor af stor betydning, at man har nogle standardiserede metoder til at måle ADHD for hermed at kunne identificere lidelsen blandt andre problemer og dermed efterfølgende kunne diagnosticere og behandle børnene Hvordan måles ADHD symptomer? ADHD er en klinisk diagnose, som stilles ved at indhente oplysninger, observere, og ved at lave kliniske undersøgelser af barnet (Damm & Thomsen, 2012, s. 14). Da det, som beskrevet i afsnit 4.1, er individuelt hvilke symptomer børnene lider af, og i hvilken grad de kommer til udtryk, anvendes forskellige redskaber i udredningen af ADHD til at vurdere antallet og sværhedsgraden af disse (Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 12). For at indhente information om barnets psykiatriske symptomer og ledsagende vanskeligheder benyttes kliniske interviews. I disse interviews indhentes ligeledes detaljerede baggrundsoplysninger om familien, såsom deres socioøkonomiske og sundhedsmæssige situation, hvilke yderligere belastninger barnet kan have været udsat for, samt oplysninger om tidligere behandling af barnet (Ibid.). Yderligere anvendes vurderingsskalaer og spørgeskemaer, som kan besvares af og indhentes fra både forældre, barnet selv, pædagoger eller lærere (Ibid.). Vurderingsskalaernes formål er at måle ADHD symptomer, hvor spørgeskemaer benyttes til at undersøge psykiatriske symptomer, vurdere ADHD symptomer samt til at vurdere komorbide tilstande, som beskrevet i afsnit (Ibid.). Eksempler på disse vurderingsskalaer og spørgeskemaer er spørgeskemaet Strengt and Difficulties Questionnarie (SDQ), og vurderingsskalaerne Conners rating scale, i både korte og lange udgaver og til både forældre og lærer, samt ADHD Rating Scale (ADHD-RS). Et andet redskab er indhentning af information om og observation af barnets dagligdag, for blandt andet at vurdere dets faglige og sociale kunnen (Ibid.). Hertil følger psykologiske undersøgelser, hvis formål er at vurdere barnets intellektuelle funktion, mulige kognitive vanskeligheder, samt om der er tegn på internalisering hos barnet (Ibid.). 11

12 Derudover anvendes lægelige, somatiske undersøgelser for at vurdere barnets sygdomsbillede og somatiske tilstand, og til at få baselinemålinger af barnets højde, vægt, puls og blodtryk (Ibid.). I nogle tilfælde anvendes der ligeledes et accelerometer for objektivt at måle barnets fysiske aktivitetsniveau (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 74) Hvordan diagnosticeres ADHD? Redskaberne som er beskrevet i afsnit bidrager alle til at vurdere både symptomer og forringelse af funktioner, hvilket er vigtigt at kende til, når den endelige diagnose skal stilles (Barkley, 2001, s. 125). Diagnosen stilles primært ud fra to anerkendte systemer; DSM- og ICDsystemerne, som enkeltvist beskrives nedenfor. DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) er en amerikansk manual tiltænkt klinikere og forskere til at diagnosticere og klassificere mentale lidelser (American Psychiatric Association, u.å.). Manualen bruges primært i praksis i USA, men også af europæiske forskere med henblik på at få deres studier publiceret i amerikanske tidskrifter (Ibid.). I manualen er der opstillet en række kriterier som skal opfyldes for at diagnosen Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) kan stilles (American Psychiatric Association, 2013, s ). Disse er inddelt i A1; kriterier for uopmærksomhed, og A2; kriterier for hyperaktivitetimpulsivitet (Ibid.). DSM-V opdeler ADHD i 3 underklassifikationer, som er kombineret type, overvejende uopmærksom type og overvejende hyperaktiv-impulsiv type, hvilke hver især kræver, at forskellige kriterier opfyldes (Ibid.) Grundlæggende for at stille diagnosen, ud fra DSM-systemet, er: at 6 eller flere af de opstillede kriterier skal opfyldes, symptomerne skal have vist sig inden 12 års alderen, symptomerne skal være tilstede i 2 eller flere situationer, eksempelvis hjemme og i skolen, og der skal være klar evidens for, at symptomerne påvirker eller reducerer social, uddannelses- og arbejdsmæssig funktion (Ibid.). ICD-10 Inden for International Classification of Diseases (ICD), udviklet af WHO, bruges betegnelsen Hyperkinetiske forstyrrelser til at beskrive en adfærd præget af mangel på vedholdenhed i aktiviteter, samt højt aktivitetsniveau, som er kendetegnet ved ADHD (WHO, 1992, s. 206). Dette diagnosesystem bruges, modsat DSM-systemet, primært i Europa (WHO, 2016, s. 788). 12

13 Ligesom i DSM-systemet er lidelsen Hyperkinetiske forstyrrelser opdelt i en række underklassifikationer, som er forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed, hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse, andre hyperkinetiske forstyrrelser og hyperkinetisk forstyrrelse, uspecificeret (WHO, 1992, s ). De forskellige underklassificeringer kræver, at forskellige kriterier opfyldes, men grundlæggende for at stille diagnosen ud fra ICD-systemet er: at symptomerne skal have vist sig inden 7 års alderen, symptomerne har været tilstede i mindst 6 måneder, symptomerne viser sig i flere situationer, som eksempelvis hjemme og i skolen, symptomerne vanskeliggør sociale, uddannelses- og arbejdsmæssige funktioner, og at symptomerne ikke skyldes andre lidelser som affektive lidelser, angsttilstande og gennemgribende udviklingsforstyrrelser (WHO, 1993, s ). Derudover bruges klassifikationen andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og ungdom blandt andet til at beskrive en adfærd præget af opmærksomhedsforstyrrelser uden hyperaktivitet (WHO, 1992, s. 227) Hvordan er forekomsten af ADHD? I afsnit beskrives det, at diagnosen ADHD er inddelt i underklassifikationer, alt efter hvilke symptomer, der dominerer. Disse underklassifikationer er forskelligartede og adfærden, der knytter sig til disse, er ligeledes forskelligartet, hvorfor forekomsten af ADHD kan være svær at fastsætte. Til trods for dette ses det, at ADHD er den hyppigst stillede børnepsykiatriske diagnose i Danmark, og Vidensråd for Forebyggelse estimerede i 2014 en forekomst på 3,6% (Due et al., 2014, s. 107). Der ses en forskel i forekomsten af ADHD blandt drenge og piger, hvor den estimerede forekomst er henholdsvis 5,0% og 2,1% blandt drenge og piger (Ibid., s. 109). Dette antyder, at der er en højere forekomst af ADHD blandt drenge. Dog bør man notere sig det faktum, at drenge med ADHD typisk udviser mere hyperaktiv, aggressiv og antisocial adfærd, hvorfor lidelsen er lettere at opdage. Piger derimod udviser typisk uopmærksomhed, angst, depression, stress, dårlig verbal kunnen og lavere IQ, og lidelsen er derfor sværere at opdage (Mash & Wolfe, 2010, s. 134) Hvordan behandles ADHD? ADHD symptomer, som beskrevet i afsnit og 4.1.5, kan vise sig forskelligt, hvorfor behandlingen af ADHD ligeledes kan være forskellig fra barn til barn. Beslutningen om hvorvidt barnet med ADHD skal behandles farmakologisk, non-farmakologisk eller med en kombination af begge behandlingsformer, bliver taget på baggrund af en grundig vurdering af barnets almene tilstand, symptomer og funktionsniveau i forskellige situationer, som hjem, skole og fritidsaktiviteter ved hjælp af de redskaber beskrevet i afsnit Beslutningen om 13

14 behandlingsform baseres desuden på graden af kernesymptomer og eventuelle komorbiditeter (Sundhedsstyrelsen, 2014, s. 18). Til trods for at non-farmakologiske interventioner er førstevalgsbehandling af børn med ADHD, ses det, at den farmakologiske behandling udgør en væsentlig del af behandlingen, hvor det centralstimulerende præparat methylphenidat er førstevalget (Retsinformation, 2013, s. 4; Lægemiddelstyrelsen, 2010, s. 10). Derudover anvendes præparater som atomoxetin, lisdexamfetamin og modafinil, hvis behandlingen med methylphenidat ikke er tilstrækkelig, eller hvis barnet oplever uacceptable bivirkninger (Lægemiddelstyrelsen, 2014). Som beskrevet i afsnit tyder noget på, at neurotransmittere som dopamin kan være involveret i ADHD, hvorfor centralstimulerende medicin kan være virksom for nogle børn (Damm & Thomsen, s ). Disse centralstimulerende præparater virker nemlig ved at hæmme dopamintransporterer i hjernen, hvilket medfører et øget dopamin-niveauet i synapserne mellem nerveceller, hvor dopamin virker (Ibid., s ). De effekter der ses ved den centralstimulerende medicin er blandt andet, at det begrænser urolig adfærd, reducerer impulsive handlinger, samt øger koncentrationsevnen, hvorfor det må betragtes som et vigtigt præparat for nogle børn (Ibid.). Dog ses det, at de centralstimulerende præparater kun virker hos 65-75% af børn med ADHD, samt at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger, som følge af behandlingen, hvorfor andre metoder bør involveres i behandlingen (Ibid., s. 59). Uanset om den farmakologiske behandling har en effekt hos børnene eller ej, er det vigtigt, at den sker som et led i et behandlingsprogram, som yderligere indebære non-farmakologiske behandlingsformer, såsom social færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi, familie- og forældrestøtte samt psykoedukation (Ibid., s. 57). Disse behandlingstyper inddrages i behandlingsprogrammer for at hjælpe børnene på vej mod et lettere socialt liv, at hjælpe dem med at være opmærksomme på deres egen adfærd, samt at lære dem at styre denne adfærd (Ibid., s ). Derudover inddrages der i høj grad interventioner rettet mod forældrene og den øvrige familie til barnet med ADHD, for hermed at give familien den nødvendige information om ADHD, og at tilbyde dem strategier til at arbejde med deres barns uhensigtsmæssige adfærd (Ibid., s. 205). Som en del af støtte til familie og forældre er psykoedukation et vigtigt led, og dette indebærer, at familien bliver undervist i og får støtte til at forstå barnet med ADHD og dets vanskeligheder. Dette medfører, at familien har lettere ved at kunne forstå, hvorfor og hvordan barnet reagere i forskellige situationer (Ibid., s. 143). 14

15 Fælles for både den farmakologiske og non-farmakologiske behandling af børn med ADHD er, at børnene har behov for struktur og forudsigelighed, hvorfor lige netop disse to ting bør medtænkes i alle former for behandling (Ibid., s. 10) Hvilke bivirkninger er forbundet med behandlingen? Som det tydeliggøres i afsnit er der nogle børn, der ikke oplever en effekt af centralstimulerende medicin, og at nogle oplever uacceptable bivirkninger ved brugen af dette. Lægemiddelstyrelsen har blandt andet fået indberetninger om 404 bivirkninger af større eller mindre grad ved brugen af methylphenidat (Lægemiddelstyrelsen, 2010). Disse bivirkninger er meget forskelligartede og strækker sig fra symptomer på huden, som eksem, til psykiske symptomer (Ibid., s. 17). Nogle af de bivirkninger, der er væsentlige at kende til, for at kunne besvare opgavens problemformulering, er blandt andet mundtørhed, kvalme, diarre og mavesmerter, samt nedsat appetit, da de alle har en betydning for børnenes lyst og evne til at spise (Ibid.). Derudover er det væsentligt at kende til bivirkninger som blandt andet hovedpine, astma, træthed og søvnproblemer, da de kan have en stor betydning for, hvordan arbejdet med børnene kan forløbe (Ibid.). Disse bivirkninger, samt det at nogle børn slet ikke har gavn af den farmakologiske behandling, har medført, at nogle forældre er begyndt at undersøge og overveje alternative behandlingsformer til deres børn med ADHD, hvor eksempelvis kostinterventioner, som behandling med eliminationsdiæter, indgår (ADHD-foreningen b, u.å.). I det følgende vil eliminationsdiæter, samt mulige positive og negative fødevarekomponenter i forhold til ADHD blive beskrevet. 4.2 Hvad er eliminationsdiæter? En eliminationsdiæt er en diæt som indeholder få fødevarer, og som fjerner en eller flere fødevarer fra kosten (Gyldendal, 2009). Ved at fjerne specifikke fødevarer eller fødevarekomponenter fra kosten, forsøger man at eliminere potentielle allergener, som forekommer naturligt i kosten, eller at fjerne kunstige komponenter såsom tilsætningsstoffer, kunstige farvestoffer og sødemidler, som ligeledes kan have en allergisk effekt (Nigg & Holton, 2014, s. 937). Som det tydeliggøres anvendes denne metode til at identificere fødevareallergier, men i denne sammenhæng anvendes den til at identificere fødevarer, som kan påvirke børnenes adfærd (Andersen et al., 2012, s. 38) Der findes forskellige former for eliminationsdiæter, hvor der elimineres et forskelligt antal fødevarer eller fødevarekomponenter. I de inkluderede studier i opgaven anvendes både few foods diet, som i nogle tilfælde også kaldes oligoantigenic diet, samt eliminationsdiæter, som beskrevet 15

16 ovenfor. I eliminationsdiæter er det meget individuelt, hvilke fødevarer og fødevarekomponenter der fjernes fra kosten, hvorfor diæten skal tilpasses hvert enkelt barn (Ibid.). Fælles for alle former for eliminationsdiæter er, at de anvender en 2-steps proces, hvor eliminationsdiæten følges i en tid, hvorefter de eliminerede fødevare reintroduceres for dermed at teste om symptomer genopstår, forværres eller helt udebliver (Ibid.). I afsnit 5, hvor de inkluderede studier præsenteres, benyttes blot betegnelsen eliminationsdiæt for at holde præsentationerne simple og sammenlignelige Hvilke positive og negative fødevarer er forbundet med ADHD symptomer? Ændringer i kosten for at reducere symptomer hos børn med ADHD har været undersøgt i årtier (Rytter et al., 2015, s. 1). De ændringer i kosten, der er blevet undersøgt, og som er blevet foreslået som behandling til børn med ADHD, er blevet kategoriseret i to grupper: (1) interventioner hvor man fjerner fødevarer eller fødevarekomponenter fra kosten, som er tilfældet med eliminationsdiæter, og (2) interventioner hvor man øger eller tilføjer fødevarer eller fødevarekomponenter til kosten (Ibid.). I interventioner hvor man fjerner noget fra kosten er kunstige farve- og tilsætningsstoffer, samt sukker og kunstige sødemidler de mest undersøgte, hvor det i interventioner, hvor man tilfører eller øger noget i kosten, er megadoser af vitaminer, aminosyrer, magnesium, jern, zink og fiskeolier de mest undersøgte (Ibid., s. 2-3). 5 Resultater I det følgende afsnit præsenteres de inkluderede studier, fundet ved litteratursøgningen, som beskrevet i afsnit 3 samt resultaterne herfra. For en samlet oversigt over studierne og deres resultater, se da bilag 2. Som vist i figur 2 blev 8 studier, omhandlende eliminationsdiæter og børn diagnosticeret med ADHD, hyperkinetisk syndrom, hyperaktive med adfærdsforstyrrelser eller som værende hyperaktive, fundet. Nogle af studierne indeholder flere undersøgelser i ét, hvor følgende afsnit blot redegør for den eller de dele, der kan være behjælpelige til at besvare opgavens problemformulering. 16

17 5.1 Rapp (1978) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg var blandt andet at undersøge om farvestoffer, fødevarer eller allergier relaterer til en øget aktivitet hos nogle børn, samt at evaluere fordelene ved en diæt som eliminerer grupper af mistænkte fødevarer og farvestoffer. I undersøgelsen blev 24 børn i alderen 5-16 år inkluderet, som af læge eller psykolog var blevet diagnosticeret som værende hyperaktive ved klinisk vurdering. I studiet fremgår det ikke, hvilke kriterier der ligger til grund for denne kliniske vurdering. Undersøgelsen begyndte med, at de inkluderede børn blev introduceret for en syv dages eliminationsdiæt efterfulgt af en åben reintroduktion. Ændringer i adfærd blev registreret af forældre i Abbott Hyperkinesis Index Sheets, som er en version af Conners Parent Rating Scale, som beskrevet i afsnit Et barn kunne ikke fuldføre eliminationsdiæten, og blev ekskluderet. Forældrene til de resterende 23 børn vurderede forbedringer i aktivitet som følgende: minimal forbedring i aktivitet som let, ekstrem forbedring som markant og alt derimellem som moderat. I studiet fremgår ikke p-værdier, men det ses, at 12 ud af 23 børn viste moderat til markant forbedring efter eliminationsdiæten, hvilket svarer til 52%. Hos disse 12 børn var der en reduktion i Abbott Hyperkinesis Index Sheets score på 14 point, hvor der hos de resterende 11 børn, som oplevede let til ingen forbedringer, kun var en reduktion på 1,5 point. Den åbne reintroduktion blev gennemført af 21 børn, hvor 10 reagerede på de reintroducerede fødevarer og farvestoffer. 17 børn fortsatte eliminationsdiæten efterfølgende, hvor der hos 11 børn fortsat var en moderat til markant forbedring efter 12 uger. Af disse 11 børn var der 7, der ophørte deres medicinforbrug, 1 barn var på samme dosis, og 3 børn havde slet ikke modtaget medicin. 5.2 Egger, Carter, Graham, Gumbley & Soothill (1985) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt en eliminationsdiæt har en effekt på adfærden hos børn med hyperkinetisk syndrom eller hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser, samt at undersøge hvorvidt denne effekt kan genvises i en blindet undersøgelse. I undersøgelsen blev 76 børn i alderen 2-15 år inkluderet, som ud fra klinisk vurdering var blevet diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom eller hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser. Denne kliniske vurdering omfattede et multiaksial klassifikationsskema, som blandt andet er baseret på børnenes koncentrationsevne, distraktionsniveau og aktivitetsniveau. 17

18 Undersøgelsen begyndte med en tre-fire ugers eliminationsdiæt efterfulgt af en åben reintroduktion, og slutteligt fulgte et randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, hvor enten en mistænkt fødevare eller placebo blev givet. Ordenen i hvorvidt placebo eller en mistænkt fødevare blev givet var randomiseret, og dermed tilfældigt fordelt. I mellem perioderne, hvor en mistænkt fødevare eller placebo blev givet, var en wash-out periode på mindst 2 uger. Ændringerne i adfærd blev registreret med Conners Abbreviated Scale til forældre, psykologvurdering, andre tests, samt accelerometer, som beskrevet i afsnit Forbedringer i adfærd forekom hos 62 af de 76 inkluderede børn efter eliminationsdiæten, svarende til 82%. I det dobbeltblindet overkrydsningsforsøg gennemførte 28 børn undersøgelsen, hvor både en børnelæge, forældre og en psykolog vurderede placeboperioden til at være forbundet med en bedre adfærd (Børnelæge; P<0,001; Forældre; P<0,001; Psykolog; P 0,01). I forældrenes vurdering på Conners Abbreviated Scale var gennemsnitsscoren for de aktive perioder, hvor en mistænkt fødevare blev givet, højere end gennemsnitsscoren for placeboperioderne (P<0,01). Alle tests og psykologvurdering viste ligeledes en favorisering af placeboperioder frem for de aktive perioder, hvilket er modsat accelerometermålingerne som i placeboperioderne var en smule højere eller omkring det samme som i de aktive perioder. 5.3 Kaplan, McNicol, Conte & Moghadam (1989) Formålet med dette randomiserede dobbeltblindet overkrydsningsforsøg var blandt andet at undersøge, hvorvidt eliminationsdiæter har en effekt på adfærden hos drenge i førskolealderen. 24 drenge i alderen 3,5-6 år, diagnosticeret med ADHD ud fra DSM-III, var inkluderet. Undersøgelsen begyndte med en tre ugers baseline diæt, efterfuldt af tre ugers ækvivalent diæt (placebo) og slutteligt fulgte en fire ugers eliminationsdiæt (ACH diæt). Fordelingen af de 24 børn var som følgende: 12 børn fik baseline-ækvivalent-ach og 12 børn fik baseline-ach-ækvivalent. I løbet af undersøgelsen udfyldte forældrene et Abbreviated Symptom Questionnaire (ASQ), som er en version af Conners Rating Scale, som beskrevet i afsnit Inden undersøgelsen blev det defineret, at 25% forbedring i adfærd svarer til en klinisk signifikant forbedring, og børn med denne forbedring blev defineret som respondenter. 10 af de 24 børn udviste omkring 50% forbedring i adfærd som et resultat af ACH diæten, hvilket svarer til 42%. 4 børn (16%) udviste 12% forbedring, og blev defineret som milde respondenter, og yderligere 10 børn (42%) responderede ikke på diæten. For alle børnene (n = 24) viste ASQ scoren i gennemsnit 14,5 for baseline, 13,1 for ækvivalent diæt og 10,8 for ACH diæt, hvilket viser en signifikant effekt af diætbehandlingen (P<0,0001). ASQ 18

19 score var lavere under ACH diæt end under baseline (P<0,001) og ækvivalent diæt (P<0,1). For gruppen af respondenter og milde respondenter (n = 14) viste den gennemsnitlige ASQ score 14,9 for baseline, 14,04 for ækvivalent diæt og 9,7 for ACH, hvilket er noget lig identiske resultater som for hele gruppe, netop at adfærd ifølge ASQ score blev forbedret under ACH diæt, både sammenlignet med baseline (P<0,001) og ækvivalent diæt (P<0,001). 5.4 Carter et al. (1993) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt forbedringer, der ses ved en åben eliminationsdiæt ligeledes kan fremvises i et dobbeltblindet overkrydsningsforsøg. I undersøgelsen var 78 børn i alderen 3-12 år, diagnosticeret med ADHD ud fra DMS-III, inkluderet. Undersøgelsen var inddelt i tre faser, begyndende med en eliminationsdiæt, efterfulgt af en åben reintroduktion og slutteligt et randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg. Det dobbeltblindede overkrydsningsforsøg var ligeledes inddelt i to uger, fordelt med enten en mistænkt fødevare eller placebo, og med en wash-out periode imellem de to uger. Hvorvidt barnet begyndte med at få placebo eller en mistænkt fødevare var randomiseret, og dermed tilfældigt tildelt. Adfærd hos børnene blev registreret af forældrene ved brug af Conners Parent Rating Scale (CPRS), en generel vurderingsskala for graden af adfærdsproblemer, samt en psykologvurdering, som beskrevet i afsnit af de 78 børn, svarende til 76%, oplevede forbedringer ved eliminationsdiæten, hvor disse 59 børn fik lov til at fortsætte undersøgelsen. I det dobbeltblindede overkrydsningsforsøg gennemførte kun 19 børn, hvorfor resultaterne beskrives og analyseres ud fra disse. Her favoriserede forældre til 14 børn placeboperioden, forældre til 3 børn favoriserede perioden, hvor en mistænkt fødevare blev givet, og forældre til 2 børn havde ingen favoritter. Den generelle vurdering af adfærdsproblemer, lavet af forældrene, viste en signifikant effekt af eliminationsdiæten (P<0,05), hvilket psykologvurdering ligeledes viste (P<0,01). 5.5 Boris & Mandel (1994) Formålet med dette ukontrollerede diætforsøg, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, var at undersøge, hvorvidt specifikke fødevarekomponenter har betydning for adfærden hos børn med ADHD. I undersøgelsen deltog 26 børn i alderen 3-11 år, diagnosticeret med ADHD, overvejende hyperaktiv, ud fra DSM-III. 19

20 Undersøgelsen begyndte med en to ugers eliminationsdiæt, efterfulgt af en måneds åben reintroduktion og slutteligt et syv dages randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg (DBPCFC). I DBPCFC var dag 1, 2 og 7 fastlagte placebodage, og dag 3-6 var dage åbne for udfordring, hvor den reelle fordeling af placebo- og udfordringsdage var randomiseret, og dermed tilfældig fordelt. Adfærden hos børnene blev registreret i Conners Parent Rating Scale-48 (CPRS-48), som beskrevet i afsnit 4.1.3, samt et hyperaktivitetsindeks, som er en del af CPRS-48. De to baselineplacebo dage i DBPCFC (dag 1 og 2) blev anvendt som baseline score, og hyperaktivitetsindeksscoren blev brugt til analyse af undersøgelsens resultater. 19 af de 26 inkluderede børn viste markante forbedringer ved eliminationsdiæten, svarende til 73%. De 19 børn, der viste forbedringer ved eliminationsdiæten, reagerede alle i den åbne reintroduktion og gik videre til DBPCFC, hvor kun 16 børn gennemførte. Der blev hos disse 16 børn fundet en signifikant forskel mellem den gennemsnitlige score på hyperaktivitetsindekset ved originalt diæt sammenlignet med både eliminationsdiæt, baselinedage og udfordringsdage i DBPCFC (P<0,001). Yderligere viste resultaterne af DBPCFC en signifikant forskel i score på hyperaktivitetsindekset på udfordringsdagene sammenlignet med placebodage (P=0,003). På udfordringsdage var den gennemsnitlige score på 18,1 ± 6,96, sammenlignet med baseline- og placebodage, som var noget lig hinanden på henholdsvis 8,4 ± 4,85 og 8,2 ± 5,32. Den signifikante forbedring, der blev fundet hos børnene i den åbne del af undersøgelsen under original diæt sammenlignet med eliminationsdiæten (P<0,001), understøttes af den blindede del af undersøgelsen (DBPCFC). 5.6 Schmidt et al. (1997) Formålet med dette randomiserede dobbeltblindet overkrydsningsforsøg var at undersøge, om en eliminationsdiæt kan forbedre børns hyperaktive/ødelæggende adfærd og at undersøge, hvorvidt det kan genvises ved en kontrolleret tilgang. Derudover ønskede studiet også at undersøge, i hvilket omfang positivt antaget effekter vil være sammenlignelige med farmakologisk behandling (methylphenidat). I undersøgelsen var 49 børn i alderen 6-12 år, diagnosticeret med ADHD eller adfærdsforstyrrelse ud fra DSM-III eller ICD-10, inkluderet. Undersøgelsen var todelt, hvor første del indebar en baselineperiode efterfulgt af en eliminationsdiæt eller en kontroldiæt i 9 dage hver. Den anden del af undersøgelsen indebar endnu en baselineperiode efterfulgt af et behandlingsforsøg med methylphenidat. I første del af undersøgelsen var børnene randomiseret i to grupper, hvor en gruppe fik eliminationsdiæt efterfulgt af kontroldiæt, og den anden gruppe fik det modsatte. 20

21 Forandringer i adfærd blev registreret i Conners Abbreviated Parent-Teacher Questionnaire samt accelerometer, som beskrevet i afsnit Registreringer blev foretaget på dag 3 og dag 8, af blindede observatører med vurderinger både i lege- og testsituationer. Børnene blev betragtet som respondenter, hvis adfærden under eliminationsdiæten i både lege- og testsituationer var signifikant forbedret med >25% i forhold til kontroldiæten. Sammenligning af eliminationsdiæt og kontroldiæt hos børnene viste signifikante adfærdsforbedringer hos 22 af de 49 børn (45%) i testsituation, og 21 af de 49 børn (43%) i legesituation. Vurderinger for lege- og testsituation var signifikant lavere under eliminationsdiæten end under kontrol diæten (leg; P=0,003, test; P=0,006). Dog blev børnene kun betragtet som respondenter, hvis de havde forbedringer i begge situationer, hvorfor kun 12 af de 49 børn blev betragtet som respondenter, hvilket svarer til 24%. I behandlingsforsøget med methylphenidat gennemførte 36 børn, hvoraf 16 børn viste >25% forbedring i begge situationer, hvilket svarer til 44%. 5.7 Pelsser et al. (2009) Formålet med dette randomiserede ikke-blindet kontrollerede forsøg var at vurdere effekten af en eliminationsdiæt i reduktionen af ADHD symptomer hos børn. I undersøgelsen indgik 27 børn i alderen 3,8-8,5 år, diagnosticeret med ADHD, kombineret type eller overvejende hyperaktivimpulsiv type, ud fra DSM-IV. Undersøgelsen begyndte med en baselinediæt på to uger efterfulgt af en eliminationsdiæt/ventelistediæt på 5 uger. De 27 børn blev randomiseret i en interventionsgruppe (eliminationsdiæt, n = 15) og en kontrolgruppe (venteliste, n = 12). Løbende i undersøgelsen udfyldte forældre og lærere Abbreviated Conners Scale (ACS) og ADHD-RS (ARS), som beskrevet i afsnit ACS og ARS vurderingerne blev vurderet ved begyndelsen af studiet (uge 0) efter baseline diæt (uge 3) og efter eliminationsdiæten eller ventelistediæt (uge 9). Et barn blev betragtet som respondent, hvis der var en reduktion i både ACS og ARS på 50% efter eliminationsdiæten. Resultaterne viste, at den gennemsnitlige score hos interventionsgruppen var reduceret med 62,6% i ACS og 70,3% i ARS (P<0,001). I kontrolgruppen steg ACS med 4,4% og ARS faldt med 2,2%. Børnene i interventionsgruppen viste en signifikant større reduktion i adfærdsproblemer end børnene i kontrolgruppen, hvilket ses ved forskellen i forbedringer i de to grupper, som var som følgende: forskel i ACS var 17,6 ([12,5;22,6], P<0,001), og 9,4 ([5,9;12,8] P<0,001) i ARS. 21

22 Ifølge forældrevurderinger blev 11 af de 15 i interventionsgruppen betragtet som respondenter, svarende til 73%, hvilket blev understøttet af lærervurderinger. I interventionsgruppen var der flere børn, der efter undersøgelsens afslutning ikke opfyldte DSM-IV kriterierne for ADHD længere. 5.8 Pelsser et al. (2011) Formålet med dette randomiserede enkeltblindet kontrollerede forsøg var at undersøge effekten af en eliminationsdiæt på adfærden hos børn med ADHD. I undersøgelsen blev 100 børn i alderen 4-8 år, diagnosticeret med ADHD af enhver type ud fra DSM-IV, som ikke modtog medicin og som ikke allerede fulgte en diæt, inkluderet. Børnene blev randomiseret i en eliminationsgruppe (n = 50) og en kontrolgruppe (n = 50), hvor de i kontrolgruppen blev instrueret i sund kost. Undersøgelsen begyndte med en baselineperiode på tre uger efterfulgt af en fem ugers eliminationsdiæt/kontroldiæt, med en blindet børnelæge. Ændringer i adfærd blev registreret i ADHD Rating Scale (ARS) og Abbreviated Conners Scale (ACS), som beskrevet i afsnit I interventionsgruppen oplevede 32 af de 50 børn forbedringer i både ARS og ACS, svarende til 64%. Gennemsnittet i ARS score mellem baseline og slutningen af eliminationsdiæten var signifikant lavere i diætgruppen end i kontrolgruppen hos både den blindede børnelæges vurderinger (P<0,0001) og en åben lærervurdering (P<0,0001). Dette resultat understøttes af ACS scoren, som ligeledes var signifikant lavere i diætgruppen end i kontrolgruppen i både forældrevurderinger (P<0,001) og lærervurderinger (p<0,0001). Ingen af børnene i kontrolgruppen oplevede signifikante forbedringer ved instruktion om sund kost. 6 Diskussion I afsnit 5 blev de 8 inkluderede studier og deres resultater præsenteret, og som det beskrives i afsnittet oplever 24-82% af de inkluderede børn forbedringer som resultat af en eliminationsdiæt (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Studierne indeholder både ukontrollerede og kontrollerede forsøg, ligesom at blinding og randomisering også er forskellige i studierne. Det er derfor vigtigt at vurdere studiernes design, evidensstyrke, samt mulige confounders og bias, for at kunne konkludere noget endeligt. 22

23 I det følgende afsnit vurderes og diskuteres derfor studiernes styrker og svagheder, andre reviews konklusioner på området inddrages, og etiske overvejelser omkring denne form for undersøgelse diskuteres. 6.1 Styrker og svagheder i studierne Ukontrollerede studier For at kunne vurdere et studies styrke og kvalitet er det vigtigt at se på, hvorvidt studiet er kontrolleret, randomiseret og blindet (Jørgensen, Christensen & Linneberg, 2016, s ). Studierne af Boris & Mandel, Rapp, Carter et al. og Egger et al. begynder med et ukontrolleret diætforsøg, hvor symptomer før undersøgelsen blot sammenlignes med symptomer efter undersøgelsen (Boris & Mandel, 1994; Carter et al., 1993; Egger et al., 1985; Rapp, 1978). I ukontrollerede forsøg som disse kan den manglende kontrol have den betydning, at man ikke er i stand til at vurdere, hvorvidt de observerede resultater reelt skyldes behandlingen, eller om de skyldes andre faktorer (Jørgensen et al., 2016, s. 68). Resultaterne fra disse 4 studier viser eksempelvis, at 52%-82% af børnene oplevede forbedringer ved det ukontrollerede diætforsøg, hvilket man derfor er nødt til tolke med forbehold, da der kan være tale om mulig placeboeffekt (Boris & Mandel, 1994; Carter et al., 1993; Egger et al., 1985; Rapp, 1978). Placeboeffekt i undersøgelser som disse kan være forårsaget af den viden og tro, som deltagerne besidder (Andersson, 2008, s. 98). Hvis de inkluderede børn eksempelvis har fået fortalt, at de skal deltage i en undersøgelse for at se, hvorvidt kosten har en effekt på deres ADHD symptomer, kan alene den tro på at kosten har en effekt være årsag til, at de føler og udviser en bedring i adfærd. Det ukontrollerede diætforsøg blev dog i 3 af studierne efterfulgt af et randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg, hvilket er med til at styrke studierne, og understøtter samtidig resultaterne fundet i de ukontrollerede forsøg (Boris & Mandel, 1994; Carter et al., 1993; Egger et al., 1985). I det efterfølgende randomiseret dobbeltblindet overkrydsningsforsøg i studierne fik børnene enten en fødevare, som de i den åbne reintroduktion havde reageret på, eller placebo. Fødevaren blev, hvis muligt, givet forklædt i en anden fødevare for at opretholde blindingen (Ibid.). Som beskrevet i afsnit 5.2, 5.4 og 5.5 blev placeboperioderne i undersøgelserne oftest favoriseret på baggrund af forbedringer observeret hos børnene i disse perioder, hvilket understøtter resultaterne fundet i de åbne diætforsøg (Ibid.). Dog blev den periode, hvor børnene blev udsat for en mistænkt fødevare, ligeledes favoriseret af nogle forældre, hvilket blandt andet ses i studiet af Carter et al., hvor 23

24 forældre til 3 børn favoriserede denne periode (Carter et al., 1993, s. 567). Dette kan være et tegn på, at disse børn har oplevet en placeboeffekt under det ukontrollerede diætforsøg (Ibid.). Resultaterne fundet i de ukontrollerede studier, med et efterfølgende randomiseret dobbeltblindet forsøg tydeliggør derfor, at nogle børn med ADHD reelt reagerer på specifikke fødevarer, og at deres ADHD symptomer forværres som resultat af dette. Men det tydeliggør ligeledes, at nogle af de børn, der oplevede forbedringer ved den åbne eliminationsdiæt, ikke nødvendigvis oplever samme forbedring i et blindet forsøg. Dette kan blandt andet være på baggrund af en mulig placeboeffekt nogle børn har oplevet under den åbne eliminationsdiæt, som et resultat af, at denne del af undersøgelsen ikke var blindet Kontrollerede studier I de kontrollerede studier af Kaplan et al., Schmidt et al. og de to studier af Pelsser et al., ses det, at 24-73% af børnene oplevede en forbedring som resultat af diæten, hvor børnene i kontrolgruppen ikke oplevede forbedringer (Kaplan et al., 1989; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Det ses, at den procentvise andel af børn, der oplevede forbedringer i de kontrollerede forsøg, er en smule lavere end i de ukontrollerede forsøg (24%-73% vs. 52%-82%), hvilket kan skyldes, at der indgår en kontrolgruppe i forsøgene, hvorfor man bedre er i stand til at vurdere effekten af selve behandlingen, og ikke andre faktorer (Jørgensen et al., 2016, s. 68). I disse 4 studier er der dog forskel på, hvorvidt studiet er blindet eller ej. Studierne af Kaplan et al. og Schmidt et al. er dobbeltblindet, hvilket betyder, at hverken forskere, forældre eller deltagere ved, hvorvidt der bliver givet placebo eller mistænkte fødevarer (Ibid., s.78). Studiet af Pelsser et al. (2011) er enkelt-blindet, hvilket betyder, at kun en børnelæge, som skulle vurdere børnenes adfærd, var blindet, og studiet af Pelsser et al. (2009) er ikke blindet (Ibid.). Er studiet ikke blindet eller kun enkeltblindet, er man nødt til at antage, at en mulig placeboeffekt kan være tilstede, da viden og tro, som beskrevet i afsnit 6.1.1, alene kan påvirke resultaterne (Andersson, 2008, s. 98). Børnene, såvel som forældre og andre observatører, vil derfor kunne agere og observere anderledes udelukkende på baggrund af den viden, som de besidder om, at børnene er på en speciel diæt (Ibid.). Som det ses er blinding i de forskellige studier forskellige, hvilket kan forklares ved det faktum, at denne type undersøgelser er svære at blinde, da det kan være vanskeligt at forklæde fødevarer. Grunden til, at det kan være vanskeligt er, at både smag, tekstur og dufte af den givne fødevare skal forklædes, hvorfor der er mange forskellige komponenter, man skal være opmærksomme på. På baggrund af dette kan man i de studier, der er blindet, ligeledes diskutere, hvorvidt de reelt er 24

25 blindet. Som beskrevet kan det være svært at forklæde fødevarer, hvorfor man må antage, at nogle forældre eller børn har gennemskuet, hvilken diæt de er på, til trods for forskernes forsøg på at blinde forsøget og forklæde fødevarerne Evidensstyrke For at kunne besvare problemformuleringen fyldestgørende er det nødvendigt ikke kun at vurdere studiernes design og styrker, men også at se nærmere på evidensstyrken i studierne. Evidensstyrke, som diskuteres i dette afsnit, er et udtryk for den mængde og kvalitet af evidens, på hvilke anbefalinger lægger til grund (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007, s. 370). Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), som alene har fokus på effekten af en intervention, anses for at være den gyldne standard i forhold til at have høj evidensstyrke (Ibid., s. 367). Som beskrevet i afsnit og er der i opgavens inkluderede studier 4 RCT studier samt 3 ukontrollerede diætforsøg, som er efterfulgt af et randomiseret kontrolleret forsøg, hvorfor disse studier må anses for at være af høj evidensstyrke (Boris & Mandel, 1994; Carter et al., 1993; Egger et al., 1985; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Foruden randomisering og kontrol i studierne er evaluering af stor betydning for evidensstyrken, både i forhold til evaluering af struktur, intervention, proces og resultat, hvilket ikke umiddelbart foreligger for studierne (Kjøller et al., 2007, s. 369). I de inkluderede studier er det kun studierne af Rapp og Pelsser et al. (2009), der beskriver en opfølgning på interventionen, hvorfor det er rimeligt at antage, at der ikke foreligger evalueringer af de resterende studier (Rapp, 1978; Pelsser et al., 2009). Studiet af Rapp er til trods for opfølgning på interventionen udelukkende et ukontrolleret diætforsøg, hvorfor dets evidensstyrke er lav (Kjøller et al., 2007, s. 471). Til trods for at størstedelen af studierne er randomiserede kontrollerede forsøg eller indeholder en del, der er kontrolleret og randomiseret, foreligger der endnu ikke anbefalinger om at bruge eliminationsdiæter som behandling af ADHD symptomer, hvilket ses i National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. [ ] (Sundhedsstyrelsen, 2014). At der endnu ikke foreligger nogen anbefalinger kan blandt andet være på baggrund af den umiddelbare manglende evaluering i studierne, samt den begrænsede andel af undersøgelser på området. En anden grund til den manglende anbefaling kan være mulige confoundere og bias i studierne. I Vejledning for udarbejdelse af referenceprogram beskrives det nemlig, at før en anbefaling kan udarbejdes, skal der, blandt mange andre ting, finde en yderst kritisk litteraturlæsning sted 25

26 (Sundhedsstyrelsen, 2004, s. 22). I denne kritiske vurdering af litteraturen skal der blandt andet vurderes studiers mulighed for bias og confoundere, som kan have stor betydning for resultaterne (Ibid.). Mulige confoundere og bias fundet i opgavens inkluderede studier vil derfor blive diskuteret i følgende afsnit Confoundere og bias Der findes i studierne adskillelige confoundere og bias, som er forskellige fra studie til studie, men i følgende afsnit identificeres de, der er generelle for studierne, ligesom at deres betydning for resultaterne diskuteres. Undersøgelsessteder En mulig confounder, der er væsentlig af overveje er, at undersøgelserne bliver udført under forskellige omstændigheder, hvor nogle bliver udført i hjemmet under ferie, andre under normale hverdagsomstændigheder og et enkelt under indlæggelse af børnene (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Der kan være både fordele og ulemper forbundet med disse forskellige undersøgelsesomstændigheder, men dog kan de alle have en betydning for resultatet, og derfor optræde som en mulig confounder. Eksempelvis foregår studierne af Boris & Mandel og Carter et al. hjemme i en ferie, hvilket har den fordel, at man kan overvåge kosten samt observere adfærdsændringer hos børnene rimelig nøje. En ulempe ved at udføre undersøgelsen i en ferie kan være, at det kun er et delvist billede af virkeligheden, da ferier på forskellige måder afviger fra hverdagen. Yderligere kan denne ro, som en ferie typisk medfører, muligvis have en positiv effekt på børnene, som kan påvirke resultatet (Boris & Mandel, 1994; Carter et al. 1993). Undersøgelserne der foregår under normale hverdagsomstændigheder, hvor barnet enten går i daginstitution eller i skole virker umiddelbart til at være den mest optimale undersøgelsesmetode, da det giver det bedst mulige billede af virkeligheden, men en ulempe ved disse undersøgelsesomstændigheder kan være, at det er svært at overvåge og observere kosten samt adfærden hos børnene (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989, Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Sidst ses undersøgelsen af Schmidt et al. at være udført under indlæggelse af børnene, hvilket har den styrke, at dette er optimale omstændigheder for at kunne overvåge kosten og adfærden hos børnene. Dog er dette til gengæld meget langt fra virkeligheden, hvorfor det er kan være svært at overføre resultaterne, fundet i studiet, til virkeligheden (Schmidt et al., 1997). 26

27 Opmærksomhed samt struktur og regelmæssighed i undersøgelserne I studierne ses det ligeledes, at undersøgelser som disse medfører stor opmærksomhed på børnene, hvilket er væsentligt at diskutere som en mulig confounder (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Som beskrevet i afsnit 4.1 oplever børn med ADHD ofte sociale og familiemæssige problemer samtidig med, at de ofte bliver mødt med fordomme, hvorfor det er væsentligt at tro, at den øgede opmærksomhed, som børnene oplever som følge af undersøgelsen, kan have stor betydning for deres adfærd, og dermed undersøgelsernes resultater (Barkley, 2010, s ). I forlængelse af den øgede opmærksomhed, ses det, at denne form for undersøgelse er forbundet med en høj grad af struktur og regelmæssighed, hvilket ligeledes kan identificeres som en mulig confounder (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Denne struktur og regelmæssighed kan både være en stor udfordring for familien, men også en styrke for børnene, der gennemgår undersøgelsen. Som beskrevet i afsnit er det af stor betydning, at børn med ADHD har en vis struktur og regelmæssighed i deres hverdag, hvorfor denne struktur og regelmæssighed, som undersøgelserne medfører, alene kan have en positiv effekt på børnenes adfærd, som ligeledes kan påvirke resultatet (Damm & Thomsen, 2012, s. 10). ADHD diagnosekriterier Slutteligt er det vigtigt at være opmærksom på, at der i de inkluderede studier er inddraget børn, der både er diagnosticeret med ADHD ud fra DSM- og ICD-systemerne, samt børn der ved klinisk undersøgelse er diagnosticeret med hyperkinetisk syndrom, hyperaktivitet med adfærdsforstyrrelser, eller blot som værende hyperaktive (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). Som beskrevet i afsnit 1.2 og 3.2 er studier med disse inklusionskriterier inddraget i opgaven for at afdække området bedst muligt, men det kan dog have den betydning, at studierne ikke nødvendigvis kan overføres til andre grupper af børn med ADHD, da man i dag typisk diagnosticerer børnene ud fra DSM- og ICD-systemerne, og diagnosekriterierne kan derfor optræde som en mulig selektionsbias i studierne (WHO, 1992; American Psychiatric Association, u.å.). 27

28 6.2 Yderligere kommentarer fra forskningsområdet I afsnit blev de inkluderede studiers styrke vurderet, hvilket viste, at de fleste af disse studier er af høj evidensstyrke, men at der til trods for dette ikke foreligger nogle danske anbefalinger om at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD (Sundhedsstyrelsen, 2014). En årsag hertil kan blandt andet være det begrænsede antal undersøgelser på området samt confoundere og bias fundet i disse undersøgelser. I følgende afsnit inddrages to af de nyeste reviews omkring eliminationsdiæter som behandling af ADHD for at holde deres konklusioner op imod denne opgaves fundne resultater og diskussionspunkter. I et review lavet af Rytter et al. fra 2015 konkluderer forskerne, at den observerede effekt i de ukontrollerede studier kan være forårsaget af andre faktorer end blot behandlingen, såsom forældrenes tro og viden, forandringer i hjemmemiljøet, samt en allerede etableret interesse for kosten hos forældrene, hvilket stemmer overens med de overvejelser, der er blevet gjort tidligere i opgaven (Rytter et al., 2015, s. 7). Forskerne fastslår, at de inkluderede studier påviser en effekt af eliminationsdiæter på ADHD kernesymptomer, men at denne form for behandling, til trods for den positive effekt, ikke er anbefalelsesværdig i den ordinære behandling af ADHD endnu (Ibid., s ). Årsagen hertil findes blandt andet på baggrund af, at ingen af studierne vurderer, hvorvidt børnene accepterede kosten, at eliminationsdiæter kan være belastende for det sociale og familiære liv, og at en eliminationsdiæt, ved manglende overvågning, kan medføre ernæringsmæssige problemer for børnene (Ibid.). Slutteligt konkluderer forskerne dog, at kostinterventioner i behandlingen af ADHD kan være nyttige, da den nuværende farmakologiske behandling ses at være ineffektiv hos nogle børn, og at den kan have problematiske bivirkninger, som ligeledes er beskrevet i afsnit og 4.1.7, men at det er vigtigt med mere forskning på området (Ibid., s. 7-16). Et andet review, lavet af Nigg & Holton fra 2014, konkluderer at data på dette område er meget begrænset, blandt andet fordi denne form for undersøgelser er svære at udføre, hvilket stemmer overens med denne opgaves overvejelser og med konklusioner af Rytter et al. (Nigg & Holton, 2014, s. 9). Yderligere fastslår forskerne vigtigheden af, at man i sådanne undersøgelser lader børnene overvåge af en ernæringsfaglig for at sikre sig en tilstrækkelig kost (Ibid., s ). Nigg & Holton foreslår, ligesom Rytter et al., at behandling med eliminationsdiæter er væsentligt at bruge i behandlingen af ADHD, til trods for, at man rammer en mindre gruppe (Ibid., s. 12). 28

29 Resultaterne samt diskussionen i denne opgave tydeliggør, at nogle børn med ADHD har stor fordel af en eliminationsdiæt, men at det, som både Nigg & Holten og Rytter et al. pointerer, er nødvendigt med nyere og flere randomiserede, kontrollerede og dobbeltblindet undersøgelser på området (Nigg & Holton, 2014; Rytter et al., 2015). 6.3 Etiske overvejelser i forhold til udførelse af sådanne undersøgelser Som beskrevet i denne opgave, og som Rytter et al. og Nigg & Holton ligeledes beskriver, kan undersøgelser med eliminationsdiæter være belastende for børnenes og familiernes sociale og familieære liv, ligesom at det kan være risikabelt for børnenes ernæringsmæssige status, hvis de ikke overvåges nøje af ernæringsfaglige personer (Rytter et al., 2015; Nigg & Holton, 2014). Det er derfor nødvendigt at overveje og diskutere, hvorvidt det er etisk forsvarligt at udføre sådanne undersøgelser på børn, hvilket gøres ud fra følgende tre etiske teorier: pligtetikken, konsekvensetikken og nærhedsetikken (Birkler, 2010, s ). Problemstillingen anskuet ud fra pligtetikken samt konsekvensetikken vil blive diskuteret i dette afsnit, hvor problemstillingen anskuet ud fra nærhedsetikken vil blive diskuteret i de praksisrelaterede overvejelser, som følger i afsnit 7. Generelt for al forskning er det yderst vigtigt, at man som forsker vurderer den risiko, der for de involverede parter, kan være forbundet med undersøgelsen, ligesom at det er vigtigt, at man holder både gennemførelse og udfald af undersøgelsen op imod sygdommens eller lidelsens alvor (Jørgensen et al., 2016, s. 148). ADHD ses at være meget alvorlig for nogle børn, hvilket blandt andet kan give sig til udtryk i sociale og familiære problemer, hvor både fordomme og social udstødelse kan være forbundet, som beskrevet i afsnit 4.1 (Barkley, 2010, s ). Dette tydeliggør derfor vigtigheden af, at man forsøger at identificere en behandlingsform, som kan hjælpe børnene, og måske vigtigst af alt, som kan hjælpe de børn, der ikke oplever effekter af en farmakologisk behandling (Lægemiddelstyrelsen, 2014). Som beskrevet i afsnit 2 tager denne opgave afsæt i den klassiske positivisme, som blandt andet anser mennesket for at være et stykke natur, med dets materielle, biologiske og fysiske væsen, men til trods herfor er det nødvendigt også at anskue de involverede parter i undersøgelserne med et mere humanistisk menneskesyn (Birkler, 2010, s ; Rønn, 2006, s ). Indenfor det humanistiske menneskesyn anses mennesket for at være en helhed med dets tanker, handlinger og fornuft, og ikke blot som et stykke natur, man kan måle og veje (Birkler, 2010, s. 124). Det 29

30 udtrykkes ligeledes inden for det humanistiske menneskesyn, at mennesket aldrig må anvendes som et middel, men derimod er et mål i sig selv (Ibid.). Studierne, som er præsenteret i afsnit 5, giver udtryk for at undersøgelser med eliminationsdiæter kan medføre stor omvæltning og belastning for familien samt medføre en risikabel ernæringsmæssig status hos børnene, hvorfor det er rimeligt at antage, at børnene og familierne er gjort til middel for et mål (Rapp, 1978; Egger et al., 1985; Kaplan et al., 1989; Carter et al., 1993; Boris & Mandel, 1994; Schmidt et al., 1997; Pelsser et al., 2009; Pelsser et al., 2011). En etisk retning som hævder, at mennesket aldrig må gøres til et middel er pligtetikken. Og anskuer man problemstillingen om, hvorvidt det er etisk forsvarligt at udføre undersøgelser med eliminationsdiæter på børn ud fra denne etiske teori, skal man overveje, hvilke pligter der ligger til grund for en handling (Birkler, 2010, s ). Inden for pligtetikken er der fokus på hvordan man handler, og ikke på selve målet for handlingen, samt det at man handler ud fra de pligter, man som menneske har overfor sig selv og andre, uanset konsekvenserne (Ibid., s. 53). Med denne problemstilling for øje kan der være to pligter, der kan være værd at overveje. Først kan forskerne føle en pligt, overfor sig selv og over for deres faglige virke, til at skulle udføre undersøgelser for at identificere en alternativ behandlingsform til børn med ADHD, da det som beskrevet i afsnit ikke er alle børn med ADHD, der oplever positiv virkning af farmakologisk behandling, samt at nogle børn oplever uacceptable bivirkninger ved denne behandling. Dernæst kan forskerne ligeledes føle en pligt til at sørge for, at undersøgelsens gennemførelse er grundigt overvejet, og at kosten hos de inkluderede børn bliver nøje overvåget. Her følger det, at forskerne har en pligt til, så vidt muligt, at orientere forældre og familie i undersøgelsens udførelse, for at det ikke bliver en for stor omvæltning og belastning for familien. I opgavens inkluderede studier beskrives det kun kort, hvordan forældrene er blevet informeret om undersøgelsen, hvorfor det kan være svært for læseren at vurdere, hvorvidt disse pligter er overholdt. Det er kun i studiet af Kaplan et al., at der meget nøjagtigt beskrives, hvordan denne information og orientering har fundet sted (Kaplan et al., 1989, s. 9). Dette tydeliggør, at forskerne i studiet af Kaplan et al. har gjort sig store overvejelser om, hvilke pligter der foreligger dem i forhold til at udføre undersøgelsen. En anden etisk teori, som er modsatrettet pligtetikken, er konsekvensetikken. Indenfor konsekvensetikken er det målet, der har størst værdi, og ikke hvordan man handler (Birkler, 2010, s. 44). Man er ikke uvidende overfor de pligter, man har i forskellige situationer, men i konsekvensetikken gælder det dog, at målet helliger midlet (Ibid.). Inden for denne etiske teori 30

31 hævdes det, at den handling, der bringer mest mulig lykke til flest mulige mennesker, bør være den handling man vælger (Ibid., s. 45). Anskuer man problemstillingen om, hvorvidt det er etisk forsvarligt at udføre undersøgelser med eliminationsdiæter på børn ud fra denne etiske teori, vil det være den rigtige handlemulighed, at udføre undersøgelsen, således at feltet bliver undersøgt bedst muligt, uanset hvordan den udføres. Man vil mene, at så længe undersøgelserne, med det forholdsvist lave antal deltagere, kan skabe bedre vilkår for resten af populationen af børn med ADHD, uanset hvordan de udføres, er det den rigtige måde at handle på. Inden for denne etiske teori overvejer man derfor ikke nødvendigvis, hvordan forholdene for børnene og familierne er, hvordan det udføres og i hvilken grad der overvåges, men derimod blot hvordan det kan bringe mest mulig lykke for flest mulige mennesker. På baggrund af disse to etiske teorier tydeliggøres det, at det etiske aspekt i, hvordan man bedst muligt udføre sådanne undersøgelser, og samtidig bedst muligt finder frem til brugbare resultater, kan være vanskeligt at diskutere. Der kan i arbejdet med disse undersøgelser være forskere med forskellige etiske holdninger og ønsker for undersøgelsens udførsel. Jeg mener, som sundhedsprofessionel, at det er af væsentlig betydning, at man grundigt overvejer, hvordan børnene accepterer kosten, samt hvordan hele familien håndterer denne store omvæltning, ligesom at jeg mener, at det er yderst vigtigt, at børnene overvåges af en ernæringsfaglig person for hermed at undgå ernæringsmæssige ubalancer. Hvordan man som sundhedsprofessionel kan være behjælpelig i arbejdet med eliminationsdiæter og børn med ADHD vil blive belyst i følgende afsnit. 7 Praksisrelaterede overvejelser Som beskrevet i afsnit er der på nuværende tidspunkt ikke evidens nok til at ændre i anbefalingerne omkring behandlingen af ADHD og dermed implementere eliminationsdiæter som led i et behandlingsprogram. Til trods for dette mener jeg, at de inkluderede studier påviser så positive effekter af eliminationsdiæter hos nogle børn, at denne form for behandling kan være gavnlige for børn, som eksempelvis ikke oplever effekter af den farmakologiske behandling eller som oplever uacceptable bivirkninger ved denne, samt til børn, hvis forældre ikke ønsker, at deres børn skal behandles med medicin. Men til trods for, at studierne påviser positive effekter af eliminationsdiæter, giver de ligeledes et tydeligt indtryk af, at arbejdet med eliminationsdiæter kan være en stor belastning og omvæltning for familierne, hvorfor jeg i dette afsnit vil komme med forslag til, hvordan jeg som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed, med speciale i 31

32 Sundhedsfremme, Forebyggelse og Formidling, i praksis kan hjælpe forældre til at lette denne omvæltning, samt at øge sandsynligheden for, at børnene vil acceptere den nye kost, som de bliver introduceret for. I arbejdet med eliminationsdiæter vil der foreligge mig forskellige arbejdsopgaver, alt efter hvor børnene og familierne befinder sig i forløbet. Hvis familierne ikke har undersøgt, hvorvidt børnene har gavn af en eliminationsdiæt, er det den opgave jeg som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed kan bidrage til. Her er opgaven, i samarbejde med forældre og psykiatere eller psykologer, at undersøge, hvilke fødevarer børnene reagerer på. Min opgave vil således være at udarbejde den kost børnene skal spise, samt at overvåge kosten for at sikre mig, at denne er tilstrækkelig. Det er vigtigt, at forældre ikke alene eksperimenterer med kosten på grund af risikoen for, at der kan opstå ernæringsmæssig ubalance hos børnene. Hvis familierne derimod, med faglig hjælp og supervision, har identificeret fødevarer, som børnene reagerer på, er det andre opgaver, der foreligger mig. Disse opgaver indebærer både arbejde med børnene og forældrene for at skabe de bedst mulige rammer for, at behandlingen med eliminationsdiæten vil lykkes. Som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed finder jeg det væsentligt at undersøge tre aspekter, nemlig hvordan forældrene kan være behjælpelige i kostændringen, hvordan børnene selv kan være deltagende i ændringen, samt hvordan arbejdet med de ældre børn kan foregå. Jeg finder det yderst vigtigt at arbejde med forældrene, da de spiller en afgørende rolle, når det angår madpræferencer og ændringer i kosten hos deres børn, samt at det er afgørende, at de føler, at de har kompetencerne til at lave den mad, eliminationsdiæten tillader (Sundhedsstyrelsen, 2009). En måde hvorpå man kan formidle om denne rolle og give redskaber til at styrke disse kompetencer, er ved at afholde temadage for forældrene. Sådanne temadage kan afholdes af en Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed, hvor der blandt andet undervises i forældrenes rolle og praktisk madlavning. I undervisningen af forældrenes rolle skal det tydeliggøres, hvordan deres ageren omkring maden og måltidet kan have betydning for, hvordan deres børn ændrer sit forhold til maden. I tidligere arbejde med børn har jeg erfaret, at hvis personer der indgår i måltidet udviser positiv og nysgerrig adfærd omkring maden, vil de børn, der ikke nødvendigvis har udvist en lyst til at spise denne mad, ligeledes finde maden interessant og vil med tiden forsøge at smage på denne, hvilket er noget Albert Banduras teori om modelling ligeledes beskriver (Bandura, 1986). Mine erfaringer går 32

33 yderligere på, at det specielt har en effekt, hvis det er personer børnene er trygge ved, såsom pædagoger eller gode venner, hvorfor jeg antager, at specielt forældre kan have en stor betydning for at vække børnenes interesse omkring maden. Derudover skal der, som beskrevet, undervises i praktisk madlavning, hvor forældrene undervises i at lave mad af de fødevarer, eliminationsdiæterne tillader, da jeg tidligere har oplevet, at en barriere for at lave bestemt mad kan være følelsen af ikke at have kompetencerne til det. Temadage som disse kan afholdes i samarbejde med børnenes institutioner og skoleklasser eller i samarbejde med psykiatrien, hvor børnene er tilknyttet. Det kan dog diskuteres, hvorvidt disse temadage skal afholdes fælles for flere forældrepar eller individuelt, da det kan være svært, at imødekomme alle forældre, hvis man afholder fælles temadage. Årsagen til at det kan være svært at imødekomme alle forældrene er, at det, som beskrevet i afsnit 4.2, er meget individuelt, hvilke fødevarer børnene reagerer på. Man kan argumentere for, at hvis man afholder fælles temadage fremfor individuelle, vil det økonomisk set ikke have lige så store omkostninger, som hvis man afholdte det for hver enkelt familie. En anden styrke ved at afholde temadagene i grupper er, at forældrene kan føle sig som en del af en gruppe med samme udfordringer, og at forældrene kan sparre med og hjælpe hinanden. Udover arbejdet med forældrene er det desuden ligeså vigtigt at arbejde med børnene, for dermed at øge deres lyst til at spise den kost, som de bliver introduceret for. Dette kan man gøre ved at afholde undervisning i madlavning i forbindelse med børnenes skole eller institution. Undervisningen skal være præget af, at børnene inden for en vis grænse kan være medbestemmende i forhold til, hvilken mad der skal laves, og ligeledes deltagende i hele forløbet, da jeg tidligere har erfaret, at jo mere deltagende børn er i madlavningen, og jo mere de har været med i planlægningen heraf, desto mere øges deres lyst til at spise den mad, de selv har været med til at lave. Dette er blandt andet ligeledes noget som Bjarne Bruun Jensen pointerer, som værende væsentlige for at læring- og forandringsprocesser kan finde sted (Jensen, 2011, s ). Som beskrevet i afsnit 4.1, kan børn med ADHD være præget af opmærksomhedsforstyrrelser, hvorfor det er vigtigt ikke at pålægge dem for meget. Der kan derfor på baggrund af dette samt tidligere erfaringer med at arbejde med børn med ADHD argumenteres for, at det er vigtigt, at der foruden mig som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed er lærere eller pædagoger knyttet til undervisningen, da opmærksomhedsforstyrrelsen, som nogle oplever, kan være medvirkende til, at børnene har svært ved at holde fokus i længere tid. De andre voksne skal derfor, i situationer hvor 33

34 børnene kan miste fokus, tage sig af lige netop disse børn, så jeg vil kunne fortsætte arbejdet med de børn, der stadig holder fokus. Der kan argumenteres for, at lade børnene være med i det omfang, de formår for, at de dermed får en positiv oplevelse af at være deltagende i madlavningen. I mit tidligere arbejde med denne målgruppe, har jeg oplevet, at hvis børnene presses til at være med til noget, de ikke har lyst til eller ikke formår, skaber de en afstand til lige netop denne aktivitet, hvorfor det senere kan være vanskeligt at inddrage dem igen. Jeg vil derfor tilsigte, at børnene, igennem medbestemmelse og deltagelse, får en positiv oplevelse med madlavningen, i det omfang de formår, for at give dem lyst til at deltage, og dermed øge chancerne for, at de har lyst til at spise den mad, de bliver introduceret for. Slutteligt er det vigtigt at kigge på de lidt ældre børn, da de typisk har andre muligheder for eksempelvis at gå i kiosken eller i kantinen. De ældre børn skal ligesom resten af børnene undervises i praktisk madlavning. Men derudover mener jeg, at de ligeledes kan informeres om vigtigheden af at spise, som eliminationsdiæten tillader. Derfor skal der for denne gruppe børn være en kort undervisning om betydningen af dette, hvor jeg som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed, ligeledes står for undervisningen. Her er det vigtigt at lægge vægt på de positive oplevelser, som børnene har haft med, at deres ADHD symptomer er blevet reduceret som resultat af eliminationsdiæten, og samtidig være anerkendende, imødekommende og nærværende over for børnene. Som beskrevet i afsnit 6.3 er der flere etiske teorier, man kan anskue problemstillingen om eliminationsdiæter som behandling af ADHD symptomer med, og i det følgende vil jeg forsøge at anskue dette ud fra nærhedsetikken. Generelt for arbejdet med både forældre og børn er det af rigtig væsentlig betydning at være nærværende og anerkendende, hvilket nærhedsetikken foreskriver (Birkler, 2010, s ). Inden for nærhedsetikken er det netop det ansvar, der opstår i mødet med andre, der er afgørende for vores handlinger (Ibid.). Det er derfor det ansvar, jeg som Professionsbachelor i Ernæring og Sundhed har overfor børnene, der forudsætter, hvordan mit arbejde og mine opgaver løses. Blandt andet på baggrund af dette har jeg valgt, at børnene ikke behøver at være deltagende i hele madlavningssessionen, da jeg mener, at det er mit ansvar at give børnene en god oplevelse med madlavning, fremfor at presse dem til noget de ikke formår. Det er naturligvis mit ansvar, at give dem viden og kompetencer til at kunne lave den mad, som 34

35 eliminationsdiæten tillader, men med lysten og en positiv oplevelse, antager jeg, at de med tiden får styrket netop disse kompetencer. 8 Konklusion På baggrund af nærværende opgave kan det konkluderes, at eliminationsdiæter kan være effektive for nogle børn med ADHD, da det i de inkluderede studier ses, at 24-82% af børnene oplever forbedringer i ADHD symptomer som resultat af en eliminationsdiæt. At den procentvise andel af børn, der oplever forbedringer, ligger mellem 24-82% tydeliggør dog ligeledes, at ikke alle børn har gavn af eliminationsdiæter. Resultaterne viser, at nogle børn reelt reagerer på nogle fødevarer, og at deres ADHD symptomer forværres som et resultat af dette. At ikke alle børn oplever effekt af eliminationsdiæter kan muligvis forklares ved, at det er forskellige diagnoser børnene har og dermed også forskellige symptomer. I studierne beskrives det ikke, hvilke fødevarer de forskellige børn reagerer på, hvorfor det ikke er muligt at konkludere, hvilke fødevarer der kan forværre symptomer og hos hvilke børn. Dog tydeliggør studierne, at det er individuelt, hvilke fødevarer børnene reagerer på. Studierne inkluderet i opgaven er forskelligartede, både i forhold til design og evidensstyrke, men størstedelen af studierne fremstår dog som værende af høj evidensstyrke. Til trods for dette, og at alle studierne påviser en positiv effekt af eliminationsdiæter på ADHD symptomer hos børn, foreligger der et begrænset antal studier, hvilket har betydning for, hvorvidt der er evidens for at anvende eliminationsdiæter i behandlingen af ADHD hos børn. Man må derfor, på baggrund af dette, samt at studierne indeholder adskillelige mulige confoundere og bias, som kan have stor betydning for resultaterne, konkludere, at der på nuværende tidspunkt ikke er evidens for at anvende eliminationsdiæter i den ordinære behandling af ADHD symptomer hos børn. Dog kan eliminationsdiæter være gavnlige for nogle børn, hvorfor disse i et vist omfang og med visse forbehold kan indgå som del i et behandlingsprogram. Slutteligt kan det på baggrund af ovenstående konkluderes, at mere forskning på området med kontrollerede, randomiserede og dobbeltblindede undersøgelser er nødvendige før en endelig anbefaling om at anvende eliminationsdiæter i den ordinære behandling af ADHD hos børn kan udarbejdes. Dertil er det vigtigt at udføre undersøgelserne på børn diagnosticeret ud fra de to anerkendte diagnosesystemer; DSM- og ICD-systemerne, for at sikre at studierne er sammenlignelige med hinanden og den øvrige population af børn med ADHD. 35

36 9 Perspektivering Som konkluderet i denne opgave virker eliminationsdiæter kun på nogle børn med ADHD, på samme vis som det centralstimulerende medicin gør. Jeg finder det derfor interessant at undersøge muligheden for yderligere alternative behandlingsformer til ADHD hos børn, hvorfor jeg i dette afsnit vil perspektivere til fysisk aktivitet som mulig behandling af ADHD symptomer. Som beskrevet i afsnit virker den centralstimulerende medicin ved at hæmme dopamintransporterer i hjernen, hvilket medfører et øget dopaminniveauet i synapserne mellem nervecellerne, som øger koncentrationsevnen, samt reducerer aktivitetsniveauet og impulsive handlinger (Damm & Thomsen, 2012, s. 58). Denne øgning i dopamin-niveauet som ses ved centralstimulerende medicin forekommer ligeledes, når mennesker er fysisk aktive, hvorfor det er interessant at undersøge, hvorvidt fysisk aktivitet kan afhjælpe ADHD symptomer hos børn (Wigal, Emmerson, Gehricke & Galassetti, 2013, s. 281). I afsnit 4.1 og beskrives det, at børn med ADHD kan opleve forringelser i eksekutive funktioner, adfærdshæmning, målrettet aktivitet og følelsesmæssig regulering, hvilket er nogle områder, som er blevet fundet at kunne forbedres med fysisk aktivitet (Ibid., s. 282). På baggrund af disse ligheder mellem fysisk aktivitet og centralstimulerende medicin, samt det at fysisk aktivitet kan forbedre nogle af de symptomer og ledsagede vanskeligheder børn med ADHD kan have, øges interessen for at undersøge dette felt nærmere. Et område der kan være interessant yderligere at undersøge er, hvilken type fysisk aktivitet, med henblik på varighed, intensitet og frekvens af den fysiske aktivitet, der har bedst effekt. Udover de neurologiske effekter fysisk aktivitet har vist at have på ADHD symptomer, som beskrevet ovenfor, kan fysisk aktivitet også have positive effekter på blandt andet den manglende motoriske koordinationsevne og sociale problemer, som børn med ADHD ofte oplever, og som ligeledes er beskrevet i afsnit 4.1 og Fysisk aktivitet kan nemlig være medvirkende til, at børnene lærer sin krop bedre at kende, og dermed øger deres motoriske kunnen (Bentholm, 2013, s. 35). Ligeledes tyder noget på, at hvis børn er fysisk aktive øges deres selvværd og dermed deres sociale kompetencer (Ibid., s. 36). Ydermere giver fysisk aktivitet i fællesskab med andre, eksempelvis i idrætsforeninger, gode sociale oplevelser og nye relationer, hvilket ligeledes kan være med til at styrke børnenes sociale kompetencer (Ibid., s. 41). Det er dog væsentligt at diskutere, hvorvidt børn med ADHD er i stand til at deltage i fysisk aktivitet med andre børn. Som beskrevet i afsnit 4.1 oplever nogle børn med ADHD at blive mødt med fordomme og endda social 36

37 udstødelse, hvorfor fysisk aktivitet i fællesskab med andre måske kan være en stor udfordring for nogle af disse børn (Ibid., s ). I fremtidige undersøgelser af fysisk aktivitet som behandling af ADHD symptomer hos børn, vil det på baggrund af ovenstående være interessant at undersøge, hvilken type fysisk aktivitet der har bedst effekt, samt at undersøge hvordan man bedst muligt kan hjælpe børn med ADHD i at være fysisk aktive, og dermed også bidrage til at styrke dets motoriske kunnen og sociale kompetencer. Slutteligt finder jeg det interessant at undersøge, hvorvidt en kombination af fysisk aktivitet og kostinterventioner har en effekt på ADHD symptomer hos børn. 37

38 10 Referenceliste ADHD-foreningen a (u.å.). ADHD i tal statistik over udbredelse, følger og medicin. Lokaliseret den på ADHD-foreningen b (u.å.). Hvad betyder kosten og har den indflydelse på ADHD? Lokaliseret den på American Psychiatric Association (u.å). About DSM-5. Lokaliseret den på American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (5th ed.). American Psychiatric Association Publishing Andersen, L. B. B., Rytter, M. J. H., Houmann, T., Bilenberg, N., Hvolby, A., Lauritzen, L., Michaelsen, K. F. (2012). Kostens betydning i behandlingen af ADHD hos børn. Københavns Universitet: Institut for Human Ernæring Andersson, I. (2008). Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion. København: Gads Forlag Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A Social Cognitive Theory. New Jersey: Prentice Hall Barkley, R. A. (2001). Opmærksomhedsforstyrrelse og udvikling af selvkontrol. København: Munksgaard Bentholm, A. (2013). Idræt flytter grænser for børn med autisme og ADHD. Roskilde: Handicapidrættens Videnscenter Birkler, J. (2010). Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark Boris, M. & Mandel, F. S. (1994). Food and additives are common causes of the attention deficit hyperactive disorder in children. Annals of allergy: Official journal of the American College of Allergists, 72(5), Carter, C. M., Urbanowicz, M., Hemsley, R., Mantilla, L., Strobel, S., Graham, P. J. & Taylor, E. (1993). Effects of few food diet in attention deficit disorder. Archives of Disease in Childhood, 69(5), Damm, D. & Thomsen, P. H. (2012). Børneliv i kaos: om børn og unge med ADHD (2. Udg.). København: Hans Rietzels Forlag 38

39 Due, P., Diderichsen, F., Meilstrup, C., Nordentoft, M., Obel, C. & Sandbæk, A. (2014). Børn og unges mentale helbred. Forekomst af psykiske symptomer og lidelser og mulige forebyggelsesindsatser. København: Vidensråd for Forebyggelse Egger, J., Carter, C. M., Graham, P. J., Gumbley, D. & Soothill, J. F. (1985). Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. The Lancet, 325(8428), Gyldendal (2009, 30. Januar). Den store danske. Lokaliseret den på somhedssygdomme/eliminationsdiæt Hørmann, E. (2015). Litteratursøgning. I: S. Glasdam (red.). Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder (2. Udg., s ). København K: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Jensen, B. B. (2011). Sundhedspædagogisk kernebegreber. I: F. Kamper-Jørgensen, G. Almind & B. B. Jensen (red.). Forebyggende sundhedsarbejde (5. udg, s ). København: Munksgaard Danmark Jørgensen, T., Christensen, E. & Linneberg, A. (2016). Klinisk forskningsmetode. København: Munksgaard Kaplan, B., McNicol, J., Conte, R. A. & Moghadam, H. K. (1989). Dietary Replacement in Preschool-Aged Hyperactive Boys. Pediatrics 83(1), 7-17 Kjøller, M., Juel, K. & Kamper-Jørgensen, F. (2007). Folkesundhedsrapporten Danmark København: Statens Institut for Folkesundhed Lægemiddelstyrelsen (2014, 28. Oktober). ADHD: Methylphenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin og modafinil. Lokaliseret den på Lægemiddelstyrelsen (2010). Vurdering af sikkerheden ved brug af methylphenidat. Lokaliseret den på E8DF9E1DAB.ashx Mash, E. & Wolfe, D. A. (2010). Abnormal Child Psychology (4. Ed.). Belmont: Wadsworth 39

40 Nigg, J. T. & Holton, K. (2014). Restriction and Elimination Diets in ADHD Treatment. Child & Adolescent Psychiatric Clinics, 23(4), Pelsser, L. M., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F., Dubois, A. E., Pereira, R. R., Buitelaar, J. K. (2011). Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. The Lancet, 377(9764), Pelsser, L. M. J., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F. J., Pereira, R. R. & Buitelaar, J. K. (2009). A randomised controlled trial into the effects of food on ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 18(1), Rapp, D. J. (1978). Does Diet Affect Hyperactivity? Journal of Learning Disabilities 11(6), Retsinformation (2013). Vejledning nr af 11/04/2013 (Gældende). Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser. Lokaliseret den på Rytter, M. J. H., Andersen, L. B. B., Houmann, T., Bilenberg, N., Hvolby, A., Mølgaard, C., Lauritzen, L. (2015). Diet in the treatment of ADHD in children A systematic review of the literature. Nordic Journal of Psychiatry, 69(1), 1-18 Rønn, C. (2006). Almen videnskabsteori for professionsuddannelserne Iagttagelse, viden, teori, refleksion. København: Akademisk Forlag Schmidt, M. H., Möcks, P., Lay, B., Eisert, H.-G., Fojkar, R., Fritz-Sigmund, D., Musaeus, B. (1997). Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-disordered children a controlled trial. European Child & Adolescent Psychiatry, 6(2), Sundhedsstyrelsen (2011). Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. København S: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen (2014). National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge med fokus på diagnoserne Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed og Opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet i henhold til ICD- 10. København: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen (2009, 14. April). Overvægt blandt børn og unge. Lokaliseret den på 40

41 Sundhedsstyrelsen (2004). Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. København: Sundhedsstyrelsen Wigal, S. B., Emmerson, N., Gehricke, J.-G. & Galassetti, P. (2013). Exercise: Applications to Childhood ADHD. Journal of Attention Disorders 17(4), World Health Organization (2016). Public health round-up. Bulletin of the World Health Organization 94, Lokaliseret den på World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Lokaliseret den på World Health Organization (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Lokaliseret den på 41

42 11 Bilag 11.1 Bilag 1 Litteratursøgning PubMed Systematisk søgning 42

43 1. Eksempel på bevidst tilfældig søgning 2. Eksempel på bevidst tilfældig søgning 43

44 3. Eksempel på bevidst tilfældig søgning 4. Eksempel på bevidst tilfældig søgning 44

45 Fritekstsøgning PsycINFO Systematisk søgning 45

46 Web of Science Systematisk søgning 46

47 11.2 Bilag 2 Matrix 47

48 48

49 49

50 50